Abgabe von Psychopharmaka in der Kinder

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Departement Gesundheit
Interventionen bei psychischen Störungen von Kindern
und Jugendlichen
Systematische Review zur Wirksamkeit und Kosteneffektivität
von psychosozialen Interventionen, Psychotherapie und Pharmakotherapie
Peter Rüesch, Nicole Maeder
Fachstelle Gesundheitswissenschaften, ZHAW
Winterthur, Mai 2010
Interventionen bei psychischen Störungen von Kindern und Jugendlichen:Schlussbericht
Inhalt
Glossar ..............................................................................................................................................................1
Zusammenfassung............................................................................................................................................6
1
Einleitung.................................................................................................................................................10
1.1
1.2
2
Problemstellung ..................................................................................................................................10
Zielsetzungen und Fragestellungen.....................................................................................................10
Methodisches Vorgehen ..........................................................................................................................11
2.1
Studienkonzept ...................................................................................................................................11
2.2
Systematische Literaturrecherchen .....................................................................................................11
2.3
Quantitative Daten zu Interventionen bei psychischen Störungen von Kindern und Jugendlichen im
Kanton Zürich ...............................................................................................................................................13
3
Epidemiologie psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen.................................................15
3.1
3.2
3.3
3.4
4
Daten zu Interventionen bei psychischen Störungen von Kindern und Jugendlichen im Kt. Zürich .23
4.1
4.2
4.3
5
Angsterkrankungen .............................................................................................................................28
Depressive Erkrankungen ...................................................................................................................31
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ADHS ........................................................................33
Störungen des Sozialverhaltens, Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten.....................................40
Wissenschaftliche Evidenz II: Wirtschaftlichkeit von Interventionen bei psychischen Störungen ....47
6.1
6.2
6.3
7
Fallzahlen und niedergelassene Fachärzte .........................................................................................23
Behandlungen und Medikamentenkosten bei Fachärzten ....................................................................24
Fazit....................................................................................................................................................27
Wissenschaftliche Evidenz I: Vergleichende Analyse der Wirksamkeit von Interventionen ..............28
5.1
5.2
5.3
5.4
6
Die vier häufigsten psychiatrischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen ...............................15
Zur Diagnostik psychischer Störungen ................................................................................................17
Leitlinien der Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen ................................20
Fazit....................................................................................................................................................22
Vorbemerkungen.................................................................................................................................47
Einzelne Störungsbilder ......................................................................................................................47
Fazit....................................................................................................................................................48
Diskussion und Schlussfolgerungen........................................................................................................49
7.1
7.2
Zentrale Befunde und Synthese ..........................................................................................................49
Schlussfolgerungen, Ausblick..............................................................................................................50
Literatur .........................................................................................................................................................52
Anhang A: Studienkonzept und Kosten für weiterführende Forschung.......................................................1
A1
A2
A3
Einleitung ..............................................................................................................................................1
Methodisches Vorgehen........................................................................................................................2
Kosten, Zeitplanung ..............................................................................................................................3
Anhang B: Behandlungsleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie ............5
B1
B2
B3
B4
Angsterkrankungen ...............................................................................................................................5
Depressionen........................................................................................................................................6
Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung ADHS ....................................................................................7
Störungen des Sozialverhaltens (inkl. Störungen mit Oppositionellem Trotzverhalten) ..........................8
Anhang C: Auswahl der wissenschaftlichen Literatur...................................................................................9
−i−
Glossar
Begriff
ASSQ
ADHS
Bezeichnung
Autism Spectrum Disorder
Screening Questionnaire
Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung
Atomoxetin
Erläuterung
Messinstrument
Die Substanz Atomoxetin ist ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Sie
wird bspw. bei der Behandlung von
ADHS verwendet (Gabbard, 2007).
Atypische AntipsychoAtypische Antipsychotika gehören zur
tika
zweiten Generation der Antipsychotika.
Sie werden u. a. gegen Psychosen verschrieben. Sie haben weniger Nebenwirkungen als die älteren typischen Antipsychotika.
Behaviorale Therapien
Fokus auf Veränderung von Verhaltensprozessen: Behaviorale Interventionen
umfassen u. a. Komponenten des Kontingenzmanagements; Token-System,
Bestrafung/Verstärkerentzug, Belohnung,
unmittelbares Feedback und Time-out
(Bachmann et al., 2008).
CBCL
Child Behavior Checklist
Messinstrument
CDI
Children’s Depression Inventory “
CES-DC
Center for Epidemiological Stud- “
ies Depression Scale for Children
C-GAS
Children’s Global Assessment
“
Scale
CGI-I
Clinical Global Impression“
Severity and Improvement
CPSST
Cognitive Problem-Solving Skills
Training
DAWBA
Development and Well-Being
Messinstrument
Assessment
DCD
Developmental Coordination
“
Disorder
DISC-IV
Diagnostic Interview Schedule
“
for Children
DISC-P
Diagnostic Interview Schedule
“
for Children-Parent Version
Disruptives Verhalten
Aggressiv-dissoziales Verhalten
Doppelblindstudien
Bei einer Doppelblindstudie wissen weder
die PatientInnen noch die Forschenden,
wer welche Therapie bekommt. Bei einer
Medikamentenstudie wird z. B. eine Substanz mit Plazebos verglichen. Somit ist
bspw. die ärztliche Betreuung bei allen
gleich und folglich sind mögliche Effekte
eher der Substanz zuzuschreiben und
nicht anderen Faktoren.
−1−
Begriff
ECBI
Effektgrad
(Cookie & Sackett, 1996)
Bezeichnung
Erläuterung
Eyberg Child Behavior Inventory Messinstrument
Evidenzgrad I: Harte Evidenz beruhend auf mindestens einem systematischen Review, das verschiedene gute randomisierte Studien mit gutem Design
einschliesst.
Evidenzgrad II: Harte Evidenz beruhend auf mindestens einer kontrollierten randomisierten Studie angemessener Grösse mit gutem Design.
Evidenzgrad III: Evidenz beruhend auf nichtrandomisierten Studien mit gutem Design, einzelne
Gruppen vor/nach Intervention, Kohortenstudien,
Serien in zeitlicher Folge oder Fall-Kontroll-Studien.
Evidenzgrad IV: Evidenz beruhend auf nichtexperimentellen Studien und gutem Design, und die
von mehr als einem Zentrum oder mehr als einer
Forschungsgruppe durchgeführt wurden.
Effektstärke
niedrige Effektstärke
mittlere Effektstärke
hohe Effektstärke
IPT
Interpersonale Therapie
IYP
Incredible Years Program
KI
Konfidenzintervall
−2−
Evidenzgrad V: Meinung respektierter Experten,
beruhend auf kritischer Evidenz, deskriptiven Studien oder Berichten von Expertenkomitees.
Effektstärke ist ein universelles Wirksamkeitsmass.
Es dient dazu bspw. in Meta-Analysen, die Resultate der einzelnen Studien miteinander vergleichbar
zu machen (Bortz & Döring, 2006).
Bei der IPT handelt es sich um eine KurzzeitPsychotherapie. Die theoretischen Grundlagen wurzeln in tiefenpsychologischen Ansätzen, es werden
aber auch kognitiv-verhaltenstherapeutische Konzepte einbezogen.
IYP fördert ein positives Verhältnis zwischen den
Eltern und den Kindern/Jugendlichen. Die gewünschten Verhaltensmuster der Kinder/Jugendlichen werden durch Lob, Belohnung und
das Setzen von Grenzen gefördert. Videoaufnahmen dienen zur Situationsanalyse. Lehrer können
zusätzlich in das Programm miteinbezogen werden
(Hutchings et al., 2007).
