Anmeldung zum Bezug einer Ergänzungsleistung zur AHV

AUSGLEICHSKASSE DES KANTONS SOLOTHURN
4600
Anmeldung zum Bezug einer Ergänzungsleistung zur AHV- oder IV-Rente
Personalien des AHV- oder IV-Rentners
Versicherten-Nummer
Periodische Überprüfung
Bei Verheirateten und Verwitweten Mädchenname der Ehefrau
Alle Vornamen; Rufname unterstreichen
Familienname
Vornamen
Tag, Monat, Jahr
Geburtsdatum
Beruf
Bei mehrmaliger Verheiratung
oder Scheidung sind alle
Daten anzugeben
Zivilstand Datum einsetzen
ledig
verheiratet*
verwitwet*
Inv. u. Teilung
geschieden*
Urteil beilegen
tatsächlich
getrennt*
gerichtlich
getrennt*
Urteil beil.
*seit wann?
für Ausländer Heimatstaat
Nur für Ausländer
Heimatort
In der Schweiz ansässig seit:
Postleitzahl, Politische Gemeinde und Kanton
Wohnsitz
seit:
Postleitzahl, Wohnort, Strasse, Hausnummer, nähere Ortsbezeichnung, Postbüro
Telefon
Adresse
– eigene Nr.
– erreichbar
unter Nr.
Versicherten-Nummer
Personalien des Ehegatten (auch bei Todesfall des Ehegatten, Scheidung oder bei getrennter Ehe zu beantworten)
Alle Vornamen; Rufname unterstreichen
Tag, Monat, Jahr
Vornamen
Geburtsdatum
für Ausländer Heimatstaat
Nur für Ausländer
Heimatort
In der Schweiz ansässig seit:
Wohnsitz
Postleitzahl, Politische Gemeinde und Kanton
Nur von getrennt
Lebenden
zu beantworten
seit:
Postleitzahl, Wohnort, Strasse, Hausnummer, nähere Ortsbezeichnung
Adresse
Personalien der Kinder mit Anspruch auf eine Waisen- oder Zusatzrente
Eheliche Kinder des Rentners
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Tag, Monat, Jahr
AHV- oder
IV-Rente
Fr.
Haben Sie
Einkommen,
Vermögen
Wohnort
Ja
Versicherten-Nummer
Nein
Adoptiv-, Pflege-, Stiefkinder, Kinder aus geschiedener Ehe oder aussereheliche Kinder*
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Tag, Monat, Jahr
Wohnort
Bei Bevormundeten/Verbeiständeten
a) Name und Adresse des Vormundes/Beistandes
Leer lassen
Zivilstand
b) Sitz der Vormundschaftsbehörde
Wie wünschen Sie, dass die Ergänzungsleistung ausbezahlt wird? (siehe auch Seite 6)
Überweisung auf mein Bankkonto (genaue Bezeichnung)
Wohnkanton
ZWST
Kto.-Nr.
Name und Adresse der Bank bzw. Filiale
Überweisung auf mein PC-Konto
Clearing-Nr.
PC-Kto.-Nr.
Clearing
RK
Bei Ehepaaren – Auf Antrag getrennte Auszahlung
Status
Bankkonto Ehepartner (genaue Bezeichnung)
Kto.-Nr.
Name und Adresse der Bank bzw. Filiale
Clearing-Nr.
PC-Konto Ehepartner
PC-Kto.-Nr.
*zutreffendes unterstreichen
03.04
1
EKG
SF
Ausgaben
Rentner
Fr.
Ehegatte
Fr.
Kinder
Fr.
leer lassen
RC
EC
Durchschnittsprämien für Krankenversicherung (Versicherungsausweis beilegen)
Beiträge an die AHV / IV / EO für Nichterwerbstätige (Verfügung beilegen)
Familienrechtliche Unterhaltsbeiträge (Zahlungs-/Belastungsanzeigen beilegen)
Hypothekarzinsen (Bankauszüge beilegen)
Kosten für den Unterhalt von Gebäuden (Pauschalabzug kant. Steuern)
Ausgewiesene Mehrkosten für lebensnotwendige Diät Nichtheimbewohner
(ärztliche Verordnung beilegen)
Mietzinsabzug (det. Mietvertrag beilegen oder det. Bestätigung
des Vermieters mit aktueller Einzahlungsquittung)
a) Führen Sie einen eigenen Haushalt
Ja / Nein
Wenn Ja, welche Personen wohnen in Ihrem Haushalt?
