Bestandsaufnahme der Rolle von Ambulanzen der

Lauterbach, Schwartz, Potthoff, Schmitz, Lüngen, Krauth, Klostermann,
Gerhardus, Stock, Steinbach, Müller, Brandes.
Bestandsaufnahme der Rolle
von Ambulanzen der Hochschulkliniken
in Forschung, Lehre und Versorgung
an ausgewählten Standorten
(Hochschulambulanzenstudie)
Ein Gutachten im Auftrag des
Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF)
2
Forschungsgruppe
Prof. Dr. Dr. K. Lauterbach, Dr. M. Lüngen, Dr. S. Stock
Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu
Köln
Gleueler Str. 176-178
50935 Köln
Prof. Dr. F. W. Schwartz, Dr. C. Krauth, I. Brandes, Dr. A. Gerhardus
Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung
Medizinische Hochschule Hannover (MHH)
30623 Hannover
Prof. Dr. H. Schmitz (Geschäftsführer), T. Steinbach, B. Klostermann
GEBERA
Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbH
Ring-Colonnaden
Richard Wagner Straße 9 - 11
50674 Köln
Dr. P. Potthoff (Geschäftsführer), S. Dunst, U. Müller
NFO Infratest Health
Landsberger Straße. 338
D-80687 München
3
4
Vorwort
Hochschulambulanzen erfüllen im deutschen Gesundheitssystem eine wichtige
Aufgabe. Sie sind eine Anlaufstelle zur Behandlung schwerster Erkrankungen im
ambulanten Bereich und erfüllen Aufgaben der Lehre und Forschung. Keine andere
Institution ist in der Lage, ambulante Grundlagenforschung am Patienten in einem
ambulanten Umfeld durchzuführen. In starkem Kontrast dazu steht die Vermutung
einer defizitären Kostensituation in den Ambulanzen und ihre über den gesetzlichen
Auftrag der Lehre und Forschung hinausreichende Versorgungsfunktion.
Vor diesem Hintergrund zeigt die vorliegende Bestandsaufnahme erstmals anhand
breiter empirischer Daten die Bedeutung der Hochschulambulanzen in Forschung,
Lehre und Versorgung. Zudem wurden weit reichende Kostenberechnungen
durchgeführt.
In der aktuellen Entwicklung der Umstellung der Vergütung von einer Abwicklung
über die Kassenärztlichen Vereinigungen hin zu einer Verhandlungslösung unmittelbar
mit den Krankenkassen gibt die Hochschulambulanzenstudie wichtige Impulse. Sie
zeigt nicht nur das Ausmaß der Unterdeckung, sondern auch die in der Realität
überholte Beschränkung des gesetzlichen Auftrages der Hochschulambulanzen als
„Polikliniken“ auf Lehre und Forschung. Der weitaus größte Teil der Tätigkeit in
Hochschulambulanzen besteht in Versorgungsaufgaben.
Für den Gesetzgeber ergibt sich daraus der Auftrag, eine Neuordnung von Zugang,
Finanzierung sowie der Abgrenzung von Lehre und Forschung vorzunehmen.
Notwendig ist eine Diskussion, welche Aufgaben Hochschulambulanzen innerhalb
eines Gesamtsystems übernehmen sollen und wer dafür in welchem Umfang
finanzielle Mittel bereit stellt.
Wir würden uns freuen, wenn die vorliegende Bestandsaufnahme die Diskussion
anregt und versachlichen hilft und zu realitätsnahen und tragfähigen Lösungen zur
Sicherung der Versorgung von und der Forschung und Lehre an Patienten führt.
Prof. Dr. Dr. K. Lauterbach
Prof. Dr. F.W. Schwartz
Dr. P. Potthoff
Prof. Dr. H. Schmitz
5
6
1 Zusammenfassung
Die Hochschulambulanzenstudie („Bestandsaufnahme der Rolle von Ambulanzen der
Hochschulkliniken in Forschung, Lehre und Versorgung an ausgewählten Standorten“)
im Auftrag des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) ist der erste
Versuch, in Deutschland die Beiträge der Hochschulambulanzen in Versorgung,
Forschung und Lehre sowie die dabei entstandenen Kosten über mehrere Standorte
hinweg mit Hilfe eines einheitlichen Untersuchungsdesigns abzuschätzen. Die
Forderung nach einer solchen Bestandsaufnahme wird schon seit vielen Jahren
erhoben,
da
erhebliche
Abgrenzungsprobleme
zwischen
Forschungs-
und
Lehraufgaben auf der einen Seite und Versorgungsaufgaben auf der anderen Seite
bestehen.
Daraus
resultiert
auch
der
Verdacht
auf
problematische
Quersubventionierungen beziehungsweise die Forderung nach einer Neuordnung des
Zugangs zu und der Finanzierung von Hochschulambulanzen.1
Das wichtigste Ergebnis der Studie lautet, dass Hochschulambulanzen weitaus
intensiver in das regionale und überregionale Versorgungsgeschehen integriert sind,
als dies derzeit vom gesetzlichen Auftrag vorgesehen ist. Die gesetzlichen Aufgaben
der Forschung und Lehre machen nur einen kleineren Anteil der gesamten
Versorgungsleistung aus (Tabelle 1). Innerhalb der Ambulanz beträgt das
durchschnittliche Verhältnis des zeitlichen Arbeitsaufwandes zwischen Versorgung,
Forschung und Lehre 81:11:8. Dies bedeutet, dass die gesetzlichen Kernaufgaben
Lehre und Forschung unter 20% des Aufwandes ausmachen.
Es zeigt sich auch, dass die Hochschulambulanzen eine gute Basis für eine Stärkung
der integrierten Versorgung bieten, wie sie auch der Sachverständigenrat anmahnt.2
Insbesondere die Optimierung der Behandlung komplexer Krankheitsbilder mit
erforderlicher interdisziplinärer Behandlung wird durch die gegenwärtigen rechtlichen
1
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Gesundheitswesen
in Deutschland. Kostenfaktor und Zukunftsbranche. Sondergutachten 1997, Band II, Kapitel
2.4.
7
und finanziellen Rahmenbedingungen der Hochschulambulanzen nicht ausreichend
gefördert.3 Um das medizinische Potential der Hochschulambulanzen voll zur
Entfaltung zu bringen, müssen die Zugangsbedingungen neu geordnet werden.
Tabelle 1: Arbeitszeit auf Station sowie Ambulanz (Versorgung, Forschung, Lehre) in
Stunden.
Durchschnitt
Median
Min
Max
Arbeitszeit
Arbeitszeit
Station
in Ambulanz in Arbeitszeit
Stunden
Stunden
Versorgung in
Ambulanz in
Stunden
27,62
21,81
17,64
34,00
20,00
10,00
0,00
0,50
0,00
60,00
80,00
80,00
davon:
Arbeitszeit
Forschung in
Ambulanz in
Stunden
2,48
1,00
0,00
25,00
Arbeitszeit
Lehre
in
Ambulanz in
Stunden
1,82
1,00
0,00
19,00
Anmerkung: Die Summe der im Bereich „davon:“ angegebenen Werte ergibt aufgrund von
unterschiedlichen Grundgesamtheiten nicht unbedingt die Summe der übergeordneten
Kategorie.
Die Bestandsaufnahme zeigt zudem, dass die Behandlungsabläufe sich nicht in einer
adäquaten Vergütung wiederspiegeln. Die daraus resultierenden finanziellen
Unterdeckungen der Hochschulambulanzen bedürfen ebenfalls dringend einer Lösung.
Die gesundheitspolitischen Implikationen der Studie sind somit erheblich. Es ist
absehbar, dass die gegenwärtige gesetzliche Grundlage insbesondere der Polikliniken4
(Lehre und Forschung) überholt ist. Hochschulambulanzen nehmen in erheblichem
Maße an der ambulanten Regelversorgung der Bevölkerung teil, ohne dass dies durch
Lehr-
oder
Forschungstätigkeit
begründbar
wäre.
Die
daraus
entstehenden
Spannungsverhältnisse äußern sich nicht zuletzt in der finanziellen Unterdeckung. Als
Konsequenz wird eine Öffnung der Hochschulambulanzen mit einer Anerkennung des
2
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Finanzierung,
Nutzerorientierung und Qualität. Gutachten 2003, Band II, Kapitel 6.
3
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Bedarfsgerechtigkeit
und Wirtschaftlichkeit. Gutachten 2000/2001. Addendum. Kapitel 11.
8
Versorgungszieles empfohlen. Das in Hochschulambulanzen vorhandene medizinische
Fachwissen,
die
interdisziplinäre
Versorgung
und
die
langandauernden
Patientenkarrieren bei chronischen Erkrankungen mit auch stationären Aufenthalten
lassen eine stärkere Einbeziehung der Hochschulambulanzen in die Versorgung
sinnvoll erscheinen. Zudem können so die zukünftig erwartbaren Herausforderungen
in den Bereichen Lehre und Forschung besser bewältigt werden.
Die Ergebnisse der Bestandsaufnahme im Einzelnen:
Für den Bereich der Versorgungsleistungen konnte eine erhebliche Beteiligung der
Hochschulambulanzen an der fachärztlichen Versorgung festgestellt werden. Die
Ambulanzen nehmen neben dem regionalen auch einen weiten überregionalen
Versorgungsauftrag wahr. Die Patienten kommen überwiegend durch Überweisungen
von niedergelassenen Allgemeinärzten oder Fachärzten (mehr als 60%) oder im
Rahmen von Konsiliaraufträgen. Der größere Teil der Patienten (ca. 90%) bedarf einer
Weiterbehandlung, die neben Wiedereinbestellungen zumeist in der Rücküberweisung
in die einweisende Institution, im wesentlich geringeren Teil in der sofortigen oder
späteren stationären Aufnahme besteht.
Neben den Sonderaufgaben der Hochschulambulanzen (vor- und nachstationäre
Betreuung, ambulante Operationen, Notfallbehandlung, Forschung und Lehre) wird
dort in nennenswertem Umfang ein Patientenkollektiv versorgt, das entweder nach
ambulant-fachärztlicher Vorbehandlung eine weitergehende Diagnostik oder Therapie
mit speziellem medizinischem Know-how benötigt oder das konsiliarischer
Zusatzversorgung im Rahmen einer stationären Versorgung in einem fremden
Fachgebiet bedarf oder dessen Versorgungsbedarf so interdisziplinär und komplex ist,
dass er im Bereich der niedergelassenen Ärzte nur mit großem Aufwand erbracht
werden könnte.
Die meisten Konsultationen (46% bis 73% je nach Fach) werden über
Poliklinikpauschalen abgerechnet.
4
Im Rahmen des Fallpauschalengesetzes 2002 wurde der Begriff Poliklinik durch den Begriff
Hochschulambulanz ersetzt. Zur Verdeutlichung der Ambulanzart kann es dennoch teilweise
sinnvoll sein, den Begriff Poliklinik weiterhin zu verwenden.
9
In den Disziplinen Kardiologie, Nuklearmedizin, Dermatologie, die relativ viele
chronische oder bösartige Erkrankungen behandeln, ist der Rentneranteil in den
Hochschulambulanzen deutlich höher als in Patientenkollektiven der niedergelassenen
Fachärzte. In der Augenheilkunde werden neben Katarakt- und Glaukombehandlungen
relativ oft Verletzungen versorgt, beispielsweise Netzhautaffektationen/ -ablösungen
oder Fremdkörperentfernungen. Die Versorgung von Patienten mit Carcinomen bildet
in der Dermatologie und Nuklearmedizin einen großen Teil der Konsultationsanlässe.
So findet sich in der Dermatologie das Maligne Melanom an erster Stelle und in der
Nuklearmedizin machen die Bösartigen Neubildungen der Schilddrüse 18% aller
Behandlungsanlässe aus. In der Kardiologie überwiegen die Diagnostik und
Behandlung der chronischen kardiovaskulären Erkrankungen des fortgeschrittenen
Alters sowie die Implantatversorgung.
Multimorbidität als komplizierender Faktor der medizinischen Versorgung im
Einzelfall ist in den Ambulanzen unterschiedlich ausgeprägt. Sie überwiegt in der
Kardiologie und der Augenheilkunde. In der Dermatologie und Nuklearmedizin
konzentrieren sich die Diagnostik und Therapie offensichtlich auf die dort relativ
häufigen bösartigen Neubildungen (Melanom, Schilddrüse).
Unter den besonderen medizinischen Gründen für die Ambulanzbehandlung spielt die
Vorhaltung speziellen medizinischen Know-hows, das anderweitig nicht verfügbar ist,
die wichtigste Rolle. Dieser Grund wird bei mehr als der Hälfte der Patienten (54%)
für ausschlaggebend gehalten. Zwar ist in diesem Zusammenhang auch die
Verfügbarkeit aufwändiger oder spezieller apparativer Einrichtungen wichtig;
anscheinend ist es aber insbesondere das ärztlich-medizinische Wissen, das durch die
Nähe zum medizinischen Forschungsprozess eine ständige Aktualisierung erfährt, das
die Notwendigkeit der Behandlung in der Ambulanz begründet.
An zweiter Stelle steht die Erfordernis, für komplizierte Erkrankungen oder komplexe
Diagnostik- und Therapieketten interdisziplinäres Wissen an einem Behandlungsort
kombinieren zu können. Dieser Grund trifft etwa für jeden dritten Behandlungsfall zu.
Der medizinische Leistungsaufwand pro Erstkonsultation variiert zwischen
mindestens 700 GOÄ-Punkten in der Dermatologie und 3.800 Punkten in der
Nuklearmedizin. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass es in der Regel pro
Behandlungsfall zu mehreren Konsultationen (geschätzt: 2,8) kommt.
10
Es kann relativ sicher davon ausgegangen werden, dass der in Punkten gemessene
Leistungsbedarf eines Behandlungsfalls in einer Hochschulambulanz - konservativ
geschätzt - mindestens doppelt so hoch, wahrscheinlich eher dreimal so hoch liegt, wie
der durchschnittliche Behandlungsbedarf eines Falls eines entsprechenden Facharztes
aus dem niedergelassenen Bereich. Hierbei ist ein besonders hoher Bedarf an
medizinischen Verbrauchsmaterialien noch nicht eingerechnet. Dabei kann aufgrund
der höheren Fallschwere in den Ambulanzen davon ausgegangen werden, dass es sich
hierbei tatsächlich um einen medizinisch begründeten erhöhten Leistungsbedarf und
nicht um eine nicht-indizierte aufwändigere Behandlung handelt.
Die Bedeutung der Hochschulambulanzen für die Forschung wurde anhand der
bestehenden Strukturen und ihrer Nutzung für die Forschung untersucht. Die
Auswertung der personellen Ausstattung ergab, dass mehr als 10 % der Arbeitszeit in
den Ambulanzen für die Forschung aufgewendet wird. Die Betreuung der
Forschungspatienten5 erfordert einen um ca. 15 Min. höheren Arbeitsaufwand als die
Behandlung von Patienten ohne Forschungsbezug. Dieser Mehraufwand sollte bei der
Personalausstattung der Ambulanzen Berücksichtigung finden. Hinsichtlich der
technischen Ausstattung wurde festgestellt, dass sich im Durchschnitt 5 Geräte in den
Ambulanzen befinden, die sonst regional nicht zur Verfügung stehen oder für
Forschungszwecke notwendig sind. Diese Geräte werden zu gut einem Drittel für die
Forschung genutzt. Aus dem vorliegenden Datenmaterial kann abgeleitet werden, dass
diese Geräte auch im Hinblick auf bestimmte Forschungsschwerpunkte angeschafft
wurden.
Unter dem Aspekt der Qualitätssicherung und –kontrolle in Krankenversorgung und
Forschung ist es erforderlich, dass die Verläufe der Krankheiten von Patienten über
einen längeren Zeitraum verfolgt werden können. Voraussetzung ist ein hoher Anteil
an
Folgekontakten.
Die
Untersuchung
hat
ergeben,
dass
die
Quote
der
Folgekonsultationen, der Wiedereinbestellung und der Weiterbehandlung für
Forschungspatienten deutlich höher ist als für Patienten ohne Forschungsbezug.
11
Eine wichtige Voraussetzung medizinischer Forschung ist die Spezialisierung auf
bestimmte Krankheitsbilder und die entsprechende Auswahl geeigneter Patienten. Der
Anteil der Forschungspatienten an der gesamten Patientenpopulation gibt Aufschluss
darüber, wie hoch der Durchsatz an Patienten sein muss, um eine ausreichende Anzahl
Studienpatienten6 zu gewährleisten. Der Anteil der Patienten, deren Krankheitsbild in
die Forschungsschwerpunkte der Ambulanzen passte, lag mit einem Anteil von über
einem Viertel der Gesamtpopulation im erwarteten Bereich. Die tatsächliche
Rekrutierungsquote für Studien in den untersuchten Ambulanzen von gut 5 % war
jedoch eher niedrig. Die Anzahl der angesprochenen Patienten übersteigt die Anzahl
der letztendlich rekrutierten Patienten um das 6-fache.
Zur Bemessung der Bedeutung der Hochschulambulanzen für die Forschung wurden
die Forschungsleistungen erhoben und untersucht, inwieweit diese die Forschungsschwerpunkte repräsentieren. In Bezug auf den Outcome sind große Unterschiede
zwischen den Ambulanzen festzustellen. Der Jahresdurchschnitt liegt bei rund
3 Studien (Min. 0,3, Max. 14) und 12 Publikationen (Min. 1,3, Max. 33,3) pro
Ambulanz. Ein Vergleich der Outcome-Parameter der Ambulanzen mit denen der
entsprechenden
Abteilungen
zeigt,
dass
sich
die
Forschungsleistungen
der
Ambulanzen nicht wesentlich von denen der Abteilungen unterscheiden. Im Hinblick
auf die Ermittlung von Forschungsschwerpunkten wurden die Konsultationsanlässe
untersucht. Mit Ausnahme der Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde machten für alle
Kernfächer die drei am häufigsten genannten Diagnosen mehr als 40 % der
behandelten Fälle aus, so dass hier auch die Forschungsschwerpunkte vermutet werden
können. Die Gründe für die Konsultation bestätigen, dass die Behandlung der
Forschungspatienten sich von den übrigen Patienten durch eine komplexere
Diagnostik- und Therapiekette und dem Erfordernis eines speziellen medizinischen
Know-How auszeichnet. Als mögliche und hinreichend aussagefähige Indikatoren zur
Einschätzung der Forschungsintensität einer Ambulanz erweisen sich der Anteil der
5
Ein Patient gilt als Forschungspatient, wenn er wegen der Aufnahme in eine Studie
angesprochen, in eine Studie aufgenommen wurde oder wird bzw. das Krankheitsbild des
Patienten zum jeweiligen Forschungsschwerpunkt der Ambulanz gehört.
6
Ein Patient gilt als Studienpatient, wenn er wegen der Aufnahme in eine Studie
angesprochen bzw. in eine Studie aufgenommen wurde oder wird.
12
Forschungspatienten an der Gesamtpopulation, der Anteil der Forschungsstellen an
den gesamten Ambulanzstellen sowie die Anzahl der Publikationen und der Studien.
Forschungspatienten kommen häufiger auf Überweisung eines niedergelassenen
Arztes in die Hochschulambulanz als dies bei Nicht-Forschungspatienten der Fall ist.
Ein höherer Anteil dieser Patienten ist chronisch erkrankt und multimorbide. Bei den
Diagnosen fällt auf, dass die Forschungspatienten häufiger bösartige Neubildungen
haben und im Zusammenhang mit Implantaten und Transplantationen behandelt
werden. Auch die Aussagen der Ärzte zu den Behandlungsgründen gehen in die
Richtung, dass für Forschungspatienten häufiger spezielles medizinisches Know-How
benötigt wird und die Diagnostik und Therapie eine höhere Komplexität aufweist.
Damit heben sich die Forschungspatienten eindeutig von den übrigen Patienten
dahingehend ab, dass sie schwerwiegendere und schwieriger zu behandelnde
Erkrankungen haben und damit notwendigerweise in der Hochschulambulanz
behandelt werden müssen. Gleichzeitig implizieren die Ergebnisse, dass die
Forschungsschwerpunkte
schwerwiegenden
der
Erkrankungen
Ambulanzen
liegen.
im
Damit
Bereich
wird
die
der
speziellen,
Bedeutung
der
Hochschulambulanzen nicht nur für die Krankenversorgung, sondern gerade auch für
die Forschung gestützt. Insgesamt ist jedoch ersichtlich, dass sich die Forschung an
den verschiedenen Standorten und den einzelnen Fachbereichen mit sehr
unterschiedlichem Erfolg gegenüber den Erfordernissen der Krankenversorgung
behaupten kann.
Die Lehre ist neben der Forschung der zweite gesetzliche Auftrag an die Ambulanzen.
Aufgrund der Selbstauskünfte der Ärzte beträgt der durchschnittliche Aufwand für die
Lehre in der Hochschulambulanz über alle ärztlichen Mitarbeiter im Durchschnitt 1,8
Wochenstunden (4,5% der Gesamtarbeitszeit), beziehungsweise 2,4 Stunden (5,0%),
wenn nur Mitarbeiter eingeschlossen werden, die überhaupt in der Lehre tätig waren.
Nach Standorten wurden keine Unterschiede deutlich, jedoch nach medizinischen
Fachrichtungen. Demnach hat die Kardiologie mit einer durchschnittlichen
Wochenstundenzahl von 1,03 die geringsten Anteile für Lehre, während die
Unfallchirurgie mit 3,55 Stunden die höchsten Anteile vorweist. Ohne die Beachtung
von Ausreißern gliedert sich die Lehrarbeitszeit auf Chefärzte (1,94 Wochenstunden),
13
Oberärzte (2,45 Stunden) und Assistenzärzte (1,54 Stunden). Die Gegenüberstellung
von
wöchentlichen
Arbeitszeiten
in
Lehre
und
Forschung
zeigt
keinen
Zusammenhang. Weder scheint eine gleichgerichtete Korrelation, noch eine
gegenläufige Korrelation aufzutreten.
In 12,5% der Fälle war mindestens ein AiP (Arzt im Praktikum) anwesend, und zwar
im Durchschnitt 29 von 59 Minuten Gesamtbehandlungszeit (49%). In 0,9% bestritt
der AiP die Behandlung allein. PJler (Absolventen des Praktischen Jahres) sind
weniger häufig anwesend (5,0% der Fälle), wiesen dann jedoch in etwa den gleichen
Anteil in Bezug auf die Anwesenheitszeit auf. In 0,03% der Fälle bestritt der PJler die
Behandlung allein. Augenheilkunde, Operative Fächer, und Dermatologie scheinen
insgesamt die höchsten Anteile an AiPlern und PJlern aufzuweisen.
Eine weitere wichtige Frage lautete, wie viele und welche Patienten für eine
Lehrveranstaltung angesprochen wurden. 6,5% aller Konsultationen wurde für eine
Ansprache genutzt. Hohe Anteile finden sich in der Dermatologie (17,8%; jedoch mit
ungeklärter Kodierqualität dieses Merkmals an einem Standort) und der HNO (11,1%),
geringe Anteile in der Augenheilkunde, Kardiologie, Kinderheilkunde und
Nuklearmedizin (jeweils bis 1%). Chroniker hatten größere Chancen, für eine
Lehrveranstaltung angesprochen zu werden, als akut Erkrankte (6,5% gegenüber
4,7%). Nach dem Ort der Behandlung hatten Patienten in Forschungsambulanzen die
größte Wahrscheinlichkeit der Ansprache für eine Lehrveranstaltung (65% wurden
angesprochen). In anderen Ambulanzarten liegt der Anteil um die 1%. Die über die
Poliklinikpauschale abgerechneten Patienten wurden zu 9% angesprochen. Jedoch ist
auch hier wieder der Ausreißer im Fachgebiet Dermatologie zu beachten.
Leider nur unbefriedigende Auswertungsmöglichkeiten lässt die Studie zur Situation
in der Weiterbildung zu. Da sich in diesem Bereich in naher Zukunft erhebliche
Diskussionen in Bezug auf Struktur und Finanzierung abzeichnen, erscheinen
weiterführende Untersuchungen mit dem Schwerpunkt Weiterbildung sinnvoll.
Insgesamt macht die Lehrtätigkeit einen geringen Anteil in Bezug auf Arbeitszeit und
auch Patientenzahl aus. Der gesetzliche Auftrag der Lehre in Hochschulambulanzen
wird somit von den Versorgungsleistungen stark überlagert. Angesichts der guten
medizinischen Voraussetzungen für die Lehre in Ambulanzen, der zukünftigen
Bedeutung innerhalb der Arztausbildung (Fokussierung auf Kleingruppenunterricht
14
nach der neuen Approbationsordnung) und den erwartbaren Veränderungen im
stationären Bereich sollte die Lehre in den Hochschulambulanzen einen höheren
Stellenwert mit entsprechenden Rahmenbedingungen erhalten.
Ausgangspunkt der Kostenbetrachtung war die Feststellung des Wissenschaftsrates,
dass in Deutschland bisher keine verlässliche Datenbasis existiert, die Aussagen über
die Kosten der Hochschulambulanzen zulässt
7
. Der spezifische Auftrag der
Hochschulkliniken, der neben der reinen Patientenversorgung die Bereiche Forschung
und Lehre umfasst, lässt zudem keine generelle Übertragung von existierenden
Erfahrungswerten aus nicht-universitären Krankenhausambulanzen zu. Zentrales Ziel
war es daher, diese Kosten zu kalkulieren und konkrete Informationen über die
Kostenrelevanz der Bereiche Forschung und Lehre bereitzustellen.
Im Rahmen der Kostenbetrachtung stand die Berechnung der Primärkosten der
Ambulanzen in den Kernfächern im Vordergrund. Als Primärkosten wurden die in den
untersuchten Ambulanzen im unmittelbaren Zusammenhang mit der Leistung
anfallenden Personal– und Sachkosten herangezogen. Basis hierfür waren eine
patientenbegleitende prospektive Erhebung sowie retrospektive Datenauswertungen
der Standorte.
Die Sekundär- und Overheadkosten, für deren individuelle Berechnung im
Erhebungszeitraum keine ausreichenden Daten zur Verfügung standen, wurden auf
Basis
einer
Nacherhebung
an
acht
Universitätskliniken
abgeschätzt.
Als
Sekundärkosten gelten Personal- und Sachkosten, die zwar im unmittelbaren
Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten anfallen, jedoch nicht in der
untersuchten Ambulanz selbst, sondern durch Leistungsbezug aus
anderen
Abteilungen der medizinischen Infrastruktur. Zu den Overheadkosten gehören
schließlich alle im indirekten Zusammenhang mit der Leistungserstellung anfallenden
Kosten.
Insgesamt hat die Kostenbetrachtung gezeigt, dass bereits die durchschnittlichen
Primärkosten je Behandlungsfall mit der Abrechnungsart „Poliklinikpauschale“ in 24
15
von 28 Ambulanzen deutlich über den Erlösen liegen. Die vom Wissenschaftsrat
vermutete Unterdeckung durch das derzeitige Vergütungssystem kann folglich bereits
durch Gegenüberstellung der Primärkosten und der Ist-Erlöse (Poliklinikpauschale) je
Fall gezeigt werden. Bezogen auf die Primärkosten liegt der Kostendeckungsgrad über
alle ausgewerteten Fachrichtungen durchschnittlich bei 53%, fachrichtungsabhängig
zwischen 29% (Nuklearmedizin) und 69% (Dermatologie). Die Kostendeckung
bezogen auf die Gesamtkosten vermindert sich unter Berücksichtigung der Sekundärund Overheadkosten und liegt im Mittelwert bei 31 %. Nicht in die Berechnung des
Kostendeckungsgrades einbezogen wurden Lehr- und Studienpatienten, da die in
diesem Zusammenhang zusätzlich zur reinen Krankenversorgung entstehenden Kosten
ggf. anderweitig finanziert werden. Für die festgestellte Kostenunterdeckung sind
Forschung und Lehre daher nicht ursächlich.
Der Mittelwert der primären Fallkosten über alle Fachrichtungen und unter
Einbeziehung aller Abrechnungsarten beträgt 88 €. Er schwankt zwischen
durchschnittlich 60 € in den HNO-Ambulanzen und 171 € in der Nuklearmedizin.
Unter Einbeziehung der Sekundär- und Overheadkosten ergeben sich Gesamtkosten je
Fall zwischen 103 € (Dermatologie/HNO) und 292 € (Nuklearmedizin) sowie 149 € im
Mittelwert.
Die Untersuchung hat zudem ergeben, dass Behandlungsfälle mit Forschungsbezug
in 20 von 25 Ambulanzen, in denen im Erhebungszeitraum Fälle mit Forschungsbezug
dokumentiert wurden, kostenintensiver sind als Fälle ohne Forschungsbezug. Die
Primärkosten der Behandlungsfälle mit Forschungsbezug liegen zwischen 70 € (HNO)
und 178 € (Nuklearmedizin) und belaufen sich durchschnittlich auf 105 €.
Behandlungsfälle ohne Forschungsbezug liegen bei durchschnittlich 86 €. Die
Bandbreite liegt hier zwischen 50 € (Dermatologie) und 182 € (Nuklearmedizin).
Unter Einbeziehung der Sekundär- und Overheadkosten ergeben sich Gesamtkosten je
Fall für Behandlungsfälle mit Forschungsbezug in Höhe von 179 € und für
Behandlungsfälle ohne Forschungsbezug in Höhe von 147 €. Der Anteil der Fälle mit
Forschungsbezug beträgt ca. 21%.
7
Wissenschaftsrat. Empfehlungen zur Struktur der Hochschulmedizin – Aufgaben,
Organisation, Finanzierung. Verabschiedung des Wissenschaftsrates vom 9.7.1999.
16
Behandlungsfälle mit Lehrbezug sind in 18 von 25 Ambulanzen, in denen im
Erhebungszeitraum Fälle mit Lehrbezug dokumentiert wurden, kostenintensiver als
Fälle ohne Lehrbezug. Lehrbezug von Behandlungsfällen wurde anhand der Frage
abgegrenzt, ob ein Patient bezüglich der Teilnahme an einer Lehrveranstaltung
angesprochen wurde.
Die
Primärkosten
der
Behandlungsfälle
mit
Lehrbezug
liegen
im
Fachrichtungsvergleich zwischen 80 € (Dermatologie) und 205 € (Nuklearmedizin)
und betragen durchschnittlich 119 €. Die Primärkosten der Behandlungsfälle ohne
Lehrbezug bewegen sich zwischen 59 € (Dermatologie) und 172 € (Nuklearmedizin)
und betragen durchschnittlich 87 €.
Die Gesamtkosten der Behandlungsfälle mit Lehrbezug liegen unter Einbeziehung der
Sekundär- und Overheadkosten bei 184 € und ohne Lehrbezug bei 133 €. Der Anteil
der Fälle mit Lehrbezug beträgt ca. 6%.
Insgesamt erlaubt die Methodik der Hochschulambulanzenstudie erstmals einen
Zugang zur Erfassung der ambulanten Leistungserbringung durch Klinikambulanzen.
Einsetzbare Alternativen zu der in der Hochschulambulanzenstudie gewählten
Vorgehensweise waren nicht verfügbar. Es lagen keine Methoden vor, die
flächendeckend anwendbar gewesen wären. Angesichts der eher lückenhaften und
heterogenen Datenlage in den Hochschulklinika wurden mehrere Zugänge gewählt.
Eine prospektive Erhebung erlaubte eine fallbezogene Auswertung, während der
Zugang über die aggregierten retrospektiven Daten eher eine Abschätzung über
relative Unterschiede zwischen den Standorten zuließ. Zudem lagen finanzielle
Restriktionen vor, die eine Ausweitung auf über sechs Standorte, und damit eine noch
bessere Repräsentativität für ganz Deutschland, verhinderten. Andererseits hat die
Methodik Modellcharakter, so dass spätere Erfassungen an anderen Standorten
erfolgen können. Ziel der Studie war zudem eine modellhafte, möglichst repräsentative
Bestandsaufnahme, nicht die Durchführung eines Benchmarking, um beispielsweise
Standorte mit bester Qualität oder günstigster Kostensituation zu identifizieren.
Derartige Aussagen wären aus den erhobenen Daten auch nicht sinnvoll ableitbar.
Würzburg.
17
Die Hochschulambulanzenstudie erhob in den Jahren 2001 bis 2002 Daten zur
Situation der Hochschulambulanzen. Insgesamt wurden in 51 Ambulanzen prospektiv
26.312 Konsultationen mit über 150.000 Einzelleistungen dokumentiert. Hinzu kamen
retrospektive strukturierte Interviews in 34 Ambulanzen. Die Erhebung wurde Ende
2002 abgeschlossen.
Die Forschungsgruppe hat im Rahmen der Hochschulambulanzenstudie viele
Gespräche mit den Beteiligten in den Hochschulambulanzen und in Verwaltungen
führen
können.
Hinzu
kamen
die
Diskussionen
im
Ausschuss
des
Gesundheitsforschungsrates des BMBF, aus denen viele hilfreiche Anregungen hervor
gingen. Hierfür möchten wir uns sehr bedanken.
Die Aufteilung der Untersuchungsgebiete in der Hochschulambulanzenstudie erfolgte
anhand der Angebote der Teilnehmer der Forschungsgruppe durch den Projektträger.
Demnach ist der Teil Versorgung von NFO Infratest Health betreut worden. Die
Kostenbetrachtung erfolgte unter der Leitung der GEBERA Gesellschaft für
betriebswirtschaftliche Beratung mbH. Der Teil Forschung ist durch die Abteilung
Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung der Medizinische
Hochschule Hannover (MHH) und der Teil Lehre durch das Institut für
Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln (IGKE)
ausgewertet worden. Das IGKE hatte gemäß Wunsch des Auftraggebers auch die
Studienkoordination übernommen. Die Entwicklung des Studiendesigns, der
Auswertungsmuster und die Erarbeitung der zentralen Aussagen der Studie erfolgte
durch die Forschungsgruppe insgesamt.
18
Inhalt
1
Zusammenfassung................................................................................................. 7
2
Hintergrund des Gutachtens.............................................................................. 23
2.1 Vorangegangene Untersuchungen .................................................................... 24
2.2 Änderung der Gesetzgebung............................................................................. 25
3
Methodik der Studie ........................................................................................... 27
3.1 Ziel .................................................................................................................... 27
3.2 Abgrenzung der ambulanten Tätigkeit ............................................................. 28
3.3 Abgrenzung eines Falles ................................................................................... 30
3.4 Datenlage .......................................................................................................... 30
3.5 Einbezogene Ambulanzarten ............................................................................ 31
3.6 Einbezogene Standorte und Fachrichtungen..................................................... 33
3.7 Datenquellen ..................................................................................................... 35
3.8 Erfahrungen aus der praktischen Umsetzung ................................................... 40
3.9 Hinweise für eine Nutzung der Methodik in weiteren Studien ........................ 42
4
Darstellung der Ergebnisse ................................................................................ 43
4.1 Anonymisierung................................................................................................ 43
5
Übergreifende Ergebnisse .................................................................................. 47
5.1 Verteilung der Ressourcen auf Versorgung, Forschung und Lehre ................. 47
6
Ergebnisse Versorgungsleistungen.................................................................... 51
6.1 Hintergrund und Ziele der Betrachtung der Versorgungsleistungen................ 51
6.2 Beschreibung der Standorte, Ambulanzen und Patientenkollektive................. 53
6.3 Die Hochschulambulanzen in der Versorgungskette des "Funktionsraums
Gesundheitsversorgung" .................................................................................. 55
6.4 Der medizinische Versorgungsumfang der Patienten der
Hochschulambulanzen ..................................................................................... 63
19
6.5 Der Versorgungsbeitrag der Hochschulambulanzen aus Sicht der
Ambulanzärzte ................................................................................................. 70
6.6 Leistungsstrukturen und Leistungsvolumina .................................................... 74
6.7 Versorgungsprofile der Patienten in den Kernfächern ..................................... 80
6.8 Ambulante Behandlungspotentiale unter Kurzliegerfällen .............................. 89
6.9 Zusammenfassung der Betrachtung der Versorgungsleistungen...................... 92
7
Ergebnisse Forschungsleistungen...................................................................... 94
7.1 Hintergrund und Ziel der Betrachtung der Forschungsleistungen.................... 94
7.2 Untersuchung der Forschungspatienten............................................................ 97
7.3 Untersuchung der Strukturen der Hochschulambulanzen .............................. 105
7.4 Untersuchung der Forschungsleistungen ........................................................ 111
7.5 Analyse der Forschungsschwerpunkte............................................................ 122
7.6 Analyse der forschungsintensiven Ambulanzen............................................. 128
7.7 Besonderheiten der Forschungspatienten ....................................................... 133
7.8 Diskussion der Ergebnisse .............................................................................. 138
8
Ergebnisse Leistungen in der Lehre................................................................ 143
8.1 Hintergrund und Ziele der Betrachtung der Lehrleistungen........................... 143
8.2 Aufwand für die Lehre.................................................................................... 146
8.3 Bedeutung der Lehre nach medizinischen Gebieten....................................... 157
8.4 Zugangsart der Lehrpatienten ......................................................................... 164
8.5 Bedeutung der Weiterbildung ......................................................................... 170
8.6 Zusammenfassung der Betrachtungen der Leistungen in der Lehre .............. 171
9
Ergebnisse Kostenbetrachtung........................................................................ 174
9.1 Hintergrund und Ziele der Kostenbetrachtung ............................................... 174
9.2 Methodik der Kostenbetrachtung.................................................................... 174
9.3 Primärkosten ................................................................................................... 182
9.4 Sekundärkosten ............................................................................................... 211
9.5 Overheadkosten............................................................................................... 212
9.6 Gesamtkosten.................................................................................................. 213
9.7 Zusammenfassung der Kostenbetrachtung ..................................................... 217
20
10
Anhänge ............................................................................................................. 221
10.1 Anhang: Übersicht über Ambulanzleistungen in den Kernfächern................ 221
10.2 Retrospektiver Dokumentationsbogen............................................................ 230
10.3 Prospektiver Dokumentationsbogen ............................................................... 231
10.4 Dokumentationsbogen Kurzliegererhebung ................................................... 236
21
22
2 Hintergrund des Gutachtens
Die ambulante Versorgung durch Hochschulkliniken hat historisch und aktuell eine
Sonderposition in der medizinischen Versorgung der Bevölkerung. Krankenhäuser der
Maximalversorgung sind die einzigen Anbieter im deutschen Gesundheitswesen, die
von der Versorgung sehr komplexer Krankheitsbilder bis zur Routineversorgung im
ambulanten Bereich alle Leistungen erbringen können. Hinzu kommt ihre
Sonderposition durch die gesetzlich vorgegebenen Aufgaben in den Bereichen Lehre
und Forschung, insbesondere auch im ambulanten Bereich (§ 117 SGB V). Der
Rechtsanspruch auf eine Poliklinik ist spezifisch für die Universitätskliniken.
Unklar
ist
jedoch,
inwieweit
die
Versorgungswirklichkeit
in
den
Hochschulambulanzen mit dem gesetzlichen Auftrag noch übereinstimmt, also sich
das Patientenspektrum tatsächlich primär an den Erfordernissen von Forschung und
Lehre orientiert. Oftmals wurde vermutet, dass sich durch die faktischen Strukturen
des gesamten Versorgungsablaufs von ambulanten Behandlungen in Deutschland
abweichende Muster gebildet haben. Hinzu kommt die angespannte finanzielle Lage
der Hochschulambulanzen, die immer wieder Gegenstand von exemplarischen
Darstellungen war.
Vor diesem Hintergrund hat das Bundesministerium für Bildung und Forschung
(BMBF) beschlossen, eine Bestandsaufnahme über die Rolle der Ambulanzen der
Hochschulkliniken in Forschung, Lehre und Versorgung an ausgewählten Standorten
in Auftrag zu geben.8 Vorausgegangen war eine entsprechende Empfehlung des
Gesundheitsforschungsrates, da ausreichende Daten für eine Analyse nicht vorlagen.
Den Auftrag zur Durchführung der Studie erhielt die Forschungsgruppe bestehend aus
dem Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu
Köln
(Leitung),
Abteilung
Epidemiologie,
Sozialmedizin
und
Gesundheitssystemforschung der Medizinischen Hochschule Hannover, NFO Infratest
8
Ausschreibung des BMBF zur Vergabe eines Auftrages für eine Bestandaufnahme der Rolle
der Ambulanzen der Hochschulkliniken in Forschung, Lehre und Versorgung an
ausgewählten Standorten vom 24. Dezember 1998
23
Health GmbH & Co sowie GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung
mbH.
2.1 Vorangegangene Untersuchungen
Der Gesundheitsforschungsrat des BMBF hat in einer ausführlichen Darstellung
festgestellt, dass bisher keine Datenbasis für eine Bewertung der Rolle der
Hochschulambulanzen in den Bereichen Versorgung, Forschung und Lehre vorliegt.
Insbesondere ist eine flächendeckende Aussage über Struktur und Kosten der
ambulanten Tätigkeiten sowie eine Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit der
Vergütung ambulanter Leistungen nicht möglich. Anekdotische Berichte über massive
Verluste aus der Ambulanztätigkeit und eine in hohem Maße durch die
„Überlauffunktion“ des niedergelassenen Bereichs geprägte Patientenstruktur finden
sich in regelmäßigen Abständen.9,10,11
Unter Überlauffunktion wird die aus primär wirtschaftlichen und kalendarischen
Gründen verursachte Verweisung von Patientenfällen vom niedergelassenen Bereich
an Krankenhausambulanzen verstanden. Beispiele sind Überweisungen aufgrund
hoher Behandlungs- oder Arzneimittelkosten, und die lückenhafte Versorgung mit
Notfalldiensten (Nacht, Wochenende, Mittwochnachmittag), welche gesetzlich bei der
Kassenärztlichen Vereinigung der niedergelassenen Ärzte verankert ist.
So hat der Gesundheitsforschungsrat des Bundesministeriums für Bildung und
Forschung (BMBF) festgestellt, dass die Hochschulen für einen in der Poliklinik
behandelten Patienten je nach Standort eine Pauschale zwischen 32,47 € und 48,29 €
pro Quartal erhalten, was sich bei einer durchschnittlichen Besuchsfrequenz von 2,8
Besuchen pro Quartal auf 11,59 € bis 17,25 € je Besuch reduziert.12 Diese Bezahlung
9
Strehl R. Hindernisse und deren Überwindung bei der Erbringung ambulanter Leistungen
durch Hochleistungskrankenhäuser. in: Arnold M, Paffrath D. Krankenhaus-Report. Stuttgart:
Fischer;1995:101-118
10
Wissenschaftsrat. Empfehlungen zur Struktur der Hochschulmedizin – Aufgaben,
Organisation, Finanzierung -. Verabschiedung des Wissenschaftsrates vom 9.7.1999.
Würzburg.
11
Franke-Ullmann G, Heinen HJ, Mitreiter R (Hrsg): Strukturen und Finanzierung der
Hochschulmedizin. Baden-Baden: Nomos; 1999
12
Im Ergebungsjahr 2001 lagen die Poliklinikpauschalen an den einbezogenen Standorten
zwischen 16 € und 56 €.
24
ist unabhängig vom tatsächlichen Aufwand und beinhaltet teilweise bereits den
Sprechstundenbedarf. 13
Die Budgetierung ist verbunden mit einer Mengenvorgabe (Fallkontingentierung), die
zwischen 37.200 und 164.000 Fällen pro Jahr und Standort liegt. Die Höhe der
Kontingentierung wurde bis 2001 zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und
den Krankenkassen auf Landesebene vereinbart. Über diese Mengenvorgabe hinaus
gehende Behandlungen werden überhaupt nicht vergütet. Als Folge daraus wird
vermutet, dass jedes Jahr Beträge in mehrstelliger Millionenhöhe aus den für
Forschung und Lehre vom Land bereitgestellten Förderbeträgen für die Sicherstellung
der Krankenversorgung eingesetzt werden.14
2.2 Änderung der Gesetzgebung
Im Laufe der Durchführung der Studie hat der Gesetzgeber in wichtigen Teilbereichen
der
für
die
Hochschulambulanzen
relevanten
Gesetzgebung
Änderungen
vorgenommen, die erst nach Auftragsvergabe bekannt wurden, beziehungsweise in
Kraft traten.
Im Rahmen des Fallpauschalengesetzes 2002 wurden auch die §§ 117 und 120 SGB V
geändert, in denen die Zulassung und Finanzierung von Hochschulambulanzen
geregelt werden:
· Die Bezeichnung Poliklinik wurde durch Hochschulambulanz ersetzt.
· Der Abschlag für Forschung und Lehre von 20% wurde gestrichen.
· Die Festlegung der Vergütungshöhe erfolgt nun in direkten Verhandlungen
zwischen
Krankenkassen
und
den
Trägern
der
Krankenhäuser
der
13
Arzneimittel, Verbandsmittel und sonstige Materialien, die der Arzt in der Praxis seinen
Patienten verabreicht und die nicht schon durch die Gebühren für Leistungen nach den
Gebührenordnung en abgegolten sind. In der gesetzlichen Krankenversicherung kann der
Vertragsarzt in der Regel einmal im Quartal verbrauchten Sprechstundenbedarf zu Lasten der
Krankenkassen auf Rezept verordnen um damit seine Bestände wieder aufzufüllen. Auch in
diesem Bereich unterliegt der Arzt der Wirtschaftlichkeitsprüfung, d. h. bei
unwirtschaftlichem Verbrauch von Sprechstundenbedarf können die Krankenkassen
Regressforderungen stellen. (http://www.versicherungsnetz.de/)
14
Empfehlungen des Gesundheitsforschungsrates zur Bedeutung der Ambulanzen an den
Hochschulklinika für Forschung und Lehre, 16.7.1998
25
Hochschulambulanzen
statt
wie
bisher
zwischen
Krankenkassen
und
Kassenärztlichen Vereinigungen ohne Beteiligung der Hochschulklinika.
Da die Datenerhebung vor Inkrafttreten dieser Änderungen zum 1.1.2003 erfolgte,
werden die Ergebnisse der Studie nicht durch Auswirkungen der veränderten
Rahmenbedingungen beeinflusst. Auch die mittlerweile angelaufenen direkten
Verhandlungen zwischen Krankenkassen und Hochschulklinika haben noch zu keiner
Änderung der Finanzierungssituation der Hochschulambulanzen geführt, so dass die
Ergebnisse der Studie nach wie vor Gültigkeit haben.
26
3 Methodik der Studie
Die Hochschulambulanzenstudie konnte auf keine methodischen Vorarbeiten
zurückgreifen, die beispielsweise an anderen Standorten für ähnliche Fragestellungen
bereits erprobt worden wären. Weder existierte ein Katalog an Indikatoren für
Forschungs- und Lehrleistungen, noch standen breite Untersuchungen über das
Versorgungsgeschehen von Ambulanzen zur Verfügung. Ebenso liegt in der Literatur
kein einsetzbares Schema zur Kostentrennung zwischen den Bereichen Forschung,
Lehre und Versorgung vor.
Die Forschungsgruppe hat daher zunächst umfangreiche Grundlagenarbeit bei der
Methodenerstellung geleistet. Dazu wurden intensive Gespräche mit den Beteiligten an
den Standorten geführt.15
3.1 Ziel
Ziel der Studie war es, einen umfassenden Überblick über das gesamte ambulante
Leistungsspektrum in Versorgung, Forschung und Lehre zu erhalten. Der Schwerpunkt
der Erhebung lag daher auf der Dokumentation unmittelbar in den Ambulanzen.
Beispielhaft sollte auch der stationäre Bereich im Bereich der Kurzlieger einbezogen
werden.
Von
Bedeutung
war
dabei
insbesondere
das
Ausmaß
möglicher
Fehlbelegungen, das heißt der Umfang stationärer Aufnahmen von Patienten, die auch
durch ambulante Behandlung adäquate Versorgung erhalten hätten. Ein Nebenaspekt
war das Einweisungsverhalten und die Einschätzung der Versorgungssituation durch
niedergelassene Ärzte oder ihre Verbände. Hierzu konnte jedoch aufgrund der
begrenzten
Mittel
kein
eigener
Erhebungsteil
aufgebaut
werden.
Eine
Gruppendiskussion mit hochrangigen Vertretern von Kassenärztlichen Vereinigungen
setzte jedoch wichtige Akzente.
15
Den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern an den Standorten wird an dieser Stelle
ausdrücklich gedankt.
27
Zusätzlich zu der Rolle der Hochschulambulanzen in Versorgung, Forschung und
Lehre hatte die Betrachtung der Kostenseite erhebliches Gewicht. Neben der
Kostenbetrachtung sollten auch Aussagen zum Kostendeckungsgrad und zur
Kostenrelevanz der Bereiche Krankenversorgung, Forschung und Lehre bereitgestellt
werden.
3.2 Abgrenzung der ambulanten Tätigkeit
Eine universell einsetzbare Definition der ambulanten Behandlungstätigkeit existiert
nicht. Je nach Blickrichtung und Untersuchungszweck werden unterschiedliche
Abgrenzungen eingesetzt:
· Aus Finanzierungssicht ist von Belang, ob der Besuch oder Fall über das Budget
für stationäre Behandlungen abgerechnet wird oder über das Budget für
niedergelassene Ärzte, also den Bereich der Kassenärztlichen Vereinigungen
beziehungsweise Poliklinikpauschalen. Stationär werden beispielsweise die Vorund nachstationären Behandlungen, die im Regelfall ebenfalls in den Ambulanzen
durchgeführt werden, abgerechnet. Eine Sonderrolle nehmen Privatpatienten und
Selbstzahler ein, die außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung stehen.
· Aus der Institutionssicht ist von Bedeutung, dass die Räumlichkeiten der
Ambulanzen oftmals auch von Konsilen belegt werden, die aus Sicht des gesamten
Klinikums stationär abgerechnet werden, aus Sicht einer Fachabteilung jedoch eine
ambulante Behandlung darstellen. Die Fachbereiche sind von Konsilen in
unterschiedlichem Ausmaß betroffen.
· Aus medizinischer Sicht ist von Bedeutung, dass über die eigentliche Poliklinik
hinaus
auch
Institutsambulanzen
mit
speziellen
Aufträgen
sowie
Spezialambulanzen für eng umrissene, komplexe Krankheitsbilder existieren.
Oftmals sind in Bezug auf die Öffnungszeiten, den Patientendurchsatz und nicht
zuletzt die Verteilung auf Versorgung, Forschung und Lehre erhebliche
Unterschiede zu erwarten. Die Bezeichnungen variieren ebenfalls. So sind
Bezeichnungen wie Forschungsambulanz oder Spezialambulanz weit verbreitet,
jedoch eher durch interne Einschätzungen beziehungsweise Sprachgewohnheiten,
denn durch gesetzliche Regelungen festgelegt. Insbesondere die Abrechnung der
28
dort behandelten Fälle basiert wiederum auf den üblichen gesetzlichen Vorgaben,
also vorwiegend der Poliklinikpauschale beziehungsweise der Ermächtigung.
· Aus personeller Sicht ist die Einrichtung einer Chefarztambulanz von Bedeutung.
Häufig werden in Chefarztambulanzen privat oder zusatzversicherte Patienten
behandelt, welche durch ihre Police diese Behandlungsalternative ohne eigene
unmittelbare Mehrkosten wahrnehmen können.
· Aus Sicht der Zugangsarten und Zugangszeiten sind insbesondere Notfälle und
Nachtfälle, jedoch auch Fälle am Mittwochnachmittag und am Wochenende von
Belang. Für die Einbeziehung in die Erhebung war zu beachten, dass Notfälle und
Nachtfälle oftmals in den Räumlichkeiten der Station, oder auch in einer zentralen
Stelle über alle Fachrichtungen hinweg, behandelt werden. Somit finden sich
ambulante Notfälle oftmals nicht in den Räumen der Ambulanzen, insbesondere
auch der Polikliniken wieder.
Nach intensiver Diskussion auch an den Standorten hat die Forschungsgruppe
festgestellt, dass die Abgrenzung der „ambulanten Tätigkeit“ einerseits zentral für den
Erhebungsaufwand, jedoch auch zentral für die Aussagekraft der Ergebnisse ist. Eine
Lösung
unter Berücksichtigung von Erhebungsaufwand und Aussagekraft der
Ergebnisse musste gefunden werden. Es wurde beschlossen, eine weite Abgrenzung zu
nehmen, um spätere Auswertungen über Ursachen von Unterschieden in der
ambulanten Tätigkeit nicht frühzeitig auszugrenzen.
Im Rahmen der Hochschulambulanzenstudie wurden daher alle
Patientenbesuche als ambulante Konsultationen definiert, bei denen
der Patient im oder vom eigenen Fachbereich behandelt wird, ohne
dort zu übernachten.
Tageskliniken.
Operationen,
Ausgenommen von dieser Definition sind
Einbezogen
werden
demnach
Privatambulanzen,
auch
ambulante
Spezialambulanzen,
Forschungsambulanzen, Konsile, Bettkonsile, Notfälle, Nachtfälle
sowie vor- und nachstationäre Behandlungen.
29
3.3 Abgrenzung eines Falles
Neben der ambulanten Tätigkeit erfordert auch der Fall eine Abgrenzung. Dies ist
notwendig, um eine Bezugsgröße herstellen zu können, die insbesondere eine
fallbezogene Gegenüberstellung von Kosten und Erlösen zulässt.
Bei der Abgrenzung der ambulanten Tätigkeit war die Konsultation als zentrale Größe
gewählt worden. Grund hierfür waren auch die datenschutzrechtlichen Probleme, die
eine konsultationsübergreifende Zuordnung von Besuchen zu einem Fall aufgeworfen
hätte.
Insbesondere für die Kostenbetrachtung ist eine Abgrenzung des Falles notwendig, da
mit der Poliklinikpauschale ein Fall vergütet wird. Ein Fall in diesem Sinne umfasst
alle
Konsultationen
eines
Patienten
innerhalb
eines
Quartals.
Mit
der
Poliklinikpauschale werden alle Leistungen abgegolten, die im Rahmen der
Konsultationen, also auch mitbehandelnder Abteilungen, erbracht werden. Daher wird
für die Kostenbetrachtung der Fall als Einheit zugrunde gelegt. Ansonsten gilt, dass
die Konsultationen immer nur die innerhalb einer Ambulanz bei einem Besuch
erbrachten Leistungen umfassen.
3.4 Datenlage
Die Datengrundlage an den Standorten als Ausgangspunkt zur Durchführung der
Studie war sehr heterogen. Dies betraf sowohl die EDV-Verfügbarkeit von Diagnosen
und Prozeduren als auch von fallbezogenen Kostendaten. Die im Rahmen der
Kalkulation von Fallpauschalen (Diagnosis-Related Groups; DRG) erforderliche
Ausgliederung der Ambulanzkosten hatte in den meisten Standorten zum Zeitpunkt
der Datenerhebung noch nicht stattgefunden, beziehungsweise war nicht verfügbar.
Eine Übernahme von validen und einheitlich abgegrenzten Zahlen aus der
Kostenrechnung oder anderweitigen Statistiken war somit nicht möglich. Zudem
existierte keine Systematik, die als Grundlage für eine Erhebung hätte dienen können.
Die Methodik der Erhebung musste daher völlig neu entwickelt werden.
30
3.5 Einbezogene Ambulanzarten
Neben den hochschulspezifischen Polikliniken nach § 117 SGB V treten an den
Universitätskliniken noch andere Formen der ambulanten Versorgung in Erscheinung,
die zudem auf anderen rechtlichen Grundlagen basieren.
In Form von persönlichen Ermächtigungen nach § 116 SGB V haben
Krankenhausärzte (in der Regel Chefärzte) die Möglichkeit, an der vertragsärztlichen
Versorgung der Versicherten mitzuwirken. Eine solche Ermächtigung ist dann zu
erteilen, wenn ansonsten eine ausreichende Versorgung der Versicherten, insbesondere
in Bezug auf besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Kenntnisse
des Krankenhausarztes, nicht gewährleistet ist.
Institutsermächtigungen nach § 95 SGB V haben ähnliche Aufgaben wie die
persönliche Ermächtigung, sind jedoch nicht an die Person gebunden. Es besteht
ebenso kein Rechtsanspruch für den Krankenhausträger auf eine Zulassung dieser
Ambulanzart.
Weitere in Ambulanzen behandelbare Fälle sind ambulante Operationen nach § 115b
SGB V, wobei der Katalog der ambulant erbringbaren Leistungen und die Höhe der
Vergütung zwischen Krankenkassen, Deutscher Krankenhausgesellschaft und der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgestimmt wird. Jedes Krankenhaus, nicht nur
Universitätskliniken, hat nach einer Anmeldung Anspruch auf Zulassung zu
ambulanten Operationen.
Vor- und Nachstationäre Behandlungen (§ 115a SGB V) werden erbracht, um
entweder die stationäre Behandlung abzuklären oder vorzubereiten, oder aber im
Anschluss an eine solche Behandlung den Behandlungserfolg zu sichern. Es gelten
zeitliche Befristungen zwischen stationärem Aufenthalt und vor- bzw. nachstationärer
Behandlung. Eine ambulante Behandlung, die außerhalb dieser Fristen stattfindet, wird
also nicht als vor- oder nachstationäre Behandlung im Sinne des Gesetzes angesehen
