Oralprophylaxe 24 - ZAHNHEILKUNDE.DE

ORIGINALBEITRAG
❚ A. Wiegand1, T. Attin1
Das Bleichen avitaler und vitaler verfärbter Zähne findet in der zahnmedizinischen Therapie wachsende Bedeutung.
Zur Behandlung von Verfärbungen wurzelkanalbehandelter Zähne bietet sich die
„walking-bleach-Technik“ unter Verwendung einer H2O2-abspaltenden Mischung
aus Natriumperborat und Wasser (bzw.
3 %igem H2O2) an. Die thermokatalytische Methode sowie die Verwendung
von hochkonzentriertem H2O2 werden
aufgrund ihrer Nebenwirkungen, wie z. B.
der Auslösung von zervikalen Resorptionen, nicht empfohlen.
Zur Therapie verfärbter vitaler Zähne
hat sich die Schienentherapie mit einem
10- bis 15 %igem Carbamidperoxidgel
durchgesetzt. Eine neue erfolgversprechende Methode des „home-bleaching“ stellt
die Applikation von mit 5,3 %igem H2O2
beschichteten Polyethylenstreifen (Whitestrips) dar.
Betont werden muss jedoch, dass Indikation und Kontrolle der Bleichtherapie
in der Hand des Zahnarztes verbleiben
müssen.
Schlüsselwörter: Verfärbungen, walkingbleach-Technik, Schienenbleichung, Whitestrips
Internes und externes
Bleichen von Zähnen –
eine Übersicht
Einleitung
In den letzten Jahren ist der Stellenwert des Bleichens in der zahnärztlichen Praxis durch die zunehmenden
ästhetischen Ansprüche der Patienten
deutlich gestiegen. Das Interesse der
Patienten gilt häufig der kosmetischen
Komponente der Zahnbehandlung, so
dass das Auftreten von externen und
internen Diskolorationen speziell im
sichtbaren Frontzahnbereich als störend empfunden wird.
Während durch Nahrungs- und Genussmittel ausgelöste externe Verfärbungen im Rahmen der Prophylaxe
entfernt werden können, stellten interne Diskolorationen vitaler oder avitaler
Zähne in der Vergangenheit häufig
eine Indikation zur restaurativen Versorgung (Überkronung, Kompositverblendung oder Keramikveneer) dar.
Als Alternativtherapie zur Korrektur von Zahnverfärbungen oder farbverändernden Strukturanomalien bietet sich in den letzten Jahren zunehmend das Bleichen einzelner oder
mehrerer Zähne an, wobei grundsätzlich zwischen Methoden zur Bleichung
vitaler (externes Bleichen) und avitaler
Zähne (internes Bleichen) unterschieden wird.
Im Folgenden sollen unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur die
Indikation, Vorgehensweise und Sicherheit sowie Risiken und Nebenwirkungen der Bleichtherapie von vitalen
und avitalen Zähnen erörtert sowie ein
Ausblick auf neue Möglichkeiten in der
sog. home-bleaching-Therapie gegeben
werden.
Internes Bleichen
Indikationen
1
Abteilung für Zahnerhaltung, Präventive Zahnheilkunde und Parodontologie,
Georg-August-Universität Göttingen
Oralprophylaxe 24 (2002) 4
Die primäre Indikation für das interne
Bleichen stellt die Verfärbung endodontisch behandelter avitaler Zähne
dar [42, 95]. Hierbei kommt es durch
eine bakteriell oder traumatisch be-
© Deutscher Ärzte-Verlag, Köln
dingte Hämolyse der Pulpa zu einem
Freisetzen von Blutabbauprodukten,
wie Hämosiderin, Hämin, Hämatin,
Hämatoidin und Hämatoporphyrin,
welche Eisen als Farbstoff freisetzen.
Nach Diffusion in die Dentintubuli
kommt es zur Umsetzung mit dem
von Bakterien gebildeten Schwefelwasserstoff zu schwarzem Eisensulfid,
woraus letztlich eine bräunlich-gräuliche bis schwarze Verfärbung der betroffenen Zähne resultiert [46].
Darüber hinaus können Zerfallsstoffe von Proteinen der nekrotisch zerfallenen Pulpa sowie Pulpareste nach
einer unvollständig durchgeführten Vitalexstirpation zur Verfärbung beitragen [30, 55]. Schließlich können auch
durch Wurzelkanalfüllmaterialien [74,
90] oder medikamentöse Einlagen in
Form von Ledermix hervorgerufene
Verfärbungen [56] eine Bleichtherapie
veranlassen.