Name, Vorname
Geburtsjahr
Beruf
b) Mietzins oder Mietwert im Jahr: (Brutto)
c) davon Nebenkosten pro Jahr, wie Heizung, Wasser, Hauswart etc.
Ist eine Garage oder ein Abstellplatz in der Bruttomiete enthalten?
Ja / Nein
Wenn ja: Betrag angeben
d) Wenn kein eigener Haushalt geführt wird, bei wem wohnen Sie und wieviele
Personen wohnen mit Ihnen zusammen?
(bei
Verwandten oder
Drittpersonen / Zutreffendes ankreuzen)
Name und Adresse
Höhe der Pension (Unterkunft und Verpflegung)
Tag /
(Zutreffendes ankreuzen/Bescheinigung beilegen)
Monat /
Jahr
Ist eine der auf Seite 1 aufgeführten Personen auf einen Rollstuhl
angewiesen?
Ja / Nein
Wenn Ja, wurde der Rollstuhl durch die AHV oder IV finanziert?
Ja /Nein
Bemerkungen:
Behinderungsbedingte Mehrkosten für rollstuhlgängige Wohnung
RC
RHE
RT
Heimkosten
Welche an der Ergänzungsleistung beteiligten Personen halten sich dauernd in einem
Heim oder einer Heilanstalt auf? (Ausweis über Pension und Pflegekosten beilegen)
Name der Person
Heim/Spital
seit wann?
Pensions-/Pflegetaxe
/
pro
Tag/
Mt
/
pro
Tag/
Mt
EC
EHE
ET
R
Persönliche Auslagen Heimbewohner
E
Lebensbedarf für Nichtheimbewohner
Sonstige ausgewiesene Ausgaben (Belege beilegen)
2
Einnahmen
Vermögen (Stand 1. Januar des laufenden Jahres)
Sparguthaben, Wertschriften, Guthaben, Darlehen, Barschaft (Vermögensbelege)
Lebensversicherungen
Policen beilegen
Abschlussjahr
Grundeigentum In- und Ausland
(amtliches Dokument kant. Steuer beilegen)
Ablaufjahr
Versicherungssumme
nicht selbstbewohnt
selbstbewohnt
Viehhabe, Waren, Fahrhabe (ohne Hausrat)
C
Sonstiges Vermögen (z.B. unverteilte Erbschaften)
(Verträge beilegen)
Hypothekarschulden (Bankauszüge beilegen)
Andere Schulden, Art der Schulden angeben (Beweismittel beilegen)
C
Einkommen
Erwerbseinkommen im Vorjahr
a) Einkommen aus unselbstständiger Erwerbstätigkeit (Lohnausweis)
b) Naturaleinkommen
(Verpflegung, Unterkunft, freie Wohnung, andere Naturalbezüge)
c) Reineinkommen aus selbstständiger Erwerbstätigkeit gemäss
Bundessteuerwert (Abschluss beilegen)
d) Familien- und Kinderzulagen (ohne Ausbildungszulagen)
abzüglich:
e) Ausgewiesene Erwerbsunkosten: unselbstständige Erwerbstätigkeit
(Beweismittel beilegen)
f) Beiträge AHV / IV / EO / ALV / BV (Selbstständigerwerbende: Beitragsverfügung beilegen)
Renten der AHV / IV, ohne Hilflosenentschädigung
(Postabschnitt/Bankbeleg beilegen)
AK
R
Welche Ausgleichskasse zahlt sie aus?
E
K
Renten und Pensionen öffentlichen und privaten Rechts aller Art, inkl. Teuerungs- und
andere Zulagen, z.B. Renten der SUVA, Militärversicherung, privaten Versicherungen,
Pensionskassen, ausländische Sozialversicherungen usw. (Rentenausweise beilegen)
Taggelder aus Kranken-, Unfall-, Invaliden-, Arbeitslosenversicherung, EO
(Zutreffendes unterstreichen) (Abrechnungen beilegen)
Zinsen aus Sparguthaben, Wertschriften, Darlehen (brutto)
Liegenschaftsertrag
(Bruttoertrag)
(Zutreffendes unterstreichen)
a) Zinsen aus Miete/Pacht/Untermiete
b) Mietwert der eigenen Wohnung
(Verträge
beilegen)
Nutzniessung, Verpfründung, verpfründungsähnliche Vereinbarung,
Naturalien, Wohnrecht (Zutreffendes ankreuzen/Verträge/Vereinbarungen beilegen)
Familienrechtliche Unterhaltsbeiträge (Urteil beilegen)
Leistungen der Krankenkasse bei Heimaufenthalt
(Bestätigung der Krankenkasse inkl. evtl. Zusatzversicherungen beilegen)
R
Hilflosenentschädigung der AHV / IV oder SUVA (Rentenverfügung beilegen)
R
E
E
Sonstiges Einkommen (Bürgernutzen, Erträge aus unverteilten Erbschaften usw.)
