Kommentar

Hilfsmittelversorgungsvertrag zwischen Barmer GEK und DAV – Diabetes gültig ab 1. Juli 2015
Hilfsmittelversorgungsvertrag zwischen BARMER GEK und DAV – Diabetes
ÜBERBLICK ÜBER DIE WICHTIGSTEN BESTIMMUNGEN
Gegenstand des Vertrages (§ 1)
Der Vertrag gilt gemäß Ziffer 1 nur für Apotheken, die einer Mitgliedsorganisation des DAV
angehören und ihre Teilnahme am Vertrag gegenüber dem für sie zuständigen
Landesapothekerverband (LAV) erklärt haben. Der Beitritt kann mit Wirkung für den ganzen
Vertrag oder einzelne Anlagen erfolgen. Den Beitritt hat der zuständige LAV an die Barmer
GEK in Form einer Teilnehmerliste zu melden. Gemäß Ziffer 3 war hierfür ursprünglich eine
Frist von 14 Tagen vor Vertragsbeginn vorgesehen. Nach Rücksprache mit der Barmer GEK
reicht es ausnahmsweise aus, dass die Teilnehmerlisten bis zum 20. Juli 2015 bei der
Barmer GEK vorliegen. Ab dem 1. August 2015 wird eine Belieferung durch Apotheken nur
noch von gelisteten Apotheken akzeptiert.
Der Vertrag regelt gemäß Ziffer 6 die Versorgung von Versicherten der Barmer GEK mit
Hilfsmitteln aus folgenden Versorgungsbereichen:
 PG 03 – Insulinpumpenzubehör und Verbrauchsmaterialien; Diabeteshilfsmittel
 PG 21 – Diabeteshilfsmittel
Insoweit findet nach Ziffer 2 der für die Ersatzkassen vom DAV mit dem vdek geschlossene
Hilfsmittellieferungsvertrag keine Anwendung mehr.
Leistungsvoraussetzungen (§ 3)
Teilnahmeberechtigt sind gemäß Ziffer 1 Apotheken, welche die Voraussetzungen für eine
ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der
Hilfsmittel erfüllen, wobei die entsprechenden Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes in
der jeweils gültigen Fassung zu beachten sind. Den Nachweis kann die Apotheke durch
Vorlage der Bestätigung einer Präqualifizierungsstelle führen. Alternativ kann sie die Eignung
durch die Landesvertretung des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) prüfen lassen.
Der Nachweis ist gemäß Ziffer 2 nur auf Verlangen vorzulegen.
Der Eignungsnachweis einer Präqualifizierungsstelle kann gemäß Ziffer 4 innerhalb von 3
Monaten nach Vertragsbeginn vorgelegt werden.
Personelle Anforderungen (§ 4)
Es ist ausschließlich Personal einzusetzen, welches fachspezifisch geschult ist und im
Rahmen des Erforderlichen fortgebildet wird (Ziffer 4). Die Teilnahme an Fortbildungen ist zu
dokumentieren (Ziffer 5).
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Genehmigungen (§ 5)
Für die Frage, ob Genehmigungen einzuholen sind, verweist Ziffer 2 auf die Anlagen.
Aufgrund der Regelungen dort (siehe unten) wird dies die Ausnahme sein. Sollte ein solcher
Fall jedoch vorliegen, ist nach Ziffer 5 die elektronische Form vorgeschrieben. Hierbei sind
die Vorgaben in Zusatz A zum Rahmenvertrag zu beachten. Insbesondere ist der dort
aufgeführte Dienstleister zu wählen.
Leistungserbringung (§ 6)
Voraussetzung für die Lieferung des Hilfsmittels ist nach Ziffer 1 das Vorliegen:
 der vertragsärztlichen Verordnung und
 der Bewilligung durch die Barmer GEK, sofern erforderlich (vgl. Ausführungen
zu § 5).
Bis zur Auftragserteilung ist die Verordnung auf Wunsch des Versicherten oder der Barmer
GEK herauszugeben.
Besteht der Versicherte auf die sofortige Versorgung, ist gemäß Ziffer 1 eine privatrechtliche
Vereinbarung über die Kostentragung durch den Versicherten im Falle der Ablehnung der
Kostenübernahme durch die Barmer GEK zulässig
Die Versorgung ist gemäß Ziffer 2 grundsätzlich innerhalb von 28 Kalendertagen nach
Ausstellung der Verordnung aufzunehmen.