(und abgerechnet), auch wenn sie de facto medizinisch in einem Zusammenhang steht.
Andererseits bietet sich durch die Formulierung „Abklärung eines stationären
Aufenthaltes“ auch die Möglichkeit, dass dieser als unnötig begutachtet wurde und
daher eine vorstationäre Behandlung ohne nachfolgenden stationären Aufenthalt
31
auftreten kann. Die Finanzierungsregelungen und die verschiedenen rechtlichen
Grundlagen der ambulanten Leistungen unterscheiden sich stark (Tabelle 2).
Tabelle 2: Ambulanzarten im Hochschulbereich.
Ambulanzart
Poliklinik
Gesetzliche
Grundla
ge
§
117
SGB V
Rechtsans Aufgabe
pruch für
Klinikum
Vergütung
Ja
Vergütung aus vertragsärztlicher
Gesamtvergütung (§ 120 SGB V);
Möglichkeit der Pauschalierung; Bei
öffentlich
geförderten
Krankenhäusern ist die Vergütung
um einen Investitionskostenabschlag
von 10 vom Hundert zu kürzen.
Die
den
ermächtigten
Krankenhausärzten
zustehende
Vergütung wird für diese vom
Krankenhausträger
mit
der
Kassenärztlichen
Vereinigung
abgerechnet und nach Abzug der
anteiligen Verwaltungskosten sowie
der dem Krankenhaus nach Satz 2
entstehenden
Kosten
an
die
berechtigten
Krankenhausärzte
weitergeleitet
Persönliche §
116 Nein
Ermächtigu SGB V (Zulassung
ng
sausschus
s nach §
96 SGB V)
Untersuchung
und Behandlung
in dem für die
Lehre
und
Forschung
erforderlichen
Umfang
Vertragsärztliche
Versorgung mit
besonderen
Behandlungsund
Untersuchungsm
ethoden
Teilnahme
an
der
vertragsärztliche
n Versorgung
Institutserm §
95 Nein
ächtigung
SGB V (Zulassung
sausschus
s nach §
96 SGB V)
Ambulantes § 115 b Ja (§ 115 b Durchführung
Operieren
SGB V Abs.
2 der in einem
SGB V)
Katalog
aufgeführten
Leistungen;
ausgehandelt
zwischen SpiK,
DKG, KBV.
Vor/ § 115 a Ja
Behandlung von
Nachstation SGB V
geeigneten
äre
Krankenhauspati
Behandlung
enten
ohne
Unterkunft und
Verpflegung;
Abklärung oder
Vorbereitung der
vollstationären
Behandlung;
Behandlungserfo
lg sichern.
Einheitliche
Vergütung
für
Krankenhäuser und Vertragsärzte,
zwischen
SpiK,
DKG,
KBV
ausgehandelt
Pauschalen, zwischen SpiK, LKG
und KV (jeweils Landesebene)
ausgehandelt.
Anmerkung:
SpiK:
Spitzenverbände
der
Krankenkassen;
DKG:
Deutsche
Krankenhausgesellschaft;
KBV
Kassenärztliche
Bundesvereinigung;
LKG:
Landeskrankenhausgesellschaft, KV: Kassenärztliche Vereinigung
32
3.6 Einbezogene Standorte und Fachrichtungen
Die
Studie
konnte
aufgrund
der
vorgegebenen
begrenzten
Anzahl
der
Erhebungsstandorte keine Repräsentativität im strengen statistischen Sinne für ganz
Deutschland anstreben. Vielmehr wurde versucht, durch die Berücksichtigung von
bestimmten Hochschulmerkmalen ein möglichst aussagekräftiges Ergebnis zu
erreichen.
Ursprünglich waren sieben Standorte zur Teilnahme vorgesehen. Ein Standort lehnte
die Teilnahme wegen Überlastung ab, so dass schließlich sechs Standorte einbezogen
wurden.
Tabelle 3: Erhebungsstandorte und ihre Merkmale.
Standort
Halle
Ost/ West; Ortsgröße;
Anzahl Krankenhäuser
in der Stadt; Anteil des
Klinikums
Ost; 250000 Einwohner; 6
Krankenhäuser; Klinikum
hat 41% der Betten
Hannover
West; 515000 Einwohner;
17
Krankenhäuser;
Klinikum hat 35% der
Betten
Köln
West; 1 Mio. Einwohner;
22
Krankenhäuser;
Klinikum hat 17% der
Betten
West; 200000 Einwohner;
4
Krankenhäuser;
Klinikum hat 63 % der
Betten
Mainz
Rostock
Angesprochene
Fachrichtungen
Anzahl
teilnehmende
Ambulanzen (Kliniken)
Augenheilkunde,
5
Dermatologie,
HalsNasen-Ohrenheilkunde,
Kardiologie,
Nuklearmedizin
Augenheilkunde,
11
Dermatologie,
HalsNasen-Ohrenheilkunde,
Kardiologie,
Nuklearmedizin und alle
chirurgischen Fächer
Alle
16
Augenheilkunde,
5
Dermatologie,
HalsNasen-Ohrenheilkunde,
Kardiologie,
Nuklearmedizin
Ost; 200000 Einwohner; 2 Augenheilkunde,
5
HalsKrankenhäuser; Klinikum Dermatologie,
hat 70% der Betten
Nasen-Ohrenheilkunde,
Kardiologie,
Nuklearmedizin
33
Tübingen
Summe
West; 210000 Einwohner;
2
Krankenhäuser;
Klinikum hat 82% der
Betten
Augenheilkunde,
9
Dermatologie,
Kardiologie,
Nuklearmedizin und alle
Fachrichtungen
der
Inneren Medizin
Zwei Ost, Vier West; im
51
Durchschnitt
9
Krankenhäuser im Ort
und 51% Anteil des
Klinikums
an
der
Bettenzahl in der Stadt
Anmerkung: Die Anzahl der Ambulanzen orientiert sich an der internen Vergabe der
Bezeichnungen, weniger an der rechtlichen Stellung. In der Regel wurde eine Ambulanz pro
medizinischer Fachrichtung für die Auswertung gebildet.
Die zentralen Merkmale der eingeschlossenen sechs Standorte finden sich in Tabelle
3.
Die einbezogenen Fachrichtungen und deren Verteilung nach Standorten wurden in
enger Abstimmung mit dem Auftraggeber festgelegt. Ziel war, einige Fachrichtungen
über mehrere Standorte hinweg einheitlich zu erfassen, um so die Vergleichbarkeit zu
erhöhen. Diese Fachrichtungen waren Augenheilkunde, Dermatologie, Kardiologie,
Nuklearmedizin und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Diese 5 Fachrichtungen konnten in
der prospektiven Befragung fast durchgängig dokumentiert werden. Andererseits
wurde in der Studie jedoch auch angestrebt, einige Standorte (Hannover, Köln,
Tübingen) fast vollständig zu erfassen, um Zusammenhänge zwischen Ambulanzen
aller Fachrichtungen erkennen zu können.
Durch die Berücksichtigung von Hochschulstandorten im Osten sowie im Westen der
Bundesrepublik sowie von Standorten in eher großstädtischen Gebieten und eher
mittelstädtischen Gebieten konnte eine ausreichende regionale Ausgewogenheit der
Stichprobe erreicht werden, so dass die Ergebnisse dieser Studie im Rahmen der
gegebenen Möglichkeiten als stellvertretend für die Hochschulambulanzen in der
Bundesrepublik angesehen werden können.
Sowohl die Standorte als auch die einzelnen Ambulanzen wurden mit Anschreiben
über die Studie informiert und zur Teilnahme eingeladen. Zusätzlich wurden
34
Präsentationen vor Ort vorgenommen, bei denen Gelegenheit zur Diskussion bestand
und genutzt wurde.
3.7 Datenquellen
Die Komplexität der Studienfrage erforderte eine Datenerhebung, die über die einzelne
Ambulanz hinausreichte. Im wesentlichen wurden vier Erhebungsinstrumente erstellt.
(Tabelle 4)
Tabelle 4: Methodik und Instrumente der Erhebung.
Ziel
1
2
3
4
Erhebungsquel Erhebungsart
le
Leistungen
in Ambulanz
Patientenbegleitend
Versorgung, Forschung (Klinik)
800 dokumentierte
und Lehre: bottom-up
Konsultationen
je
Ansatz
Klinikambulanz
(max. 4 Wochen)
Leistungsgeschehen,
Ambulanz und Retrospektiv
Forschung und Lehre Verwaltung
sowie Kosten: top-down
Ansatz
Substitutionspotential in Verwaltung
Retrospektiv
Versorgung
mit
stationärem Sektor
Substitutionspotential in Kassenärztliche Retrospektiv
Versorgung
mit Vereinigung
ambulantem
niedergelassenen
Sektor
Instrument
Dokumentationsbog
en
Dokumentationsbog
en mit strukturiertem
Interview
Dokumentationsbog
en
Gruppendiskussion
Eine Bewertung des Versorgungsbeitrags der Hochschulambulanzen aus Sicht der
Kassenärztlichen Vereinigungen wurde im Rahmen einer Gruppendiskussion ermittelt.
Teilnehmer dieser Gruppendiskussion am 5.3.2003 waren leitende Vertreter der
Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen,
Rheinhessen, Südwürttemberg und Sachsen-Anhalt. Zusätzlich waren Vertreter der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung anwesend. In der Gruppendiskussion wurden die
wesentlichen Ergebnisse der Studie vorgestellt und diskutiert. Anmerkungen und
35
Ergänzungen erfolgten zu mehreren Teilbereichen. Diese Anmerkungen werden im
Gutachten an den entsprechenden Stellen aufgeführt.
3.7.1 Patientenbegleitende beziehungsweise prospektive Erhebung
Im Rahmen der patientenbegleitenden Erhebung16 wurden pro Ambulanz maximal 800
Besuche oder maximal 4 Wochen (bei weniger als 800 Besuchen in diesem Zeitraum)
über einen einheitlichen Dokumentationsbogen dokumentiert (siehe Anhang Kapitel
10.3). Bei Erreichung der maximalen Anzahl von 800 Dokumentationen wurde die
Erhebung auch schon vor Ablauf der 4-Wochen-Frist beendet.
Der Dokumentationsbogen wurde von Mitarbeitern der Ambulanzen oder externen
Hilfskräften aus dem medizinischen Bereich vor Ort patientenbegleitend ausgefüllt.
Vor Beginn der Dokumentation fand eine Schulung statt. Während der gesamten
Dokumentationszeit bestand die Gelegenheit zu Rückfragen. Einige Aspekte der
Dokumentation konnten in der Regel aus der Krankenakte übernommen werden
(insbesondere demografische Angaben). Andere erforderten unmittelbare Anwesenheit
(wie Behandlungszeiten) oder eine Auskunft des Ambulanz-Arztes (wie beispielsweise
Haupt- und Nebendiagnosen und die Einschätzung des Behandlungsgrundes).
Das Verfahren zur Erfassung der relevanten Daten wurde vor Ort den Gegebenheiten
in
den
jeweiligen
Ambulanzen
angepasst.
In
der
Regel
folgte
der
Dokumentationsbogen der Krankenakte, um auch alle Untersuchungs- und
Behandlungsschritte zur erfassen. Die Bögen wurden in den Ambulanzen gesammelt
und schließlich mit vorbereiteten Rückumschlägen an die zentrale Auswertungsstelle
gesandt.
Erfasste die zentrale Aufnahmestelle der Ambulanz nicht alle Patientenbesuche
(beispielsweise nicht Spezialambulanzen, Notfälle etc.), so wurden diese nach
Möglichkeit durch eigene organisatorische Verfahren eingeschlossen, beispielsweise
die Deponierung von Fragebögen für den Nachtdienst.
Der
prospektive
Dokumentationsbogen
umfasste
Angaben
zur
Demografie,
Krankenversicherung, Zugangsart, Behandlungsanlass und -zeitpunkt sowie die
36
erforderliche Weiterbehandlung. Aus medizinischer Sicht wurden Diagnosen nach
ICD-10 (Haupt- und Nebendiagnose, max. 3 Stück), akute/ chronische Erkrankungen
sowie eine Einschätzung der Gründe für die Behandlung in der Hochschulambulanz
erhoben. Die Kategorien reichten hierbei von der Erforderlichkeit spezieller
apparativer Einrichtungen und medizinischem Wissen über Komplexität und Schwere
der Erkrankung bis zur Vermutung der Überweisung aus wirtschaftlichen Gründen.
Patientenbezogen wurden Personalaufwand sowie die erbrachten Ambulanzleistungen
nach GOÄ (Gebührenordnung Ärzte) und EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab)
erfasst. Die Ambulanzleistungen wurden über vorgegebene Listen erfasst, die nach
vorheriger Abstimmung mit den Ambulanzen bereit gestellt wurden. Die
Ambulanzleistungen wurden somit Ambulanz-individuell zusammengestellt und
konnten durch Ankreuzen prospektiv erfasst werden. Hinzu kamen angeforderte
Laborleistungen, die anhand von standardisierten Laborgruppen dokumentiert werden
konnten. Entsprechend wurde mit Bildaufnahmen sowie eingesetzten und verordneten
Arzneimitteln verfahren. Um die Rolle von Forschung und Lehre abschätzen zu
können, wurde ermittelt, ob zu einem Fall Literaturrecherchen durchgeführt wurden
oder ob ein Patient für Studien oder Lehrveranstaltungen angesprochen wurde. Die
Dokumentation erfolgte bezogen auf die Konsultation und nicht fallbezogen. Ein
Patient konnte somit bei mehrmaligem Erscheinen in dem Erhebungszeitraum
mehrmals dokumentiert werden. Diese Vorgehensweise erlaubte den Verzicht auf
patientenidentifizierende Merkmale, was unter datenschutzrechtlichen Aspekten von
großer Bedeutung ist.
Um eine Repräsentativität auf Ebene der Klinikambulanzen zu gewährleisten, wurde
für
die
einzelne
Klinik
eine
geschichtete
Stichprobe
mit
randomisiertem
Auswahlverfahren vorgesehen, falls weniger als 800 Besuche erwartet wurden. Dazu
wurde zunächst die Gesamtbesuchszahl der Klinikambulanzen pro Monat ermittelt und
anschließend auf 800 Besuche proportional verteilt. Dadurch war eine anteilsmäßige
Berücksichtigung der Teilgebiete von Ambulanzen gewährleistet. Falls eine
Teilambulanz im Zuge der proportionalen Aufteilung unter 25 zu dokumentierende
16
Die Begriffe "prospektive Erhebung" und "patientenbegleitende Erhebung" werden zur
Bezeichnung des gleichen Sachverhalts verwendet.
37
Besuche zugeteilt bekam, wurde die erforderliche Anzahl der Dokumentationen auf
diesen Wert angehoben. Falls keine Vollerhebung möglich war (also über 800 Besuche
in 4 Wochen erwartet wurden) wurde über eine Stichprobenvorgabe ein
Erfassungsmuster vorgegeben. In der Regel wurden fortlaufend ab einem Stichtag alle
Besuche dokumentiert. Anderweitige Verfahren (wie beispielsweise Dokumentation
jedes dritten Besuches etc.) haben sich in der Praxis nicht bewährt.
Der Erhebungszeitraum reichte bezogen auf alle Ambulanzen von Oktober 2001 bis
Ende Juli 2002.
3.7.2 Retrospektive Erhebung von Ambulanzdaten
Parallel zu der prospektiven Erhebung wurden anhand strukturierter Interviews mit
Vertretern der Ambulanzen und der zentralen Verwaltung wesentliche Merkmale der
Standorte erfasst (Tabelle 5).
Tabelle 5: Erfasste Indikatoren für Versorgung, Lehre, Forschung und Kosten.
Ebene
Versorgung
Forschung
Der
· Struktur
der · Eingesetzte
einzelne
Patientenfälle
Sachspenden
n
im ambulanten · Artikel
und
Ambulan
und
Buchbeiträge
z
stationären
aus
der
zugeordn
Bereich
Forschungstäti
et
gkeit
· Promotionen
und
Habilitationen
· Auszeichnung
en
· Studien
Dem
·
gesamte
n
Kranken
haus
zugeordn
et
38
Globale
·
Statistiken zu
Diagnosen,
Patientenalter
und
Einzugsgebiet
Lehre
· Lehrkonzepte
· Lehrveranstalt
ungen
mit
Ambulanzbez
ug
· Einbezug von
Patienten
in
Lehrveranstalt
ungen
(Poolgröße)
· Möglichkeiten
von Praktika,
Famulaturen,
Ausstattung
·
mit
Großgeräten
und
·
Forschungsein
satz
vorhandene
Evaluationen
der Lehre
Struktur
der
Studierenden
(Anzahl,
Abschlüsse,
Dauer, Noten)
Kosten
· Gesamtkosten
der Ambulanz
und
geschätzte
Aufteilung in
Versorgung,
Lehre
und
Forschung
· Personalstrukt
ur
in
den
Ambulanzen
· in
Auftrag
gegebene
Bildaufnahme
n
und
Laborleistunge
n nach GOÄ
· Personal- und
Sachkosten
des Klinikums
Besondere Aufmerksamkeit wurde der Abgrenzung von Leistungen und Kosten des
ambulanten und stationären Bereichs sowie der Bereiche Versorgung, Lehre und
Forschung gewidmet. In der Literatur existieren hierzu keine Leitfäden, die sich mit
vertretbarem Aufwand auf unterschiedliche Klinikumgebungen anpassen lassen.17,18
Für den Bereich Personal wurde daher der Umfang des zeitlichen Einsatzes in den
jeweiligen Bereichen als Kriterium eingesetzt.
Um eine möglichst gute Validität über quantifizierte Messungen zu erhalten, wurden
insbesondere bei den Kostenerhebungen primär direkte Personal- und Sachkosten
erhoben. Angaben zu den Erlösen wurden verwaltungsseitig abgefragt.
In den Bereichen Forschung und Lehre wurde eine detaillierte Kriterienliste erarbeitet,
um den Ambulanzbezug beispielsweise von Forschungsstudien oder Vorlesungen
ableiten zu können.
Für diese Analyse ist demnach ein Ambulanzbezug in Forschung und
Lehre gegeben, wenn die Rekrutierung der Patienten überwiegend in
der Ambulanz erfolgte oder dort wesentliche Behandlungsleistungen
der Studie erbracht wurden oder Ambulanzpersonal wesentlich an
der Studie beteiligt war.
3.7.3 Retrospektive Erhebung von Kurzliegerfällen
Mittels einer Pilotstudie wurde geprüft, inwieweit Substitutionspotential zwischen dem
stationären Sektor und dem ambulanten Sektor vorhanden war. Dazu wurden
vollstationär behandelte Fälle der Fachabteilungen (Fachrichtungen: Augenheilkunde,
Kardiologie) identifiziert, die weniger oder gleich drei Belegungstage in einem
17
Wandschneider U, Lalanne SC, Rösler A. Abgrenzung der Kosten für Forschung und Lehre
in der Hochschulmedizin. Führen und Wirtschaften im Krankenhaus 1998;6:538-542
18
Kehrens E. Kosten und Kostendeckung der ambulanten Behandlung im Krankenhaus.
Essen: MA Akademieverlag; 1994
39
Klinikum aufwiesen. Für diese Fälle wurde anhand expliziter Kriterien von
Krankenhausärzten eine Bewertung vorgenommen, um das Potential für ambulante
Behandlungen abschätzen zu können.
3.8 Erfahrungen aus der praktischen Umsetzung
Die fast vollständige Neuentwicklung der Erhebungsinstrumente bedingte einen
intensiven Abstimmungsbedarf mit den Beteiligten in den Ambulanzen und
Krankenhausverwaltungen. Dabei wurde deutlich, dass die Organisation und die
Abläufe in den Ambulanzen vielfältigste Muster aufwiesen. Die Anwendung von
standardisierten Erhebungsinstrumenten stellte daher eine Herausforderung dar.
Insbesondere die prospektiv erhobenen Daten wurden nach der Erfassung auf
Datenträgern in Form von deskriptiven Kurzauswertungen mit den teilnehmenden
Ambulanzen diskutiert. Dabei wurden oftmals Einschränkungen oder Korrekturen der
Daten von Seiten der Ambulanzen vorgeschlagen. Hintergrund waren häufig
Verzerrungen aufgrund missverständlicher Kodierungen. Teilweise wurden auch
Verzerrungen in der Stichprobe vermutet, die eine Hochrechnung auf längere
Zeiträume als nicht aussagekräftig erschienen ließen.
Im Folgenden werden die Hinweise der teilnehmenden Ambulanzen beispielhaft
skizziert:
· Oftmals konnten Teilbereiche der Ambulanzen nicht prospektiv dokumentiert
werden. So bestand teilweise kein Zugang zu Privatambulanzen. Notfälle wurden
in einer zentralen Einrichtung beziehungsweise auf der Station versorgt und waren
nicht dem allgemeinen Verfahren der Dokumentation zugänglich. Vor- und
nachstationäre Versorgung wurde teilweise in den Ambulanzen erbracht, jedoch
nicht abgerechnet oder nicht dokumentiert.
· An einigen Standorten fiel die Zeit der Erhebung in eine Periode der starken
Reduktion der Ambulanzfälle. Diese Reduktion wurde verursacht durch Versuche
der Kosteneinsparungen, die sich aus regelmäßig hohen Defiziten begründeten.
Dadurch
wurden
Erstkontakte,
unterproportional erfasst.
40
leichte
Fälle
und
Nicht-Notfälle
stark
· Die Ambulanzen mit Schwerpunkten in medizinischen Spezialbereichen haben
oftmals nur an wenigen Tagen der Woche oder gar des Monats Patientenbesuch,
was zu Verzerrungen in der Verteilung auf die Wochentage führt. Zudem besteht
die Gefahr der nicht-repräsentativen Erfassung, falls die Fallzahlen sehr gering
sind.
· Bei der Berechnung der Arbeitszeiten pro Patient musste berücksichtigt werden,
dass Assistenzärzte teilweise erst außerhalb der Sprechstunde in der Lage sind, die
Nachbereitung
vorzunehmen.
Diese
Zeit
müsste
bei
patientenbezogenen
Erfassungen berücksichtigt werden. Ebenso ist mit internen Besprechungen zur
Vorstellung von Patienten zu verfahren, die beispielsweise in einigen
Fachbereichen regelmäßig stattfinden.
· Das Assistenzpersonal wurde nur in Bezug auf eine unmittelbare Hilfestellung bei
der Tätigkeit des Arztes dokumentiert. Nicht erfasst wurden Tätigkeiten am
Patienten ohne zusätzliche ärztliche Konsultation. Die für einen Fall aufgewendete
Zeit musste entsprechend korrigiert werden.
· Die Ansprache bezüglich der Teilnahme an Lehrveranstaltungen ist teilweise
verzerrt, da die Erhebungen auch in vorlesungsfreie Zeiten fielen.
· Bei der Dokumentation der Arzneimittel wurde nur eine wertmäßige Einbeziehung
als sinnvoll angesehen. Eine Dokumentation einzelner Wirkstoffe, Packungsgrößen
etc. erschien zu aufwändig. Der Wert der Arzneien (Preis) war den
dokumentierenden Ärzten teilweise jedoch nicht bekannt, so dass nur grobe
Vorgaben erfolgen konnten. (keine, unter 50 DM, 50 bis 200 DM, über 200 DM)19
Die Kategorien sind jedoch beispielsweise in der Nuklearmedizin insgesamt mit zu
geringen Beträgen ausgestattet, da dort Ausreißer mit erheblich höheren
Arzneimittelkosten behandelt werden, ohne ausreichend dokumentiert werden zu
können.
19
Die Erhebung erfolgte noch in DM-Beträgen, da zum Zeitpunkt der Erhebung der Euro
nicht eingeführt war.
41
3.9 Hinweise für eine Nutzung der Methodik in weiteren Studien
Bereits bei der Erarbeitung der Methodik und der Erhebungsinstrumente musste die
standortübergreifende Eignung beachtet werden. Daher ist die Methode generell
geeignet, auch in weiterführenden Projekten der Standorte selbst oder auch an anderen
Hochschulen eingesetzt zu werden.
Bis auf die Bereiche der Forschung und Lehre sind auch Übertragungen auf
Krankenhäuser ohne Lehrauftrag denkbar. Dies trifft insbesondere auf die Analyse des
Patientenspektrums
Forschungsgruppe
und
ist
auch
bei
der
die
Betrachtung
Diskussion
der
der
Kurzlieger
Übertragbarkeit
zu.
Die
gerne
zur
Zusammenarbeit bereit und begrüßt weitere Projekte. Die Ansprechpartner finden sich
im vorderen Teil des Gutachtens.
42
4 Darstellung der Ergebnisse
Die Darstellung der Ergebnisse in den folgenden Kapiteln orientiert sich an den
Aufgabenverteilungen, wie sie bei der Vergabe der Studie in der Forschungsgruppe
vorgesehen war. Insbesondere ergibt sich daraus eine Teilung der Bereiche
Versorgung, Forschung, Lehre und Kosten.
4.1 Anonymisierung
Bei der Datenerhebung wurde den teilnehmenden Ambulanzen Anonymität
zugesichert. Eine Darstellung einzelner Standorte oder Ambulanzen scheidet also
immer dann aus, wenn es sich um interne oder nicht aus anderen Quellen ableitbare
Zahlen handelt (wie beispielsweise Zahl der Studierenden).
Die Forschungsgruppe hat sich entschlossen, die Anonymisierung über eine
Gruppenbildung zu steuern, die einer festgelegten Zuordnung folgt. (Tabelle 6) Ziel
war es, die fünf breit vertretenen Ambulanzrichtungen (Augenheilkunde, Kardiologie,
Dermatologie, HNO, Nuklearmedizin) gesondert auszuwerten, da dort auf eine
aussagekräftige Menge gesetzt werden konnte. Die übrigen Ambulanzen wurden zu
den Gebieten Innere Medizin (ohne Kardiologie), operative Medizin sowie
Kinderheilkunde zusammen gefasst.
In einigen Bereichen ergaben sich keine sinnvollen Auswertungsmöglichkeiten aus
dieser Zuordnung. Beispielsweise war die Datenlage zu begrenzt oder die
Zusammenfassung erschien inhaltlich nicht fachgerecht. In diesen Ausnahmefällen
wurden Gruppen gebildet, die mindestens zwei Ambulanzen aus verschiedenen
Standorten aufwiesen. Somit war auch dort eine Rückverfolgung auf Einzeldaten
ausgeschlossen.
43
Tabelle 6: Zusammenfassung der Ambulanzen zum Zwecke der Anonymisierung.
Bezeichnung der Ambulanz am Standort
AIDS
Allgemeinmedizin, Sexualmedizin
Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie
Allgemeinchirurgie
Anästhesiologie
Augenheilkunde
Dermatologie
Dermatologie, Venerologie
Diabetes
Diagnostische Radiologie
Endokrinologie
Frauenklinik
Geburtshilfe u. Reproduktionsmedizin
Gefässchirurgie
Gynäkologie
Hämatologie
Hand-Wiederherstellungschirurgie
HNO
Humangenetik
Innere Medizin: Gastroenterologie, Hepatolie, Endo
Innere Medizin: Hämatologie, Onkologie
Innere Medizin: Immunologie
Innere Medizin: Kardiologie, Angiologie
Innere Medizin: Nephrologie
Innere Medizin: Pneumologie
Innere Medizin: Rheumatologie
Intensivmedizin
Kardiologie
Kinder- u. Jugendmedizin
Kinder- u. Jugend-Psychiatrie
Kinderchirurgie
Kinderheilkunde
Kinderkardiologie
Kinderklinik
Kinderonkologie
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
Neonatologie
Nephrologie
Neurochirurgie
Neurologie
Neurologische Medizin
Neuroradiologie
Nuklear
Orthopädie
Pädiatrische Kardiologie
Palliative Therapie
Pneumologie
Psychiatrie
44
Auswertungsgruppe
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Operative Fächer
Operative Fächer
Innere ohne Kardiologie
Augenheilkunde
Dermatologie
Dermatologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Operative Fächer
Innere ohne Kardiologie
Operative Fächer
Operative Fächer
Innere ohne Kardiologie
Operative Fächer
HNO
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Kardiologie
Kinderheilkunde
Kinderheilkunde
Kinderheilkunde
Kinderheilkunde
Kinderheilkunde
Kinderheilkunde
Kinderheilkunde
Operative Fächer
Kinderheilkunde
Innere ohne Kardiologie
Operative Fächer
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Nuklearmedizin
Operative Fächer
Kinderheilkunde
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Psychiatrie u. Psychotherapie
Psychologische Medizin
Psychosomatik
Psychotherapie u. Psychosomatik
Pulmologie
Radiologie
Radiologie: Nuklearmedizin
Radiologie: Strahlenkunde, Spezielle Onkologie
Strahlentherapie
Strahlentherapie
Thorax-Herz-Gefässchirurgie
Toxikologie
Unfallchirurgie
Urologie
Viszeral- / Transplantationschirurgie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Nuklearmedizin
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Innere ohne Kardiologie
Operative Fächer
Innere ohne Kardiologie
Operative Fächer
Operative Fächer
Operative Fächer
Anmerkung: Aufgezählt werden alle aufgetretenen Kombinationen. Von vielen Ambulanzen,
insbesondere nicht bettenführenden Abteilungen, lagen keine weiteren Daten für die
Auswertung vor. Diese Zuordnung erfolgte also rein hypothetisch.
45
46
5 Übergreifende Ergebnisse
Die Bestandsaufnahme hat einige Aspekte behandelt, die übergreifend für Versorgung,
Forschung und Lehre Bedeutung haben. Die in der Praxis bedeutsamste Frage war die
Verteilung der Ressourcen auf diese drei Bereiche. Bisher war keine aussagekräftige
Untersuchung publiziert und es gab methodische Probleme.
5.1 Verteilung der Ressourcen auf Versorgung, Forschung und Lehre
Wie unten noch detailliert erläutert, konnte keiner der Standorte Angaben zu der
Abgrenzung in monetären Beträgen ausweisen. Die Forschungsgruppe hat daher die
umfangreiche
Erhebung
der
Arbeitszeiten
genutzt,
um
eine
Abschätzung
vorzunehmen. Retrospektiv gaben die Mitarbeiter der Hochschulambulanzen Auskunft
über ihre Einschätzung der Verteilung ihrer Arbeitszeiten auf:
· Arbeitszeit auf Station.
· Arbeitszeit in der Hochschulambulanz.
Für die Arbeitszeit in den Hochschulambulanzen wurde zusätzlich erfasst, wie
sich die Verteilung in der Praxis darstellt für
· Arbeitszeit in der Versorgung.
· Arbeitszeit in der Forschung.
· Arbeitszeit in der Lehre.
Die abgefragten Größen zeigt Abbildung 1. Erhoben wurden die Angaben für alle
ärztlichen Mitarbeiter, die innerhalb des letzten Jahres in der Ambulanz tätig waren.
Mitarbeiter außerhalb des ärztlichen Dienstes wurden nicht befragt, da dort die
Überschneidung in der Regel nicht auftritt. Ebenso wurden ärztliche Mitarbeiter,
welche gar nicht in der Ambulanz tätig sind (also ausschließlich auf Station), nicht
einbezogen. Zudem wurde die Vorgabe gemacht, eine stellenbezogene Angabe zu
machen, um Arbeitsplatzwechsel oder ein Rotationsprinzip auszugleichen.
47
Abbildung 1: Abgefragte Größen zur Ressourcenverteilung (Arbeitszeiten pro
ärztlichem Mitarbeiter)
Arbeitszeit in der Ambulanz
Arbeitszeit
auf Station
Arbeitszeit
Arbeitszeit
für Versorgung für Forschung
Arbeitszeit
für Lehre
Die Angaben wurden ergänzt um plausible Summen. So wurde beispielsweise bei
Angaben zur Arbeitszeit in der Ambulanz und der Station auch die Gesamtarbeitszeit
nachgetragen. Ebenso wurde bei Angaben zu Versorgung und Forschung eine
Übereinstimmung mit der Arbeitszeit in der Ambulanz geprüft. Stimmten die Angaben
überein, wurde die Arbeitszeit für Lehre mit 0 Stunden eingetragen.
Dennoch ergaben sich teilweise lückenhafte Angaben, was zu der Frage der
Grundgesamtheit führt. Im Folgenden werden zwei Alternativen präsentiert.
· Auswertung 1 bezieht alle Mitarbeiter ein, die für die jeweilige Kategorie
(beispielsweise Forschungsstunden in der Ambulanz) eine Angabe (einschließlich
der Angaben 0 Stunden) gemacht haben. Dies führt dazu, dass die einzelnen
Kategorien nicht über die gleiche Grundgesamtheit verfügen. Es kann daher bei der
Summenbildung zu leichten Abweichungen kommen (Versorgung + Forschung +
Lehre muss nicht exakt die Arbeitszeit in der Ambulanz ergeben).
· Auswertung 2 bezieht nur die Mitarbeiter ein, welche über 0 Stunden eingetragen
haben, beziehungsweise dieser Wert plausibel nachgetragen werden konnte. Hat
ein Mitarbeiter beispielsweise keine Arbeitszeit für Lehre aufgewandt, geht er in
48
die Berechnung nicht ein. Auch hierbei gilt, dass die Summe der Einzelkategorien
von der Gesamtsumme abweichen kann.
Tabelle 7: Übersicht über die Ressourcenverteilung auf Station, Ambulanz sowie
Versorgung, Forschung und Lehre anhand der Arbeitszeit; alle gültigen Antworten.
Arbeitszei
Anteil
Arbeitszei
Anteil
Arbeitszei
Anteil
Anteil
t Station Arbeitszei
t
Arbeitszei
t
Arbeitszei Arbeitszei
in
t Station Ambulanz
t
Versorgu
t
t
Stunden
an
in
Ambulanz
ng in
Versorgu Versorgu
Gesamtar Stunden
an
Ambulanz
ng an
ng an
beitszeit
Gesamtar
Ambulanz Gesamtar
in %
beitszeit
arbeitszeit beitszeit
in %
in %
in %
Durchsch
27,62
54
21,81
51
17,64
79
41
nitt
Median
34,00
75
20,00
33
10,00
80
25
Fortsetzung Tabelle 7
Arbeitszeit
Anteil
Anteil
Forschung Arbeitszeit Arbeitszeit
in der
Forschung Forschung
Ambulanz
an
an
in Stunden Ambulanza Gesamtarb
rbeitszeit in eitszeit in
%
%
Durchschnit
2,48
14
6
t
Median
1,00
13
3
Arbeitszeit
Lehre in
der
Ambulanz
in Stunden
Anteil
Anteil
Arbeitszeit Arbeitszeit
Lehre an
Lehre an
Ambulanz- Gesamtarb
arbeitszeit
eitszeit in
in %
%
1,82
11
4
1,00
9
3
Tabelle 8: Übersicht über die Ressourcenverteilung auf Station, Ambulanz sowie
Versorgung, Forschung und Lehre anhand der Arbeitszeit; nur Antworten mit
Arbeitszeiten über 0 Stunden je Kategorie.
Arbeitszei
Anteil
Arbeitszei
Anteil
Arbeitszei
Anteil
Anteil
t Station Arbeitszei
t
Arbeitszei
t
Arbeitszei Arbeitszei
in
t Station Ambulanz
t
Versorgu
t
t
Stunden
an
in
Ambulanz
ng in
Versorgu Versorgu
Gesamtar Stunden
an
Ambulanz
ng an
ng an
beitszeit
Gesamtar
Ambulanz Gesamtar
in %
beitszeit
arbeitszeit beitszeit
in %
in %
in %
Durchsch
36,93
0,73
21,81
0,51
17,70
0,79
0,41
nitt
Median
39,00
0,85
20,00
0,33
11,00
0,80
0,25
49
Fortsetzung Tabelle 8
Arbeitszeit
Anteil
Anteil
Forschung Arbeitszeit Arbeitszeit
in der
Forschung Forschung
Ambulanz
an
an
in Stunden Ambulanza Gesamtarb
rbeitszeit in eitszeit in
%
%
Durchschnit
3,29
0,18
0,07
t
Median
2,00
0,17
0,04
Arbeitszeit
Lehre in
der
Ambulanz
in Stunden
Anteil
Anteil
Arbeitszeit Arbeitszeit
Lehre an
Lehre an
Ambulanz- Gesamtarb
arbeitszeit
eitszeit in
in %
%
2,44
0,14
0,05
2,00
0,15
0,04
Die Auswertung zeigt, dass sich bei der Einbeziehung aller Angaben die Verteilung
auf Station und Ambulanz im Verhältnis 28:22 Stunden ergibt, also ein leichtes
Übergewicht der Arbeit auf Station. Im Verhältnis ausgedrückt ergibt sich ein
Verhältnis von 56:44 zugunsten der stationären Tätigkeit bei einer (addierten)
Gesamtarbeitszeit von rund 49 Stunden pro Woche im Durchschnitt.
Die Verteilung der Ambulanztätigkeit auf die Bereiche Versorgung, Forschung und
Lehre ergibt in Arbeitsstunden pro Woche 17,6:2,5:1,8 oder in Verhältniszahlen
81:11:8 (auf 100% aufgerundet). Insgesamt machen die Forschung und Lehre somit
unter 20% der Zeitressourcen der Ambulanztätigkeit aus.
Bei Betrachtung der Angaben, die über 0 Stunden lagen, ergibt sich kein gravierend
abweichendes Ergebnis, da nur Mitarbeiter mit Ambulanzstunden erfasst wurden und
fast sämtlich zumindest ein kleiner Anteil Lehre und Forschung genannt wurde. In
Stunden pro Woche drückt sich das Verhältnis Versorgung, Forschung, Lehre aus in
17,7:3,3:2,4. Wiederum umgerechnet in Verhältniszahlen ergibt sich bei einer
addierten Wochenstundenzahl von 23,4 eine Verteilung von 75:14:11 (auf 100%
aufgerundet), also die erwartbare leichte Verbesserung zu Gunsten von Forschung und
Lehre. Jedoch bleibt auch hier die Arbeitszeit unter einem Viertel der Ressourcen in
der Ambulanz.
50
6 Ergebnisse Versorgungsleistungen
6.1 Hintergrund und Ziele der Betrachtung der Versorgungsleistungen
In diesem Kapitel wird der Beitrag der Hochschulambulanzen zur Patientenversorgung
untersucht. Die hierbei zentralen Fragestellungen werden im folgenden hergeleitet. In
dem Arbeitspapier der Arbeitsgruppe des Gesundheitsforschungsrats20 wird als eine
zentrale
Forderung
erhoben,
dass
"...
die
Einbindung
der
Ambulanzen
aufgabenadäquat erfolgen ..." muss. Dazu wird weiter ausgeführt, dass die
Ambulanzen adäquat in die Struktur der regionalen Gesundheitsversorgung
eingebunden werden müssen.
Zur weiteren Charakterisierung wird hierfür der Begriff des "Funktionsraums
Gesundheit" oder genauer "Funktionsraum Gesundheitsversorgung" eingeführt, der
idealerweise
ein
arbeitsteiliges
und
effektives
Zusammenwirken
aller
Versorgungsstrukturen an der Deckung des medizinischen Versorgungsumfangs einer
regional umschriebenen Population bezeichnet.
Die Struktur eines derartigen Funktionsraums kann normativ geregelt oder empirisch
beschrieben werden. In der vorliegenden Untersuchung wird der zweite Weg
beschritten.
Es wird der faktische Beitrag der
Bedarfsdeckung
im
regionalen
"Funktionsraum
Hochschulambulanzen
zur
Gesundheit"
drei
unter
Gesichtspunkten untersucht:
1. In welcher Form ist das Versorgungsgeschehen in den Ambulanzen in die
umgebende Struktur der Gesundheitsversorgung, also insbesondere in die
ambulante
vertragsärztliche
Versorgung
und
die
stationäre
Versorgung
eingebunden (Versorgungskette)? Hierzu gehören im einzelnen folgende Fragen:
20
"Ambulanzleistungen in Hochschulkliniken – Situation aus der Sicht der für Forschung,
Lehre und Krankenversorgung unmittelbar Verantwortlichen", 16.7.1998
51
· Welche Population versorgen die Ambulanzen? Ist ihr Einzugsgebiet
überwiegend überregional oder regional? Wieweit erstreckt sich der
"Funktionsraum Gesundheitsversorgung", in den sie eingebunden sind?
· Auf welchem Weg kommen die Patienten in die Ambulanzen? Handelt es sich
überwiegend um Regelzuweisungen aus den angrenzenden Sektoren, d.h. vor
allem um Überweisungen, oder um ungesteuerte Patientenzugänge sozusagen
im Rahmen einer "Schattenwirtschaft" der Gesundheitsversorgung?
· Wo werden die Patienten nach Abschluss der Behandlung in den Ambulanzen
weiterversorgt?
2. Der zweite Gesichtspunkt geht der Frage nach, welcher medizinische
Behandlungsbedarf durch die Versorgungsleistungen der Ambulanzen gedeckt
wird. Auch hier werden mehrere Einzelfragen beantwortet:
· Welches Diagnosenspektrum wird in den Ambulanzen versorgt? Geben das
Alter der Patienten oder deren Multimorbidität Hinweise auf besonders hohe
Schweregrade akuter oder chronischer Erkrankungen?
· Unterscheiden sich die Diagnosenspektren ausgewählter Ambulanzen von
denjenigen der vergleichbaren Fachgruppen in der ambulanten Versorgung?
3. Schließlich wird der Versorgungsbeitrag der Ambulanzen unter dem Gesichtspunkt
der erbrachten Versorgungsleistungen dargestellt. Drei Themen werden dabei
aufgegriffen:
· Welche Einzelleistungen werden von den Ambulanzen erbracht? Gibt es
spezielle Leistungsangebote, die in dieser Form nur in den Ambulanzen
erbracht oder vorgehalten werden können?
· Lässt sich der Leistungsumfang quantifizieren, sodass eine Abschätzung der
"medizinischen Wertschöpfung" in den Ambulanzen vorgenommen werden
kann?
· Und schließlich: Welche speziellen medizinischen oder wirtschaftlichen
Gründe sprechen im Einzelfall aus Sicht der Ambulanzen dafür, dass diese
Versorgungsleistungen in der Hochschulambulanz erbracht wurden?
52
6.2 Beschreibung der Standorte, Ambulanzen und Patientenkollektive
6.2.1 Konsultationen nach Standorten und Fachrichtungen
Für
die
patientenbegleitende
bzw.
prospektive
Patienten-
bzw.
Konsultationsdokumentation konnten 26.312 auswertbare Dokumentationen gewonnen
werden. Die Verteilung der Dokumentationen auf die Hochschulstandorte ist in
Tabelle 9 wiedergegeben. Da für die Unikliniken Tübingen, Hannover und Köln
festgelegt wurde, über die sog. Kernfächer (Augenheilkunde, Nuklearmedizin,
Dermatologie,
HNO-Heilkunde
und
Kardiologie)
auch
weitere
Disziplinen
einzubeziehen, können die Fallzahlen bei Auswertungen in den einzelnen Kapiteln von
den hier dargestellten Fallzahlen abweichen.
Tabelle 9: Konsultationen nach Hochschulstandorten.
Ort
Tübingen
Köln
Mainz
Hannover
Rostock
Halle
Insgesamt
Anzahl Konsultationen
2.851
6.607
3.339
6.763
3.644
3.108
26.312
Tabelle 11 zeigt, welche Ambulanzen, Spezialsprechstunden etc. in die Studie
einbezogen waren. Das Spektrum ist – außerhalb der Kernfächer der Studie - an den
einzelnen Standorten sehr unterschiedlich und zum Teil stark von individuellen
Spezialisierungen der Fachdisziplinen an den einzelnen Hochschul-Standorten
bestimmt. Da in den Hochschulambulanzen das hochspezialisierte medizinische
Know-how des jeweiligen Standorts angeboten wird, war ein standardisiertes
überregionales Leistungsangebot ohnehin nicht zu erwarten.
Aussagen über das gesamte Patienten- bzw. Konsultationskollektiv der Studie, d.h.
über mehr als 26.000 Dokumentationen hinweg, bieten daher vergleichsweise schwer
interpretierbare Informationen. Die Auswertungen über den Versorgungsbeitrag der
53
Hochschulambulanzen
werden
daher
in
der
Regel
standortspezifisch
oder
fachspezifisch vorgenommen. (siehe auch die Hinweise zur Anonymisierung, Kapitel
4.1)
Tabelle 11: Übersicht über die Ambulanzen, Spezialsprechstunden etc. und die
einbezogenen Konsultationen.
Fachrichtung
Innere Medizin o.n.A.
Nephrologie
Pulmologie
Gefäß-Ambulanz
Kardiologie, Koronarabteilung
Gastro-Enterologie
Endokrionologie
Diabetes-Sprechstunde
Pädiatrie-Notaufnahme
Kinderheilkunde
Orthopädie
Viszeral- und Transplantationschirurgie
Unfallheilkunde, Traumatologie
Plastische Chirurgie
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Thorax-, Herz- und Gefäß-Kardiochirurgie
Neurochirurgie
HNO-Heilkunde
Augenheilkunde
Dermatologie/ Allergologie
Radiologie, Nuklearmedizin
Anzahl Konsultationen
619
399
110
117
2.096
799
244
202
226
812
755
794
743
664
648
527
285
3.867
4.942
4.441
3.022
Die Konsultationszahlen für die Kernfächer sowie die Innere ohne Kardiologie und die
operativen Fächer gibt Tabelle 12 wieder.
Tabelle 12: Konsultationen nach Fachgebieten.
Fachgebiete
Kernfächer
Nuklearmedizin
Augenheilkunde
Dermatologie
Kardiologie
HNO-Heilkunde
Ergänzende Fachgebiete
Innere ohne Kardiologie
Operative Fächer (nur Hannover)
54
Anzahl Konsultationen
3.009
4.905
4.411
2.086
3.834
2.479
3.762
6.3 Die Hochschulambulanzen in der Versorgungskette des
"Funktionsraums Gesundheitsversorgung"
6.3.1 Einzugsgebiete
Wie
bereits
einleitend
erläutert
erscheint
es
wünschenswert,
dass
die
Hochschulambulanzen adäquat in die Struktur der regionalen Gesundheitsversorgung
eingebunden sein sollen. Hierzu bedarf es einer Abgrenzung, was unter der
"regionalen Gesundheitsversorgung" zu verstehen ist. In einem kürzlich erstellten
Gutachten zur "Bedarfsplanung in der vertragsärztlichen Versorgung"21 konnte gezeigt
werden, dass die in gegenwärtigen Bedarfsplanung verwendeten Raumeinheiten der
Kreise und kreisfreien Städte für die niedergelassenen Facharztgruppen eine zu feine
Planungseinheit sind, da Bewohner der Landkreise oft in den kreisfreien Städten
mitversorgt werden. Naturgemäß müssten derartige Überlegungen erst recht für noch
stärker spezialisierten Hochschulambulanzen gelten.
In der Patientendokumentation dieser Studie wurde der Wohnort der in der Ambulanz
versorgten Patienten über die Postleitzahlen ermittelt und diese zu größeren
Postleitzahlenbereichen aggregiert.
Die Tabelle 13 weist die Einzugsgebiete für die einzelnen Hochschulstandorte aus.
Offensichtlich erbringen die Hochschulambulanzen Versorgungsleistungen mit starker
überregionaler Bedeutung. Nur in Rostock und Köln machen Konsultationen von
Patienten aus den Stadtgebieten mehr als die Hälfte der versorgten Patienten aus. An
allen anderen Standorten sind es deutlich geringere Anteile, in Tübingen sogar nur
10%. Die Hochschulambulanzen in Hannover versorgen zum Teil Patienten aus
Nordrhein-Westfalen, in Tübingen kommen 28% der Fälle aus Regionen außerhalb
des weiteren regionalen Umfeldes, zum Teil sogar außerhalb Baden-Württembergs. 22
Abbildung 2 zeigt die Einzugsgebiete der Standorte in räumlicher Verteilung.
21
Potthoff, P., Schneider, M.: "Bedarfsplanung in der vertragsärztlichen Versorgung",
unveröffentlichter Forschungsbericht für das Bundesministerium für Gesundheit, München
2002
22
Für die regionale Streuung der Patienten mag die Versorgung von Urlaubsgästen oder
Studenten mit Wohnsitz außerhalb des Hochschulstandorts eine marginale Rolle spielen.
Beide Gründe können aber mit Sicherheit nicht die überregionale Patientenstreuung erklären.
55
Tabelle 13: Einzugsgebiete der Hochschulambulanzen.
Rostock
Rostock, Stadt
Rostock, Umland
Neubrandenburg und Umland
Schwerin und Umland
Andere Regionen
Hannover
Hannover, Stadt
Hannover, näheres Umland
Hannover, weiteres Umland
Braunschweig, Salzgitter
Lüneburger Heide Süd
Detmold, Minden
Bielefeld, Paderborn, Kassel
Andere Regionen
Halle
Halle, Stadt
Halle, weiteres Umland
Andere Regionen
Köln
Köln, Stadt
Köln, Umland Süd-Ost
Köln, Umland Nord-West
Bonn und Umgebung
Ostwestfalen
Andere Regionen
Mainz
Mainz, Stadt
Mainz, Umland und Bad-Kreuznach
Wiesbaden und Umgebung
Koblenz und Umland
Andere Regionen
Tübingen
Tübingen, Stadt
Stuttgart und Umland
Offenburg und Umland
Göppingen und Umland
Heilbronn, Pforzheim
Andere Regionen
56
57,90%
28,20%
4,30%
3,50%
6,10%
28,10%
15,00%
20,30%
7,30%
6,90%
3,20%
2,30%
16,90%
37,6
54,50%
7,90%
52,00%
17,10%
8,50%
5,60%
3,00%
13,80%
24,30%
32,70%
18,50%
4,80%
19,70%
10,50%
46,00%
14,60%
5,70%
5,60%
28,10%
Abbildung 2: Einzugsgebiete der Standorte in räumlicher Verteilung.
57
Aus diesen Ergebnissen lässt sich einerseits die überregionale Bedeutung der
Hochschulambulanzen in der medizinischen Versorgungskette ablesen. Andererseits
wird aber die Problematik des Anreiseaufwands der Patienten erkennbar, da
bekanntermaßen im einzelnen Behandlungsfall mehrere Besuche in der Ambulanz
erforderlich sind, die insbesondere bei behinderten und älteren Patienten mit einem
sehr hohen Aufwand verbunden sein dürften.23
6.3.2 Zugangswege der Patienten und Art der Abrechnung
Die zweite Frage im Zusammenhang mit der adäquaten Einbindung der
Hochschulambulanzen in die regionale oder überregionale Versorgungsstruktur betrifft
die
Zugangswege.
Sofern
die
Hochschulambulanzen
tatsächlich
eine
Versorgungslücke in der fachspezifischen Versorgungskette zwischen ambulantem
Vertragsarztbereich und stationärer Versorgung schließen, wäre zu erwarten, dass der
überwiegende
Teil
der
Patienten
entweder
aufgrund
der
speziellen
Versorgungsaufträge der Ambulanzen, d.h. vor- und nachstationäre Versorgung,
ambulante
Operationen,
Notfallversorgung,
oder
auf
versicherungsrechtlich
"korrektem Weg", d.h. im Rahmen von Überweisungen aus dem Vertragsarztbereich
in die Ambulanz kommt.24
Die Ergebnisse zeigen, dass zwei Drittel (63,4% aller Ambulanzfälle; 61,1% in den
Kernfächern) der Patienten durch Überweisungen aus dem Vertragsarztbereich in die
Ambulanzen kommen und dass etwa die Hälfte dieser Überweisungen von Fachärzten
des eigenen Fachs stammen. Überweisungen von Fachärzten des eigenen Fachs sind
besonders hoch in den neuen Bundesländern sowie in den Fächern Augenheilkunde,
Dermatologie und HNO-Heilkunde.
Neben den Überweisungen aus dem Facharztbereich spielen Konsiliarfälle (ca. 17%)
eine bedeutsame Rolle, vor allem in der Nuklearmedizin und der Kardiologie sowie
23
Die Ergebnisse der Kurzliegererhebung weisen daraufhin, dass für einen relativ großen Teil
der Kurzliegerfälle nicht medizinische Gründe, sondern der große Anreiseaufwand der
Hauptgrund für die stationäre Aufnahme gewesen sein dürften.
24
Zur Überweisung aus dem Vertragsbereich aus wirtschaftlichen Gründen vergl. unten.
58
der Gastroenterologie. Sie machen dort jeweils 30% der Konsultationen aus und
kommen überwiegend aus anderen Fachbereichen des gleichen Klinikums.
Abbildung 3: Zugangswege der Patienten.
"Freier"
Patientenzugang:
Facharzt des eigenen
Fachs
31,0%
10,3%
16,7%
Niedergelassener
Allgemeinarzt
23,1%
Hochschulambulanzen
Konsil
8,9%
Facharzt eines fremden
Fachs
7,7%
Unfall/ Notfall
Unfälle und Notfälle sind mit ungefähr 8% in dieser Stichprobe unterrepräsentiert.
Dies liegt einerseits an der Auswahl der untersuchten Fachgebiete, die die operativen
Fächer nur in Hannover einbezog, und andererseits an der Organisation der Notfallaufnahme, die in der Mehrzahl der Kliniken in Form einer zentralen Notaufnahme
außerhalb der eigentlichen Fachambulanzen organisiert war.
Freie oder spontane Patientenzugänge, d.h. Zugänge in die Ambulanz außerhalb der
regulären Versorgungskette, machen 10% der Konsultationen aus.
Vorstationäre Konsultationen machen 4,8% und nachstationäre Konsultationen 4,0%
der Stichprobe aus.
Die Art der Abrechnung der Konsultationen bzw. die Leistungsart ist in der
nachstehenden Tabelle wiedergegeben. Daraus ergibt sich, dass die Abrechnung über
Poliklinikpauschalen mit 56% der Stichprobe die Regel ist. Besonders häufig kommen
59
Konsultationen mit Poliklinikpauschalen in der Dermatologie (73,5%), der
Augenheilkunde (63,8%) und der HNO-Heilkunde (48,9%) vor.
In der Kardiologie und der Nuklearmedizin wird ein relativ großer Teil der
Konsultationen
als
Konsiliarleistungen
erbracht.
Die
spezifische
Art
der
Leistungsabrechnung hängt in diesen Fällen von den jeweiligen lokalen Regelungen
ab.
Tabelle 14: Art der Abrechnung bzw. Leistung nach Fachrichtungen.
Nuklearmedizin
Vorstationär,
Abrechnung
stationär
Vorstationär,
Abrechnung
ambulant
Nachstationär,
Abrechnung
stationär
Nachstationär,
Abrechnung
ambulant
Ambulante Operation
Unfall
oder
Notfall
Berufsgenossenschaft
Poliklinikpauschale
Privatambulanz,
Chefarztliquidation
Genehmigte Nebentätigkeit Privatpatient
Institutsermächtigung
Pers. Ermächtigung
Konsiliarleistung
Forschungsleistung
Selbstzahler
Fachrichtung
Augen- Derma- Kardioheilkunde tologie
logie
Gesamt
HNO
2,4
0,6
1,2
1,0
2,6
1,5
3,8
1,5
1,4
6,7
6,3
3,5
1,4
0,6
0,2
2,4
0,9
1,7
1,3
7,3
0,6
1,7
0,1
0,1
3,1
1,3
1,4
2,6
0,3
46,4
8,1
63,8
1,8
73,5
0,8
27,9
11,5
48,9
5,2
56,0
10,1
9,7
5,7
0,9
7,5
7,3
0,2
5,5
6,6
20,7
0,5
0,5
100,0
0,4
0,5
0,6
5,3
0,1
0,3
100,0
1,2
0,3
2,7
6,6
3,1
0,0
100,0
0,5
12,8
9,4
39,7
0,0
0,3
0,0
5,8
9,9
0,5
2,6
4,2
13,1
0,9
0,2
100,0
100,0
0,3
100,0
Eine vergleichsweise geringe Rolle spielen Konsultationen, die im Rahmen von
persönlichen
Ermächtigungen
(4,2%)
oder
Institutsermächtigungen
(2,6%)
abgerechnet werden. Auch die übrigen ambulanzspezifischen Leistungsarten, vor- und
nachstationäre Versorgung sowie ambulante Operationen sind in der Stichprobe nur
von untergeordneter Bedeutung.
Die Abrechnungsarten variieren in ihrer Häufigkeit nach Standorten erheblich:
60
· Während an zwei Standorten Ermächtigungen praktisch keine Rolle spielen,
machen diese an anderen Standorten 12% bis 15% der Konsultationen aus.
· Über Poliklinikpauschalen werden im einen Fall 79% der Konsultationen
abgerechnet, im anderen Fall nur 36%.
Erwartungsgemäß unterscheiden sich die Zugangswege der Patienten nach der Art der
Abrechnung der Leistungen: Während privatliquidierte Patienten nur in 26,3 % der
Fälle überwiesen werden und 58,9 % als "freier" Patientenzugang eingestuft sind, sind
die Patienten, die im Rahmen von persönlichen oder Institutsermächtigungen
behandelt werden, fast ausschließlich über Überweisungen aus dem ambulanten
Bereich in die Hochschulambulanzen gekommen.
Tabelle 15: Zugangswege und Abrechnungsart.
Zugangswege der Patienten
Abrechnung über:
Poliklinikpauschale Ermächtigung
Privatliquidation
ambulanter 78,9%
96,5%
26,3%
Überweisung
Bereich
"Freier" Patientenzugang
Sonstiger Zugang
11,0%
10,1%
2,4%
1,1%
58,9%
14,8%
6.3.3 Weiterbehandlung
Mit
89,6%
ist
nach
der
überwiegenden
Zahl
der
Konsultationen
eine
Weiterbehandlung der Patienten erforderlich. Diese erfolgt in der Augenheilkunde und
HNO-Heilkunde bei knapp der Hälfte und in der Dermatologie bei Zweidrittel der
Fälle in der Ambulanz selbst. In der Nuklearmedizin und Kardiologie mit einem
relativ großen Anteil von Konsiliarfällen findet nur etwa nach jeder dritten
Konsultation eine Wiedereinbestellung in die Ambulanz statt.
Eine stationäre Einweisung (sofort oder später) erfolgt in größerem Umfang nur in der
HNO-Heilkunde nach ca. 20% der Konsultationen, in geringeren Anteilen in der
Augenheilkunde (12%) und in der Dermatologie (9%). Die Bewertung dieser
fachrichtungsspezifischen Angaben ist jedoch abhängig von einer eventuell vorher
61
bereits erfolgten Verdichtung des Patientenspektrums. An vielen Standorten sind die
Bemühungen um eine Reduzierung der Fallzahlen in Ambulanzen bereits weit fort
geschritten. Dies bedeutet, dass dort die verbliebenen Patienten eher höhere
Fallschweregrade abdecken und daher auch eher eine stationäre Einweisung erfordern.
Eine Aussage über mögliche Fehlbelegung oder auch nur die Bedeutung der
Hochschulambulanzen für den stationären Bereich muss daher unter Vorbehalten
getroffen werden.
Neben der Wiedereinbestellung in die eigene Ambulanz ist die Rücküberweisung zur
einweisenden Institution, sei es zum überweisenden Vertragsarzt oder zu einem
anderen stationären Fachbereich die vorherrschende Form der Weiterbehandlung. Eine
Ausnahme macht hier nur die Dermatologie aufgrund der Schwere der dort
behandelten Erkrankungen (siehe Kapitel 6.4.3).
6.3.4 Zusammenfassung zur adäquaten Einbindung in die regionale oder
überregionale Versorgungsstruktur
Die wesentlichen Ergebnisse lauten:
· Die Ambulanzen haben neben dem regionalen auch ein weites überregionales
Einzugsgebiet.
· Die Patienten kommen überwiegend durch Überweisungen von niedergelassenen
Fachärzten des eigenen Fachs oder im Rahmen von Konsiliaraufträgen.
· Die meisten Konsultationen werden über die Poliklinikpauschale abgerechnet. Die
Abrechnung über Ermächtigungen, vor und nachstationäre Versorgung und
ambulantes Operieren spielen demgegenüber eine nachgeordnete Rolle.
· Der überwiegende Teil der Patienten bedarf einer Weiterbehandlung, die neben
Wiedereinbestellungen zumeist in der Rücküberweisung in die einweisende
Institution im wesentlich geringeren Teil in der sofortigen oder späteren stationären
Aufnahme besteht.25
25
Auf die besondere Problematik der Kurzliegerfälle wird gesondert eingegangen.
62
Hieraus
lässt
sich
Folgendes
ableiten:
Neben
den
Sonderaufgaben
der
Hochschulambulanzen (vor- und nachstationäre Betreuung, ambulante Operationen,
Notfallbehandlung, Forschung und Lehre) wird dort in nennenswertem Umfang ein
Patientenkollektiv versorgt,
· das entweder nach ambulant-fachärztlicher Vorbehandlung eine weitergehende
Diagnostik oder Therapie mit speziellem medizinischem Know-how benötigt
(dieser Sachverhalt wird später zusätzlich erhärtet)
· oder das konsilarischer Zusatzversorgung im Rahmen einer stationären Versorgung
in einem fremden Fachgebiet bedarf.
Vorgelagerte
und
zuweisende
Glieder
der
regionalen
und
überregionalen
Versorgungskette sind demnach vor allem niedergelassene Fachärzte (61%-63%) oder
stationäre Fachbereiche eines anderen Fachs (ca. 17%).
Diese Versorgungskette wird auch nach abgeschlossener Ambulanzbehandlung wieder
geschlossen, da die Patienten zumeist zur einweisenden Institution rücküberwiesen
und nur in kleinerer Zahl stationär aufgenommen werden.
6.4 Der medizinische Versorgungsumfang der Patienten der
Hochschulambulanzen
Sofern
in
den
Hochschulambulanzen
Patienten
versorgt
werden,
deren
Versorgungsumfang über die Möglichkeiten in der ambulanten fachärztlichen
Versorgung hinausgeht, müsste sich dies an verschiedenen Indikatoren zeigen, z.B. an
höherem Alter der Patienten, soweit es sich um chronische Krankheitsbilder handelt,
an der Schwere der Diagnose oder an medizinischen Komplikationen infolge
Multimorbidität. Der medizinische Versorgungsumfang der Patienten in den
Hochschulambulanzen ergibt sich somit aus der Art ihrer Erkrankung und besonderen
Begleitumständen, die die Behandlung komplizieren bzw. hochspezialisiertes oder
interdisziplinäres medizinisches Know-how erforderlich machen.
63
6.4.1 Altersstrukturen der Patienten
Die Altersstruktur der Patienten in den Ambulanzen weist insbesondere in der
Nuklearmedizin und Kardiologie eine deutliche Verschiebung in die höheren
Altersgruppen auf. (Tabelle 16)
Für den Vergleich der Altersverteilung von Patienten in der vertragsärztlichen
Versorgung
durch
niedergelassene
Ärzte
mit
denen
in
Behandlung
in
Hochschulambulanzen kann eine Gegenüberstellung der Rentneranteile in beiden
Patientenkollektiven hinzugezogen werden.26 Danach zeigt sich, dass in den
Disziplinen Kardiologie, Nuklearmedizin, Dermatologie, die relativ viele chronische
oder
bösartige
Erkrankungen
Hochschulambulanzen
deutlich
behandeln,
höher
ist
der
als
in
Rentneranteil
in
Patientenkollektiven
den
der
niedergelassenen Fachärzte.
Tabelle 16: Alter der Patienten in den Ambulanzen.
Fachrichtung
HNO
Dermatologie
Augenheilkunde
Nuklearmedizin
Kardiologie
Alter
Mittelwert
43,6
46,9
50,6
55,4
60,7
Standardabweichung
21,8
20,8
23,5
17,0
15,3
In den Fächer mit relativ vielen Unfall-/ oder Verletzungsfällen, der Augenheilkunde
und der HNO-Heilkunde, ist der Rentneranteil gegenüber den Vertragsarztpraxen
praktisch in der gleichen Größenordnung bzw. nur leicht verringert (Tabelle 17).
64
Tabelle 17: Rentneranteile nach Fachgebieten in Hochschulambulanzen und in
Vertragsarztpraxen.
