Merkblatt für die Behandlung der ungewollten Kinderlosigkeit mittels

Klinik und Poliklinik für
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. L. Kiesel
Albert-Schweitzer-Straße 33
48149 Münster
Kinderwunschsprechstunde
Priv.-Doz. Dr. med. R. Greb
Durchwahl: (02 51) 83 – 5 82 80
Fax: (02 51) 83 – 5 64 97
E-Mail: [email protected]
www.unifrauenklinik-muenster.de
Vermittlung: (02 51) 83 – 0
Merkblatt für die Behandlung der ungewollten Kinderlosigkeit mittels
in-vitro-Fertilisation (IVF) / intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI)
Sehr geehrtes Kinderwunschpaar,
mit diesem Merkblatt möchten wir Sie über den Ablauf der so genannten künstlichen Befruchtungen an
unserer Einrichtung informieren. Wir hoffen Ihnen damit Informationen, aber auch wichtige Hinweise zur
optimalen Gestaltung des Behandlungsablaufs als Leitfaden in die Hand geben zu können.
Bitte lesen Sie die folgenden Informationen vor der Behandlung noch einmal gründlich durch. Bei Fragen
oder Unklarheiten wird Ihnen unser Behandlungsteam selbstverständlich zur Seite stehen.
Allgemeines:
Die Schwangerschaftsrate nach ln-vitro-Fertilisation (IVF) ggf. mit intrazytoplasmatischer Spermieninjektion
(ICSI) und anschließendem Embryotransfer beträgt gut 30% pro durchgeführten Embryotransfer. Leider
kommt es nicht bei allen Behandlungen zu einem Embryotransfer, bzw. Schwangerschaften können durch
eine Fehlgeburt verloren gehen, so dass in etwa 17% aller Behandlungszyklen mit der Geburt eines Kindes
gerechnet werden kann.
Eine IVF oder ICSI Behandlung darf nur bei verheirateten Paaren angewandt werden. Allerdings können Sie
auch als nicht verheiratetes Paar bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe eine Genehmigung beantragen.
Einzelheiten können wir mit Ihnen durchsprechen.
Darüber hinaus regelt das Embryonenschutzgesetz, dass nur Eizellen und Spermien der beiden Partner zur
Befruchtung verwendet werden dürfen. Maximal 3 Embryonen dürfen dann in die Gebärmutter übertragen
werden. Meistens werden heutzutage aber nur noch 2 Embryonen transferiert, um das Mehrlingsrisiko zu
senken.
Behandlungsablauf:
1) Vorbehandlung
Zunächst müssen die Hormone der Hirnanhangsdrüse der Frau unterdrückt werden, damit unter der
eigentlichen Hormonstimulation kein vorzeitiger Eisprung erfolgt. Dazu wird im Vorzyklus i.d.R. eine
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Antibabypille verabreicht und zusätzlich ein Medikament (sog. GnRH-analogon) eingesetzt (z.B. als Injektion
unter die Haut oder als Nasenspray), das die Produktion bestimmter Hormone in der Hirnanhangsdrüse für
die Dauer der Behandlung hemmt. Mit dem GnRH-analogon wird meistens am 21. Zyklustag begonnen.
Alternativ wird bei einigen Patientinnen ein Medikament (als Injektion unter die Haut) erst während der
hormonellen Stimulation ab einer bestimmten Eibläschengröße gegeben. Über das für Sie geeignete
Verfahren entscheidet der behandelnde Arzt.
Diese Vorbehandlung versetzt die Hirnanhangsdrüse vorübergehend in einen Ruhezustand, wodurch die
Stimulationsbehandlung der Eierstöcke gezielter durchgeführt werden kann, die Wahrscheinlichkeit eines
frühzeitigen Abbruchs der Behandlung abnimmt und die Befruchtungs- und Schwangerschaftsraten erhöht
werden können. Bei Beginn dieser Behandlung im Vorzyklus können allerdings auch Nebenwirkungen
auftreten, z.B. Hitzewallungen, Schweißausbrüche, eine depressive Stimmungslage und andere
Beschwerden, wie sie auch in den Wechseljahren vorkommen. Diese Symptome verschwinden jedoch bald
nach Beginn der hormonellen Stimulation der Eierstöcke. Nach Medikamentengabe dauert es ca. 14 Tage,
bis die Wirkung voll eingetreten ist. Durch eine Blutuntersuchung wird sichergestellt, dass mit der
Stimulationsbehandlung begonnen werden kann.
