Hypo- und Hypernatriämie Störungen des Salz

Hypo- und Hypernatriämie
bzw.
Störungen des Salz- und Wasserhaushaltes
Themen:
„Hydratationsvarianten“
2 wichtige Korrekturmechanismen bei NaCl- und Wasserbelastung
Volumsregulation und Osmoregulation
Zusammensetzung und Volumen der Extra- und Intrazellulärflüssigkeit
Täglicher Umsatz an
NaCl
Wasser
Mechanismen der renalen Natriumausscheidung und ihre Modulation
Mechanismus der renalen Wasserausscheidung und ihre Modulation
Symptome, Ursachen und Korrektur der Hyponatriämie
Hypernatriämie durch Verlust von „freiem“ Wasser
Hypo- und Hyperaldosteronismus
Diabetes insipidus und SIADH
Hypo- und Hypernatriämie
Hydratationsvarianten
+/- H2O oder NaCl
Korrektur des Natriums
Korrektur des freien Wassers
Gesamtkörperwasser
(in Prozent des Körpergewichtes)
Alter
Kinder
0 - 1 Monat
75.7
1 - 12 Monate 64.5
1 - 10 Jahre
61.7
10 - 16 Jahre
Jugendliche
Erwachsene
Ältere Personen
Männer Frauen
58.9
60.6
54.7
51.5
57.3
50.2
46.7
45.5
Körperwasser
Kompartimente des Körperwassers:
Knochen
3%
2L
?
Plasma
4.5%
3L
Straffes
Bindegewebe
4. 5%
3L
?
Interstitielle Flüssigkeit
?
11.5%
8L
?
Zell-Wasser
36%
25 L
?
Transzell.
Wasser
1.5%
1L
H2O Kompartimente
Plasmawerte für Elektrolyte / Osmolarität:
mequ/l mosm/kg
Na 140
K
4
Ca
5
Mg 2
140
4
2.5
1
mequ/l mosm/kg
Cl
HCO3
HPO42SO4
Org.Säuren
Protein
100
26
2
1
7
15
100
26
1
0.5
3.5
3
Richtlinie für die Abschätzung der Plasma-Osmolarität:
148 + 134 (Ionen-Osmolyte)
+ 5 mM Harnstoff (entsprechend 14mg/dl BUN)
+ 5 mM Glucose (90mg/dl)
= 292 mosm/kg
Plasma Elektrolyte
Mittlere Elektrolytkonzentrationen und Tagesumsatz transzellulärer
Flüssigkeiten (sehr variable Literaturangaben):
Umsatz Na+
L / Tag meq/L
Speichel
Magensaft
Galle
Pankreas
Ileum
+ Coecum
Liquor
Schweiß
Transsudate
0.5-1.5
2-3
0.7
0.5-1.5
3
0.5
0.5->1
K+
meq/L
33
20
60
10
150
6
140
>5
130
11
80
20
140
3
45
5
plasmaartig
Clmeq/L
HCO3meq/L
34
>80
100
100
115
50
125
60
10
0
>30
>40
30
25
25
0
GI H2O- und Elektrolytumsatz
Natrium in der
Nahrung
100 – 300 mEq / Tag
Aufnahme
Extrazellulärflüssigkeit
Abgabe
Haut:
Schweiß,
Verbrennungen
Blutung
Gastrointestinaltrakt:
Durchfall,
Erbrechen,
Absaugung
Niere
External Na Balance
„Äußere Balance“ des Körperwassers
Zufuhr
Trinken
Nahrung
Oxydation
Verlust
ca. 0.7 L
ca. 0.7 L
ca. 0.35 L
ca. 1.75 L
Harn
Schweiß
Lunge
Stuhl
ca. 0.7 L
ca. 0.5 L
ca. 0.4 L
ca. 0.15 L
ca. 1.75 L
H2O äußere Balance
NaCl and Water: Sensors and Effectors
Adaption to sodium load
ECV Sensors
Na and H2O reabsorption along the nephron
Früh proximal: HCO3 and Glucose
Formiat
Kontrolle der renalen Natrium-Ausscheidung
1. Direkte intrarenale Effekte bei geänderter Kreislauffunktion
2. Renin – Angiotensin – Aldosteron – System
3. Sympathische Nerven (Dopamin)
4. Natriuretische(s) Hormon(e)
Atriales natriuretisches Peptid
Hemmung der Na+-K +-ATPase
Control of Na excretion
Fluid absorption and peritubular capillary p
FF, pc ans Pc
RAA & ADH
Control of Renin Secretion
Actions of Angiotensin II
Sympathetic effects
Dopamin and a2 effects on Na reabsorption
Effects of ANP
BEEINFLUSSUNG DER NATRIUM-AUSSCHEIDUNG:
1.