Das KI beschreibt ein Intervall, in welchem ein numerischer Wert in der Grundgesamtheit geschätzt
wird. Ist das KI weit, ist die Schätzung eher ungenau
(Bailey et al., 2005).
Begriff
Kognitive Therapie
Bezeichnung
K-SADS-PL
Schedule for Affective Disorders
and Schizophrenia for SchoolAged Children; Present and Lifetime Version
Kognitive Verhaltenstherapie
KVT
Erläuterung
Fokus auf Veränderung der Denkprozesse. Sie
beinhaltet bspw. Selbstmanagement, Aufmerksamkeitstraining, Organisatorische Fähigkeiten, Selbstinstruktionstraining.
Messinstrument
KVT beinhaltet sowohl kognitive-, wie auch
verhaltenstherapeutische Komponenten. Diese
Therapieform basiert auf der Theorie, dass die
Kontrolle des eigenen Verhaltens erhöht werden kann, durch spezifische Förderung der
kognitiven Fähigkeiten, welche Impulsivität und
zielgerichtetes Verhalten steuern (Toplak et al.,
2008).
MOAS
Modified Overt Aggression Scale
Messinstrument
Monotherapie
Behandlung mit nur einer Therapieform
MPH
Methylphenidat
Methylphenidat (bspw. Ritalin) gehört zur
Gruppe der Stimulantien und wird in der Behandlung von ADHS eingesetzt.
MST
Multisystemic Treatment (Multisys- Der Behandlungsansatz von MST fokussiert
temische Therapie)
auf verschiedene Systeme (Individuum, Eltern,
Schule, Kindergarten und/oder Gemeinde) und
wird bspw. bei SDS angewendet.
Multimodale BeBei der multimodalen Behandlung wird mehr
handlung/Therapie
als eine Therapieform eingesetzt, bspw. Psychopharmaka und Psychotherapie.
Odds Ratio
Mass für die Unterschiede zweier Gruppen. In
einer Kohortenstudie wird die Quote einer
Krankheit in der exponierten Gruppe durch die
Quote bei den nicht-exponierten dividiert
(Bailey et al., 2005)
Open-label Studien
Bei einer Open-label Studie sind die Forschenden und PatientInnen darüber informiert, wer
welche Therapie erhält. Dieses Studiendesign
kann die Aussagekraft der Resultate einschränken (siehe auch Doppelblindstudien).
PCIT
Parent-child Interaction Therapy
PCIT basiert auf der Theorie des sozialen Ler(Eltern-Kind Interaktionstherapie)
nens und der Bindungstheorie. Die Verbesserung der Interaktion zwischen Eltern und Kindern steht im Zentrum dieser Therapieform
(Wagner & McNeil, 2008).
PMT
Parent Management Training
PMT hat zum Ziel, dass Eltern das prosoziale
Verhalten des Kindes verstärken und aversive
Muster ignorieren oder bestrafen. Komponente
von PMT beinhalten bspw. positive Wiederverstärkung, Time out und effektives Monitoring
(Costin et al., 2004).
−3−
Begriff
Prävalenz
Bezeichnung
Psychodynamische Psychotherapie
P-Wert
RCT
Retard-Substanz
SCARED
SDQ
SDS
Selektive NoradrenalinWiederaufnahmehemmer
SOC
SOT
SSRI
Randomised Controlled Trial
(randomisierte Kontrollstudie)
Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders
Strength and Difficulties
Questionnaire
Störung des Sozialverhaltens
Sense of Coherence Scale
Störung mit Oppositionellem
Trotzverhalten
(Selektive) SerotoninWiederaufnahmehemmer
−4−
Erläuterung
Prävalenz zeigt die Häufigkeit einer Krankheit in einer definierten Population zu einem
bestimmten Zeitpunkt (Bailey et al., 2005).
Die Psychoanalyse von Sigmund Freud ist
ein Beispiel der psychodynamischen Psychotherapien. Diese Therapieformen basieren
auf der Annahme, dass psychische Krankheiten den Ursprung in der Kindheit haben.
Der P-Wert gibt eine Wahrscheinlichkeit an.
Je grösser der P-Wert, umso wahrscheinlicher ist es, dass gefunden Resultate zufallsbedingt sind (Beaglehole et al., 1997).
Bei diesem Studiendesign werden die Studienteilnehmenden zufällig den verschiedenen Therapieformen zugewiesen
(Beaglehole et al., 1997).
Substanz mit verzögerter Wirkung
Messinstrument
“
Selektive NoradrenalinWiederaufnahmehemmer hemmen in der
Nervenzelle die Wiederaufnahme von Noradrenalin; das Serotonin wird dagegen
kaum beeinflusst.
Messinstrument
Selektive SerotoninWiederaufnahmehemmer (SSRI=Selective
Serotonin Reuptake Inhibitor) sind eine
Gruppe von Antidepressiva, welche die Konzentration des Neurotransmitters Serotonin
im Gehirn erhöhen. SSRI beeinflussen Substanzen, welche die Nervenzellen im Gehirn
verwenden, um Nachrichten zu senden. Diese chemischen Botenstoffe, Neurotransmitter
genannt, werden von einer Nervenzelle freigesetzt und von anderen Nervenzellen aufgenommen. Neurotransmitter, die nicht
durch andere Nervenzellen aufgenommen
werden, werden von den sie ausscheidenen
Nervenzellen wieder zurück genommen.
Dieser Vorgang wird als "Wiederaufnahme"
(reuptake) bezeichnet. SSRIs wirken durch
die Hemmung der Wiederaufnahme von
Serotonin − eine Maßnahme, die es ermöglicht mehr Serotonin im Gehirn zur Verfügung stellen.
Begriff
TCA
Triple P
Typische Antipsychotika
Warteliste
Kontrollgruppe
Bezeichnung
Erläuterung
Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva sind eine ältere Gruppe von
Psychopharmaka. Sie hemmen die Wiederaufnahme der
Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin und Dopamin in
die Nervenzellen des Gehirns. Ihre Wirkung auf die Neurotransmitter-Systeme ist nur wenig selektiv. Heutzutage
sind trizyklische Antidepressiva nicht mehr Mittel der ersten
Wahl zur Depressions-Behandlung, da sie gegenüber moderneren Antidepressiva deutlich stärkere Nebenwirkungen
aufweisen.
Positive Parenting Program Die Eltern lernen in Rollenspielen den Umgang mit ihrem
Kind. Sie werden angeleitet mit dem störenden Verhalten
des Kindes umzugehen und die Entwicklung des Kindes zu
unterstützen. Es beinhaltet keine direkte Therapie der Kinder.
Die typischen Antipsychotika gehören zur ersten Generation der Antipsychotika. Sie werden u. a. gegen Psychosen
eingesetzt. Nebenwirkungen sind häufiger als bei atypischen Antipsychotika.
Mit der Warteliste-Kontrollgruppe kann die Intervention bei
erkrankten PatientInnen im Vergleich mit PatientInnen mit
der gleichen Diagnose ohne Therapie untersucht werden.
Diese Kontrollgruppe wird bspw. angewendet, wenn es
ethisch bedenklich ist, einer Gruppe die Therapie vorzuenthalten.