2) Die Stimulationsbehandlung der Eierstöcke
Im Normalfall entwickelt sich im Eierstock pro Monat nur ein Eibläschen (Follikel) bis zum Eisprung
(Ovulation). Die Wahrscheinlichkeit, mit nur einer natürlich gereiften Eizelle eine Schwangerschaft durch IVF
oder ICSI zu erzielen, ist gering. Daher hat sich die Stimulation der Eierstöcke bewährt, mit der eine größere
Anzahl von Eibläschen zur Reife gebracht werden kann. Aus ca. 80% der vorhandenen Eibläschen kann
später eine Eizelle gewonnen werden, und ca. 60% dieser Eizellen können dann im Reagenzglas auch
regelrecht befruchtet werden.
Wir versuchen im Durchschnitt ca. 10 reife Eizellen zu gewinnen, wobei individuell das Ansprechen der
Eierstöcke auf die Hormonbehandlung sehr unterschiedlich ausfallen kann. Danach werden möglichst viele
der entnommenen Eizellen entweder durch Zugabe von Spermien (IVF) oder durch Injektion jeweils eines
einzelnen Spermiums in eine Eizelle (ICSI) befruchtet. Nach äußeren Merkmalen werden am Tag nach der
Befruchtung entweder 2 oder 3 so genannte Vorkernstadien ausgewählt, die sich für die spätere
Übertragung in die Gebärmutter im Brutschrank zu Embryonen weiterentwickeln. Die restlichen befruchteten
Eizellen müssen nach dem deutschen Embryonenschutzgesetz entweder verworfen, oder in diesem
Stadium eingefroren werden.
Wenn mehrere Embryonen übertragen werden, muss die Möglichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft in
Kauf genommen werden: Insgesamt liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Zwillingsschwangerschaft bei 1520% und für eine Drillingsschwangerschaft bei Übertragung von 3 Embryonen bei 4-5 %. Das Risiko für eine
Mehrlingsschwangerschaft ist somit ca. um das Zehnfache erhöht. Mehrlingsschwangerschaften sind vor
allem für die Kinder durch die häufige Frühgeburtlichkeit mit hohen gesundheitlichen Risiken verbunden.
Wie oben bereits ausgeführt wurde, muss zur Erzielung einer guten Schwangerschaftsrate bei der IVF/ICSIBehandlung eine hormonale Stimulation der Eierstöcke erfolgen. Um die Risiken dieser Therapie zu
minimieren, müssen wir Sie zur intensiven Überwachung zu wiederholten Blutuntersuchungen und
regelmäßigen Ultraschallkontrollen mit Messung von Anzahl und Größe der Eibläschen in der Regel im
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Abstand von zwei bis vier Tagen einbestellen. Aufgrund der Ergebnisse dieser Untersuchungen wird jeweils
neu festgelegt, wie viele Ampullen der Stimulationsmedikamente gespritzt werden sollen. In der Regel
dauert die Stimulationsbehandlung 10 bis 14 Tage, in Einzelfällen auch länger oder kürzer.
Unter der Stimulationsbehandlung kommt es zu einer Größenzunahme der Eierstöcke. Dadurch kann es in
sehr seltenen Fällen zur so genannten Stieldrehung der Eierstöcke mit plötzlicher Abschnürung der
Blutzufuhr bis hin zur notwendig werdenden operativen Entfernung der Eierstöcke kommen. Daher sollten
Sie während der Behandlung körperliche Anstrengungen, die mit ruckartigen Bewegungen verbunden sind,
vermeiden. Bei manchen Frauen kommt es trotz sorgfältiger Therapieüberwachung zu einer zu starken
Stimulationsreaktion der Eierstöcke, die sich meist erst nach Abschluss der Behandlung als so genanntes
Überstimulationssyndrom äußert. Im Rahmen dieser Überstimulation kann eine starke Vergrößerung der
Eierstöcke und eine Ansammlung von Wasser vor allem in der Bauchhöhle und in der Lunge auftreten, was
zu bedrohlichen bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen wie Thrombosen, Embolien, Kreislaufkollaps
und
Nierenversagen
führen
kann.