Kritisch diskutiert werden muss die
intentionelle Devitalisation tetrazyklinverfärbter Zähne mit anschließender
Applikation des Bleichmittels in das
Pulpenkavum, die von einigen Autoren
im anglo-amerikanischen Raum beschrieben wird [1, 2, 4, 91].
Bleichmittel
Zur Therapie dieser internen Verfärbungen avitaler Zähne hat sich die von
Spasser [86] entwickelte sogenannte
„Walking-bleach-Technik“
durchgesetzt, d. h. die Einlage einer aufhellenden Substanz in die Zugangskavität für
drei bis fünf Tage [8, 15, 28, 41, 44]. Als
intrakoronale Einlage wird eine Mischung aus dem Wasserstoffperoxid
(H2O2) abspaltenden Natriumperborat
und Wasser (bzw. 3 %igem H2O2) empfohlen [5, 9].
Bei der Reaktion von Natriumperborat und Wasser kommt es zur Freisetzung von H2O2, welches in Abhängigkeit von pH-Wert, Temperatur und
Lichteinwirkung in verschiedene Radikale, Hydroxylionen und Perhydroxylionen zerfällt [32, 45]. Wasserstoffpero-
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A. Wiegand, T. Attin: Internes und externes Bleichen von Zähnen – eine Übersicht
xid ist ein starker Radikalbildner, der
Chromogene zu farblosen Substanzen
umsetzen kann. Diese Radikale sind
für die oxidative Umsetzung farbiger
Moleküle sowie für die Reduktion farbiger Metalloxide und somit für die
bleichenden Eigenschaften des H2O2
verantwortlich. Kanzerogene oder genotoxische Risiken des Natriumperborat-Wasser-Gemischs können bei sachgerechter Anwendung jedoch ausgeschlossen werden [64].
Die genannte Mischung aus Natriumperborat und Wasser bzw. 3 %igem
H2O2 als intrakoronale Einlage konnte
sich gegenüber der Verwendung von
hochkonzentriertem H2O2 (30 %ig) [70]
sowie gegenüber der thermokatalytischen Methode (Erwärmung oder
Lichtaktivierung eines intrakoronalen
Natriumperborat-H2O2-Gemischs) aus
mehreren Gründen durchsetzen.
Zum einen konnte in einigen
Untersuchungen nachgewiesen werden, dass sich sowohl hinsichtlich der
Effektivität [76, 78, 93] als auch hinsichtlich der Farbstabilität [78] keine
Unterschiede zwischen der Verwendung eines Natriumperborat-WasserGemischs und der Applikation einer
mit 3- bis 30 %igem H2O2 versetzten
Natriumperborat-Einlage zeigten. Der
aufhellende Effekt kann bei Verwendung des Natriumperborat-Wasser-Gemischs allerdings etwas verzögert eintreten, so dass häufigere Einlagewechsel nötig werden können.
Zum anderen wird das Auftreten
einer zervikalen Resorption der
Zahnhartsubstanz mit einer hochkonzentrierten H2O2-Einlage bzw. mit
der Anwendung der thermokatalytischen Methode assoziiert [51, 65, 77].
Es wird diskutiert, dass nach Diffusion des H2O2 in die eröffneten Kanäle und anschließender Bakterienkolonisation ein entzündlich-resorptiver
Prozess ausgelöst wird, der diese zervikalen Resorptionen bedingt [24, 47].
Die durch das Dentin penetrierende
Menge an H2O2 ist bei der Applikation eines Natriumperborat-WasserGemischs deutlich niedriger als bei
einer Mischung aus Natriumperborat
und 30 %igem H2O2 [94]. Hierbei
wird sowohl die bereits oben beschriebene Radikalwirkung als auch
der niedrige pH-Wert als Auslöser für
eine Gewebeschädigung angenommen [33, 66]. In diesem Zusammenhang ist von Bedeutung, dass für die
Verwendung einer Mischung aus Natriumperborat und 30 %igem H2O2
ein deutlich niedrigerer pH-Wert (pH
2 bis 3) nachgewiesen werden konnte
als für ein Natriumperborat-WasserGemisch (pH-Wert 10 bis 11) [92].