Eine Überprüfung der Zugehörigkeit des Versicherten zur Barmer GEK ist nicht geboten
(Ziffer 3).
Wenn der Arzt nur eine 7-stellige Hilfsmittelpositionsnummer angeben hat, wählt die
Apotheke auf dieser Grundlage gemäß Ziffer 4 ein Einzelprodukt aus. Verordnet der Arzt ein
Einzelprodukt mit einer 10-stelligen Hilfsmittelpositionsnummer, darf die Apotheke in der
Regel auch ein anderes, gleichwertiges Hilfsmittel abgeben. Eine Ausnahme hiervon gilt,
wenn der Arzt eine hinreichende medizinische und produktbezogene Begründung für die
Beschränkung der Abgabe auf ein bestimmtes Hilfsmittel gegeben hat. Dann muss die
Apotheke das verordnete Hilfsmittel abgeben.
Ziffer 9 verweist auf die Geltung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über
die Verordnung von Hilfsmitteln. Hiernach sind insbesondere die ärztlichen Angaben zu
Produktanzahl- und Art sowie zur Art der Herstellung zu beachten.
Aus den Ziffern 12 und 14 geht hervor, dass die Versorgung grundsätzlich innerhalb von 72
Stunden nach Vorlage der Verordnung bzw. der Kostenübernahmeerklärung sicherzustellen
ist.
Die Auslieferung des Hilfsmittels ist nachzuweisen. Dies erfolgt gemäß Ziffer 15
grundsätzlich per Empfangsbestätigung des Versicherten. Diese ist der Abrechnung
beizufügen.
Produktanforderungen (§ 7)
Das abgegebene Hilfsmittel muss den Qualitätsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses
entsprechen, sofern die entsprechende Produktart veröffentlicht ist oder eine
Einzelproduktlistung vorliegt (Ziffer 1).
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Nach Veröffentlichung der Einzelproduktübersicht können grundsätzlich nur Hilfsmittel
abgegeben werden, die über eine Hilfsmittelpositionsnummer verfügen. Eine Ausnahme gilt
für Fälle, in denen ein Antrag auf Erteilung einer Hilfsmittelpositionsnummer gestellt wurde.
Vergütung (§ 9)
Die Höhe der Vergütung ergibt sich aus den Anlagen (Ziffer 2). Es handelt sich um
Höchstpreise, von denen nach unten abgewichen werden kann.
Die vereinbarten Preise sind Nettopreise (Ziffer 3).
Die Obergrenze bei der Abrechnung bildet der jeweils geltende Festbetrag (Ziffer 4).
Die Apotheke darf gemäß Ziffer 5 Aufzahlungen verlangen. Voraussetzung ist, dass der
Versicherte die im Vertrag abgedruckte Erklärung abgibt, mit der er bestätigt, über die
Möglichkeit einer aufzahlungsfreien Versorgung informiert worden zu sein und ausdrücklich
eine höherwertigere Versorgung zu wünschen. Diese Erklärungen sind mindestens ein Jahr
aufzubewahren und der Barmer GEK auf Anfrage zur Verfügung zu stellen.
Verwendung des Institutionskennzeichens (§ 10)
Jede Betriebsstätte hat gemäß Ziffer 1 ein Institutionskennzeichen (IK) zu führen, welches
bei Genehmigungsanträgen und in der Abrechnung zu verwenden ist. Filialen haben
gesonderte IK zu führen.
Die unter dem IK gespeicherten Angaben sind verbindlich (Ziffer 2). Aus gegebenem Anlass
weisen wir daraufhin, dass die Angaben in der Vergangenheit sich häufig als fehlerhaft
herausgestellt haben und daher von der Apotheke regelmäßig überprüft werden sollten. Eine
entsprechende Pflicht konstituiert Ziffer 3.
Das eingesetzte IK ist gemäß Ziffer 4 der Stelle, welche die Prüfungen nach § 126 Absatz 1
Satz 2 SGB V durchführt, mitzuteilen.
Rechnungslegung (§ 11)
Die Vorgaben der Rechnungslegung orientieren sich an den entsprechenden Richtlinien des
GKV-Spitzenverbandes. Hier hat es im Vergleich zu den bereits bestehenden Verträgen
zwischen DAV und Barmer GEK keine relevanten Änderungen gegeben.