Glomeruläre Filtration :
Na: 140 mequ/L
Cl: 105 mequ/L
ca. 180 L/Tag
entspr. >1kg Kochsalz
Änderung bei Kreislaufregulation, z.B. FF↑ bei CHF, PG's ua.
nur < 1% des gefilterten Na wird ausgeschieden
Vor allem steuert die tubuläre Resorption die Ausscheidung von Natrium
2.
Tubuläre Resorption
proximal:
Henle:
distal:
Sammelrohr:
ca 67% der gefilterten Menge,
ca 25%
ca 5%
ca 2.5%
Na Filtration und tubuläre Resorption
Steuernde/modulierende Faktoren der Natriumresorption im proximalen Tubulus:
. onkot. Druck in peritubulären Kapillaren (z.B. FF↑, Sympathikus)
“glomerulo-tubuläre Balance“
. "Back-leak" bei Vergrößerung des ECV
. interstitieller Druck
. verfügbare organ. Substanzen // oder "Kontraktionalkalose"
. limitierender Gradient - osmot. Diurese bei Glukosurie
. Dopamin
-
.a-Agonisten
+
.Angiotensin
+
.Hemmung durch Azetazolamide (CAH + NHE3)
Modulation des Natriumtransports im Nephron (I)
Steuernde/modulierende Faktoren der Natriumresorption nach dem
proximalen Tubulus :
Henle (TALH):
Hemmung durch
.Hypokaliämie
.Schleifendiuretika (Bumetanide u.a.)
(BSC1/NKCC2)
distaler Tubulus + corticales Sammelrohr:
. ausrechendes Angebot von Na+ - "flow dependance«
. Thiaziddiuretika (früh)
. K-sparende Diuretika
(Spironolakton, Amilorid, Triamteren) (spät)
+
. Aldosteron
. Atriopeptin (ANP)
+
. ADH
(TSC1)
(ENaC)
inneres medulläres Sammelrohr:
. Amilorid, Aldosteron
+
. ANP
(cGMP gesteuerter Na-Kanal)
. Multiple Aldo-Wirkungen:
(CNG1)
BSC1 ?, TSC1 -, ENaC -, CNG1 -
Modulation des Natriumtransport im Nephron (II)
Angeborenen Störungen des Natrium-Transports:
Pseudohypoaldosteronismus:
Po des ENaC ↓
Hypertonie bei Liddle-Syndrom:
Po des ENaC ↑
Bartter-Syndrom:
gestörter BSC1
NaCl und Mg-Verlust bei Gittelman's disease:
gestörter TSC1
Genetische Defekte des Natriumtransports
Reduced effective volume, sodium retention and edema
A: Effekive "Osmole" = solche Substanzen, die nicht durch die Membran permeieren und
(nach dem van t'Hoff'schen Gesetz) voll wirksam sind , und
B: Ineffektive "Osmole" = solche Substanzen, die zwar im Osmometer ebenfalls durch
Messung der Gefrierpunktserniedrigung erfaßt werden, aber zwischen Intra- und
Extrazellulärraum relativ leicht diffundieren können und daher osmotisch nicht (oder nur
kurzfristig) wirksam sind.