154
Des Weiteren konnte nach Verwendung von erwärmtem, hochkonzentriertem H202 (auf 37° bzw. 50° C) eine Verringerung der Oberflächenmikrohärte von
Zahnschmelz und Dentin gezeigt werden. Diese Veränderung konnte allerdings unter gleichen Bedingungen nicht
für die Verwendung einer Natriumperborat-H2O2(30 %igen)-Mischung nachgewiesen werden [62]. Man geht davon aus,
dass die Dentindiffusion des H2O2 bei
steigenden Temperaturen erleichtert
wird [77], da es zu einer thermisch bedingten Erweiterung der Dentintubuli
kommt [72].
Rotstein et al. [79] bestimmten zusätzlich die Kalzium-Phosphat-Relation von Schmelz, Dentin und Zement, deren Verschiebung auf eine
Veränderung der anorganischen Komponenten hindeutet. Es konnte nachgewiesen werden, dass bei Anwendung eines Natriumperborat-WasserGemischs im Gegensatz zur Verwendung von 30 %igem H2O2 keine Änderung der Kalzium-Phosphat-Relation
auftrat.
Schließlich kann die Verwendung
von 30 %igem H2O2 (auch in Kombination mit Natriumperborat) hinsichtlich
der Zytotoxizität ebenfalls nicht befürwortet werden, wie in einer Laboruntersuchung an Desmodontalzellen
gezeigt werden konnte [57].
Klinisches Vorgehen
beim internen Bleichen
aber die Diffusion des Bleichmittels
verbessern und somit das Auftreten
von Komplikationen wie zervikalen Resorptionen begünstigen kann.
Nachfolgend wird die Wurzelkanalfüllung bis 2 mm unter die SchmelzZement-Grenze reduziert und eine
randdichte Unterfüllung zur Vermeidung der Penetration von H2O2 durch
das zervikale Dentin/Zement appliziert. Dies ist wichtig, da selbst optimal
kondensierte
Wurzelkanalfüllungen
eine Penetration von H2O2 nicht verhindern können [85]. Die Natriumperborat-Wasser-Mischung bzw. die Natriumperborat-3 %igeH 2 O 2 -Mischung
wird im Verhältnis 2 g : 1 ml sahnig
angemischt und in die Zugangskavität
eingebracht. Nach dem Anmischen
der Suspension mit Wasser oder
3 %igem H2O2 kommt es im Verlauf
der nächsten Stunden zu einem Anstieg des pH-Wertes auf neun bis elf.
Dieser alkalische (gepufferte) pH-Wert
führt im Gegensatz zu ungepuffertem,
hochkonzentriertem H2O2 zu einer verbesserten Bleichwirkung [35]. Die Kavität wird bis zum ersten Kontrolltermin nach drei bis vier Tagen mit einer
dichten provisorischen Füllung, z. B.
Komposit oder Kompomer, versorgt.
Diese provisorische Versorgung soll einen hermetischen Verschluss der temporären Bleicheinlage garantieren. Es
ist darauf zu achten, dass in dieser Phase der Behandlung keine interne adhäsive Stabilisierung des eröffneten Pulpenkavums vorliegt. Daher ist die Frakturanfälligkeit des Zahnes in dieser
Therapiephase erhöht. Es erfolgt ein
Nach Entfernung externer Verfärbungen sowie Qualitätskontrolle der Wurzelkanalfüllung, der bestehenden Zahnhartsubstanz
und der restaurativen Versorgung des betroffenen Zahns
wird Kofferdam angelegt und
das Pulpakavum unter größtmöglicher
Zahnhartsubstanzschonung von allen verfärbenden Substanzen, wie
nekrotischen
Pulparesten,
Karies und Wurzelkanalfüllungsmaterial befreit. Ausgedehnte Füllungen oder ein
stark ausgehöhltes Pulpakavum sowie Schmelzsprünge
bzw. Infrakturen schließen
aufgrund einer erhöhten
Frakturgefahr eine Bleichtherapie aus. Eine Konditionierung der Zugangskavität mit
Phosphorsäure wird nicht
empfohlen, da sie zum einen
keine besseren Resultate
hinsichtlich der Bleichwirkung von Natriumperborat
und
hochkonzentriertem Abbildungen 1 a. und b Zustand vor (a) und nach (b) erfolgreicher
H2O2 zeigt [52], zum anderen interner Aufhellungstherapie des Zahnes 21 (Fotos: Prof. T. Attin)
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A. Wiegand, T. Attin: Internes und externes Bleichen von Zähnen – eine Übersicht
wöchentliches Wechseln der Einlage
bis eine farbliche Anpassung des Zahnes an die Nachbarzähne eingetreten
ist.