Die Umsetzung der Regularien dürfte in der Regel durch die Apothekenrechenzentren
erfolgen, wozu Ziffer 9 die Befugnis erteilt.
Die Bezahlung der Rechnung erfolgt bei elektronischer Datenübertragung bzw. bei
Übermittlung auf maschinell verwertbaren Datenträgern innerhalb von 21 Tagen nach
Eingang der vollständigen Abrechnungsunterlagen (Ziffer 7).
Beziehungen zu Dritten (§13)
Die Regelungen orientieren sich an den gesetzlichen Vorgaben in § 128 SGB V. Folgendes
ist hervorzuheben:
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 Es sind grundsätzlich nur Eigenleistungen abzurechnen (Ziffer 1).
 Die Gewährung von Vorteilen an niedergelassene Ärzte und stationäre Einrichtungen
im Zusammenhang mit der Leistungserbringung hat zu unterbleiben (Ziffer 3).
 Ebenso hat gemäß Ziffer 5 die Werbung mit der Leistungspflicht der Barmer GEK zu
unterbleiben.
 Informationen der Barmer GEK über preisgünstige Versorgungsmöglichkeiten
müssen sachlich zutreffend, vollständig und auf die zur Versorgung der Versicherten
erforderlichen Angaben beschränkt sein (Ziffer 6).
Datenschutz (§ 14)
Die Regelungen zum Datenschutz sind schlank gehalten und verweisen im Wesentlichen auf
die bestehenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen. Wichtig ist, dass die in Ziffer 3
vorgesehene Verpflichtung der Mitarbeiter zur Beachtung von Schweigepflicht und
Datenschutz erfolgt.
Vertragsverletzungen (§ 15)
Nach Ziffer 2 kann die Barmer GEK gegenüber am Vertrag teilnehmenden Apotheken bei
Vorliegen eines Pflichtverstoßes nach Anhörung der Apotheke und im Benehmen mit dem
DAV je nach Schwere des Verstoßes eine Verwarnung aussprechen oder den Vertrag aus
wichtigem Grund kündigen. Letzteres gilt nur dann, wenn zuvor wiederholt Verwarnungen
wegen gleich gearteter Pflichtverstöße ausgesprochen worden sind.
Ziffer 6 sieht bei wiederholter Nichteinhaltung der Lieferfrist, der Qualitätskriterien oder der in
§ 13 Ziffer 1 festgelegten Pflicht, nur Eigenleistungen abzurechnen, eine Vertragsstrafe in
Höhe von 150 € vor, die nach Anhörung verhängt wird.
Unter den in Ziffer 8 aufgeführten Gründen für die außerordentliche Kündigung einzelner
Apotheken durch die Barmer GEK sind folgende hervorzuheben:
 Versicherte werden zu Zahlungen aufgefordert, die nicht den gesetzlichen oder
vertraglichen Bestimmungen entsprechen.
 Verstoß gegen Datenschutzbestimmungen.
 Verstoß gegen § 13
Laufzeit und Kündigung (§ 16)
Der Vertrag tritt zum 1. Juli 2015 in Kraft. Er kann ebenso wie einzelne Anlagen mit einer
Frist von 3 Monaten zum Ende eines Kalendermonats gekündigt werden. Es gilt allerdings
eine Festlaufzeit bis zum 30. Juni 2016.
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Anlage PG 03 - Insulinpumpenzubehör und Verbrauchsmaterialien (LEGS: 1198110)
Gegenstand der Anlage (Ziffer 1)
Gegenstand dieser Vereinbarung ist die Versorgung mit Insulinpumpenzubehör und
Verbrauchsmaterialien. Produkte und Konditionen sind in dem Anhang 04 der Anlage PG 03
aufgeführt.
Personelle Voraussetzungen zur Teilnahme (Ziffer 2)
Hervorzuheben ist, dass mindestens ein Apotheker/in in der Apotheke beschäftigt sein muss.
Der Apotheker trägt die fachliche Verantwortung. Er führt die Versorgung selbst durch oder
übernimmt die fachliche Leitung und Überwachung der ausführenden Mitarbeiter.
