Belastungen und Selbstfürsorge der Helfenden Gliederung

26.08.2016
Belastungen und Selbstfürsorge der Helfenden
Dr. med. Conrad Frey
Psychiatrie Obwalden/Nidwalden
Gliederung
• Integration von traumatisierten Flüchtlingen – eine Herausforderung
• Erfahrungen aus dem Ambulatorium für Folter- und Kriegsopfer SRK
• Konzeptionelle Landkarte
• Sekundäre Traumatisierung in multiprofessionellen Teams
• Prävention der sekundären Traumatisierung
– Selbstfürsorge
– institutionelle Gesundheitsförderung
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 Das Therapiezentrum für Folteropfer wurde 1995 in Bern gegründet.
 Die Basis für die Eröffnung des Zentrums bildete die Studie «Die Sprache
der extremen Gewalt» von Prof. H.R. Wicker (1991)
 Das Therapiezentrum - heute Ambulatorium für Folter- und Kriegsopfer
SRK - hat sich in den vergangenen 20 Jahren regional vergrössert und ist
nun Teil eines schweizerischen Fachverbundes.
Vom Therapiezentrum zum Verbund
Kontakt
Ambulatorium für Folter- und Kriegsopfer SRK
Freiburgstrasse 257
3018 Bern-Bümpliz
[email protected]
Telefon: +41 31 960 77 77
Fax: +41 31 960 77 88
http://www.torturevictims.ch/de/support-for-torture-victims
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Falldarstellung (Bosnienkonflikt)
 7 jähriger bosnischer Knabe
 unsichere Bindung durch traumatische
Lebensumstände
 elektiver Mutismus
 Trennungsängste
 Schulverweigerung
 Psychische Beeinträchtigungen
der Eltern
 Parentifizierung der älteren Schwester
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Individuelle Gefühle und Reaktionen der Helfenden
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Trauer, Bedrücktheit, Sorge
Schuld- und Unrechtsgefühle
Wut, Ärger, Erregung
Ausgeprägte Verantwortungsgefühle
Gefühle der Entfremdung
Schamgefühle und andere verwirrende
Emotionen bzw. Reaktionen
• Ohnmacht und Hilflosigkeit 
• Verminderung der (therapeutischen
Selbstsicherheit)
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• Starke Identifikation mit den Opfern
– Wunsch nach Wiedergutmachung,
Rettungsphantasien 
• Überbehütung (Selbstwirksamkeit )
• Entwertungen der betroffenen
Gruppen
• Verletzende Intoleranz und
Gleichgültigkeit
– gegenüber den Sorgen und
Bedürfnissen anderer Menschen
(Frey, 2016; Kinzie 1994)
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Konzeptionelle Landkarte
Helfende
Störungen
Stressoren
Ressource
Existentielle
Verankerungen
Traumatische
Stressoren
Trauma Typ 1 oder 2
Sequentielle Traumatisierung
Persönliche
Stressoren
Posttraumatische
Belastungsstörungen
Berufliche
Stressoren
Anpassungsstörungen, Depressionen,
Abhängigkeitserkrankungen etc.
Komplexe PTBS
Sekundärer
Traumatischer Stress
Mitgefühlserschöpfung
«Compassion Fatigue»
Burnout-Syndrom
Indirekte oder induzierte
Traumatisierung
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Wichtige existentielle Verankerungen
• Sicherheitsgefühl
– die Gewissheit, in einer rechtlichen Ordnung zu leben, in der die eigene physische und
psychischen Integrität geschützt wird.
• Gerechtigkeitssinn
– ein ideelles Gefühl für Gerechtigkeit und die unantastbare Würde des Menschen.
• Zugehörigkeitsgefühl
– die soziale Integration in ein Netzwerk, das Zugehörigkeiten schafft und durch soziale
Beziehungen gefestigt ist
• Selbstwertgefühl
– die persönliche Verankerung durch soziale Rollen, die ein kohärentes Selbstbild und eine
stabile Identität ermöglichen
• Lebenssinn
– ein Norm- und Wertesystem im Zusammenhang mit existentiellen Fragen, das dem Leben
Bedeutung und Sinnhaftigkeit verleiht.
