Noch geht die Niere: Was essen?

Das Kreatinin steigt – Was tun?
20. November 2009 in Wien
Irmgard Landthaler - München
Irmgard Landthaler
Diätassistentin
Praxis für Ernährungsberatung
Neuhauser Strasse 15
80331 München
Tel.: +49 89 23259967
Fax: +49 89 23259968
Mobil: +49 170 3247008
e-mail: [email protected]
home: www-i-landthaler.de
10.12.2009
Noch geht die Niere:
Was essen?
Noch geht die Niere: Was essen?
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Noch geht die Niere: Was essen?
Irmgard Landthaler - München
„Niereninsuffizienz ist insofern einzigartig, als dass eine
Ernährungstherapie mehrere Krankheitsfolgen gut
steuerbar macht und daher die gleiche klinische
Relevanz besitzt wie andere medizinische Therapien.“
Toigo, Clin. Nutr. 2000
Jede Form einer Diät ist ein Medikament!
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Potentielle Vorteile
einer diätetischen Proteinrestriktion
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•
Verminderte glomeruläre Hyperfiltration
•
Rückgang der Proteinurie
•
Reduktion der diätetischen Phosphor-Aufnahme
•
Bessere Blutdruckeinstellung durch reduzierte Salzzufuhr
•
Verbesserung des Lipid-Profils durch verminderte Zufuhr
gesättigter Fette aus tierischem Eiweiß
•
Günstiger Effekt auf SBH (geringere Azidose)
•
Besserung der Insulinresistenz (Urämietoxine?)
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Nierengesunde Ernährung,
warum es sich auch lohnt!
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Patienten sind sehr motiviert
Patienten können selber etwas tun
Patienten vor falscher „Diät“ schützen
Mangelernährung verhindern
Phosphatproblem frühzeitig erkennen und behandeln
Kosten reduzieren
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Das Kreatinin steigt – Was tun?
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Stoffwechsel von
Kreatinin, Harnstoff
und Harnsäure
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Kreatinin ist ein Produkt des
Muskelstoffwechsels
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Die Kreatininkonzentration im Blut hängt somit sowohl von der
Nierenfunktion als auch der Muskelmasse ab:
Schlanke Menschen haben einen niedrigeren Kreatininwert, der
eine bessere Nierenfunktion vortäuschen kann, während
muskulöse Menschen eine höhere Kreatininkonzentration trotz
guter Nierenfunktion aufweisen.
Der individuelle Verlauf der Kreatininspiegel ist als
Verlaufsparameter gut geeignet.
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Stadieneinteilung der chronischen
Niereninsuffizienz
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Stadium
Beschreibung
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Nierenschädigung mit
normaler bis erhöhter GFR
2
Nierenschädigung mit gering
gradigem Funktionsverlust
3
Kreatinin + PAnstieg
Nierenschädigung mit
mittelgradigem
Funktionsverlust
4
Nierenschädigung schwerer
Funktionsverlust
5
Nierenversagen
GFR
ml/min/173m²
GFR > 90
ml/min
60 – 89
30 – 59
15 - 29
< 15 oder
Dialyse
GFR = glomeruläre Filtrationsrate
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Wichtige Punkte in der Ernährungstherapie
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Eiweiß
Ernährungszustand/Energiezufuhr
Kalium
Kochsalz
Flüssigkeit
Phosphat und Calcium
Akzeptanz
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
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Gefährdet zuviel Eiweiß die Niere?
Offene Fragen:
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0,8 g kg/KG = Normal?
Pro Kilogramm ………Gewicht?
bis 2 g kg/KG = Kein Problem?
Resulat:
Reichlich Protein bei reduzierter
Nierenfunktion ungünstig!
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Zu viel Eiweiß bedeutet:
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Eiweiß/Harnstoff
Energie
Fett/Cholesterin
Phosphat
Kochsalz
Harnsäure/Purine
Säuren/Azidose
Nierensteine
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Eiweißbilanzierte Kost
Umsetzung in die Praxis
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Als Grundsatz einer vernünftigen Ernährung im
Alltag für Nierenpatienten, die nicht intensiv
diätetisch betreut werden können, sollte gelten:
So vegetarisch wie möglich!
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Eiweißbilanzierte Ernährung
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Wenn Sie sich der Patient für eine
eiweißkontrollierte Kost entscheidet,
muss er bereit sein:
• sich sehr intensiv mit der Zusammensetzung Ihrer
Ernährung zu beschäftigen,
• sehr viel Sorgfalt dazu aufwenden, dass keine
Mangelzustände auftreten.
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Vorsicht!
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Eiweiß-Restriktion bedeutet nicht Kalorien-Restriktion, sondern
nur eine Änderung der Nährstoff-Verteilung:
Mehr Kohlenhydrate und Fett, weniger Eiweiß!
Mangelernährung bei Dialysebeginn, bedeutet ein
deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko!
Die bedeutendste Ursache liegt im Rückgang der
spontanen Eiweißzufuhr!
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Spontane Nahrungszufuhr nimmt im Laufe der
Progression der Niereninsuffizienz ab!
