Dr. Hans-Georg Rollny, Publikation als pdf

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Das Geheimnis eines natürlichen Erscheinungsbildes: Veneers
Die Erfüllung eines vielgeäußerten Wunsches: perfekte Ästhetik
DAS GEHEIMNIS EINES
NATÜRLICHEN ERSCHEINUNGSBILDES:
Veneers
Von Dr. Hans-Georg Rollny, Schwäbisch Gmünd und Ztm. Jürgen Dieterich, Winnenden
Mit keramischen Veneers sind wir in der Lage, die hohen ästhetischen Ansprüche
unserer Patienten zu erfüllen. Diese minimalinvasive Therapie schont die
Zahnhartsubstanz, das Parodontium [1], sowie die Pulpa und sie ermöglicht ästhetisch
hervorragende Ergebnisse. Die Keramik gibt unter den zahnärztlichen Materialien die
physikalisch-mechanische Eigenschaft des Schmelzes am besten wieder, sei es hinsichtlich des Elastizitätsmoduls und der Frakturfestigkeit wie auch hinsichtlich der Härte und
der thermischen Expansion [2]. Zahlreiche klinische Studien [3-10] und die Erfahrungen
der Autoren dieses Beitrags beweisen das hervorragende klinische Verhalten von
keramischen Veneers und deuten auf dauerhafte Restaurationen hin. Zu den häufigsten Indikationen in der Praxis zählen bei uns Dysplasien (Zapfenzähne), Verfärbungen, Stellungsanomalien (rotierte und inklinierte Zähne), Diastemata, Zahnfrakturen
(Traumen), Erosionen, multiple Füllungen, Rekonstruktionen von Führungsflächen,
Abrasionen [11-13], Frontmittenverschiebungen, Aufrichten von gekippten Frontmittellinien und freiliegende Zahnhälse nach Parodontaltherapie.
Keywords: Adhäsivtechnik, Ästhetik, Keramikveneers, Kunststoffveneers,
Veneerprovisorien
Ausgangssituation
eines Patientenfalles
„Imaging“ durch
Kunststoffveneers
Die Patientin wurde in unserer Praxis vorstellig, weil ihr die oberen zentralen Schneidezähne zu kurz erschienen und diese nach
oral inkliniert waren (Abb. 1-4). Nicht gefallen haben ihr auch die ausgewaschenen
Labialflächen und die abradierten, unregelmäßigen Schneidekanten.
Unsere erste Maßnahme war die Herausstellung von Situationsmodellen (Abb. 5).
Diese wurden arbiträr einartikuliert. Um der
Patientin und uns eine Vorstellung von der
prothetischen Versorgung zu geben, wurden auf diesen Modellen im Labor Kunststoffveneers angefertigt (Enamel Plus). Zur
Herstellung dieser Veneers erfolgte keine
Präparation. Sie wurden auf den inklinierten Frontzähnen rein additiv aufgeschichtet.
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t e a m w o r k Interdiszipl J Proth Zahnheilkd ©
1
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Das Geheimnis eines natürlichen Erscheinungsbildes
Auf der Abbildung 6 kann man erkennen, was wir verändert haben: die
Schneidekanten wurden zirka 1,5 bis 2
Millimeter verlängert. Um die labiale
Kontur der Frontzähne harmonisch zu
gestalten, mußte nach labial ein Millimeter aufgetragen werden.
2
Abb. 1 bis 4
Ausgangssituation: Der Patientin erschienen die oberen zentralen Schneidezähne
zu kurz und zu weit nach oral inkliniert.
Nicht gefallen haben ihr auch die ausgewaschenen Labialflächen und die abradierten, unregelmäßigen Schneidekanten.
3
Abb. 5 Erste Maßnahme: Herstellung eines Situationsmodells, das arbiträr einartikuliert wurde
4
Abb. 6 Die Kunststoffveneers wurden auf den inklinierten Frontzähnen rein additiv aufgeschichtet. Die
Schneidekanten wurden zirka 1,5 bis 2 Millimeter verlängert. Die Schichtstärke beträgt zirka 1 Millimeter.