Das
Überstimulationssyndrom
kann
eine
stationäre
Krankenhausaufnahme, manchmal sogar eine Überwachung auf der Intensivstation erforderlich machen, vor
allem wenn durch den Eintritt der erhofften Schwangerschaft die Symptome durch die Wirkung des
Schwangerschaftshormons noch verstärkt werden. Ob sich Ihr Risiko für das Auftreten von bösartigen
Eierstocktumoren in den Jahren oder Jahrzehnten nach der durchgeführten Stimulationsbehandlung erhöht,
ist unklar und kann heutzutage noch nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Um die oben genannte
Risiken so klein wie möglich zu halten, und trotzdem eine genügend große Anzahl an Follikeln heranreifen
zu lassen, wird die Stimulationsbehandlung bei uns wie folgt durchgeführt und überwacht:
An den Werktagen erhalten Sie kurzfristige Termine für die morgendlichen Blutentnahmen und
Ultraschalluntersuchungen zwischen 7.00 Uhr und 8.30 Uhr. Diese Termine müssen unbedingt pünktlich
eingehalten werden, damit Sie am gleichen Nachmittag unter der Telefonnummer 02 51 – 83 5 57 44
erfragen können, wie viele Ampullen des Stimulationsmedikamentes Sie sich an den darauf folgenden
Tagen bis zur nächsten Untersuchung spritzen müssen. Die Injektionen sollten täglich ungefähr zur gleichen
Zeit, am besten zwischen 16 und 22 Uhr verabreicht werden. Die Stimulationsmedikamente werden meist
subkutan (unter die Haut z.B. in das Bauchfettgewebe) injiziert. Am einfachsten für Sie ist die
Selbstinjektion. Wir werden Ihnen die Technik genau erklären, ggf. auch Informationsmaterial zur
Selbstinjektion aushändigen und auf Wunsch die Injektionstechnik mit Ihnen üben. Alternativ können die
Injektionen auch von Ihrem behandelnden Hausarzt oder Gynäkologen verabreicht werden.
3) Injektion zur Auslösung des Eisprungs
Bei ausreichender Reife der Eibläschen (ca.16-20 mm Durchmesser) und ausreichendem Anstieg der
Blutöstrogenwerte wird der Zeitpunkt der Eibläschenpunktion festgelegt. Hierzu ist eine Injektion des
Hormons hCG (Schwangerschaftshormon) unter die Haut (subkutan) erforderlich. Der Zeitpunkt für die
Verabreichung der Spritze ist hierbei genau einzuhalten, ebenso müssen Sie sich genau an die in der
Telefonsprechstunde durchgegebene Dosis halten. Je nach Präparat müssen vor Injektion Lösungsmittel
und Pulver (Wirksubstanz) gemischt werden. Etwa 34-36 Stunden nach dieser Auslösespritze findet die
Gewinnung der Eizellen durch Follikelpunktion statt.
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4) Follikelpunktion zur Eizellengewinnung
Bereits vor der Eibläschenpunktion müssen uns die von Ihnen unterzeichneten Vertragsunterlagen zum
Einfrieren überzähliger, befruchteter Eizellen vorliegen, sofern Sie dies wünschen. Andernfalls müssen
überzählige befruchtete Eizellen in jedem Falle verworfen werden. Weiterhin müssen Sie uns vor der
Punktion schriftlich bestätigen, falls Sie die Übertragung von drei Embryonen wünschen, sofern die Chancen
auf eine Einnistung von Embryonen bei Ihnen (z.B. Alter der Frau über 35 Jahre) vermindert sind.
Bei der Punktion werden die Eibläschen mit einer Hohlnadel punktiert und die in den Eibläschen enthaltene
Flüssigkeit zusammen mit der Eizelle abgesaugt. Diese Punktion erfolgt unter Ultraschallsicht durch die
Scheidenwand hindurch. Sie müssen am Tag der Follikelpunktion nüchtern sein (d.h. nach Mitternacht keine
Nahrungs- der Flüssigkeitsaufnahme mehr). Die Harnblase muss vorher entleert werden. Der Partner kann
bei dem Eingriff selbstverständlich anwesend sein.
Vor der Punktion wird zunächst über eine Plastikkanüle am Arm ein Infusionszugang gelegt, über den ein
starkes Schmerzmittel verabreicht werden kann. Danach erfolgt auf dem gynäkologischen Stuhl die
Desinfektion der Scheide. Schwerwiegende Komplikationen (u.a. Atemnot, Herz-Kreislauf-Versagen) treten
unter diesen Medikamenten äußerst selten auf.