In der Praxis läßt sich unterscheiden:
A: Tonizität (effektiv):
= 2 * [Na] (mequ/l) + [Glukose] (mg/l!/180(MGW der Glukose)) + [X] (mg/l!/MGX(MGW der Substanz))
"X" kann jede Substanz sein, die dem Plasma zugeführt wird und nicht an Zellmembranen osmotisch
wirksam wird; z.B. Mannitol (MGW 180), Sorbit (MG 180);
B. Osmolalität (gesamt gemessen)
= 2 * [Na] (mequ/l) + [Glukose] (mg/l!/180(MGW der Glukose)) + [Y] (mg/l!/MGY(MGW der Substanz));
dabei schließt [Y] auch die osmolaren Konzentrationen von Substanzen ein, die durch die Zellmembran
permeieren können, z.B. Harnstoff oder Äthanol
Harnstoff: BUN(mg/dl)/2.8 = mosmHarnstoff/l; [Äthanol] (mg/dl)/4.6 = mosmÄthanol/l
Effektive und ineffektive Osmolyte
Clearance des "freien Wassers"
a: osmotische Clearance:
Cosm = V * Uosm / Posm
b: Clearance des freien Wassers:
CfW = V - Cosm
Wenn der Harn plasmaisoton ist dann ist das Harnzeitvolumen gleich dem
Plasmavolumen, "das in der Zeiteinheit von osmotisch aktiven Substanzen befreit wird.
(Posm = Uosm),
Einen hypotonen, verdünnten Harn kann man sich vorstellen als einen plasmaisotonen
Harn, der mit "freiem Wasser" verdünnt wurde:
V > Cosm, CfW ist positiv
Einem hypertonen Harn fehlt Wasser auf Plasmaisotonie:
V < Cosm, CfW ist negativ
Testung der Regulationsbreite der Wasserausscheidung:
Vohlhart'scher Durst und Trinkversuch
Carter-Robbins-Test: Zufuhr von Wasser bzw. hypertoner NaCl
Clearance des freien Wassers
REGULATION DER ADH-SEKRETION / der Wasserretention:
Stimuli
Rezeptoren
Erhöhte Osmolarität
Hypothalamus, Pfortader
Vermindertes Blutvolumen
zentrale Venen, Vorhöfe,
verminderter arterieller Druck
Aortenbogen, Carotissinus
Hypoxie
Chemorezeptoren (Aorta, Carotis)
Angiotensin II
Arzneimittel : Nikotin, Barbiturate, Opiate, Sulfanylharnstoff, Parasympathomimetica,
ß-Sympathomimetica
Fieber, Schmerz, Stress
Hemmung : → Diurese (HWZ von ADH ca. 30 min)
verminderte Osmolarität
erhöhtes Blutvolumen
ANP
Alkohol
Kälte
Hypokaliämie
(Cortisol)
Steuerung der ADH-Sekretion
Wirkungen von Umverteilungen des Blutvolumens unter physiologischen
Bedingungen auf die Wasserausscheidung:
1: Orthostatische Regulation nach dem Aufrichten aus horizontaler in vertikale
Position → Abnahme des zentralen Blutvolumens →
a: entsprechende Kreislaufregulation
b: Sympathikusaktivierung mit Einschränkung der GFR (und kurfristigem Anstieg an
Renin) → Antidiurese
2: Niederlegen aus vertikaler Position, oder, noch wirksamer, bis zum Hals ins Wasser
Untertauchen - hydrostatische Kompression der Peripherie → Zunahme des
zentralen Blutvolumens →
a: entsprechende Kreislaufregulation (u.a. Frank-Starling)
b: renaler Sympathikus ↓ (Renin - Angiotensin II - Aldosteron ↓)
c: Atriales Natriuretisches Peptid ↑
ANP steigert: GFR
hemmt: 1. ADH
2. Renin
3. Aldosteron
4. Na-Resorption (CCT)
→ Diurese
Kreislaufregulation und Diurese
Folgen der Hyponatriämie:
Kopfschmerzen
Reizbarkeit / Lethargie / Persönlichkeitsveränderungen
Übelkeit, Erbrechen
Verwirrtheit / Delirium / Koma
Muskelschwäche / Krämpfe /Asterixis / Myoklonie / Epilepsie
Reflexe abgeschwächt oder gesteigert
Folgen der Hyponatriämie
Ursachen der Hyponatriämie
I. Übermäßige Zufuhr von freiem Wasser (über die normale Ausscheidungsfähigkeit
der Niere hinausgehend)
II. Zufuhr von freiem Wasser bei verminderter Ausscheidungsfähigkeit der Niere
A. Vermindertes Angebot an das Verdünnungssegment
verminderte GFR
vermindertes ECV mit erhöhter proximaler Resorption
CHF
Leberzirrhose mit Ascites
nephrotisches Syndrom
B. Verminderte Na-Resorption im Verdünnungssegment
Schleifendiuretika
Bartter Syndrom
C. Gesteigerte Wasserpermeabilität (ohne ADH-Überschuß)
Glukocorticoid-Mangel
D. Gesteigerte Wasserpermeabilität bei ADH-Überschuß (SIADH)
ektope Produktion von ADH (diverse Tumore, Hodgkin...)