(Dokumente beilegen)
Bezeichnung:
3
C
Haben sich Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse (Einkommen, Vermögen usw.) im Vergleich zum vorangegangenen Kalenderjahr verändert?
Ja / Nein
Wenn Ja, Begründung
Haben Sie jemals Vermögen oder einzelne Vermögenswerte (insbesondere auch Grundeigentum) an Dritte übertragen, oder haben Sie auf
Einkünfte verzichtet?
Ja / Nein
(Unterlagen, Verträge usw. beilegen)
Wenn Ja, wann?
Betrag Fr.
Empfänger:
Bemerkungen:
Haben Sie in einer anderen Gemeinde oder in einem anderen Kanton bereits eine Ergänzungsleistung zur AHV- oder IV-Rente bezogen?
Ja / Nein
Wenn Ja, wo und bis wann?
Krankheitskosten und behinderungsbedingte Mehrkosten
Folgende Kosten können im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen separat vergütet werden:
Selbstbehalte und Franchise aus der Grundversicherung (tiefste Franchise) (keine Originaldokumente und keine Rechnungen mit
Einzahlungsscheinen beilegen)
Zahnarztkosten, sofern es sich um einen einfachen und zweckmässigen Eingriff handelt (SUVA-Norm).
Für Kosten über Fr. 1000.– ist unbedingt ein Kostenvoranschlag einzureichen.
Spitex, Hilfsmittel, behinderungsbedingte Mehrkosten (Haushalthilfe, Transport zum nächstgelegenen medizinischen Behandlungsort).
Sämtliche Unterlagen wie Abrechnungen der Krankenkasse, ärztliche Verordnungen usw. sind der Gemeindezweigstelle innnert 15 Monaten
seit Rechnungsstellung einzureichen.
Vollständigkeit der Angaben
Der / die Unterzeichnende bestätigt, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind, und dass er/sie über
kein anderes Einkommen und Vermögen verfügt. Er/sie nimmt Kenntnis, dass er/sie sich strafbar macht, wenn er/sie
durch unwahre oder unvollständige Angaben für sich oder andere widerrechtlich eine Ergänzungsleistung erwirkt
oder zu erwirken versucht, und dass er/sie zu Unrecht bezogene Ergänzungsleistungen zurückzuerstatten hat.
Meldepflicht
Er/sie nimmt ferner zur Kenntnis, dass er/sie jede Änderung in seinen/ihren persönlichen und wirtschaftlichen
Verhältnissen der AHV-Gemeindezweigstelle oder Ausgleichskasse umgehend und unaufgefordert zu melden hat.
Vollständigkeit der Angaben
Ort:
Datum:
Unterschrift des Leistungsansprechers beziehungsweise seines
Vertreters (Verwandter / Vormund / Beistand / Behörde)
Zutreffendes unterstreichen
(bei Vertreter Vollmacht oder Ernennungsakt beilegen)
Name und Vorname
Adresse des
Vertreters, sofern
dieser unterschreibt
4
Bericht der Gemeindezweigstelle
Stimmen nach Ihren Feststellungen die gemachten Angaben mit den tatsächlichen Verhältnissen überein
Wenn Nein, Begründung und ergänzende Angaben (nötigenfalls auf separatem Blatt):
Ja / Nein
Bei fehlenden Angaben über Leistungen aus Pensionskasse, Unfall-, Kranken- und Militärversicherung oder
ähnlichen ist der separate Fragebogen (4606) auszufüllen.
Eingang der Anmeldung mit Belegen bei der Gemeindezweigstelle
Datum:
Stempel und Unterschrift:
Weiterleitung an AK Solothurn spätestens 2 Monate nach Eingang der Anmeldung
Ort:
Datum:
Stempel und Unterschrift der Gemeindezweigstelle:
Durch die Ausgleichskasse auszufüllen
Berechnung der Ergänzungsleistung
Total Ausgaben
Fr.
Total Einnahmen
Fr.
Subtotal
Fr.
Gesetzlicher Höchstbetrag
Fr.
EL pro Jahr
Fr.
EL pro Monat
Fr.
Abweisung
Bemerkungen
Anspruch ab
Datum
VM-Datum 1
VM-Grund 1
VM Datum 2
VM Grund 2
Visum
Kontrolle
5
Gesuch um EL-Rentenauszahlung an eine Drittperson oder Behörde
6
Löschen
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