Für den dauerhaften Erfolg der walking-bleach-Methode ist eine definitive
restaurative Versorgung der Zugangskavität mit einer adhäsiv befestigten
Kompositfüllung vorzunehmen, um so
einer erneuten Dentinkontamination
vorzubeugen und eine Verbesserung
der Stabilität des Zahnes zu gewährleisten [2, 14]. Aufgrund von Peroxidoder Sauerstoffrückständen auf der
Zahnoberfläche [27] ist die Adhäsion
von Kompositen auf der gebleichten
Zahnhartsubstanz zunächst verringert
[27, 68, 88], so dass erst zwei Wochen
nach Abschluss des Bleichens die definitive Versorgung vorgenommen werden sollte. Eine zwischenzeitliche Spülung der Kavität mit Natriumhypochlorit kann die verbliebenen Peroxidreste
auflösen; eine Kalziumhydroxideinlage
kann zur Neutralisierung des sauren
pH-Wertes beitragen und damit das Risiko des Auftretens von zervikalen Resorptionen vermindern.
Komplikationen und Prognose
Viele Untersuchungen zeigen gute
klinische Resultate nach einer Bleichtherapie, die von den Patienten meist
positiver bewertet werden als von den
behandelnden Zahnärzten [3, 44]. Jugendliche Zähne sollen insgesamt besser auf eine Bleichtherapie ansprechen,
da die größeren Dentintubuli eine bessere Penetration des Bleichmittels erlauben [31, 43].
In einigen Fällen wird ein Nachdunkeln der gebleichten Zähne beobachtet [34], was auf die Diffusion von
Farbstoffen und die Penetration von
Bakterien zurückgeführt wird. Hierbei
wird kontrovers diskutiert, ob Zähne
mit bereits über Jahren bestehenden
Verfärbungen häufiger nachdunkeln
als kurzzeitig bestehende Diskolorationen und ob das Auftreten eines Rezidives mit der Intensität der Verfärbung
assoziiert ist [18, 53]. Der Patient muss
im Beratungsgespräch darüber aufgeklärt werden, dass es auch bei optimalem Behandlungsverlauf zu einer erneuten Verfärbung oder dem Auftreten
von Nebenwirkungen, wie zervikalen
Resorptionen, kommen kann.
Zervikale Resorptionen können als
Komplikation nach einer Bleichmitteltherapie auftreten und sich klinisch als
Schwellung oder Perkussionsempfindlichkeit des Zahnes manifestieren [47,
60]. Insgesamt kann jedoch bei korrekter Applikation der NatriumperboratWasser-Einlage bzw. der Natriumper-
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borat-3 %igenH2O2-Einlage und der
dichten zervikalen Unterfüllung eine
Penetration von H2O2 vermieden und
so das Risiko dieser ernsten Komplikation minimiert werden. Somit gilt die
walking-bleach-Methode als effektives,
komplikationsarmes Verfahren zur
Therapie von Verfärbungen endodontisch behandelter Zähne.
Externes Bleichen
Indikationen
rung der Zahnhartsubstanz verantwortlich [28, 45].
Während diese Verfärbungen eine
eindeutige Indikation für eine externe
Aufhellungstherapie darstellen, müssen durch ein internes Granulom oder
eine avitale infizierte Pulpa sowie
durch Karies verfärbte Zähne zunächst kausal therapiert werden.
Ebenso können sehr starke oder unregelmäßige Verfärbungen in Verbindung mit Strukturanomalien häufig
nicht allein durch ein Bleichverfahren
therapiert werden, sondern bedürfen
oftmals einer weitergehenden konservierenden oder prothetischen Versorgung.
Die Ursachen interner Diskolorationen
vitaler Zähne sind vielfältig und häufig
erst nach genauer Anamnese
(Allgemeinerkrankungen,
Medikation) zu differenzieren. Durch Blutpigmente,
Medikamente oder Mineralisationsstörungen ausgelöste
Verfärbungen können sowohl Schmelz als auch Dentin betreffen und sich lokalisiert oder generalisiert manifestieren. Diese Verfärbungen können u. U. mit Strukturanomalien der betroffenen Zähne einhergehen.
Die Einlagerung von
Blutpigmenten, die bei verschiedenen
Allgemeinerkrankungen wie der kongenitalen erythropoetischen
Porphyrie, der neonatalen
Hepatitis und verschiedenen Anämieformen sowie
nach Zahntraumata freigesetzt werden, kann als eine
rötliche, bräunliche oder
gräulich-schwärzliche Farbveränderung imponieren.