Voraussetzung für den Beitritt und zur Abgabe von Insulinpumpenzubehör und
Verbrauchsmaterialien nach dieser Anlage ist der Nachweis der Präqualifizierung nach 03 B
des Präqualifizierungskatalogs. Damit ist ein Vorhalten eines aktiven medizinischentechnischen-24-h-Notdienstes ausgeschlossen.
Leistungsinhalt der Versorgung (Ziffer 3)
Ziffer 3.1 regelt das Dienstleistungspauschalkonzept der Barmer GEK. Für
Insulinpumpenzubehör und Verbrauchsmaterialien ist eine Pauschalvergütung vorgesehen.
Gemäß Ziffer 3.1.7 wird die Option, eine Aufzahlung zu nehmen, durch Hinweise durch die
Apotheke und die Barmer GEK an den Versicherten ersetzt. Sollte ein solcher Fall vorliegen,
ist nach Ziffer 3.1.8 ein Schreiben der Barmer GEK über die leistungsrechtlichen Modalitäten
der Hilfsmittelversorgung vorgeschrieben.
Ziffer 3.2.11 regelt die Liefermodalität. In Abweichung von § 6 Ziffer 4 des Rahmenvertrages
wird klargestellt, dass nur das namentlich verordnete Einzelprodukt zu liefern ist. Eine
Umstellung auf andere Produkte darf nur nach Einverständnis des behandelnden Arztes und
des Versicherten erfolgen.
Vergütung (Ziffer 4)
Die Vergütung erfolgt nach den Preisen, die in Anhang 04 zu dieser Anlage geregelt sind.
Anhang 04 zu Anlage PG 03 - Produkte und Konditionen für Insulinpumpenzubehör
und Verbrauchsmaterialien
Anhang 04 zur Anlage PG 03 des Rahmenvertrages betrifft folgende Produktuntergruppe:
 PG 03.99.99 (Insulinpumpenzubehör und Verbrauchsmaterialien)
Für Insulinpumpenzubehör und Verbrauchsmaterialien z.B. Taschen, Gürtel, Ampullen/
Reservoire, Adapter/ Batteriefachdeckel, Verschlussstopfen, Infusionskanülen/- Katheter
inklusive Serter und Setzhilfen, Batterien und Akkus wurde eine Dienstleistungspauschale in
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Hilfsmittelversorgungsvertrag zwischen Barmer GEK und DAV – Diabetes gültig ab 1. Juli 2015
Höhe von 165,00 Euro netto vereinbart. Der Versorgungszeitraum beträgt einen
Kalendermonat und ist per Versorgungsanzeige bei der Barmer GEK zu beantragen.
Die Abrechnungspositionsnummer dieser Dienstleistungspauschale lautet: 03.00.99.005.
Anlage PG 03 – Diabeteshilfsmittel (LEGS: 1198110)
Gegenstand der Anlage (Ziffer 1)
Gegenstand dieser Vereinbarung sind Insulin Kunststoffspritzen, Insulin Pens und Pen
Kanülen. Produkte und Konditionen sind in dem Anhang 01 der Anlage PG 03 aufgeführt.
Personelle Voraussetzungen zur Teilnahme (Ziffer 2)
siehe Hinweise Personelle Voraussetzungen zur Teilnahme (Ziffer 2) zu Anlage PG 03 Insulinpumpenzubehör und Verbrauchsmaterialien
Leistungsinhalt der Versorgung (Ziffer 3)
Ziffer 3.1 bestimmt die näheren Anforderungen an den Kauf.
Lieferung (Ziffer 4)
siehe Hinweise Leistungsinhalt der Versorgung
Insulinpumpenzubehör und Verbrauchsmaterialien
(Ziffer 3) zu Anlage PG 03 -
Beratung und Betreuung (Ziffer 5)
Ziffer 5 regelt die näheren Anforderungen an die Beratung und Betreuung.
Einweisung (Ziffer 6)
Hervorzuheben ist, dass im Rahmen der Einweisung von Diabeteshilfsmittel der PG 03 ein
Einweisungsprotokoll anzulegen ist, das von dem Versicherten oder von Angehörigen oder
Betreuungspersonen bei Kindern und Jugendlichen unterschrieben wird.
Vergütung (Ziffer 7)
Die Vergütung erfolgt nach den Preisen, die in Anhang 01 zu dieser Anlage geregelt sind.