−5−
Zusammenfassung
Ausgangslage, Fragestellungen
Der Zürcher Regierungsrat wurde Ende Juli 2008 mit einem Postulat des Kantonsrates beauftragt,
die Entwicklung der Diagnosestellung und Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und
Jugendlichen in den letzten fünf Jahren aufzuzeigen; ein besonderes Augenmerk galt der Behandlung mit Psychopharmaka. Ausserdem wünschten die Postulanten für drei weitere (zukünftige)
Jahre ein Monitoring der Behandlung psychischer Störungen bei der Zielgruppe. Hintergrund des
Postulates war der Eindruck und die Sorge der Postulanten, dass die pharmakologische Behandlung psychischer Probleme bei Kindern und Jugendlichen in den letzten Jahren zugenommen hat
und andere Behandlungsformen − insbesondere die Psychotherapie − verdrängt. Exemplarisch
wurde dabei die Behandlung der Hyperkinetischen Störungen bzw. der Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung ADHS angeführt, bei der die Abgabe von Ritalin stark zugenommen habe.
Die Gesundheitsdirektion gab deshalb eine Studie in Auftrag, bei der es zunächst primär um die
Ermittlung des aktuellen Kenntnisstandes zur Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und
Jugendlichen geht. Vier Fragenkomplexe sollen im Rahmen der Studie untersucht werden:
1. Bestandesaufnahme von Krankheitshäufigkeiten, Behandlungsbedürftigkeit und der angewandten Behandlungen derjenigen Krankheiten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, die üblicherweise mit Psychopharmaka behandelt werden können.
2. Analyse der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Psychopharmakabehandlung bei den drei häufigsten für eine Psychopharmakotherapie indizierten psychischen Krankheiten im Kindes- und Jugendalter. Falls vorhanden: Vergleich der alleinigen Psychopharmakabehandlung im Vergleich mit anderen geeigneten Therapieformen oder mit Kombinationen von
Psychopharmakabehandlung und anderen Behandlungen.
3. Darstellung potentieller Veränderungen und Verschiebungen der Therapieformen bei psychischen Krankheiten im Kindes- und Jugendalter in den letzten zehn Jahren.
4. Darstellung von wesentlichen offenen Fragen, die für die gute Versorgung im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie zwingend zu beantworten sind, aufgrund der Erkenntnisse der vorangehenden Recherche. Darlegung eines Vorschlages für ein Studienkonzept zur Beantwortung dieser Fragen sowie dessen Aufwand- und Kostenschätzung.
Methodisches Vorgehen
Die vorliegende Studie umfasst sechs Module:
•
Modul A: Epidemiologie der häufigsten psychischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen
(Frage 1)
•
Modul B: Zeitreihen zur Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen im
Kanton Zürich (Frage 3)
•
Modul C: Wirksamkeit verschiedener Behandlungsoptionen der drei häufigsten Störungen unter
besonderer Berücksichtigung der Psychopharmakotherapie (Frage 2)
•
Modul D: Wirtschaftlichkeit verschiedener Behandlungsoptionen der drei häufigsten Störungen
unter besonderer Berücksichtigung der Psychopharmakotherapie (Frage 2)
•
Modul E: Synthese der Befunde, Berichterstattung (Frage 4)
•
Modul F: Konzept für weiterführende Studie (Frage 4).
Diese Teilstudien basieren im Wesentlichen auf systematischen Literaturrecherchen in Datenbanken wissenschaftlicher Literatur. Ausnahme ist Modul B, das sich auf Sekundärdaten des Santésuisse-Datenpools abstützt.
−6−
Es wurden separate Literaturrecherchen zu den häufigsten psychischen Störungen bei Kindern
und Jugendlichen durchgeführt. Die Recherchen erfolgten nach einer klar definierten Suchstrategie. Im Anschluss an diese erste Stufe der Literatursuche wurden die identifizierten Referenzen
einem Screening unterzogen, um geeignete Studien auszuwählen. Diese wurden dann mit einem
Inhaltsraster erfasst und verarbeitet. Insgesamt wurden für die Literaturanalyse 91 Referenzen
wissenschaftlicher Studien aus dem Zeitraum 2000-2009 berücksichtigt.
Die häufigsten psychischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen (KJ)
Die häufigsten psychischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6-18 Jahren
sind nach der vorliegenden Analyse (Grundlage: 8 Studien bzw. Referenzen):
•
•
•
•
Angsterkrankungen (Prävalenzen: 2-11%, je nach Studie),
Störungen des Sozialverhaltens/Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten (2-8%),
die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ADHS (2-7%),
Depressionen (1-5%).
Jungen leiden tendenziell häufiger an psychischen Störungen als Mädchen. Aber bei spezifischen
Diagnosen kann die Prävalenz zwischen den Geschlechtern auch gleichmässig verteilt sein oder
bei Mädchen höher ausfallen.
Behandlungen bei Kinder- und Jugendpsychiatern im Kt. Zürich
Die Zahl der niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater/innen hat sich im Kanton Zürich zwischen 1998 und 2007 beinahe verdoppelt, noch stärker zugenommen hat die Zahl der behandelten
Kinder und Jugendlichen ebenso wie die Konsultationen. Die direkten Kosten für Medikamente
sind im Verhältnis zu den Gesamtkosten der Behandlung gering, ihr Anteil liegt knapp unter 1%.
Allerdings haben die absoluten Kosten für Medikamente ebenso wie ihr Anteil an den Gesamtkosten in den letzten 10 Jahren − wenn auch auf tiefem Niveau – stark zugenommen. Aufgrund der
verfügbaren Daten kann jedoch nicht geklärt werden, inwieweit für diesen Kostenanstieg ein Mengenwachstum verantwortlich ist. Von Bedeutung ist mit grosser Wahrscheinlichkeit auch das
Preiswachstum der Psychopharmaka. Darüberhinaus ist aus den untersuchten Daten nicht ersichtlich, für welche Indikationen die Medikamente abgegeben wurden.
Wirksamkeit von Interventionen für psychische Störungen bei KJ
Die Wirksamkeit der folgenden Interventionen wurde auf der Basis von Recherchen wissenschaftlicher Literatur untersucht: psychotherapeutische Ansätze sowie in weiterem Sinne psychosoziale
Interventionen (z.B. Beratung, Trainingsprogramme sozialer Fertigkeiten), Psychopharmakotherapie und kombinierte Interventionen (Psychotherapie+Psychopharmakobehandlung). Die separate
Analyse für die vier häufigsten psychischen Störungsgruppen ergab die folgenden Resultate:
•
Angsterkrankungen (12 Referenzen): Psychotherapeutische Intervention (v.a. KVT) ist das
Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen. In
spezifischen Situationen können aber auch Psychopharmakobehandlungen in Kombination mit
einer Psychotherapie eingesetzt oder einer Psychotherapie vorgeschaltet werden. Die analysierten Studien belegen die Effektivität der kognitiven Verhaltenstherapie in der Behandlung
von Angststörungen bei Kinder und Jugendlichen eindeutig. Ebenso können Antidepressiva
vom Typ SSRI als effektiv in der Behandlung von Angsterkrankungen bei Kindern und Jugendlichen beurteilt werden. Die Kombination von Psychopharmakobehandlung (mit SSRI) und Psychotherapie (KVT) zeigt womöglich eine erhöhte Effektivität im Vergleich zu Monotherapien.
•
Depressionen (10 Referenzen): Für die Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern
und Jugendlichen werden sowohl psychotherapeutische Interventionen (KVT, Interpersonale
Therapie IPT) als auch Pharmakotherapien (v.a. SSRI) in der bearbeiteten Literatur als effektiv
beschrieben. Die Wirksamkeit ist für alle der genannten Behandlungen jedoch als eher be−7−
scheiden einzustufen (Psychotherapie: kleine bis mittlere Effekte; Pharmakotherapie: kleine Effekte). Die Evidenz für die Effektivität der Kombinationsbehandlung von Psychopharmaka
(SSRI) und Psychotherapie (KVT) fehlt.