Ebenso können medikamentöse Ursachen, wie systemische Tetrazyklinmedikationen in Kindheit und
Schwangerschaft
gelbbräunliche
Verfärbungen
oder hochdosierte systemische
Fluoridierungsmaßnahmen weiße fleckenförmige Opazitäten induzieren. Genetisch bedingte Erkrankungen, wie Amelogenesis imperfecta und Dentinogenesis imperfecta, kön- Abbildungen 2 a, b und c interne Diskolorationen aufgrund von
nen eine gelb-bräunliche Tetrazyklinverfärbung (a), Dentalfluorose (b) und SchmelzdePigmentierung hervorrufen, fekt 11/vermutlich Turnerzahn (c)
die mit Strukturanomalien
vergesellschaftet
sein
können. Bleichmittel
Schließlich sind auch degenerative
Veränderungen infolge einer zuneh- Prinzipiell lassen sich mehrere Memenden Sklerosierung des Dentins thoden zum Bleichen vitaler Zähne
oder Farbpigmente aus Füllungs- unterscheiden, wobei sich die sog.
(„home-bleawerkstoffen für eine Farbverände- Schienenbleichung
155
A. Wiegand, T. Attin: Internes und externes Bleichen von Zähnen – eine Übersicht
ching“, „nightguard vital bleaching“)
mit Applikation eines 10 bis15 %igen
Carbamidperoxidgels in einer laborgefertigten Zahnschiene in den vergangenen Jahren durchgesetzt hat [7,
21, 26, 50]. Die Effektivität und Wirksamkeit dieses Verfahrens ist in vielen Untersuchungen bestätigt worden [37, 48, 49], wobei zwischen
10 %igem und 15 %igem Carbamidperoxid kein Unterschied in der Wirksamkeit festgestellt werden konnte
[75]. Die in der zahnärztlichen Praxis
durchgeführte thermokatalytische Vitalbleichung unter Verwendung von
30 %igem H2O2 wird aufgrund von
parodontalen und pulpalen Irritationen nicht mehr empfohlen, ebenso
wie die ohne zahnärztliche Kontrolle
durchgeführte eigenverantwortliche
Bleichtherapie mit in den USA freiverkäuflichen Bleichmitteln abgelehnt werden muss.
Aufgrund der Entscheidung des
Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom
30. August 2000 sind Zahnaufhellungspräparate als Medizinprodukte im Sinne des §3 Medizinproduktegesetz sowie Art. 1 Abs. 2 Medizinprodukterichtlinie der EU einzustufen. Diese
Einordnung unterstreicht die zahnärztliche Verantwortung für diese zahnaufhellenden Maßnahmen und erteilt der
unkontrollierten
Selbstanwendung
praktisch eine Absage.
Das erst in den vergangenen Jahren
entwickelte Produkt „Whitestrips“
(Procter & Gamble) scheint eine neue
erfolgversprechende Methode des
home-bleaching darzustellen. Dabei
wird unter zahnärztlichem Monitoring
ein mit 5,3 %igem bzw. 6,5 %igem
H2O2 beschichteter Polyethylenstreifen
für zweimal täglich 30 Minuten auf die
sogenannten „smile teeth“ aufgebracht
bis der erwünschte Bleichungsgrad
eingetreten ist. Erste Untersuchungen
zeigen Erfolg versprechende Resultate
[39, 40, 82].
Chemische Mechanismen der
Carbamidperoxidaufhellung
Das bei der Schienentherapie verwendete 10 bis 15 %ige Carbamidperoxid
zerfällt im Verhältnis 3,4 : 6,6 in H2O2
und Harnstoff. Die Zerfallsprodukte
von H2O2, wie Radikale, Hydroxyloder Perhydroxylionen stellen die aktive Bleichsubstanz dar, deren Wirkungsweise auf der Oxidation verfärbter organischer Komponenten
durch den freiwerdenden naszierenden Sauerstoff beruht. Angriffspunkt
der Peroxide sind dabei ungesättigte
C = C-Doppelbindungen. Die in der
Aufhellungstherapie verwendeten Per-
156
oxide bzw. ihre Zerfallsprodukte sind
per se nicht in der Lage, eine Schädigung der Zahnhartsubstanzen durch
Zersetzung mineralischer Bestandteile und damit eine Verringerung der
Mikrohärte zu induzieren [69, 83].