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Das Geheimnis eines natürlichen Erscheinungsbildes: Veneers
Abb. 7 Bei der Einprobe der Kunststoffveneers in der
Praxis zeigte sich, wie sich das Bild positiv veränderte
Abb. 8 Die Kunststoffveneers wurden mit Glyceringel
(Airblock, Dentsply) fixiert
Abb. 9 und 10 Anhand der aufgesteckten Veneers konnten sich Zahnarzt, Zahntechniker und Patientin einen
ersten Eindruck von der neuen Situation verschaffen
Abb. 11 und 12 Probeweises Befestigen der Kunststoffveneers: die zu versorgenden Zähne wurden partiell mit
Ätzgel konditioniert (Ultra Etch, Ultradent) …
Bei der Einprobe der Kunststoffveneers in
der Praxis zeigte sich, wie sich das Bild
positiv veränderte (Abb. 7). Die Kunststoffveneers wurden mit Glyceringel (Airblock,
Dentsply) fixiert (Abb. 8). Zahnarzt, Zahntechniker und Patientin konnten sich so
einen ersten Eindruck von der neuen Situation verschaffen (Abb. 9 und 10).
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Zunächst wurden noch keine Korrekturen
vorgenommen, sondern die Kunststoffveneers probeweise befestigt. Dazu wurden
die zu versorgenden Zähne partiell mit Ätzgel konditioniert (UltraEtch, Ultradent)
(Abb. 11 und 12) und die Kunststoffveneers
mit lichthärtendem Komposit (Tetric, Vivadent) eingesetzt (Abb. 13 und 14).
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Das Geheimnis eines natürlichen Erscheinungsbildes: Veneers
Abb. 13 und 14
… und die Kunststoffveneers mit lichthärtendem Komposit (Tetric, Vivadent) eingesetzt
Abb. 15 Exakte
Anzeichnung mit
einem wasserfesten Filzstift zum
geringfügigen Einkürzen der Kunststoffveneers
Abb. 16 Die erarbeitete Situation (Kunststoffveneers) diente
als Vorlage für die definitive
Restauration durch keramische
Veneers
flächentextur beurteilen und
bewerten. Und sie kann feststellen, ob sie mit dem Restgebiß,
dem Lippenprofil und dem
Gesicht harmonieren.
Abb. 17
Es folgten eine
Abdrucknahme
(Hydrokolloid) mit
anschließender
Modellherstellung
Kontaktadressen:
Dr. Hans-Georg Rollny
Ackergasse 9
73525 Schwäbisch
Gmünd
Telefon
0 71 71.6 60 99
Ztm Jürgen Dieterich
Marktstraße 35
71364 Winnenden
Telefon
0 71 95.17 45 75
Nach dem Einsetzen zeigte sich, daß die
Kunststoffveneers inzisal noch geringfügig
einzukürzen waren. Dazu verwendeten wir
einen wasserfesten Filzstift. Zur exakten
Festlegung der Kürzung ermöglicht es dieser, die Illusion einer gekürzten Schneidekante zu erzeugen und danach – unter Einbeziehung sprachfunktioneller Parameter
(F- und S-Laute) – über die richtige Länge
zu entscheiden (Abb. 15). Die Länge der
Probeveneers wurde entsprechend reduziert.
Die Patientin sollte die Kunststoffveneers
anschließend einige Tage probetragen. Sie
konnte in dieser Zeit die Ästhetik der Probeveneers auf Form, Farbe und Ober-
Das Umsetzen in die
definitiven Restaurationen
Vorbereitende Maßnahmen und Präparation: Die erarbeitete Situation diente als Vorlage für die definitive Restauration durch
keramische Veneers (Abb. 16). Dazu erfolgte eine Abdrucknahme (Hydrokolloid) von
den probeweise eingesetzten Kunststoffveneers mit anschließender Modellherstellung (Abb. 17). Von diesen Modellen wurden im Labor Vor-, Rück- und Überwälle
aus Silikon hergestellt (Abb. 18). Die Silikonwälle wurden segmentiert und als
Präparationsschlüssel verwendet (Abb. 19).