•
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, ADHS (24 Referenzen): Es überwiegen Studien zur psychopharmakologischen Behandlung bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS. Die
Befundlage zu psychosozialen Therapien ist noch lückenhaft. Die analysierte Literatur bestätigt
die Evidenz der Wirksamkeit von Methylphenidat (MPH), dem sog. ‚Ritalin’. Die Therapie mit
MPH von Kindern im Vorschulalter sollte jedoch gemäss den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie nur in Ausnahmefällen in Betracht gezogen werden.
Es liegt eine gute Evidenz für die Wirksamkeit von Elterntraining, Interventionen in der Familie
und Familientherapie vor. Inkonsistente Resultate werden über die Effektivität der kognitiven
Therapien und der kognitiven Verhaltenstherapie bei ADHS berichtet.
•
Störungen des Sozialverhaltens (SDS) / Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten (SOT):
Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie (DGKJP)
stehen bei der Behandlung dieser Gruppe von psychischen Störungen psychosoziale Interventionen im Vordergrund. Der Einsatz von Psychopharmaka wird erst empfohlen, wenn Psychotherapien oder andere psychosoziale Interventionen keine Verbesserung der Symptome bewirken. Unter den psychozialen Interventionen erweisen sich besonders die Multisystemische Therapie und Elterntraining als wirksam. Zu beachten ist die häufig vorkommende Komorbidität von
SDS/SOT mit anderen psychischen Erkrankungen (z.B. ADHS).
Wirtschaftlichkeit der Interventionen
Es liegen nur wenige Kosteneffektivitätsanalysen (12 Referenzen) von Interventionen für psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen vor, insbesondere mangelt es an Vergleichen zwischen pharmakologischen und anderen, v.a. psychotherapeutischen Interventionen. Die meisten
der wenigen Kosteneffektivitätsanalysen befassen sich mit ADHS oder Depression.
•
•
•
Die Monotherapie von ADHS mit Methylphenidat (Ritalin) erweist sich als kosteneffektivste
Intervention, wenn keine Komorbidität mit anderen Störungen vorliegt. Dies gilt jedoch nur für
eine Minderheit der Patienten/innen. Bei Komorbidität (v.a. mit Störungen des Sozialverhaltens)
weist die Kombinationsbehandlung von Psychopharmako- plus Psychotherapie (MPH+KVT) die
beste Kosteneffektivität aus.
Bei Depressionen bringt die Kombinationsbehandlung von Antidepressiva mit Psychotherapie
(SSRI+KVT) im Vergleich zur Monotherapie mit Antidepressiva keinen Gewinn an Kosteneffektivität. KVT kann unter gewissen Umständen (fundierte psychotherapeutische Qualifikation der
Behandelnden) kosteneffektiver als SSRI abschneiden.
Bei Angsterkrankungen und bei Störungen des Sozialverhaltens erweisen sich Elterntrainingsprogramme als potentiell kosteneffektiv.
Synthese
Folgendes kann aufgrund der Synthese der Befunde festgehalten werden:
•
•
Gesamthaft erweisen sich sowohl psychotherapeutische oder psychosoziale Interventionen als
auch pharmakologische Behandlungen als wirksam in der Behandlung der häufigsten psychischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Die kombinierte Anwendung beider Interventionsarten zeigt tendenziell positive Effekte, aber deren Zusatznutzen ist noch zuwenig gesichert
aufgrund schmaler Studienlage.
Die pharmakologische Behandlung zeigt besonders bei zwei Störungsbildern substantielle und
gut abgesicherte positive Wirkungen: bei Angsterkrankungen und bei ADHS. Bei letzterer zeigen Psychopharmaka (insbesondere MPH bzw. ‚Ritalin’) stärkere positive Effekte als psychotherapeutische Interventionen.
−8−
•
Die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen ist für alle der untersuchten Störungen
belegt, wobei die stärksten Effekte in der Behandlung von Angsterkrankungen zu verzeichnen
sind.
•
Die Studienlage zur Wirtschaftlichkeit von Interventionen bei psychischen Störungen von Kindern und Jugendlichen ist schmal. Die Befunde stimmen jedoch im Wesentlichen mit der Bewertung der Wirksamkeit der Interventionen überein.
Schlussfolgerungen und Ausblick
Die Befunde stützen den heute unter Fachleuten anerkannten Grundsatz der multimodalen Behandlung, indem sie zeigen, dass verschiedene Arten von Interventionen wirksam sind. Sowohl
aus Sicht der wissenschaftlichen Evidenz als auch der Behandlungsleitlinien der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist eine pharmakologische Monotherapie i.d.R. nicht das Mittel der Wahl zur Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Aber diese Medikamente stellen
einen wichtigen Bestandteil der Therapie dar.
Die vorliegende Studie beleuchtet das Thema der Behandlung häufiger psychischer Störungen bei
Kindern und Jugendlichen primär aus wissenschaftlicher und fachlicher Perspektive. Dieser Blickwinkel zeigt, dass für die ausgewählten psychischen Probleme heute Behandlungsleitlinien vorliegen und die Wirksamkeit einer Reihe von Behandlungsoptionen wissenschaftlich gesichert ist.
Offen ist, wie psychische Probleme von Kindern und Jugendlichen in der Praxis behandelt werden.
Erfolgt die Behandlung beispielsweise weitgehend konform zu den Leitlinien der psychiatrischen
Fachgesellschaften? Inwiefern sind Abweichungen zu verzeichnen, und wie lassen sich diese erklären?
Es gibt für die Schweiz und auch für den Kanton Zürich (mit Ausnahme der Studie von Steinhausen aus den 90er Jahren) kaum aktuelle und publizierte, oder wenigstens zugängliche Daten zur
Häufigkeit psychischer Störungen unter Kinder und Jugendlichen und den damit verbundenen Interventionen − Aber viele Vermutungen über diesen Sachverhalt. Der Aufbau eines Monitoringsystems, wie es die Postulanten aus dem Zürcher Kantonsrat vorschlugen, erscheint als kaum
realisierbar und wäre ggf. mit erheblichen Kosten verbunden. Es wird deshalb eine weiterführende
Studie (Gesamtkosten: rund CHF 110'000) vorgeschlagen, welche retrospektiv die Anliegen des
Postulats zu klären versucht. Im Rahmen dieser Studie sollte untersucht werden, welche Rolle die
Psychopharmakatherapie für die Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen
heute in der Praxis im Kanton Zürich spielt, welche anderen Interventionen zur Anwendung kommen, und inwieweit es in den letzten Jahren zu allfälligen Veränderungen (z.B. einer Verschiebung
von Psycho- zu Pharmakotherapien) gekommen ist. Es empfiehlt sich diese Ziele am Beispiel von
ADHS zu untersuchen: die wissenschaftliche Evidenz zur Behandlung dieser Störung ist breit, die
Relevanz von ADHS in der öffentlichen Wahrnehmung und deren Verbreitung unter Kindern und
Jugendlichen sind gross.