Nicht außer Acht gelassen werden
darf jedoch die Tatsache, dass Peroxide in der Schienentherapie in Form
von Gel-Matrices appliziert werden,
die wiederum die Oberflächenstruktur z. B. aufgrund eines niedrigen
pH-Wertes beeinflussen können [84].
Der pH-Wert der angebotenen Carbamidperoxidgele schwankt zwischen
4,4 und 7,2. Seghi und Denry [83]
konnten für Produkte mit niedrigerem pH-Wert eine Erweichung der
Zahnhartsubstanz feststellen, welche
wiederum in einer verringerten Abrasionsresistenz des Zahnes resultieren
kann [84].
In mehreren Untersuchungen zur
Mikrohärte von gebleichtem Schmelz
konnten jedoch – wenn überhaupt –
nur geringfügige Verluste festgestellt
werden [12, 22]. Perdigão et al. [73] und
McCracken und Haywood [67] haben
zwar eine Verringerung des relativen
Gehaltes an Kalzium und Phosphor im
Schmelz festgestellt, dies konnte von
Crews et al. [23] allerdings nicht bestätigt werden.
Auch bei elektronenmikroskopischen Untersuchungen der Zahnhartsubstanzoberflächen wurden in der Regel nur kleinere strukturelle Veränderungen nachgewiesen [13, 29, 54], die
allerdings, wie von Attin et al. [6] gezeigt, unter Fluoridierungsmaßnahmen wieder remineralisiert werden
können. Diese strukturellen Veränderungen gebleichten Schmelzes gehen
nicht mit einer erhöhten Kariesanfälligkeit oder einem erhöhtem Mineralverlust nach erosiver Einwirkung einher [36].
In neueren Studien ist zusätzlich
zur Bestimmung der Mikrohärte auch
eine Untersuchung der Mikrostruktur gebleichter Zahnproben mittels
der konfokalen Laser-Raster-Mikroskopie erfolgt [96, 97]. Auch hierbei
konnten nach Anwendung von Bleichsystemen, wie Opalescense (20 %iges
oder 10 %iges Carbamidperoxid) und
Whitestrips (5,3 %iges H2O2), keine relevanten mikromorphologischen Veränderungen von Schmelz und Dentin
nachgewiesen werden.
Insgesamt wurden nur in wenigen
Untersuchungen degenerative Veränderungen nachgewiesen, die dann häufig mit der Verwendung hochkonzentrierter Gele einhergingen. Absorptionsspektroskopische Analysen zeigen, dass hochkonzentrierte (35 %ige)
Carbamidperoxide zu strukturellen Alterationen des Schmelzes führen können [71].
Da die in der Bleichtherapie verwendeten Peroxide in der Lage sind
durch die Dentintubuli zu diffundieren, könnte man eine Schädigung des
pulpalen Gewebes vermuten. So können auch kleinste Mengen an H2O2 in
der Pulpa bei einer externen Bleichtherapie nachgewiesen werden [89]. Sie erreichen jedoch keine Konzentration,
die eine bleibende Schädigung der Pulpa auslösen kann [16, 48]. Entzündliche Reaktionen der Pulpa nach Bleichtherapie sind in der Regel reversibel
und nicht chronifizierend [61]. Diese
reversiblen Veränderungen werden
meistens auf die Anwendung von Wärme, die zur Steigerung der Radikalbildung eingesetzt wird, zurückgeführt
[16]. Baik et al. [10] konnten in diesem
Zusammenhang zeigen, dass dieses
„powerbleaching“ zu einer Erhöhung
der Pulpatemperatur von bis zu 5° bis
8°C führen kann, was naturgemäß das
Risiko einer Pulpaerkrankung steigert.
In verschiedenen tierexperimentellen Untersuchungen konnten ebenfalls
keine toxikologischen oder mutagenen
Wirkungen von Carbamidperoxidgelen
in gebräuchlicher Dosierung festgestellt werden [20, 63]. Im Tierversuch
führte das Verschlucken größerer Mengen des Carbamidperoxidgels zwar zu
Magenulzerationen [25], die in der
Schienentherapie jedoch aufgrund der
wesentlich niedrigeren Dosierung und
Konzentration von Wasserstoffperoxid
nicht auftreten [63]. Selbst ein Verschlucken des Gels lässt daher keine
Nebenwirkungen im Magen erwarten.