gesteigerte hypothalamische Produktion
diverse Erkrankungen der Lunge und des Thorax, Hirntumore,
Enzephalitis, Meningitis, Traumata, Subarachnoidalblutung,
Guillain-Barré, SLE, Akute intermittierende Porphyrie,
Barbiturate, Phenothiazine, Opiate....
Ursachen der Hyponatriämie
Erfordernisse für Wasserdiurese:
. genug Flüssigkeit zum Verdünnungssegment
. im Verdünnungssegment ausreichende NaCl-Resorption
. im Verdünnungssegment und danach keine erhöhte Wasserpermeabilität
→Gestörte Ausscheidung von freiem Wasser führt zu Hyponatriämie
Erfordernis für Wasserdiurese
Excessive salt loss with loop and thiazid diuretics / hyponatriemia
Korrektur einer Hyponatriämie:
Gefahr der Hyponatriämie:
Hirnschwellung bei [Na] < 120 meq/l;
< 100: tödlich
!!! Gefahr der Korrektur der Hyponatriämie !!! :
Myelinolyse
Ablösen der Markscheiden von Axonen, mit akuten und bleibenden Schäden.
Die Aufnahme von Elektrolyten in die Axone erfolgt langsam →
Schrumpfen der Axone bei Zunahme der extrazellulären Osmolarität
Die Korrektur einer Hyponatriämie muß langsam erfolgen,
bereits bei 1 mequ/l/Stunde sind Schäden möglich,
bei 6 mequ/l/Stunde nahezu zu 100 %.
Korrektur einer Hyponatriämie
AKUTES NIERENVERSAGEN
akuter Beginn mit rascher Einschränkung vitaler Funktionen:
Kennzeichen - Charakteristika - Symptome:
. meist vermindertes oder fehlendes Harnvolumen
. rascher Anstieg von BUN und Kreatinin
. Entwicklung von Hypertonie und Ödemen (nach Ursache)
. Metabolische Acidose und Hyperkaliämie
. Zylinder, hyalin, Tubuluszellen abh. von Art der Schädigung
Proteinurie, tox. Schädigung, Verlegung
. bald Zeichen einer Urämie
Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Bewußtseinseinschränkung,
Koma, Muskelzuckungen, Perikarditis etc.
ARF Symptome
Ursachen des akuten Nierenversagens:
prärenal:
Schockursachen wie:
. Hypovolämie
. Vermindertes HZV (akut)
. Periphere Vasodilatation
Renale Gefäßkontraktion
Anästhesie, Hepatorenales Syndrom,
Medikamente: ACE-Hemmer (Dilatation des Vas efferens), NSA's
wie Indomethacin, Aspirin (renaler PG-Mangel), a-Mimetika
Verschluß von Nierenarterien
Intrarenal:
glomerulär:
akute Glomerulonephritis aller Art, Post-Strepto, IK's, SKrh
Goodpasture, Wegener, SLE, Schönlein-Henoch u.a.
tubulär:
z.T. als Folge prärenaler Ursache (Mangeldurchblutung)
als Akute tubuläre Nekrose (ATN) = lower nephron Nephrosis
Nephrotoxine-Medikamente:
Hämolyse
Myoglobinurie (Trauma, Ischämie-auch Schock, Rhabdomyolys.