Fachrichtung
HNO-Heilkunde
Dermatologie
Nuklearmedizin
Augenheilkunde
Kardiologie
Rentneranteile in:
Hochschulambulanzen Vertragsarztpraxen
22,2
24,8
26,7
22,0
38,4
30,2
38,6
41,3
54,7
39,5
6.4.2 Akute und chronische Erkrankungen
In allen Fachgebieten überwiegen zwar die Konsultationen wegen chronischer
Erkrankungen, es zeigen sich jedoch markante fachspezifische Unterschiede.
Akuterkrankungen werden ungefähr bei jeder dritten Konsultation in der Augen- und
der HNO-Heilkunde behandelt. Im Zusammenhang mit der Betrachtung der
Behandlungsanlässe lässt dieser Befund darauf schließen, dass in diesen Fächern in
nennenswertem
Umfang
Patienten
mit
übergreifenden
Verletzungen
im
Gesichtsbereich als Unfallfolgen behandelt werden. In den übrigen Fächern,
Kardiologie, Dermatologie und Nuklearmedizin, dominiert eindeutig die Versorgung
von chronischen Erkrankungen.
Tabelle 18: Akute und chronische Erkrankungen nach Fachgebieten.
Fachrichtung
Augenheilkunde
HNO-Heilkunde
Kardiologie
Dermatologie
Nuklearmedizin
Versorgung einer
Akuten Erkrankung
34,3%
32,7%
21,9%
18,2%
12,2%
Chronischen Erkrankung
65,7%
67,3%
78,1%
81,8%
87,8%
26
Die Rentenanteile in den Patientenkollektiven der niedergelassenen Fachärzte stammen aus
den Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigungen Bayern, Sachsen, WestfalenLippe und Nordrhein.
65
6.4.3 Häufigste Hauptdiagnosen nach Fachrichtungen
Pro Konsultation konnten eine Hauptdiagnose und bis zu drei Nebendiagnosen im
Klartext oder mit dem ICD-10 Schlüssel dokumentiert werden. Klartextdiagnosen
wurden
nachträglich
von
medizinisch
geschultem
Personal
verschlüsselt.
Anschließend wurde jedem Diagnosenschlüssel eine Kurzbezeichnung aus der ICD-10
zugespielt. Insgesamt wurden 49.455 Diagnosentexte bzw. -schlüssel erfasst. (Tabelle
19)
Die häufigsten Konsultationsanlässe in den Fachambulanzen27 sind in Tabelle 20
zusammengefasst. Einige Besonderheiten zeigen, dass in den Ambulanzen
überwiegend schwerwiegende Erkrankungen und/ oder Verletzungsfolgen behandelt
werden. Hierbei ist die betrachtete Grundgesamtheit von entscheidender Bedeutung
bei einer Bewertung. Andere Standorte können abweichende Verteilungen ihrer
Hauptdiagnosen aufweisen, da sich beispielsweise die Forschungsschwerpunkte
unterschieden. Die Aussage lässt daher eher eine Tendenzaussage über die Stärke,
weniger in eine medizinische Richtung, zu.
Tabelle 19: Anzahl erfasster Haupt- und Nebendiagnosen.
Hauptdiagnosen
1. Nebendiagnose
2. Nebendiagnose
3. Nebendiagnose
Insgesamt
26.312
13.012
6.864
3.267
49.455
Tabelle 20: Häufigste Hauptdiagnosen nach Fachrichtungen.
Augenheilkunde
Affektionen der Netzhaut (16%)
Glaukom (7%)
Strabismus (5%)
Fremdkörper im äußeren Auge (4%)
Cataracta senilis (4%)
Sonstige Kataraktformen (4%)
Akkomodationsstörungen und Refraktionsfehler (4%)
27
Es wurden diejenigen Hauptdiagnosen aufgenommen, die bei mindestens 3% der
Konsultationen in der jeweiligen Fachambulanz dokumentiert wurden.
66
Verletzungen des Auges und der Orbita (4%)
Netzhautablösung und Netzhautabriss (3%)
Affektionen des Tränenapparats (3%)
Kardiologie
Chronisch ischämische Herzkrankheit (14%)
Kardiale oder vaskuläre Implantate oder Transplantate (12%)
Anpassung eines implantierten Geräts (6%)
Vorhofflattern oder –flimmern (6%)
Angina pectoris (3%)
Essentielle Hypertonie (3%)
Venöse Embolie oder Thrombose (3%)
Schlaganfall (3%)
Zustand nach Operation (3%)
HNO-Heilkunde
Hörverlust (10%)
Eitrige Otitis media (6%)
Chronische Sinusitis (4%)
Bösartige Neubildungen des Larynx (4%)
N.n.bez. Krankheiten des Ohres (4%)
N.n.bez. Krankheiten der Nase (4%)
Otitis externa (3%)
Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln (3%)
Blutungen aus den Atemwegen (3%)
Dermatologie
Bösartiges Melanom (13%)
Atopisches Ekzem (9%)
Psoriasis (4%)
Bösartige Neubildungen der Haut (4%)
Dermatitis (4%)
Melanozytennävus (3%)
Urtikaria (3%)
Nuklearmedizin
Bösartige Neubildungen der Schilddrüse (18%)
Sonstige nicht-toxische Struma (18%)
Hyperthyreose (15%)
In der Augenheilkunde werden neben Katarakt- und Glaukombehandlungen relativ oft
Verletzungen
versorgt,
beispielsweise
Netzhautaffektionen/
-ablösungen
oder
Fremdkörperentfernungen.
Die Versorgung von Patienten mit Carcinomen bildet in der Dermatologie und
Nuklearmedizin einen großen Teil der Konsultationsanlässe. So findet sich in der
Dermatologie das maligne Melanom an erster Stelle und in der Nuklearmedizin
67
machen die bösartigen Neubildungen der Schilddrüse 18% aller Behandlungsanlässe
aus.
In der Kardiologie überwiegen die Diagnostik und Behandlung der chronischen
kardiovaskulären
Erkrankungen
des
fortgeschrittenen
Alters
sowie
die
Implantatversorgung.
Tabelle 21: Vergleich der häufigsten Diagnosen im Bereich niedergelassener Ärzte
und Hochschulambulanzen.
Hochschulambulanzen
Augenheilkunde
Affektionen der Netzhaut
Niedergelassene Fachärzte
Akkommodationsstörungen
Refraktionsfehler
Sonstiger Strabismus
Glaukom
Sehstörungen
Sonstige Affektionen der Netzhaut
Cataracta senilis
und Sonstige Kataraktformen
und
Glaukom
Strabismus
Fremdkörper im äußeren Auge
Cataracta senilis
Sonstige Kataraktformen
Akkomodationsstörungen
Refraktionsfehler
Verletzungen des Auges und der Orbita
Affektionen des Tränenapparats
Netzhautablösung und Netzhautabriss
Netzhautablösung und Netzhautabriss
Affektionen des Tränenapparats
Konjunktivitis
HNO-Heilkunde
Hörverlust
Akute Sinusitis
Eitrige Otitis media
Sonstige Krankheiten des äußeren Ohres
Chronische Sinusitis
Sonstiger Hörverlust
Bösartige Neubildungen des Larynx
Otitis externa
N.n.bez. Krankheiten des Ohres
Sonstige Krankheiten der Nase
N.n.bez. Krankheiten der Nase
Akute Laryngitis und Tracheitis
Otitis externa maligna
Hörverlust
Chronische Krankheiten der Gaumen- und Akute Pharyngitis
Rachenmandeln
Blutungen aus den Atemwegen
Chronische Krankheiten der Gaumen- und
Rachenmandeln
Dermatologie
Bösartiges Melanom
Sonstige Dermatitis
Atopisches Ekzem
Dermatophytose
Psoriasis
Atopisches Ekzem
Bösartige Neubildungen der Haut
Melanozytennävus
Dermatitis
Akne
Melanozytennävus
Psoriasis
Urtikaria
Viruswarzen
68
Die Tabelle enthält einen Vergleich der häufigsten Diagnosen aus dem ambulantfachärztlichen Bereich (ZI: "Die häufigsten ICD-10-Schlüsselnummern nach
Fachgruppen"
Köln
2002)
mit
den
entsprechenden
Fachambulanzen
der
Hochschulkliniken.
Auffällig ist hierbei, dass bei den Ambulanzpatienten in der HNO-Heilkunde und
Dermatologie bösartige Neubildungen unter den häufigeren Diagnosen vertreten sind.
6.4.4 Multimorbidität
Multimorbidität ist das Nebeneinanderbestehen mehrerer Erkrankungen. Sie begründet
oft
besondere
Komplikationen
oder
Komplexität
des
Versorgungsablaufs.
Multimorbidität ist ein recht guter Schweregradindikator für komplexe chronische
Erkrankungen. Dies zeigt sich beispielsweise daran, dass der Anteil von Patienten nur
mit einer Hauptdiagnose mit zunehmendem Alter stetig abnimmt und der Anteil der
multimorbiden Patienten kontinuierlich zunimmt. Auch im direkten Urteil schätzen die
behandelnden Ärzte den Schweregrad der multimorbiden Patienten in der Regel höher
ein. Später wird gezeigt werden, dass höhere Multimorbidität auch umfangreichere
und teurere medizinische Leistungsbündel zur Folge hat.
Bei ungefähr der Hälfte der Konsultationen stand nur die Hauptdiagnose im
Vordergrund. Eine Hauptdiagnose in Verbindung mit nur einer Nebendiagnose28
machte ein Viertel der Konsultationen aus, bei einem weiteren Viertel waren bei
Behandlung der Hauptdiagnose zwei oder drei Nebendiagnosen zu berücksichtigen.
Tabelle 22: Multimorbidität der Patienten der Hochschulambulanzen.
Diagnosenzahl
Nur Hauptdiagnosen
Hauptdiagnose + 1 Nebendiagnose
Hauptdiagnose + 2 Nebendiagnosen
Hauptdiagnose + 3 Nebendiagnosen
Häufigkeit
13295
6154
3600
3263
28
Bei den Nebendiagnosen wurden solche dokumentiert, die mit dem Behandlungsanlass in
Verbindung standen, nicht jedoch bestehende Erkrankungen soweit sie keine Beziehung zur
Versorgung in der Hochschulambulanz hatten.
69
Tabelle 23 macht deutlich, dass Multimorbidität in den Ambulanzen unterschiedlich
ausgeprägt ist. Sie überwiegt in der Kardiologie und der Augenheilkunde. In der
Dermatologie und Nuklearmedizin konzentrieren sich die Diagnostik und Therapie
offensichtlich auf die dort relativ häufigen bösartigen Neubildungen (Melanom,
Schilddrüse).
Tabelle 23: Multimorbidität nach Fachrichtungen.
Fachrichtung
Kardiologie
Augenheilkunde
HNO
Nuklearmedizin
Dermatologie
Nur HD
37,7
40,6
55,3
59,8
61,4
Multimorbidität
HD + 1 ND
HD + 2 ND
30,6
17,7
23,3
16,6
24,8
11,8
24,3
10,9
22,3
10,3
HD + 3 ND
14,0
19,5
8,1
5,1
6,0
6.5 Der Versorgungsbeitrag der Hochschulambulanzen aus Sicht der
Ambulanzärzte
Die besonderen medizinischen Anforderungen an die Behandlung im Einzelfall lassen
sich aus statistischen Angaben über den Patienten oder die Konsultation nur begrenzt
ableiten. In Ergänzung zu den statistischen Angaben wurden die behandelnden Ärzte
daher gebeten, die besonderen Gründe oder hochschulspezifischen Leistungen zu
bewerten, die dafür ausschlaggebend waren, dass die Behandlung des einzelnen
Patienten in der Hochschulambulanz erfolgen musste.
Hierzu wurden neun Gründe vorgegeben, die auch kombiniert ausgewählt werden
konnten. Diese Gründe stellten im Wesentlichen - neben der nachstationären
Versorgung - auf zwei Spezifika des medizinischen Leistungsangebots in den
Hochschulambulanzen ab:
· Die
interdisziplinäre
Kombination
des
medizinischen
Fachwissens
komplizierten Behandlungsfällen oder komplexen Behandlungsketten;
70
bei
· Die
Vorhaltung
speziellen
medizinischen
Know-hows
oder
apparativer
Ausstattungen.
Neben diesen ambulanzspezifischen Gründen konnte auch der oft vermutete Grund
angegeben werden, dass ein niedergelassener Vertragsarzt einen Patienten aus
wirtschaftlichen Gründen in die Ambulanz überwiesen hat.
Aus der Übersicht in Tabelle 24 ergibt sich zunächst, dass mit den Vorgaben für ca.
88% der Konsultationen die Gründe für die Behandlung in der Hochschulambulanz
zutreffend beschrieben werden konnten.
Tabelle 24: Übersicht über die Gründe für die Behandlung in der Hochschulambulanz
(Kombinationen mehrerer Gründe möglich).
Gründe für die Behandlung in der Hochschulambulanz
"Trifft zu"
Komplexität des Behandlungsfalls
"Es handelt sich um eine komplexe Diagnostik- und Therapiekette"
32,5%
"Die besondere Schwere und/ oder Komplikationen machen die Behandlung in
19,4%
der Hochschulambulanz erforderlich"
"Interdisziplinäres Know-how ist erforderlich"
24,6%
Spezielles Know-how
"Spezielles medizinisches Know-how ist erforderlich, dass anderweitig nicht
zur Verfügung steht"
54,3%
"Aufwendige oder spezielle apparative Einrichtungen sind erforderlich, die
anderweitig nicht zur Verfügung stehen"
24,7%
"Besondere innovative medizinische Verfahren sind erforderlich"
9,3%
Sonstiges
"Vorbereitung der Nachsorge nach stationärer Behandlung"
3,4%
"Vermutlich eine Überweisung durch den niedergelassenen Arzt aus
1,9%
wirtschaftlichen Gründen"
"Keiner der genannten Gründe trifft zu"
12,2%
Ein zweiter wichtiger Befund ist, dass aus Sicht der Ambulanzärzte die Vermutung,
die Überweisung in die Ambulanz könne aus wirtschaftlichen Erwägungen des
niedergelassenen Vertragsarztes erfolgen, nur in 2% der Fälle zutrifft. Allerdings wird
hierbei das Spektrum der betrachteten Fachabteilungen Einfluss auf das Ergebnis
gehabt haben. Insbesondere Fachabteilungen, die Patienten mit hohen, zudem stark
schwankenden Arzneimittelkosten behandeln, könnten eine höhere Überweisungsrate
aus wirtschaftlichen Gründen aufweisen. Die niedergelassenen Vertragsärzte möchten
71
mit diesen Überweisungen drohende Regressforderungen der Krankenkassen
vermeiden.
Folgt man den Bewertungen der Ambulanzärzte, dann erfolgt die Behandlung in der
Hochschulambulanz in der ganz überwiegenden Zahl der Fälle aus rein medizinischen
Gründen.
Tabelle 25: Spezielle Gründe für die Behandlung in der Hochschulambulanz nach
Fachrichtungen und anderen Merkmalen.
HNO-Heilkunde
Nuklearmedizin
Dermatologie
Augenheilkunde
Kardiologie
Nur HD
HD+1ND
HD+2ND
HD+3ND
GKV
PKV
Selbstzahler ohne PKV
Überweisung vom Facharzt eig. Fach
Konsil eigener Fachbereich
Gesamt
Spezielles mediz.
Know-How nötig
62,8%
55,2%
54,2%
53,1%
38,6%
49,9%
53,6%
56,3%
71,2%
55,2%
49,6%
64,7%
Komplexe Diagnostikund Therapiekette
32,8%
59,1%
30,4%
21,4%
36,4%
26,0%
33,8%
40,0%
47,6%
33,9%
23,5%
29,7%
64,5%
45,8%
54,6%
35,2%
43,8%
32,7%
Unter diesen medizinischen Gründen spielt die Vorhaltung speziellen medizinischen
Know-hows, das anderweitig nicht verfügbar ist, die wichtigste Rolle. Dieser Grund
wird bei mehr als der Hälfte der Patienten (54%) für ausschlaggebend gehalten, wobei
er für Behandlungen im Rahmen von Ermächtigungen etwas häufiger genannt wird
(67%) als bei Behandlungen im Rahmen von Poliklinikpauschalen (56%). Dieser
Befund ist aus Sicht von Vertretern der kassenärztlichen Vereinigungen plausibel, da
Ermächtigungen erteilt werden, um Versorgungslücken im niedergelassenen Bereich
zu schließen. Dennoch bleibt festzuhalten, dass auch im Rahmen der Behandlung über
Poliklinikpauschalen für mehr als die Hälfte der Patienten das medizinische Knowhow der Polikliniken der ausschlaggebende Zuweisungsgrund war. Zwar sind in
72
diesem Zusammenhang auch die Verfügbarkeit aufwändiger oder spezieller
apparativer Einrichtungen wichtig, anscheinend ist es aber insbesondere das ärztlichmedizinische
Wissen, das durch die
besondere Nähe
zum
medizinischen
Forschungsprozess eine ständige Aktualisierung erfährt, das die Notwendigkeit der
Behandlung in der Ambulanz begründet.
An zweiter Stelle der medizinischen Gründe steht das Erfordernis, für komplizierte
Erkrankungen oder komplexe Diagnostik und Therapieketten interdisziplinäres Wissen
an einem Behandlungsort zu kombinieren. Dieser Grund trifft etwa bei jedem dritten
Behandlungsfall zu.
Abbildung 4: Behandlungsgründe
Nuklearmedizin.
im
Vergleich
der
Kardiologie
und
der
Komplexe Diagnostik- und Therapiekette
Spezielles medizinisches Know-how nötig
Interdisziplinäres Know-how nötig
Aufwendige oder spezielle apparative Einrichtungen
erforderlich
Schwere und Komplikation des Krankheitsbildes machen es
nötig
Innovatives medizinisches Verfahren nötig
Vorbereitung der Nachsorge nach stationärer Versorgung
Kardiologie
Nuklearmedizin
Keiner der Gründe trifft zu
Überweisung eines niedergelassenen Arztes aus
wirtschaftlichen Gründen
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
73
Tabelle 26: Gründe, die für die Behandlung in den jeweiligen Fachgebieten im
Vordergrund stehen.
Fachrichtung
Nuklearmedizin
Grund
Komplexe
Kette
(59%);
medizinisches
Know-how
(55%);
Interdisziplinarität (44%); aufwendige Apparate (38%)
Augenheilkunde Spezielles medizinisches Know-how (53%); aufwendige Apparate (33%)
Dermatologie
Spezielles Know-how (54%); komplexe Kette (30%)
Kardiologie
Spezielles medizinisches Know-how (39%); komplexe Kette (36%);
spezielle Apparate (34%)
HNO-Heilkunde Spezielles medizinisches Know-how (54%); aufwendige Apparate (36%);
komplexe Kette (33%)
6.6 Leistungsstrukturen und Leistungsvolumina
6.6.1 Leistungsdokumentation
Aus Gründen der Praktikabilität und Akzeptanzverbesserung wurden den Mitarbeitern
in den Ambulanzen verschiedene Möglichkeiten der Leistungsdokumentation
eingeräumt:
· Die Verwendung der Leistungsverschlüsselung nach GOÄ.
· Die Verwendung vorhandener ambulanzspezifischen Schlüssel.
· Die Verwendung eines im Erhebungsbogen vorgegebenen Leistungskatalogs mit
wenigen Grundleistungen.
Die meisten Ambulanzen machten von der zweiten Variante Gebrauch. Diese hat den
Vorteil, dass die Verwendung gewohnter Schlüssel zu einer sehr differenzierten,
ambulanzspezifischen Leistungsdokumentation führte. Nachteil dieses Vorgehens war
jedoch, dass in einem nachfolgenden Arbeitsgang die Schlüsselsysteme vereinheitlich
werden mussten, um ambulanzübergreifende Aussagen treffen zu können.
44 Ambulanzen verwendeten einen weitgehend auf der GOÄ basierenden Schlüssel, 6
einen EBM-basierten Schlüssel und 2 einen aus GOÄ-Positionen und EBM-Positionen
gemischten Schlüssel. Auch bei den 44 GOÄ-Ambulanzen und bei den 6 EBMAmbulanzen kam es vor, dass sich Schlüsselziffern nicht in der GOÄ bzw. dem EBM
sondern in dem jeweils anderen Schlüssel finden ließen. So wurde z.B. in den EBM74
Ambulanzen die Schlüsselziffer "8" für die Untersuchung des Ganzkörperstatus
verwendet, obwohl sich dieser Schlüssel nur in der GOÄ nicht jedoch in dem EBM
findet.
Bei der Zuordnung der Schlüsselziffern zu Leistungstexten und den Punktwerten
wurde jeweils so verfahren, dass der Schlüssel zunächst in dem genuinen
Schlüsselsystem der Ambulanz gesucht wurde. Für den Fall, dass der Schlüssel hierin
nicht vorhanden war, wurde in dem jeweils anderen Schlüsselsystem gesucht und
sofern ein für die Fachrichtung plausibler Leistungstext gefunden wurde, dieser
eingesetzt.
Durch die Verwendung von drei verschiedenen Leistungsthesauri (GOÄ, EBM,
ambulanzspezifische Kataloge) ist es unvermeidbar, dass medizinisch äquivalente
Leistungen mit leichten semantischen Unterschieden belegt werden, so dass es bei der
Bewertung der Häufigkeit von Ambulanzleistungen nach den in der Datenbank
abgelegten Texten sinnvoll sein kann, verschiedene Textformulierungen im
Zusammenhang zu sehen.
Die in der GOÄ und dem EBM dokumentierten zum Teil sehr langen Leistungstexte
mussten zudem aus Gründen der Handhabbarkeit in einer Datenbank sprachlich
verkürzt werden, so dass die in den statistischen Auswertungen aufscheinenden Texte
nicht immer die vollständige Leistungsbeschreibung wiedergeben. Da in der
Datenbank jedoch auch die Originalschlüsselziffern gehalten werden, ist durch
Rückgriff auf diese jederzeit der komplette Informationsgehalt wieder herstellbar.
Insgesamt wurden für die ca. 25.000 erfassten Patienten 150.312 Einzelleistungen
dokumentiert. Das entspricht im Durchschnitt 6 Leistungen pro Patient, wobei
zwischen den Fachrichtungen zum Teil große Unterschiede existieren, die später im
einzelnen dargestellt werden.
Von den 150.312 Leistungsziffern waren 860 nicht lesbar (0,6%). Weitere 2.670
Ziffern
waren
keinem
bekannten
Leistungstext
in
GOÄ,
EBM
oder
ambulanzspezifischem Schlüsselsystem zuzuordnen (1,8%). In der Regel sind diese
unbekannten Leistungen bei weniger als 15 Patienten dokumentiert worden, stellten
also vergleichsweise seltene Leistungen dar. Die nicht lesbaren und nicht bekannten
Leistungen wurden unter dem Text "Sonstige Leistungen" in der Datenbank abgelegt
und pauschal mit einem Punktwert von 100 Punkten bewertet.
75
Für die Bewertung der Leistungen wurden diesen die der GOÄ bzw. dem EBM
entnehmbaren Punktwerte zugeordnet. Auf die äußerst komplizierte Berechnung von
Höchstwerten für Katalogleistungen wurde verzichtet. Berücksichtigt wurden dagegen
die Zuschläge für Einzelleistungen, sofern diese in den Ambulanzen dokumentiert
wurden.
Durch das geschilderte Verfahren kann mit vertretbarem Aufwand für jede
Analyseebene
· Patient
· Hauptdiagnose
· Fachrichtung
sowohl
das
inhaltlich-qualitative
sowie
auch
das
quantitative
bewertete
Leistungsgeschehen dargestellt werden.
6.6.2 Leistungsstrukturen nach Fachrichtungen
Im Durchschnitt aller untersuchten Hochschulstandorte und Fachrichtungen werden
pro Konsultation 1.034 Punkte sowie 5,8 verschiedene medizinische Leistungen
dokumentiert. Für die Interpretation ist wichtig:
· es handelt sich nicht um eine fallbezogene Größe, sondern um eine Größe bezogen
auf die Konsultation.
· angeforderte Leistungen (Konsiliarleistungen wie Laborbefunde, Bildaufnahmen)
sind überwiegend nicht enthalten.
· Ebenso sind Konsultationen des gleichen Patienten in anderen Fachabteilungen des
Klinikums
nicht
berücksichtigt.
Diese
werden
bisher
im
Rahmen
der
Poliklinikpauschale innerhalb eines Quartals nicht zusätzlich vergütet und müssten
zur Berechnung der Fallpunktzahl addiert werden.
· Arzneimittelausgaben
in
der
Hochschulambulanz
sind
ebenfalls
nicht
berücksichtigt.
Sowohl zwischen den Standorten wie auch zwischen den Fachrichtungen bestehen
erhebliche Variationen. Nach Standorten unterschieden werden an einem Standort
76
durchschnittlich 790 Punkte im Vergleich zu einem anderen Standort mit 1.178
Punkten dokumentiert. Die Unterschiede zwischen den Fachrichtungen entsprechen
den unterschiedlichen Leistungsstrukturen und werden weiter unten diskutiert.
Zu berücksichtigen sind einige Besonderheiten der Leistungsdokumentation für die
vorliegende Studie, die eine übertrieben genaue numerische Bewertung verbieten:
· Die Verwendung zum Teil sehr unterschiedlicher Leistungsschlüssel in den
Ambulanzen.
· Die vorwiegende Berücksichtigung von Leistungen, die direkt in der Ambulanz
erbracht werden, d.h. angeforderte Leistungen sind untererfasst.
· Laborleistungen sind nur vergleichsweise grob erfasst.
· Die
Leistungsdokumentation
erfolgte
dokumentationsbezogen,
d.h.
die
(kumulierten) Leistungen pro Behandlungsfall konnten nur rechnerisch abgeschätzt
werden.
Trotz dieser Einschränkungen zeigen die Zusammenhänge der Leistungsvolumina pro
Konsultation mit Patientenmerkmalen, den Schweregradindikatoren der Erkrankungen
sowie der Vergleich der fachspezifischen Leistungen mit den entsprechenden
Punktwerten der niedergelassenen Vertragsärzte ein sehr hohes Maß an Plausibilität.
6.6.3 Leistungsvolumina nach Fachrichtungen
Die durchschnittlichen Leistungsvolumina nach Fachrichtungen sind in Tabelle 27
unterschieden nach Erstkontakten und Folgekontakten wiedergegeben. Zusätzlich sind
die Abrechnungspunktwerte vergleichbarer Fachgruppen aus dem niedergelassenen
Bereich dargestellt.
Die geringsten Punktwerte je Konsultation werden demnach in der Dermatologie
erreicht, die höchsten in der Nuklearmedizin. Mit Ausnahme der Kardiologie sind
plausiblerweise die Punktwerte der Folgekonsultationen niedriger als die der
Erstkontakte, da bei diesen in der Regel die aufwändige Eingangsdiagnostik
stattfindet.
77
Tabelle 27: Durchschnittliche Leistungsvolumina nach Fachgruppen, unterschieden
nach Erst- und Folgekontakten und im Vergleich zum niedergelassenen Bereich.
Augenheilkunde
HNO-Heilkunde
Dermatologie
Radiologie/ Nuklearmedizin
Kardiologie
Fachinternisten
Niedergelassene
Vertragsärzte
Leistungsumfang in EBM
Punkten
Je Behandlungsfall
845
1.158
636
2.851
Hochschulambulanzen
Leistungsdokumentation je
Konsultation
Erstkontakt
Folgekontakt
903
892
778
686
711
648
3.825
2.511
1.093
1.411
2.009
Zum Vergleich sind die zur Abrechnung eingereichten Punktwerte der Fachärzte aus
dem niedergelassenen Bereich eingetragen. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass die
Punktwerte der niedergelassenen Ärzte sich auf den Behandlungsfall, die der
Ambulanzen sich jedoch auf die Konsultation beziehen. Geht man davon aus, dass
pro Behandlungsfall der Ambulanz im Durchschnitt 2,8 Konsultationen stattfinden,
ließe sich rein rechnerisch unter Verwendung der Punktzahlen für Erst- und
Folgekontakte ein hypothetisches Gesamtpunktvolumen pro Behandlungsfall in der
Ambulanz ermitteln. Wegen der einschränkenden Annahmen29, die hierzu getroffen
werden müssen und der dargestellten Unschärfen der Leistungsdokumentation in der
Studie wird hierauf verzichtet.
Es kann jedoch relativ sicher davon ausgegangen werden, dass der Leistungsumfang
eines Behandlungsfalls in einer Hochschulambulanz - konservativ geschätzt mindestens doppelt so hoch, wahrscheinlich eher dreimal so hoch liegt, wie der
durchschnittliche Behandlungsbedarf eines Falls eines entsprechenden Facharztes aus
dem niedergelassenen Bereich30, wobei hierbei der Verbrauchsmittelbedarf noch nicht
eingerechnet ist. Dabei kann aufgrund der höheren Fallschwere in den Ambulanzen
davon ausgegangen werden, dass es sich hierbei tatsächlich um einen medizinisch
begründeten erhöhten Leistungsumfang und nicht nur um eine nicht-indizierte
aufwändigere Behandlung handelt.
29
30
Unter anderem auch die eingeschränkte Vergleichbarkeit von GOÄ- und EBM-Punkten.
Nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung und vor Budgetierung.
78
Eine detaillierte Aufstellung der medizinischen Leistungen nach Fachgebieten ist im
der Anhang, Kapitel 10.1 wiedergegeben.
79
6.7 Versorgungsprofile der Patienten in den Kernfächern
6.7.1 Versorgungsprofil der Patienten des Fachs Augenheilkunde
Tabelle 28: Versorgungsprofil der Patienten des Fachs Augenheilkunde.
Patientenstruktur
Durchschnittsalter
Geschlecht
Krankenversicherung
Versorgungskette
Zugangsweg
"Kontaktart"
Weiterbehandlung
Diagnosenstruktur
Chronikeranteil
Wichtigste
Hauptdiagnosen
80
Die Patienten der Augenambulanzen sind im Mittel 50,5 Jahre
alt und damit ungefähr 3 Jahre älter als die Patienten der
anderen Ambulanzen.
Es werden gleich viel Männer wie Frauen behandelt.
84% der Patienten sind GKV-Versicherte. Mit 2,9% ist der Anteil
von Abrechnungsfällen der Berufsgenossenschaft bzw. der
Unfallversicherung relativ hoch. Hierbei handelt es sich
vermutlich um die Behandlung von Arbeitsunfällen.
Auffällig ist mit 60% der sehr hohe Anteil von Überweisungen
niedergelassener Augenärzte sowie mit 12% die Zugangsart
"Unfall" oder "Notfall".
Etwa die Hälfte der Konsultationen sind Erstkontakte.
Für 87% der Patienten ist eine Weiterbehandlung erforderlich.
Neben der Wiedereinbestellung (42%) werden die Patienten
überwiegend
zu
den
einweisenden
niedergelassenen
Augenärzten zurücküberwiesen.
Im Vergleich zu den anderen Fachgebieten ist der Anteil von
Patienten mit einem akuten Behandlungsanlass vergleichsweise
hoch (34% zu 25% im Mittel der Ambulanzen). Hier schlagen
vermutlich vor allem die Versorgung von Verletzungen zu
Buche.
Auf die 10 häufigsten Diagnosen konzentrieren sich 54% der
Hauptdiagnosen:
Affektionen der Netzhaut (16%)
Glaukom (7%)
Strabismus (5%)
Fremdkörper im äußeren Auge (4%)
Cataracta senilis (4%)
Sonstige Kataraktformen (4%)
Akkomodationsstörungen und Refraktionsfehler (4%)
Verletzungen des Auges und der Orbita (4%)
Netzhautablösung und Netzhautabriss (3%)
Affektionen des Tränenapparats (3%)
Leistungsstruktur
Häufigste
fachspezifische
Leistungen
Spaltlampemmikroskopie
Binokulare Fundusuntersuchung
Applanationstonometrie
Sub.sphär.-cycl. Refraktion
Scheitelbrechwertmessung
Tonometrie
Prüfung Mehrstärken-, Prismenbrille
Fundusuntersuchung
Untersuchung auf Heterophorie
Projektionsperimetrie
pro Mittel: 898; Minimum: 645; Maximum: 1.608
Punktvolumen
Konsultation
Spezielle Gründe für Behandlung in der Ambulanz
Der häufigste spezielle Grund dafür, dass die Patienten in der Ambulanz behandelt werden
müssen ist die Erfordernis speziellen medizinischen Know-hows bei 53% der
Konsultationen. Ein wesentlicher Grund hierfür dürfte der relativ hohe Anteil von Patienten
mit Verletzungen des Auges sein. Weiterhin sind etwa bei jedem dritten Patienten
aufwendige oder spezielle apparative Einrichtungen für die Behandlung erforderlich.
81
6.7.2 Versorgungsprofil der Patienten des Fachs "Nuklearmedizin"
Tabelle 29: Versorgungsprofil der Patienten des Fachs Nuklearmedizin.
Patientenstruktur
Durchschnittsalter
Geschlecht
Krankenversicherung
Versorgungskette
Zugangsweg
"Kontaktart"
Weiterbehandlung
Diagnosenstruktur
Chronikeranteil
Wichtigste
Hauptdiagnosen
Leistungsstruktur
Häufigste
fachspezifische
Leistungen
Mit 55 Jahren haben die Patienten der Nuklearmedizin nach den
kardiologischen Patienten das höchste Durchschnittsalter.
In
den
nuklearmedizinischen
Ambulanzen
werden
überdurchschnittlich viele Frauen behandelt (62,7%), d.h. das
Patientenkollektiv setzt sich überwiegend aus Frauen der
höheren Altersgruppen zusammen.
Mit 87,8% GKV-Versicherten unterscheidet sich die
Nuklearmedizin nicht von den anderen Fächern. Daneben
spielen nur noch die PKV Patienten mit 10% eine nennenswerte
Rolle.
In der Nuklearmedizin werden vergleichsweise viele Patienten
aufgrund
einer
Überweisung
eines
niedergelassenen
Allgemeinarztes (34%) oder eines anderen Facharztes (25%)
behandelt, d.h. ungefähr zwei von drei Patienten kommen
aufgrund einer Überweisung eines Vertragsarztes. Daneben ist
spielen Konsiliarfälle mit 30% eine nennenswerte Rolle.
Die Nuklearmedizin hat den geringsten Anteil von Erstkontakten
(34%).
Eine Weiterbehandlung hingegen ist für 93% der Patienten
erforderlich. Diese findet jedoch bei mehr als der Hälfte der
Patienten durch die Rückkehr der Patienten zu den
überweisenden niedergelassenen Ärzten bzw. bei Konsiliarfällen
zur zuweisenden Einrichtung statt.
Mit 88% ist in der Nuklearmedizin der höchste Anteil von
chronischen Behandlungsanlässen vorhanden.
Die häufigsten in der nuklearmedizinischen Ambulanz
behandelten Diagnosen konzentrieren sich auf Erkrankungen
der Schilddrüse:
Bösartige Neubildungen der Schilddrüse (18%)
Sonstige nicht-toxische Struma (18%)
Hyperthyreose (15%)
Mindestens jede vierte Konsultation in der Nuklearmedizin ist auf
eine bösartige Neubildung zurückzuführen.
Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse
Schilddrüsenszintigraphie
TSH, T3, T4
Szintigraphie Skelett
Sonographie Schilddrüse
pro Mittel: 2.961; Minimum: 2.000; Maximum: 3.970
Punktvolumen
Konsultation
Spezielle Gründe für Behandlung in der Ambulanz
Für die in den nuklearmedizinischen Ambulanzen behandelten Fälle sind mehrere Gründe
für die Ambulanzbehandlung ausschlaggebend: bei 59% der Patienten die Erfordernis einer
komplexen Diagnostik- und Therapiekette, bei 55% wird spezielles medizinisches Knowhow benötigt, bei 44% interdisziplinäres Know-how und bei 38% der Konsultationen
aufwendige oder spezielle apparative Einrichtungen.
82
6.7.3 Versorgungsprofil der Patienten des Fachs "Kardiologie"
Tabelle 30: Versorgungsprofil der Patienten des Fachs Kardiologie.
Patientenstruktur
Durchschnittsalter
Geschlecht
Krankenversicherung
Versorgungskette
Zugangsweg
"Kontaktart"
Weiterbehandlung
Diagnosenstruktur
Chronikeranteil
Wichtigste
Hauptdiagnosen
Die in den kardiologischen Ambulanzen behandelten Patienten
haben mit 60,7 Jahren das höchste Durchschnittsalter.
Der Männeranteil unter den Patienten ist mit 59% deutlich
erhöht.
91% der Patienten sind GKV versichert.
Die Patienten kommen überwiegend durch Überweisung von
niedergelassenen Allgemeinärzten (39%) in die Ambulanz oder
werden als Konsiliarfälle behandelt (40%).
52% sind Erstkontakte. Dies ist die höchste Rate im Vergleich
aller Ambulanzen (Mittel: 44%).
Für 80% der Patienten ist eine Weiterbehandlung erforderlich.
Diese findet überwiegend durch Rückkehr der Patienten zur
einweisenden Institution (47%), in etwas geringerem Umfang
durch Wiedereinbestellung statt (35%).
78% der Konsultationen gehen auf chronische Erkrankungen
zurück.
52% der Hauptdiagnosen konzentrieren sich auf die 10
häufigsten Diagnosen bzw. Indikationen:
Chronisch ischämische Herzkrankheit (14%)
Kardiale oder vaskuläre Implantate oder Transplantate (12%)
Anpassung eines implantierten Geräts (6%)
Vorhofflattern oder –flimmern (3%)
Angina pectoris (3%)
Essentielle Hypertonie (3%)
Venöse Embolie oder Thrombose (3%)
Schlaganfall (3%)
Zustand nach Operation (3%)
Kardiale Arrhythmien (3%)
Leistungsstruktur
Häufigste fachspezfische Zweidimensionale Doppleruntersuchung
Leistungen
EKG mit Extremitäten und Brustwand
Schrittmacher Überprüfung
Ultraschall eines Organs
Belastungs EKG
Langzeit EKG
Langzeit RR Messung
EKG mit Röntgenkontrolle
EKG
Lungenfunktionsmessung
Punktvolumen
pro Mittel: 1.241; Minimum: 1.036; Maximum: 1.820
Konsultation
83
Spezielle Gründe für Behandlung in der Ambulanz
Der häufigste spezielle Grund für die Behandlung der Patienten in der kardiologischen
Ambulanz ist die Erfordernis einer komplexen Diagnostik- und Therapiekette in 36% der
Fälle. Diese Einschätzung korrepondiert mit der bedeutsamen konsiliarischen Funktion der
kardiologischen Ambulanz. Weitere Gründe sind: das Erfordernis speziellen medizinischen
Know-hows bei 39% der Konsultationen sowie aufwendiger apparativer Einrichtungen bei
34% der Konsultationen.
84
6.7.4 Versorgungsprofil der Patienten des Fachs "HNO-Heilkunde"
Tabelle 31: Versorgungsprofil der Patienten des Fachs "HNO-Heilkunde"
Patientenstruktur
Durchschnittsalter
Geschlecht
Krankenversicherung
Versorgungskette
Zugangsweg
"Kontaktart"
Weiterbehandlung
Diagnosenstruktur
Chronikeranteil
Wichtigste
Hauptdiagnosen
Die Patienten in den HNO-Ambulanzen haben mit einem
Durchschnittsalter
von
43,6
Jahren
den
jüngsten
Altersdurchschnitt.
Der Männeranteil ist mit 57% überproportional erhöht.
87% der Patienten sind GKV- und 10% PKV-versichert.
Die HNO-Patienten werden in vergleichsweise starkem Umfang
von niedergelassenen HNO-Ärzten überwiesen (47%). Daneben
kommen 19% infolge von Unfällen oder Notfällen und 14% der
Patienten sind Konsiliarfälle.
Der Anteil von Erstkontakten (Unfälle, Notfälle) ist mit 49%
relativ hoch.
Für 87% der Konsultationen ist eine Weiterbehandlung
erforderlich. Diese erfolgt in 44% durch Wiedereinbestellung und
in 20% durch sofortige oder spätere stationäre Einweisung.
Etwa ein Drittel der Konsultationen erfolgen aufgrund einer
akuten und zwei Drittel aufgrund einer chronischen Erkrankung.
Das in den HNO-Ambulanzen behandelte Krankheitsspektrum
ist relativ breit. Auf die 10 häufigsten Diagnosen konzentrieren
sich nur 43% aller Konsultationen:
Hörverlust (10%)
Eitrige Otitis media (6%)
Chronische Sinusitis (4%)
Bösartige Neubildungen des Larynx (4%)
N.n.bez. Krankheiten des Ohres (4%)
N.n.bez. Krankheiten der Nase (4%)
Otitis externa (3%)
Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln
(3%)
Blutungen aus den Atemwegen (3%)
Fraktur des Schädels oder der Gesichtsschädelknochen (2%)
85
Leistungsstruktur
Häufigste
fachspezifische
Leistungen
Untersuchung des Trommelfells
Nasenendoskopie
Lungenlaryngoskopie
Untersuchung Nasehaupthöhlen, -rachenraum, Stimmbänder
Ton-, Sprach-, Kinderaudiogramm
Untersuchung des Kehlkopfs
Audiometrie
pro Mittel: 733; Minimum: 638; Maximum: 926
Punktvolumen
Konsultation
Spezielle Gründe für Behandlung in der Ambulanz
Die Behandlung in den HNO-Ambulanzen erfolgt in 63% der Konsultationen aufgrund der
Erfordernis speziellen medizinischen Know-Hows. Dies erscheint angesichts der relativ
vielen
Überweisungen
durch
niedergelassene
HNO-Ärzte
plausibel.
Weiter
Behandlungsgründe in der Ambulanz sind: 36% Erfordernis spezieller oder aufwendiger
apparativer Einrichtungen und in 33% der Fälle ein komplexe Diagnostik- und
Therapiekette (z.B. Konsiliarfälle).
86
6.7.5 Versorgungsprofil der Patienten des Fachs "Dermatologie"
Tabelle 32: Versorgungsprofil der Patienten des Fachs Dermatologie.
Patientenstruktur
Durchschnittsalter
Geschlecht
Krankenversicherung
Versorgungskette
Zugangsweg
"Kontaktart"
Weiterbehandlung
Diagnosenstruktur
Chronikeranteil
Wichtigste
Hauptdiagnosen
Die Patienten der dermatologischen Ambulanzen sind im Mittel
46,9 Jahre alt und damit vergleichsweise jung.
Der Frauenanteil ist mit 56% überproportional erhöht, d.h. in den
dermatologischen Ambulanzen werden insbesondere jüngere
Frauen behandelt.
90% der Patienten sind GKV-Versicherte.
Die Patienten werden in erheblichem Umfang (41%) von
niedergelassenen Dermatologen übewiesen. Daneben haben
Überweisungen von niedergelassenen Allgemeinärzten (18%)
und freie Patientenzugänge (20%) Bedeutung.
Ein
relativ
hoher
Anteil
der
Kontakte
sind
Wiederholungskontakte (63%).
Mit 93% ist für einen sehr hohen Anteil der Konsultationen in
den dermatologischen Ambulanzen eine Weiterbehandlung
erforderlich.
Diese
erfolgt
überwiegend
durch
Wiedereinbestellung in die Ambulanz (67%).
Mit 82% erreicht der Chronikeranteil einen sehr hohen
Anteilswert, der nur noch von den nuklearmedizinischen
Ambulanzen übertroffen wird.
Das in den dermatologischen Ambulanzen behandelte
Diagnosenspektrum ist vergleichsweise breit. Auf die 10
häufigsten Diagnosen entfallen nur 46% aller Konsultationen:
Bösartiges Melanom (13%)
Atopisches Ekzem (9%)
Psoriasis (4%)
Bösartige Neubildungen der Haut (4%)
Dermatitis (4%)
Melanozytennävus (3%)
Urtikaria (3%)
Akne (2%)
Varizen (2%)
Arzneimittelallergien (2%)
Auffällig ist der hohe Anteil bösartiger Neubildungen mit
mindestens 17% der Patienten.
87
Leistungsstruktur
Häufigste
fachspezifische
Leistungen
Dermatoskopie
Allergenspezifisches Immunoglobulin
Histologie
Intrakutantest
Exzision kleiner Geschwulst, Probeexzision
Behandlungsplan für Chemotherapie
Epikutantest
Photochemotherapie
Pricktest
Phototherapie
pro Mittel: 678; Minimum: 314; Maximum: 1.319
Punktvolumen
Konsultation
Spezielle Gründe für Behandlung in der Ambulanz
Folgende Gründe sind für die Behandlung in den dermatologischen Ambulanzen besonders
ausschlaggebend: Spezielles medizinisches Know-how (54%) und Schwere des
Krankheitsbildes (28%) sowie eine komplexe Diagnostik- und Therapiekette (30%).
88
6.8 Ambulante Behandlungspotentiale unter Kurzliegerfällen
Es wird von Vertretern der Hochschulklinika die Auffassung vertreten, dass zum Teil
Patienten, die aus medizinischen Gründen auch in der Hochschulambulanz hätten
versorgt werden können, als vollstationäre Fälle behandelt werden. Derartige Patienten
werden insbesondere unter den sog. Kurzliegern, d.h. vollstationären Fälle bis zu drei
Behandlungstagen, vermutet.
Das Potential dieser Patienten für eine ambulante Behandlung sollte im Rahmen der
vorliegenden Studie (zumindest im Sinne einer hypothesengenerierenden Pilotphase)
abgeschätzt werden. Nicht erfasst wurde, ob die ambulante Behandlung aus
medizinischer
Sicht
beim
niedergelassenen
Facharzt
oder
aber
in
der
Hochschulambulanz erbracht werden sollte. Es ist jedoch anzunehmen, dass die
dokumentierenden Ärzte ihre Einschätzung aus Sicht der Hochschulambulanz
äußerten, so dass zunächst nur ein Substitutionspotential innerhalb des Klinikums
gesehen werden kann.
Diese Pilotphase beschränkte sich auf die retrospektive Erfassung von Kurzliegerfällen
in zwei Fachabteilungen (Ophthalmologie und Kardiologie; ursprünglich geplant auch
Dermatologie) an einem Standort. Die Kurzliegerfälle wurden mit einem
Dokumentationsbogen erfasst, der eng an den Dokumentationsbogen der prospektiven
Erhebung in den Ambulanzen angelehnt war. Zusätzlich wurden jedoch die Gründe für
eine stationäre Behandlung von Patienten erfasst, die aus medizinischer Sicht auch
hätten ambulant behandelt werden können.
Tabelle 33: Zugangswege der Patienten in % aller betrachteten Patienten.
Zugangsweg
Einbestellung durch eigene Abteilung oder eigenes Klinikum
Zuweisung fremdes Klinikum
Überweisung vom niedergelassenen Allgemeinarzt
Überweisung vom niedergelassenen Facharzt des eigenen Fachs
Überweisung vom niedergelassenen Facharzt des fremden Fachs
Zugang auf Empfehlung des niedergelassenen Arztes
Unfall/Notfall (Rettungsdienst)
Unfall /Notfall (freier Zugang)
Sonstiger freier Zugang
Unfall/Notfall (Berufsgenossenschaft)
Gesamt
45 %
12 %
22 %
10 %
0,4 %
0%
4%
6%
1%
0,4 %
89
Insgesamt wurden 256 Patienten dokumentiert, die vollstationär bis zu drei
Behandlungstagen versorgt wurden. 45 % der Fälle kamen aus der eigenen Ambulanz
(Tabelle 33). Darauf folgten Überweisungen vom niedergelassenen Allgemeinarzt
(22 %) sowie Einweisungen von fremden Kliniken (12 %).
In 23,4 % der Fälle gaben die Mediziner an, dass die Behandlung auch in der
Ambulanz hätte erfolgen können, also ambulantes Potential vorhanden war, wobei
offen bleibt, ob die Behandlung in der Hochschulambulanz oder auch im
niedergelassenen Vertragsarztbereich hätte erfolgen können. Nicht beurteilt werden
konnte von den behandelnden Ärzten das ambulante Potential in 33 % der Fälle.
Tabelle 34: Gründe für stationäre Aufnahme in
ambulantem Potential.
% bezogen auf die Fälle mit
Gesamt
Medizinische Gründe gesamt
Schwere Begleiterkrankung
3
Schwere Haupterkrankung
2
Intensität der Behandlung
2
Zustand des Patienten
2
Sonstige medizinische Gründe
13
Soziale Gründe gesamt
Entfernung Wohnort Klinikum
15
Mehrfache Anreise
10
Mangelnde Einsichtsfähigkeit des Patienten/ausdrücklicher
3
Wunsch
Fehlende Betreuung im Privathaushalt
12
Fehlendes Patientenhotel beim Klinikum
2
Sonstige soziale Gründe
2
Wirtschaftliche Gründe
Unwirtschaftliche Ambulanzpauschale
53
Sonstige wirtschaftliche Gründe
7
Die Gründe für die stationäre Aufnahme bei den Patienten, die nach Einschätzung der
Mediziner auch ambulant hätten behandelt werden können, konzentrieren sich auf die
wirtschaftlichen Gründe und in geringerem Ausmaß auf die sozialen Gründe. In 53 %
der Fälle wurde die Ambulanzpauschale als unwirtschaftlich beurteilt. Bezogen auf
alle Fälle mit ambulantem Potential wurde in 15 % der Fälle die Entfernung vom
90
Wohnort zur Klinik als zu groß eingeschätzt, in 12 % der Fälle wurde die fehlende
häusliche Betreuung angegeben, in 13 % sonstige medizinische Gründe, die nicht
näher klassifiziert werden konnten (Tabelle 34 und Abbildung 5).
Die Ergebnisse zeigen, dass
· überhaupt eine Messung des ambulanten Potentials möglich ist;
· es sich lohnt, dieses Potential genauer zu untersuchen, da anscheinend wenige
Gründe erhebliche Relevanz besitzen;
· das Potential für ambulante Behandlungen insgesamt als hoch einzustufen ist. Falls
es gelingt, die Anteile des Kurzliegers in den ambulanten Bereich umzuleiten, sind
erhebliche Auswirkungen auf die Belegung des stationären Bereichs zu erwarten.
Für die Validität der Ergebnisse spricht, dass Mediziner des eigenen Klinikums die
Dokumentation durchführten. Sie haben keinen Grund, die Quote des ambulanten
Potentials möglichst hoch darzustellen. Eine Fremdbegutachtung könnte somit zu noch
höheren Anteilen führen.
Abbildung 5: Gründe für die stationäre Aufnahme von Patienten, die aus
medizinischer Sicht hätten ambulant versorgt werden können.
0%
10%
20%
Ambulanzpauschale
ist unwirtschaftlich
Entfernung
Wohnort Klinikum
zu groß
Fehlende
Betreuung im
Privathaushalt
Mehrfache Anreise
unzumutbar
30%
40%
50%
60%
53%
15%
12%
10%
91
6.9 Zusammenfassung der Betrachtung der Versorgungsleistungen
Für den Bereich der Versorgungsleistungen konnte eine erhebliche Beteiligung der
Hochschulambulanzen an der fachärztlichen Versorgung festgestellt werden. Die
Ambulanzen nehmen neben dem regionalen auch einen weiten überregionalen
Versorgungsauftrag wahr. Die Patienten kommen überwiegend durch Überweisungen
von niedergelassenen Allgemeinärzten oder Fachärzten (mehr als 60%) oder im
Rahmen von Konsiliaraufträgen. Der größere Teil der Patienten (ca. 90%) bedarf einer
Weiterbehandlung, die neben Wiedereinbestellungen zumeist in der Rücküberweisung
in die einweisende Institution, im wesentlich geringeren Teil in der sofortigen oder
späteren stationären Aufnahme besteht.
Neben den Sonderaufgaben der Hochschulambulanzen (vor- und nachstationäre
Betreuung, ambulante Operationen, Notfallbehandlung, Forschung und Lehre) wird
dort in nennenswertem Umfang ein Patientenkollektiv versorgt, das entweder nach
ambulant-fachärztlicher Vorbehandlung eine weitergehende Diagnostik oder Therapie
mit speziellem medizinischem Know-how benötigt oder das konsiliarischer
Zusatzversorgung im Rahmen einer stationären Versorgung in einem fremden
Fachgebiet bedarf oder dessen Versorgungsbedarf so interdisziplinär und komplex ist,
dass er im Bereich der niedergelassenen Ärzte nur mit großem Aufwand erbracht
werden könnte.
Die meisten Konsultationen (46% bis 73% je nach Fach) werden über
Poliklinikpauschalen abgerechnet.
In den Disziplinen Kardiologie, Nuklearmedizin, Dermatologie, die relativ viele
chronische oder bösartige Erkrankungen behandeln, ist der Renteranteil in den
Hochschulambulanzen deutlich höher als in Patientenkollektiven der niedergelassenen
Fachärzte. In der Augenheilkunde werden neben Katarakt- und Glaukombehandlungen
relativ oft Verletzungen versorgt, beispielsweise Netzhautaffektionen/ -ablösungen
oder Fremdkörperentfernungen. Die Versorgung von Patienten mit Carcinomen bildet
in der Dermatologie und Nuklearmedizin einen großen Teil der Konsultationsanlässe.
So findet sich in der Dermatologie das Maligne Melanom an erster Stelle und in der
Nuklearmedizin machen die Bösartigen Neubildungen der Schilddrüse 18% aller
Behandlungsanlässe aus. In der Kardiologie überwiegen die Diagnostik und
92
Behandlung der chronischen kardiovaskulären Erkrankungen des fortgeschrittenen
Alters sowie die Implantatversorgung.
Multimorbidität als komplizierender Faktor der medizinischen Versorgung im
Einzelfall ist in den Ambulanzen unterschiedlich ausgeprägt. Sie überwiegt in der
Kardiologie und der Augenheilkunde. In der Dermatologie und Nuklearmedizin
konzentrieren sich die Diagnostik und Therapie offensichtlich auf die dort relativ
häufigen bösartigen Neubildungen (Melanom, Schilddrüse).
Unter den besonderen medizinischen Gründen für die Ambulanzbehandlung spielt die
Vorhaltung speziellen medizinischen Know-hows, das anderweitig nicht verfügbar ist,
die wichtigste Rolle. Dieser Grund wird bei mehr als der Hälfte der Patienten (54%)
für ausschlaggebend gehalten. Zwar ist in diesem Zusammenhang auch die
Verfügbarkeit aufwändiger oder spezieller apparativer Einrichtungen wichtig,
anscheinend ist es aber insbesondere das ärztlich-medizinische Wissen, das durch die
Nähe zum medizinischen Forschungsprozess eine ständige Aktualisierung erfährt, das
die Notwendigkeit der Behandlung in der Ambulanz begründet.
An zweiter Stelle steht die Erfordernis, für komplizierte Erkrankungen oder komplexe
Diagnostik- und Therapieketten interdisziplinäres Wissen an einem Behandlungsort
kombinieren zu können. Dieser Grund trifft etwa für jeden dritten Behandlungsfall zu.
Der medizinische Leistungsaufwand pro Erstkonsultation variiert zwischen
mindestens 700 GOÄ-Punkten in der Dermatologie und 3.800 Punkten in der
Nuklearmedizin. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass es in der Regel pro
Behandlungsfall zu mehreren Konsultationen (geschätzt: 2,8) kommt.
Es kann relativ sicher davon ausgegangen werden, dass der Leistungsbedarf eines
Behandlungsfalls in einer Hochschulambulanz - konservativ geschätzt - mindestens
doppelt so hoch, wahrscheinlich eher dreimal so hoch liegt wie der durchschnittliche
Behandlungsbedarf eines Falls bei einem entsprechenden Facharzt aus dem
niedergelassenen Bereich. Hierbei ist ein besonders hoher Bedarf an medizinischen
Verbrauchsmaterialien noch nicht eingerechnet. Dabei kann aufgrund der höheren
Fallschwere in den Ambulanzen davon ausgegangen werden, dass es sich hierbei
tatsächlich um einen medizinisch begründeten erhöhten Leistungsumfang und nicht
um eine nicht-indizierte aufwändigere Behandlung handelt.
93
7 Ergebnisse Forschungsleistungen
7.1 Hintergrund und Ziel der Betrachtung der Forschungsleistungen
7.1.1 Hintergrund zur Forschung in Hochschulambulanzen
Die zentrale Rolle, die die Polikliniken, Ambulanzen und Spezialambulanzen als
Teilbereiche der Universitätsklinika für die medizinische Forschung in Deutschland
einnehmen, wird von den beteiligten Institutionen immer wieder hervorgehoben.31
Gemäß der Definition des Wissenschaftsrates32 dient die klinische Forschung
einerseits als Grundlagenforschung der Erkenntnisgewinnung zur Pathogenese der
Krankheiten und andererseits als Anwendungsforschung im Rahmen von Studien zur
Verbesserung der Diagnostik und Therapie von Erkrankungen. Auch Baugut33 sieht
die Aufgabe der Forschung in der Hochschulmedizin in erster Linie in der
Verbesserung der Methoden, Krankheiten zu erkennen, zu behandeln und geeignete
Vorbeugungsmaßnahmen zu treffen. Sie begleite das ärztliche Handeln mit dem Ziel
einer ständigen Überprüfung und Objektivierung seiner Grundlagen und sei eine
unabdingbare Voraussetzung für wissenschaftliche Lehre.
Die personelle und technische Ausstattung der Hochschulkliniken, das breite
Fächerspektrum und die hohe Anzahl an Patienten mit besonders schwierigen
Erkrankungen sind die Basis für valide Diagnostik- und Therapiestudien, die
Entwicklung von Leitlinien und eine ergebnisorientierte Technologie-Bewertung. Die
Möglichkeit der Untersuchung von leichteren Krankheitsbildern, die nicht der
stationären Behandlung bedürfen, soll durch die Hochschulambulanzen gewährleistet
werden. Im Rahmen der Ermächtigung werden die Polikliniken in dem für Forschung
31
Gesundheitsforschungsrat. Stellungnahme des Gesundheitsforschungsrates zur Bedeutung
der Ambulanzen an den Hochschulklinika für Forschung und Lehre. 17.6.1998
32
Wissenschaftsrat. Empfehlungen zur Struktur der Hochschulmedizin – Aufgaben,
Organisation, Finanzierung -; Drs. 4104/99. Würzburg 1999
33
Baugut, G. Forschung und Lehre in Hochschulkliniken und Akademischen
Lehrkrankenhäusern. Das Krankenhaus. 1986 (9): S. 389 – 393
94
und Lehre erforderlichen Umfang zur ambulanten Versorgung von Patienten
zugelassen.34
In den deutschen Hochschulambulanzen existiert ein Zielkonflikt zwischen den drei
Bereichen
Krankenversorgung,
Forschung
und
Lehre.
Im
Rahmen
der
Krankenversorgung werden teilweise alle Patienten aufgenommen, die aufgrund von
Versorgungslücken oder im Rahmen der Überlastfunktion von den niedergelassenen
Ärzten und den nichtuniversitären Kliniken eingewiesen werden, ohne einen
wesentlichen selektiven Einfluss hinsichtlich spezieller Krankheitsbilder ausüben zu
können. Dieses Vorgehen läuft den Forderungen des Wissenschaftsrates entgegen, der
in mehreren Stellungnahmen zu einzelnen Kliniken der Hochschulmedizin anmahnt,
„den Umfang der Krankenversorgungskapazitäten an den Universitätsklinika an den
Erfordernissen für Lehre und Forschung auszurichten“ und die Struktur und den
Umfang der Versorgungskapazitäten des Klinikums an das für die Forschung und
Lehre erforderliche Maß anzupassen.35 Dies würde in der Praxis eher eine
Einschränkung der Patientenzahlen bedeuten.
Für die anwendungsbezogene klinische Forschung werden Patienten mit ganz
speziellen Krankheitsgruppen, Therapien oder Diagnosen benötigt, deren Ergebnisse
für die entsprechenden Studien ausgewertet werden sollen. Es müssen Schwerpunkte
gesetzt werden, besondere Kompetenzen herausgebildet sowie spezielle technische
Ausstattung angeschafft werden. In der Regel handelt es sich um besonders schwere
oder seltene Krankheiten, Diagnosen und/oder Therapien sowie mit einem hohen
Risiko behaftete Methoden oder Verfahren. Jedoch gehört auch die Erforschung von
häufigen Erkrankungen zu den Aufgaben von Hochschulambulanzen. Forschung
bedingt damit einen auf die Forschungsrelevanz eingeschränkten Kreis von
Krankheitsformen in den Hochschulambulanzen, d. h. eine Spezialisierung auf
bestimmte medizinische Gebiete.
Dahinter steht die Vermutung, dass durch eine hohe Spezialisierung und den damit
verbundenen Wettbewerbsvorteilen eher wissenschaftlicher Fortschritt erzielt werden
kann. Darüber hinaus muss das Patientengut nicht nur verfügbar sein, sondern auch
34
Vgl. § 117 Abs. 1 Satz 2 SGB V
95
tatsächlich für die Forschung genutzt werden. Weitere Erkenntnisse über die
Bedeutung der Hochschulambulanzen für die Forschung geben die Auswertungen der
erbrachten Forschungsleistungen.
Während die Finanzierung der Krankenversorgung durch die Krankenkassen und
weitere Sozialversicherungsträger erfolgt, werden die Bereiche Forschung und Lehre
aus Landeszuschüssen und extern eingeworbene Drittmittel finanziert. Bis zum
Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) im Jahr 1993 waren die Kosten für Forschung und
Lehre fest an die Entwicklung der Kosten für die Krankenversorgung gekoppelt und
sind parallel zu diesen angehoben worden. Dies erfolgte durch einen pauschalen
Kostenabzug für Forschung und Lehre von den Selbstkosten, der meist auf einer
Vereinbarung zwischen den Vertragspartnern der Pflegesatzverhandlungen beruhte.
Die Kosten für Forschung und Lehre (i.d.R. in Höhe von 20 % der Selbstkosten)
wurden von den Ländern getragen. Im Rahmen des GSG wurde dieses Verfahren
aufgehoben und die Landesmittel sollen nun in einem eigenständigen Budget von der
Fakultät verwaltet werden. Die Höhe der Landeszuschüsse für medizinische Forschung
und Lehre soll sich an belastungs- und leistungsabhängigen Kriterien orientieren, die
jedoch bislang nicht klar definiert worden sind.36,37,38
7.1.2 Ziel der Untersuchung
Abgeleitet aus dem Auftrag des Gesundheitsforschungsrates, „...die Situation der
Ambulanzen an den Hochschulklinika in Deutschland zu analysieren und ihre künftige
Bedeutung für Forschung und Lehre darzustellen“, wurden folgende zentrale
Fragestellungen für den Bereich Forschung hergeleitet.
35