−9−
1
Einleitung
1.1
Problemstellung
Der Zürcher Regierungsrat wurde Ende Juli 2008 mit einem Postulat des Kantonsrates beauftragt,
die Entwicklung der Diagnosestellung und Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und
Jugendlichen in den letzten fünf Jahren aufzuzeigen; ein besonderes Augenmerk gilt dabei der
Behandung mit Psychopharmaka. Ausserdem wünschten die Postulanten für drei weitere (zukünftige) Jahre ein Monitoring der Behandlung psychischer Störungen bei der Zielgruppe. Hintergrund
des Postulates war der Eindruck und die Sorge der Postulanten, dass die pharmakologische Behandlung psychischer Probleme bei Kindern und Jugendlichen in den letzten Jahren zugenommen
hat und andere Behandlungsformen − insbesondere die Psychotherapie − verdrängt. Die Postulanten sprechen von einem Paradigmenwechsel in der Psychiatrie, der zu einer biologistischen Sichtweise der Entstehung und Behandlung psychischer Krankheiten geführt habe. Exemplarisch wurde
dabei die Behandlung der Hyperkinetischen Störungen bzw. der Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung ADHS angeführt, bei der die Abgabe von Ritalin stark zugenommen habe.
1.2
Zielsetzungen und Fragestellungen
Die Gesundheitsdirektion gab deshalb eine Studie in Auftrag, bei der es zunächst primär um die
Ermittlung des aktuellen Kenntnisstandes zur Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und
Jugendlichen geht. Vier Fragenkomplexe sollen im Rahmen der Studie untersucht werden:
1. Bestandesaufnahme von Krankheitshäufigkeiten, Behandlungsbedürftigkeit und der angewandten Behandlungen derjenigen Krankheiten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, die üblicherweise mit Psychopharmaka behandelt werden können.
2. Analyse der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Psychopharmakabehandlung bei den drei häufigsten für eine Psychopharmakotherapie indizierten psychischen Krankheiten im Kindes- und Jugendalter. Falls vorhanden: Vergleich der alleinigen Psychopharmakabehandlung im Vergleich mit anderen geeigneten Therapieformen oder mit Kombinationen von
Psychopharmakabehandlung und anderen Behandlungen.
3. Darstellung potentieller Veränderungen und Verschiebungen der Therapieformen bei psychischen Krankheiten im Kindes- und Jugendalter in den letzten zehn Jahren.
4. Darstellung von wesentlichen offenen Fragen, die für die gute Versorgung im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie zwingend zu beantworten sind, aufgrund der Erkenntnisse der vorangehenden Recherche. Darlegung eines Vorschlages für ein Studienkonzept zur Beantwortung dieser Fragen sowie dessen Aufwand- und Kostenschätzung.
− 10 −
2
2.1
Studienkonzept
Die vorliegende Studie umfasst sechs Module, die in Tabelle 1 mit Zielsetzungen und angestrebten
Ergebnissen dargestellt sind:
Tabelle 1:
Teilstudien mit Zielsetzungen und Endprodukten
Modul (Zielsetzung, Auftrag)
Endprodukt
Modul A: Epidemiologie psychischer Störungen
bei Kindern und Jugendlichen
Die drei häufigsten psychischen Störungen bei
Kindern und Jugendlichen sind identifiziert.
Modul B: Zeitreihen zur Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen
im Kanton Zürich
Aufwand und Kosten für die Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen sind, soweit Daten verfügbar, dargestellt
für den Zeitraum der letzten zehn Jahre.
Modul C: Wirksamkeit verschiedener Behandlungsoptionen der drei häufigsten Störungen
unter besonderer Berücksichtigung der Psychopharmakotherapie
Die medizinische und psychosoziale Wirksamkeit verschiedener Behandlungsoptionen ist
dargestellt
Modul D: Wirtschaftlichkeit verschiedener Behandlungsoptionen der drei häufigsten Störungen unter besonderer Berücksichtigung der
Psychopharmakotherapie
Die Behandlungsoptionen sind mit Blick auf ihre
Kosteneffektivität bewertet.
Modul E: Synthese der Befunde, Berichterstattung
Die Befunde aus den Teilstudien (A-D) sind in
Form einer Synthese verarbeitet.
Vergleichende Analysen (d.h. welche Behandlung ist die wirksamste) werden, soweit Studien
verfügbar, präsentiert.
Wissenslücken mit besonderer Beachtung der
Verhältnisse im Kanton Zürich sind dargestellt.
Modul F: Konzept für weiterführende Studie
Konzept mit Kostenvoranschlag für eine weiterführende Studie im Kanton Zürich ist entwickelt.
Sämtliche Teilstudien − mit Ausnahme von Modul B − basieren auf Wunsch des Auftraggebers auf
systematischen Recherchen der wissenschaftlichen Literatur. Das methodische Vorgehen für diese
Recherchen wird im Folgenden dargestellt.
2.2
Systematische Literaturrecherchen
2.2.1
Epidemiologie psychischer Störungen
Suchstrategie
In einem ersten Schritt wurde eine Auswahl erster Suchbegriffe definiert und die Begriffe ‚mental
health’, ‚mental illness’, ‚child$’1, ‚adolescent$’ und ‚psychiat$’ wurden in der Datenbank Medline
(Ovid) angewendet. Diese Recherche ergab für die Jahre 1989-2008 insgesamt 207'011 Referenzen. Die hohe Anzahl der Studien erforderte es, die Zeitspanne zu limitieren.
Die Eingrenzung auf fünf Jahre, bzw. auf die Jahre 2003-2008 führte zu einer Reduktion der Ergebnisse auf n=19'202. Um die Anzahl der Resultate weiter zu verringern, wurden die Begriffe
1
Das Dollarzeichen ($) kann in verschiedenen Datenbanken angewendet werden, um Variationen eines Wortes (z.B.
Mehrzahl) zu finden.
− 11 −
‚epidemiolog$’ und ‚prevalence$’ als zusätzliche Stichwörter verwendet. Dies ergab die folgende
definitive Syntax von Titelstichwörtern zur Durchführung der Recherche:
((mental and (health or illness)) or psychiat$) and (child$ or adolescent$) and (epidemiolog$ or prevalence$)
Die mit dieser Suchstrategie ermittelten 257 Referenzen wurden anschliessend nach bestimmten
Kriterien (s.u.) selektioniert. Dieses Screening hatte zur Folge, dass eine grosse Anzahl der Studien den Kriterien nicht genügte und ausgeschlossen werden musste. Zusätzlich zu den Studien
aus der systematischen Literaturrecherche wurden auch wissenschaftliche Arbeiten miteinbezogen, die in Referenzlisten relevanter Studien lokalisiert wurden. Diese Studien sind in der Tabelle 3
(s.u., Kapitel 3) mit einem Asteriks (*) speziell gekennzeichnet.
Selektion der Studien
Die definitiv ausgewählten acht Studien wurden mit Hilfe eines Analyserasters detailliert ausgewertet. Das Analyseraster beinhaltete folgende Kriterien:
•
geographische Region,
•
Alter,
•
Stichprobengrösse,
•
Auswahl der angewandten Messinstrumente,
•
Klassifikationssystem (ICD oder DSM),
•
Prävalenz aller psychiatrischen Störungen,
•
Prävalenz der drei häufigsten Diagnosen.
Eine grosse Anzahl der lokalisierten Studien musste ausgeschlossen werden, da die Resultate
nicht oder sehr limitiert miteinander vergleichbar waren (vgl. auch Kuschel et al., 2004)). Um die
psychische Gesundheit von Kindern- und Jugendlichen zu messen, existieren eine Vielzahl von
Messinstrumenten. Diese Instrumente generieren aber nicht immer Resultate, die mit den Diagnosen der international anerkannten Klassifikationssysteme − ICD-10 (Remschmidt, 2006) oder
DSM-IV (Sass, 2003) − vergleichbar sind. Resultate wie zum Beispiel ‚borderline’ oder ‚abnormal’
(in Ravens-Sieberer et al., 2008) lassen sich nur bedingt mit den Bezeichnungen in anderen Studien vergleichen. Auch Studien, welche die diagnostischen Kategorisierungen ‚externalisierende’
und ‚internalisierende’ Störungen verwenden (siehe z. B. Beyer & Furniss, 2007), konnten nicht
berücksichtigt werden.