interstitiell:
akute allerg. interstitielle N (z.B. Penicillin, Eo im Harn)
Hypercalcämie, Pyelonephritis
postrenal:Abfluß-Behinderung (Ureteren, Blase, Urethra)
ARF Ursachen
Die Folgen des ARF ergeben sich aus der Störung der Balance:
Aufnahme bzw. Produktion // Ausscheidung
Oligurie: < 500 ml Urin / Tag
Anurie: < 150 ml / Tag
dazu oft Unfähigkeit zu Konzentrierung → Retention harnpflichtiger Substanzen,
z.T aus Nahrung:
Wasser, Na, K, Osmolyte, nicht flüchtige Säuren
(diätabhängig: 0.5-2 l, 10-150 mequ, ca 600 mosmol, ca 40 mval)
z.T aus Produktion:
ca 10 g Harnstoff / Tag; ca 1 g Kreatinin / Tag
daher steigt bei kompletten Nierenversagen
BUN um ca 10 mg / dl / Tag
Plasmakreatinin um ca 1 mg / dl / Tag
Das Ausmaß der tubulären Schädigung lässt sich abschätzen aus:
a) komplette Transportunfähigkeit: Harnzusammensetzung entspricht der des Plasmas
b) deutlich eingeschränkte Funktion:
UNa > 20 mval /l; UK < 40 mval /l
c) GFR ↓↓ aber Tubulusfunktion erhlaten:
UNa < 10; UK > 50
d) tubuläre Wasserrückresorption spiegelt sich in UKr/PKr wider:
z.B.:
UKr/PKr > 20 bei prärenaler Azotämie
d.h. > 95 % rückresorbiert
e) Harnstoffrückdiffusion bei niedriger GFR:
→ BUN/PKr > 20
ARF Befunde
Ursachen der Hypernatriämie
renal
Überschießende Ausscheidung
eines hypotonen Harns
nicht renal
Verlust hypotoner Flüssigkeit
Haut
Osmotische Diurese
Lunge
Schleifendiuretika
Gastrointestinaltrakt
Folgen nach Obstruktion / ARF
Iso-, Hyposthenurie
Zentraler oder renaler
Diabetes insipidus
Fieber, gesteigerter Stoffwechsel
Zufuhr hypertoner Flüssigkeit
(Salzlösung, Meerwasser)
Ursachen der Hypernatriämie
Hypo- und Hypernatriämie
bzw.
Störungen des Salz- und Wasserhaushaltes
Themen:
„Hydratationsvarianten“
2 wichtige Korrekturmechanismen bei NaCl- und Wasserbelastung
Volumsregulation und Osmoregulation
Zusammensetzung und Volumen der Extra- und Intrazellulärflüssigkeit
Täglicher Umsatz an
NaCl
Wasser
Mechanismen der renalen Natriumausscheidung und ihre Modulation
Mechanismus der renalen Wasserausscheidung und ihre Modulation
Symptome, Ursachen und Korrektur der Hyponatriämie
Hypernatriämie durch Verlust von „freiem“ Wasser
Hypo- und Hyperaldosteronismus
Diabetes insipidus und SIADH
Hypo- und Hypernatriämie
Sekundäre NNR-Insuffizienz:
Akutes Fehlen von ACTH führt zu sekundärer NNR-Insuffizienz und Tod. Mangel mit
entspr. Substitution zu Involution der Z. fasciculata und Verlust der
Hautpigmentierung
(39
N-terminale
AS
des
ACTH
sind
a-MSH,
Proopiomelanocorticotropin enthält außerdem ß- u. -MSH).