Wissenschaftsrat. Pressemitteilungen 08/99 vom 22.01.1999; 03/2000 vom 21.01.2000;
19/2000 vom 21.11.2000
36
Wissenschaftsrat. Wissenschaftsrat empfiehlt Struktur- und Finanzierungsreform der
Hochschulmedizin. Drs. 4104/99, Würzburg 1999 und Pressemitteilung 15/99 vom
26.07.1999
37
Meinhold H. Neuorganisation der Hochschulmedizin – der Standpunkt der
Wissenschaftsverwaltung. Tagung Hochschulmedizin im Wandel vom 11. – 13.06.1997 in
Erlangen
38
Goll E. Universitätsklinika als Untersuchungsobjekte. In: Buchholz W., Eichhorn P.,
(Hrsg.) Wirtschaftliche Führung von Krankenhäusern: Schwachstellen und Lösungsansätze
96
· Welche Bedeutung hat die Forschung für die Hochschulambulanzen?
· Welche Bedeutung haben die Hochschulambulanzen für die Forschung?
· Welche
Unterschiede
zeigen
sich
zwischen
der
Forschung
und
der
Krankenversorgung?
Im Einzelnen lassen sich daraus folgende Teilfragen ableiten:
1. Wie hoch ist der Anteil der Patienten, die einen Forschungsbezug haben, zu den
insgesamt in der Ambulanz behandelten Patienten? Lassen sich daraus
Rückschlüsse auf den Durchlauf an Patienten ableiten, der benötigt wird, um die
Durchführung von Studien zu gewährleisten?
2. Welche Strukturen stehen in den Hochschulambulanzen für die Forschungstätigkeit
zur Verfügung und wie werden diese genutzt?
3. Welche Forschungsleistungen werden in den Hochschulambulanzen erbracht und
repräsentieren diese die Forschungsschwerpunkte? Wie hoch ist der Anteil der
Forschungsleistungen an den Gesamtleistungen der Ambulanz?
4. Findet
in
den
Hochschulambulanzen
eine
Fokussierung
auf
spezielle
Forschungsschwerpunkte statt? Spiegeln sich diese Forschungsschwerpunkte in
dem Patientenkollektiv wider?
5. Welche Besonderheiten lassen sich in der Patientenpopulation hinsichtlich der
Forschung gegenüber der Krankenversorgung feststellen?
7.2 Untersuchung der Forschungspatienten
Aus dem qualitativen Befragungsteil der Studie ist zu entnehmen, dass die Ärzte den
Hochschulambulanzen für die Rekrutierung von Patienten zu Forschungszwecken eine
besondere Bedeutung beimessen. Demnach erleichtere der hohe Patientendurchlauf die
Rekrutierung
von
Forschungspatienten,
insbesondere
für
spezifische
Forschungsfragen, da auch Patienten von außerhalb des Einzugsgebietes des
Klinikums (siehe dazu auch Kapitel 6.3.1) behandelt werden könnten. Die hohe
am Beispiel von Universitätsklinika. Schriften zur öffentlichen Verwaltung und öffentlichen
97
Patientendichte wird als Voraussetzung für die Durchführung der Forschungsprojekte
auf einem hohen qualitativen Niveau angesehen, da nur so ausreichendes statistisches
Material und Material für experimentelle Studien zur Verfügung stehe. Das folgende
Zitat gibt die Aussagen zusammengefasst wieder: „Die Ambulanzen bieten über die
Spezialsprechstunden direkten Zugang zu Patientenkollektiven, die erst hierdurch in
klinische
Forschungsprojekte
aufgenommen
werden
können.
Diese
Spezialsprechstunden können nicht durch Rekrutierung der Patienten aus dem
stationären Bereich oder in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Praxen ersetzt
werden. Um eine ausreichende Zahl an Patienten in diesen Sprechstunden zu erzielen,
ist eine allgemeine Poliklinik unerlässlich, da zuweisende Institutionen die
Eignungskriterien für wissenschaftliche Studien verständlicherweise nicht kennen
können und daher eine direkte Zuweisung nicht erfolgversprechend ist. Der
allgemeinen Poliklinik kommt unter diesem Aspekt eine wichtige Filterfunktion zu.“
7.2.1 Ergebnisse aus der Untersuchung der Rekrutierung von
Forschungspatienten
Der gesetzliche Auftrag für die Hochschulambulanzen lautet: „Die Ermächtigung ist
so zu gestalten, dass die Polikliniken die Untersuchung und Behandlung in dem für
Forschung und Lehre erforderlichen Umfang durchführen können.“39
Vor diesem Hintergrund wurde zunächst untersucht, wie hoch der Anteil der Patienten
mit Forschungsbezug an der gesamten Patientenpopulation ist. Im Rahmen der
prospektiven Erhebung wurden patientenbegleitend zum einen die Krankheitsbilder,
die dem Forschungsschwerpunkt der Ambulanz entsprechen, erhoben sowie die
Patienten, die für die Teilnahme an einer Studie in Frage kamen. Die Auswertung der
erhobenen Konsultationen nach dem Forschungsbezug ergab folgende Ergebnisse:
Wirtschaft. Nomos-Verlags-Gesellschaft, Baden-Baden, 1992: S. 44
39
§ 117 SGB V, Absatz 1, Satz 1 und 2: „Der Zulassungsausschuss (§ 96) ist verpflichtet, die
poliklinischen Institutsambulanzen der Hochschulen (Polikliniken) auf Verlangen ihrer Träger
zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Abs. 3 genannten
Personen zu ermächtigen. Die Ermächtigung ist so zu gestalten, dass die Polikliniken die
Untersuchung und Behandlung der in Satz 1 genannten Personen in dem für Forschung und
Lehre erforderlichen Umfang durchführen können.“
98
26.312 (100 %) ambulante Fälle wurden insgesamt erfasst.
6.844
Fälle
(26,0 %)
passten
zu
den
Forschungsschwerpunkten
der
Ambulanzen,
· 985 (3,7 %) Patienten waren bereits in einer Studie aufgenommen
worden,
· 1.821 (6,9 %) Patienten wurden wegen der Aufnahme in eine Studie
angesprochen,
· 311 Patienten (1,2 %) wurden neu in eine Studie aufgenommen,
Abbildung 6: Differenzierte Darstellung der Anteile der Forschungspatienten
Jede sechste Ansprache erfolgreich
100
100
80
Passen zum
Forschungss
chwerpunkt
in %
60
40
Wurden
wegen Studie
angesprochen
26
20
6,9
Waren bereits
aufgenommen
Wurden neu
aufgenommen
3,7
1,2
4
5
0
1
2
3
Kategorien
99
Abbildung 7: Relation der wegen Aufnahme in eine Studie angesprochenen Patienten
zu allen Patienten mit Bezug zu den Forschungsschwerpunkten der Ambulanz
27%
angesprochene Patienten
Patienten aus
Forschungsschwerpunkt
73%
Abbildung 8: Relation rekrutierte Studienpatienten zu angesprochenen Patienten
Erfolgsquote der Ansprache
17%
"neue" Studienpatienten
angesprochene Patienten
83%
Die Erfolgsquote der Ansprache lag in den betrachteten Ambulanzen bei 17 % (311
von 1.821, Abbildung 8). Mit anderen Worten war fast jede fünfte Ansprache
erfolgreich. Das bedeutet jedoch auch, dass zur Erzielung einer ausreichenden Anzahl
Studienpatienten die Anzahl der angesprochenen Patienten – d.h. Patienten mit für die
Rekrutierung relevanten Krankheitsbildern – die geplante Anzahl der Studienpatienten
um das 6-fache übertreffen muss.
100
Ausgehend von allen in dem Erhebungszeitraum in den Ambulanzen behandelten
Patienten ergibt sich rechnerisch eine Rekrutierungsquote von rund 5 % (1.29640 von
26.312 Patienten).
Diese
Zahl
beinhaltet
jedoch
möglicherweise
verschiedene
Aspekte
der
„Patientenpolitik“ der Ambulanzen, die im Rahmen der Studie nicht erhoben worden
sind, jedoch zur Verbesserung der Aussagefähigkeit hier angesprochen werden sollten.
So kann die strategische Ausrichtung einer Ambulanz auf eine Spezialisierung auf
bestimmte Erkrankungen angelegt sein, ohne dass zu einem bestimmten Zeitpunkt
konkret Studienpatienten benötigt werden. Dennoch wird die weitere Zuweisung von
Patienten mit dem speziellen Krankheitsbild forciert, um den Kontakt zu den
niedergelassenen (Fach-)Ärzten zu halten und zukünftige Untersuchungen zu
erleichtern. Die vorliegenden Ergebnisse unterstützen diesen Aspekt. Aus der
Erhebung geht hervor, dass mehr als ein Viertel aller Patienten zu den
Forschungsschwerpunkten der Ambulanzen passten, aber nur rund 27 % davon (1.821
von 6.844 Patienten) wurden zwecks Aufnahme in eine Studie angesprochen.
Des weiteren kann die Rekrutierung durch die fehlende Bereitschaft der Patienten, sich
für eine Studienteilnahme zur Verfügung zu stellen – z.B. bei tabuisierten
Krankheitsbildern, weiten Anfahrtswegen oder zeitaufwändigen Behandlungen –
erschwert sein. Klinische Aspekte können ebenfalls die Studienaufnahme verhindern.
Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass nur 17 % der angesprochenen Patienten (311
von 1.821 Patienten) auch letztendlich für eine Studienteilnahme rekrutiert werden
konnten. Auch die Fokussierung auf sehr spezielle und seltene Aspekte eines
ansonsten häufigen Krankheitsbildes kann die Rekrutierungsquote deutlich senken.
Strukturelle Gegebenheiten des näheren und weiteren Umlandes können ebenfalls den
Durchlauf an Patienten erhöhen, sofern ein Versorgungsumfang besteht, oder - wie in
den neuen Bundesländern – traditionell die Polikliniken und nicht die niedergelassenen
Fachärzte aufgesucht werden.
Eine Übersicht über den Anteil der rekrutierten Forschungspatienten in den einzelnen
Fachbereichen gibt die folgende Tabelle. Die Definition für die Forschungspatienten
umfasst hier alle Patienten, die zwecks Studienteilnahme angesprochen wurden,
40
311 neu aufgenommene Patienten plus 985 Patienten, die bereits an einer Studie teilnehmen
101
bereits an einer Studie teilnahmen oder neu aufgenommen wurden sowie Patienten,
deren Krankheitsbild zum Forschungsschwerpunkt der Abteilung passten.41
Tabelle 35: Anteil der Forschungspatienten an der gesamten Patientenpopulation.42
Fachrichtung
Augenheilkunde
Dermatologie
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Nuklearmedizin
Kardiologie
Operative Fächer
Anteil
1,0 %
9,0 %
3,2 %
5,7 %
1,4 %
4,7 %
Diese Heterogenität zeigt sich auch in der Auswertung der Daten nach Standorten.
Tabelle 36: Anteil der Forschungspatienten an der gesamten Patientenpopulation.
Standort
A
B
C
D
E
F
Anteil
7,8 %
5,7 %
1,7 %
7,5 %
3,1 %
1,0 %
7.2.2 Ergebnisse aus der Untersuchung der Konsultationszeiten
Neben der Rekrutierung von Studienpatienten stellte sich auch die Frage nach der
Bedeutung der Patienten bzw. ihrer Erkrankungen für die Forschungstätigkeit in der
Ambulanz. Diese Fragestellung soll anhand der Arbeitszeiten, die für eine
Konsultation aufgewendet wird, untersucht werden. Grundsätzlich kann davon
41
Diese Definition des Forschungspatienten wird – soweit nicht etwas Anderslautendes
gesagt wird – auch in den nachfolgenden Auswertungen zugrunde gelegt.
42
In Tabellen, die die Auswertung nach Fachrichtungen betreffen, werden aus Gründen der
Wahrung der Anonymität nicht immer alle erhobenen Fachrichtungen aufgeführt. Daher ist
die Anzahl der angegebenen Ambulanzen ggfs. geringer als die Anzahl der insgesamt
ausgewerteten Ambulanzen.
102
ausgegangen werden, dass die Behandlung von Forschungspatienten zeitintensiver ist
als die Behandlung von Patienten, die nicht forschungsrelevant sind. Aus dem
vorliegenden Datenmaterial lassen sich deutliche Hinweise zur Bestätigung der These
finden. Eine Auswertung der Arbeitszeit als Summe über alle ärztlichen Mitarbeiter
ergab eine durchschnittliche Konsultationsdauer pro Forschungspatient von etwas über
einer Stunde (63 Min.) und für einen Patienten ohne Forschungsbezug von einer guten
Dreiviertelstunde (46 Min.).
In
diesem
Zusammenhang
Subventionierung
von
stellt
Forschung
sich
und
die
Frage
nach
der
gegenseitigen
Versorgung.
Aus
dem
vorliegenden
Datenmaterial ist eine eindeutige Klärung nicht möglich, so dass keine endgültige
Antwort gegeben werden kann. Die endgültige Klärung dieser Thematik muss
weiteren Untersuchungen überlassen bleiben.
Im folgenden wird jedoch der Versuch unternommen, mögliche Ursachen für eine
längere Behandlungsdauer – auch ohne relevante Datenbasis - differenziert nach
Forschungs- und Versorgungsaspekten darzustellen:
· Gründe, die in dem Forschungsaspekt liegen: Für Studien (-protokolle) wird eine
umfassendere Diagnostik- und Therapiedokumentation benötigt, sodass bei
Forschungspatienten eine gründlichere Recherche des Krankheitsbildes und –
verlaufes erforderlich ist. Zusätzlich ist eine sorgfältige Untersuchung der Patienten
auf mögliche Ausschlusskriterien (insbesondere weitere Erkrankungen, Einnahme
von Medikamenten, fehlende Kooperationsbereitschaft) notwendig sowie eine
ausführliche Aufklärung – insbesondere über die Studie und die Studienteilnahme
– des Patienten. Darüber hinaus ist für die Vorbreitung als auch für die
Durchführung von Studien eine intensive Literaturrecherche erforderlich. Diese
Recherchemöglichkeiten wurden im Rahmen der prospektiven Befragung
untersucht. Dabei zeigen die Ergebnisse, dass für Forschungspatienten in 15 %
aller Fälle eine Recherche durchgeführt wurde, während dies bei den nicht
forschungsrelevanten Patienten nur in gut 3 % aller Fälle geschehen ist. Inwieweit
jedoch
die
intensivere
Literaturrecherche
und
der
daraus
resultierende
Wissensgewinn auch eine Subventionierung der Versorgung darstellt, kann hier
nicht beantwortet werden.
103
· Gründe, die in dem Versorgungsaspekt liegen: Da Forschungspatienten – wie
nachfolgend in Kapitel 7.2.3 dargelegt – häufiger als Nicht-Forschungspatienten
unter schwereren und komplexeren Erkrankungen leiden, ist auch der Zeitaufwand
für die eigentliche Versorgungsleistung höher. Daneben werden – gerade auch bei
seltenen Krankheiten – zusätzliche Informationsquellen herangezogen. Die
„klassische“ Quelle Literaturrecherche wird heute zunehmend durch das Medium
Internet
ergänzt
bzw.
ersetzt.
Eine
intensivere
Literaturrecherche
für
Forschungspatienten kann als Hinweis darauf gewertet werden, dass die Diagnostik
und Therapie der Patienten aufwändiger ist und spezielles Know-how erfordert.
Das kann durch die Ergebnisse dieser Untersuchung bestätigt werden (siehe oben).
Der Zugang zu der relevanten Literatur ist den Ärzten in den Universitätskliniken
aufgrund der vorhandenen Bibliotheksbestände leichter möglich als den Ärzten in
anderen Krankenhäusern oder dem niedergelassenen Sektor. Die Möglichkeit der
Nutzung medizinischer Datenbanken im Internet schafft einen Zugang zu einem
breiten Spektrum neuester Informationen auch zu speziellen Themengebieten der
Medizin. Andere Möglichkeiten der Informationsgewinnung, wie z.B. telefonische
Kontakte wurden in dieser Untersuchung nicht erhoben.
· Gründe, die sowohl Forschungs- als auch Versorgungsaspekte betreffen: Eine
weitere wichtige „Informationsquelle“ sind Kollegen und Vorgesetzte. Unter dieser
Prämisse kann die These aufgestellt werden, dass bei der Untersuchung von
Forschungspatienten mehr Ärzte anwesend sind, als bei den übrigen Patienten. Die
Auswertung der vorliegenden Daten kann diese These jedoch nicht stützen. Über
alle
Forschungspatienten
hinweg
errechnete
sich
eine
durchschnittliche
Anwesenheit von 1,5 ärztlichen Mitarbeitern gegenüber 1,4 Ärzten bei Patienten
ohne Forschungsbezug.
7.2.3 Ergebnisse aus der Untersuchung der Erst- und Folgekontakte
Aus der Befragung wurde deutlich, dass den Hochschulambulanzen im Rahmen ihrer
Aufgabe zur Qualitätssicherung und –kontrolle für die medizinische Forschung eine
besondere Bedeutung zukommt. Die Möglichkeit zur Nachkontrolle und Beobachtung
von Patientenkollektiven und Krankheitsverläufen über Jahre hinweg, gerade auch die
104
Überprüfung von stationären Ergebnissen durch ambulante Nachuntersuchungen und
die Überprüfung der Effektivität von Medikamenten und deren Nebenwirkungen
sowie der Medizin-Technik wurden als wichtige Funktionen der ambulanten Tätigkeit
für die Forschung angegeben. Darum ist ein weiterer wichtiger Aspekt im Rahmen der
Forschung
die
Anzahl
der
Patienten,
die
für
Nachuntersuchungen
und
Nachbehandlungen zur Verfügung stehen. Ist der Anteil der Erstkontakte sehr hoch,
leidet die Qualität der Durchführung von Studien unter der fehlenden Anzahl von
Krankheitsverläufen, die über einen längeren Zeitraum begleitet werden können.
Tatsächlich weisen die Daten aller Konsultationen einen Anteil von Erstkontakten in
Höhe von 40 % aus. Für die Forschungspatienten beträgt der Anteil der Erstkontakte
dagegen nur 25 % (Nicht-Forschungspatienten: 46 %). Damit belegen die empirisch
erhobenen Daten die These, dass die Forschungspatienten einen deutlich höheren
Anteil an Folgekonsultationen aufweisen, als die übrigen Patienten.
Ein überraschendes Ergebnis zeigt die Auswertung der Arbeitszeit für Erst- und
Folgekontakte. Entgegen der Annahme, dass die Konsultation bei den Erstkontakten
länger dauert als bei den Folgekontakten, wurde für beide ein nahezu gleiches
Ergebnis von gut 51 Minuten ermittelt.
7.3 Untersuchung der Strukturen der Hochschulambulanzen
Im Rahmen einer offenen Fragestellung wurden die Ärzte um ihre Einschätzung der
Leistungen der Hochschulambulanzen für die medizinische Forschung gebeten, die an
anderer Stelle – im niedergelassenen Sektor, an anderen Kliniken oder an
Forschungsinstituten – nicht erbracht werden können. Danach besteht aus Sicht der
Ambulanzärzte ein Vorteil der ambulanten Behandlung in Hochschulkliniken darin,
dass aufgrund der Möglichkeit der direkten Nutzung der Infrastruktur der
Hochschulkliniken (z.B. seltene / teure Medizingeräte, Spezial-Labor-Tests) besondere
Untersuchungen durchgeführt werden können und Datenmaterial in Kooperation mit
anderen Disziplinen, anderen Kliniken und dem niedergelassenen Sektor genutzt
werden
kann.
Diese
Aussagen
beziehen
sich
auf
die
Strukturen
der
Hochschulambulanzen, die sich aufgrund der Verbindung von der Forschung mit den
105
Bereichen Krankenversorgung und Lehre sowie durch das – nahezu – vollständige
Angebot an medizinischen Fächern von der übrigen medizinischen Versorgungs- und
Forschungslandschaft abheben.
Gleichzeitig wurde von den befragten Ärzten angegeben, dass ein ganz zentrales und
bedeutendes Problem in der personellen und technischen Ausstattung der Ambulanzen
bestünde. Für die Personalstrukturen wird kritisiert, dass die jetzt vorhandenen
Personalschlüssel nicht mehr den heutigen Anforderungen entsprächen und die ständig
steigenden Anforderungen an international wettbewerbsfähige Forschung mit den alten
Personalschlüsseln nicht mehr zu erfüllen seien. Der zunehmende Zeitdruck und der
Personalmangel führe infolge Zeitmangels zu einer reduzierten Möglichkeit für
Forschung und Lehre im ambulanten Bereich. Hinzu komme der Verlust an Know
how
durch
die
hohe
Mitarbeiterfluktuation.
Trotz
äußerst
interessanter
Krankheitsbilder gelinge es aufgrund des Zeitmangels immer weniger, innerhalb der
knapp bemessenen Zeiten Aspekte aus der Forschung aufzugreifen und im Rahmen
von Studien zu bearbeiten. Insgesamt sei zu wenig Personal vorhanden für die
Forschung.
Im Folgenden wird die Situation der personellen und technischen Ausstattung an den
untersuchten Hochschulambulanzen dargestellt.
7.3.1 Ergebnisse zur Personalstruktur
Die strukturellen Gegebenheiten einer Ambulanz werden ganz wesentlich durch die
personelle Ausstattung bestimmt. Die Situation der Hochschulambulanzen ist dadurch
gekennzeichnet, dass sie größtenteils zusammen mit dem stationären Bereich eine
Abteilungseinheit bilden. Eine eindeutige Trennung des ambulanten vom stationären
Bereich wäre aus Sicht der Studie zwar sinnvoll, erscheint aufgrund der
vorgefundenen Aufbau- und Ablauforganisation jedoch nicht generell umsetzbar. Die
Zuordnung des vorhandenen Personals zu dem Ambulanzbereich war mitunter sehr
schwierig und es war nicht immer möglich, konkrete Daten zu erhalten. Aus der
Analyse von 26 ausgewerteten Abteilungen ergibt sich ein Anteil der ambulanten
106
Stellen an den Abteilungsstellen in Höhe von 23,1 %43 (siehe hierzu auch die
Ausführungen in Kapitel 5.1). Hierin enthalten sind die Stellen des ärztlichen
Personals und der AiPler (Ärzte im Praktikum), nicht mit einbezogen sind sonstige
Stellen, insbesondere Sekretariats- und Verwaltungsstellen sowie (medizin-)
technisches Personal.
Von besonderem Interesse für diese Untersuchung ist die Aufteilung der Stellen in
Krankenversorgung, Forschung und Lehre. Die entsprechenden Daten liegen für
insgesamt 327 ärztliche Mitarbeiter vor. Aus den Eigenangaben der Ambulanzen zu
den im Durchschnitt geleisteten Wochenarbeitsstunden geht hervor, dass im Rahmen
der Ambulanztätigkeit von den ärztlichen Mitarbeitern und den AiP`lern 6.724
Stunden erbracht wurden, wovon rund 743 Stunden (11 %) auf die Forschungstätigkeit
entfielen. Dies entspricht in etwa den in Kapitel 5.1 ermittelten 14 %, wobei dort die
Berechnung nicht über die Summe der Stunden, sondern über die Mittelung der
Anteile vorgenommen wurde.
Die Angaben beziehen auch Drittmittelstellen ein, die jedoch nur mit einem Anteil von
1,2 % angegeben worden sind.44
Die folgende Tabelle enthält eine Gegenüberstellung des ausschließlich in der
Ambulanz geleisteten Anteils der Forschungsstunden an den gesamten Arbeitsstunden,
differenziert nach Personalgruppen.
Tabelle 37: Forschungsanteil an der Arbeitszeit der Ambulanzmitarbeiter.45
Arztgruppe
Chefärzte
Oberärzte
Assistenzärzte
AiP`ler
Anteil
13,2 %
13,4 %
10,0 %
8,7 %
43
Zugrundegelegt wurden die Daten aller Ambulanzen, für die Angaben sowohl für die
Abteilung als auch für den Ambulanzanteil vorlagen. Die Angaben für die Abteilungen liegen
als Stellen vor, während die Angaben für die Ambulanz in Stunden gemacht wurden, die auf
Basis einer 38,5-Stunden-Woche in Stellen umgerechnet wurden. Daher beruht der oben
angegebene Anteil von 23,1 % eher auf einer Überschätzung, denn für einen Teil der Stellen
wurden mehr als 38,5-Wochenstunden angegeben.
44
Die Angaben hierzu liegen nur unvollständig vor und sind daher unterschätzt.
107
Diese Aufstellung zeigt eine ungleichmäßige anteilige Beanspruchung der jeweiligen
Personalgruppe durch die Forschungstätigkeit in der Ambulanz. Die Chefärzte und die
Oberärzte sind deutlich mehr in die Forschung involviert als die Assistenzärzte und die
AiPler, die sich noch in ihrer Ausbildungsphase befinden.
Noch größere Unterschiede zeigen sich bei der Auswertung der anteiligen
Forschungstätigkeiten in der Ambulanz bei der Betrachtung der verschiedenen
Fachbereiche.
Tabelle 38: Forschungsanteil an der Arbeitszeit der Ambulanzmitarbeiter nach
Fachbereichen.46
Fachrichtung
Augenheilkunde (2)
Dermatologie (3)
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (4)
Kardiologie (3)
Nuklearmedizin (4)
Operative Fächer (9)
Anteil
9,8 %
26,8 %
10,8 %
2,9 %
10,2 %
9,7 %
Die Übersicht zeigt ein heterogenes Bild der Forschungsanteile. Während die
Ambulanzen der Kardiologie nur knapp 3 % ihrer Ambulanztätigkeit einen
Forschungsbezug zuweisen, liegt dieser Anteil bei den Ambulanzen der Dermatologie
bei über einem Viertel ihrer Ambulanztätigkeit. Die Differenzen sind jedoch nicht nur
einem fachbereichsbezogenen Unterschied zuzuschreiben, da sich im Rahmen der
Auswertung auch innerhalb der Fachbereiche recht heterogene Angaben zeigten. Diese
Heterogenität besteht gleichermaßen in jedem Fachbereich. Die Vermutung, dass es
sich hier um standortbedingte Abweichungen handelt, kann ebenfalls nicht bestätigt
werden.
Eine Besonderheit liegt in der Dermatologie vor. Diese hebt sich mit einem
Forschungsbezug der ambulanten Tätigkeit von mehr als einem Viertel an der
45
Anzahl ausgewertete Ambulanzen = 26
In dieser wie auch in den nachfolgenden Tabellen sind die jeweilige Anzahl der
ausgewerteten Ambulanzen in Klammern angegeben.
46
108
Gesamtarbeitszeit deutlich hervor. Hier ist jedoch, anders als in den übrigen
Fachbereichen, der Forschungsanteil an allen drei Standorten gleichermaßen hoch
angegeben worden (Minimum 22,1 %, Maximum 31,0 %), was für die Plausibilität der
Daten spricht. Die Heterogenität der Daten erschwert jedoch eine eindeutige Aussage
zum Anteil der Arbeitszeit, der in den Ambulanzen für die Forschung aufgewendet
wird.
7.3.2 Ergebnisse zur Struktur der technischen Ausstattung
Neben der personellen Ausstattung sind auch die materiellen Ressourcen als ein
wichtiger Faktor bei der Analyse der Struktur einer Ambulanz zu berücksichtigen.
Eine
gute
technischen
Ausstattung,
die
einer
ständigen
anspruchsvollen
Qualitätskontrolle unterliegt, wird als wichtiger Aspekt der Qualitätssicherung
angesehen.
Im Rahmen dieser Studie wurde untersucht, welche technischen Ausstattungen den
Ambulanzen zur Verfügung stehen, die im regionalen Einzugsbereich des
Universitätsklinikums sonst nicht verfügbar sind. Durchschnittlich stehen den
Ambulanzen rund 5 Geräte zur Verfügung, die eine spezielle medizinische Versorgung
gewährleisten und gleichzeitig zu gut einem Drittel der Zeit für die Forschung genutzt
werden.
Die
nach
Fachbereichen
differenzierte
Auswertung
ergab
sehr
unterschiedliche Aussagen.
Der Nutzungsanteil für die Forschung reicht in den einzelnen Ambulanzen von 2,5 %
bis 50,0 %, wobei der Median bei 30,0 % liegt. Für die Kardiologie liegen keine
ausreichend auswertbaren Angaben vor. Der Grund ist möglicherweise darin zu sehen,
dass Schwerpunktpraxen ebenfalls über eine hochspezialisierte Ausstattung verfügen,
und diese damit nicht nur den Hochschulkliniken vorbehalten ist. Möglicherweise
werden auch die entsprechenden Voruntersuchungen der Patienten bereits bei den
Fachärzten durchgeführt. Das hätte für die Ambulanzen einen kostenentlastenden
Effekt, da die Untersuchungen / Behandlungen an diesen speziellen Geräten – in der
Regel - aus den Poliklinikpauschalen gedeckt werden müssten. Die folgende Tabelle
enthält eine Aufstellung aller angegebenen Geräte differenziert nach Fachrichtungen.
109
Tabelle 39: Anzahl der Geräte in den Ambulanzen, welche nennenswerte Anteile an
der Forschungstätigkeit aufweisen oder im niedergelassenen Bereich am Standort
nicht ausreichend verfügbar waren.47
Fachrichtung
In der Augenheilkunde (3)
in der Dermatologie (3)
in der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (3)
in der Nuklearmedizin (4)
in den Operativen Fächern (3)
Anzahl Geräte
5,0 Geräte,
7,3 Geräte
8,3 Geräte
3,0 Geräte
2,7 Geräte
Forschungsanteil
in %
44,2 %
26,9 %
46,7 %
35,2 %
23,1 %
7.3.3 Ergebnisse aus der Untersuchung zur interdisziplinären
Zusammenarbeit
Die Bedeutung der besonderen Strukturen in den Hochschulklinika für die Forschung,
die durch die Möglichkeit zur interdisziplinären Zusammenarbeit gegeben sind, wird
im Folgenden analysiert. Für die Untersuchung der Bedeutung der Zusammenarbeit
zwischen den Fachbereichen innerhalb des Klinikums und mit anderen Kliniken
wurden zwei verschiedene Vorgehensweisen gewählt.
Zunächst wurde die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit aus der
Eigeneinschätzung der befragten Ärzte zu den vermuteten Gründen der Überweisung
bzw. Behandlung der Patienten in die Hochschulambulanzen abgeleitet. Die
Interdisziplinarität als Behandlungsgrund wurde für knapp ein Drittel der Patienten mit
Forschungsbezug (32,2 %) angegeben, während die Zusammenarbeit mit anderen
Bereichen nur für etwas mehr als ein Fünftel der Patienten ohne Forschungsbezug
(22,1 %) als relevant angesehen wurde.
Als weiterer Indikator für interdisziplinäre Zusammenarbeit wurde die Häufigkeit von
Konsilen untersucht. Hier zeigt sich der gegenteilige Zusammenhang zwischen
Patienten mit Forschungsbezug und Patienten, die ohne Forschungsbezug behandelt
wurden. Bei Ersteren wurden in 8,4 % der Fälle ein Arzt eines anderen Fachbereiches
hinzugezogen sowie in 0,7 % der Fälle ein Arzt aus einem anderen Klinikum.
Demgegenüber stehen Konsile des eigenen Klinikums in 17,8 % der Nicht-
47
Die Daten sind Durchschnittswerte für die jeweilige Fachrichtung
110
Forschungspatienten und 1,5 % Konsile einer anderen Klinik. Aufgrund der
eindeutigen Datenlage lässt sich daraus schließen, dass die Konsile aus Gründen der
Abklärung von Versorgungsaspekten stattgefunden haben und Beratungen mit anderen
Kollegen für Forschungszwecke keine bedeutende Rolle spielen. Im Rahmen von
Konsilen findet ein interdisziplinärer Wissensaustausch zu speziellen Fragen, die die
Forschungspatienten betreffen, nicht statt.
7.4 Untersuchung der Forschungsleistungen
Ein
wichtiger
Parameter
zur
Beurteilung
der
Leistungsfähigkeit
und
der
Leistungserbringung einer Einrichtung ist das Outcome. Die Bewertung der Bedeutung
der
Ambulanzen
für
die
Forschung
wird
anhand
der
Auswertung
der
Forschungsleistungen durchgeführt. Als Meßgröße für die Leistungen im Rahmen der
Forschungstätigkeit der Hochschulambulanzen wurden folgende Outcome-Parameter
definiert:
· Studien
· Publikationen
· Preise und Stipendien
· Promotionen und Habilitationen.
7.4.1 Ergebnisse aus der Untersuchung der Studien
Ein Parameter zur Bemessung der Bedeutung der Ambulanzen für die Forschung sind
die Studienleistungen. Auf der Basis der Forschungsberichte der einzelnen
Ambulanzen aus den Jahren 1998, 1999 und 2000 wurden - soweit vorhanden - die
Forschungsstudien mit Ambulanzbezug identifiziert und detaillierten Fragen
unterzogen. Leider waren einige für diese Untersuchung wichtige Parameter nicht
bekannt bzw. rückwirkend nicht mehr zu ermitteln (z.B. die Anzahl Stellen und die
Höhe der Finanzmittel). Dennoch liefern die vorliegenden Daten wichtige
Erkenntnisse für den Bereich Ambulanzforschung.
111
Der Zahl der durchgeführten Studien weicht bei den untersuchten Ambulanzen
deutlich voneinander ab und reicht von 0 Studien bis 42 Studien über den 3-jährigen
Zeitraum. Im Jahresdurchschnitt wurden pro Ambulanz gut 3 Studien mit
Ambulanzbezug angegeben. Davon waren nur 16 % extern und 36 % hochschulintern
begutachtet worden. Rund 49 % der Studien wurden gar nicht begutachtet bzw. es
wurden keine Angaben zum Begutachtungsverfahren gemacht. Die überwiegende
Anzahl der Studien wurde von den Kliniken selbst initiiert und ist nicht durch externe
Träger beauftragt worden. In Tabelle 40 wird differenziert nach Studien, die
federführend in der eigenen oder einer anderen Klinik durchgeführt wurden, die von
einem Auftraggeber aus der Industrie – überwiegend Pharma-Industrie –, der DFG,
verschiedenen Stiftungen sowie öffentlichen Ämtern und Ministerien in Auftrag
gegeben und finanziert wurden. Bei vielen Studien fehlten die Angaben zu den
Studienträgern, sodass die Repräsentativität – 18 Ambulanzen konnten ausgewertet
werden – eingeschränkt ist. Die Angaben in den Klammern geben die Anzahl der
jeweils einbezogenen Ambulanzen an, während die Werte in dieser Tabelle jeweils die
durchschnittliche Anzahl Studien der Fachbereiche angeben.
Tabelle 40: Träger der Studien.
Fachbereich
Augenheilkunde (2)
Dermatologie (2)
HNO (3)
Kardiologie (2)
Nuklearmedizin (4)
Operative Fächer (5)
Studien
Eigene
Studie
11,0
16,5
7,0
9,5
18,8
18,0
5,5
10,0
3,7
6,5
10,5
12,0
Andere IndusKlinik
trie
0
2,0
2,3
0
6,8
0
1,0
0
0
0
0,3
0
DFG
2,5
4,0
0,3
3,0
0,5
5,2
Andere
öffentliche
Träger
2,00
0,5
0,7
0
0
0,4
Stiftungen
etc.
0
0
0
0
0,7
0,4
Die meisten der durchgeführten Studien, nämlich 67,0 %, waren klinische Studien,
während die anderen Studienarten nur sehr geringe Anteile erreichten: 6,1 %
Qualitätssicherungsstudien, 4,3 % Versorgungsstudien, 0,9 % epidemiologische
Studien, 7,8 % Anwendungsbeobachtungsstudien und 13,9 % experimentelle und
112
andere Studien.48 Die meisten Studien werden durch das eigene Klinikum bzw. andere
öffentliche Geldgeber finanziert.49
Die Anzahl der in der Ambulanz rekrutierten Studienpatienten beträgt im Durchschnitt
134 Patienten, wobei die Spannbreite von 1 bis 1.500 Patienten pro Studie reicht.50
Hinsichtlich der für die Studienpatienten erbrachten Versorgungsleistungen wurde
danach gefragt, ob und inwieweit die Patienten auch in der Ambulanz behandelt
wurden. Von den 100 Studien, für die entsprechende Angaben gemacht wurden,
wurden die Patienten:
· in 65 Studien überwiegend in der Ambulanz behandelt;
· in 25 Studien in der Ambulanz mitbehandelt;
· in 1 Studie nachgeordnet in der Ambulanz behandelt;
· in 9 Studien war von vornherein keine Behandlung vorgesehen.
Die Heterogenität der vorliegenden Daten macht allgemeingültige Aussagen
schwierig. Auffallend sind zum einen der hohe Anteil an Industriestudien (42,9 %) und
an eigeninitiierten Studien (33,9 %) und der hohe Anteil an klinischen Studien mit
67 %. Der Anteil an internen Begutachtungsverfahren (36,1 %) korreliert mit dem
Anteil an eigenen Studien (33,9 %).
7.4.2 Ergebnisse aus der Untersuchung der Publikationen
Für die Publikationen wurde zunächst auf quantitativer Ebene ermittelt, wie viele
Veröffentlichungen mit Ambulanzbezug - differenziert nach Jahrgängen - pro
Ambulanz erschienen sind. Die Angaben sind Durchschnittswerte, basierend auf der
jeweiligen Anzahl der einbezogenen Ambulanzen, die in Klammern angegeben sind.
(Tabelle 41)
Insgesamt wurden von 19 Ambulanzen über den Drei-Jahres-Zeitraum 687
Publikationen angegeben. Daraus errechnen sich pro Ambulanz 36,2 Publikationen für
den Erhebungszeitraum von 3 Jahren bzw. 12,1 Publikationen jährlich.
48
Zu 27,2 % der Studien lagen keine diesbezüglichen Angaben vor.
Siehe dazu auch Tabelle 40.
50
Für die Auswertung der Studienpatienten lagen von 16 Ambulanzen auswertbare Daten vor.
49
113
81 % dieser Veröffentlichungen sind Zeitschriftenartikel und 19 % konnten als
Buchbeiträge identifiziert werden.
Tabelle 41: Publikationen im Zeitablauf.
Publikationen
Gesamt 1998-2000
Fachbereich
Augenheilkunde (3)
Dermatologie (4)
HNO (2)
Kardiologie (1)
Nuklearmedizin (4)
Operative Fächer (5)
Absolut
92,0
215,0
74,0
16,0
131,0
159,0
Durchsc
hnitt
30,7
53,8
37,0
16,0
32,8
31,8
Publikatione
n
1998
Publikatione
n
1999
Publikatione
n
2000
Durchschnitt Durchschnitt Durchschnitt
4,7
12,3
16,5
8,0
10,5
8,0
15,0
16,3
10,0
5,0
12,5
8,4
11,0
25,3
10,5
3,0
9,8
15,4
Zusätzliche Erkenntnisse hinsichtlich des Publikationsverhaltens der Ambulanzen
sollten aus der Gegenüberstellung der oben dargestellten Daten mit den Daten der
Abteilungen gewonnen werden. Dahinter stand die Vermutung, dass sich die
Veröffentlichungen einer Abteilung überwiegend auf den stationären Bereich
beziehen. Die Publikationsliste der Abteilungen wurde den Forschungsberichten
entnommen. Es standen jedoch nicht von allen Ambulanzen für jeden Jahrgang die
Forschungsberichte
zur
Verfügung.
Daher
wurde
der
Abgleich
der
ambulanzbezogenen Veröffentlichungen mit der Anzahl der Publikationen für die
gesamte Abteilung auf das Jahr 199951 beschränkt. Die Auswertung erfolgte auf Basis
von 15 Ambulanzen, für die übrigen Ambulanzen standen die Daten nicht zur
Verfügung. Der ermittelte Ambulanzanteil reichte je nach Ambulanz von 2,5 % bis
84,2 % und ergab im Mittel 27,4 %. Aufgrund der stark abweichenden Ergebnisse ist
eine allgemeingültige Aussage nicht möglich.
Eine eindeutigere Aussage ermöglicht die folgende Auswertung des „Pro-KopfOutcomes“ der Ambulanzen im Abgleich mit den Forschungsleistungen der
Abteilungen. Dabei wurden zunächst die Anzahl Publikationen (Studien) pro
51
Zu diesem Jahrgang lagen die meisten Daten vor.
114
Mitarbeiterstelle der Ambulanz zur Bewertung der Forschungsleistung einer
Hochschulambulanz untersucht, d.h. der Frage nachgegangen, wie viele Publikationen
(Studien) pro Mitarbeiter in dem Betrachtungszeitraum veröffentlicht (durchgeführt)
wurden. Die folgende Tabelle zeigt die Forschungsleistungen pro Stelle über den
gesamten Erhebungszeitraum.
Tabelle 42: Publikationen und Studien pro Stelle 1998 – 2000.
Fachbereich
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Nuklear
Operative Fächer
Ambulanzstellen
Publikationen/Stelle
Studien/Stelle
2,6 (1)
0,8 (2)
7,5 (3)
1,7 (3)
4,9 (2)
0,6 (1)
3,4 (4)
2,7 (1)
4,0 (5)
0,9 (3)
Diese Auswertung zeigt ein relativ homogenes Bild, sodass davon ausgegangen
werden kann, dass die Datenbasis der Realität nahe kommt. Für die Kardiologie
standen die Daten nicht in ausreichender bzw. auswertbarer Form zur Verfügung. Im
Durchschnitt über alle ausgewerteten Ambulanzen ergeben sich 1,3 Studien pro Stelle
und 4,4 Publikationen pro Stelle.
Die gleiche Auswertung auf Abteilungsebene – allerdings auf Basis einer größeren
Anzahl von Abteilungen52 pro Fachbereich – ergibt folgendes Bild.
Tabelle 43: Publikationen und Studien pro Stelle – Abteilungen – 1998 – 2000.
Fachbereich
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Nuklear
Operative Fächer
Abteilungsstellen
Publikationen/Stelle
Studien/Stelle
4,6 (5)
0,7 (3)
4,7 (5)
1,4 (3)
4,6 (4)
1,9 (4)
4,2 (4)
2,8 (3)
8,3 (6)
5,2 (6)
52
Insgesamt 24 Abteilungen für die Auswertung der Publikationen und 21 Abteilungen für
die Auswertung der Studien
115
Als Durchschnittswerte über alle ausgewerteten Ambulanzen wurden 2,7 Studien pro
Stelle und 5,5 Publikationen pro Stelle ermittelt.
In der nachfolgenden grafischen Darstellung ist gut zu erkennen, dass sich die „ProKopf-Outcomes“53 der Ambulanzen nicht wesentlich von denen der Abteilungen
unterscheiden. Insofern ist davon auszugehen, dass die Leistungsfähigkeit der
Ambulanzmitarbeiter bezogen auf die Forschungsleistungen vergleichbar ist mit der
der Gesamtabteilung. Die Annahme, dass die Forschung überwiegend im stationären
Bereich stattfindet und der ambulante Bereich diesbezüglich vernachlässigt wird, kann
damit nicht gestützt werden. Vor dem Hintergrund einer zunehmenden Verlagerung
der stationären Leistungen in die Ambulanzen – z.B. vor- und nachstationäre
Versorgung – ist dieses Ergebnis nachvollziehbar. Es entsteht ein größerer
Überschneidungsbereich, der die Patienten betrifft, die vor dem stationären Aufenthalt
in der Ambulanz untersucht wurden oder im Anschluss an die stationäre Behandlung
weiterer ambulanter Nachuntersuchungen oder –behandlungen bedürfen. Diese
Patienten sind weder ausschließlich der Station noch ausschließlich der Ambulanz
zuzuordnen. Gemäß unserer Definition werden sie in dieser Studie als ambulante
Patienten eingeordnet.
53
Die Bezeichnung „Pro-Kopf-Outcome“ ist insofern nicht ganz korrekt, als sich die Anzahl
Stellen aufgrund von Teilzeitverträgen nicht mit der Anzahl Mitarbeiter deckungsgleich ist.
116
Abbildung 9: Outcome der Ambulanzen und der gesamten Fachabteilung 1998
– 2000.
O utco m e/Stelle
Gegenüberstellung Outcome Ambulanzen und
Abteilungen
10
8
6
4
2
0
A ugenheilkunde
Dermatologie
HNO
Nuklear
Ambulanz P ublikationen/S telle
Ambulanz Studien/S telle
Abteilung P ublikationen/Stelle
Abteilung S tudien/Stelle
O perative
F ächer
7.4.3 Ergebnisse aus der Untersuchung der Impact-Faktoren
Um eine qualitative Bewertung der Publikationen durchzuführen, wurde den
Vorschlägen
der
Arbeitsgemeinschaft
der
Wissenschaftlichen
Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF)54 und der Präsidialkommission des Medizinischen
Fakultätentages (MFT)55 gefolgt, die die Anwendung von Impact-Faktoren
empfehlen.56
Die Impact-Faktoren sind dem Journal Citation Report (JCR) entnommen. Sie geben
an, wie häufig die Artikel einer Zeitschrift im Zeitraum von zwei Jahren
durchschnittlich zitiert wurden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Impact-Faktor
grundsätzlich nichts über die Bewertung des einzelnen Artikels aussagt und ebenfalls
54
Hachmeister,C.-D., Müller-Böhling,D.: AWMF-Vorschlag zur Verwendung des „Impact
Factor“, Empfehlungen, verabschiedet von der AWMF-Delegiertenkonferenz im Mai 2000.
55
Adler,G.: Kriterien der leistungsorientierten Mittelvergabe im Bereich Forschung, Bericht
der Präsidialkommission vom Medizinischen Fakultäten Tag am 23.02.1999 in Frankfurt.
56
Beide Empfehlungen wurden ausgegeben mit dem Ziel, eine Basis für die Verteilung der
Forschungsmittel anhand einer qualitativen Beurteilung der Forschungsleistungen zu
schaffen. Die beiden Gremien empfehlen einen fächerspezifisch gewichteten IF, um mögliche
Ungerechtigkeiten, die durch unterschiedliche Impact-Punktwerte in den einzelnen
Fachbereichen entstehen, bei dem Vergleich zwischen verschiedenen Fachbereichen
auszugleichen
117
nichts über den/die Verfasser des Artikels, sondern nur über alle Artikel der Zeitschrift
insgesamt.57 Um die wichtigsten methodischen Probleme der Anwendung des ImpactFaktors zu vermeiden, wurden die AWMF-Vorschläge wie folgt angewendet:58
· Deutschsprachige Zeitschriften, die im SCI (Science Citation Index) und SSCI
(Social Science Citation Index) gelistet sind, werden mit doppeltem IF angesetzt.
· Originalartikel, die weder im SCI noch im SSCI gelistet sind, sind mit einem
„äquivalenten Impact-Faktor“ von 0,2 zu bewerten.
· Beiträge in Büchern oder Monographien erhalten – in Abänderung der AWMFEmpfehlung – einheitlich 0,5 Punkte.
Die einfache Aufrechnung der Impact-Faktoren je Ambulanz ist wenig aussagefähig,
da die Journale der einzelnen Fachbereiche sehr unterschiedlich bewertet werden. Eine
bessere Vergleichsmöglichkeit bietet die Rangfolge der durchschnittlichen ImpactFaktoren innerhalb der jeweiligen Fachkategorie, z.B. innerhalb eines Fachbereiches:59
· Ambulanz A: 0,242
· Ambulanz B: 2,161
· Ambulanz C: 1,714
· Ambulanz D: 1,402
An diesem Beispiel zeigen sich sehr gut die Auswirkungen der jeweils getroffenen
Zeitschriftenauswahl. Während von Ambulanz A überwiegend in nicht gelisteten und
damit sehr niedrig bewerteten Journalen publiziert wurde, wurden an den anderen
Standorten sowohl deutsche als auch international gelistete Zeitschriften ausgewählt
und damit die Punktzahl deutlich erhöht. Für Ambulanz B wirkt sich die
Veröffentlichung
57
in
Zeitschriften
anderer
Fachkategorien
–
insbesondere
Kraft,R.-P.: Messbarkeit von Forschungsqualität? Der Zeitschrifen-Impact-Faktor und die
Zitieranalyse. Krebsforschung heute, Berichte aus dem Krebsforschungszentrum. Darmstadt;
1998: S. 264-269.
58
Die AWMF-Empfehlung sieht eine Staffelung auf Basis der Seitenanzahl vor, angefangen
mit 0,5 Punkten bis 4,0 Punkten. Diesem Vorschlag wurde aus Vereinfachungsgründen nicht
gefolgt, da die Seitenzahlen nicht miterhoben wurden und hätten nachträglich recherchiert
werden müssen.
59
Ambulanzen anonymisiert.
118
„Gastroenterology“ mit einem IF von 12,182 – punkt-steigernd aus (ohne diese
Publikation beträgt der IF 1,86).
Eine weitere Anwendung des Impact-Faktors besteht darin, die errechneten
durchschnittlichen Impact-Faktoren pro Fachbereich mit dem mittleren Impact-Faktor
(mIF) des jeweiligen Fachbereiches zu gewichten. Dieser mittlere Impact-Faktor wird
ermittelt, indem das arithmetische Mittel über eine ausgewählte Anzahl Journale einer
Kategorie als Bezugswert festgelegt wird. Der AWMF veröffentlicht jährlich die
mittleren
Impact-Faktoren
für
das
zurückliegende
Jahr.
Entsprechend
den
Anwendungsvorschlägen dieses sogenannten Wichtungsverfahrens wird für jede
Zeitschrift der tatsächliche Impact-Faktor aus dem Journal Citation Report durch den
jeweils für die Fachkategorie errechneten mittleren Impact-Faktor dividiert.60 Weitere
Einflussfaktoren wie: Übersichtsartikel, Länge der Buchbeiträge, Anzahl der Verfasser
und Ähnliches fanden keine Berücksichtigung bei der Auswertung. Diese Daten waren
aus den Angaben der Ambulanzen nicht erkennbar. Die nachfolgende Tabelle gibt eine
Übersicht über die ermittelten Werte der Fachbereiche. Die Werte stellen jeweils die
Durchschnittswerte,
bezogen
auf
die
jeweilige
Anzahl
Publikationen
des
Fachbereiches dar.
Tabelle 44: Impact-Faktoren der Ambulanzen .
Fachbereiche
Augenheilkunde (3)
Dermatologie (4)
HNO (2)
Kardiologie (1)
Nuklear (4)
Operative Fächer (5)
Durchschnittl. IF
des Fachbereiches
0,958
1,929
0,734
2,572
1,380
1,347
Mittlerer IF
desFachbereiches
1,181
1,403
1,006
1,456
1,431
1,346
Gewichteter IF der
Ambulanzen
0,824
1,329
0,776
1,750
0,949
0,904
60
Frömter,E.; Brähler,E. et al.: Das AWMF-Modell zur Evaluierung publizierter
Forschungsbeiträge in der Medizin. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1999 (124): S.
910-915.
119
Die Auswertung zeigt, dass die untersuchten Hochschulambulanzen durchaus
repräsentativ hinsichtlich ihres Veröffentlichungsverhaltens in ihrem Fachbereich sind.
Auf der nachfolgenden Grafik ist das Ergebnis noch einmal bildlich dargestellt.
Abbildung 10: Impact-Faktoren der Ambulanzen.
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
e
enh
g
u
A
)
e (3
d
n
ilku
(
gie
o
l
o
t
rm a
De
4)
Durchschnittl. IF des Fachbereiches
O
HN
(2)
K
(1
gie
o
l
o
i
ard
)
Mittlerer IF der Fachgruppe
4)
ar (
e
l
k
Nu
Gewichteter IF des Fachbereiches
Die gewichteten Impact-Faktoren der Ambulanzen mit den gewichteten ImpactFaktoren der gesamten Abteilung werden in der nächsten Tabelle gegenübergestellt.
Diese Auswertung wurde – analog der Vorgehensweise weiter oben – auf Basis der
erhobenen Publikationen und den entsprechenden Angaben aus den vorliegenden
Forschungsberichten für das Jahr 1999 erstellt. Es lagen die Daten aus 19 Ambulanzen
und den entsprechenden Abteilungen vor.
120
Tabelle 45: Vergleich der gewichteten Impact-Faktoren der Ambulanzen mit den
gewichteten Impact-Faktoren der gesamten Abteilung .
Fachbereich
Augenheilkunde (3)
Dermatologie (4)
HNO (2)
Kardiologie (1)
Nuklear (4)
Operative Fächer (5)
Gewichtete IF der
Ambulanzen
0,824
1,329
0,776
1,750
0,949
0,904
Gewichtete IF der
Abteilungen
0,974
1,019
0,764
1,546
1,170
0,930
Die Impact-Faktoren der Ambulanzen weichen nur unwesentlich und –wie es scheint –
eher zufällig nach oben oder unten von den Impact-Faktoren der Abteilungen ab.
Dieses Ergebnis mag damit begründet werden, dass bei der weitgehenden personellen
Identität auch das gleiche Publikationsverhalten unterstellt werden kann.
7.4.4 Ergebnisse aus der Untersuchung der Stipendien, Promotionen und
Habilitationen
Weitere erfragte Outcome-Parameter sind Preise und Stipendien sowie Promotionen
und Habilitationen, die jeweils einen wie oben definierten Ambulanzbezug aufweisen.
Durchschnittlich wurden über den Erhebungszeitraum von 1998 bis 2000 je Ambulanz
1,8 Preise und Stipendien errungen, 8,1 Promotionen beendet und 1,2 Habilitationen
erfolgreich abgeschlossen.
In Tabelle 46 über die ausgewerteten Outcome-Parameter werden die Ergebnisse der
fünf Kernfächer als Vergleich zwischen den Fachbereichen und zwischen den
Standorten dargestellt. In Abweichung zu den vorhergehenden Tabellen sind hier die
Absolutwerte aufgeführt. Die Angaben in Klammern betreffen wiederum die Anzahl
der jeweils ausgewerteten Ambulanzen.
121
Tabelle 46: Vergleich der Outcome-Parameter nach Fachbereichen 1998 – 2000.
Ambulanzen
Augenheilkunde
HNO
Dermatologie
Kardiologie
Nuklearmedizin
Publikationen
92 (3)
74 (2)
215 (4)
16 (1)
131 (4)
Studien
31 (3)
11 (1)
62 (3)
0 (0)
16 (1)
Preise/
Promotion
Stipendien
en
5 (2)
19 (3)
5 (2)
49 (5)
1 (1)
45 (4)
1 (1)
31 (2)
2 (1)
17 (4)
Habilitationen
2 (1)
5 (3)
3 (2)
1 (1)
2 (2)
Tabelle 47: Vergleich der Outcome-Parameter nach Standorten 1998 – 2000.
Standorte
Standort A
Standort B
Standort C
Standort D
Standort E
Standort F
Publikationen
136 (4)
15 (1)
64 (1)
193 (5)
28 (1)
92 (2)
Studien
69 (3)
0 (0)
0 (0)
8 (2)
43 (3)
0
Preise/
Stipendien
0
0 (0)
4 (2)
1 (1)
7 (3)
2 (1)
Promotionen
23 (4)
62 (3)
29 (2)
11 (3)
24 (4)
12 (2)
Habilitationen
0
5 (3)
3 (2)
1 (1)
1 (1)
3 (2)
7.5 Analyse der Forschungsschwerpunkte
Im Rahmen einer qualitativen Erhebung wurden die Ambulanzärzte nach ihrer
Einschätzung zur Bedeutung der Hochschulambulanzen für die Forschung befragt.
Aus den Antworten wurde deutlich, dass den Ambulanzen eine besondere Bedeutung
bei der Erforschung von seltenen Erkrankungen zukommt. Grundlage dafür sei die
Spezialisierung der Ambulanzen auf bestimmte Krankheitsbilder. Das führt laut
Aussage der befragten Ärzte dazu, dass Patienten aus einem größeren Einzugsgebiet
kommen, sodass sowohl bei seltenen wie auch bei häufigen Krankheitsbildern eine
ausreichende Anzahl von Studienpatienten zusammenkommen kann. Zusätzlich
ergäben sich daraus auch Einsichten in grundlegende Pathomechanismen anderer
(häufigerer) Erkrankungen und die Möglichkeit umfangreiches und sonst so nicht zu
erlangendes Wissen anzusammeln. Betont wurde auch die Möglichkeit, neue
Diagnose- und Therapieverfahren zu erproben und einzuführen und gleichzeitig die
gewonnenen Erkenntnisse in der Behandlung wieder umzusetzen.
122
7.5.1 Ergebnisse aus der Analyse der Forschungsschwerpunkte in der
Patientenpopulation
Die Auswertung der häufigsten Konsultationsanlässe in den Kernambulanzen wurde
bereits in Kapitel 6.4 für alle Patienten dargestellt. Eine Gegenüberstellung dieser
Hauptdiagnosen, ausgewertet nur für die Forschungspatienten ergibt ein etwas
verschobenes Bild. In der Kardiologie ist der Anteil kardialer und vaskulärer
Implantate oder Transplantate mit über einem Viertel der Gesamtdiagnosen deutlich
höher als im Gesamtkollektiv. In der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde stehen bei
Studienpatienten die bösartigen Neubildungen des Larynx an erster Stelle, insgesamt
dagegen an vierter Stelle. Auch in der Dermatologie (Melanom) und der
Nuklearmedizin (Neubildungen der Schilddrüse) haben die bösartigen Erkrankungen
einen deutlich höheren Stellenwert für Forschungspatienten. In Tabelle 48 sind die
jeweiligen Anteile für alle Patienten und ausschließlich für Forschungspatienten
gegenübergestellt.
Tabelle 48: Häufigste Hauptdiagnosen.61
Augenheilkunde
Affektionen der Netzhaut
Glaukom
Strabismus
Fremdkörper im äußeren Auge
Cataracta senilis
Sonstige Kataraktformen
Akkomodationsstörungen und
Refraktionsfehler
Verletzungen des Auges und der
Orbita
Netzhautablösung und
Netzhautabriss
Affektionen des Tränenapparats
61
Alle
Augenheilkunde
Patienten
16 %
Affektionen der Netzhaut
7%
Glaukom
Akkomodationsstörungen und
5%
Refraktionsfehler
4%
Strabismus
4%
Sonstige Kataraktformen
4%
Cataracta senilis
Forschungs
patienten
17 %
13 %
11 %
8%
7%
4%
4%
Affektionen des Tränenapparats
4%
4%
Affektionen der Hornhaut
3%
3%
3%
Netzhautablösung und
Netzhautabriss
Sehstörungen
2%
2%
Vergleiche dazu Tabelle 20
123
Kardiologie
Chronisch ischämische
Herzkrankheit
Kardiale oder vaskuläre
Implantate oder Transplantate
Anpassung eines implantierten
Geräts
Vorhofflattern oder –flimmern
Angina pectoris
Alle
Patienten
14 %
12 %
3%
3%
Komplikationen einer Herzkrankheit
Aortenaneurysma und -dissektion
Angeborene Fehlbildung der
Herzsepten
Angeborene Fehlbildungen der
Aorten- und Mitralklappe
Angina pectoris
Essentielle Hypertonie
Kardiale Arrhythmien
4%
4%
3%
Schlaganfall
Zustand nach Operation
Kardiale Arrhythmien
3%
3%
3%
Alle
Patienten
10 %
6%
4%
4%
3%
3%
1%
1%
Forschungs
patienten
Bösartige Neubildungen des Larynx
12 %
Hörverlust
9%
N.n.bez. Krankheiten der Nase
5%
Neubildung des Oropharynx
4%
HNO
Chronische Sinusitis
N.n.bez. Krankheiten des Ohres
Neubildung der Tonsille, bösartige
Neubildung der Zunge, bösartige
3%
3%
3%
3%
3%
Neubildung des Hypopharynx,
bösartige
3%
Dermatologie
Bösartiges Melanom
Atopisches Ekzem
Urtikaria
Psoriasis
Dermatitis
Melanozytennävus
Bösartige Neubildungen der Haut
Alle
Nuklearmedizin
Patienten
18 %
Bösartige Neubildungen der
Bösartige
Neubildungen
der
Schilddrüse
Schilddrüse
15 %
Hyperthyreose
Hyperthyreose
18 %
Sonstige nicht-toxische Struma
Sonstige nicht-toxische Struma
124
4%
4%
4%
3%
3%
Alle
Patienten
13 %
Bösartiges Melanom
9%
Atopisches Ekzem
4%
Psoriasis
4%
Bösartige Neubildungen der Haut
4%
Dermatitis
3%
Melanozytennävus
3%
Urtikaria
Nuklearmedizin
11 %
5%
Venöse Embolie oder Thrombose
Dermatologie
27 %
Vorhofflattern oder –flimmern
3%
Hörverlust
Eitrige Otitis media
Chronische Sinusitis
Bösartige Neubildungen des
Larynx
N.n.bez. Krankheiten des Ohres
N.n.bez. Krankheiten der Nase
Otitis externa maligna
Chronische Krankheiten der
Gaumen- und Rachenmandeln
Blutungen aus den Atemwegen
Kardiale oder vaskuläre Implantate
oder Transplantate
Chronisch ischämische
Herzkrankheit
Forschungs
patienten
6%
Essentielle Hypertonie
HNO
Kardiologie
Forschungs
patienten
24 %
15 %
5%
3%
3%
2%
2%
Forschungs
patienten
32 %
19 %
19 %
Auf
Basis
der
vorliegenden
Daten
wurde
untersucht,
ob
sich
bei
den
Forschungspatienten eine Konzentration auf bestimmte Krankheitsbilder nachweisen
lässt. Dafür wurden die Anteile der drei am häufigsten genannten Hauptdiagnosen
kumuliert.
Ein
Vergleich
der
Anteile
aller
Patienten
mit
denen
der
Forschungspatienten zeigt Tabelle 49.
Tabelle 49: Konzentration der 3 häufigsten Krankheitsbilder.
Fachbereich
Augenheilkunde
Kardiologie
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Dermatologie
Nuklearmedizin
Alle Patienten
28 %
32 %
20 %
26 %
51 %
Forschungspatienten
41 %
43 %
26 %
44 %
70 %
Es zeigen sich gleichermaßen in allen Fachbereichen für die Forschungspatienten
deutlich höhere Anteile bei den drei häufigsten Krankheitsbildern im Vergleich zum
Gesamtkollektiv der erfaßten Patienten.
Die vorliegenden Ergebnisse können in zwei Richtungen interpretiert werden. Zum
einen lassen sie auf Forschungsschwerpunkte in den Ambulanzen schließen. In der
Nuklearmedizin sind bei den Forschungspatienten bereits durch die 3 häufigsten
Diagnosen 70 % aller Behandlungsfälle abgedeckt und in der Augenheilkunde, der
Kardiologie und der Dermatologie auch schon deutlich über 40 % der erfassten Fälle.
Das könnte darauf hindeuten, dass in den Ambulanzen schwerpunktmäßig bestimmte