In der vorliegenden Literaturrecherche werden verschieden Prävalenzraten, d. h. Punkt- und Periodenprävalenz von drei bis zwölf Monaten, als äquivalent behandelt. Es sollte beachtet werden,
dass Punktprävalenzen die eigentliche Krankheitshäufigkeit unterschätzen können, da nur an einem bestimmten Zeitpunkt die relevanten Daten erhoben werden. Somit könnten Krankheiten mit
phasischen Verläufen (z. B. bei depressiven Störungen) unterschätzt werden. Allerdings müssen
Punkt- und Periodenprävalenz bei chronischen oder persistierenden Krankheiten, wie dies bei
manchen psychischen Störungen der Fall ist, nicht stark voneinander abweichen (Ihle & Esser,
2002). Deshalb wurden in die vorliegende Literaturrecherche Studien mit beiden Messeinheiten
einbezogen.
2.2.2
Wirksamkeit medikamentöser oder psychotherapeutischer Behandlung
Suchstrategie
Die Datenbanken Medline, Pubmed und Cochrane Library wurden nach geeigneten empirischen
Studien, Metaanalysen und Reviews durchsucht. Die folgende Syntax wurde störungsspezifisch
− 12 −
zur Lokalisation von wissenschaftlichen Studien in den Datenbanken Medline und Pubmed angewendet. Nachfolgend wird das Beispiel für Angsterkrankungen dargestellt:
(anxiety and (disorder$ or disease$)) and (child$ or adolescent$ or
young$) and ((cbt or (behaviour$ and therap$)) or (pharmaco$ or
medicat$))
Es wurde beachtet, dass die Auswahl der Suchbegriffe sowohl auf pharmakologische, aber auch
auf psychotherapeutische Behandlungen ausgerichtet war. Cognitive behavioral therapy (CBT)
oder kognitive Verhaltenstherapie wurde aus den Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Kinderund Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (DGKJP) als zentrale Therapieform der Angsterkrankungen bei Kindern und Jugendlichen identifiziert und als Schlagwort in die systematischen Literaturrecherche miteinbezogen. Die Schlagwörter wurden ausschliesslich im Titel (.ti) gesucht. In der
Cochrane Library wurde in den themenspezifischen Kategorien (Topics for Cochrane Reviews)
nach geeigneten Studien recherchiert.
Die detaillierte Darstellung des Prozesses der Studienselektion, spezifisch für die ausgewählten
Krankheitsbilder, kann Anhang C entnommen werden. Weiter sind im Anhang C alle in diesem
Bericht referenzierten Studien in Tabellenform nach den folgenden Kategorien systematisch dargestellt:
•
Name der Studie,
•
Studiendesign,
•
kurze Zusammenfassung der Hauptresultate,
•
Forschungsschwerpunkt der Studie (z. B. Psychopharmakotherapie oder kognitive Verhaltenstherapie).
2.3
Quantitative Daten zu Interventionen bei psychischen Störungen von Kindern und Jugendlichen im Kanton Zürich
Spezifische und allgemein zugängliche Daten zu unterschiedlichen Behandlungsformen2 psychischer Störungen von Kindern und Jugendlichen (Altersgruppe 6-18 Jährige) in den verschiedenen
Settings (d.h. sowohl institutionsgebundene als auch in privaten Praxen erfolgende Behandlungen)
liegen in der Schweiz und im Kanton Zürich nicht vor3.
Relevante Informationen zum Gegenstand dieser Studie können nur die folgenden Datenbestände
enthalten, wobei der Datenbezug aber kostenpflichtig und der Zugang beschränkt ist:
•
Santésuisse-Datenpool: Der Datenpool dient den Krankenversicherern als Brancheninformationssystem, um Aussagen über das Verhalten von Leistungserbringern sowie über die Prämienund Kostenentwicklung zu machen. Dateneigner: Santésuisse/OBSAN.
2
Unter besonderer Berücksichtigung pharmakologischer Interventionen.
3
Zwar liefert die ZAPPS-Studie von Steinhausen (vgl. Kapitel 3; Steinhausen et al., 1998; Steinhausen & Winkler Metzke,
2002) epidemiologische Daten zur Häufigkeit psychischer Störungen bei Schulkindern im Kanton Zürich; sie enthält jedoch keine Angaben zur psychopharmakologischen Behandlung der Kinder und liefert auch keine Zeitreihen. Darüberhinaus existieren kantonale Behandlungsstatistiken: PSYREC enthält Angaben zu Behandlungen von Kindern und
Jugendlichen im stationären Kontext. Und der KJPD des Kantons führt ebenfalls eine Statistik, welche auch ambulante
Behandlungen einschliesst.
Beide Statistiken beschränken sich aber auf institutionsgebundene Interventionen, Behandlungen von Kindern und
Jugendlichen durch niedergelassene Psychiater/innen oder Ärzte/innen sind nicht erfasst. Deshalb eignen sich sämtliche der erwähnten Datenbestände nicht oder nur unvollständig für eine Darstellung verschiedener Behandlungsformen
psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen im Zeitverlauf. Gewisse Angaben könnte allenfalls die Schweizer
Gesundheitsbefragung liefern: allerdings sind in dieser Erhebung nur Personen ab dem 15. Altersjahr erfasst, wobei es
sich um Selbstangaben der Befragten handelt. Die Erhebung findet zudem nur alle fünf Jahre statt (1992/93, 1997,
2002, 2007).
− 13 −
•
Apotheken-/SD-Ärzteindex Schweiz: Der monatlich erscheinende Apotheken/SD-Ärzte Index
erhebt nationale Marktdaten, die den schweizerischen Gesamtumsatz von Medikamenten in
Apotheken und bei niedergelassenen Praxis-Ärzten widerspiegeln. Dateneigner: IMS Health.
•
Spezifische Daten einzelner Krankenkassen.
Für die vorliegende Studie wurde der Santésuisse Datenpool verwendet, der durch das Schweizer
Gesundheitsobservatorium (OBSAN) aufbereitet wird. Der Datenpool enthält Angaben zu Behandlungen bei Kinder-/Jugenpsychiater/innen sowie Psychiater/innen differenziert nach Altersgruppen
der Patienten/innen. Die Angaben umfassen die Anzahl Konsultationen pro Jahr, die Kosten der
abgegebenen Medikamente und die Gesamtkosten der Behandlungen. Abgebildet werden kann
eine Zeitreihe der Jahre 1998-2007. Keine Angaben kann der Datenpool liefern zu den folgenden
Aspekten: Anlass und Art der Behandlung, Hauptdiagnose der Patienten/innen, Art und Menge der
abgegebenen Medikamente.
Letztere Angaben könnten dem Apotheken-/SD-Ärzte Index entnommen werden. Die Datenlieferung ist jedoch kostenpflichtig. Im Unterschied zum Santésuisse-Datenpool, bei dem es sich praktisch um eine Vollerhebung der Daten aller Patienten/innen handelt, liefert der Apotheken-/SDÄrzte Index lediglich Stichprobendaten.
Kurz vor der Fertigstellung dieser Studie wurden wir vom OBSAN über einen Fehler in den Santésuisse-Daten für die Jahre 2004-2008 hingewiesen: Für diese vier Jahre hatte eine grössere Krankenkasse fehlerhafte Daten geliefert, indem ab 2004 die Anzahl Konsultationen nicht korrekt angegeben wurden (von diesem Versicherer wurden zu wenig Konsultationen erfasst). Eine Korrektur
war bis zum Zeitpunkt der Abgabe dieses Berichts (Februar 2010) nicht möglich. Die Ergebnisse
der Santésuisse-Daten (s.u. Kapitel 4) sind deshalb mit Vorbehalt zu interpretieren. Da der Fehler
gemäss OBSAN aber systematischer Natur ist, äussert er sich primär in einer Unterschätzung der
Häufigkeit der Konsultationen bei Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Psychiatrie.