Die Präparation selbst sollte möglichst im
Schmelz liegen. Die Abbildung 20 zeigt die
endgültige Präparation mit den eingebrach© 4. Jahrgang, 4/2001 t e a m w o r k
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Das Geheimnis eines natürlichen Erscheinungsbildes: Veneers
Abb. 18 Im Labor wurden Vor-, Rück- und Überwälle
aus Silikon hergestellt
Abb. 20 Präparation mit eingebrachten Retraktionsfäden (GingiCord Gr.1, Ultradent)
Abb. 19 Segmentierter Silikonwall zur Kontrolle der
Präparation
Abb. 21 Provisorische Versorgung mit vorgefertigten
Kronenhülsen aus durchsichtigem Kunststoff (Frasaco). Sie werden der Situation entsprechend ausgewählt und mit einer Schere zugeschnitten.
23
Abb. 22 Der präparierte Zahn wird punktförmig mit
Ätzgel (Ultra Etch, Ultradent) konditioniert und anschließend gebondet
ten Retraktionsfäden (GingiCord Gr.1, Ultradent)
Provisorische Versorgung: Üblicherweise
werden die Probeveneers aus Kunststoff
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Abb. 23 Die Kronenhülsen werden mit lichthärtendem
Kunststoff aufgefüllt (Tetric, Vivadent)
nach der Präparation als Provisorien weiterverwendet. Sollten die Probeveneers durch
das punktuelle adhäsive Befestigen beim
Ausgliedern zerbrechen, behelfen wir uns
mit vorgefertigten Kronenhülsen aus durch-
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Das Geheimnis eines natürlichen Erscheinungsbildes: Veneers
Abb. 24 Die Oberfläche des Provisoriums ist bereits
glänzend und muß in der Regel nur an den Rändern
minimal bearbeitet werden
Abb. 26 bis 28
Duplieren der
Sägestümpfe mit
Hilfe der Duplierküvette aus dem
Hause Langner.
Diese Küvette gibt
uns die Möglichkeit, die aus feuerfester Masse
duplierten Stümpfe mit Jet-Pins
(Langner) an der
selben Stelle im
Meistermodell zu
reponieren wie
die MeistermodellStümpfe
Abb. 25 Die Sägestümpfe des Meistermodells wurden
von basal gesägt, um an den Sägestümpfen die
approximalen Kontaktbereiche nicht zu verletzen
sichtigem Kunststoff (Frasaco), die der
Situation entsprechend ausgewählt und mit
einer Schere zugeschnitten werden (Abb.
21). Bei dieser sehr schnellen Methode wird
der präparierte Zahn punktförmig mit Ätzgel (Ultra Etch, Ultradent) konditioniert, mit
dem Wasserspray abgesprüht, punktuell
gebondet (Heliobond, Ivoclar-Vivadent) und
die mit lichthärtendem Kunststoff (Tetric,
Ivoclar-Vivadent) aufgefüllten Kronenhülsen auf den Stumpf aufgebracht. Die Überschüsse werden entfernt und das Provisorium 60 Sekunden ausgehärtet. Die Kronenhülsen werden anschließend entfernt. Die
Oberfläche des Provisoriums ist
bereits glänzend und muß in der
Regel nur an den Rändern minimal bearbeitet werden (Abb. 22
bis 24).
Eine weitere Möglichkeit zur
Herstellung der Provisorien bei
Verlust der Probeveneers besteht
darin, den Silikonüberwall mit
Kunststoff zu füllen und im
Mund zu plazieren. Die so gewonnenen
Provisorien werden wiederum adhäsiv befestigt.