Krankheitsbilder beforscht und die Forschungspatienten entsprechend ausgewählt
werden. Demgegenüber fällt die große Anzahl von Diagnosen auf, die nur für 1 bis 3
Patienten gestellt worden sind. Bei der Auswertung über alle Patienten zeigte sich,
dass zwischen 34 % und 69 % (Mittelwert: 55 %) der Diagnosen für höchstens 3
Patienten angegeben worden waren. Nur in der Augenheilkunde waren für mehr als
die Hälfte der Diagnosen mehr als 3 Fälle dokumentiert worden. Daraus lässt sich zum
zweiten
ableiten,
dass
neben
den
–möglicherweise
–
bestehenden
Forschungsschwerpunkten ein großer Anteil von Patienten unselektierten Zugang
125
erhält und nicht der Forschung zuzuordnen ist, sondern dass es sich hier um
Versorgungspatienten handelt.
7.5.1.1 Behandlungsgründe
Für die Forschungspatienten wird unterstellt, dass ihre Behandlung besonderen
medizinischen und medizinisch-technischen Anforderungen genügen soll. Eine
Bewertung der Versorgungsleistung ist im Rahmen einer solchen Untersuchung
problematisch. Ein mögliches Verfahren stellt die eigene Einschätzung der
behandelnden Ärzte dar, die im Rahmen dieser Studie nach den – von ihnen
unterstellten – Gründen für die Konsultation dieses Patienten in der Ambulanz befragt
wurden. Dabei wurde – nach eingehender vorheriger Befragung der Beteiligten – eine
Reihe von Behandlungsgründen als Antwortmöglichkeiten vorgegeben, wobei
Mehrfachantworten zugelassen waren. Es wird hier eine Gegenüberstellung der
genannten Behandlungsgründe für alle Patienten, für Patienten mit Forschungsbezug
und für Patienten ohne Forschungsbezug abgebildet (Tabelle 50). Daraus ist
ersichtlich, dass das spezielle medizinische Know-How für alle Patienten der
wichtigste
Grund
der
Konsultation
darstellt,
wobei
der
Anteil
für
die
Forschungspatienten mit 67,8 % noch deutlich höher angegeben wurde als für die
Patienten insgesamt (54,3 %). Noch auffälliger ist der Unterschied der Patienten mit
Forschungsbezug zu den Patienten insgesamt bei der Frage nach der Komplexität der
Diagnostik-
und
Therapiekette.
Hier
stehen
Werte
von
Forschungspatienten nur 32,6 % über alle Patienten gegenüber.
126
50,1 %
für
die
Tabelle 50: Übersicht über die Gründe für die Behandlung in der Hochschulambulanz
(Kombinationen mehrerer Gründe möglich)
Gründe
für
die
Behandlung
in
der
Hochschulambulanz
Komplexität des Behandlungsfalls
"Es handelt sich um eine komplexe Diagnostikund Therapiekette"
"Die besondere Schwere und/ oder
Komplikationen machen die Behandlung in der
Hochschulambulanz erforderlich"
"Interdisziplinäres Know-how ist erforderlich"
Spezielles Know-how
"Spezielles medizinisches Know-how ist
erforderlich, dass anderweitig nicht zur Verfügung
steht"
"Aufwendige oder spezielle apparative
Einrichtungen sind erforderlich, die anderweitig
nicht zur Verfügung stehen"
"Besondere innovative medizinische Verfahren
sind erforderlich"
Sonstiges
"Vorbereitung der Nachsorge nach stationärer
Behandlung"
"Vermutlich eine Überweisung durch den
niedergelassenen Arzt aus wirtschaftlichen
Gründen"
"Keiner der genannten Gründe trifft zu"
Alle
Patienten
Nicht-ForForschungs schungs
Patienten Patienten
32,5 %
50,1 %
26,4 %
19,4 %
31,0 %
15,4 %
24,6 %
32,3 %
22,1 %
54,3 %
67,8 %
49,9 %
24,7 %
28,9 %
23,4 %
9,3 %
16,3 %
6,9 %
3,4 %
2,8 %
3,6 %
1,9 %
1,3 %
2,1 %
12,2 %
3,0 %
15,5 %
Zusätzlich fällt auf, dass für die Forschungspatienten im Durchschnitt mehr
Behandlungsgründe genannt wurden (2,3 pro Fall) im Vergleich mit 1,8 Gründen über
alle Fälle hinweg. Dieses Ergebnis unterstützt die These, dass die Patienten, die für die
Forschung relevant sind, besondere Anforderungen an das Leistungsprofil der
Hochschulambulanzen stellen. Damit heben sich die Forschungspatienten eindeutig
von den übrigen Patienten dahingehend ab, dass sie schwerwiegendere und
schwieriger zu behandelnde Erkrankungen haben und somit die Behandlung in der
Hochschulambulanz medizinisch gerechtfertigt erscheint. Eine Aussage darüber, ob
diese Patienten ausdrücklich aufgrund der Forschungsschwerpunkte zur Behandlung in
die Ambulanz gekommen sind – bzw. überwiesen worden sind – ist aufgrund der
vorliegenden Daten nicht möglich.
127
7.6 Analyse der forschungsintensiven Ambulanzen
Zur Beurteilung der Bedeutung der Hochschulambulanzen für die Forschung wurde
untersucht,
ob
und
in
welcher
Weise
sich
Ambulanzen
mit
intensiver
Forschungstätigkeit von denen mit geringer Forschungsintensität unterscheiden. Die
untersuchten Ambulanzen wurden in drei Gruppen eingeteilt:
· Ambulanzen mit hoher Forschungsintensität.
· Ambulanzen mit mittlerer Forschungsintensität.
· Ambulanzen mit geringer Forschungsintensität.
Die Zuordnung erfolgte auf Basis verschiedener Variablen sowohl aus der
prospektiven wie auch der retrospektiven Erhebung:
Prospektive Erhebung:
· Forschungspatienten: Anteil der Forschungspatienten an der Gesamtpopulation
· Forschungspatienten: Anzahl der insgesamt in einer Studie aufgenommenen
Patienten
· Forschungspatienten: Anzahl der neu in eine Studie aufgenommenen Patienten
· Zugangsweg: Anteil der Überweisungen durch Niedergelassene
· Abrechnungsart: Anteil der Fälle mit Abrechnung über Poliklinikpauschale
· Art des Kontaktes: Anteil der Folgekontakte
· Spezifikation der Erkrankung: Anteil der chronischen Erkrankungen
Retrospektive Erhebung:
· Anzahl Publikationen
· Summe der gewichteten Impact-Faktoren der Ambulanzen
· Anzahl Studien
· Anzahl Studienpatienten
· Anteil Forschungsstellen an den Gesamtstellen der Ambulanz
· Anzahl Promotionen
· Anzahl Geräte
128
Zugrunde gelegt wurden jeweils die Daten über den gesamten Erhebungszeitraum.
Diese Variablen wurden einzeln über alle 28 Kernambulanzen62 ausgewertet. Für jede
Variable wurden die Ambulanzen entsprechend ihrer Ergebnisse zu Gruppen mit
hoher, mittlerer oder niedriger Forschungsintensität zugeordnet, wobei die Gruppen
mit hoher und niedriger Forschungsintensität mit jeweils 9 Ambulanzen besetzt waren
und die Gruppe mittlerer Forschungsintensität mit 10 Ambulanzen.63 Diese 14
Einzelauswertungen – für jede Variable getrennt – wurden anschließend in einer
Tabelle zusammengefasst. Gewertet wurde dabei die Häufigkeit, mit der jede
Ambulanz in der Gruppe mit hoher Forschungsintensität vertreten war. Die Spanne
reichte von 0 bis 9 Variablen, was heißt, dass es Ambulanzen gab, die mit keiner der
14 Variablen in der Gruppe der hohen Forschungsintensität vertreten waren (= 0
Variablen), während die höchste erreichte Anzahl Variablen in der Gruppe hoher
Forschungsintensität bei 9 lag. Auf dieser Aggregationsebene wurden die Ambulanzen
wiederum in Gruppen eingeteilt, wobei eine hohe Forschungsintensität den
Ambulanzen mit 6 bis 9 Variablen (8 Ambulanzen), eine mittlere Forschungsintensität
für Ambulanzen mit 3 bis 5 Variablen (14 Ambulanzen) und eine niedrige
Forschungsintensität für Ambulanzen mit 0 bis 2 Variablen (6 Ambulanzen)
zugeordnet wurde. In Tabelle 51 ist die Verteilung der Fachbereiche zu den drei
Gruppen abgebildet.
Tabelle 51: Einteilung der Ambulanzen nach Forschungsintensität.
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Kardiologie
Nuklearmedizin
Gesamt
hohe
Forschungsintensität
1
5
1
0
1
8
mittlere
Forschungsintensität
3
1
2
3
5
14
geringe
Forschungsintensität
2
0
2
2
0
6
Gesamt
6
6
5
5
6
28
62
Für 2 Kernambulanzen lagen keine relevanten Daten vor.
Oder mit einer entsprechend geringeren Anzahl, sofern weniger auswertbare Daten
vorlagen.
63
129
Für die drei definierten Gruppen wurden verschiedene Faktoren sowohl aus der
prospektiven wie auch aus der retrospektiven Erhebung untersucht. Diese Auswertung
soll Aufschluss darüber geben, welche der untersuchten Faktoren Hinweise auf die
Forschungsintensität geben können und ob ein plausibler Zusammenhang zwischen
den untersuchten Faktoren vorliegt. In Tabelle 52 werden die Gruppen hinsichtlich
verschiedener Faktoren dargestellt. Die Werte geben die Mittelwerte aus der
jeweiligen Gruppe an.
Tabelle 52: Merkmale der Ambulanzen nach Forschungsintensität.
hohe Forschungs-inmittlere
geringe
tensität
Forschungsintensitä Forschungsintensitä
t
t
Anteil
Forschungspatiente
n
Forschungspatiente
n
Insgesamt
Aufgenommene
Studienpatienten
Neu
Aufgenommene
Studienpatienten
Zugangsweg
Abrechnungsart
Art des Kontaktes
Art der Erkrankung
Anteil
Forschungsstellen
Publikationen
Impact-Faktoren
Studien
Studienpatienten
Promotionen
Geräte
130
42,2 %
18,8 %
12,1 %
285
83
90
53,8
14,9
22,5
10,8 %
8,4 %
5,3
65,1 %
61,2 %
59,9 %
78,4 %
72,3 %
61,0 %
61,3 %
80,5 %
50,6 %
39,4 %
47,7 %
70,0 %
16,3 %
4,7 %
3,2 %
43
43,2
11
591
9
5
13
10,0
3
162
5
2
8
7,7
0,2
348
6
1
Tabelle 53: Merkmale der Forschungsintensität der Ambulanzen nach Fachrichtung
Anteil
Forschungspatient
en
Forschungspatient
en
Insgesamt
Aufgenommene
Studienpatienten
Neu
Aufgenommene
Studienpatienten
Zugangsweg
Abrechnungsart
Art des Kontaktes
Art der Erkrankung
Anteil
Forschungsstellen
Publikationen
Impact-Faktoren
Studien
Studienpatienten
Promotionen
Geräte
Augenheilku
nde
Dermatologie
HNO
Kardiologie
Nuklear
14,2 %
40,3 %
17,1 %
10,6 %
34,6 %
116
263
130
27
154
8
67
25
6
29
3
12
6
2
17
64,8 %
62,8 %
51,2 %
66,4 %
68,4 %
71,6 %
62,4 %
81,2 %
60,6 %
49 %
51 %
69,2 %
70,4 %
46,3 %
53,4 %
83,3 %
63,7 %
49,4 %
70 %
87,8 %
4%
13,8 %
9,2 %
2,6 %
9,7 %
18
10
6
61
4
3
36
39
10
779
8
4
15
11
2
141
10
5
4
6
0
348
8
0
33
26
4
455
4
3
Die Daten zeigen kein einheitliches Bild. Während einige der Faktoren als hinreichend
aussagefähige Indikatoren angesehen werden können, ist bei anderen Faktoren kein
eindeutiger Hinweis auf die Forschungsintensität abzuleiten. Insgesamt kann aus
dieser Auswertung abgeleitet werden, dass der Anteil der Forschungspatienten an der
Gesamtpopulation der Ambulanz ein hinreichend guter Indikator für eine Zuordnung
der Ambulanzen ist, ebenso wie der Anteil der insgesamt bzw. neu in eine Studie
aufgenommenen Patienten. Die weiteren untersuchten Variablen aus der prospektiven
Erhebung – Zugangsweg, Abrechnungsart, Art des Kontaktes und Art der Erkrankung
– geben keine eindeutig interpretierbaren Ergebnisse zur Forschungsintensität. Die
Anzahl der Studienpatienten – abgeleitet aus der retrospektiven Befragung zur
Rekrutierung von Studienpatienten - ergibt aufgrund der großen Schwankungsbreite
und des geringen Datenumfangs ebenfalls keine eindeutigen Aussagen. Ein weiterer
guter Indikator zur Einschätzung der Forschungsintensität ist der Anteil der
Forschungsstellen der Ambulanzmitarbeiter. Bei den Outcome-Parametern sind die
131
Publikationen, die gewichteten Impact-Faktoren und die Studien aussagefähige
Indikatoren, während die Promotionen und die technische Ausstattung aufgrund der
geringen Anzahl der Angaben nur beschränkt aussagefähig sind.
In Tabelle 51 ist die Dominanz der Dermatologie hinsichtlich der Forschungsintensität
auffällig (5 der 8 Ambulanzen in der Gruppe mit hoher Forschungsintensität sind aus
dem Fachbereich Dermatologie). Es stellt sich die Frage, ob dieser Einfluss zu einer
Verzerrung der Aussagen führt. Aus der oben stehenden Tabelle 53 geht tatsächlich
hervor, dass die Dermatologie insbesondere in dem Bereich der Forschungspatienten
ein deutliches Übergewicht gegenüber den Ambulanzen der anderen Fachrichtungen
aufweist. Inwieweit dieses Ergebnis auf andere, als die in dieser Studie untersuchten
Standorte übertragbar ist, bleibt dahingestellt.
Aus der Tabelle 53 ist zudem die Bedeutung der einzelnen Varaiblen für die
Forschungsintensität einer Ambulanz ableitbar. Sie bestätigt die bereits oben gemachte
Aussage, dass die Forschungspatienten, die Publikationen, die Impact-Faktoren sowie
die Studien aussagefähige Indikatoren für die Forschungsintensität darstellen.
Die
Auswertung
der
5
häufigsten
Diagnosen,
differenziert
nach
der
Forschungsintensität ergab, dass in Ambulanzen mit hoher Forschungsintensität eine
größere Konzentration auf die 5 häufigsten Diagnosen vorliegt (Tabelle 54).
Die Ergebnisse aus der prospektiven Erhebung zeigen, dass eine Identifikation von
forschungsintensiven Ambulanzen anhand von Merkmalen der Patientenpopulation
nicht möglich ist. Auch wenn, wie bereits gezeigt, sich die Forschungspatienten von
den Nicht-Forschungspatienten in diesen Merkmalen deutlich unterscheiden, so ist der
Anteil der Patienten mit Forschungsbezug an der Gesamtpopulation so gering, dass
ihre Merkmale als Indikatoren für die Forschungsintensität versagen. Gute Faktoren
zur Einschätzung der Forschungsintensität einzelner Ambulanzen sind die Zahl der
Forschungspatienten, der Publikationen und der Studien. Aufgrund des vorliegenden
geringen Datenumfanges ist es jedoch nicht möglich, konkrete Größenordnungen zu
benennen.
132
Tabelle 54: Häufigste
Forschungsintensität.
Hauptdiagnosen
in
den
Ambulanzen
gegliedert
Ambulanzen mit geringer Forschungsintensität
Affektionen der Netzhaut
Neubildung der Schilddrüse, bösartige
Hyperthyreose
Sonstige nichttox.Struma
Chron.ischämische Herzkrankheit
Summe
nach
Anteil
5,06 %
3,80 %
3,23 %
3,22 %
3,10 %
18,40 %
Ambulanzen mit mittlerer Forschungsintensität
Affektionen der Netzhaut
Vorhandensein von kardialen oder vaskulären
Transplantaten
Strabismus, sonstiger
Fremdkörper im äußeren Auge
Hörverlust, sonstiger
Summe
6,82 %
Implantaten
oder
2,53 %
2,39 %
2,37 %
2,23 %
16,34 %
Ambulanzen mit hoher Forschungsintensität
Melanom der Haut, bösartiges
Sonstige nichttox.Struma
Hyperthyreose
Neubildung der Schilddrüse, bösartige
Atopisches Ekzem
Summe
7,63 %
6,12 %
6,03 %
5,47 %
4,90 %
30,15 %
7.7 Besonderheiten der Forschungspatienten
7.7.1 Zugangswege
Ein weiterer Untersuchungsgegenstand hinsichtlich der Charakterisierung der
Studienpatienten war die Art des Zugangs zu der Hochschulambulanz. In Kapitel 6.3.2
waren die Zugangswege im Hinblick auf die Frage untersucht worden, inwieweit die
Hochschulambulanzen
Patienten
im
Rahmen
des
Sicherstellungsauftrages
(Versorgungslücke) aufnehmen und ob sich dieses in den Zugangswegen
wiederspiegelt.
In
diesem
Teil
sollen
die
Zugangswege
hinsichtlich
der
Forschungsrelevanz untersucht werden. Hier stellte sich die Frage, ob sich Patienten,
die im weitesten Sinne als Forschungspatienten identifiziert wurden, sich von den
übrigen Patienten unterscheiden. Es ist zu erwarten, dass Konsile und Unfälle/Notfälle
bei Forschungspatienten nur in geringem Umfang vorkommen.
133
Abbildung 11: Konsile nach Fachrichtungen und Forschungstätigkeit.
Anteil
40%
20%
0%
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Forschungspatient
Kardiologie
Nuklearmedizin
Nicht-Forschungspatient
Chirurgische
Fächer
Dieses bestätigt sich bei der Auswertung der vorliegenden Daten. Über alle Standorte
und Fachbereiche gemittelt kommen Forschungspatienten zu 72,6 % (gegenüber
60,9 % der Patienten ohne Forschungsbezug) auf Überweisung eines niedergelassenen
Arztes in die Hochschulambulanz, während Patienten ohne Forschungsbezug häufiger
als Unfall/Notfall (9,2 % im Vergleich zu 3,3 % der Forschungspatienten) bzw. als
Konsiliarfälle (19,3 % der Fälle zu 9,1 % der Fälle mit Forschungsbezug) behandelt
werden. In den Abbildungen 11 und 12 sind die jeweiligen Anteile differenziert nach
Fachbereichen dargestellt. Die Schwankungsbreiten zwischen den Fächern (Abbildung
13) sind bereits in Kapitel 6.3.2 erläutert worden.
134
Abbildung 12: Unfälle/ Notfälle nach Fachrichtungen und Forschungstätigkeit.
20%
Anteil
15%
10%
5%
0%
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Forschungspatient
Kardiologie
Nuklearmedizin
Nicht-Forschungspatient
Chirurgische
Fächer
Abbildung 13: Überweisung vom niedergelassenen Arzt nach Fachrichtungen und
Forschungstätigkeit.
Überweisung vom niedergelassenen Arzt
Anteil
100%
50%
0%
Augenheilkunde Dermatologie
HNO
Forschungspatient
Kardiologie
Nuklearmedizin
Chirurgische
Fächer
Nicht-Forschungspatient
7.7.2 Abrechnungsart
Des weiteren wurden die 26.312 prospektiv erfassten Fälle hinsichtlich der
vorgesehenen Abrechnungsart untersucht. Unter dem Forschungsaspekt interessierte
135
die Frage, ob sich die Fälle mit Forschungsbezug von denen ohne Forschungsbezug im
Hinblick auf die Art der Abrechnung unterscheiden. Für Forschungspatienten könnte
die These aufgestellt werden, dass diese anteilig seltener über die „normale“
Poliklinikpauschale abgerechnet werden, sondern vielmehr über persönliche
Ermächtigungen nach § 116 SGB V und Institutsermächtigungen nach § 95 SGB V.
Hintergrund dieser Überlegung ist, dass diese Ermächtigungen erteilt werden, sofern
eine ausreichende Versorgung ohne die in der Hochschulambulanz vorhandenen
Kenntnisse, Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht sichergestellt ist.
Insofern kann unterstellt werden, dass in diesem medizinischen Bereich die
Forschungsschwerpunkte der Ambulanz liegen. Die vorliegenden Daten konnten diese
These bestätigen. Während für beide Gruppen der Anteil der Poliklinikpauschale mit
48,2 % für Forschungspatienten und mit 49,8 % für Nicht-Forschungspatienten nur
unwesentlich auseinander fällt, werden deutlich mehr Forschungspatienten sowohl im
Rahmen von Instituts- als auch von persönlichen Ermächtigungen behandelt. Für
Forschungspatienten liegt der Anteil der Institutsermächtigungen bei 13,6 %
gegenüber 4,6 % für die übrigen Patienten und bei den persönlichen Ermächtigungen
ergeben sich 10,4 % für Forschungspatienten im Vergleich zu 3,6 % bei NichtForschungspatienten. Insgesamt könnten diese Werte etwas verzerrt sein, da
überproportional viele Ambulanzen aus dem Standort Hannover in die Ergebnisse
eingehen, der traditionell viele Ermächtigungen aufweist, während in den neuen
Bundesländern keine oder fast keine Ermächtigungen zugelassen sind.
7.7.3 Akute und chronische Erkrankung
Die Analyse der Patientenpopulation hinsichtlich der Unterscheidung nach einem
akuten oder chronischen Krankheitsgeschehen sollte zusätzliche Hinweise zu den
Forschungsaktivitäten
der
Ambulanzen
geben.
Tendenziell
sind
bei
den
Forschungspatienten eher chronische Krankheitsverläufe zu erwarten, da es gerade die
lang andauernden, nicht oder nur schwer behandelbaren Krankheiten sind, die im
Fokus der Forschungstätigkeit stehen. Über alle Standorte und alle Fachbereiche
hinweg konnte ein deutliches Überwiegen der chronischen Erkrankungen in den
Hochschulambulanzen festgestellt werden (siehe dazu auch Kapitel 6.4.2). Bei einer
136
differenzierten Betrachtung nach Patienten mit und ohne Forschungsbezug dominieren
bei den Forschungspatienten die chronischen Erkrankungen noch mehr (Tabelle 55).
Tabelle 55: Vergleich der Patientengruppen hinsichtlich der Versorgung einer akuten
oder chronischen Erkrankung.
Akute Erkrankung
15,5 %
28,6 %
25,2 %
Forschungspatienten
Nicht-Forschungspatienten
Alle Patienten
Chronische Erkrankung
84,2 %
71,2 %
74,6 %
7.7.4 Diagnosen
Bestätigt wird diese Aussage auch durch die Auswertung der Diagnosen. Die Angaben
zu der Anzahl Diagnosen pro Patient – es bestand die Möglichkeit, neben der
Hauptdiagnose bis zu 3 Nebendiagnosen anzugeben – lassen Rückschlüsse auf eine
möglicherweise erhöhte Multimorbidität von Forschungspatienten zu. In Tabelle 56
werden
die
durchschnittlichen
(pro
Konsultation)
angegebenen
Diagnosen
vergleichend gegenübergestellt. Daraus ist deutlich zu erkennen, dass für die
Forschungspatienten eine deutlich höhere Anzahl von Nebendiagnosen angegeben
wurden, diese also gegenüber den Patienten ohne Forschungsbezug eine höhere
Multimorbidität aufweisen.
Tabelle 56: Durchschnittliche Anzahl der Haupt- und Nebendiagnosen nach
Forschungstätigkeit für Forschung- und Nicht-Forschungspatienten
Hauptdiagnosen
1. Nebendiagnose
2. Nebendiagnose
3. Nebendiagnose
Durchschnitt
Alle Patienten
1,00
0,49
0,26
0,12
1,88
NichtForschungspatiente Forschungspatiente
n
n
1,00
1,00
0,55
0,48
0,33
0,24
0,17
0,11
2,04
1,82
137
7.8 Diskussion der Ergebnisse
Auf der Basis der Ausgangsfragestellungen aus Kapitel 7.1.2 sollen hier die
Ergebnisse zusammenfassend diskutiert werden. Dabei wird zunächst die Bedeutung
der
Forschung
für
die
Hochschulambulanzen
anhand
einer
Analyse
der
Forschungspatienten und der Ambulanzstrukturen untersucht.
Der benötigte hohe Durchsatz von ambulanten Patienten zur Rekrutierung von
Studienpatienten macht bei ungefiltertem Zugang hohe Fallzahlen in den Ambulanzen
erforderlich. Die Anzahl der angesprochenen Patienten muss auf Basis der
vorliegenden Daten die geplante Anzahl der Studienpatienten um das 6-fache
übertreffen. Insgesamt entsprachen nur rund 5 % aller behandelten Patienten den
Kriterien der Studien und konnten darüber hinaus für die Teilnahme gewonnen
werden. Diese Zahl bedarf sicherlich weiterer Interpretation, die jedoch aus dem
vorliegenden Datenmaterial nicht eindeutig abgeleitet werden kann. Mögliche Gründe
sind in der langfristigen, strategischen Ausrichtung der Ambulanzen auf bestimmte
Krankheitsbilder zu sehen, für die Patienten aufgenommen werden, auch wenn konkret
keine Studienpatienten benötigt werden. Diese Zuweisungspolitik unterstützt
zukünftige Forschungsprogramme durch den fortbestehenden Kontakt zu den
einweisenden Ärzten sowie potentiellen Studienpatienten und dem Zugang zu den
Daten aus den Krankheitsverläufen. Die Ergebnisse aus der vorliegenden Erhebung
unterstützen diese Deutung, denn insgesamt passten mehr als ein Viertel der
behandelten Patienten zum jeweiligen Forschungsschwerpunkt der Ambulanzen, aber
nur rund 20 % dieser Patienten wurden tatsächlich in eine Studie aufgenommen.
Darüber hinaus kann die Teilnahme von Patienten an Studien durch klinische Aspekte
sowie durch die fehlende Bereitschaft der Patienten eingeschränkt sein. Auch
strukturelle
Gegebenheiten
in
dem
regionalen
Umfeld
oder
traditionelle
Verhaltensweisen (in den neuen Bundesländern) können Einfluss auf das
Einweisungsverhalten haben.
Gleichzeitig legt dieses Ergebnis jedoch auch die Vermutung nahe, dass sich die
Patientenzuweisung nur bedingt an den Forschungsschwerpunkten ausrichtet. Eine
stärkere Orientierung auf Patientengruppen, die zu den Forschungsschwerpunkten
einer Ambulanz passen, könnte den Anteil für die Forschung „geeigneter“ Patienten
138
möglicherweise deutlich erhöhen und damit auch eine günstigere Basis für Studien
schaffen.
Die Analyse der aufgewendeten Arbeitszeit pro Patient deutet darauf hin, dass ein
deutlicher Unterschied zwischen Forschungs- und Nicht-Forschungspatienten besteht.
Für die Forschungspatienten wird im Durchschnitt eine knappe Viertelstunde mehr
Zeit pro Konsultation benötigt als für die übrigen Patienten. Das spricht für eine
intensivere Betreuung der Forschungspatienten, unabhängig davon, ob der höhere
Zeitaufwand aus der Forschungstätigkeit selbst entsteht oder durch einen höheren
Krankenversorgungsaufwand verursacht wird. Zur Sicherstellung einer ausreichenden
Quantität und Qualität der Forschungstätigkeit sollte dieser Mehraufwand bei der
Personalbedarfsplanung für die Ambulanzen Berücksichtigung finden.
Auch die Ergebnisse aus der Untersuchung der Struktur der Konsultationen
hinsichtlich Erst- und Folgekontakte unterstreichen die Bedeutung der Forschung für
die
Hochschulambulanzen.
Folgekontakte
bzw.
eine
Forschungspatienten
Weiterbehandlung
in
haben
der
deutlich
Ambulanz
häufiger
als
Nicht-
Forschungspatienten64. Damit ist in den Hochschulambulanzen eine wichtige
Voraussetzung
für
die
Qualitätssicherung
und
–kontrolle
sowohl
in
der
Krankenversorgung als auch in der Forschung gegeben.
Die Auswertung der Daten aus den Eigenangaben der Ambulanzen zu der anteiligen
Arbeitszeit in den Ambulanzen und für die Forschung zeigt – bei aller gebotenen
Vorsicht – zum einen, dass über 20 % der Mitarbeiter einer Abteilung mit Tätigkeiten
in der Ambulanz beschäftigt sind und zum zweiten, dass in der Ambulanz deutlich
über 10 % der Tätigkeiten für die Forschung erbracht werden 65. Damit wird mehr als
80 % der Arbeitszeit in der Ambulanz mit Tätigkeiten der Krankenversorgung
verbracht. Diese Aussage darf jedoch nicht überinterpretiert werden. Die
dokumentierte Arbeitszeit für Krankenversorgung umfasst auch die Versorgung von
64
Die Folgekonsultationen wurden für die Forschungspatienten mit 75 % angegeben,
gegenüber 52 % für Nicht-Forschungspatienten, die Notwendigkeit zur Weiterbehandlung
wurde für rund 92 % der Forschungspatienten als notwendig angesehen, gegenüber 82 % der
Patienten ohne Forschungsbezug. Bei 63 % der Forschungspatienten war eine
Wiedereinbestellung vorgesehen, gegenüber 43 % bei Nicht-Forschungspatienten.
139
Forschungspatienten, da im Rahmen der Fragestellung nicht nach der Versorgung von
Forschungspatienten und übrigen Patienten differenziert wurde. Damit ist der Anteil
der Krankenversorgung vermutlich überschätzt, denn er enthält eben auch den
Versorgungsanteil bei Forschungspatienten.
Hinsichtlich der technischen Ausstattung überrascht die hohe Anzahl von
durchschnittlich rund 5 Geräten in den 17 auswertbaren Ambulanz, die sonst regional
nicht verfügbar sind. Aus den Angaben ist ersichtlich, dass innerhalb der
verschiedenen Fächer an den verschiedenen Standorten unterschiedliche technische
Ausstattung vorhanden ist. Das kann als Hinweis darauf gedeutet werden, dass die
Geräte im Hinblick auf die Anwendung in den speziellen Forschungsschwerpunkten
angeschafft worden sind. Darüber hinaus werden diese Geräte zu gut einem Drittel der
Zeit für die Forschung genutzt. Damit stellt die spezielle apparative Einrichtung der
Hochschulambulanzen eine weitere wichtige Voraussetzung für die Forschung dar.
Besonderes Augenmerk wurde auch auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit gelegt,
da diese als besonderer Vorteil der Hochschulambulanzen gesehen wird. Die
Auswertung der Eigeneinschätzung der befragten Ärzte zu den vermuteten Gründen
der Überweisung bzw. Behandlung der Patienten in den Hochschulambulanzen
unterstützt diesen Faktor. Für die Forschungspatienten wurde zu fast einem Drittel die
Interdisziplinarität als Behandlungsgrund angegeben, während dieser Grund nur für
gut ein Fünftel der Nicht-Forschungspatienten als relevant angegeben wurde.
Die zweite formulierte Fragestellung richtet sich auf die Untersuchung der Bedeutung
der Hochschulambulanzen für die Forschung. Dafür wurden die Forschungsleistungen,
die in den Hochschulambulanzen erbracht werden, erhoben und untersucht, inwieweit
sie mit den Forschungsschwerpunkten der Ambulanzen und mit den in der Ambulanz
behandelten Patientenpopulation korrespondieren.
Der Umfang der Forschungsleistungen – ausgedrückt in Publikationen und Studien –
ist in den verschiedenen Ambulanzen heterogen und kann daher nur vorsichtig
allgemein bewertet werden. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass trotz
eingehender Erläuterung der Begriff des „Ambulanzbezuges“ einer Studie /
65
Diese 10 % -Zuordnung jeweils für Forschung und Lehre resultiert noch aus der alten
Fassung des § 120 SGB V, wo in Abs. 3, Satz 2 stand:“...bei den Polikliniken zusätzlich um
140
Publikation unterschiedlich interpretiert wurde. Sicherlich hat auch der hohe
Arbeitsaufwand
beim
Ausfüllen
der
Fragebögen
zu
der
unbefriedigenden
Erfassungsquote beigetragen. Ein Vergleich der Outcome-Parameter der Ambulanzen
mit denen der Abteilungen zeigt jedoch, dass die Leistungsfähigkeit der Ambulanzen
sich nicht wesentlich von denen der Abteilungen unterscheidet.
Eine Zuordnung von Forschungsschwerpunkten und deren Outcome zu den
Ambulanzen, ist aufgrund der vorliegenden Daten nicht eindeutig möglich. Jedoch
zeigte eine Analyse der Konsultationsanlässe eindeutige Schwerpunkte insbesondere
für die Forschungspatienten. Mit Ausnahme der Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
wurde bei allen Kernfächern eine noch höhere Konzentration der Forschungspatienten
auf die drei am häufigsten genannten Diagnosen (mehr als 40 % der behandelten Fälle)
festgestellt, so dass hier auch die Forschungsschwerpunkte vermutet werden können.
Die Behandlung der Forschungspatienten unterscheidet sich nach den Angaben von
den übrigen Patienten durch eine größere Bedeutung einer komplexeren Diagnostikund Therapiekette und dem stärkeren Erfordernis eines speziellen medizinischen
Know-How. Aus dem vorhandenen Datenmaterial lässt sich jedoch nicht ableiten, ob
sich bestimmte Forschungsschwerpunkte deshalb herausbilden, weil zu diesem
Krankheitskomplex viele Patienten in der Ambulanz behandelt werden, oder ob die
Bildung von Forschungsschwerpunkten zu einer vermehrten Einweisung von Patienten
mit diesen speziellen Krankheitsbildern durch die niedergelassenen Ärzte führt.
Eine Typisierung der Ambulanzen in Gruppen mit hoher, mittlerer und geringer
Forschungsintensität sollte die Identifikation von Merkmalen forschungsaktiver
Ambulanzen ermöglichen. Als mögliche und hinreichend aussagefähige Indikatoren
zur
Einschätzung
der
Forschungsintensität
erwiesen
sich
der
Anteil
der
Forschungspatienten an der Gesamtpopulation, der Anteil der Forschungsstellen an
den gesamten Ambulanzstellen sowie die Anzahl der Publikationen und der Studien.
Der dritte Teil dieser Untersuchung befaßt sich mit der Charakterisierung der
forschungsrelevanten
Patienten
in
den
Ambulanzen
gegenüber
den
reinen
„Versorgungspatienten“. Daraus können Rückschlüsse auf die Forschungstätigkeit in
den Ambulanzen gezogen werden. Zur Beschreibung der Forschungspatienten im
einen Abschlag von 20 vom Hundert für Forschung und Lehre zu kürzen“
141
Vergleich zu den Versorgungspatienten wurden diese beiden Gruppen hinsichtlich der
Zugangswege, der Abrechnungsart, der Diagnosen und dem Vorliegen einer akuten
bzw. chronischen Erkrankung untersucht. Zusammenfassend bestätigt sich die
Hypothese, dass Forschungspatienten häufiger auf eine Überweisung eines
niedergelassenen Arztes Zugang zu der Hochschulambulanz finden, als das bei NichtForschungspatienten der Fall ist. Ein höherer Anteil der Forschungspatienten ist
chronisch erkrankt und multimorbide. Bei den Diagnosen fällt auf, dass die
Forschungspatienten
häufiger
an
bösartigen
Neubildungen
leiden
und
im
Zusammenhang mit Implantaten und Transplantationen in der Ambulanz behandelt
werden. Auch die Aussagen der Ärzte zu den Behandlungsgründen weisen in die
Richtung, dass für Forschungspatienten häufiger spezielles medizinisches Know-How
benötigt wird und die Diagnostik und Therapie eine höhere Komplexität aufweist.
Damit heben sich die Forschungspatienten eindeutig von den übrigen Patienten
dahingehend ab, dass sie schwerwiegendere und schwieriger zu behandelnde
Erkrankungen haben und damit notwendigerweise in der Hochschulambulanz
behandelt werden müssen. Gleichzeitig implizieren die Ergebnisse, dass die
Forschungsschwerpunkte
der
Ambulanzen
im
Bereich
der
speziellen,
schwerwiegenden Erkrankungen liegen.
Die Erfassung der Probleme und Fehlentwicklungen nahm einen besonderen Raum im
Rahmen der strukturierten Interviews mit den Ambulanzmitarbeitern ein. Zeitdruck
aufgrund von Personalmangel und fehlende oder veraltete technische Ausstattung
waren neben zu niedrigen Fallpauschalen und der als willkürlich empfundenen
Einschränkung von Ermächtigungszulassungen die häufigsten Gründe für Unmut.
Dabei scheinen die Befürchtungen eher auf die Zukunft gerichtet zu sein, die durch
Gesetzesänderungen und die Einführung der Fallpauschalen für den die Vergütung
stationärer Leistungen mit größeren Unsicherheiten belastet zu sein scheint. Die Sorge
um eine Verdrängung der Forschungsmöglichkeiten durch die Anforderungen der
Krankenversorgung erscheint angesichts der üblichen Vorgehensweise, keinen
Patienten unbehandelt wegzuschicken, nachvollziehbar.
142
8 Ergebnisse Leistungen in der Lehre
8.1 Hintergrund und Ziele der Betrachtung der Lehrleistungen
Die Ergebnisse zum Bereich der Leistungen der Hochschulambulanzen in der Lehre
stützen sich ebenfalls auf Auswertungen der prospektiven sowie der retrospektiven
Erhebung in den Ambulanzen beziehungsweise in der Verwaltung der beteiligten
Hochschulkliniken. Die Lehre nimmt insofern eine Sonderposition ein, da sie eine
langfristige Bedeutung für die Medizin insgesamt hat. Ohne eine regelmäßige und
ausreichende Lehre kann der Nachwuchs an Medizinern nicht ausgebildet werden.
Lehre muss daher nicht nur als Momentaufnahme, sondern insbesondere auch im
Hinblick auf zukünftige erwartbare Entwicklungen beurteilt werden.
Die Besonderheit der Hochschulambulanzen für die Lehre liegt darin, dass nur hier
eine Kombination von einem breiten Spektrum an Krankheitsbildern, hohem
medizinischem Wissen auf aktuellem Stand sowie die Vermittlungsmöglichkeit an
medizinischen Nachwuchs vorliegt. Der zukünftige niedergelassene Arzt muss
während seiner Tätigkeit in Hochschulambulanzen einen wesentlichen Teil seines
späteren Wissens für die eigenverantwortliche Tätigkeit in der eigenen Praxis
erwerben.
Tabelle 57: Gliederung der Aus-, Fort- und Weiterbildung in der Medizin.
Ausbildung
Weiterbildung
6 Jahre universitäres Studium, 5-10 Jahre Assistenzarzt im
Krankenhaus
Abschluss mit Staatsexamen Abschluss mit Facharzttitel
danach Arzt im Praktikum
Fortbildung
Berufsausübung
Mitarbeiter im Krankenhaus
(Stations-, Ober-, Chefarzt),
Forschung, Industrie,
Versicherungen etc.
Niedergelassener Arzt.
143
Die Lehre kann mit den Bereichen der ärztlichen Aus-, Fort und Weiterbildung näher
umrissen werden. Aus-, Fort- und Weiterbildung in der Bundesrepublik Deutschland
lassen sich wie in Tabelle 57 gezeigt darstellen.
Tabelle 58: Phasen der Ausbildung in der Medizin
(Stand Anfang 2003 – die neue ÄAppo ist noch nicht berücksichtigt)
Zeitraum
Abitur
Numerus
Clausus
Beschreibung
Hochschulzugangberechtigung der Länder
In medizinischen Studiengängen bestehen an allen
Hochschulen
der
Bundesrepublik
Deutschland
Zulassungsbeschränkungen.
Studienverl Die ärztliche Ausbildung umfasst:
auf
ein Hochschulstudium der Medizin von mindestens
sechs Jahren, wobei das letzte Jahre des Studiums
eine zusammenhängende praktische Ausbildung in
Krankenanstalten von achtundvierzig Wochen umfasst
· Eine Ausbildung in Erster Hilfe.
· Einen Krankenpflegedienst von zwei Monaten.
· Vorklinischen Teil von zwei Jahren.
· Klinischen Teil von vier Jahren (inklusive ein Jahr
praktische Ausbildung).
· Eine Famulatur von vier Monaten.
· Nach dem Medizinstudium eine 18monatige
Tätigkeit als Arzt im Praktikum
Prüfungen das Medizinstudium umfasst folgende staatlichen
Prüfungen:
- die Ärztliche Vorprüfung
- die Ärztliche Prüfung, die in drei Abschnitten
abzulegen ist
Im Verlauf des Studiums finden außerdem laufend
Leistungskontrollen statt. Die staatlichen Prüfungen
werden von den von den in Bundesländern
eingerichteten Landesprüfungsämtern für Medizin
abgelegt
Prüfungsze Der Prüfling erhält nach Bestehen der jeweiligen
ugnisse
Prüfung vom zuständigen Landesprüfungsamt für
Medizin ein Zeugnis. Das Zeugnis über den Dritten
Abschnitt
der
Ärztlichen
Prüfung
ist
das
Abschlusszeugnis über die Ärztliche Prüfung.
Arzt
im Nach dem Bestehen der Ärztlichen Prüfung ist diese
Praktikum
Tätigkeit im Krankenhaus, in der Praxis eines nieder
gelassenen Arztes, in einem Sanitätszentrum oder
ähnlichen Einrichtung der Bundeswehr abzuleisten
und soll nach Möglichkeit eine mind. neunmonatige
Tätigkeit im nichtoperativen und eine sechsmonatige
Tätigkeit im operativen Bereich umfassen.
144
Gesetzliche
Grundlage
BGBI. I S. 2162
§1 Abs.2 ÄappO
§ 3 ÄappO (AiP)
§34a-d
ÄappO
(Vorklinik)
§ 5 ÄappO (Erste
Hilfe)
§
6
ÄappO
(Krankenpflege)
§
7
ÄappO
(Famulatur)
§ 10 ÄappO
§
9
ÄappO
(Landesprüfungsämte
r)
§ 33 ÄAppO
§ 34a ÄAppO
Approbation Aufgrund des Zeugnisses über die Ärztliche Prüfung § 3 Abs. 1,2
und der Bescheinigung über die ordnungsgemäße § 14 Abs. 3,
Ableistung der Tätigkeit als Arzt im Praktikum wird auf § 14a BÄO
Antrag bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen die
Approbation als Arzt erteilt
Promotion
Die Promotion zum "Dr. med." richtet sich nach den
Promotionsordnungen der Medizinischen Fakultäten
und Fachbereiche. Eine Promotion zum "Dr. med." ist
zur Berufsausübung und zur Weiterbildung nicht
erforderlich.
Die Ausbildung als erste Phase kann wiederum in mehrere Phasen unterteilt werden
(Tabelle 58). Die Hochschulambulanzen sind insbesondere auch durch die Tätigkeiten
von Ärzten im Praktikum (AiP) und Absolventen des Praktischen Jahres (PJ)
einbezogen. Die Tätigkeit der AiPler ist oftmals als eine nicht optimale Form der
Ausbildung kritisiert worden. Die Bundesärztekammer fordert auf dem 101. Ärztetag
die Abschaffung, da die AiPler fast überall als Stationsarzt eingesetzt würden. Sie
würden „somit einzig und allein eine Leichtlohngruppe unter den Assistenzärzten in
der Weiterbildung“ darstellen.66 Weitere Diskussionen betreffen die Tendenz, Ärzte in
der Weiterbildung durch bereits ausgebildete Fachärzte zu ersetzen. Diese
Entscheidung wird oftmals unter Kostengesichtspunkten getroffen, da ausgebildete
Fachärzte effizientere Abläufe und niedrigere Kostenverbräuche realisieren können.
Langfristig werden die Möglichkeiten der ärztlichen Weiterbildung so gefährdet.
Die vorliegende Studie erlaubt relativ vielfältige Aussagen zur Bedeutung der
Hochschulambulanzen für die Ausbildung, jedoch nur wenige Aussagen zu ihrer
Bedeutung für die Weiterbildung. Insbesondere der wichtige Bereich der Kostenhöhe
und Kostenträgerschaft in Bezug auf die Aufwendungen für Weiterbildung konnten
nicht berücksichtigt werden. Ursache hierfür ist einerseits eine notwendige
Begrenzung des Erhebungsaufwandes, andererseits die insbesondere in den
strukturierten Interviews nur lückenhafte Datenlage. Eine eingehendere Analyse des
Bereichs der Weiterbildung erfordert weitere Studien. Eine derartige Untersuchung
könnte aufbauen auf das hier vorgestellte Konzept zur Bewertung der Ausbildung.
145
8.2 Aufwand für die Lehre
Die Frage nach dem Aufwand in Hochschulambulanzen für die Lehre betrifft die
Bereiche der Kosten, insbesondere auch abgegrenzt durch die Arbeitszeiten. Wir
greifen im Rahmen der Studie auf mehrere Quellen zu, um für diesen Bereich eine
Abschätzung vornehmen zu können.
8.2.1 Kosten für die Lehre im Verhältnis zu den Gesamtkosten der Ambulanz
Im Rahmen der Studie abgefragt wurde der Anteil der Lehre an den Gesamtkosten der
Ambulanz. Keine der beteiligten Ambulanzen beziehungsweise keiner der Standorte
konnte Angaben zu dieser Größe machen. Dieses Ergebnis trat nicht völlig
überraschend auf, da die lückenhafte Datenlage in der Vergangenheit bereits vielfach
aus der mangelnden Erfordernis der Abgrenzung begründet wurde.
Im Rahmen der Kalkulation von Fallpauschalen (Diagnosis-Related Groups) müssen
die Krankenhäuser zukünftig zumindest eine Ausgliederung der Ambulanzkosten
vornehmen. Eine ausdrückliche Ausweisung der Kosten getrennt nach Versorgung,
Lehre und Forschung ist jedoch nicht vorgesehen. Demnach besteht bisher
Zurückhaltung bei der konkreten Abschätzung der Kosten der Lehre.
Auch der Hinweis in unserer Studie, dass eine grobe Abschätzung bereits hilfreich
wäre, reichte für eine Angabe durch die Ambulanzen nicht aus. Daher soll im
Folgenden auf indirekte Abschätzungen zurück gegriffen werden. Diese basiert
insbesondere auf den Arbeitszeiten der ärztlichen Mitarbeiter
8.2.2 Abschätzung anhand der Arbeitszeit der ärztlichen Mitarbeiter
Im retrospektiven Teil wurden alle Mitarbeiter in Ambulanzen um eine Einschätzung
gebeten, welche Anteile der Wochenarbeitszeit für die Ambulanz beziehungsweise
Station aufgewendet werden (siehe hierzu auch Kapitel 5.1). Ärzte, die nur auf Station
66
Deutsches Ärzteblatt 1998;95(23):A-1460.
146
arbeiteten, wurden ausgeschlossen. Die Zeit in der Ambulanz sollte wiederum nach
Versorgung, Forschung und Lehre
untergliedert
werden.
Die
Anzahl
der
Wochenstunden für die Lehre gibt Auskunft über die Bedeutung der Lehre im
Vergleich zu den anderen Bereichen.
Insgesamt lagen Angaben von 327 ärztlichen Mitarbeitern aus 34 Ambulanzen an 4
Standorten vor. Von diesen 327 ärztlichen Mitarbeitern haben 40 keine Angaben zur
Arbeitszeit in der Lehre gemacht, so dass 287 Angaben für die weitere Auswertung
übrig bleiben. Inwieweit die Arztstellen mit fehlenden Angaben neutral in Bezug auf
den Lehraufwand sind, kann nicht abschließend geklärt werden. Es bestand die
Möglichkeit, den Aufwand der Lehre mit 0 Stunden anzugeben (was auch 71 Ärzte
genutzt haben), jedoch kann vermutet werden, dass bei fehlendem Zeitaufwand für
Lehre teilweise keine Angabe gemacht wurde. Dies würde bedeuten, dass die hier
vorgenommene Abschätzung bezogen auf die Gesamtzahl der Ärzte eher zu hoch
liegen würde. Allerdings wurde nur nach Lehrtätigkeit in der Ambulanz, nicht auf
Station gefragt.
Abbildung 13: Arbeitszeit für Lehre ärztlicher Mitarbeiter in Wochenstunden.
Arbeitszeit für Lehre in der Ambulanz in Stunden pro Woche
20,00
18,00
16,00
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
1
14 27
40
53
66
79 92 105 118 131 144 157 170 183 196 209 222 235 248 261 274 287
Ärztliche Mitarbeiter (N=287)
147
In Wochenstunden beträgt der durchschnittliche Aufwand über alle ärztlichen
Mitarbeiter mit Angaben zur Lehre 1,8 Ambulanz-Wochenstunden im Durchschnitt
(N=287) (Median: 1,0 Stunden, Minimum: 0 Stunden, Maximum: 19 Stunden). 71
Mitarbeiter gaben explizit an, in der Ambulanz keine Arbeitszeit für Lehre
einzusetzen. Werden diese Personen ausgeschlossen, ergibt sich ein Mittelwert von 2,4
Stunden für Lehre (N=216) (Median: 1,0 Stunden). (Abbildung 13)
Die Gesamtarbeitszeit (Station plus Ambulanz) betrug im Mittel über alle Mitarbeiter
48,5 Wochenstunden, berechnet über den Mittelwert aller dokumentierten Angaben zu
diesem Item.67 Die Arbeitszeit für Lehre in der Ambulanz kann dazu prozentual
gesetzt werden. Arbeitszeit für Lehre auf der Station wird dabei nicht berücksichtigt.
Der mittlere Anteil der Arbeitszeit für die Lehre an der Gesamtarbeitszeit betrug 4,5%
über alle ärztlichen Mitarbeiter mit Angaben zur Lehrarbeitszeit (Median 3,3%,
Minimum 0 %, Maximum 30%). Werden die ärztlichen Stelle ohne Beteiligung an der
Lehre nicht berücksichtigt (N=20 ausgeschlossen), beträgt der Anteil der Lehre an der
Gesamtarbeitszeit 5,0% im Durchschnitt. (Median 5%, Minimum 0,4%, Maximum
30%). (Abbildung 14)
Die Unterscheidung nach Standorten erbringt keine wesentlich abweichenden
Erkenntnisse, was für die Stabilität der Abfrage spricht (Tabelle 59). Der Durchschnitt
der Arbeitszeit für Lehre schwankt nach Standorten zwischen 1,56 Wochenstunden
und 2,16 Wochenstunden im Durchschnitt. In diese Berechnung sind alle Angaben
eingeflossen, also auch diejenigen ärztlichen Mitarbeiter, die explizit keine Arbeitszeit
für Lehre vermerkt haben. Im Median liegen die Werte noch enger beisammen. Bis auf
einen Standort haben alle einen Median von 1 Wochenstunde.
67
In Kapitel 5.1 wurde ein abweichende Berechnung des Anteils vorgenommen, da die
Gesamtarbeitszeit als Summe der Durchschnitte der Arbeitszeiten in Versorgung, Forschung
und Lehre berechnet wurde. Dieser Wert kann abweichen vom Durchschnitt der
unmittelbaren Angaben zur Gesamtarbeitszeit. Oben war die alternative Vorgehensweise
jedoch sinnvoll, da dort alle drei Teilbereiche betrachtet wurden und eine Ergänzung zu 100%
sinnvoll für die Ermittlung der prozentualen Verteilung erscheint.
148
Abbildung 14: Anteil der Lehre an der Gesamtarbeitszeit ärztlicher Mitarbeiter in %.
Anteil der Lehre an der Gesamtarbeitszeit in %
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
1
12 23 34 45 56 67 78 89 100 111 122 133 144 155 166 177 188 199 210
Ärztliche Mitarbeiter (N=212)
Tabelle 59: Wöchentliche Arbeitszeit für Lehre ärztlicher Mitarbeiter nach Standorten.
N
Standort A
Standort B
Standort C
Standort D
53
101
77
57
Durchschnittl.
Wochenstunden für
Lehre
1,83
2,16
1,56
1,61
Median
1,00
1,00
1,00
2,00
Anmerkung: Es wurden alle Mitarbeiter mit expliziten Angaben einbezogen, also auch
solche, mit der Angabe 0 Stunden.
Nach Fachrichtungen ergeben sich ebenfalls nur geringe Unterschiede. Ausgewertet
wurden Fachrichtungen, für die mindestens aus zwei Standorten Angaben vorlagen
(Tabelle 60). Dies war für 6 Fachrichtungen der Fall. Demnach hat die Kardiologie mit
einer durchschnittlichen Wochenstundenzahl von 1,03 die geringsten Anteile für
Lehre, während die Unfallchirurgie mit 3,55 Stunden die höchsten Anteile vorweist.
Auch im Median liegt die Unfallchirurgie mit 2,5 Stunden höher als die anderen
Fachabteilungen.
149
Tabelle 60: Wöchentliche
Fachrichtungen
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Kardiologie
Nuklearmedizin
Unfallchirurgie
Arbeitszeit
für
N
Durchschnittl.
Wochenstunden Lehre
1,55
2,43
1,48
1,03
1,38
3,55
42
34
41
18
36
20
Lehre
ärztlicher
Mitarbeiter
nach
Median
2,00
2,00
1,00
0,00
1,00
2,50
Anmerkung: Es wurden alle Mitarbeiter mit expliziten Angaben einbezogen, also auch
solche, mit der Angabe 0 Stunden. Ausgewertet wurden nur Fachrichtungen, für die
mindestens Angaben für 2 Standorte vorlagen.
Die Betrachtung nach Arztgruppen zeigt ein Gefälle zwischen Chef- und Oberärzten
auf der einen Seite und Assistenzärzten auf der anderen Seite (Tabelle 61). Im
Durchschnitt weisen Chefärzte die höchste Wochenarbeitszeit für Lehre auf mit 2,94
Stunden. Allerdings ist dieser Wert durch einen Ausreißer stark beeinflusst. Wird
dieser Wert bei der Durchschnittsberechnung außer acht gelassen, so reduziert sich der
Durchschnitt
auf
1,94
Wochenstunden.
Damit
ergäbe
sich
bei
der
Durchschnittsbetrachtung die identische Reihenfolge wie bei der Medianbetrachtung.
Demnach sind Oberärzte am stärksten involviert, gefolgt von Chefärzten und
schließlich Assistenzärzten.
Tabelle 61: Wöchentliche Arbeitszeit für Lehre ärztlicher Mitarbeiter nach Standorten
N
Chefarzt
Oberarzt
Assistenzarzt
17
84
158
Durchschnittl.
Wochenstunden Lehre
2,94
2,45
1,54
Median
1,50
2,00
0,50
Anmerkung: Es wurden alle Mitarbeiter mit expliziten Angaben einbezogen, also auch
solche, mit der Angabe 0 Stunden.
Ein Hinweis auf mögliche systematische Effekte der Erhebung kann die
Gegenüberstellung der Arbeitszeiten in der Lehre und der Forschung geben. Mit
anderen Worten kann untersucht werden, ob Mitarbeiter, die zeitlich stark in der Lehre
engagiert sind, auch eine zeitlich hohe Beanspruchung in der Forschung signalisieren
150
(oder umgekehrt). Die Gegenüberstellung von wöchentlichen Arbeitszeiten in Lehre
und
Forschung
zeigt
jedoch
keinen
Zusammenhang.
Weder
scheint
eine
gleichgerichtete Korrelation, noch eine gegenläufige Korrelation aufzutreten
(Abbildung 15). Am ehesten kann noch abgeleitet werden, dass für Forschung eher
mehr Arbeitszeit verbraucht wird als für Lehre.
Abbildung 15: Wöchentliche Arbeitszeiten für Lehre und Forschung je ärztlichem
Mitarbeiter.
Korrelation Arbeitszeiten Lehre und Forschung
20,0
Wochenstunden Lehre
18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
Wochenstunden Forschung
8.2.3 Abschätzung anhand der Anwesenheit von Personalgruppen bei
Konsultationen
Eine weitere Möglichkeit zur Abschätzung der Aufwendungen für die Lehre bietet
sich aus der Betrachtung der prospektiven Erhebung. Dort wurde für jede Konsultation
dokumentiert, ob ein Arzt im Praktikum (AiP) oder ein Absolvent eines praktischen
Jahres anwesend war. Zusätzlich wurde die Anwesenheit in Minuten dokumentiert,
wobei Klassen vorgegeben waren (bis 10 Minuten, 10-30 Minuten, 30-60 Minuten,
über 60 Minuten).
151
Mindestens ein AiP war anwesend in 3.274 Fällen von 26.109 (12,5%) für diese
Fragestellung auswertbaren Fällen (Tabelle 62). Während die durchschnittliche
Behandlungszeit für einen gesamten Fall im Durchschnitt 59 Minuten (Median 45
Minuten) betrug, war ein AiP durchschnittlich 29 Minuten (Median 20 Minuten)
anwesend.
Tabelle 62: Anwesenheiten von AiP bei Konsultationen
Anteil
Durchschnittliche
Behandlungsdauer
beziehungsweise
Anwesenheitszeit
Median
Mindestens ein AiP
anwesend (N=3.274)
12,5%
29 Minuten (bezogen auf
Fälle mit Anwesenheit)
Alle einbezogenen Fälle
(N=26.109)
100%
59 Minuten (Fälle mit
anwesendem AiP)
20 Minuten
45 Minuten
In 252 Fällen (7,6% von 3274 beziehungsweise 0,9% von 26.109 Fällen) bestritt der
AiP die Behandlung zu 100%, war also der alleinige Behandler (Abbildung 16).
Die Gliederung nach Fachbereichen zeigt, dass die längsten Anwesenheitszeiten in
Minuten in der Nuklearmedizin, der Inneren Medizin (ohne Kardiologie) und in der
Kardiologie erreicht wurden. Hier liegen sie im Median bei 40 Minuten oder darüber.
In der Anteilsbetrachtung an der gesamten Behandlungszeit sind hingegen die
operativen Fächer, die Dermatologie und die Augenheilkunde führend. Wenn ein AIP
anwesend war, hatte er in diesen Fächern länger Anteil an der gesamten Behandlung
(Tabelle 63).
152
Abbildung 16: Verteilung
Behandlungszeit in %.
der
Behandlungszeit
des
AiP
an
der
gesamten
Anteil der anwesenden Zeit des AiP an der gesamten Behandlungszeit
100
90
80
Anteil in %
70
60
50
40
30
20
10
99
95
90
86
81
77
72
68
63
59
54
50
45
41
36
32
27
23
18
14
9
5
0
0
Fälle in %-Verteilung (N=3274)
Tabelle 63: Anwesenheit von AiP in Minuten und % der gesamten Behandlungszeit bei
Konsultationen.
N
Mittelwert
Median
Mittelwert
Median
(AiP
Anwesenheit Anwesenheit Anwesenheit Anwesenheit
anwesend)
szeit in %
szeit in %
szeit Min.
szeit Min
Operative Fächer
468
65
67
21
20
Nuklearmedizin
770
48
50
39
45
Kardiologie
57
35
33
33
40
Innere
Medizin
342
55
50
38
45
ohne Kardiologie
HNO
662
52
50
21
20
Dermatologie
355
63
67
22
20
Augenheilkunde
595
65
67
27
20
Anmerkung: Die Angaben beziehen sich auf die Fälle, wo ein AiPler anwesend war.
Identische Überlegungen lassen sich für Absolventen des Praktischen Jahres (PJ)
anstellen. PJler sind weniger häufig anwesend (5,0% der Fälle). Wenn sie anwesend
sind, nehmen sie jedoch fast mit identischer Zeitdauer wie ein AiP teil (Tabelle 64).
153
Tabelle 64: Anwesenheiten von AiP bei Konsultationen.
Anteil
Durchschnittliche
Behandlungsdauer
beziehungsweise
Anwesenheitszeit
Median
Mindestens ein PJler
anwesend (N=1307)
5,0%
22 Minuten (bezogen auf
Fälle mit Anwesenheit)
Alle einbezogenen Fälle
(N=26109)
100%
57 Minuten (Fälle mit
anwesendem AiP)
20 Minuten
50 Minuten
In 9 Fällen (0,7% von 1307 beziehungsweise 0,03% von 26.109 Fällen) bestritt der
PJler die Behandlung zu 100%, war also der alleinige Behandler. Damit liegen diese
Werte, entsprechend auch dem Ausbildungsstand und den rechtlichen Einschätzungen,
niedriger als bei AiPlern (Abbildung 17).
Abbildung 17: Verteilung der Behandlungszeit des PJler an der gesamten
Behandlungszeit in %.
Anteil der anwesenden Zeit des PJler an der gesamten Behandlungszeit
100
90
80
Anteil in %
70
60
50
40
30
20
10
Fälle in %-Verteilung (N=1307)
154
96
92
87
83
78
74
69
64
60
55
51
46
41
37
32
28
23
18
14
9
5
0
0
Auch in Bezug auf die Intensität der Anwesenheit in Bezug auf die Zeitdauer ergeben
sich zwischen PJler und AiPlern hohe Übereinstimmungen. Augenheilkunde,
Operative Fächer, und Dermatologie scheinen die höchsten Anteile aufzuweisen. Bei
der Betrachtung der Gesamtzeit fällt die Augenheilkunde durch lange Anwesenheiten
in Minuten und die Kardiologie durch geringe Anwesenheitszeiten auf (Tabelle 65).
Die Unterschiede zwischen AiP und PJ sind in Bezug auf ihre Teilnahme am
Geschehen in den Ambulanzen insgesamt eher gering. AiPler scheinen häufiger
anwesend zu sein, jedoch insgesamt keine längeren Behandlungszeiten pro Fall
aufzuweisen. Auch die Verteilung nach Fachrichtungen ist fast gleich verlaufend.
Tabelle 65: Anwesenheit von AiP in Minuten und % der gesamten Behandlungszeit bei
Konsultationen.
N
Mittelwert
Median
Mittelwert
Median
(PJ
Anwesenheit Anwesenheit Anwesenheit Anwesenheit
anwesend)
szeit in %
szeit in %
szeit Min.
szeit Min
Operative Fächer
223
44
44
23
20
Kardiologie
62
17
17
7
5
Innere Medizin oh38
31
33
20
20
ne Kardiologie
HNO
244
35
33
17
20
Dermatologie
496
39
40
19
20
Augenheilkunde
227
56
60
37
45
Anmerkung: Die Angaben beziehen sich auf die Fälle, wo ein AiPler anwesend war.
8.2.4 Anzahl der Studenten und Absolventen
Die Anzahl der Studenten in der Fachrichtung Medizin kann eine Aussage darüber
erlauben, wie hoch die Belastung mit Lehranforderungen generell sein kann.
Insbesondere Zeitreihen können Aufschluss über eher zunehmende oder abnehmende
Belastungen geben. Nachteilig ist, dass keine Differenzierung nach ambulantem oder
stationärem Bereich gelingt. Eine entsprechende Zuordnung von Lehrveranstaltungen
konnte kaum geleistet werden.
Tabelle 66 und Abbildung 18 zeigen, dass sich die Studierendenzahl in den