Evtl. Anämie (Androgen- und Cortisol-Mangel)
Mangel an Cortisol:
Spontanhypoglykämie (bes. nüchtern, verstärkt bei gleichzeitigem GH-Mangel)
Gewichtsverlust, Müdigkeit, Inappetenz, Depression
Kraftlosigkeit, Hypotonie, kontraktile Herzinsuffizienz
Symptome können bei niedrigem Cortisol verzögert auftreten, vielleicht durch upregulation der Rezeptoren
Mangel an Androgen:
Verlust der Achsel- und Schambehaarung (bei Männern nur bei gleichzeitiger
Gonadeninsuffizienz)
Aldosteron kaum beeinträchtigt. Trotzdem evtl. Hyponatriämie, da Cortisol die
Vasopressinsekretion hemmt und daher bei Mangel SIADH auftritt.
Sekundäre Nebenniereninsuffizienz
Primäre NNR-Insuffizienz - Addison-Syndrom :
Zerstörung beider Nebennieren (Autoimmun-Adrenalitis bei Frauen um 40, PGA, NNR-Tuberkulose,
Bronchial- und Mamma-Metastasen, Adrenoleukodystrophie mit spastischer Gangstörung / Störung des
peroxysomalen C26 Fettsäureabbaus)
ACTH ↑ (zusätzliche Gabe wirkungslos)
Pigmentierung (Druckzonen - Knie, Knöchel; Handlinien)
Hypoglykämie-neigung
Arterielle Hypotension, bes bei Orthostase (Sy-Rezeptoren ↓), dabei Tachycardie
Zusätzl. und im Gegensatz zur sekundären Insuffizienz: Aldosteronmangel: Hypovolämie, hypotone
Dehydratation
Bei Frauen: Verlust der A/S-Behaarung
Fortschreitende Dekompensierung: Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Acidose; dabei renaler Natriumverlust
durch Aldo-Mangel + SIADH wegen Cortisolmangel
Akut einsetzende primäre NNR.Insuffizienz:
.Waterhouse-Friederichsen-Syndrom bei Meningococcensepsis mit Verbrauchskoagulopathie und
Hämmorhagieen
Auch bei anderen Hypoprothrombinämien (Dicumaroltherapie)
.Plötzliche Verschlechterung bei Addison = Addison-Krise, ausgelöst durch Infekte - "Patient bewältigt Stress
nicht"
Therapie:
Dexamethason allein genügt nicht, Hydrocortison (HC) hat auch Mineralwirkung, Fludrocortison (FC) als Mineralcorticoid.
Bei Gabe von HC + FC: Serum-Na steigt (z.B. von 132 auf 140), Serum-K fällt (z.B. von 4.8 auf 4), Serumprotein und Hämatokrit
fallen (z.B. 8 auf 7 und 46 auf 40) = Vergrößerung des ECV, + Gewichtszunahme, Plasmareninsubstrat (Angiotensinogen) ändert
sich nicht, aber Plasmareninaktivität (AngioI-Bildung) und AngioII-Spiegel sinkt (von 1200pg/ml auf 100).
Primäre NNR-Insuffizienz
Synthese der Steroidhormone (Überblick):
Cholesterin
↓ 20/22-Lyase
17-aOH
Pregnenolon
↓
→
3ß HSD
Progesteron (? 4,3,20on) →
↓
21 OH
DO-Corticosteron
↓
11 OH
Corticosteron
↓
17/20-Desm/17on
17OH-Pnegnenolon
→
↓
17OH-Progesteron
↓
DO-Cortisol
↓
Cortisol
DHEA
↓
→
Androstendion
↓↑ 17ßdehyd
Testosteron
↓
Arom,3ol
Oestradiol
18 OH I&II
18OH-CS & Aldosteron
Zonale Gliederung der NNR; Plazenta - Fetus - Plazenta
Synthese der Steroidhormone
21-Hydroxylasemangel Cytochrom P-45021
autosomal-rezessiv,
an Chromosom #6 nahe HLA, mit dem es gekoppelt vererbt wird.