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(Moser & Frey, 2007; Silove et al. 2001)
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Traumatische Erfahrungen, insbesondere
solche welche durch Menschen mit
Absicht verursacht wurden, lockern diese
wichtigen existentiellen Verankerungen
auf und beeinträchtigen die positiven
Grundannahmen über sich selbst und die
Mitwelt.
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© OPSI, Büro für psychosoziale Prozesse
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Komplexe Posttraumatische Störung
• PTSD - Kernsymptom (F43.1 nach ICD 10)
–
Wiedererleben, Vermeidung und Erregung
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–
–
Substanzabhängigkeit
Depressionen
Störung der Impulskontrolle (  erhöhte Gewaltbereitschaft)
Interpersonelle Probleme (inkl. Sexualität)
• Chronische Stress- und Schmerzsyndrome
• Sekundäre Veränderungen (Co-Morbidität)
• Veränderte Selbst- und Weltsicht
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Burnout - Syndrom
Affektive Reaktion auf kontinuierliche Stressbelastung im Beruf
• Gefühl einer körperlichen, emotionalen und geistigen Erschöpfung
• Depersonalisierung, d.h. einer distanzierten, gleichgültigen oder gar zynischen
Einstellung gegenüber der Arbeit (inkl. Kunden, Kollegen)
• Gefühl einer reduzierten beruflichen Leistungsfähigkeit
– Ineffektivität
– Verlust des Vertrauens in die eigenen Fähigkeiten
• Job-Strain Theorie  Hohe Anforderungen und geringe Einflussmöglichkeit
(Karasek & Theorell, 1990)
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(Maslach et. al, 2001; Schulze, 2009)
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Sekundäre Traumatisierung (STS)
• Uneinheitliche Nutzung des Begriffes  viele unterschiedliche Bezeichnungen
• berufsbedingte Traumatisierung (z.B. Rettungskräfte)
– Berufliche Risikogruppen (z.B. Feuerwehr, Polizei, Rettungskräfte)
– Störungsbilder werden nach den Kriterien von ICD-10 erfasst, z.B. als akute
Belastungsreaktion oder Posttraumatische Belastungsstörung
• übertragene (induzierte) Traumatisierung
– Bei Personengruppen mit emotionaler Nähe zu den Primärtraumatisierten (z.B.
Therapeuten, Sozialpädagogen, Angehörige)
– ohne direkte sensorische Eindrücke des Ausgangstraumas
– mit (zumeist grösserer) zeitlicher Distanz zu den Ausgangstraumata (Daniels, 2003)
– Ähnliche Symptome wie bei Primärtrauma (keine Erfassung in ICD-10)
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Indirekte Traumatisierung («vicarious traumatization»)
• Wer traumatisierten Menschen hilft, lässt sich selber auf eine Transformation
seiner Persönlichkeit ein.
• Es treten Veränderungen der eigenen kognitiven Schemata ein
• Diese Veränderungen sind kumulativ, graduelle und langfristig.
• Auslöser sind nicht einzelne belastende Therapiestunden sondern die angehäuften
Erfahrungen mit traumatischem «Material» (v.a. rund um das Wissen von
menschlichen Grausamkeiten).
• Die kognitiven Veränderungen betreffen persönliche Bereichen wie Identität,
Glaube und Weltsicht, Grundüberzeugungen, psychische Bedürfnisse, Gedächtnis
• Eine empathische zwischenmenschliche Verbindung ist Voraussetzung
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McCann und Pearlman (1990); Pearlman und Saakvitne (1995); Judith Daniels (2006)
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Compassion Fatigue
« There is a cost to caring »
(Figley, 1995)
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Mitgefühlserschöpfung
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(«Compassion Fatigue» nach Figley, 1995)
• Thematisch zwischen sekundärer Traumatisierung und Burnout einzuordnen
– «Beschönigung» der leidvollen Aspekte einer sekundären Traumatisierung (Lemke, 2006)
• Empathische Reaktionen der Helfenden als Grundvoraussetzung für STS
– Aufopfernde, emotional stark mit den Opfern identifizierte Personen
– Pflegepersonal, Psychotherapeuten, Rettungskräfte, Flüchtlingsbetreuende etc.