betrachteten Jahren 1998 bis 2000 nicht stark veränderten. Die Trends sind zudem
155
uneinheitlich, so dass nicht von einer generellen Mehr- oder Minderbelastung
auszugehen ist.
Tabelle 66: Entwicklung der Anzahl der Studierenden im Studiengang Medizin; Jahre
1998 bis 2000 nach Standorten.
Standort
1998
1999
2000
Rostock
Mainz
Halle
Köln
Hannover
1130
7472
1113
3429
2856
1108
7493
1081
3460
2788
1098
7228
1143
3432
2750
Veränderung Veränderung
1999 zu 1998 2000 zu 1999
in %
in %
-2
-1
0
-4
-3
6
1
-1
-2
-1
Die geringen Änderungen der Studentenzahlen werden durch die Betrachtung der
bundesweiten Zahl der Studierenden im Fach Humanmedizin gestützt (Abbildung 19).
Auch dort scheint sich eine Stabilisierung seit 1997 zu zeigen.
Abbildung 18: Anzahl der Studierenden im Fach Humammedizin in Deutschland; Jahre
1993 bis 2002. Quelle: Statistisches Bundesamt.
90.000
90.594
87.976
84.566
85.000
82.361
80.538
80.000
79.233 79.728
78.565 78.534 78.303
75.000
70.000
1993
156
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Abbildung 19: Anzahl der Neuzugänge bei AiPlern; Jahre 1998 bis 2002; Quelle
Bundesärztekammer.
8.000
7.862
7.476
7.500
7.193
7.000
6.871
6.675
6.500
6.000
1998
1999
2000
2001
2002
Entgegen den Studierendenzahlen hat sich die Zahl der AiPler in den letzten Jahren
vermindert. Ursache kann hierbei der zeitlich parallel erfolgte Rückgang der
Studierendenzahlen gewesen sein, was für eine Stabilisierung in den kommenden
Jahren spricht. Zusätzlich können Medizinstudierende auf den Arzt im Praktikum
verzichten, wenn sie außerhalb des klinischen Bereichs Beschäftigung finden wollen.
Insgesamt scheint die Lehre angesichts der Anzahl der Studierenden eine bedeutsame
Stellung einzunehmen. Die Ausbildung der Studierenden kann als ein im Wesentlichen
kontinuierlich bestehender Aufgaben- und Kostenfaktor gesehen werden, der
unabhängig vom Versorgungs- und Forschungsgeschehen abgedeckt werden muss.
8.3 Bedeutung der Lehre nach medizinischen Gebieten
Ein
wesentliches
Argument
für
eine
breite
Zugangsmöglichkeit
zu
Hochschulambulanzen lautet, dass die Lehre Zugriff haben muss auf alle
Krankheitsbilder, um diese dem ärztlichen Nachwuchs vermitteln zu können. Damit
steht sie beispielsweise im Gegensatz zur Forschung, die oftmals auf spezielle
Krankheitsbilder abstellt.
157
Eine wichtige Frage lautet somit, wie viele und welche Patienten für eine
Lehrveranstaltung angesprochen wurden. Für 24.508 Konsultationen lag die Angabe
vor, ob der Patient für eine Lehrveranstaltung angesprochen wurde oder nicht. Nicht
abgefragt wurde, inwieweit die Ansprache Erfolg hatte, da diese für die Abschätzung
eines „Pools“ für Patienten in Lehrveranstaltungen nur zweitrangig erscheint und von
anderen Faktoren abhängen kann. Von den 24.508 Konsultationen wurden 1.597 für
eine Ansprache genutzt (6,5%).
Die hohen Anteile im Bereich der Dermatologie und HNO resultieren aus den
Angaben von jeweils einem Standort, der extrem hohe Quoten erzielte (über 60%). Die
Ursache hierfür ist unklar, jedoch kann eine Fehlkodierung oder nachlässige
Kodierung nicht ausgeschlossen werden. Für eine Einschätzung kann daher auch in
den Fächern HNO und Dermatologie von nicht wesentlich abweichenden Anteilen der
Ansprache bezüglich der Teilnahme an Lehrveranstaltungen ausgegangen werden.
Eventuell liegt an dem betreffenden Standort auch eine spezielle Situation bezüglich
der Ansprachestrategie vor.
Tabelle 67: Ansprache von Patienten für Lehrveranstaltungen nach Fachrichtungen.
Fachrichtung
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Innere
ohne
Kardiologie
Kardiologie
Kinderheilkunde
Nuklearmedizin
Operative Fächer
Summe
N (gültige
Antworten)
Ansprache
erfolgt
4782
4312
3735
1592
53
766
415
139
1888
1005
2963
4231
24508
9
4
18
194
1598
Anteil
Ansprache
Keine
Ansprache nicht erfolgt Ansprache
erfolgt in %
erfolgt in %
1,1
4729
98,9
17,8
3546
82,2
11,1
3320
88,9
8,7
1453
91,3
0,5
0,4
0,6
4,6
6,5
1879
1001
2945
4037
22910
99,5
99,6
99,4
95,4
93,5
Inwieweit decken sich die Ansprachen mit dem Forschungsschwerpunkt? Dazu wurde
die Verknüpfung der Ansprache mit der Angabe des Forschungsschwerpunktes auf
Konsultationsebene geprüft. Es wurde also untersucht, ob ein für die Lehre
angesprochener Patient auch Teilnehmer einer Forschungsstudie war. Von den 1598
158
angesprochenen Patienten gehörten 461 zum Forschungsschwerpunkt der Ambulanz
(28,8%). Inwieweit dies eine erhebliche Übereinstimmung ist, kann nicht abschließend
bewertet werden. Die Analyse der Forschungsleistung ergab, dass 26% der Patienten
in den Forschungsschwerpunkt passen. Somit scheinen sich die Lehrpatienten
gleichstark aus dieser Gruppe als auch aus der Gruppe der Nicht-Forschungspatienten
zu rekrutieren.
Welche Krankheitsbilder wurden für die Lehre ausgewählt? Tabelle 68 zeigt die ICD10 Schlüssel sowie den Volltext der Hauptdiagnose derjenigen Patienten, die für eine
Lehrveranstaltung angesprochen wurden. Angezeigt werden nur ICD-10 Schlüssel, die
als Hauptdiagnose mehr als 5 mal in der Gruppe der angesprochenen Patienten
vorkamen. Da die Gesamtfallzahl in den jeweiligen Gruppen schwankt, ist eine
Verzerrung in Bezug auf die Anzahl der Nennungen nicht zu vermeiden. Zudem
handelt es sich um eine Erhebung, die im Wesentlichen einen Zeitraum von 2 bis 4
Wochen abdeckt, was ebenfalls zu Verzerrungen führen kann. Eine Ansprache kann
sowohl vom Vorlesungsfortschritt, als auch von dem generellen Vorhandensein der
entsprechenden Vorlesung abhängen. Die Interpretation ist daher mit Einschränkungen
zu versehen.
Tabelle 68: Angesprochene Patienten für Lehrveranstaltungen nach häufigen
Krankheitsbildern; je Fachrichtung.
ICD-10
Bezeichnung
Anzahl
angesproch
ene
Patienten
Augenheilkunde
H353
Affektionen der Netzhaut, sonstige
H521
Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler
7
6
Dermatologie
L20
Atopisches Ekzem
C439
Melanom der Haut, bösartiges
ZZ99
Unklare Diagnose
L400
Psoriasis
L30
Dermatitis, sonstige
C449
Neubildungen der Haut, bösartige, sonstige
D229
Melanozytennävus
L50
Urtikaria
L700
Akne
L63
Alopecia areata
193
76
42
31
27
16
15
15
15
11
159
D239
I872
L71
L101
T887
A692
L43
L93
B351
D180
I831
L236
L29
L920
Neubildungen der Haut, gutartige,sonstige
Venenkrankheiten, sonstige
Rosazea
Pemphiguskrankheiten
Komplikationen bei chirurg.Eingriffen und med.Behandlung
Spirochäteninfektionen, sonstige
Lichen ruber planus
Lupus erythematodes
Dermatophytose
Hämangiom und Lymphangiom
Varizen der unteren Extremitäten
Allerg.Kontaktdermatitis
Pruritus
Granulomatöse Krankheiten der Haut und der Unterhaut
10
10
10
9
9
8
8
8
6
6
6
6
6
6
HNO
J324
H71
H931
H919
R040
C108
G473
H720
Z488
C320
C328
C329
C770
J342
S022
H659
C138
D110
D333
H812
I889
J019
J320
J370
Z453
Chronische Sinusitis
Cholesteatom des Mittelohres
Krankheiten des Ohres, a.n.k.
Hörverlust, sonstiger
Blutung aus den Atemwegen
Neubildung des Oropharynx, bösartige
Schlafstörungen
Trommelfellperforation
Andere Nachbehandlung nach chirurg.Eingriff
Neubildung des Larynx, bösartige
Neubildung des Larynx, bösartige
Neubildung des Larynx, bösartige
Neubildung der Lymphknoten, sek. und n.n.b.
Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen, sonstige
Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen
Nichteitrige Otitis media
Neubildung des Hypopharynx, bösartige
Neubildung der gr.Speicheldrüsen, gutartige
Neubildung des Gehirns und and. Teile des Zentralnervensyst., gutartige
Störungen der Vestibularfunktion
Unspezifische Lymphadenitis
Akute Sinusitis
Chronische Sinusitis
Chron.Laryngitis und Laryngotracheitis
Anpassung und Handhabung eines implantierten med.Gerätes
14
13
13
11
11
10
10
10
9
8
8
8
8
8
8
7
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Innere ohne Kardiologie
B24
HIV-Krankheit n.n.b.
Z114
Spezielles Screening auf infektiöse und parasitäre Krankheiten
D352
Neubildung n.n.b.endokriner Drüsen, gutartige
24
16
7
Nuklearmedizin
E050
Hyperthyreose
7
Operative Fächer
ZZ99
unklare Diagnose
K020
Zahnkaries
L029
Hautabszeß, Furunkel und Karbunkel
ZZ88
Zustand nach Operationen
20
9
8
7
160
Eine wichtige Untergruppe der Patienten sind chronisch Erkrankte. Deren
Krankheitsbilder sind zum einen für wesentliche Kosten des Gesundheitssystems
verantwortlich, so dass die Lehre hier große Bedeutung haben sollte. Zum anderen
haben diese Patienten häufiger Kontakt mit dem Gesundheitswesen und insbesondere
mit Spezialisten, so dass sie für Hochschulambulanzen hohe Bedeutung haben.
Wie sind Chroniker in der Lehre vertreten? Tabelle 69 zeigt, dass insgesamt 5.205
Patienten mit Akuterkrankungen und 15.238 Patienten mit chronischen Erkrankungen
beobachtet werden konnten. Angesprochen wurden bei den Akuterkrankten 243
(4,7%) (4.962 nicht angesprochen (95.3%)). Bei den Chronikern wurden 991
angesprochen (6,5%) (14247 nicht angesprochen (93,5%)). Somit wurden Chroniker
leicht häufiger für Lehrzwecke angesprochen als akut erkrankte Patienten. Tabelle
zeigt die prozentualen Verteilungen für alle Fachbereiche.
Tabelle 69: Verteilung der angesprochenen Patienten für Lehrveranstaltungen nach
Fachrichtungen und Erkrankungsart; Anzahl der Fälle
Augenheilkunde
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Dermatologie
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
HNO
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Innere
ohne
Kardiologie
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Akute Erkrankung
9
1396
1405
Akute Erkrankung
98
585
683
Akute Erkrankung
68
936
1004
Akute Erkrankung
11
154
165
Chronische
Erkrankung
38
2611
2649
Summe
Chronische
Erkrankung
568
2476
3044
Summe
Chronische
Erkrankung
167
1874
2041
Summe
Chronische
Erkrankung
86
880
966
Summe
47
4007
4054
666
3061
3727
235
2810
3045
97
1034
1131
161
Kardiologie
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Kinderheilkunde
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Nuklearmedizin
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Operative Fächer
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Gesamt
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Akute Erkrankung
1
350
351
Akute Erkrankung
0
210
210
Akute Erkrankung
0
297
297
Akute Erkrankung
56
1034
1090
Akute Erkrankung
243
4962
5205
Chronische
Erkrankung
5
1210
1215
Summe
Chronische
Erkrankung
3
527
530
Summe
Chronische
Erkrankung
7
2121
2128
Summe
Chronische
Erkrankung
117
2548
2665
Summe
Chronische
Erkrankung
991
14247
15238
Summe
6
1560
1566
3
737
740
7
2418
2425
173
3582
3755
1234
19209
20443
Tabelle 70: Verteilung der angesprochenen Patienten für Lehrveranstaltungen nach
Fachrichtungen und Erkrankungsart; Prozentuale Verteilung bezogen auf die
Gesamtzahl der Fälle in einem Fachgebiet.
Augenheilkunde
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Dermatologie
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
162
Akute Erkrankung
0,2
34,4
34,7
Akute Erkrankung
2,6
15,7
18,3
Chronische
Erkrankung
0,9
64,4
65,3
Summe
Chronische
Erkrankung
15,2
66,4
81,7
Summe
1,2
98,8
100,0
17,9
82,1
100,0
HNO
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Akute Erkrankung
2,2
30,7
33,0
Innere
ohne
Kardiologie
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Akute Erkrankung
Kardiologie
Akute Erkrankung
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Kinderheilkunde
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Nuklearmedizin
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Operative Fächer
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Gesamt
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
1,0
13,6
14,6
0,1
22,3
22,4
Akute Erkrankung
0,0
28,4
28,4
Akute Erkrankung
0,0
12,2
12,2
Akute Erkrankung
1,5
27,5
29,0
Akute Erkrankung
1,2
24,3
25,5
Chronische
Erkrankung
5,5
61,5
67,0
Summe
Chronische
Erkrankung
7,6
77,8
85,4
Summe
Chronische
Erkrankung
0,3
77,3
77,6
Summe
Chronische
Erkrankung
0,4
71,2
71,6
Summe
Chronische
Erkrankung
0,3
87,5
87,8
Summe
Chronische
Erkrankung
3,1
67,9
71,0
Summe
Chronische
Erkrankung
4,8
69,7
74,5
Summe
7,7
92,3
100,0
8,6
91,4
100,0
0,4
99,6
100,0
0,4
99,6
100,0
0,3
99,7
100,0
4,6
95,4
100,0
6,0
94,0
100,0
163
8.4 Zugangsart der Lehrpatienten
Von den 34 Ambulanzen mit Rücklauf aus retrospektiven Fragebögen verfügen 10
(29%) über einen Patientenpool, aus dem die Patienten für Lehrveranstaltungen
rekrutiert werden. Dies kann beispielsweise eine Kartei sein, aus der passende
Patienten kontaktiert werden, wenn ein entsprechendes Lehrgebiet aktuell wird. Die
durchschnittliche Größe des Pools beträgt 91 Patienten (N=9). Allerdings ist ein Pool
mit einer Zahl von 700 Patienten sehr groß. Wird dieser Ausreißer nicht
berücksichtigt, beträgt die durchschnittliche Poolgröße nur noch 15 Patienten.
20 Ambulanzen gaben ausdrücklich an, keinen Pool zu nutzen. 4 Ambulanzen
machten keine Angabe. Diese Ambulanzen schienen nach mündlicher Auskunft ihre
Patienten für Lehrveranstaltungen vorwiegend aus dem stationären Bereich zu
rekrutieren. Die Ambulanz hat für die Vorstellung in Lehrveranstaltungen somit bei
zwei Dritteln der Ambulanzen keine Bedeutung. Diese Sachlage kann sich jedoch in
naher Zukunft rasch ändern. Durch die Einführung von Fallpauschalen (DRG) wird
sich die stationäre Aufenthaltsdauer stark verringern. Der Rückgriff auf stationäre
Patienten ist dadurch sehr eingeschränkt. Eine Verlängerung der Verweildauer durch
die Vorstellung in Lehrveranstaltungen ist aus Kostengründen für das Krankenhaus
kaum vertretbar. Absehbar ist daher, dass abgrenzbare ambulante Patientengruppen,
beispielsweise aus Spezialambulanzen, in naher Zukunft weitaus stärker gezielt für
Lehrveranstaltungen angesprochen werden.
Welchen Abrechnungsstatus haben die für Lehrveranstaltungen angesprochenen
Patienten? Die Hochschulambulanzenstudie untersuchte gemäß der Definition der
ambulanten Behandlung auch solche Patienten, die stationär abgerechnet wurden,
beispielsweise Konsile oder nachstationäre Behandlungen. Tabelle 71 zeigt, dass
insgesamt für diese Fragestellung 21.290 Konsultationen ambulanter Patienten und
2.947 Konsultationen stationärer Patienten einbezogen werden konnten. Angesprochen
wurden 1.488 ambulante Patienten (7%) und 93 stationäre Patienten (6,2%). Die
Anteile an der jeweiligen Abrechnungsgruppe sind somit fast gleich verteilt. Mit
anderen Worten wurden in Bezug auf die hier betrachteten Patienten aus Sicht des
gesamten Klinikums stationäre Patienten fast ebenso häufig für Lehrveranstaltungen
164
angesprochen wie ambulant abzurechnende Patienten. Tabelle 72 zeigt die Angaben
als Prozentverteilungen auf die Kategorien nach Fachrichtungen.
Tabelle 71: Verteilung der angesprochenen Patienten für Lehrveranstaltungen nach
Fachrichtungen und Erkrankungsart; absolute Zahlen.
Augenheilkunde
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
51
4376
4427
Stationärer Patient
2
270
272
Summe
53
4646
4699
Dermatologie
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
734
3246
3980
Stationärer Patient
26
280
306
Summe
760
3526
4286
HNO
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
363
2741
3104
Stationärer Patient
50
538
588
Summe
413
3279
3692
Innere
ohne
Kardiologie
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
Stationärer Patient
Summe
139
1335
1474
0
93
93
139
1428
1567
Kardiologie
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
7
1137
1144
Stationärer Patient
2
727
729
Summe
9
1864
1873
Kinderheilkunde
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
3
958
961
Stationärer Patient
0
35
35
Summe
3
993
996
Nuklearmedizin
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
14
2338
2352
Stationärer Patient
4
590
594
Summe
18
2928
2946
Operative Fächer
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
177
3671
3848
Stationärer Patient
9
321
330
Summe
186
3992
4178
165
Gesamt
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
1488
19802
21290
Stationärer Patient
93
2854
2947
Summe
1581
22656
24237
Tabelle 72: Verteilung der angesprochenen Patienten für Lehrveranstaltungen nach
Fachrichtungen und Erkrankungsart; relative Angaben in Prozent, bezogen auf die
Fallzahl innerhalb einer Fachrichtung.
Augenheilkunde
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
1,1
93,1
94,2
Stationärer Patient
0,0
5,7
5,8
Summe
1,1
98,9
100,0
Dermatologie
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
17,1
75,7
92,9
Stationärer Patient
0,6
6,5
7,1
Summe
17,7
82,3
100,0
HNO
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
9,8
74,2
84,1
Stationärer Patient
1,4
14,6
15,9
Summe
11,2
88,8
100,0
Innere o. Kardiologie
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
8,9
85,2
94,1
Stationärer Patient
0,0
5,9
5,9
Summe
8,9
91,1
100,0
Kardiologie
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
0,4
60,7
61,1
Stationärer Patient
0,1
38,8
38,9
Summe
0,5
99,5
100,0
Kinderheilkunde
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
0,3
96,2
96,5
Stationärer Patient
0,0
3,5
3,5
Summe
0,3
99,7
100,0
Nuklearmedizin
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
0,5
79,4
79,8
Stationärer Patient
0,1
20,0
20,2
Summe
0,6
99,4
100,0
Operative Fächer
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
4,2
87,9
92,1
Stationärer Patient
0,2
7,7
7,9
Summe
4,5
95,5
100,0
166
Gesamt
Angesprochen
Nicht angesprochen
Summe
Ambulanter Patient
6,1
81,7
87,8
Stationärer Patient
0,4
11,8
12,2
Summe
6,5
93,5
100,0
Wie verteilen sich die Ansprachen auf die Zugangsart? Wenig erstaunlich ist, dass
Patienten, die ausschließlich zu Forschungszwecken erscheinen, eher häufig
angesprochen werden. In absoluten Zahlen sind jedoch die Überweisungen vom
Facharzt oder niedergelassenen Arzt bestimmend für den Großteil der angesprochenen
Patienten (Tabelle 73). Die Öffnung der Hochschulambulanzen für diese
Patientenströme scheint somit generell notwendig, wenn die Hochschulambulanzen für
die Patientenrekrutierung in Lehrveranstaltungen genutzt werden sollen.
Tabelle 73: Patienten nach Zugangsart; Nur Ansprachen für Lehrveranstaltungen
Zugangsart
Besuch
ausschließlich
Forschungszwecke
Konsil
anderer
Fachbereich,
eigenes Klinikum
Konsil anderes Klinikum
Konsil eigener Fachbereich
nicht bekannt
Sonstiger freier Zugang
Überweisung
vom
Facharzt,
eigenes Fach
Überweisung
vom
Facharzt,
fremdes Fach
Überweisung
vom
niedergelassenen Arzt
Unfall, Notfall (Freier Zugang)
Unfall, Notfall (Rettungsdienst)
Zugang auf Empfehlung eines
niedergel. Arztes
Gesamt
Angespr
ochen
%
%
Gesam
t
66,3
Nicht
angespro
chen
58
114
33,7
172
61
2,1
2780
97,9
2841
14
12
18
271
608
4,2
2,1
6,9
10,4
7,8
318
558
244
2339
7164
95,8
97,9
93,1
89,6
92,2
332
570
262
2610
7772
101
4,5
2154
95,5
2255
307
5,6
5163
94,4
5470
54
8
29
3,4
2,4
9,8
1543
331
267
96,6
97,6
90,2
1597
339
296
1597
6,5
22919
93,5
24516
Die Frage nach der Ansprache für eine Lehrveranstaltung kann auch in Bezug auf die
Ambulanzart evaluiert werden. Dazu wurde gemäß der Art der Abrechnung und der
167
Fachrichtung die Unterscheidung vorgenommen, inwieweit der Patient angesprochen
wurde (Tabelle 74). Es zeigt sich, dass in den Polikliniken noch am ehesten eine
Ansprache erfolgt, jedoch auch hier nur bei 9% der Patienten. Angemerkt werden
muss, dass alle Angaben der Dermatologie durch das Anspracheverhalten eines
Standortes verzerrt sind. Dort wurden extrem hohe Ansprachequoten erzielt, weshalb
auch im Bereich der Forschungsambulanzen die 65% Ansprache eher als Ausreißer
gewertet werden sollten und wenig belastbar sind.
Tabelle 74: Ansprachen für Lehrveranstaltungen nach Ambulanzart; ausgewählte
Abrechnungsarten (keine Abrechnungen als stationärer Patient, wie vor-/
nachstationäre Behandlung oder Konsile)
Ambulanzart und Fachrichtung
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Innere ohne Kardiologie
Kardiologie
Kinderheilkunde
Nuklearmedizin
Operative Fächer
Summe
Angesproc
Nicht
Angesproc
Nicht
hen
angesproch hen in % angesproch
en
en in %
Forschungsleistung
0
6
119
14
0
0
0
11
0
1
0
1
0
16
0
14
119
63
Genehmigte Nebentätigkeit (Privatpatient)
Augenheilkunde
0
17
Dermatologie
1
50
HNO
0
13
Innere ohne Kardiologie
0
4
Kardiologie
0
11
Kinderheilkunde
0
15
Nuklearmedizin
0
5
Operative Fächer
5
67
Summe
6
182
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Innere ohne Kardiologie
Kardiologie
Kinderheilkunde
Nuklearmedizin
Operative Fächer
Summe
168
Institutsermächtigung
2
24
0
10
0
1
30
415
1
261
2
381
3
151
0
486
38
1729
0
89
0
0
0
0
0
0
65
100
11
0
100
100
100
100
100
35
0
2
0
0
0
0
0
7
3
100
98
100
100
100
100
100
93
97
8
0
0
7
0
1
2
0
2
92
100
100
93
100
99
98
100
98
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Innere ohne Kardiologie
Kardiologie
Nuklearmedizin
Nuklearmedizin
Operative Fächer
Summe
Persönliche Ermächtigung
0
25
0
116
8
201
0
1
3
148
1
0
0
192
11
628
23
1311
0
0
4
0
2
100
0
2
2
100
100
96
100
98
0
100
98
98
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Innere ohne Kardiologie
Kardiologie
Kinderheilkunde
Nuklearmedizin
Operative Fächer
Summe
Poliklinikpauschale
39
2941
568
2552
286
1496
95
761
3
484
0
244
10
1357
105
1219
1106
11054
1
18
16
11
1
0
1
8
9
99
82
84
89
99
100
99
92
91
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Innere ohne Kardiologie
Kardiologie
Kinderheilkunde
Nuklearmedizin
Operative Fächer
Summe
Privatambulanz, Chefarzt
5
450
13
231
17
261
13
83
0
19
0
42
0
298
3
176
51
1560
1
5
6
14
0
0
0
2
3
99
95
94
86
100
100
100
98
97
1
0
2
0
0
0
0
2
1
99
100
98
100
100
100
100
98
99
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Innere ohne Kardiologie
Kardiologie
Kinderheilkunde
Nuklearmedizin
Operative Fächer
Summe
Unfall/ Notfall, Berufsgenossenschaft
3
380
0
79
9
418
0
8
0
17
0
51
0
9
6
316
18
1278
169
8.5 Bedeutung der Weiterbildung
Neben der Ausbildung, nimmt wie eingangs beschrieben die Weiterbildung eine
wichtige Rolle in der Qualifizierung von Ärzten ein.
Bezogen auf die Fachrichtungen ergeben sich erhebliche Unterschiede in den
abgelegten Facharztprüfungen pro 100 Ärzten und Jahr. Der Berechnung zugrunde
gelegt wurde die Anzahl der Ärzte in der gesamten Abteilung (nicht nur der
Ambulanz) und die Anzahl der Facharztprüfungen über 3 Jahre, die dann gemittelt
wurde (Tabelle 75).
Tabelle 75: Indikatoren der Weiterbildung nach Fachrichtungen.
Fachricht
Ärzte,
AiPler, AiPler pro
ung
Durchsch Durchsch
Arzt
nitt
nitt
Fachabtei Anzahl
lung
Augenheil
23,1
2,3
0,10
kunde
Dermatolo
19,0
4,2
0,22
gie
HNO
19,7
3,3
0,17
Kardiologi
27,1
3,8
0,14
e
Kinderheil
8,0
1,0
0,13
kunde
Nuklearme
9,5
0,9
0,09
dizin
Operative
21,7
3,3
0,15
Fächer
Gesamt
18,3
2,7
0,1
(Mittelwer
t)
Der
Durchschnitt
über
alle
Facharztp Facharztp Zusatzbez Zusatzbez
rüfungen rüfungen eichnung eichnung
1998 bis pro 100 1998 bis
en pro
2000
Ärzte pro
2000
100 Ärzte
(3 Jahre)
(3 Jahre) pro Jahr
Jahr
9,3
13,32
1,0
1,44
7,6
13,36
7,2
12,66
7,4
3,5
12,54
4,31
3,3
1,5
5,51
1,85
n.b.
n.b.
4,0
16,67
3,5
12,28
0,0
0,00
6,0
9,23
2,8
4,23
6,2
10,8
2,8
6,0
betrachteten
Fachabteilungen
liegt
bei
10,8
Facharztprüfungen pro 100 Ärzten und Jahr. Über dem Durchschnitt liegen die
Fachrichtungen Augenheilkunde, Dermatologie und Nuklearmedizin. Unter dem
Durchschnitt liegt insbesondere die Kardiologie.
170
Ein abweichendes Bild ergibt sich bei den Zusatzbezeichnungen, wo die Dermatologie
und Kinderheilkunde führend sind. Schwach vertreten ist hier die Nuklearmedizin, die
Augenheilkunde und ebenfalls die Kardiologie.
Neben der fachrichtungsbezogenen Auswertung innerhalb der Hochschulambulanzen
wäre, wie auch vom Gesundheitsforschungsrat angeregt, ein Vergleich mit dem
niedergelassenen Bereich interessant. Die entsprechenden Daten sind nicht
zentralisiert abrufbar und verteilt nach Landesärztekammern gespeichert. Die
entsprechenden Stellen der Kammern sahen sich auf Anfrage jedoch nicht unmittelbar
in der Lage, eine entsprechende Datenbasis herzustellen. Der Verweis auf die
komplexen Suchmöglichkeiten in Internet muss daher zunächst ausreichen.68
Wie eingangs erwähnt ist die Weiterbildung zum Facharzt in der Diskussion um die
Effizienzsteigerung
im
Gesundheitswesen
von
wachsender
Bedeutung.
Hochschulkliniken und auch Hochschulambulanzen sind weitaus stärker in der
Weiterbildung engagiert als Allgemeinkrankenhäuser. Die zusätzlichen Kosten der
Leistungsausübung durch einen Arzt in der Weiterbildung gegenüber einem Arzt mit
bereits abgeschlossener Facharztausbildung sind bisher nicht durch entsprechende
Entgelte abgedeckt. Wird der Effizienzdruck, insbesondere auch im stationären
Bereich durch die Einführung von Fallpauschalen (Diagnosis-Related Groups) erhöht,
stellt sich für die Hochschulklinik die Frage, ob auf Weiterbildungsaktivitäten
verzichtet werden soll, um so die Kosten zu senken. Da die Weiterbildung jedoch eine
gesellschaftlich
wünschbare
Aufgabe
darstellt,
sollte
eine
alternative
Finanzierungsform gefunden werden. Da diese Thematik den Rahmen der
Bestandsaufnahme
überschreitet,
müssen
tiefergehende
Analysen
weiteren
Untersuchungen vorbehalten bleiben.
8.6 Zusammenfassung der Betrachtungen der Leistungen in der Lehre
Es kann aus den vorliegenden Daten eine eher geringe Bedeutung der Lehre für die
Ambulanztätigkeit abgeleitet werden. Für die Rekrutierung in Lehrveranstaltungen
68
Die Bundesärztekammer ist erreichbar unter http://www.bundesaerztekammer.de/ (Abfrage
März 2003). Dort finden sich auch Verweise auf die zuständigen Landesärztekammern.
171
scheint der stationäre Patient eine ebenso hohe, wenn nicht sogar höhere Bedeutung zu
haben. Die Anwesenheit von AiP und PJ-lern beschränkt sich auf rund 12%
beziehungsweise 5% der Fälle, so dass von einem überaus intensiven Kontakt nicht
gesprochen werden kann. Dass in den Ambulanzen oftmals Regelversorgung mit
hohem Effizienzdruck vorherrscht, mag hierfür auch ursächlich sein.
Lehre scheint als notwendig und wichtig anerkannt zu sein, jedoch insgesamt wenig
Enthusiasmus auszulösen. Absolut dominierend für das Stimmungsbild der
Ambulanzen ist die
Versorgungsleistung
mit den
bestehenden finanziellen
Restriktionen. Die schnelle und effiziente Diagnostik wurde denn in den strukturierten
Interviews auch als wichtiges Lehrziel angegeben, um den Durchsatz an Patienten zu
erhöhen.
In
den
strukturierten
Interviews
wurde
jedoch
positiv
geäußert,
dass
Hochschulambulanzen vorwiegend chronische Krankheitsbilder zeigen können. Dies
sei der Vorteil gegenüber anderen Schulungsorten. Auch das Erlernen der Kooperation
mit anderen Fachbereichen wird in den Antworten positiv hervorgehoben.
Das empirische Bild der Lehre in den Hochschulambulanzen muss für die erwartbaren
zukünftigen Ansprüche an die Lehre somit auch sehr differenziert gesehen werden.
Hochschulambulanzen sind, gerade auch aufgrund des teilweise hohen Anteils von
Patienten der Regelversorgung, ein sehr gut geeigneter Ort für die Ausbildung. Hinzu
kommt die Änderung der Approbationsordnung, welche die Unterrichtung in
Kleingruppen fordert. Diese Kleingruppenarbeit kann insbesondere am ambulanten
Patienten im ausreichenden Maße durchgeführt werden. Die Einführung der
pauschalierten Vergütung mit verkürzten Liegezeiten dürfte die Situation bei
stationären Patienten eher verschärfen. Eine weitaus stärkere Verlagerung der
Ausbildung und auch Weiterbildung in den Bereich der Ambulanzen ist daher
absehbar und gemäß dem Patientenspektrum auch sinnvoll.
Auch scheint eine Differenzierung nach Fachrichtungen unabdingbar. Die durch den
medizinischen Fortschritt, die Weiterentwicklung der Versorgungsabläufe und die
Einführung der Fallpauschalen absehbaren Kapazitätsreduzierungen im stationären
Bereich bewirken ebenfalls eine Verlagerung der Aus- und Weiterbildung in den
ambulanten Bereich. So wird beispielsweise die Endokrinologie ohne Ausbildung im
ambulanten Bereich kaum denkbar sein. Die Hochschulambulanzen erhalten daher
172
nicht nur aufgrund der organisatorischen Gegebenheiten, sondern auch aufgrund der
verfügbaren Patientenspektren eine wichtigere Bedeutung in der Lehre.
Es erscheint daher empfehlenswert, die derzeit eher schwach repräsentierte Lehre in
den Hochschulambulanzen stärker zu fördern, um die kommenden Herausforderungen
zu meistern. Hierzu gehört eine Neuordnung des Zugangs ebenso wie eine
Neuordnung der Finanzierung dieser Sonderaufgabe.
173
9 Ergebnisse Kostenbetrachtung
9.1 Hintergrund und Ziele der Kostenbetrachtung
Ausgangspunkt dieses Kapitels ist die Feststellung des Wissenschaftsrates, dass in
Deutschland bisher keine verlässliche Datenbasis existiert, die Aussagen über die
Kosten der ambulanten Tätigkeiten von Hochschulambulanzen zulässt69. Der
spezifische Auftrag der Hochschulkliniken, der neben der reinen Patientenversorgung
die Bereiche Forschung und Lehre umfasst, lässt zudem keine generelle Übertragung
von existierenden Erfahrungswerten aus nicht-universitären Krankenhausambulanzen
zu. Zentrales Ziel ist es daher, diese Kosten zu kalkulieren und konkrete Informationen
über die Kostenrelevanz der Bereiche Forschung und Lehre bereitzustellen.
Für die Vergütung poliklinischer Leistungen wird in der Regel von der KannBestimmung des § 120 Abs. 3 SGB V Gebrauch gemacht, die eine Pauschalvergütung
(sog. Poliklinikpauschale) zulässt. Als besonders gravierend bezeichnete der
Wissenschaftsrat in diesem Zusammenhang die erwartete Unterdeckung im
Vergütungssystem. Das zweite zentrale Ziel des Kapitels besteht folglich darin, die
ermittelten Kosten den erzielten Erlösen gegenüber zu stellen, um Aussagen über den
Grad der Kostendeckung und damit letztlich auch über die Leistungsgerechtigkeit der
Vergütung ambulanter Leistungen in Hochschulkliniken treffen zu können.
9.2 Methodik der Kostenbetrachtung
Im Rahmen der Kostenbetrachtung steht die Analyse der Primärkosten im Mittelpunkt.
Grundlage der Berechnungen sind eine patientenbegleitende prospektive Erhebung
sowie retrospektive Datenauswertungen der beteiligten Universitätskliniken.
69
Wissenschaftsrat. Empfehlungen zur Struktur der Hochschulmedizin – Aufgaben,
Organisation, Finanzierung. Verabschiedung des Wissenschaftsrates vom 9.7.1999.
Würzburg.
174
Sekundärkosten und Overheadkosten werden als Zuschläge basierend auf einer
Nacherhebung
abgeschätzt
und
ergänzend
für
eine
Vollkostenbetrachtung
herangezogen (Abbildung 20).
Abbildung 20: Kostenarten.
Gesamtkosten
Direkter Leistungsbezug
Indirekter Leistungsbezug
Primärkosten
Sekundärkosten
(Ambulanz)
(mitbehandelnde
Abteilungen)
Personalkosten
Overheadkosten
Sachkosten
Um eine anonymisierte Darstellung zu gewährleisten, erstreckt sich die Auswertung
auf die „Kernambulanzen“ Augenheilkunde, Dermatologie, Hals-Nasen-OhrenHeilkunde, Kardiologie und Nuklearmedizin, die jeweils an mindestens fünf
Standorten vertreten sind.
9.2.1 Primärkosten
Als Primärkosten gelten die im unmittelbaren Zusammenhang mit der Leistung
anfallenden Personal- und Sachkosten innerhalb der untersuchten Ambulanz.
Die Berechnung der primären Personalkosten erfolgte unter Rückgriff auf zwei
Datenquellen. Im Rahmen der patientenbegleitenden prospektiven Erhebung wurde der
Zeitraum je Konsultation gemessen, in dem medizinisches Personal im direkten
Kontakt mit dem ambulanten Patienten stand. Hierbei wurde zwischen den Dienstarten
Chefarzt, Oberarzt, Assistenzarzt, AiP und medizinisches Assistenzpersonal (z.B.
Pflegekräfte)
unterschieden.
In
der
retrospektiven
Befragung
wurden
die
durchschnittlichen Bruttopersonalkosten bezogen auf diese Dienstarten erhoben. Die
175
Bandbreite dieser Bruttopersonalkosten zwischen den einzelnen Standorten wird in
folgender Tabelle dargestellt:
Tabelle 76: Bandbreite der Bruttopersonalkosten zwischen den Standorten nach
Dienstarten (Quelle: retrospektive Erhebung).
Min.
Max.
Chefarzt
68.208 €
79.250 €
Oberarzt
65.445 €
77.396 €
Assistenzarzt
55.731 €
62.889 €
AiP
16.873 €
24.031 €
Med. Assistenzpersonal
33.745 €
41.415 €
Die Bewertung der Personalbindungszeiten in Minuten mit den Bruttopersonalkosten
je Minute ergab die tatsächlich anfallenden primären Personalkosten je Konsultation.
Aufgrund lückenhafter Datenlage wurden standortübergreifend durchschnittliche
Bruttopersonalkosten ermittelt. Berücksichtigt wurden in diesem Zusammenhang die
unterschiedlichen Arbeitszeiten in den alten und neuen Bundesländern sowie die auf
Erfahrungswerten beruhenden Ausfallzeiten in den einzelnen Dienstarten.
Tabelle 77: Arbeits- und Ausfallzeiten Ost/West.
Ärztlicher Dienst
Med. Assistenzpersonal
Ausfallzeiten
15%
17%
Arbeitszeit West
98.175 Min./Jahr
95.865 Min./Jahr
Arbeitszeit Ost
102.000 Min./Jahr
99.600 Min./Jahr
Für jede einbezogene Ambulanz wurden zunächst die durchschnittlich angefallenen
Personalkosten der während der prospektiven Erhebung erfassten Konsultationen
ermittelt. Im Rahmen dieser Studie wird von durchschnittlich 2,8 Konsultationen je
Patient und Quartal (=Abrechnungsfall) ausgegangen.70 Die durchschnittlichen
Personalkosten je Konsultation wurden daher mit dem Faktor 2,8 multipliziert, nicht
zuletzt auch um eine Relation zu Ist-Erlösen herstellen und Aussagen zum
Kostendeckungsgrad treffen zu können.
176
Die
valide
Abgrenzung
der
primären
Sachkosten
anhand
von
Kostenstellenauswertungen war für die meisten Ambulanzen nicht möglich, da die
überwiegende Zahl der vorgelegten Auswertungen Plausibilitätsprüfungen nicht
standhielt. Um dennoch Aussagen hinsichtlich der primären Sachkosten treffen zu
können, wurde basierend auf den vorliegenden Kostenstellenauswertungen, die als
valide eingeschätzt werden konnten, der durchschnittliche Anteil der primären
Sachkosten an den gesamten Primärkosten ermittelt. Die fachrichtungsbezogene
Auswertung zeigte, dass sich dieser Sachkostenanteil über alle ausgewerteten
Fachrichtungen (Ausnahme Nuklearmedizin) in einem vergleichsweise engen Korridor
von 4,7% bis 9,8% bewegte, ohne dass dabei fachabteilungsspezifische Auffälligkeiten
vorlagen. Vor diesem Hintergrund wurde für diese Fachrichtungen ein mittlerer
Sachkostenanteil über alle Ambulanzen in Höhe von 6,5% ermittelt. In den
nuklearmedizinischen Ambulanzen lag der Sachkostenanteil durchgängig höher. Der
Mittelwert betrug hier 30,8%.
Anhand des auf diese Weise berechneten Sachkostenanteils wurde ausgehend von den
ermittelten Personalkosten je Fall eine Berechnung der Sachkosten durchgeführt. Die
Summe aus primären Personal- und Sachkosten ergab die Primärkosten je
Behandlungsfall.
Da
innerhalb
einer
Fachrichtung
die
Ambulanzen
sehr
unterschiedliche
Leistungsspektren aufweisen können, wurden, um einen dem Leistungsspektrum
gerecht werdenden Vergleichsmaßstab zu erhalten, zusätzlich die Primärkosten je
Leistungspunkt berechnet. Als Vorlage dienten zwei Leistungskataloge, die zur
patientenbegleitenden Leistungsdokumentation herangezogen wurden. In einem
ambulanzübergreifenden Katalog wurden ambulanz- und fachrichtungsübergreifende
Leistungen (z.B. Beratung) dokumentiert. Darüber hinaus diente ein spezieller Katalog
als Dokumentationsgrundlage, um die jeweils ambulanzspezifischen Leistungen zu
erfassen. Alle während einer Konsultation dokumentierten Einzelleistungen wurden in
die entsprechenden GOÄ- bzw. EBM-Ziffern überführt und durch die jeweilige
Punktzahl in ihrer Leistungsintensität bewertet. Aus den prospektiv erfassten
70
Vgl. Empfehlungen des Gesundheitsforschungsrates zur Bedeutung der Ambulanzen an den
Hochschulklinika für Forschung und Lehre, 1998
177
Konsultationen
konnte
somit
eine
durchschnittliche
Leistungspunktzahl
je
Behandlungsfall berechnet werden. Durch Division der durchschnittlichen primären
Fallkosten einer Ambulanz durch die durchschnittlichen im Rahmen eines
Behandlungsfalls
erbrachten
Leistungspunkte
ergaben
sich
schließlich
ambulanzspezifische Primärkosten je Leistungspunkt.
9.2.2 Sekundär- und Overheadkosten
Ambulanzkosten müssen in ihrer Gesamtheit grundsätzlich außerhalb des stationären
Budgets finanziert werden. Im Rahmen der Studie wurden daher die Primärkosten mit
den Sekundär- und Overheadkosten zu einer Vollkostenbetrachtung zusammengeführt.
Als Sekundärkosten gelten Personal- und Sachkosten, die zwar im unmittelbaren
Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten anfallen, jedoch nicht in der
untersuchten Ambulanz selbst, sondern durch Leistungsbezug aus
anderen
Abteilungen der medizinischen Infrastruktur.
Zu den Overheadkosten gehören schließlich alle im indirekten Zusammenhang mit der
Leistungserstellung anfallenden Kosten (z.B. Verwaltungskosten, Kosten für
handwerkliche Dienste, Gebäudekosten etc.).
Die Sekundär- und Overheadkosten waren auf Basis der von den teilnehmenden
Universitätskliniken für den im Erhebungszeitraum zur Verfügung gestellten
Unterlagen nicht als Ist-Kosten aus einer entsprechenden innerbetrieblichen
Leistungsverrechnung (IBLV) ermittelbar. Um dennoch diese Kosten abschätzen zu
können, wurde an acht Universitätskliniken eine Nacherhebung durchgeführt71 und
daraus Zuschlagssätze für Sekundär- bzw. Overheadkosten abgeleitet.
Für die Berechnung des Anteils der Sekundärkosten wurden als plausibel befundene
Kostenstellenauswertungen
von
drei
Standorten
herangezogen,
deren
Kostenrechnungen eine Differenzierung von Primärkosten und durch innerbetriebliche
Leistungsverrechnung
ermittelte
Sekundärkosten
zuließen.
Die
Anteile
der
Sekundärkosten an den Kosten mit direktem medizinischen Leistungsbezug sind in
Tabelle 78 dargestellt.
178
Tabelle 78: Anteil der Sekundärkosten an den Gesamtkosten.
Standort
A
B
C
Augenheilkunde Dermatologie
7%
32%
55%
28%
15%
26%
HNO
24%
36%
33%
Kardiologie
21%
60%
56%
Nuklearmedizin
2%
33%
Sowohl im Mittelwert als auch im Median ergab sich über alle 14 Ambulanzen ein
Sekundärkostenanteil von 30%, der trotz der nicht unerheblichen Streuung mangels
Alternativen den weiteren Berechnungen zugrunde gelegt wurde, da eine
Vollkostenbetrachtung auftragsgemäß für den Kosten-Erlös-Vergleich notwendig
war.72
Dem Overheadkostenanteil lagen Kostenstellenauswertungen aus zehn Ambulanzen
zugrunde. Diese zeigen, dass sich der Overheadkostenanteil in einem Korridor von
12% bis 18% bewegt. Hieraus ergibt sich im Mittelwert der zehn Ambulanzen ein
Anteil von 16%.
9.2.3 Kostendeckungsgrad
Den Kosten für die ambulante Leistungserstellung
wurden
die Ist-Erlöse
(Poliklinikpauschale) gegenübergestellt. Das daraus abgeleitete prozentuale Verhältnis
wird als Kostendeckungsgrad bezeichnet.
Unterschieden wird hierbei zwischen einem Kostendeckungsgrad bezogen auf die
Primärkosten (Kostendeckungsgrad I) und einem weiteren Kostendeckungsgrad
bezogen
auf
die
Gesamtkosten
unter
Einbeziehung
von
Sekundär-
und
Overheadkosten (Kostendeckungsgrad II). Von besonderer Bedeutung für die
Ergebnisinterpretation ist der ermittelte Kostendeckungsgrad I. Bei dieser Analyse
71
Die Nacherhebung erfolgte in den Universitätskliniken in Münster, Ulm, Erlangen,
Tübingen, Aachen, Halle, Hamburg und Marburg.
72
Eine Berücksichtigung von eventuellen Unterschieden im Leistungsspektrum der im
Rahmen der Nacherhebung betrachteten Ambulanzen war nicht möglich.
179
kann die Deckung der ermittelten Primärkosten durch die entsprechenden Ist-Erlöse
dargestellt werden.
Die Berechnung des Kostendeckungsgrades beschränkt sich im Gegensatz zu den
sonstigen Berechnungen im Rahmen der Kostenbetrachtung auf Konsultationen mit
der Abrechnungsart „Poliklinikpauschale“, die etwa 55% aller prospektiv erfassten
Konsultationen
umfasste
(Abbildung
21).
Nicht
in
die
Berechnung
des
Kostendeckungsgrades einbezogen wurden Lehrpatienten und Studienpatienten, da die
in diesem Zusammenhang entstehenden Kosten ggf. anderweitig finanziert werden.
Die Poliklinikpauschalen lagen im Jahre 2001 je nach Standort zwischen rund 16 €
und 56 €.
Abbildung 21: Prozentuale Anteile der Konsultationen nach Abrechnungsarten
während der prospektiven Erhebung.
Konsile
13%
Privatambulanz, Chefarztliquidation
Pers. Ermächtigung
Poliklinikpauschale
55%
Weitere
34%
Unfall oder Notfall - BG
Vorstationär, Abrechnung ambulant
Ambulante Operation
Institutsermächtigung
keine Angabe
Nachstationär, Abrechnung ambulant
Vorstationär, Abrechnung stationär
Nachstationär, Abrechnung stationär
Forschungsleistung
Genehm. Nebentätigkeit - Privatpatient
Selbstzahler
In weiteren 13% der prospektiv erfassten Konsultationen handelte es sich um
konsiliarische Tätigkeiten der Ambulanzen. Dieser vergleichsweise hohe Anteil liegt
darin begründet, dass einzelne Ambulanzen Konsilanteile von bis zu 62% aufweisen
180
(insbesondere kardiologische und nuklearmedizinische Ambulanzen). In der
überwiegenden Mehrheit der Ambulanzen war diese Abrechnungsart „Konsile“ mit
deutlich zu geringen Fallzahlen vertreten, um repräsentative Aussagen zu den
Fallkosten treffen zu können.
Die verbleibenden 34% der Konsultationen verteilten sich auf insgesamt 13 weitere
Abrechnungsarten. Diese extreme Heterogenität hatte ebenfalls zu geringe Fallzahlen
in den einzelnen Abrechnungsarten zur Folge, um valide Aussagen zu den Fallkosten
zuzulassen. Aus diesem Grund wurde auf eine differenzierte Darstellung dieser
Abrechnungsarten verzichtet.
Auf der Erlösseite hielten zudem die von den Hochschulkliniken bereitgestellten
Erlösdaten
zu
den
verschiedenen
Abrechnungsarten,
mit
Ausnahme
der
Poliklinikpauschale, einer Plausibilisierung zumeist nicht stand, sodass auch aus
diesem
Grunde
nur
die
Poliklinikpauschale
eine
valide
Basis
für
die
Gegenüberstellung von Kosten und Erlösen lieferte.
9.2.4 Forschung und Lehre
Zur
Ermittlung
der
Kostenrelevanz
bei
Behandlungsfällen
mit
und
ohne
Forschungsbezug wurden die Fälle entsprechend den Angaben in der prospektiven
Erhebung gruppiert. Forschungsbezug wurde angenommen, wenn ein Patient wegen
der Aufnahme in eine Studie angesprochen wurde, in eine Studie aufgenommen wurde
oder
wird
bzw.
das
Krankheitsbild
des
Patienten
zum
jeweiligen
Forschungsschwerpunkt der Ambulanz gehörte. Darüber hinaus erfolgte bei der
Darstellung der Ergebnisse auf Ambulanzebene eine differenzierte Betrachtung der
Fälle mit Forschungsbezug entsprechend der vier genannten Antwortalternativen unter
zusätzlicher Ausweisung der Anzahl der Konsultationen. Auf den übergreifenden
Ebenen wurde aufgrund der zum Teil sehr geringen Anzahl der Konsultationen je
Antwortalternative bewusst auf eine Darstellung von Mittelwerten verzichtet.
Behandlungsfälle mit Lehrbezug wurden von Behandlungsfällen ohne Lehrbezug
anhand der Frage abgegrenzt, ob ein Patient bezüglich der Teilnahme an einer
Lehrveranstaltung angesprochen wurde.
181
Grundsätzlich gilt es zu beachten, dass ein Behandlungsfall sowohl Forschungs- als
auch Lehrbezug aufweisen kann. Insbesondere Fälle mit Lehrbezug verfügen in über
50% der dokumentierten Konsultationen auch über Forschungsbezug. In einzelnen
Ambulanzen liegt dieser Anteil bei bis zu 100%.
9.3 Primärkosten
9.3.1 Standortvergleichende Darstellung der Primärkosten auf Ebene der
Einzelambulanzen
Im ersten Schritt der Kostenbetrachtung werden die Primärkosten und Erlöse der
Einzelambulanzen herangezogen und standortvergleichend nach Fachrichtungen
dargestellt. Die Ergebnisse der Einzelambulanzen werden in Form von Mittelwerten
abgebildet. Die jeweiligen Mittelwerte einer Fachrichtung wurden aus den berechneten
Ergebnissen der Einzelambulanzen ermittelt. Alle Euro-Werte wurden, mit Ausnahme
der
Kosten
je
Leistungspunkt,
zur
Vermeidung
von
Scheingenauigkeiten
kaufmännisch auf volle Euro-Beträge gerundet.
9.3.1.1 Augenheilkunde
In der Augenheilkunde bewegen sich die primären Fallkosten standortvergleichend
zwischen 51 € und 96 €. Der Mittelwert der primären Fallkosten der einbezogenen
Ambulanzen dieser Fachrichtung beträgt 78 € (Abbildung 22).
Durch Division der primären Fallkosten durch die durchschnittlich im Rahmen eines
Behandlungsfalles
erbrachten
Leistungen
(Leistungspunkte)
ergeben
sich
standortvergleichend Primärkosten je Leistungspunkt zwischen 0,0200 € und 0,0434 €.
Die durchschnittlichen Primärkosten je Leistungspunkt in der Augenheilkunde
betragen 0,0330 €.
Der
Kostendeckungsgrad
I
(Primärkosten)
bewegt
Poliklinikpauschalen
vergüteten
Behandlungsfällen
standortvergleichend
zwischen
23%
und
sich
in
116%.
der
Im
bei
den
durch
Augenheilkunde
Mittelwert
der
augenheilkundlichen Ambulanzen liegt der Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) bei
182
46% (Abbildung 23). Mit einer Ausnahme liegen die durchschnittlichen primären
Fallkosten deutlich über den Poliklinikpauschalen. In der Ambulanz, in der die IstErlöse (Poliklinikpauschale) die Primärkosten übersteigen, liegt die durchschnittliche
Personalbindung je Fall, aus der sich die Personalkosten berechnen, deutlich unter dem
Niveau der Ambulanzen der anderen Standorte. Hierin begründet sich das niedrige
Kostenniveau und letztlich im Zusammenhang mit der vergleichsweise hohen
Poliklinikpauschale des Standorts auch die Deckung der Primärkosten.
In den augenheilkundlichen Ambulanzen beträgt der Anteil der Fälle mit
Forschungsbezug im Mittelwert ca. 14%. Die Primärkosten der Behandlungsfälle mit
Forschungsbezug bewegen sich zwischen 82 € und 129 € und belaufen sich
durchschnittlich auf 104 €. Behandlungsfälle ohne Forschungsbezug bewegen sich
zwischen 50 € und 89 € und sind mit durchschnittlich 74 € weniger kostenaufwändig
als Fälle mit Forschungsbezug (Abbildung 24). Lediglich an einem von sechs
Standorten sind die Behandlungsfälle ohne Forschungsbezug kostenintensiver. Eine
differenzierte Betrachtung der Fälle mit Forschungsbezug ist in Tabelle 80 dargestellt.
Ähnlich gestaltet sich auch die Situation bei den Behandlungsfällen mit bzw. ohne
Lehrbezug. Hier bewegen sich die Primärkosten der Behandlungsfälle mit Lehrbezug
zwischen 55 € und 146 € und belaufen sich durchschnittlich auf 104 €. Die
Primärkosten der Behandlungsfälle ohne Lehrbezug liegen zwischen 51 € und 95 €
und betragen durchschnittlich 78 € (Abbildung 25). Über alle Standorte sind die Fälle
mit Lehrbezug kostenintensiver. Der Anteil der augenheilkundlichen Fälle mit
Lehrbezug beträgt allerdings nur ca. 1% der im prospektiven Erhebungszeitraum
dokumentierten Fälle.
Im Überblick stellen sich die Ergebnisse der Betrachtung der Primärkosten in der
Augenheilkunde wie folgt dar:
183
Tabelle 79: Zusammenfassung Kostenbetrachtung (Primärkosten) – Augenheilkunde.
Augenheilkunde
A
B
C
D
E
F
Mittelwert
primäre Personalkosten je Fall
82 €
90 €
82 €
48 €
64 €
71 €
73 €
primäre Sachkosten je Fall
6€
6€
6€
3€
4€
5€
5€
Primärkosten je Fall
88 €
96 €
88 €
51 €
68 €
76 €
78 €
Primärkosten
Primärkosten je Leistungspunkt
0,0434 € 0,0371 € 0,0200 € 0,0281 € 0,0347 € 0,0349 €
Kostendeckung Kostendeckungsgrad I (Primärkosten)
Forschung
Lehre
0,0330 €
24%
38%
28%
116%
23%
47%
46%
Primärkosten je Fall / Fälle mit
Forschungsbezug
82 €
126 €
129 €
90 €
91 €
107 €
104 €
Primärkosten je Fall / Fälle ohne
Forschungsbezug
89 €
83 €
85 €
50 €
65 €
69 €
74 €
Primärkosten je Fall / Fälle mit
Lehrbezug
108 €
123 €
146 €
55 €
95 €
95 €
104 €
Primärkosten je Fall / Fälle ohne
Lehrbezug
88 €
95 €
89 €
51 €
67 €
76 €
78 €
Abbildung 22: Primäre Personal- und Sachkosten je Fall im Standortvergleich –
Augenheilkunde.
120,00
100,00
96
88
88
80,00
76
78
EURO
68
60,00
51
40,00
20,00
0,00
A
B
C
D
E
F
Standort
primäre Personalkosten je Fall
184
primäre Sachkosten je Fall
Mittelwert
Abbildung 23: Kostendeckungsgrad I
Augenheilkunde.
(Primärkosten)
im
Standortvergleich –
140%
120%
116%
100%-Linie
100%
80%
60%
47%
46%
F
Mittelwert
38%
40%
28%
24%
23%
20%
0%
A
B
C
D
E
Standort
Abbildung 24: Primärkosten je Fall / Fälle mit bzw. ohne Forschungsbezug im
Standortvergleich – Augenheilkunde.
140,00
129
126
120,00
107
100,00
91
90
89
85
83
82
104
80,00
EURO
74
69
65
60,00
50
40,00
20,00
0,00
A
B
C
D
E
F
Mittelwert
Standort
Primärkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Forschungsbezug
185
Tabelle 80: Primärkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug differenziert nach
Antwortalternativen (prospektive Erhebung) – Augenheilkunde.
Augenheilkunde
A
"Das Krankheitsbild gehört "Der Patient ist bereits in
"Der Patient wird in eine
zum Forschungsschwereine Studie aufgenommen" Studie aufgenommen"
punkt der Ambulanz"
Primärkosten je Fall
81 €
33 €
143 €
96 €
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
134
4
5
4
126 €
108 €
239 €
-
222
4
2
-
131 €
-
45 €
-
51
-
1
-
66 €
102 €
53 €
-
3
9
1
-
65 €
45 €
178 €
341 €
89
3
9
7
107 €
84 €
132 €
184 €
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
131
9
2
2
Mittelwert
Primärkosten je Fall
96 €
74 €
131 €
207 €
Primärkosten je Fall
B
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Primärkosten je Fall
C
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Primärkosten je Fall
D
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Primärkosten je Fall
E
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Primärkosten je Fall
F
"Der Patient wurde wegen
der Aufnahme in eine
Studie angesprochen"
Abbildung 25: Primärkosten je Fall /
Standortvergleich – Augenheilkunde.
Fälle mit
bzw.
ohne Lehrbezug im
160,00
146
140,00
123
120,00
108
104
95
100,00
89
88
EURO
95
95
78
76
80,00
67
55
60,00
51
40,00
20,00
0,00
A
B
C
D
E
F
Mittelwert
Standort
Primärkosten je Fall / Fälle mit Lehrbezug
186
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Lehrbezug
9.3.1.2 Dermatologie
In der Dermatologie bewegen sich die primären Fallkosten im Standortvergleich
zwischen 36 € und 135 €. Der Mittelwert der primären Fallkosten der einbezogenen
Ambulanzen liegt bei 61 € (Abbildung 26).
Standortvergleichend ergeben sich Primärkosten je Leistungspunkt zwischen 0,0200 €
und 0,0421 €. Die durchschnittlichen Primärkosten je Leistungspunkt in der
Dermatologie betragen 0,0353 €.
Der Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) bei den durch Poliklinikpauschalen
vergüteten Behandlungsfällen bewegt sich in der Dermatologie standortvergleichend
zwischen 29% und 165%. Im Mittelwert der dermatologischen Ambulanzen liegt der
Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) bei 69% (Abbildung 27). Mit einer Ausnahme
liegen
die
durchschnittlichen
primären
Fallkosten
über
den
Ist-Erlösen
(Poliklinikpauschale). In der Ambulanz, in der die Erlöse die Primärkosten
übersteigen, liegt die durchschnittliche Personalbindung je Fall, aus der sich die
Personalkosten berechnen, deutlich unter dem Niveau der Ambulanzen der anderen
Standorte. Hierin begründet sich das niedrige Kostenniveau und letztlich im
Zusammenhang mit der vergleichsweise hohen Poliklinikpauschale des Standorts auch
die Deckung der Primärkosten.
Der Anteil der Fälle mit Forschungsbezug beträgt in den dermatologischen
Ambulanzen im Mittelwert ca. 28%. Die Primärkosten der Behandlungsfälle mit
Forschungsbezug bewegen sich zwischen 40 € und 200 € und belaufen sich
durchschnittlich auf 76 €. Behandlungsfälle ohne Forschungsbezug bewegen sich
zwischen 32 € und 74 € und betragen durchschnittlich 50 € (Abbildung 28).
Behandlungsfälle mit Forschungsbezug sind an fünf von sechs Standorten
kostenintensiver. Eine differenzierte Betrachtung der Fälle mit Forschungsbezug ist in
Tabelle 82 dargestellt.
Die Primärkosten der Behandlungsfälle mit Lehrbezug bewegen sich zwischen 14 €
und 199 € und belaufen sich durchschnittlich auf 80 €. Die Primärkosten der
Behandlungsfälle ohne Lehrbezug liegen zwischen 35 € und 117 € und betragen
durchschnittlich 59 € (Abbildung 29). Die Fälle mit Lehrbezug sind an vier von sechs
187
Standorten kostenintensiver. Der Anteil der Fälle mit Lehrbezug beträgt ca. 16% der
im prospektiven Erhebungszeitraum dokumentierten Fälle.
Im Überblick stellen sich die Ergebnisse der Betrachtung der Primärkosten in der
Dermatologie wie folgt dar:
Tabelle 81: Zusammenfassung Kostenbetrachtung (Primärkosten) – Dermatologie.
Dermatologie
A
B
C
D
E
F
Mittelwert
primäre Personalkosten je Fall
66 €
44 €
36 €
34 €
35 €
126 €
57 €
primäre Sachkosten je Fall
5€
3€
2€
2€
2€
9€
4€
Primärkosten je Fall
71 €
47 €
38 €
36 €
37 €
135 €
61 €
Primärkosten
Primärkosten je Leistungspunkt
0,0381 € 0,0200 € 0,0400 € 0,0345 € 0,0421 € 0,0371 €
Kostendeckung Kostendeckungsgrad I (Primärkosten)
Forschung
Lehre
0,0353 €
29%
57%
67%
165%
53%
43%
69%
Primärkosten je Fall / Fälle mit
Forschungsbezug
73 €
47 €
40 €
40 €
57 €
200 €
76 €
Primärkosten je Fall / Fälle ohne
Forschungsbezug
70 €
47 €
38 €
32 €
37 €
74 €
50 €
Primärkosten je Fall / Fälle mit
Lehrbezug
86 €
41 €
45 €
93 €
14 €
199 €
80 €
Primärkosten je Fall / Fälle ohne
Lehrbezug
69 €
57 €
38 €
35 €
37 €
117 €
59 €