Unterschiedliche Ausprägung, evtl. "late onset"
ACTH Überproduktion, NNR-Hyperplasie, Androstendion- und Testosteronproduktion → AGS
Mädchen: bei Geburt penisartige Klitoris-Hypertrophie, teilweise scrotumartige Fusion der großen
Schamlippen, dann muskulöse Entwicklung, frühe Scham- und Achselbehaarung, unbehandelt keine
Mearche, da Gonadotropine gehemmt sind, Amenorrhoe, Glatzenbildung, Akne, Hirsutismus
Knaben: Penis groß, Scrotum dunkel pigmentiert (ACTH↑), Pseudopubertas praecox, Längen- und
Muskelwachstum zunächst beschleunigt, bleiben aber dann wegen vorzeitigem Schluss der
Epiphysenfugen klein, Hoden bleiben klein (Mangel an FSH)
Salzverlustsyndrom ( hypotone Dehydratation, Na↓, K↑ )
21-Hydroxylase-Defekt
11-Hydroxylasemangel
auch Cortisolmangel und daher ACTH↑, NNR-Androgene↑, und Desoxycorticosteron↑ →
AGS mit Salz- und Wasserretention, Hypertonie, Hypokaliämie, selten
noch seltener:
AGS bei 3-OH-Steroiddehydrogenasemangel: DHEA ↑
Salzverlustsyndrom bei 18-Hydroxylasemangel
= primärer Hypoaldosteronismus
bei Defekt von 18OH-II kann 18OH-Corticosteron teilweise kompensieren,
kann bei Heparintherapie auftreten, das das Enzym hemmt
N.b.: 18-Hydroxylase wird durch Angiotensin II und Hyperkaliämie stimuliert
11-Hydroxylase-Defekt u.a.
Hypoaldosteronismus
1.Sekundärer = hyporeninämischer Hypoaldosteronismus:
diabetische oder andere Nephropathie, interstitielle Nephritis, Indomethacin (PGI,E2↓), gestörte
sympathische Innervation, "idiopathisch" im Kindesalter/gestörte Umwandlung von Prorenin?
Hyperkaliämie, manchmal Hyponatriämie, Hypotonie, evtl. Rhythmusstörungen,
2.primärer Hypoaldosteronismus bei normalem Renin:
.bedingt durch Hypokaliämie
.18-OH-Defekt
.21-OH-Defekt
.Pseudohypoaldosteronismus: gestörtes Ansprechen des Tubulus
a. congenital
1. Rezeptordefekt
2. P o des ENaC der Hauptzellen ↓
b. bei interstitieller Nephritis
3.Hypoaldosteronismus bei primärer NNR-Insuffizienz: M. Addison, s.d.
Hypoaldosteronismus
Secundärer = hyperreninämischer Hyperaldosteronismus
oft als physiologische Anpassung:
.Flüssigkeitsverluste
Durchfälle, Erbrechen, Laxantien, Schwitzen, Diuretika
.vermindertes effektives arterielles Blutvolumen
(HMV↓ x Kreislaufzeit↓)
Herzinsuffizienz, Leberzirrhose (hyperdyn. Kreislauf, aber Aldo-Abbau auch vermindert)
.Flüssigkeitsverschiebungen
Ascites (insbesondere nach Punktion oder Diuretika-gabe / HRS)
Oedeme, z.B. bei nephrotischem Syndrom
.zweite Zyklushälfte: Progesteron hemmt Aldo-Wirkung kompetitiv, zunächst Natriurese, dann aber durch
"Hyperaldosteronismus" kompensiert, ähnlich in der Schwangerschaft
.salzarme Diät
N.B.: bei Natriummangel ist vasokonstriktorische Wirkung von AII abgeschwächt folglich bei obigen
kompensatorischen Mechanismen keine! Hypertonie
"pathologisch" mit Hypertonie:
.Nierenarterienstenose / Goldblattmechanismus
.Arteriosklerose der Niere
.Renin-produzierender Tumor
sind Indikationen für ACE-Hemmer (Captopril)
.Tumor mit excessiver ACTH-Produktion
.Bartter-Syndrom (ist nicht SIADH)
NA/K/Cl gestört
PGE hoch, was Salz und Wasserresorption hemmt, aber
Renin stimuliert,
Gefäße sprechen aber auf AII schlecht an
Sekundärer Hyperaldosteronismus
Primärer Hyperaldosteronismus
Renin und AII niedrig
Hypertonie (Na-Retention), HMV↑, (Renin wird auch bei Orthostase nicht stimuliert),
"Hypokalie" (gesamtkörper-K), Hypokaliämie (auch mit Polyurie und folglicher Poydipsie),
metabolische Alkalose, Parästhesien, Schwäche, Depression, Lähmungen
"Conn"-Syndrom
Ursachen:
.Aldo-produzierendes Adenom
.mikronoduläre Hyperplasie der Z. glomerulosa
.makronoduläre Hyperplasie
.ACTH-abhängiger HA
11-Hydroxylasemangel bei AGS
(vgl. Metopirontest)
Primärer HyperaldosteronismusEndo
Hypo- und Hypernatriämie
bzw.