Für preislich nicht geregelte Diabeteshilfsmittel ist ein Kostenvoranschlag einzureichen.
Anhang 01 zu Anlage PG 03 - Diabeteshilfsmittel Produkte und Konditionen für
Diabeteshilfsmittel der PG 03
Anhang 01 zur Anlage PG 03 des Rahmenvertrages betrifft folgende Produktuntergruppen:
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Hilfsmittelversorgungsvertrag zwischen Barmer GEK und DAV – Diabetes gültig ab 1. Juli 2015
 PG 03.99.01.1 (Insulin Kunststoffspritzen)
 PG 03.99.03.0, 03.99.03.1 (Insulin Pens)
 PG 03.99.99.1001 (Pen Kanülen)
Einzelverordnungen sind generell genehmigungsfrei. Bei Dauerverordnungen ist eine
Versorgungsanzeige einzureichen. Bei den folgenden Insulin Pens ist ein gesonderter
Kostenvoranschlag einzureichen:
 PG 03.99.03.0023 (Diapen 3.1)
 PG 03.99.03.0024 (Diapen 3.2)
 PG 03.99.03.0039 (Pendiq)
Sicherheits-Penkanülen sind ausdrücklich kein Bestandteil dieser Vereinbarung und dürfen
daher nicht nach diesem Vertrag abgerechnet werden.
Anlage PG 21 – Diabeteshilfsmittel (LEGS: 1198111)
Gegenstand der Anlage (Ziffer 1)
Gegenstand dieser Vereinbarung sind Blutzuckermessgeräte, Blutzuckermessgeräte mit
Sprachausgabe, Kontrolllösungen für Blutzuckermessgeräte, Stechhilfen und Lanzetten.
Produkte und Konditionen sind in dem Anhang 01 der Anlage PG 21 aufgeführt.
Personelle Voraussetzungen zur Teilnahme (Ziffer 2)
siehe Hinweise Personelle Voraussetzungen zur Teilnahme (Ziffer 2) zu Anlage PG 03 Diabeteshilfsmittel
Leistungsinhalt der Versorgung (Ziffer 3)
siehe Hinweise Leistungsinhalt der Versorgung (Ziffer 3) zu Anlage PG 03 Diabeteshilfsmittel
Lieferung (Ziffer 4)
siehe Hinweise Lieferung (Ziffer 4) zu Anlage PG 03 - Diabeteshilsfmittel
Beratung und Betreuung (Ziffer 5)
siehe Hinweise Beratung und Betreuung (Ziffer 5) zu Anlage PG 03 - Diabeteshilfsmittel
Einweisung (Ziffer 6)
siehe Hinweise Einweisung (Ziffer 6) zu Anlage PG 03 - Diabeteshilfsmittel
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Hilfsmittelversorgungsvertrag zwischen Barmer GEK und DAV – Diabetes gültig ab 1. Juli 2015
Vergütung (Ziffer 7)
Die Vergütung erfolgt nach den Preisen, die in Anhang 01 zu dieser Anlage geregelt sind.
Im Übrigen siehe Hinweise Vergütung (Ziffer 7) zu Anlage PG 03 – Diabeteshilfsmittel.
Anhang 01 zu Anlage 21 – Diabeteshilfsmittel Produkte und Konditionen für
Diabeteshilfsmittel der PG 21
Anhang 01 zur Anlage PG 21 des Rahmenvertrages betrifft folgende Produktuntergruppen:
 PG 21.99.99.1002 (Kontrolllösungen für Blutzuckermessgeräte)
 PG 21.99.99.0001 (Stechhilfen)
 PG 21.99.99.1001 (Lanzetten)
Einzelverordnungen sind generell genehmigungsfrei. Bei Dauerverordnungen ist eine
Versorgungsanzeige einzureichen. Bei den folgenden Diabeteshilfsmitteln ist ein gesonderter
Kostenvoranschlag einzureichen:
 PG 21.34.02.1 (Blutzuckermessgeräte)
 PG 21.34.02.2 (Blutzuckermessgeräte mit Sprachausgabe)
Sicherheits-Lanzetten sind ausdrücklich kein Bestandteil dieser Vereinbarung und dürfen
daher nicht nach diesem Vertrag abgerechnet werden.
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