Abbildung 26: Primäre Personal- und Sachkosten je Fall im Standortvergleich –
Dermatologie.
160,00
135
140,00
120,00
EURO
100,00
80,00
71
61
60,00
47
38
40,00
36
37
D
E
20,00
0,00
A
B
C
F
Standort
primäre Personalkosten je Fall
188
primäre Sachkosten je Fall
Mittelwert
Abbildung 27:
Dermatologie.
Kostendeckungsgrad I
(Primärkosten)
im
Standortvergleich –
180%
165%
160%
140%
120%
100%-Linie
100%
80%
69%
67%
57%
60%
53%
43%
40%
29%
20%
0%
A
B
C
D
E
F
Mittelwert
Standort
Abbildung 28: Primärkosten je Fall / Fälle mit bzw. ohne Forschungsbezug im
Standortvergleich – Dermatologie.
250,00
200
200,00
EURO
150,00
100,00
73
74
70
57
47
47
50,00
40
38
40
76
50
37
32
0,00
A
B
C
D
E
F
Mittelwert
Standort
Primärkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Forschungsbezug
189
Tabelle 82: Primärkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug differenziert nach
Antwortalternativen (prospektive Erhebung) – Dermatologie.
Dermatologie
A
B
C
D
E
78 €
57 €
63 €
45 €
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
147
34
10
2
Primärkosten je Fall
70 €
22 €
59 €
43 €
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
145
129
27
84
Primärkosten je Fall
-
-
36 €
45 €
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
-
-
1
1
Primärkosten je Fall
43 €
20 €
32 €
23 €
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
303
19
7
18
Primärkosten je Fall
57 €
-
-
-
2
-
-
-
109 €
357 €
231 €
183 €
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
256
146
25
11
Mittelwert
Primärkosten je Fall
71 €
114 €
84 €
68 €
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Abbildung 29: Primärkosten je Fall /
Standortvergleich – Dermatologie.
190
"Der Patient wurde wegen
der Aufnahme in eine
Studie angesprochen"
Primärkosten je Fall
Primärkosten je Fall
F
"Das Krankheitsbild gehört "Der Patient ist bereits in
"Der Patient wird in eine
zum Forschungsschwereine Studie aufgenommen" Studie aufgenommen"
punkt der Ambulanz"
Fälle mit
bzw.
ohne Lehrbezug im
250,00
199
200,00
EURO
150,00
117
100,00
93
86
80
69
59
57
50,00
45
41
38
37
35
14
0,00
A
B
C
D
E
F
Mittelwert
Standort
Primärkosten je Fall / Fälle mit Lehrbezug
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Lehrbezug
9.3.1.3 HNO
In der HNO bewegen sich die primären Fallkosten standortvergleichend zwischen 40 €
und 76 €. Der Mittelwert der primären Fallkosten in den einbezogenen Ambulanzen
dieser Fachrichtung beträgt 60 € (Abbildung 30).
In der HNO ergeben sich im Standortvergleich Primärkosten je Leistungspunkt
zwischen 0,0213 € und 0,0411 €. Die durchschnittlichen Primärkosten je
Leistungspunkt betragen 0,0299 €.
Der
Kostendeckungsgrad
I
(Primärkosten)
bewegt
sich
bei
den
durch
Poliklinikpauschalen vergüteten Behandlungsfällen in der HNO standortvergleichend
zwischen 24% und 129%. Im Mittelwert der HNO-Ambulanzen liegt der
Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) bei 57% (Abbildung 31). Mit einer Ausnahme
liegen die durchschnittlichen primären Fallkosten über den Poliklinikpauschalen. In
der Ambulanz, in der die Ist-Erlöse (Poliklinikpauschale) die Primärkosten
übersteigen, liegt die durchschnittliche Personalbindung je Fall, aus der sich die
Personalkosten berechnen, deutlich unter dem Niveau der Ambulanzen der anderen
Standorte. Hierin begründet sich das niedrige Kostenniveau und letztlich im
191
Zusammenhang mit der vergleichsweise hohen Poliklinikpauschale des Standorts auch
die Deckung der Primärkosten.
In den HNO-Ambulanzen beträgt der Anteil der Fälle mit Forschungsbezug im
Mittelwert ca. 17%. Die Primärkosten der Behandlungsfälle mit Forschungsbezug
bewegen sich zwischen 46 € und 88 € und belaufen sich durchschnittlich auf 70 €.
Behandlungsfälle ohne Forschungsbezug bewegen sich zwischen 38 € und 77 € und
betragen
durchschnittlich
59
€
(Abbildung
32).
Behandlungsfälle
mit
Forschungsbezug sind an vier von fünf Standorten kostenintensiver. Eine
differenzierte Betrachtung der Fälle mit Forschungsbezug ist in Tabelle 84 dargestellt.
Die Primärkosten der Behandlungsfälle mit Lehrbezug bewegen sich zwischen 42 €
und 128 € und belaufen sich durchschnittlich auf 84 €. Die Primärkosten der
Behandlungsfälle ohne Lehrbezug liegen zwischen 40 € und 76 € und betragen
durchschnittlich 60 € (Abbildung 33). Die Fälle mit Lehrbezug sind an vier von fünf
Standorten kostenintensiver. Der Anteil der Fälle mit Lehrbezug beträgt ca. 11% der
im prospektiven Erhebungszeitraum dokumentierten Fälle.
Im Überblick stellen sich die Ergebnisse der Betrachtung der Primärkosten in der
HNO wie folgt dar:
Tabelle 83: Zusammenfassung Kostenbetrachtung (Primärkosten) – HNO.
HNO
A
B
C
D
E
Mittelwert
primäre Personalkosten je Fall
71 €
58 €
49 €
37 €
68 €
57 €
primäre Sachkosten je Fall
5€
4€
3€
3€
5€
4€
Primärkosten je Fall
76 €
62 €
52 €
40 €
73 €
60 €
Primärkosten
Primärkosten je Leistungspunkt
Kostendeckung Kostendeckungsgrad I (Primärkosten)
Forschung
Lehre
192
0,0367 € 0,0242 € 0,0260 € 0,0213 € 0,0411 €
0,0299 €
25%
62%
46%
129%
24%
57%
Primärkosten je Fall / Fälle mit
Forschungsbezug
71 €
81 €
64 €
46 €
88 €
70 €
Primärkosten je Fall / Fälle ohne
Forschungsbezug
77 €
61 €
49 €
38 €
70 €
59 €
Primärkosten je Fall / Fälle mit
Lehrbezug
128 €
105 €
81 €
42 €
62 €
84 €
Primärkosten je Fall / Fälle ohne
Lehrbezug
76 €
61 €
50 €
40 €
73 €
60 €
Abbildung 30: Primäre Personal- und Sachkosten je Fall im Standortvergleich – HNO.
80,00
76
73
70,00
62
60
60,00
52
EURO
50,00
40
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
A
B
C
D
E
Mittelwert
Standort
primäre Personalkosten je Fall
primäre Sachkosten je Fall
Abbildung 31: Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) im Standortvergleich – HNO.
140%
129%
120%
100%-Linie
100%
80%
62%
57%
60%
46%
40%
25%
24%
20%
0%
A
B
C
D
E
Mittelwert
Standort
193
Abbildung 32: Primärkosten je Fall / Fälle mit bzw. ohne Forschungsbezug – HNO.
100,00
88
90,00
81
77
80,00
71
70
70,00
70
64
61
59
EURO
60,00
49
50,00
46
38
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
A
B
C
D
E
Mittelwert
Standort
Primärkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Forschungsbezug
Tabelle 84: Primärkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug differenziert nach
Antwortalternativen (prospektive Erhebung) – HNO.
HNO
72 €
-
73 €
59
3
-
68
75 €
79 €
72 €
86 €
6
14
4
18
62 €
65 €
55 €
96 €
71
67
16
8
47 €
42 €
65 €
44 €
96
2
3
45
Primärkosten je Fall
89 €
70 €
99 €
78 €
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
152
8
7
2
Mittelwert
Primärkosten je Fall
68 €
65 €
73 €
75 €
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Primärkosten je Fall
B
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Primärkosten je Fall
C
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Primärkosten je Fall
D
E
194
"Der Patient wurde wegen
der Aufnahme in eine
Studie angesprochen"
69 €
Primärkosten je Fall
A
"Das Krankheitsbild gehört "Der Patient ist bereits in
"Der Patient wird in eine
zum Forschungsschwereine Studie aufgenommen" Studie aufgenommen"
punkt der Ambulanz"
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Abbildung 33: Primärkosten je Fall /
Standortvergleich – HNO.
Fälle mit
bzw.
ohne Lehrbezug im
140,00
128
120,00
105
100,00
84
81
80,00
76
EURO
73
62
61
60
60,00
50
42
40
40,00
20,00
0,00
A
B
C
D
E
Mittelwert
Standort
Primärkosten je Fall / Fälle mit Lehrbezug
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Lehrbezug
9.3.1.4 Kardiologie
In der Kardiologie bewegen sich die primären Fallkosten zwischen 24 € und 114 €.
Der Mittelwert der primären Fallkosten aller einbezogenen Ambulanzen der
Fachrichtung beträgt 68 € (Abbildung 34).
Es ergeben sich in der Kardiologie standortvergleichend Primärkosten je
Leistungspunkt zwischen 0,0048 € und 0,0303 €. Die durchschnittlichen Primärkosten
je Leistungspunkt betragen 0,0198 €.
Der Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) bewegt sich in der Kardiologie bei den
durch
Poliklinikpauschalen
vergüteten
Behandlungsfällen
standortvergleichend
zwischen 18% und 205%. Im Mittelwert der kardiologischen Ambulanzen liegt der
Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) bei 64% (Abbildung 35). Mit einer Ausnahme
liegen
die
durchschnittlichen
Primärkosten
je
Behandlungsfall
über
den
Poliklinikpauschalen. In der Ambulanz, in der die Ist-Erlöse (Poliklinikpauschale) die
Primärkosten übersteigen, liegt die durchschnittliche Personalbindung je Fall, aus der
sich die Personalkosten berechnen, deutlich unter dem Niveau der Ambulanzen der
anderen Standorte. Hierin begründet sich das niedrige Kostenniveau und letztlich im
195
Zusammenhang mit der vergleichsweise hohen Poliklinikpauschale des Standorts auch
die Deckung der Primärkosten.
Der Anteil der Fälle mit Forschungsbezug beträgt in den kardiologischen Ambulanzen
im Mittelwert ca. 11%. Die Primärkosten der Behandlungsfälle mit Forschungsbezug
bewegen sich zwischen 73 € und 120 € und belaufen sich durchschnittlich auf 97 €.
Behandlungsfälle ohne Forschungsbezug bewegen sich zwischen 24 € und 113 € und
betragen
durchschnittlich
66
€
(Abbildung
36).
Behandlungsfälle
mit
Forschungsbezug sind an vier Standorten kostenintensiver, an einem Standort wurden
während des Untersuchungszeitraums keine Forschungsfälle behandelt. Eine
differenzierte Betrachtung der Fälle mit Forschungsbezug ist in Tabelle 86 dargestellt.
Die Primärkosten der Behandlungsfälle mit Lehrbezug bewegen sich zwischen 9 € und
209 € und belaufen sich durchschnittlich auf 122 €. Die Primärkosten der
Behandlungsfälle ohne Lehrbezug liegen zwischen 22 € und 114 € und betragen
durchschnittlich 68 € (Abbildung 37). Die Fälle mit Lehrbezug sind an drei von vier
Standorten
kostenintensiver,
an
einem
Standort
wurden
während
des
Untersuchungszeitraums keine Fälle mit Lehrbezug behandelt. Der Anteil der Fälle
mit Lehrbezug beträgt allerdings nur ca. 1% der im Rahmen des prospektiven
Erhebungszeitraums dokumentierten Fälle.
Im Überblick stellen sich die Ergebnisse der Betrachtung der Primärkosten in der
Kardiologie wie folgt dar:
196
Tabelle 85: Zusammenfassung Kostenbetrachtung (Primärkosten) – Kardiologie.
Kardiologie
primäre Personalkosten je Fall
primäre Sachkosten je Fall
A
B
C
D
E
Mittelwert
107 €
72 €
23 €
41 €
77 €
64 €
7€
5€
1€
3€
5€
4€
114 €
77 €
24 €
44 €
82 €
68 €
Primärkosten
Primärkosten je Fall
Primärkosten je Leistungspunkt
0,0303 € 0,0263 € 0,0048 € 0,0161 € 0,0213 €
Kostendeckung Kostendeckungsgrad I (Primärkosten)
Forschung
Lehre
0,0198 €
18%
29%
205%
22%
46%
64%
Primärkosten je Fall / Fälle mit
Forschungsbezug
120 €
87 €
-
73 €
106 €
97 €
Primärkosten je Fall / Fälle ohne
Forschungsbezug
113 €
75 €
24 €
44 €
75 €
66 €
Primärkosten je Fall / Fälle mit
Lehrbezug
140 €
209 €
9€
-
129 €
122 €
Primärkosten je Fall / Fälle ohne
Lehrbezug
114 €
79 €
22 €
44 €
81 €
68 €
Abbildung 34: Primäre Personal- und Sachkosten je Fall im Standortvergleich –
Kardiologie.
120,00
114
100,00
82
77
80,00
EURO
68
60,00
44
40,00
24
20,00
0,00
A
B
C
D
E
Mittelwert
Standort
primäre Personalkosten je Fall
primäre Sachkosten je Fall
197
Abbildung 35:
Kardiologie.
Kostendeckungsgrad I
(Primärkosten)
im
Standortvergleich –
250%
205%
200%
150%
100%-Linie
100%
64%
46%
50%
29%
22%
18%
0%
A
B
C
D
E
Mittelwert
Standort
Abbildung 36: Primärkosten je Fall / Fälle mit bzw. ohne Forschungsbezug im
Standortvergleich – Kardiologie.
140,00
120,00
120
113
106
97
100,00
87
80,00
EURO
75
75
73
66
60,00
44
40,00
20,00
0,00
A
B
D
E
Mittelwert
Standort
Primärkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug
198
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Forschungsbezug
Tabelle 86: Primärkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug differenziert nach
Antwortalternativen (prospektive Erhebung) – Kardiologie.
"Das Krankheitsbild gehört "Der Patient ist bereits in
"Der Patient wird in eine
zum Forschungsschwereine Studie aufgenommen" Studie aufgenommen"
punkt der Ambulanz"
Kardiologie
122 €
-
-
44 €
40
-
-
1
62 €
65 €
184 €
188 €
34
13
10
2
Primärkosten je Fall
-
-
-
-
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
-
-
-
-
78 €
48 €
-
-
9
2
-
-
105 €
89 €
162 €
-
19
2
1
-
92 €
67 €
173 €
116 €
Primärkosten je Fall
A
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Primärkosten je Fall
B
C
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Primärkosten je Fall
D
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Primärkosten je Fall
E
"Der Patient wurde wegen
der Aufnahme in eine
Studie angesprochen"
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Mittelwert
Primärkosten je Fall
Abbildung 37: Primärkosten je Fall /
Standortvergleich – Kardiologie.
Fälle mit
bzw.
ohne Lehrbezug im
250,00
209
200,00
150,00
140
EURO
129
122
114
100,00
81
79
68
50,00
22
9
0,00
A
B
C
E
Mittelwert
Standort
Primärkosten je Fall / Fälle mit Lehrbezug
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Lehrbezug
199
9.3.1.5 Nuklearmedizin
In der Nuklearmedizin liegen die primären Fallkosten im Standortvergleich zwischen
69 € und 276 €. Der Mittelwert der primären Fallkosten aller einbezogenen
Ambulanzen beträgt 171 € (Abbildung 38).
In
der
Nuklearmedizin
ergeben
sich
standortvergleichend
Primärkosten
je
Leistungspunkt zwischen 0,0124 € und 0,0379 €. Die durchschnittlichen Primärkosten
je Leistungspunkt betragen 0,0218 €.
Der
Kostendeckungsgrad
Poliklinikpauschalen
I
(Primärkosten)
vergüteten
bewegt
Behandlungsfällen
sich
in
der
bei
den
durch
Nuklearmedizin
standortvergleichend zwischen 8% und 63%. Im Mittelwert der nuklearmedizinischen
Ambulanzen liegt der Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) bei 29% (Abbildung 39).
An allen Standorten liegen die durchschnittlichen Primärkosten je Behandlungsfall
über den Poliklinikpauschalen.
Der Anteil der Fälle mit Forschungsbezug beträgt in den nuklearmedizinischen
Ambulanzen im Mittelwert ca. 34%. Die Primärkosten der Behandlungsfälle mit
Forschungsbezug bewegen sich zwischen 72 € und 253 € und belaufen sich
durchschnittlich auf 178 €. Behandlungsfälle ohne Forschungsbezug bewegen sich
zwischen 67 € und 277 € und betragen durchschnittlich 182 € (Abbildung 40).
Behandlungsfälle mit Forschungsbezug sind lediglich an zwei von sechs Standorten
kostenintensiver und im Durchschnitt weniger kostenaufwändig als Fälle ohne
Forschungsbezug. Eine differenzierte Betrachtung der Fälle mit Forschungsbezug ist
in Tabelle 88 dargestellt.
Die Primärkosten der Behandlungsfälle mit Lehrbezug bewegen sich zwischen 92 €
und 384 € und belaufen sich durchschnittlich auf 205 €. Die Primärkosten der
Behandlungsfälle ohne Lehrbezug liegen zwischen 69 € und 278 € und betragen
durchschnittlich 172 € (Abbildung 41). Die Fälle mit Lehrbezug sind lediglich an
einem von sechs Standorten kostenintensiver, an zwei Standorten wurden während des
Untersuchungszeitraums keine Fälle mit Lehrbezug behandelt. Im Durchschnitt sind
die Fälle mit Lehrbezug dennoch kostenaufwändiger als Fälle ohne Lehrbezug. Der
200
Anteil der Fälle mit Lehrbezug beträgt allerdings nur ca. 1% der während der
prospektiven Erhebung dokumentierten Fälle.
Im Überblick stellen sich die Ergebnisse der Betrachtung der Primärkosten in der
Nuklearmedizin wie folgt dar:
Tabelle 87: Zusammenfassung Kostenbetrachtung (Primärkosten) – Nuklearmedizin.
Nuklearmedizin
A
B
C
D
E
F
Mittelwert
primäre Personalkosten je Fall
191 €
183 €
129 €
72 €
91 €
48 €
119 €
primäre Sachkosten je Fall
85 €
81 €
57 €
32 €
40 €
21 €
53 €
Primärkosten je Fall
276 €
264 €
186 €
104 €
131 €
69 €
171 €
Primärkosten
Primärkosten je Leistungspunkt
Kostendeckung Kostendeckungsgrad I (Primärkosten)
Forschung
Lehre
0,0379 € 0,0237 € 0,0221 € 0,0147 € 0,0197 € 0,0124 €
0,0218 €
8%
20%
12%
56%
14%
63%
29%
Primärkosten je Fall / Fälle mit
Forschungsbezug
253 €
249 €
159 €
211 €
122 €
72 €
178 €
Primärkosten je Fall / Fälle ohne
Forschungsbezug
277 €
268 €
227 €
100 €
154 €
67 €
182 €
Primärkosten je Fall / Fälle mit
Lehrbezug
384 €
176 €
170 €
-
92 €
-
205 €
Primärkosten je Fall / Fälle ohne
Lehrbezug
278 €
263 €
187 €
104 €
132 €
69 €
172 €
201
Abbildung 38: Primäre Personal- und Sachkosten je Fall im Standortvergleich –
Nuklearmedizin.
300,00
276
264
250,00
200,00
186
EURO
171
150,00
131
104
100,00
69
50,00
0,00
A
B
C
D
E
F
Mittelwert
Standort
primäre Personalkosten je Fall
Abbildung 39: Kostendeckungsgrad I
Nuklearmedizin.
primäre Sachkosten je Fall
(Primärkosten)
im
Standortvergleich –
110%
100%-Linie
100%
90%
80%
70%
63%
56%
60%
50%
40%
29%
30%
20%
20%
14%
12%
10%
8%
0%
A
B
C
D
Standort
202
E
F
Mittelwert
Abbildung 40: Primärkosten je Fall / Fälle mit bzw. ohne Forschungsbezug im
Standortvergleich – Nuklearmedizin.
300,00
277
253
268
249
250,00
227
211
200,00
EURO
178
159
182
154
150,00
122
100
100,00
72
67
50,00
0,00
A
B
C
D
E
F
Mittelwert
Standort
Primärkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Forschungsbezug
Tabelle 88: Primärkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug differenziert nach
Antwortalternativen (prospektive Erhebung) – Nuklearmedizin.
Nuklearmedizin
A
-
234 €
301 €
386 €
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
-
35
6
3
222 €
489 €
230 €
196 €
96
17
75
2
159 €
195 €
185 €
-
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
374
3
5
-
Primärkosten je Fall
56 €
227 €
217 €
-
1
7
8
-
121 €
165 €
194 €
-
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
194
5
2
-
Primärkosten je Fall
63 €
275 €
114 €
-
74
2
6
-
124 €
264 €
207 €
291 €
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Primärkosten je Fall
C
D
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Primärkosten je Fall
E
F
"Der Patient wurde wegen
der Aufnahme in eine
Studie angesprochen"
Primärkosten je Fall
Primärkosten je Fall
B
"Das Krankheitsbild gehört "Der Patient ist bereits in
"Der Patient wird in eine
zum Forschungsschwereine Studie aufgenommen" Studie aufgenommen"
punkt der Ambulanz"
Anzahl Konsultationen
(prospektive Erhebung)
Mittelwert
Primärkosten je Fall
203
Abbildung 41: Primärkosten je Fall /
Standortvergleich – Nuklearmedizin.
Fälle mit
bzw.
ohne Lehrbezug im
450,00
400,00
384
350,00
300,00
278
EURO
263
250,00
205
200,00
187
176
172
170
150,00
132
92
100,00
50,00
0,00
A
B
C
E
Mittelwert
Standort
Primärkosten je Fall / Fälle mit Lehrbezug
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Lehrbezug
9.3.2 Standortübergreifende Darstellung der Primärkosten auf
Fachrichtungsebene
In diesem Kapitel wird die Ebene der Einzelambulanz verlassen. Es erfolgt eine
standortübergreifende
und
vergleichende
Darstellung
der
Primärkosten
der
Fachrichtungen. Die im folgenden dargestellten Mittelwerte der Fachrichtungen
basieren jeweils auf den im vorangegangenen Kapitel vorgestellten Ergebnissen der
Einzelambulanzen.
Aus
den
Mittelwerten
der
Fachrichtungen
wird
ein
fachrichtungsübergreifender Mittelwert dargestellt.
Im Fachrichtungsvergleich bewegen sich die primären Fallkosten standortübergreifend
zwischen 60 € (HNO) und 171 € (Nuklearmedizin). Der Mittelwert der primären
Fallkosten der in die Auswertung einbezogenen Fachrichtungen beträgt 88 €
(Abbildung 42).
Im Rahmen der Ausführungen zu den Versorgungsleistungen wurde festgestellt, dass
die Leistungsintensität der Erstkonsultationen, gemessen an Leistungspunkten, über
dem Niveau der Folgekonsultationen liegt. Wie in Abbildung 43 ersichtlich, bestätigt
204
die
Betrachtung
der
primären
Fallkosten
diese
Aussage
tendenziell.
Zu
berücksichtigen gilt es dabei, dass die Ermittlung der Primärkosten vordergründig auf
der Berechnung der Personalkosten anhand der tatsächlichen Personalbindung sowie
des darauf aufbauenden Sachkostenanteils und nicht auf der Bewertung der erbrachten
Leistungen nach GOÄ bzw. EBM basiert.
Bei der Interpretation der vorgestellten primären Fallkosten sollte zudem bedacht
werden, dass sich der Leistungsumfang relativierend auf die Bewertung des
Kostenniveaus auswirkt. Daher wurden die Primärkosten je Leistungspunkt als
Vergleichsmaßstab herangezogen. So weisen beispielsweise die nuklearmedizinischen
Ambulanzen
die
höchsten
durchschnittlichen
primären
Fallkosten
auf;
die
Primärkosten je Leistungspunkt dieser Fachrichtung sind jedoch unterdurchschnittlich.
Standortübergreifend
ergeben
sich
fachrichtungsspezifische
Primärkosten
je
Leistungspunkt zwischen 0,0198 € (Kardiologie) und 0,0353 € (Dermatologie). Die
durchschnittlichen Primärkosten je Leistungspunkt im Rahmen der Studie betragen
0,0279 € (Abbildung 44).
Der Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) der Fälle mit der Abrechnungsart
Poliklinikpauschale
bewegt
sich
im
Fachrichtungsvergleich
zwischen
29%
(Nuklearmedizin) und 69% (Dermatologie). Im Mittelwert der Gesamtstudie liegt er
bei 53% (Abbildung 45).
Wie in der standortvergleichenden Darstellung erörtert, liegen die durchschnittlichen
Primärkosten je Behandlungsfall in 24 von 28 Ambulanzen über den Ist-Erlösen
(Poliklinikpauschale). Die vier Ambulanzen, deren errechneten primären Fallkosten
unter der Poliklinikpauschale liegen, gehören jeweils demselben Standort an. Wie
Abbildung 46 zu entnehmen ist, liegt in diesem Standort (D) die durchschnittliche
Personalbindung je Fall, aus der sich die Personalkosten berechnen, deutlich unter dem
Niveau der anderen Standorte. Diese geringe Personalbindung erstreckt sich über alle
Dienstarten. Eine Abhängigkeit vom Qualifizierungsgrad des handelnden Personals ist
daher nicht ableitbar. Aus der geringeren Personalbindung begründet sich das
niedrigere Kostenniveau und letztlich im Zusammenhang mit der vergleichsweise
hohen Poliklinikpauschale des Standorts auch die Deckung der Primärkosten.
Die Untersuchung hat zudem ergeben, dass Forschungsbezug in 20 von 25
Ambulanzen,
in
denen
im
Erhebungszeitraum
Fälle
mit
Forschungsbezug
205
dokumentiert wurden, kostensteigernd wirkt. Lehrbezug hat in 18 von 25 Ambulanzen,
in denen im Erhebungszeitraum Fälle mit Lehrbezug dokumentiert wurden, eine
kostensteigernde
Wirkung.
Die
Primärkosten
der
Behandlungsfälle
mit
Forschungsbezug liegen zwischen 70 € (HNO) und 178 € (Nuklearmedizin) und
belaufen sich durchschnittlich auf 105 €. Behandlungsfälle ohne Forschungsbezug sind
dagegen mit durchschnittlich 86 € weniger kostenaufwändig. Die Bandbreite liegt hier
zwischen 50 € (Dermatologie) und 182 € (Nuklearmedizin) (Abbildung 47). Die
einzige Ausnahme hierzu stellt die Kostensituation in der Nuklearmedizin dar. Dort
sind die im Rahmen der Studie kalkulierten Fälle mit Forschungsbezug im
Durchschnitt weniger kostenaufwändig.
Der Anteil der Fälle mit Lehrbezug beträgt im Mittelwert nur ca. 6%. In allen
Fachrichtungen sind die Fälle mit Lehrbezug kostenintensiver als Behandlungsfälle
ohne Lehrbezug. Die Primärkosten der Behandlungsfälle mit Lehrbezug liegen im
Fachrichtungsvergleich zwischen 80 € (Dermatologie) und 205 € (Nuklearmedizin)
und betragen durchschnittlich 119 €. Die Primärkosten der Behandlungsfälle ohne
Lehrbezug bewegen sich zwischen 59 € (Dermatologie) und 172 € (Nuklearmedizin)
und betragen durchschnittlich 87 € (Abbildung 48).
Die
Ergebnisse
der
Betrachtung
der
Primärkosten
fachrichtungsvergleichenden Überblick wie folgt dar:
206
stellen
sich
im
Kardiologie
Nuklearmedizin
Mittelwert
–
HNO
(Primärkosten)
Dermatologie
Kostenbetrachtung
Augenheilkunde
Tabelle
89:
Zusammenfassung
Fachrichtungsvergleich.
primäre Personalkosten je Fall
73 €
57 €
57 €
64 €
119 €
74 €
primäre Sachkosten je Fall
5€
4€
4€
4€
53 €
14 €
Primärkosten je Fall
78 €
61 €
60 €
68 €
171 €
88 €
0,0330 €
0,0353 €
0,0299 €
0,0198 €
0,0218 €
0,0279 €
Kostendeckungsgrad I (Primärkosten)
46%
69%
57%
64%
29%
53%
Primärkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug
104 €
76 €
70 €
97 €
178 €
105 €
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Forschungsbezug
74 €
50 €
59 €
66 €
182 €
86 €
Primärkosten je Fall / Fälle mit Lehrbezug
104 €
80 €
84 €
122 €
205 €
119 €
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Lehrbezug
78 €
59 €
60 €
68 €
172 €
87 €
alle
Fachrichtungen
Primärkosten
Primärkosten je Leistungspunkt
Kostendeckung
Forschung
Lehre
207
Abbildung 42: Primäre Personal- und Sachkosten je Fall im Fachrichtungsvergleich.
200,00
180,00
171
160,00
140,00
EURO
120,00
100,00
88
78
80,00
68
61
60
Dermatologie
HNO
60,00
40,00
20,00
0,00
Augenheilkunde
Kardiologie
primäre Personalkosten je Fall
Abbildung 43: Primärkosten
Fachrichtungsvergleich.
je
Fall
/
Nuklearmedizin
Mittelwert
primäre Sachkosten je Fall
Erst-
und
Folgekonsultationen
im
250,00
200,00
193
158
EURO
150,00
100,00
92
80
77
87
75
61
65
62
60
64
50,00
0,00
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Primärkosten je Fall / Erstkonsultation
208
Kardiologie
Nuklearmedizin
Primärkosten je Fall / Folgekonsultation
Mittelwert
Abbildung 44: Primärkosten je Leistungspunkt im Fachrichtungsvergleich.
0,0400
0,0353
0,0350
0,0330
0,0299
0,0300
0,0279
0,0250
EURO
0,0218
0,0198
0,0200
0,0150
0,0100
0,0050
0,0000
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Kardiologie
Nuklearmedizin
Mittelwert
Abbildung 45: Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) im Fachrichtungsvergleich.
110%
100%-Linie
100%
90%
80%
69%
70%
64%
57%
60%
53%
50%
46%
40%
29%
30%
20%
10%
0%
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Kardiologie
Nuklearmedizin
Mittelwert
209
Abbildung 46: Durchschnittliche
Standortvergleich.
Personalbindung
je
Fall
(in
Minuten)
im
250,00
Personalbindung in Minuten je Fall (alle Dienstarten)
214,48
200,00
175,56
155,96
149,80
150,00
124,88
100,00
82,60
50,00
0,00
A
B
C
D
E
F
Standort
Abbildung 47: Primärkosten je Fall / Forschungsbezug – Fachrichtungsvergleich.
200,00
178
180,00
182
160,00
140,00
EURO
120,00
105
104
97
100,00
86
80,00
74
76
70
66
59
60,00
50
40,00
20,00
0,00
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Primärkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug
210
Kardiologie
Nuklearmedizin
Mittelwert
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Forschungsbezug
Abbildung 48: Primärkosten je Fall / Lehrbezug – Fachrichtungsvergleich.
250,00
205
200,00
172
EURO
150,00
122
119
104
100,00
87
84
80
78
68
60
59
50,00
0,00
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Primärkosten je Fall / Fälle mit Lehrbezug
Kardiologie
Nuklearmedizin
Mittelwert
Primärkosten je Fall / Fälle ohne Lehrbezug
9.4 Sekundärkosten
In diesem Kapitel werden die Sekundärkosten betrachtet, d.h. Personal- und
Sachkosten, die zwar im unmittelbaren Zusammenhang mit der Behandlung des
Patienten anfallen, jedoch nicht in der untersuchten Ambulanz selbst, sondern durch
Leistungsbezug aus anderen Abteilungen der medizinischen Infrastruktur.
Im Erhebungszeitraum der Studie konnten keine validen Informationen zu den
Sekundärkosten aus einer entsprechenden innerbetrieblichen Leistungsverrechnung
erhoben werden. Im Rahmen der Nacherhebung wurde im Mittelwert ein
Sekundärkostenanteil
von
30%
berechnet.
Aufgrund
der
Streuung
der
Sekundärkostenanteile in den einzelnen Ambulanzen wurde zusätzlich der Median
gegenübergestellt, der dem Mittelwert in Höhe von 30% entspricht. Anhand dieses
Mittelwerts wurden die Sekundärkosten berechnet.
Bei der Bewertung der Sekundärkosten muss berücksichtigt werden, dass aufgrund der
hohen
Anforderungen
an
die
Kostenrechnung
lediglich
Daten
aus
drei
Universitätskliniken berücksichtigt werden konnten, so dass eine Repräsentativität
211
nicht zwingend unterstellt werden kann. Ferner ist zu beachten, dass die in die
Nacherhebung einbezogenen Universitätskliniken teilweise nicht an der Studie
beteiligt waren, und daher der kalkulierte Sekundärkostenanteil auf Ambulanzen
übertragen wird, deren Leistungsspektren und Organisationsstrukturen sich unter
Umständen unterscheiden. Legt man zur Abschätzung der Vollkosten dennoch den
ermittelten Sekundärkostenanteil zugrunde, ergeben sich die in Tabelle 90
dargestellten Sekundärkosten je Behandlungsfall der einzelnen Fachabteilungen.
Tabelle 90: Sekundärkosten.
Sekundärko
sten
Augenheil
kunde
Dermatolo
gie
HNO
Kardiologi
e
Nuklearme
dizin
Mittelwert
40 €
31 €
31 €
35 €
87 €
45 €
9.5 Overheadkosten
Nachfolgend werden die Overheadkosten, d.h. alle, nicht im direkten Zusammenhang
mit der Leistung am Patienten anfallenden Kosten, dargestellt.
Auf Basis der Daten von zehn an der Nacherhebung teilnehmenden Ambulanzen
wurde ein Overheadkostenanteil von 16% bezogen auf die Primärkosten ermittelt.
Aufgrund der zur Verfügung stehenden Daten muss davon ausgegangen werden, dass
bei den ausgewiesenen Sekundärkosten ein entsprechender Overheadkostenanteil im
Rahmen der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung bereits berücksichtigt wurde.
Anhand dieses Overheadkostenanteils wurden ausgehend von den Primärkosten je Fall
die in Tabelle 91 dargestellten Overheadkosten je Behandlungsfall berechnet.
212
Tabelle 91: Overheadkosten.
Overheadk
osten
Augenheil
kunde
Dermatolo
gie
HNO
Kardiologi
e
Nuklearme
dizin
Mittelwert
15 €
12 €
12 €
13 €
33 €
17 €
Die im vorangegangenem Kapitel genannten Restriktionen zur Repräsentativität und
Interpretation gelten auch für die Overheadkosten.
9.6 Gesamtkosten
Die Gesamtkosten je Fall ergeben sich schließlich aus den Primär-, Sekundär- und
Overheadkosten je Fall.
Im
Fachrichtungsvergleich
standortübergreifend
bewegen
zwischen
103
sich
€
die
Gesamtkosten
(Dermatologie/HNO)
und
je
Fall
292
€
(Nuklearmedizin). Der Mittelwert der Gesamtkosten je Fall der in die Auswertung
einbezogenen Fachrichtungen beträgt 149 € (Abbildung 49).
Der Kostendeckungsgrad II (Gesamtkosten) der Fälle mit der Abrechnungsart
Poliklinikpauschale
bewegt
sich
im
Fachrichtungsvergleich
zwischen
17%
(Nuklearmedizin) und 41% (Dermatologie). Im Mittelwert der Gesamtstudie liegt er
bei 31% (Abbildung 50).
Im
Falle
der
Überschreitung
von
Fallkontingenten
könnte
sich
die
Kostenunterdeckung standortabhängig noch verschärfen. Im Rahmen der Studie wurde
keine Überschreitung der Kontingente ermittelt. Allerdings lagen nicht über alle
Standorte diesbezügliche Informationen vor.
Die Gesamtkosten der Behandlungsfälle mit Forschungsbezug liegen zwischen 119 €
(HNO) und 303 € (Nuklearmedizin) und belaufen sich durchschnittlich auf 179 €. Die
Bandbreite der Behandlungsfälle ohne Forschungsbezug liegt zwischen 85 €
(Dermatologie) und 310 € (Nuklearmedizin). Im Mittelwert belaufen sich die
Gesamtkosten der Behandlungsfälle ohne Forschungsbezug auf 147 € (Abbildung 51).
213
Die
Gesamtkosten
der
Behandlungsfälle
mit
Lehrbezug
liegen
im
Fachrichtungsvergleich zwischen 135 € (Dermatologie) und 349 € (Nuklearmedizin)
und betragen durchschnittlich 202 €. Die Gesamtkosten der Behandlungsfälle ohne
Lehrbezug bewegen sich zwischen 100 € (Dermatologie) und 293 € (Nuklearmedizin)
und betragen durchschnittlich 149 € (Abbildung 52).
Die
Ergebnisse
der
Betrachtung
der
Gesamtkosten
stellen
sich
im
(Gesamtkosten)
–
fachrichtungsvergleichenden Überblick wie folgt dar:
Tabelle
92:
Zusammenfassung
Fachrichtungsvergleich.
Au
ge
nh
eil
ku
nd
e
De
rm
ato
log
ie
Primärkosten je Fall
78 €
Sekundärkosten je Fall
Overheadkosten je Fall
HN
O
Ka
rdi
olo
gie
Nu
kle
ar
me
diz
in
61 €
60 €
68 €
171 €
88 €
40 €
31 €
31 €
35 €
87 €
45 €
15 €
12 €
12 €
13 €
33 €
17 €
132 €
103 €
103 €
116 €
292 €
149 €
0,0562 €
0,0600 €
0,0508 €
0,0336 €
0,0370 €
0,0475 €
Kostendeckungsgrad II (Gesamtkosten)
27%
41%
34%
38%
17%
31%
Gesamtkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug
177 €
130 €
119 €
164 €
303 €
179 €
Gesamtkosten je Fall / Fälle ohne Forschungsbezug
125 €
85 €
100 €
113 €
310 €
147 €
Gesamtkosten je Fall / Fälle mit Lehrbezug
177 €
135 €
142 €
207 €
349 €
202 €
Gesamtkosten je Fall / Fälle ohne Lehrbezug
132 €
100 €
102 €
115 €
293 €
149 €
alle
Fachrichtungen
Gesamtkosten
Gesamtkosten je Fall
Gesamtkosten je Leistungspunkt
Kostendeckung
Kostenbetrachtung
Mit
tel
we
rt
Forschung
Lehre
214
Abbildung 49: Gesamtkosten je Fall im Fachrichtungsvergleich
350,00
292
300,00
250,00
EURO
200,00
149
150,00
132
116
103
103
100,00
50,00
0,00
Augenheilkunde
Dermatologie
Primärkosten je Fall
HNO
Kardiologie
Sekundärkosten je Fall
Nuklearmedizin
Mittelwert
Overheadkosten je Fall
Abbildung 50: Kostendeckungsgrad II (Gesamtkosten) im Fachrichtungsvergleich
110,00%
100,00%
100%-Linie
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
41%
38%
40,00%
34%
30,00%
31%
27%
20,00%
17%
10,00%
0,00%
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Kardiologie
Nuklearmedizin
Mittelwert
215
Abbildung 51: Gesamtkosten je Fall / Forschungsbezug – Fachrichtungsvergleich.
350,00
303
310
300,00
250,00
200,00
179
EURO
177
164
147
150,00
125
130
119
113
100
100,00
85
50,00
0,00
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Gesamtkosten je Fall / Fälle mit Forschungsbezug
Kardiologie
Nuklearmedizin
Mittelwert
Gesamtkosten je Fall / Fälle ohne Forschungsbezug
Abbildung 52: Gesamtkosten je Fall / Lehrbezug – Fachrichtungsvergleich.
400,00
349
350,00
293
300,00
EURO
250,00
207
202
200,00
177
150,00
132
149
142
135
115
100
100,00
102
50,00
0,00
Augenheilkunde
Dermatologie
HNO
Gesamtkosten je Fall / Fälle mit Lehrbezug
216
Kardiologie
Nuklearmedizin
Mittelwert
Gesamtkosten je Fall / Fälle ohne Lehrbezug
9.7 Zusammenfassung der Kostenbetrachtung
Im Rahmen der Kostenbetrachtung stand die Analyse der Primärkosten, die im
unmittelbaren Zusammenhang mit der Leistungserstellung stehen, im Vordergrund.
Basis hierfür war eine patientenbegleitende prospektive Erhebung sowie retrospektive
Datenauswertungen der Standorte. Sekundär- und Overheadkosten sind über eine
Nacherhebung als Zuschlagssätze abgeschätzt worden.
In der Augenheilkunde liegen die primären Fallkosten im Mittelwert bei 78 €. Der
Kostendeckungsgrad I, der sich aus der Gegenüberstellung der Primärkosten je
Behandlungsfall mit der Abrechnungsart „Poliklinikpauschale“ und der Ist-Erlöse
(Poliklinikpauschale) ergibt, liegt im Mittelwert der augenheilkundlichen Ambulanzen
bei 46%. Unter Berücksichtigung der Sekundär- und Overheadkosten ergeben sich
Gesamtkosten je Fall in Höhe von 132 €. Der Kostendeckungsgrad II, der den Grad
der
Deckung
der
Gesamtkosten
je
Behandlungsfall
(mit
Abrechnungsart
„Poliklinikpauschale“) durch die Poliklinikpauschale abbildet, beträgt demzufolge
27%. Behandlungsfälle mit Forschungsbezug sind an fünf von sechs Standorten
kostenintensiver als Fälle ohne Forschungsbezug. Lehrbezug wirkt sich an allen
Standorten kostensteigernd auf die Behandlungsfälle aus.
Die primären Fallkosten in der Dermatologie betragen im Mittelwert 61 €. Der
Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) liegt bei 69%. Die Gesamtkosten je Fall
erhöhen sich durch Einbeziehung der Sekundär- und Overheadkosten auf 103 €. Der
Kostendeckungsgrad
II
(Gesamtkosten)
beläuft
sich
dadurch
auf
41%.
Forschungsbezug wirkt sich in der Dermatologie an fünf von sechs Standorten
kostensteigernd aus. Lehrbezug führt an vier von sechs Standorten zu einer
kostensteigernden Wirkung.
Die Ambulanzen der Fachrichtung HNO weisen im Mittelwert primäre Fallkosten von
60 € auf. Der Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) liegt im Mittelwert über alle
Ambulanzen der HNO bei 57%. Unter Einschluss der Sekundär- und Overheadkosten
ergibt sich ein Kostendeckungsgrad II (Gesamtkosten) in Höhe von 34%, da sich die
Gesamtkosten je Fall auf 103 € erhöhen. Behandlungsfälle mit Forschungsbezug sind
an vier von fünf Standorten kostenintensiver, gleiches gilt für Behandlungsfälle mit
Lehrbezug.
217
In der Kardiologie ergibt die Kostenbetrachtung primäre Fallkosten von 68 €. Die
kardiologischen Ambulanzen weisen einen Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) von
64% auf. Unter Berücksichtigung der Sekundär- und Overheadkosten erhöhen sich die
Gesamtkosten je Fall auf 116 €, daraus resultiert ein Kostendeckungsgrad II
(Gesamtkosten) von 38%. Behandlungsfälle mit Forschungsbezug verfügen an allen
vier Standorten, Fälle mit Lehrbezug an drei von vier Standorten über kostensteigernde
Wirkung. Jeweils an einem Standort wurden während der Erhebung keine Fälle mit
Forschungs- bzw. Lehrbezug behandelt.
Das Kostenniveau der Ambulanzen der Nuklearmedizin liegt deutlich über dem der
anderen Fachrichtungen. Im Mittelwert wurden durchschnittliche primäre Fallkosten
von 171 € berechnet. Der Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) beträgt im Mittelwert
29%. Unter Einbeziehung der Sekundär- und Overheadkosten errechnen sich
Gesamtkosten je Fall in Höhe von 292 € sowie ein Kostendeckungsgrad II
(Gesamtkosten) von 17%. Behandlungsfälle mit Forschungsbezug sind lediglich an
zwei von sechs Standorten kostenintensiver als Fälle ohne Forschungsbezug. Fälle mit
Lehrbezug sind nur an einem Standort kostenintensiver, an zwei Standorten wurden
während des Untersuchungszeitraumes keine Fälle mit Lehrbezug behandelt.
Der Mittelwert der primären Fallkosten aus den Mittelwerten aller Fachrichtungen
beträgt 88 €. Der Kostendeckungsgrad I (Primärkosten) liegt bei 53%. Die
Gesamtkosten je Fall betragen unter Einschluss der Sekundär- und Overheadkosten
149 €. Der Kostendeckungsgrad II (Gesamtkosten) beträgt 31%. Nicht in die
Berechnung des Kostendeckungsgrades einbezogen wurden Lehrpatienten und
Studienpatienten,
da
die
in
diesem
Zusammenhang
zusätzlich zur
reinen
Krankenversorgung entstehenden Kosten ggf. anderweitig finanziert werden. Für die
festgestellte Kostenunterdeckung, die sich aus der Gegenüberstellung von Kosten der
Krankenversorgung und der Poliklinikpauschale ergibt, sind Forschung und Lehre
daher nicht ursächlich. Unter Einbeziehung der Sekundär- und Overheadkosten
ergeben sich Gesamtkosten je Fall für Behandlungsfälle mit Forschungsbezug in Höhe
von 179 € und für Behandlungsfälle ohne Forschungsbezug in Höhe von 147 €.
Die Gesamtkosten der Behandlungsfälle mit Lehrbezug liegen unter Einbeziehung der
Sekundär- und Overheadkosten bei 202 € und bei Behandlungsfällen ohne Lehrbezug
bei 149 €.
218
Forschungsbezug
wirkt
sich
in
20
von
25
Ambulanzen,
in
denen
im
Erhebungszeitraum Fälle mit Forschungsbezug dokumentiert wurden, kostensteigernd
auf einen Behandlungsfall aus. Lehrbezug hat in 18 von 25 Ambulanzen, in denen im
Erhebungszeitraum Fälle mit Lehrbezug dokumentiert wurden, eine kostensteigernde
Wirkung. Zu berücksichtigen gilt es hierbei, dass der Anteil der Fälle mit
Forschungsbezug ca. 21% und der Anteil der Fälle mit Lehrbezug ca. 6% betrug,
sowie die Tatsache, dass Behandlungsfälle gleichzeitig Forschungs- und Lehrbezug
aufweisen können (Abbildung 53).
Abbildung 53: Durchschnittliche Gesamtkosten über alle Fachrichtungen, Anteile Fälle
mit Forschungs- bzw. Lehrbezug
220,00
202
200,00
179
180,00
160,00
149
149
147
EURO
140,00
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
100% der Fälle
21% der Fälle
Fälle Versorgung,
Forschung und
Lehre
Fälle mit
Forschungsbezug
79% der Fälle
6% der Fälle
94% der Fälle
0,00
Primärkosten je Fall
Fälle ohne
Forschungsbezug
Sekundärkosten je Fall
Fälle mit Lehrbezug
Fälle ohne
Lehrbezug
Overheadkosten je Fall
Insgesamt hat die Kostenbetrachtung gezeigt, dass bereits die durchschnittlichen
Primärkosten je Behandlungsfall in nahezu allen (24 von 28) Ambulanzen deutlich
über den Ist-Erlösen (Poliklinikpauschale) liegen. Die vom Wissenschaftsrat vermutete
Unterdeckung
durch
das
derzeitige
Vergütungssystem
kann
bereits
durch
219
Gegenüberstellung der Primärkosten und der Ist-Erlöse (Poliklinikpauschale) je Fall
gezeigt werden.
Bezogen auf die Gesamtkosten verringert sich der Kostendeckungsgrad im Mittelwert
auf 31 %.
220
10 Anhänge
10.1 Anhang: Übersicht über Ambulanzleistungen in den Kernfächern
Tabelle 93: Ambulanzleistungen "Augenheilkunde"
Leistung
Beratung
Spaltlampenmikroskopie
Bin. Fundusuntersuchung/Bin. Unters. D. gesamten Augenhintergrunds
Applanationstonometrie
Arztbrief/ ausführlicher Bericht
Symptombezogene Untersuchung
Subj.sphär.-cyl. Refraktion
Scheitelbrechwertmessung/Obj. Refraktion/Fixation
eingehende Beratung
Subj.sphär. Refraktion
Tonometrie
Prüfung Mehrstärken-, Prismenbrille
vollständige Untersuchung eines Organsystems
kurze Bescheinigung
Fundusuntersuchung
Infiltrationsanästhesie kleiner Bezirke
Ausführlicher Bericht
Unters.auf Heterophorie
Projektionsperimetrie
Qunat. Prüfung d. binokulaen Sehakts
Fluoreszenzagiographie
Fremdanamnese
Haitz/Kampimetrie/Amsler
Profilspirometrie
Lokalisation Netzhautveränderung
Entopische Prüfung/ Interferenz-Visus/Pupillographie
Gonioskopie
Einleitung/Koordination therapeutischer Maßnahmen
Licht-/Laserkoagulation NH
Untersuchung eines Organsystems
Break-up time/Schirmer-Test
Perimetrie
Farbsehen m.Pig.tafel/Farnsworth Test/Ishihara
Erörterung der Krankheit
einfacher Verband
Ple- orthoptische Behandlung
Ultraschall eines Organs
Wiederholungsrezept
Häufigkeit
3874
3031
2632
2056
1669
1462
1372
1317
1310
1270
826
677
636
596
544
513
413
345
324
282
260
225
223
181
176
173
170
169
163
162
149
136
129
128
125
106
95
88
221
Quantitative Untersuchung Heteropie und Strabismus
Muster-ERG/Elektrookulographie/Elektroretinographie/EOG
Analyse Bewegungsablauf beider Augen
Diszision Linse oder Star
Exophtalmometrie
Fundusphoto
Koagulation
Spaltlampenphoto
Elektromyographie der äußeren Augenmuskeln
Ultraschall mit A + B Bild
Blutentnahme Vene
Fluorszenzangiographische Untersuchung
Untersuchung des Dämmerungssehens mit Blendung
Extrakapsuläre Operation des Grauen Stars
Hornhaut-Radienbestimmung/ Sensibl. Quantitativ
Entfernung Fremdkörper Horn- oder Lederhaut
Konsiliarische Erörterung zwischen Ärzten
Tränenwege-Sondierung/TWS-spülung/Bindehautsack-spülung
Lokalisation eines Fremdkörpers
Ganzkörperstatus
Quantitative Untersuchung binokularer Sehakt
222
84
66
63
56
46
44
43
40
39
36
35
34
33
33
31
31
27
27
23
22
22
Tabelle 94: Ambulanzleistungen Nuklearmedizin
Leistung
Arztbrief/ ausführlicher Bericht
Beratung
eingehende Beratung
Blutentnahme Vene
Symptombezogene Untersuchung
Ausführlicher Bericht
Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse
Schilddrüsenszintigraphie (Tc, MIBI)
Thyreoidea stimulierendes Hormon (TSH)
Briefpauschale
Freies Trijodthyronin (T3)
Freies Thyroxin (T4)
Untersuchung eines Organsystems
Hormone und ihre Metaboliten
Szintigraphie Skelett
Sonographie Schilddrüse
Freies Thyroxin
Quantitative Bestimmung Thyrotropin
Freies Trijodthyronin
Basalmembran
Antikörperbestimmung
TRAK (Schilddrüse)
kurze Bescheinigung
Blutbild und dere Bestandteile
Antikörper gegen körpereigene Antigene
Tumormarker
Mikrosomen
Erythrozytenenzyme
Erörterung der Krankheit
Substrate, Metabolite, Enzyme
Ultraschalluntersuchung einer Brustdrüse
Szintigraphische Untersuchung
Ultraschall bis zu drei Organe
ärztliche Beratung und Erörterung einer Krankheit
SPECT in drei Ebenen
Funktionsszintigraphie
Szintigraphie Bloodpool
Szintigraphie Herzmuskel
Radiojodtest
Szintigraphische Untersuchung des Myokards
Konsiliarische Erörterung zwischen Ärzten
Wiederholungsrezept
Thyreoglobulin (Schilddrüse)
Quantitative Bestimmung von Impulsen/ Impulsratendichte
SPECT mit regionaler Differenzierung
Ganzkörperszintigraphie
Tumorszintigraphie
Erstversorgung einer kleinen Wunde
Einleitung/Koordination therapeutischer Maßnahmen
Häufigkeit
1782
1740
1295
1292
971
763
653
610
429
427
418
416
415
386
341
322
313
312
311
284
210
200
197
188
184
177
163
160
158
157
155
152
151
138
136
128
115
114
110
106
102
97
94
93
92
89
79
77
71
223
Szintigraphie Gesamtskelett
Teilkörperskelettszintigraphie
Funktionsszintigraphie Nieren
Thyreoglobin
Elektrolyte, Wasserhaushalt
Fremdanamnese
Spurenelemente
Ultraschall Schilddrüse
Blut im Stuhl
PET mit quantifizierender Auswertung
Infusion
Quantitative szintigraphische Untersuchung der Schilddrüse
Radiopharmazeutika
SPECT
Szintigraphische Untersuchung von gr. Gefäßen und/oder deren
Stromgebieten
Szintigraphie Nachweis Radioaktivitätsverteilungen
Schreibgebühr
Immunoassay
einfacher Verband
Versandpauschale Langzeit-EKG
Leukozyten
Clearance-Bestimmung mit radioaktiven Substanzen
Glutamatpyruvattransaminase
Glutamatoxalazetattransaminase
seitengetrennte Nierenperfusionsszintigraphie
Alkalische Phosphatase
Injektion i.v.
Punktion
Gamma-GT
Carcinoembryonales Antigen
Ultraschall eines Organs
Szintigraphie Lungenperfusion
Quantitative Bestimmung TSH-Rezeptor-Antikörper
Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase/ Thyreoglobulin
Nachweis und/oder quantitative Bestimmung von Resorption, Exkretion oder
Verlust von körpereigenen Stoffen und/oder von radioaktiv markierten
Analoga
Szintigraphie Speicheldrüse, Intestinaltrakt etc.
TSH
Thyroxin
Szintigraphie Skeletteile
Szintigraphie Lungenventilation
Trijodthyronin
Bestimmung der Therapieaktivität
Immunszintigraphie mit markierten Antikörpern
MR Thorax, Hals
Sequenzszintigrahie Perfusion
224
69
67
64
63
56
52
48
45
43
40
40
39
37
37
35
35
34
34
34
33
33
31
31
31
30
29
29
28
28
27
27
27
26
26
24
23
23
22
22
22
22
21
21
21
21
Tabelle 95: Ambulanzleistungen "Kardiologie"
Leistung
Arztbrief/ ausführlicher Bericht
Beratung
Zweidimensionale Doppleruntersuchung mit Bild
EKG mit Extremitäten und Brustwand
Symptombezogene Untersuchung
eingehende Beratung
Injektion i.v.
Untersuchung eines Organsystems
Konsiliarische Erörterung zwischen Ärzten
Blutentnahme Vene
Schrittmacher Überprüfung
Ganzkörperstatus
Blutbild und dere Bestandteile
Ultraschall eines Organs
Belastungs EKG
kurze Bescheinigung
Substrate, Metabolite, Enzyme
Elektrolyte, Wasserhaushalt
Langzeit EKG
Kohlehydrat- und Lipistoffwechsel
Gerinnungssystem
Einleitung/Koordination therapeutischer Maßnahmen
Langszeit RR Messung
EKG mit Röntgenkontrolle
EKG
Hormone und ihre Metaboliten
Bescheinigung
Lungenfunktion
Bestimmung des Atemwegwiderstandes
Strömungsverhältnisse in den Extremitätenarterien
Zweidimensionale echokardiographische Untersuchung
Erörterung der Krankheit
Ganzkörperplethysmographie
Akrale infraton-oszillographische Untersuchung
Messung des zentralen Venen-/Arteriendrucks
BKS, BSG
Proteine, Elektrophoreseverfahren
Lokalanästhesie der tieferen Nasenabschnitte
Verweilen
Häufigkeit
1433
1205
792
595
540
524
465
321
305
293
286
286
280
265
261
247
206
199
189
186
143
142
115
91
84
81
74
73
65
62
61
56
42
40
35
35
31
25
21
225
Tabelle 96: Ambulanzleistungen "HNO-Heilkunde"
Leistung
Beratung
Untersuchung des Trommelfells/Paukenhöhle
vollständige Untersuchung eines Organsystems
Nasenendoskopie
Verwaltungsgebühr
Symptombezogene Untersuchung
Lungenlaryngoskopie/ flex. Endoskopie
ärztliche Beratung und Erörterung einer Krankheit
Konsultation
eingehende Beratung
Untersuchung der Nasenhaupthöhlen/Nasenrachenraum/Stimmbänder
Ton-,Sprach-Kinderaudiogramm
Vollständige körperliche Untersuchung
Untersuchung eines Organsystems
Untersuchung des Kehlkopfes, Laryngoskop
kurze Bescheinigung
Ausführlicher Bericht
Audiometrie, Ohr
Entfernung von Granulationen
Impedanz/ Reflexe bds.
Kurzbrief
Entfernung eines Fremdkörpers
Impedanzmessung Trommelfell
Digitaluntersuchung des Mastdarms
Ultraschall eines Organs
Entfernung von obturierenden Ohrenschmalzpfröpfchen
Ultraschall bis zu drei Organe
Lokalanästhesie der tieferen Nasenabschnitte
Konsil
Rhinomanometrie
Arztbrief/ ausführlicher Bericht
Binokularmikroskopische Untersuchung Trommelfell
Gezielte Anbringung von Ätzmitteln im hinteren Nasenraum
Ganzkörperstatus
Ultraschall ein Organ
Insufflation der Eustachischen Röhre
Kinderaudiometrie
Genaue Hörprüfung
Nasentamponade
Sono Hals
Erörterung der Krankheit
Fremdanamnese
Labor: Ausscheidungen
Prüfung der Labyrinthe
Konsiliarische Erörterung zwischen Ärzten
Sprachaudiometrische Bestimmung im freien Schlaffeld
Sprachaudiometrische Untersuchung
Plethysmographie Venen
Plethysmographie Arterien
226
Häufigkeit
2554
1525
1083
950
828
728
718
689
569
540
518
518
467
394
373
362
342
299
258
232
198
185
165
163
161
147
129
126
124
123
106
103
91
87
83
83
77
76
76
73
71
69
69
66
50
44
44
43
43
Operative Entfernung Material aus Kiefer, Gesichtsknochen
OAE bds.
BERA bds.
Absaugen der Nebenhöhlen
Prüfung des statischen Gleichgewichts
Einleitung/Koordination therapeutischer Maßnahmen
Katheterismus der Ohrtrompete
Untersuchung der Kiefernhöhle
Wiederholungsrezept
Granulationsentfernung Gg. oder Pauke
Otoskleroseoperation
Rhinomanometrische Untersuchung
NNH-Endoskopie
Elektronystagmographische Untersuchung
HG-Überprüfung
Bestrahlungsplan
43
40
39
39
38
38
36
32
30
29
29
28
25
22
22
22
227
Tabelle 97: Ambulanzleistungen "Dermatologie"
Leistung
eingehende Beratung
Symptombezogene Untersuchung
Arztbrief/ ausführlicher Bericht
Beratung
Untersuchung eines Organsystems
Blutentnahme Vene
kurze Bescheinigung
Erörterung der Krankheit
Ganzkörperstatus
Dermatoskopie
Infiltrationsanästhesie kleiner Bezirke
einfacher Verband
Ultraschall eines Organs
Wiederholungsrezept
Allergenspezifisches Immunglobulin
Einleitung/Koordination therapeutischer Maßnahmen
Histologie
Intrakutantest 1-20/Beh.Fall
Fremdanamnese
Konsiliarische Erörterung zwischen Ärzten
Kreatinin
BKS, BSG
Laktatdehydrogenase
Blutbild und dere Bestandteile
Substrate, Metabolite, Enzyme
Testosteron
Exzision kleiner Geschwulst
Probeexzision aus oberflächlichem Körpergewebe
Behandlungplan für Chemotherapie
Besprechung mit nichtärztlichen Psychotherapeuten
Epikutantest, 21-30 Test/Beh.Fall
Photochemotherapie
Pricktest 1-12 Test, je
Abstrich, Pathologie
Blutausstrich
Phototherapie mit selektivem UV-Spektrum
Blut im Stuhl
Glutamatpyruvattransaminase
Alkalische Phosphatase
Ultraschall bis zu drei Organe
Strömungsverhältnisse in den Extremitätenarterien
Photo
Lokalanästhesie großer Bezirke
Histologie, Zytologie, Zytogenetik
Kohlehydrat- und Lipistoffwechsel
Besuch & Beratung & symptomb. Untersuchung
Blutgasanalyse etc.
Citrat
Lichtreflex-Rheographie
Histologische Untersuchung und Begutachtung eines Materials
Exzision großer Geschwulst
228
Häufigkeit
2314
1850
1503
1428
1413
905
680
538
496
447
387
378
299
298
296
280
266
244
206
204
199
197
195
191
187
168
166
160
155
142
141
134
125
125
121
116
115
101
100
97
86
79
76
76
75
75
74
74
73
73
72
Mykologie
Nachw. Pilze - einf. Nährmedien
Glutamatoxalazetattransaminase
Gamma-GT
Elektrolyte, Wasserhaushalt
Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse
Fadenentfernung
Harnstoff
Periphere Arterien- bzw. Venendruckmessung
Kompressions-,zirkulärer-,Rucksackverband,Halskrawatte
Nachweis von Pilzen durch Weiterzucht auf aufwendigen Nährmedien
DIF, IF (histologische Unters.)
Lichtmikroskopische Untersuchung von Pilzen
großflächiges Auftragen von Externa
Gesamteiweiß
Infusion in Aorta bei Neugeborenen
Physikalisch morphologische Untersuchung des Spermas
Vollständige körperliche Untersuchung
Fruktose
subkutane hyposensibilisierungsbehandlung
Versorgung kleine Wunde mit Naht
Ausführlicher Bericht
Lichtmikroskop. Pilze, n. Präp.
Pilzidentifizierung
IgE
Bilirubin
Untersuchungen Bakterien
Probeexzision aus tiefliegendem Körpergewebe
Auskratzen von Wundgranulation
Antikörper gegen körpereigene Antigene
Erstversorgung einer kleinen Wunde
Cholesterin
Triglyzeride
Spermienzahl und Mobilitätsbeurteilung
UV-Erythemschwellenwertbestimmung
Tumormarker
Behandlung einer nicht primär heilenden Wunde
Operative Entfernung eines Naevus flammeus
Antikörper gegen fremde Antigene
Infusion intravenös über 30 min
Reib-,Scratch- oder Skarifikationstest, bis 10. Test
Schulung einer Einzelperson
Brustorganübersicht
Kryotherapie
Injektion i.v.
Harnsäure
Orientierende Identifizierung von angezüchteten Bakterien
Proteine, Aminosäuren
71
66
66
65
63
62
61
58
57
57
56
56
56
53
51
49
49
45
43
43
43
41
41
41
41
40
39
38
38
36
35
34
34
32
31
30
30
28
28
27
27
27
25
25
25
24
22
22
229
10.2 Retrospektiver Dokumentationsbogen
Der retrospektive Dokumentationsbogen kann aufgrund seines Umfangs hier nicht
abgedruckt werden. Bei Interesse können Anfragen an die Forschungsgruppe gestellt
werden. ([email protected])
230
10.3 Prospektiver Dokumentationsbogen
231
Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie (IGKE), Universität zu Köln
Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Hannover (MHH)
Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbH (GEBERA), Köln
I+G Gesundheitsforschung GmbH & Co, München
ERHEBUNG ÜBER DIE AMBULANTE VERSORGUNG DURCH HOCHSCHULKLINIKEN
Stempel der Ambulanz/ Poliklinik:
PATIENTENDATEN
(Bei mehreren Konsultationen des Patienten bitte jede Konsultation
auf einem gesonderten Bogen dokumentieren)
1. Postleitzahl des Wohnorts: _____________
2. Geburtsjahr: ________________________
3. Geschlecht:


männlich
weiblich
4. Krankenversicherung:






Gesetzliche Krankenversicherung
Private Krankenversicherung /
Selbstzahler (inkl. Arztwahl)
Selbstzahler (keine PKV)
Berufsgenossenschaft/
Unfallversicherung
Sozialamt
Sonstiges
ANGABEN ZUM BEHANDLUNGSFALL
5. Zugangsart des Patienten:











232
Überweisung vom niedergelassenen
Allgemeinarzt
Überweisung vom niedergelassenen
Facharzt des eigenen Fachs
Überweisung vom niedergelassenen
Facharzt eines fremden Fachs
Zugang auf Empfehlung des
niedergelassen Arztes
Unfall/ Notfall (Einlieferung durch
Rettungsdienst)
Unfall/ Notfall (Freier Patientenzugang)
Sonstiger freier Patientenzugang
Konsil des eigenen stationären
Fachbereichs (eigenes Klinikum)
Konsil anderer Fachbereich (eigenes
Klinikum)
Konsil anderes Klinikum
Besuch ausschließlich zu
Forschungszwecken
6. Aus Sicht des gesamten Klinikums handelt es
sich um:


Einen ambulanten Patienten
Einen stationären Patienten
7. Voraussichtliche Art der Abrechnung













Vorstationär, Abrechnung "stationär"
Vorstationär, Abrechnung "ambulant"
Nachstationär, Abrechnung "stationär"
Nachstationär, Abrechnung ambulant"
Ambulante Operation
Unfall/ Notfall Berufsgenossenschaft
Poliklinikpauschale
Privatambulanz, Chefarztliquidation
Genehmigte Nebentätigkeit
(Privatpatient)
Institutsermächtigung
Persönliche Ermächtigung
Konsiliarleistung
Forschungsleistung
AKTUELLE KONSULTATION
8. Ist die gegenwärtige Konsultation der
Erstkontakt im aktuellem Krankheitsbild?


Ja
Nein
9. Wochentag der Konsultation:




Mo
Di
Mi
Do



Fr
Sa
So oder Feiertag
10. Uhrzeit der Konsultation:




Ab 7 - 14 Uhr
Ab 14 - 18 Uhr
Ab 18 - 22 Uhr
Ab 22 - 7 Uhr
Ab hier bitte von einem ärztlichen Mitarbeiter auszufüllen!
DIAGNOSEN (BITTE ICD 10 ODER TEXT EINTRAGEN)
1. Hauptdiagnose (Grund der Vorstellung in der
Ambulanz)
_____________________________
4. Nebendiagnose 3
_____________________________
5. Es handelt sich:
2. Nebendiagnose 1
_____________________________

3. Nebendiagnose 2
_____________________________

eher um eine Versorgung einer akuten
Erkrankung
eher um eine Versorgung einer
chronischen Erkrankung
6. Welche hochschulspezifischen Leistungen oder anderen möglichen Gründe sind dafür
ausschlaggebend, daß die Behandlung in der Hochschulambulanz/ Poliklinik erfolgen muss
(Mehrfachangaben möglich!)









Aufwendige oder spezielle apparative Einrichtungen sind erforderlich, die anderweitig nicht zur
Verfügung stehen
Spezielles medizinisches Know-How ist erforderlich, dass anderweitig nicht zur Verfügung steht
Interdisziplinäres Know-How ist erforderlich
Besonders innovative medizinische Verfahren sind erforderlich
Es handelt sich um eine komplexe Diagnostik- und Therapiekette
Die besondere Schwere und / oder Komplikationen machen die Behandlung in der
Hochschulambulanz erforderlich
Vorbereitung der Nachsorge nach stationärer Behandlung
Vermutlich eine Überweisung durch den niedergelassenen Arzt aus wirtschaftlichen Gründen
Keiner der genannten Gründe trifft zu
EINBEZOGENES PERSONAL:
7. Personalaufwand bei der Konsultation











Bis 10
Chefarzt .......................................................................... 
Oberarzt 1 ...................................................................... 
Oberarzt 2 ...................................................................... 
Assistenzarzt 1............................................................... 
Assistenzarzt 2............................................................... 
Arzt im Praktikum 1.....................................................
Arzt im Praktikum 2.....................................................
Medizinisches Assistenzpersonal 1 ............................ 
Medizinisches Assistenzpersonal 2 ............................ 
Student im Praktischen Jahr........................................ 
Mediziner aus anderen Fachbereichen...................... 
Dauer des Kontakts in Minuten
10-30
30-60






















über 60











FORSCHUNG UND LEHRE
8. Wurde eine Literatur-/ Internet-Recherche zu diesem Fall durchgeführt?


Ja
Nein
9. Forschung:




Der Patient wurde wegen der Aufnahme in eine Studie angesprochen
Der Patient wird in eine Studie aufgenommen
Der Patient ist bereits in einer Studie aufgenommen
Das Krankheitsbild gehört zum Forschungsschwerpunkt der Ambulanz
10. Wurde der Patient wegen der Teilnahme an einer Lehrveranstaltung angesprochen?


Ja
Nein
233
DOKUMENTATION DER AMBULANZLEISTUNGEN BEI DER AKTUELLEN KONSULTATION
1. Allgemeine Ambulanzleistungen
AnGOÄ-Nr. Leistungstext
zahl
1 Beratung
2 Wiederholungsrezept
3 Eingehende Beratung
4 Fremdanamnese; Beratung
Angehörige
5 Symptombezogene
Untersuchung
7 Vollständige körperliche
Untersuchung
8 Ganzkörperstatus; Eingehende
Untersuchung
11 Digitaluntersuchung
15 Einleitung therap./
soz.Maßnahmen
33 Strukturierte Einzelschulung
34 Erörterung einer Krankheit (20')
60 Konsil
70 Kurze Bescheinigung
75 Ausführlicher Krankheitsbericht
200 Verband
250 Blutentnahme, Vene
251 Blutentnahme, Arterie
253 Injektion, i.m.
2000 Kleine Wundversorgung
2006 Wundversorgung
3. Laborgruppen
Bitte Laborgruppencode aus beiliegendem Katalog
übertragen:
234
2. Spezielle Ambulanzleistungen:
Bitte für spezielle Ambulanzleistungen hier die
Ziffern aus dem beiliegenden Leistungskatalog
eintragen
AnGOÄ-Nr.
zahl
1. Radiologieleistungen und Arzneimittel
Bildaufnahmen
 Normale
Röntgenaufnahme
Anzahl:
 keine
In der Ambulanz
eingesetzte
Arzneimittel
Verordnete
 keine Rezepte
Arzneimittel (Rezept)
 CT
 Kernspin
 Andere
Anzahl:
 ca. unter 50 DM
Anzahl:
 ca. 50 bis 200 DM
Anzahl:
 ca. über 200 DM
 ca. unter 50 DM
 ca. 50 bis 200 DM
 ca. über 200 DM
2. Weiterbehandlung insgesamt notwendig?


3. Weitere Vorgehensweise:
Ja
Nein








Wiedereinbestellung in die Ambulanz/
Poliklinik
Rückkehr zur einweisenden Institution
Stationäre Einweisung (sofort oder
später)
Einbestellung zum ambulante Operieren
Überweisung zu anderer Fachabteilung
intern
Überweisung zu niedergelassenem
Facharzt
Überweisung zu anderer Fachabteilung,
anderes Krankenhaus
Überweisung an Hausarzt
AUSFÜLLANLEITUNG UND PATIENTENREKRUTIERUNG
Jeder ambulant behandelte Patient Ihres medizinisches Fachbereichs ist ein Kandidat für die Dokumentation, d.h.
auch Patienten aus Privatambulanzen, Spezialambulanzen, Forschungsambulanzen, Konsile, Bettkonsile, Notfälle,
Nachtfälle, vor- und nachstationäre Patienten und so weiter. Die Art der Abrechnung (ambulant, privat, stationär)
spielt keine Rolle.
Ambulant ist in dieser Studie definiert als „Patient, der im oder vom eigenen Fachbereich behandelt wird, ohne dort
zu übernachten.“ Ausgenommen sind lediglich Tageskliniken.
Es wird der Besuch dokumentiert, nicht der Fall. Daher muss der Bogen bei mehrmaligen Besuchen desselben
Patienten mehrfach komplett ausgefüllt werden.
Auf dem Bogen dürfen keine Vermerke sein, die eine Identifizierung des Patienten zulassen, also keine
Patientennamen, interne Kennzeichen oder Ähnliches.
ANSPRECHPARTNER FÜR RÜCKFRAGEN:
Kliniken in Köln und Mainz:
Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie
(IGKE) der Universität zu Köln
Dr. Markus Lüngen, Tel.: 0221/46867-19
Kliniken in Hannover und Halle:
Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und
Gesundheitssystemforschung
Medizinische Hochschule Hannover (MHH)
Klinik in Rostock:
GEBERA - Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbH
Klinik in Tübingen:
I+G Gesundheitsforschung
Dr. Christian Krauth, Tel.: 0511/ 532-4426
Dr. Harald Schmitz, Tel.: 0221/ 310210
Dr. Peter Potthoff, Tel.: 089/56 00 370
Sylvia Dunst, Tel.: 089/ 56 00 467
235
10.4 Dokumentationsbogen Kurzliegererhebung
236
Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie (IGKE), Univer
Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Hann
Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbH (GEB
NFO Infratest Gesundheitsforschung GmbH & C
ERHEBUNG ÜBER KURZLIEGERFÄLLE
Station



...
...
...
PATIENTENDATEN
1. Postleitzahl des Wohnorts: _____________
2. Geburtsjahr: ________________________
3. Geschlecht:


männlich
weiblich
4. Krankenversicherung:






Gesetzliche Krankenversicherung
Private Krankenversicherung / Selbstzahler (inkl. Arztwahl)
Selbstzahler (keine PKV)
Berufsgenossenschaft/ Unfallversicherung
Sozialamt
Sonstiges
ANGABEN ZUM BEHANDLUNGSFALL
5. Dauer des Aufenthalts in Belegungstagen: ________ Belegungstage
6. Zugangsart des Patienten:









Einbestellung durch die eigene Abteilung/ durch eine andere Abteilung des UKT
Überweisung vom niedergelassenen Allgemeinarzt
Überweisung vom niedergelassenen Facharzt des eigenen Fachs
Überweisung vom niedergelassenen Facharzt eines fremden Fachs
Zugang auf Empfehlung des niedergelassen Arztes
Unfall/ Notfall (Einlieferung durch Rettungsdienst)
Unfall/ Notfall (Freier Patientenzugang)
Sonstiger freier Patientenzugang
Unfall/ Notfall Berufsgenossenschaft
Bitte die Rückseite von einem ärztlichen Mitarbeiter ausfüllen lassen!
237
DIAGNOSEN (BITTE ICD 10 EINTRAGEN)
1. Hauptdiagnose _____________________________
2. Nebendiagnose 1____________________________
3. Nebendiagnose 2_____________________________
4. Nebendiagnose 3_____________________________
5. Hätte der Patient aus medizinischer Sicht auch in der Ambulanz behandelt werden können?


Ja
Nein
6. Welche besonderen Gründe waren dafür ausschlaggebend, daß die Behandlung stationär erfolgte u
ambulant stattfand? (Mehrfachangaben möglich!)
Medizinische Gründe

Schwere Begleiterkrankung(en), z.B.:

Schwere der Erkrankung, z.B. Blutdruck systolisch < 90 mmHg oder > 200 mmHg, diastolisch < 60 m
oder > 120 mmHg

Intensität der Behandlung, z.B. Behandlung mit onkologischen Chemotherapeutika, die eine kontinuie
Beobachtung von potentiell lebensbedrohlichen toxischen Arzneimittelrekation erfordert

Zustand des Patienten, z.B. Fieber von mind. 38,0 axilliär oder 37,8 rektal/ aurikulär

Sonstige medizinische Gründe. Bitte angeben:
Soziale Gründe

Die Entfernung zwischen dem Wohnort des Patienten und dem Klinikum machte die stationäre A
erforderlich.

Das Untersuchungs- und Behandlungsprogramm war so aufwendig, dass dem Patienten eine mehrfach
nicht zugemutet werden konnte.

Mangelnde Einsichtsfähigkeit des Patienten

Fehlende Versorgungsmöglichkeiten im Privathaushalt

Es steht kein Patientenhotel in der Nähe des Klinikums zur Verfügung, das mit Pflegekräften ausges

Sonstige soziale Gründe. Bitte angeben:
Wirtschaftliche Gründe

Das Untersuchungs- und Behandlungsprogramm war so aufwendig, dass eine Behandlung über die
Ambulanzpauschale unwirtschaftlich war.

Sonstige wirtschaftliche Gründe. Bitte angeben:
7. Weiterbehandlung insgesamt notwendig?


Ja
Nein
8. Weitere Vorgehensweise:











238
Wiedereinbestellung in die Ambulanz/ Poliklinik
Rückkehr zur einweisenden Institution
Stationäre Einweisung (sofort oder später)
Einbestellung zum ambulante Operieren
Überweisung zu anderer Fachabteilung intern
Überweisung zu niedergelassenem Facharzt
Überweisung zu anderer Fachabteilung, anderes Krankenhaus
Überweisung an Hausarzt
Pflegeheim
Stationäre Reha-Maßnahme
Anschlußheilbehandlung (AHB)