Auch die Punktion der Eibläschen durch die Scheide ist ein Eingriff, der komplikationsarm ist. Dennoch kann
es in seltenen Fällen zu Blutungen aus Gefäßen oder zu Organverletzungen (Darm, Blase, etc. ) kommen.
Selten kann die Punktion zu schwerwiegenden Infektionen der Bauchhöhle führen.
Im Anschluss an die Punktion werden Sie bis zur Entlassung in unserem Ruheraum über einen Zeitraum
von ca. 1-2 Std. überwacht, bis die Wirkung der verabreichten Medikamente abgeklungen ist. Sie dürfen
allerdings an diesem Tag nicht mehr am Straßenverkehr teilnehmen, oder Maschinen bedienen. Leichtere
Bauchschmerzen am Tag der Punktion sind als normal zu betrachten, ebenso wie leichtere vaginale
Blutungen. Vorteilhaft sind kühlende Maßnahmen (z.B. Eisbeutel, Kühlelemente), keine Wärmeapplikation.
Falls anhaltende Schmerzen oder Blutungen auftreten, sollten Sie das nächstgelegene Krankenhaus
aufsuchen oder sich an den diensthabenden Arzt der Universitäts-Frauenklinik Münster (Tel.: 02 51 –
83 4 80 02) wenden, falls unser Bereich nicht mehr besetzt ist.
Der Ehemann erhält für den Tag der Punktion ebenfalls einen Termin für die Abgabe einer Spermaprobe im
Institut für Reproduktionsmedizin. In der Regel sollte zwischen 3 und 7 Tagen vor der Eizellentnahme der
Frau kein Samenerguss mehr stattfinden. Eine bis zu zwei Monate zurückliegende Medikamenteneinnahme
des Mannes kann die Spermienqualität so massiv herabsetzen, dass eine IVF oder ICSI nicht durchführbar
ist. Bitte sprechen Sie aus diesem Grunde notwendige medikamentöse Therapien mit uns oder den
Andrologen ab.
Falls kryokonservierte Spermien oder kryokonservierte TESE-Proben eingesetzt werden sollen,
müssen Sie selbst rechtzeitig die mit der Aufbewahrung beauftragte Firma (z.B. Messer) beauftragen
die dort eingefrorenen Proben rechtzeitig an das Institut für Reproduktionsmedizin zu liefern.
Für den Fall, dass die Spermien durch einen operativen Eingriff (z.B. TESE) gewonnen werden
sollen, müssen Sie sich spätestens bei Beginn der Behandlung der Frau einen Termin in der
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Sprechstunde für operative Andrologie der Klinik und Poliklinik für Urologie , Frau Dr. Kliesch, Tel.:
02 51 – 83 4 74 46, zur Besprechung des operativen Vorgehens und zur Narkosevorschau, besorgen.
Für evtl. Rückfragen wenden Sie sich bitte an uns oder die Andrologen des Instituts für
Reproduktionsmedizin, Tel.:02 51 – 83 5 60 95.
5) IVF/ICSI und Embryotransfer
Die IVF ggf. in Verbindung mit einer ICSI wird einige Stunden nach der Eizellengewinnung durchgeführt.
Dazu werden die Spermien aufbereitet (gewaschen), was etwa 2-3 Stunden in Anspruch nimmt. Es werden
ausschließlich Spermien des Ehemannes mit den Eizellen der Ehefrau zusammengeführt. Am nächsten Tag
können wir Ihnen in der Regel telefonisch unter der Nr. 02 51 – 83 5 57 44 mitteilen, ob eine Befruchtung
der Eizellen stattgefunden hat.
Zwei bis drei Tage nach der Eizellgewinnung werden die Embryonen (in der Regel zwei, maximal drei) in die
Gebärmutter eingesetzt. Die Embryonen befinden sich dann im 2- bis 8- Zell-Stadium. Der Embryotransfer
ist in der Regel nicht schmerzhaft und mit einer normalen gynäkologischen Untersuchung vergleichbar.
Mittels eines feinen Katheters werden alle Embryonen durch den Gebärmutterhalskanal in die Gebärmutter
übertragen. Die Einnistung der Embryonen in die Gebärmutterschleimhaut findet erst mehrere Tage später
statt.
6) Gelbkörperphase
In dieser Phase findet die mögliche Einnistung der Embryonen statt. Um die Wahrscheinlichkeit einer
Einnistung zu erhöhen, wird Ihnen nach der Eizellentnahme natürliches Gelbkörperhormon verschrieben,
das täglich in die Scheide eingeführt wird.