Herstellung der definitiven Veneers im
Labor: Die Abbildung 25 gibt die Situation
anhand des Meistermodells wieder. Um an
den Sägestümpfen die approximalen Kontaktbereiche nicht zu verletzen, wurde von
basal gesägt. Die Sägestümpfe wurden
dann mit Hilfe der Duplierküvette aus dem
Hause Langner dupliert (Abb. 26). Diese
Küvette gibt uns die Möglichkeit, die Duplikatstümpfe aus feuerfester Masse mit Jet© 4. Jahrgang, 4/2001 t e a m w o r k
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Das Geheimnis ....
Pins (Langner) (Abb. 27) an
exakt derselben Stelle im Meistermodell zu reponieren wie die
Meistermodell-Stümpfe (Abb.
28).
Abb. 29 Die
Schichtung: Zuerst
werden zwei sehr
dünne Schichten
HT 53 (Creation,
Girrbach) aufgetragen, die jeweils
gebrannt werden
Danach beginnen wir mit der
Schichtung der keramischen
Abb. 30 Schichtung mit verschiedenen Dentinmassen
bzw. Mischungen aus Dentin-, Schneide-, und
Transpamassen. Mit dem Rückwall wird der
Schichtaufbau kontrolliert.
Abb. 31 Cut-back für die inzisale Schichtung
33
32
Masse. Zunächst werden die Präparationsgrenzen mit einem feuerfesten Präpliner
markiert und die Stümpfe gewässert. Nun
tragen wir zwei sehr dünne Schichten HT
53 (Creation, Girrbach) auf, die jeweils
gebrannt werden. Durch diese beiden
Schichten erhalten wir eine homogene,
glänzende Oberfläche und somit eine ideale
Basis für den eigentlichen Schichtaufbau
(Abb. 29).
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Abb. 32 und 33 Anschließend werden verschiedene
Schneide-, SI-(Schneide Intensive), Transpa- und TI(Transpa Intensive)Massen aufgetragen, sowie MakeIns eingeschwemmt.
Als Keramik verwenden wir Creation Classic. Je nach dem, welche Effekte erzielt
werden sollen, werden verschiedene Dentinmassen beziehungsweise Mischungen
aus Dentin-, Schneide-, und Transpamassen
eingesetzt. Mit dem vorher hergestellten
Rückwall (vergl. Abb. 18) wird der
Schichtaufbau kontrolliert (Abb. 30). Um
Platz für die inzisale Schichtung zu schaffen, wird die Dentinmasse inzisal reduziert,
was wiederum mit dem Rückwall kontrolliert wird (Abb. 31). Anschließend werden –
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Das Geheimnis ...
je nach gewünschtem Effekt –
verschiedene Schneide-, SI(Schneide Intensive), Transpaund TI-(Transpa Intensive)Massen aufgetragen, sowie Charakteristika angelegt (Abb. 32 und
33). Diese interne Wechselschichtung wird mit Schneide-
Abb. 34
Überdecken der
internen Wechselschichtung mit
Schneide- und
Transpamassen
Abb. 35 und 36 Ergebnis nach dem Hauptbrand
Abb. 37 und 38 Approximal und inzisal besteht noch minimal Platz. Dieser wird für die Schichtung des Inzisalsaumes mit einer Mischung aus Dentinmassen, Schneidemassen und SI 03 benötigt.
Abb. 39
Zum Kenntlichmachen der
Oberfläche und
dem Erarbeiten
der Oberflächentextur
wird Silberpuder verwendet
und Transpamassen überdeckt
(Abb. 34).
Die Abbildungen 35 und 36 zeigen
das Ergebnis nach dem Hauptbrand. Wie wir erkennen können,
besteht approximal und inzisal noch
minimal Platz. Diesen benötigen wir
für die Schichtung des inzisalen
Saumes, der aus einer Mischung
aus Dentinmassen, Schneidemassen
und SI 03 besteht (Abb. 37 und 38).