T ä g lic h e P ro te in a u fn a h m e [g /k g K G ]
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1,2
1
1,01
0,85
0,8
0,70
0,6
Spontane
Kalorienzufuhr
22 kcal/kg/Tag
0,54
0,4
0,2
0
> 50
25 - 50
10 - 24
< 10
Kreatinin-Clearance [ml/min]
Ikizler JASN 1995;6:1386-1391
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Beurteilung des Ernährungszustandes
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• Ödeme
• Zystenniere
• Adipositas
(Evt. Keine Gewichtsabnahme auf der Waage)
Bei den Patienten sollte der Eiweiß- und
Energiestatus regelmäßig durch verschiedene
Messungen bestimmt werden.
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Das richtige Gewicht?
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Eine moderate Gewichtsreduktion
wirkt sich günstig auf Blutdruck und auf die
Proteinurie aus
Da Fasten beim urämischen Patienten eine stark
katabole Stoffwechselsituation hervorrufen kann,
sollte auf eine starke Gewichtsreduktion verzichtet
werden!
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Kalium
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Erst wenn die Nierenfunktion schon sehr schlecht ist,
treten Kaliumstörungen allein aufgrund der
Nierenfunktionseinschränkung auf.
Andere Ursachen sind z.B.
Azidose oder Medikamente z.B. ACE-Hemmer
Behandlung:
Kaliumrestriktion über Nahrung
Gabe von Kaliumbinder
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Metabolische Azidose
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•
•
•
•
•
Vermehrter
Knochenabbau
Vermehrter Muskelabbau
Erhöhtes Kalium
PTH steigt
Ca sinkt
• Ausgleich durch
Natriumbicarbonat Tabletten
– Kochsalzbeladung (pro Tbl.
273mg Na)
• Bicarbonathaltige
Mineralwasser
• Klärung, ob zu hohe
Proteinzufuhr Ursache für
metabolische Azidose ist
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Optimale Blutdruck-Einstellung
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Der Blutdruck ist der
bedeutendste
Progressionsfaktor hinsichtlich
des Fortschreitens von
Nierenschäden und
diabetischer Retinopathie!
Patient,
S-Kreatinin 2 mg%,
Urin-Eiweiss 2 g/d,
RR 160/100 mmHg:
5 Jahre bis Dialyse
Derselbe Patient,
RR 125/80 mmHg:
15 Jahre bis Dialyse
(Dr. J. Franke)
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Würzen - Statt Salzen!
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Viele
Hochdruckmedikamente
(vor allem ACE-Hemmer
und Diuretika)
wirken viel besser, wenn
sie mit einer
kochsalzarmen Kost
kombiniert werden.
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Wenn Sie „Natrium“ auf
einer Verpackung finden,
müssen Sie den Wert
mal 2,5 rechnen,
dann bekommen Sie den
Salzgehalt.
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Die richtige Trinkmenge!
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Studien deuten eher darauf hin, dass bei
Nierenkranken (nicht bei Gesunden) eine
Trinkmenge von über 2 l/Tag die Nierenfunktion
mittel- bis langfristig verschlechtert!
Hebert AJKD 2003; 41(5) : 962-71
MERKE
Grundsätzlich soll der Patient nur so viel trinken, wie er auch
wieder ausscheiden kann.
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Gefährdet zuviel Eiweiß
„und Phosphat“ die Niere?
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Es existieren Hinweise, dass die Hyperphosphatämie
per se einen Progressionsfaktor der
Niereninsuffizienz darstellt.
Eiweißreich = Phosphatreich!
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Eiweiß und Phosphat
Fett
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Energie
Eiweiß und Phosphat
Kalium
Kalium
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Was wir dagegen tun können:
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• Vitamin D
• Phosphatarme Ernährung
• Phosphatbinder
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Nierenerkrankungen vorbeugen das können Sie tun:
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•
•
•
•
•
Optimale Blutdruckeinstellung
Eiweiß – Normalisierung
Optimale Blutzuckereinstellung
Fettstoffwechselstörung behandeln
Nicht Rauchen!
Ziel:
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Folgeerkrankungen vermeiden!
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Noch geht die Niere: Was essen?
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Schon 1918 wies Vollhardt in seinem Handbuch der
inneren Medizin darauf hin, dass durch
• Eiweißreduktion bei
• ausreichender Energiezufuhr sowie
• salzarmer Diät
die Progression einer chronischen Niereninsuffizienz
reduziert werden kann.
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Spielregeln
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• Modifikation und keine Revolution!
• Kontrolle des Ernährungszustandes
• Begleitende Ernährungsberatung
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Leitlinien zur Ernährung
bei chronischer Niereninsuffizienz
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Leitlinie 27:
Indikation zur Nierenersatztherapie
Eine Mangelernährung bei Patienten mit Niereninsuffizienz
(GFR < 15 ml/Min), die nur durch eine
verminderte Aufnahme von Eiweiß und Kalorien
erklärt werden kann und auch nicht behoben werden kann, stellt
eine Indikation für die Nierenersatztherapie dar.
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