Begleitbogen für ..........................................................

Begleitbogen für ...................................................................mit wichtigen Informationen
Dokumente / Eigentum
1. Zur Person
Name
3. SPRECHEN / HÖREN / SEHEN
Geburtsname
Vorerkrankung
Krankenhausaufenthalte angefügt
Vorname

Anschrift
Telefon
Handy
Familienstand
Staatangehörigkeit
Konfession
Krankenversicherung
KVNR
Pflegestufe
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3.2 Hörvermögen
 unauffällig
 taub
 Hörgerät:
3.3 SEHEN
 unauffällig
 blind
Bedarfsmedikation:
4. Essen und Trinken
Hausarzt
Telefon
Medikamente können allein eingenommen werden
 ja
 nein
Patient lehnt ab:
 Tabl.
 Saft
 Zäpfchen
 Salben
 Anderes:
Facharzt
Telefon
Art der Behinderung
Blutgruppe:
 Diabetes  Asthma
 Epilepsie  Spastik
bekannte Allergien:
a) Ansprechpartner
Telefon
Nachts
Abends

Mittags
siehe Anlage:
Morgens
2. Medikament
3.1 Sprache / Sprechvermögen:
 unauffällig
 eingeschränkt
 gar nicht
 Gebärdensprache
 Talker
 schreiben
 Patient spricht / versteht deutsch:
 ja
 nein
 Patient spricht :
 eingeschränkt
 rechts
 links
 eingeschränkt
 Brille
 normale Kost
 Vegetarier
 Vollkornkost
Schonkost (Diät)
 Patient kann allein essen und trinken
 Patient benötigt Hilfe (Unterstützung)
 Essen muss angereicht werden
 Brei, pürierte Kost
 Ernährung über eine Sonde:
 andere Vorlieben, Gewohnheiten:
 Lähmung
5. AUSSCHEIDEN
b) Ansprechpartner
 selbstständig
 mit Hilfe, nach Aufforderung
 muss regelmäßig gewindelt werden
Stuhlgang:  selbstständig
 mit Hilfe, nach Aufforderung
muss regelmäßig gewindelt werden
Bemerkungen:
Urin:
Hilfsmittel:
 Gehhilfe
 Herzschrittmacher
 Zahnersatz
 Implantate :
Telefon
c) gesetzlicher Betreuer
Telefon
bitte benachrichtigen:
 a)
 b)
Patientenverfügung:
 ja
nein
 c)
 Sonstiges:
 Rollstuhl
 Brille
 Hörgerät
6. SICH BEWEGEN
9. ANKLEIDEN / AUSKLEIDEN
 kann gehen
 mit Unterstützung
 Treppe steigen möglich
 gar nicht
 Rollstuhl
 Gehhilfe
 spezielle Lagerung erforderlich
Bemerkungen:
 selbstständig
 mit Unterstützung
 vom Pflegepersonal
10. SCHLAFEN
 schläft durch
 unruhig
 Schlafstörungen:
welche:
7. KÖRPERPFLEGE
Baden:
 allein
 mit Hilfe
 muss vom Pflegepersonal geleistet werden
Duschen:  allein
 mit Hilfe
 muss vom Pflegepersonal geleistet werden
Mundpflege:
 allein
 mit Hilfe
 muss vom Pflegepersonal geleistet werden
Haarpflege:
 allein
 mit Hilfe
 muss vom Pflegepersonal geleistet werden
Zahnpflege:
 allein
 mit Hilfe
 muss vom Pflegepersonal geleistet werden
Menstruation:

8. ORIENTIERUNG
zeitlich
örtlich
situativ
persönlich
unruhig am Tage
unruhig bei Nacht
Weglauftendenz
freiheitsentziehende
Maßnahmen
welche:
ja








richterlicher Beschluss 
siehe Anlage

Ängste:
teilweise








nein










 ja
 nein
 Lagerung notwendig
 Bettgitter erforderlich (richterlicher Beschluss notwendig,
 als Anlage vorhanden)
 Bett am Fenster
 andere Gewohnheiten:
 kann sich allein im Zimmer aufhalten
 Tag
 Nacht
 benötigt ständig Beaufsichtigung
 Tag
 Nacht
Persönliche Bemerkungen:
11. KÖRPERLICHE BESONDERHEITEN
12.1 Hautzustand:
 normal
 wund / feucht
 schuppig, rissig, trocken
 Druckgeschwüre (Dekubitis)
betroffene Stellen bitte kennzeichen mit

12.2 Schmerzzonen:
betroffene Stellen bitte kennzeichen mit
x
12.2 Fehlbildungen / Bewegungsstörungen:
betroffene Stellen bitte kennzeichen mit

Ich bin mit der Weitergabe dieser Daten an die während
meines stationären Aufenthaltes mit meiner medizinischen
und pflegerischen Versorgung betrauten Personen
einverstanden.
ja 
nein 
Datum
......................
Unterschrift:
........................................