Die im Zellkulturtest nachgewiesene
Schädigung von Fibroblasten und humanen Endothelzellen sollte bei optimaler Passung des Trays und Verwendung des Carbamidperoxidgels in gebräuchlicher Konzentration und Dosierung in vivo nicht auftreten, da zusätzlich berücksichtigt werden muss, dass
aktives H2O2 durch Enzyme des Speichels und anderer Gewebe inaktiviert
wird [17]. Trotzdem muss beachtet werden, dass besonders hochkonzentrierte
Bleichmittel
bei
unsachgemäßer
Handhabung Erosionen der Gingiva
bis hin zu Schleimhautnekrosen auslösen können.
Neben dem Effekt der Bleichmittel
auf Zahnhartsubstanz und Pulpa ist die
Wirkung der Peroxid-Aufheller auf
Restaurationen bzw. Restaurationsmaterialien eingehend untersucht. Von
besonderem Interesse ist dabei die
Auswirkung der Bleichmittel auf Adhäsivrestaurationen. Hier können sich
eine leichte Erweichung sowie eine
Oralprophylaxe 24 (2002) 4
A. Wiegand, T. Attin: Internes und externes Bleichen von Zähnen – eine Übersicht
Oberflächenanrauung bereits bestehender Kompositversorgungen zeigen
[11]. Aufgrund einer verringerten Haftkraft von adhäsivverankertem Komposit an gebleichten Schmelzoberflächen
direkt nach Applikation des Bleichmittels [19, 87] wird empfohlen, die definitive Versorgung erst zwei bis drei Wochen nach Abschluss der Bleichtherapie vorzunehmen. Des Weiteren sollte
der Kontakt zu Amalgamrestaurationen vermieden bzw. eine Versiegelung
der Amalgamoberfläche mit einem
Lack vorgenommen werden, da nach
Peroxid-Exposition
eine
erhöhte
Quecksilberfreisetzung nachgewiesen
wurde [80, 81].
Externes Bleichen mit Whitestrips
Mit der Einführung des Produktes
Whitestrips wurde der Weg der herkömmlichen Schienentherapie als Reservoir für das Carbamidperoxidgel
verlassen. Ein mit 5,3 %igem H2O2
imprägnierter
Polyethylenstreifen
wird von den Patienten für zweimal
täglich 30 Minuten auf die zu bleichenden Zähne adaptiert. Für Oberkiefer- und Unterkiefer-Behandlung
liegen hier zwei unterschiedliche
Whitestrips vor. Auch bei dieser Methode des externen Bleichens obliegen
Befund und Indikationsstellung dem
Zahnarzt. Gerlach und Zhou [40]
konnten nachweisen, dass sich hinsichtlich der Wirksamkeit kein Unterschied zwischen der herkömmlichen
Schienentherapie mit 10 %igem Carbamidperoxid (zwei Stunden täglich)
und dem Einsatz von Whitestrips
(eine Stunde täglich) zeigte. Im Vergleich zu hochkonzentrierten Gelen
korreliert die Anwendung dieser mit
5,3 %igem H2O2 beschichteten Polyethylenstreifen jedoch mit einem selteneren Auftreten von Sensitivitäten
[38]. Kugel und Kastali [58] beobachteten darüber hinaus keinen Unterschied im Auftreten von Gingiva-Irritationen bei Whitestrips-Bleichtherapie und einer Placebogruppe. Auch ist
diese Form der Peroxidexposition
nicht in der Lage, mikromorphologische Veränderungen der Zahnhartsubstanz zu induzieren [96, 97]. In
neuesten Berichten wird die Verwendung eines Polyethylenstreifens mit
6,5 %iger Wasserstoffperoxid-Konzentration vorgestellt [59, 82], der gegenüber den herkömmlichen Whitestrips
mit 5,3 %iger H2O2-Konzentration
eine Steigerung der Wirksamkeit um
nochmals 52 % hervorrufen soll. Weitere Untersuchungen zu diesen Produkten werden erwartet.
Oralprophylaxe 24 (2002) 4
Dentinhaftvermittler versiegelt werden, um so die Penetration durch die Dentintubuli zu erschweren. Besonders
bei jugendlichen Patienten
wird die Aufnahme eines
Röntgenbildes empfohlen,
um gegebenenfalls ein mit
verstärkten
postoperativen
Hypersensibilitäten einhergehendes großes Pulpenkavum zu erkennen und die
Bleichtherapie auf einen späteren Zeitpunkt zu verschieben. Es erfolgt dann die sorgfältige Abdrucknahme der betreffenden Kiefer, um eine
optimale Passung der Kunststoffschiene und damit eine
möglichst geringe Carbamidperoxidexposition außerhalb
des Gel-Reservoirs zu gewährleisten. Ein zervikaler
Abschluss der Tiefziehschiene dient zur Vermeidung von
Gingiva-Irritationen.