− 14 −
3
Epidemiologie psychischer Störungen bei Kindern und
Jugendlichen
3.1
Die vier häufigsten psychiatrischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen
3.1.1 Übersicht
Die Resultate der systematischen Literaturrecherche ergeben, dass Angsterkrankungen die am
häufigsten vorkommende Gruppe von psychischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen im
Alter von 6-18 Jahren sind. ADHS und Störungen des Sozialverhaltens/Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten nehmen zusammen den zweiten Rang ein. Da sich darüberhinaus die depressiven Erkrankungen in fünf der acht Studien innerhalb der ersten drei Ränge befinden, wurde beschlossen, vier anstatt nur drei der häufigsten psychischen Erkrankungen weiter zu bearbeiten
(Tabelle 2). Zusätzlich sind die Prävalenzspannen der psychischen Störungen, welche von den
analysierten Studien abgeleitet wurden (siehe Anhang C), mit aufgeführt. In der weiteren Analyse
wurden Ticstörungen und Störungen der Ausscheidung ausgeschlossen. Grund dafür ist, dass
beide Störungen nur einmal auf den Plätzen 1 bis 3 zu finden sind. Folglich ist anzunehmen, dass
deren Prävalenz niedriger ist als die der anderen psychischen Störungen.
Bedeutend für den Kanton Zürich ist die prospektive Längsschnittstudie (Zurich Adolescent Psychology and Psychopathology Study - ZAPPS), die seit den frühen Neunziger Jahren gesunde
Entwicklungsschritte und die Entstehung von psychischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen im Kanton untersucht. Die erste Studie von 1994 (Zürich Epidemiological Study of Child and
Adolescent Psychopathology - ZESCAP) erfasste die Prävalenz von psychischen Krankheiten bei
Kindern und Jugendlichen (Steinhausen, H. C. et al., 1998) und ist bis dato die einzige Erhebung in
der Schweiz, welche den Kriterien für einen Vergleich mit internationalen Forschungsarbeiten im
Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie genügt. Die Studie fand Einschluss in die vorliegende
Literaturrecherche. Die Follow-ups der ZAPPS fanden in den Jahren 1997, 2001 und 2004/5 statt
(siehe bspw. Steinhausen, H. C. & Winkler Metzke, 1998, 2004).
Tabelle 2:
Rangliste der vier häufigsten psychischen Krankheiten bei Kindern und Jugendlichen
in epidemiologischen Studien 2003-2008 (vgl. Anhang C)
Psychische Störungen (nach DSM-IV-TR*)
1. Angsterkrankungen
Prävalenzspanne
2.4%−11.4%
2a. Störung des Sozialverhaltens/Störung mit
Oppositionellem Trotzverhalten (SDS/SOT)
2.4%−7.6%
2b. ADHS
2.2%−7.0%
3. Depressive Erkrankungen
0.9%−5.4%
* Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-IV-TR (Sass, 2003)
3.1.2 Die Bedeutung von Geschlecht und Alter
Aus der systematischen Literaturrecherche geht hervor, dass Jungen häufiger an psychischen
Störungen leiden als Mädchen (Petersen et al., 2006; Roberts et al., 2007; Steinhausen et al.,
1998). Beispielsweise schätzt die „Great Smoky Mountain Study“ (Costello et al., 2003) aus den
USA die kumulative Prävalenz von psychischen Erkrankungen bei Jungen bis zu einem Alter von
16 Jahren höher ein als bei Mädchen (42.3% vs. 31.0%). Allgemein höhere Prävalenzen bei Jungen bedeuten aber nicht, dass diese grundsätzlich von jeder psychischen Erkrankung mehr betroffen sind.
− 15 −
Angsterkrankungen
Über die Hälfte der analysierten Studien zeigt auf, dass bei Angsterkrankungen keine geschlechtsspezifischen Unterschiede vorliegen (siehe z. B. Ford et al., 2003; Lynch et al., 2006; Zwirs et al.,
2007). Einige wenige Studien kommen zum Schluss, dass Mädchen häufiger an Angststörungen
leiden (Roberts et al., 2007) als Knaben. Im Gegensatz dazu fanden Steinhausen et al. (1998) im
Rahmen der Zürcher Adoleszenten- Psychologie- und Psychopathologie-Studie (ZAPPS) keine
statistisch signifikanten Ergebnisse, aber die Tendenz für eine erhöhte Prävalenz von Angsterkrankungen bei Mädchen im Vergleich zu Jungen (0.86% vs. 0.25%, p=0.07).
Widersprüchlich sind auch die Befunde zur Frage, ob Angsterkrankungen in gewissen Altersgruppen häufiger auftreten. Nach einzelnen Studien scheinen Angsterkrankungen mit steigendem Lebensalter eher zuzunehmen (Ford et al., 2003; Roberts et al., 2007). In der deutschen BELLAStudie (Ravens-Sieberer et al., 2007) ist die Prävalenz von Angsterkrankungen bei 11–13 Jährigen
(12.0%) am höchsten, sinkt jedoch wieder bei den Jugendlichen im Alter von 14-17 Jahren (9.4%).
Demzufolge wäre es auch möglich, dass die Häufigkeit von Angsterkrankungen bis ins mittlere
Pubertätsalter zunimmt, um dann wieder abzusinken. Gegen diese Sicht sprechen die Resultate
der Studie von Lynch et al. (2006) aus Irland, die keine Verbindung zwischen Angsterkrankungen
und Alter zeigen. Diese unterschiedlichen Ergebnisse könnten neben der Anwendung von verschiedenen Messinstrumenten auch damit zusammenhängen, dass spezifische Formen oder Untergruppen von Angsterkrankungen (z.B. Soziale Phobie oder Schulphobie) je nach Altersgruppe
höhere oder tiefere Prävalenzen aufzeigen. Demzufolge können die Prävalenzen der übergeordneten Diagnose ‚Angsterkrankung’ je nach Altersgruppe stark variieren und ein divergentes Bild liefern.
Depressive Erkrankungen
Die eine Hälfte der analysierten Studien zeigt auf, dass kein signifikanter Geschlechtsunterschied
bei depressiven Erkrankungen besteht (z. B.Ravens-Sieberer et al., 2007; Zwirs et al., 2007). Die
andere Hälfte der Studien zeigt Tendenzen für (Steinhausen, H. C. et al., 1998) oder gar signifikant
erhöhte Prävalenzen von depressiven Erkrankungen bei Mädchen auf. Costello et al. (2003) gibt
die kumulative Prävalenz von depressiven Erkrankungen bis zum Alter von 16 Jahren mit rund
12% bei Mädchen und 7% bei Jungen an. Nur bei einer der analysierten Studien waren Jungen
mehr von Affektiven Störungen betroffen als Mädchen (Petersen et al., 2006). Darüber hinaus bestätigt Schmidt (1999) in seinem Lehrbuch zur Kinder- und Jugendpsychiatrie den Befund der höheren Prävalenz von depressiven Erkrankungen bei Mädchen.