© 4. Jahrgang, 4/2001 t e a m w o r k
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Das Geheimnis ...
Abb. 40 Nach
dem Glanzbrand
wird der Glanzgrad mechanisch
per Politur mit
Ziegenhaarbürste,
Bimssteinpulver
und Sidol eingestellt
Abb. 41 und 42 Nach dem Entfernen der Stumpfmasse werden die Veneers auf das Meistermodell
und dann auf ein ungesägtes Zweitmodell aufgepaßt
Nach dem zweiten Dentinbrand wird die
Form ausgearbeitet. Zum Kenntlichmachen
der Oberfläche und dem Erarbeiten der
Oberflächentextur verwenden wir Silberpuder (Abb. 39).
Nach dem Glanzbrand wird der Glanzgrad
mechanisch per Politur mit Ziegenhaarbürste, Bimssteinpulver und Sidol eingestellt
(Abb. 40). Erst danach wird die feuerfeste
Stumpfmasse entfernt. Dazu verwenden wir
eine diamantierte Trennscheibe und an schließend Glasstrahlperlen (50 µm), die am
Stahlgerät bei geringem Druck
(1 bar) Reste der Stumpfmasse
entfernen. Danach werden die
Veneers zuerst auf das Meistermodell und dann auf ein ungesägtes Zweit modell aufgepaßt
(Abb. 41, 42 und 43).
Adhäsives Befestigen der definitiven Veneers: Um die Präparationsgrenzen freizulegen, das Entfernen von Kompositüberschüssen nach dem Befestigen zu
erleichtern und ein Eindringen
von Sulkusfluid in den Klebever-
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Abb. 43
Die fertiggestellten Keramikveneers (Creation,
Girrbach)
Abb. 44
Um die Präparationsgrenzen freizulegen,
das Entfernen von
Kompositüberschüssen nach dem
Befestigen zu
erleichtern und ein
Eindringen von
Sulkusfluid in den
Klebeverbund zu
unterbinden, werden
Retraktionsfäden
(GingiCord 1,
Ultradent) gelegt
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Das Geheimnis eines natürlichen Erscheinungsbildes: Veneers
45
Abb. 45 und 46
Ätzen der Veneers in der Praxis mit Porcelain
Etch (Ultradent) für 60 Sekunden
46
Abb. 47 und 48 Das vollständige Silanisieren der Veneers mit Silane (Ultradent) wird unter Einfluß von Wärme
vorgenommen, um jegliche Wasserrückstände zu vermeiden
Abb. 49 und 50 Das Ätzen der präparierten Zähne erfolgt 60 Sekunden lang mit Ultra Etch (Ultradent). Die
Nachbarzähne werden mit einem dünnen Frasacostreifen geschützt.
bund zu unterbinden, werden Retraktionsfäden (GingiCord 1, Ultradent) gelegt
(Abb. 44). Wir legen in diesem Fall keinen
Kofferdam an. Dies hat den Grund, daß
beim Legen von Kofferdam in vielen Fällen
die Gefahr besteht, eine dünne Gingiva mit
schön ausgebildeten Interdentalspitzen zu
verletzen.
Nach gründlicher Reinigung der Stümpfe
mit Bimsmehl erfolgt das Ätzen der Veneers
in der Praxis mit Porcelain Etch (Ultradent)
für 60 Sekunden (Abb. 45 und 46) mit
anschließender 60 Sekunden dauernden
Reinigung mit Wasserspray.