• Bei anhaltender Exposition mit “traumatischem Material” und / oder bei
chronischen Leidenszuständen
• Führt zu einer Erschöpfung des Einfühlungsvermögens (Empathie)
• Volatiler Verlauf der Symptomatik mit rascher Entwicklung bzw. Rückbildung
– Ohne eindeutige Verbindung zu aktuellen Vorfällen oder Konflikten
– Neben posttraumatischen Symptomen auch Gefühle von Hilflosigkeit, Konfusion und
innerer „Fremdheit”
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Fazit sekundäre Traumatisierung bzw. Burnout
• Überschneidungen der verschiedenen Konzepte mit teils widersprüchlicher und
nicht immer konsistenter empirischer Datenlage
• Integriertes Modell der Sekundären Traumatisierung als «traumatoid states»
(Thomas & Wilson, 2004)
• Zentrale Elemente: Empathische Identifizierung sowie Unfähigkeit die durch die
Trauma-Exposition ausgelösten Gefühle zu kommunizieren
• Belastung führen zu Symptomen aus Traumafolgestörungen / Depression /
Psychosomatik
• Vortraumatisierung und mangelnde Berufserfahrung der Helfenden sind
Prädiktoren für STS, aber….
• Vortraumatisierung auch als Ressource möglich («Posttraumatische Reifung»)
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«Posttraumatic Growth» (Tedeschi & Calhoun, 2004)
Posttraumatische Reifung  positiver innerer Entwicklungsprozess
• Änderung des Selbstgefühls
– «Verletzlicher ... aber stärker»
• Änderung der Beziehungsfähigkeit
– Intimität und Mitgefühl verstärkt
– Trauma als Thema oder Mission (Schrift, Wort, Bild)
• Änderung der Lebensphilosophie
– Wahrnehmen neuer Möglichkeiten und Prioritäten
– Vertiefen von Lebensfragen
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«Baum der Hoffnung bleibe stark»
(Frida Kahlo, 1946)
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Teamprozesse in der Pionierphase
•
Ausgeprägte Aufbruchsstimmung und Hilfsbereitschaft
•
Persönliche Überforderungen, mangelnde spezifische Kompetenzen
•
Knappe personelle Ressourcen
•
Hohe Erwartungen – wenig sichtbare Erfolge
•
•
•
Multiprofessionalität wird zu einer grossen Herausforderung
bzw. Überforderung
Mangelnde Klarheit und Transparenz im Therapieprozess als
defensive Strategie
Gestörter Übergang in die Phase der fachlichen und
strukturellen Differenzierung  Krise
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Destruktive Teamdynamik in Traumazentren
• Übertriebene Ängste, Befürchtungen und Sorgen
-
Tendenz zur Ansteckung und Eskalation („permanenter Notfall“)
-
Innerhalb Team, gegenüber Leitung oder nach Aussen
Faszinosum der Gewalt
-
Ideologie der kollektiven Entscheidung  chaotische, endlose Diskussionen
Konfuse Kommunikationsmuster, eingeengte bis irrationale Wahrnehmungen und
Interpretationen
• Re-Inszenierung der Traumata  Misstrauen, Verdächtigungen und Projektionen
• Wenig differenzierte und konflikthafte Team- und Leitungsstruktur
• Grenzverletzungen, Spaltungen und Bildung von Fraktionen
-
Anschuldigungen, Mobbing, informelle Führung, Ausschluss von Mitarbeitenden
-
Verlust an Selbstvertrauen, Selbstwirksamkeit und Effizienz
• Erschöpfung und Machtlosigkeit
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(Pross, 1999; Frey 2007)
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Prävention der sekundären Traumatisierung
Verantwortung
Individuum
Verantwortung
Institution
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Gesundheitsförderung bei Stress (7 x E + B = G)
• Erkennen und Anerkennen der Stressbelastung
• Entlastung und Entschleunigung
– Kurzfristige Reduktion von Stressoren  Atmung, Wahrnehmungslenkung,
physische Abreaktion u.a.