Durch die Stimulation der Eierstöcke sowie durch die Unterstützung der Gelbkörperphase sind die
Eierstöcke vergrößert, was sich durch Völle- und Spannungsgefühl im Bauchraum und Müdigkeit bemerkbar
machen kann. Aufgrund der vermehrten Durchlässigkeit der Blutgefäße für Flüssigkeit ist eine reichliche
Flüssigkeitsaufnahme, am besten in Form von elektrolythaltigen Getränken (z.B. Schorle, Elektrolytdrinks,
Früchtetee, mindestens 3 Liter pro Tag), besonders wichtig. Achten Sie in dieser Phase besonders auf eine
gesunde Lebensweise mit ausreichend Schlaf und Verzicht auf Genussgifte wie Nikotin und Alkohol.
Während, wie oben bereits erwähnt, von extremen körperlichen Belastungen, vor allem in Verbindung mit
plötzlichen,
intermittierenden
und
ruckartigen
Bewegungen
abzuraten
ist,
können
leichte
Ausdauerbelastungen durchaus zum Stressabbau und Steigerung des Wohlbefindens eingesetzt werden.
Auch auf Geschlechtsverkehr muss während und nach der Behandlung nicht verzichtet werden.
Entscheidend scheint die bestmögliche Bewältigung der in dieser Phase oft erheblichen psychischen
Anspannung zu sein.
14 Tage nach dem Embryotransfer werden wir Sie noch einmal zur Blutuntersuchung einbestellen, um
eine Frühschwangerschaft anhand des Hormonverlaufs nachweisen zu können. Bitte kommen Sie in
jedem Falle zu dieser Untersuchung, oder lassen Sie sich bei Ihrem Haus- oder Frauenarzt Blut zur
Bestimmung in unserem Labor abnehmen, da auch bei Auftreten einer Blutung manchmal trotzdem eine
Schwangerschaft vorliegen kann, und dann zur Erhaltung der Schwangerschaft die entsprechenden
Medikamente weiter rezeptiert werden müssen.
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7) Schwangerschaft
Nach dem Eintreten einer Schwangerschaft sind weitere Kontrolluntersuchungen erforderlich. Wenn das
Schwangerschaftshormon einen bestimmten Wert erreicht hat, erfolgt zunächst eine Ultraschallkontrolle, um
den korrekten Sitz der Schwangerschaft, die Anzahl der Fruchthöhlen und die Herzaktion des Embryos
nachzuweisen. Schwangerschaften außerhalb der Gebärmutter z.B. im Eileiter (Extrauteringravidität)
kommen in ca. 2 % der Behandlungen vor. In den ersten drei Monaten ist die Gefahr einer Fehlgeburt am
größten (ca. 15-25 %).
Die normalen Vorsorgeuntersuchungen sollten Sie dann bei Ihrem Frauenarzt besonders gewissenhaft
wahrnehmen. Auch während der Schwangerschaft stehen wir auf Überweisung durch Ihren Frauenarzt für
spezielle
Untersuchungen
(z.B.
Ersttrimester-Screening
02 51 / 83 4 82 61,
Spezielle
Schwangerschaftssprechstunde 02 51 / 83 4 82 55) zur Verfügung.
Besonders würden wir uns natürlich freuen, wenn Sie sich dazu entschließen, das Angebot unserer
familienfreundlichen geburtshilflichen Abteilung wahrzunehmen, und wir die Entbindung bei uns im Hause
durchführen dürfen.
Nach Geburt Ihres Kindes möchten wir Sie bitten, unseren Schwangerschaftserfassungsbogen ausgefüllt an
uns zurückzusenden. Natürlich freuen wir uns über Ihre Nachricht zum weiteren Schwangerschaftsverlauf
und besonders zur Geburt (auch Bilder).
Wir hoffen, Ihnen mit diesem Merkblatt eine Hilfestellung bezüglich allgemeiner Aspekte der Behandlung
gegeben zu haben. Natürlich kann im Einzelfall Ihr individuelles Behandlungsschema hiervon abweichen.
Scheuen Sie sich nicht, uns bei Unklarheiten anzusprechen, für Ihre Fragen werden wir stets ein offenes
Ohr haben.
Für Ihre Behandlung wünscht Ihnen Ihr Kinderwunschteam viel Erfolg.
i. A. PD Dr. med. Robert R. Greb
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