Nach
Anpassung der Schiene und
Abbildungen 3 a und b Whitestrips für die Behandlung der
Oberkiefer-Front (a), klinisches Bild mit angepasstem PolyethyAusgleich eventuell vorlielenstreifen im Oberkiefer (b)
gender okklusaler Interferenzen erfolgt die Patienteninstruktion sowie die Aushändigung der Menge an Bleichgel, die bis zum ersten Kontrolltermin nach drei bis vier
Tagen ausreichen sollte. Kleinere Abgabemengen garantieren, dass Wirkung und
Nebenwirkungen der Bleichtherapie durch den behandelnden Zahnarzt kontrolliert werden können. Die
Schiene wird in der Regel
über einen Zeitraum von
Abbildung 4 Adaptation eines Whitestrips im Unterkiefer
zwei Wochen getragen, wobei
die tägliche Anwendungszeit
Klinisches Vorgehen
zwischen zwei Stunden und bis zu
beim externen Bleichen
mehreren Stunden (bei nächtlicher Anwendung) reichen kann. Ein geringes
Nach eingehender Beratung und Do- Überbleichen kann zunächst gekumentation des Wahleingriffs „Blei- wünscht sein, um dem Nachdunkeln
chen“ erfolgt die Entfernung externer der Zähne nach Wasseraufnahme entVerfärbungen sowie die Kontrolle auf gegenzuwirken. Während und nach
eventuell bestehende unversorgte kari- der Bleichtherapie ist eine lokale Fluoöse Läsionen und insuffiziente Restau- ridierung der Zähne angezeigt.
rationen, die eine erleichterte Diffusion des Bleichmittels durch die Den- Fazit
tintubuli zur Folge hätten und somit
eine entzündliche Reaktion der Pulpa Die Wirksamkeit und Sicherheit von
auslösen könnten [45]. Auf die Proble- Bleichtherapien mit carbamidperoxidmatik der mit Peroxidgelen in Kontakt haltigen Gelen sind hinreichend dokukommenden Amalgamfüllungen wur- mentiert. Sie lassen Behandlungserfolde bereits eingegangen. Hier wird eine ge von zwei bis drei Jahren erwarten.
Abdeckung der Amalgamrestauration Bei korrekter Indikation und Durchmit einem Lack, z. B. Copalite empfoh- führung des home-bleaching sollten
len. Ferner sollten freiliegende Dentin- Nebenwirkungen und Risiken minibereiche zur Vermeidung postoperati- miert bzw. verhindert werden. Die disver Hypersensibilitäten mit einem kutierten mikromorphologischen Ver-
157
A. Wiegand, T. Attin: Internes und externes Bleichen von Zähnen – eine Übersicht
änderungen lassen sich im Rahmen
der Prophylaxe (Fluoridierung) ausgleichen. Festgehalten werden muss jedoch, dass es sich bei der Bleichmitteltherapie nicht nur um eine rein äußer-
liche kosmetische Anwendung handelt, sondern um eine Rehabilitationsform, die aufgrund des teilweise invasiven Charakters der Medikation in der
Hand des Zahnarztes verbleiben muss.
Summary
Internal and external bleaching – a survey. Esthetical aspects are becoming increasingly important in dentistry. Discolorations of endodontically
treated teeth can successfully be removed using the “walking-bleach-technique”. Bleaching is performed by temporarily placing a mixture of sodium
perborate and water (or 3 % H2O2 respectively) into the pulp chamber. This
mixture releases H2O2 which is able to react with the staining substances.
Using highly-concentrated H2O2 or performing the thermocatalytic method
by heating the mixture of sodium-perborat and water can not be recommended.
Home-bleaching of discoloured vital teeth with 10 to 15 % carbamideperoxide gel is an effective and well-investigated therapy. Vital bleaching
with a strip-based tooth whitening system (Whitestrips) seems to be a new
promising treatment.
Due to possible complications these therapies should be performed
and supervised by a dentist.
Keywords: Discolorations, walking-bleach-technique, home-bleaching,
Whitestrips
Literatur
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Korrespondenzadresse:
Dr. med. dent. Annette Wiegand
Abteilung Zahnerhaltung,
Präventive Zahnheilkunde und Parodontologie
Georg-August-Universität Göttingen
Robert-Koch-Str. 40
D–37070 Göttingen
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