• Erholung und Entspannung
– Langfristige Strategien zur Emotionsregulierung  Bewegung, Entspannungstechniken, Meditation, Achtsamkeit, soziale Unterstützung holen u.a.
• Ernährung (inkl. alkoholische Getränke!) – massvoll und ausgewogen
• Ernüchterung und Besonnenheit
– Perfektion und Leistungsanspruch hinterfragen 
– Abgrenzung und sinnvolles Zeitmanagement beachten und üben
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(Frey, 2016; Jaggi, 2009)
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Zähmung der persönlichen Antreiber
• Sei perfekt (“so gut wie möglich”)
• Streng dich an („immer 100%”)
• Beeil dich (“so schnell wie möglich”)
• Sei stark (“keine Gefühle zeigen“)
• Mach‘s den Anderen recht
(“sei nicht wichtig)
Fehler sind erlaubt
Ich darf es mir leicht machen
(Intelligent, nicht hart arbeiten)
Ich darf mir Zeit lassen
Gefühle sind erlaubt
Eigene Bedürfnisse beachten
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Institutionelle Gesundheitsförderung
• Management / Leitung
- Kennt und akzeptiert die beruflichen
Risiken in der Arbeit mit Traumatisierten
- Hat eine offene, direkte, wertschätzende
und unterstützende Kommunikation
- Löst Probleme und Konflikte rasch,
konstruktiv und nicht abwertend
• Arbeitsorganisation
- Verantwortung, Kompetenzen und Abläufe
sind geklärt
- Arbeitszeit, Arbeitsbelastung sind begrenzt
- Effiziente, effektive Verwendung der Mittel
- Vielseitige Aufgaben (Therapie, Lehre,
Projektarbeit)  Chance und Risiko
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• Professionelle und förderliche
Arbeitsbeziehungen
- Vertrauen und Verpflichtung (Team und
Leitung)
• Emotionale Entlastung durch Peers
• Ungünstiges Coping ansprechen
- Sucht, destruktives Verhalten bei MA
• Personal- und Teamentwicklung
– Periodische Überprüfung / Evaluation
– Teamsupervision bei Bedarf
• Supervision und Coaching (Aussensicht)
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Projekt in Palästina «Kicking the Ball and Taking Care»
Psychosoziale Unterstützung für
Kinder durch Fußballaktivitäten
Phase 1: 2010-2012
- Modellentwicklung
- 200 ♀ / 200 ♂ (7-13 j.)
pro Region
- 7 UNRWA Schulen
Phase 2: 2013-2015
- Ausweitung / Autonomie
- 1’500 ♀ / 1’650 ♂ (11-14 j. / total)
- 50 UNRWA Schulen
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Entwicklung von Supervisions- /
Coaching-Strukturen für Fachkräfte im psychosozialen Bereich
Phase 1: 2010-2012
- 33 Fachkräfte in beiden
Regionen werden ausgebildet
- Rund 300 Personen erhalten
regelmässig Supervision (2 J.)
- 31 Institutionen sind involviert
Phase 2: 2013-2015
- 17 von 33 erhalten Schulung zu
Supervisions-Ausbildner
- Lokales Ausbildungscurriculum
- Ausbildung von 94 neuen
Supervisoren
- Rund 600 Personen erhalten
regelmässig Supervision (2 J.)
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Kontakt:
Dr.med. Conrad Frey
Psychiatrie OW/NW
Kantonsspital
6060 Sarnen
041 666 43 11
[email protected]
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