Störungen des Salz- und Wasserhaushaltes
Themen:
„Hydratationsvarianten“
2 wichtige Korrekturmechanismen bei NaCl- und Wasserbelastung
Volumsregulation und Osmoregulation
Zusammensetzung und Volumen der Extra- und Intrazellulärflüssigkeit
Täglicher Umsatz an
NaCl
Wasser
Mechanismen der renalen Natriumausscheidung und ihre Modulation
Mechanismus der renalen Wasserausscheidung und ihre Modulation
Symptome, Ursachen und Korrektur der Hyponatriämie
Hypernatriämie durch Verlust von „freiem“ Wasser
Hypo- und Hyperaldosteronismus
Diabetes insipidus und SIADH
Hypo- und Hypernatriämie
Zentraler diabetes insipidus
bis zu 24 L / Tag hypotoner Harn, entspr. Durst und Polydipsie
hereditär:
Progressiver Verlust neurosekretorischer Neurone des N. supraop. und paraventr. der bei < 20%
verbleibender symptomatisch wird.
Brattleboro-rat hat Deletion eines Basenpaars für ADH.
erworben:
a. idiopathisch, evtl. autoimmun
b. symptomatisch: Craniopharyngeom, Metastasen, Granulome etc
Bei Mitbefall des anterilateralen Hypothalamus (Durstzentrum) fehlt die begleitende Polydipsie →
hypertone Dehydratation (DI hypersalämicus), wobei Hypovolämie und Hyperosmolarität die
verbleibende ADH-Reserve evtl. bis zur Kompensation der Polyurie ausschöpfen. Allerdings dabei
Hypernatriämie mit Verwirrtheit, Krämpfen, Koma.
Psychogene Polydipsie ( bis 10 l/d ) senkt Plasmaosmolarität und hemmt ADH.
Zentraler DI
Renaler DI:
X-chromosomal ererbter Rezeptordefekt mit verminderter cAMP-Bildung.
"Erworbener" DI renalis bei Pyelonephritis, Amyloidose, Zystenniere, Lithium-gabe,
Demeclocyclin, Hypokaliämie, Hypercalzämie
Diagnostische Unterscheidung zum zentralen DI:
ADH-RIA, Durst- und Trinkversuch, AVP-Gabe
Bei Polydipsie kann Konzentrierung durch "Auswaschen" des Marks gestört sein !
Renaler DI
SIADH:
Fehlende Hemmung der ADH-Sekretion bei Verdünnung des Plasmas unter 280 →
Volumsexpansion und Verdünnungshyponatriämie.
GFR steigt, RAA suprimiert, ANF steigt → Hyponatriämie verstärkt.
. paraneoplastisch beim kleinzelligen Bronchusca u.a.(Thymom, malignes Lymphom,
Pankreas- und DuodenalTu.)
. Meningitis, Encephalitis, Schädel-Hirn-Trauma, Subarachnoidalblutung, Sinus cavernosus
Thrombose, Porphyrie, LE
. Lungenerkrankungen ? (Pneumonie, Tb, Abszess, Empyem, Pneu)
. Pharmaka (Vincristin, Cisplatin, Clofibrat, Phenothiazine, Nikotin u.a.)
. Akute Psychose, Delirium tremens, Hypothyreose, "idiopathisch"
Ektope Produktion / verstellte Osmostaten (evtl nur im Extrembereich)
SIADH