Das vollständige Silanisieren der Veneers
mit Silane (Ultradent) wird unter Einfluß
von Wärme vorgenommen, um jegliche
Wasserrückstände zu vermeiden (Abb. 47
und 48). Das Ätzen der präparierten Zähne
im Mund erfolgt 60 Sekunden lang mit
UltraEtch (Ultradent) (Abb. 49 und 50). Die
Nachbarzähne werden mit einem dünnen
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Das Geheimnis eines natürlichen Erscheinungsbildes: Veneers
Abb. 51 und 52 Die geätzten, matten Frontzähne
Abb. 53 Die Keramikveneers werden mit Dual
Cement (Ivoclar-Vivadent) befestigt.
Abb. 54 Nach dem Einsetzen wird das Material 180
Sekunden lang lichtgehärtet (120 Sekunden bukkal,
60 Sekunden palatinal)
Abb. 55 und 56 Die Retraktionsfäden werden entfernt und die noch verbliebenen Überschüsse mit Polierstreifen und Polierscheiben ausgearbeitet
Frasacostreifen geschützt. In den Abbildungen 51 und 52 sehen wir die geätzten, matten Frontzähne.
Die Frasacostreifen werden von palatinal
mit Holzkeilen fixiert, damit das Eindringen
des Befestigungskunststoffs in den Approximalbereich vermieden wird. Zur relativen
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Trockenlegung wird die Mundhöhle mit
Mullompressen abgedeckt, damit die feuchte Atemluft vom Operationsgebiet möglichst
ferngehalten wird.
Die Ätzfläche liegt im Schmelzbereich. Zum
Befestigen benutzen wir Dual Cement
(Ivoclar-Vivadent) (Abb. 53). Die Langzeit-
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Das Geheimnis eines natürlichen Erscheinungsbildes: Veneers
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Abb. 57 bis 60
Direkte Vergleiche der Situation vor und nach der
Behandlung. Es ist deutlich zu erkennen, daß die
inklinierte Stellung und die zu geringe Länge der oberen zentralen Frontzähne revidiert werden konnten.
59
58
60
Abb. 61
Die Veneers in
ihrem oralen
Umfeld
ergebnisse [11] belegen, daß durch Wegfall
des Bondings der Verbund nicht beeinträchtigt wird. Nach dem Einsetzen wird das
Material 180 Sekunden lichtgehärtet (120
Sekunden bukkal, 60 Sekunden palatinal)
(Abb. 54). Anschließend werden die Retraktionsfäden entfernt und die noch verbliebenen Überschüsse mit Polierstreifen und
Polierscheiben ausgearbeitet (Abb. 55 und
56). Zuletzt wird die Funktion überprüft.
Endergebnis
Die Abbildungen 57 und 58 zeigen die
Situation vor und nach der Behandlung.
Genauso wie die Abbildungen 59 und 60.
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Das Geheimnis eines natürlichen Erscheinungsbildes: Veneers
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62
Abb. 62 und 63 Detailaufnahmen, die sehr schön die
Oberflächenstruktur der Veneers wiedergeben
Es ist deutlich zu erkennen,
daß die inklinierte Stellung
und die zu geringe Länge der
oberen zentralen Frontzähne
korrigiert werden konnten.
Die Abbildung 61 zeigt die
Veneers in ihrem oralen
Umfeld (vergl. Abb 1). Die
Abbildungen 62 und 63 sind
Detailaufnahmen, die sehr
schön die Oberflächenstruktur
wiedergeben. Eine Porträtaufnahme der glücklichen Patientin sehen wir in der Abbildung
64.
Abb. 64
Porträtaufnahme
der glücklichen
Patientin
Zusammenfassung
Eine Vielzahl aktueller Publikationen über Langzeiterfolge
von Veneers [2], stellen die
Haltbarkeit von Veneers außer
Frage. Mit Probeveneers wird
das Behandlungsergebnis
gemeinsam von Zahnarzt,
Zahntechniker und der Patientin erarbeitet, so daß die Patientin zu einem sehr frühen
Zeitpunkt sehen und fühlen
kann, wie das prothetische
Ergebnis wird, ohne zunächst
die Zahnhartsubstanz irreversibel abtragen zu müssen. q
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