Ebenfalls ungefähr die Hälfte der Studien zeigt keine signifikanten Unterschiede zwischen den
verschiedenen Altersgruppen (z. B. Lynch et al., 2006; Roberts et al., 2007). Bei der anderen Hälfte der Studien geht klar ein Zusammenhang zwischen depressiven Störungen und Lebensalter
hervor. Die schweizerische Studie von Steinhausen et al. (1998) sagt aus, dass die älteste Gruppe
die höchste Prävalenz von depressiven Erkrankungen aufweist (1.25%) verglichen mit der jüngsten
Gruppe von 0%. Zusätzlich berichten Ford et al. (2003), dass die Prävalenz von depressiven Erkrankungen mit höherem Lebensalter der Kinder und Jugendlichen tendenziell zunimmt. Im Alter
von 5-7 Jahren ist die Prävalenz bei 0.14%, im Alter von 8-10 Jahren bei 0.34% und in der in der
Gruppe der 13-15 Jährigen bei 2.53%. Der Unterschied des letzten Wertes zu den anderen Altergruppen ist statistisch signifikant (p<0.001).
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ADHS
Jungen sind häufiger von ADHS betroffen als Mädchen. Alle untersuchten Studien berichten diesen geschlechtsspezifischen Unterschied (z. B. Ford et al., 2003; Roberts et al., 2007; Steinhausen, H. C. et al., 1998). Statistisch signifikante Unterschiede der Geschlechterverteilung fanden
Ford et al. (2003). In dieser britischen Studie waren rund 4% der Jungen und 1% der Mädchen
zwischen dem fünften und fünfzehnten Lebensjahr von ADHS betroffen.
− 16 −
Die Ergebnisse der vorgenommenen Recherche ergeben der Tendenz nach, dass ADHS bei jüngern Altersgruppen häufiger auftritt. In der deutschen BELLA-Studie ist die Prävalenz von ADHS
bei der jüngsten Altersgruppe (7-10 Jährige) am höchsten, sie reduziert sich jedoch im Alter von
14-17 Jahren auf 1.4% (Ravens-Sieberer et al., 2007). Ähnlich beschreibt die „Great Smoky Mountain Study“ von Costello et al. (2003) ADHS als Kinderkrankheit, welche nach dem 12. Lebensjahr
fast verschwindet. Zusätzlich heben Lehmkuhl et al. (2008) hervor, dass die Prävalenz von ADHS
im Vor- und Primarschulalter höher ist als in den anderen Altersgruppen. Andere Studien geben
Prävalenzen an, die sehr ähnlich über die verschiedenen Altersgruppen verteilt sind (Ford et al.,
2003; Roberts et al., 2007). Daher ist anzunehmen, dass ADHS tendenziell besonders häufig die
jüngeren Altersgruppen trifft, aber auch bei den älteren Kindern und Jugendlichen ein relevantes
psychisches Störungsbild darstellt.
Störung des Sozialverhaltens, Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten
Wie bei ADHS scheint die Geschlechterverteilung auch bei der Störung des Sozialverhaltens und
der Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten (SDS/SOT) relativ klar zu sein. Die bearbeiteten
Studien zeigen auf, dass SDS/SOT bei Jungen häufiger diagnostiziert werden als bei Mädchen
(Ford et al., 2003; Roberts et al., 2007). Costello et al. (2003) berechneten die kumulative Prävalenz von SDS/SOT bis zum Alter von 16 Jahren. Bei der SDS liegen die Jungen (14.1%) im Vergleich zu den Mädchen (3.8%) deutlich vorne. Ähnliche Zahlen liegen bei der SOT vor; wobei die
Prävalenz der Jungen (13%) diejenige der Mädchen (9%) übertrifft..
Die Häufigkeit von SDS/SOT scheint mit dem Alter eher zuzunehmen. Zum Beispiel stellen Ford et
al. (2003) fest, dass in ihrem untersuchten Sample von Kindern und Jugendlichen im Alter von 5-15
Jahren die Gruppe der 13-15 Jährigen am meisten betroffen ist. SDS/SOT scheinen bei jüngeren
Kindern weniger häufig vorzukommen (Roberts et al., 2007). Ein Anstieg der Prävalenz vom Vorbis zum Primarschulalter wird auch von Blanz (2002) berichtet.
3.1.3 Komorbiditäten
Die hier aufgeführten psychischen Störungsbilder treten oft nicht isoliert auf sondern in Kombination mit noch anderen psychischen Störungen, d.h. es liegt eine Komorbidität vor. Bei ADHS liegt
die Komorbidität sehr hoch: so zeigen nach Esser (2002) bis zu 50% der betroffenen Kinder eine
Störung des Sozialverhaltens, 20-25% sind von Angststörungen betroffen, 15-20% haben affektive
Störungen, 10-25% Lernstörungen und auch Tic- sowie Sprech- und Sprachstörungen treten gehäuft auf. Insgesamt ist bei bis zu 80% der Kinder mit hyperkinetischen Störungen mit einer Komorbidität zu rechnen (DGKJP, 2007). Depressionen sind ebenfalls häufig (in 60-80% der Fälle)
komorbid, insbesondere mit Angststörungen, Störungen des Sozialverhaltens und Störungen mit
oppositionellem Trotzverhalten.
Die Tatsache der Komorbidität psychischer Störungen bedingt deshalb für die Behandlung, dass
oft eine multimodale Strategie angewandt werden muss, welche in verschiedenen Bereichen ansetzt.
3.2
Zur Diagnostik psychischer Störungen
3.2.1 Klassifikationssysteme
Als Werkzeug für die Diagnosestellung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie sind heute primär
zwei Klassifikationssysteme etabliert:
•
das Teilkapitel F für psychische Störungen aus der „Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10)“, welche von der WHO entwickelt und laufend angepasst wird (Dilling et al., 1997).
− 17 −
In der deutschsprachigen Kinder- und Jugendpsychiatrie wird häufig eine Adaptation dieses
Systems verwendet, das sogenannte „Multiaxiale Klassifikationsschema“4 (Remschmidt, 2006).
•
das „Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen (DMS-IV)“ der American
Psychiatric Association (Sass, 2003).
Die diagnostischen Klassifikationen, die mit diesen beiden Systemen vorgenommen werden können, sind grösstenteils vom einen auf das jeweils andere System übersetzbar. Im vorliegenden
Bericht stützen wir uns auf das DSM-IV ab, weil die meisten der referenzierten Studien sich an
diesem System orientieren.
3.2.2
Diagnostische Kriterien
Vorbemerkungen
Der folgende Abschnitt beschreibt eine Auswahl der diagnostischen Kriterien für die vier bzw. fünf
häufigsten psychischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen. Die Kriterien wurden aus
dem Klassifikationssystem DSM-IV-TR (Sass, 2003) übernommen. Die Diagnosekriterien sind z.T.
sehr umfangreich. Dieser Abschnitt beschränkt sich auf eine Auswahl der Kriterien.
Angsterkrankungen5
Angststörungen umfassen eine Gruppe von Störungen, die charakterisiert sind durch exzessive
Angstreaktionen bei gleichzeitigem Fehlen akuter äusserer Gefahren. Angststörungen grenzen
sich von der 'normalen' Angst v.a. durch Auslöser, Intensität, Dauer, Angemessenheit und Folgen
der Reaktion ab. Nach DSM-IV werden die folgenden spezifischen Arten von Angststörungen beschrieben:
•
Panikstörung mit/ohne Agoraphobie,
•
Agoraphobie ohne Panikstörung,
•
Spezifische Phobie,
•
Soziale Phobie,
•
Zwangsstörung,
•
Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD),
•
Akute Belastungsstörung,
•
Generalisierte Angststörung,
•
Angststörung aufgrund eines Medizinischen Krankheitsfaktors,
•
Substanzinduzierte Angststörung,
•
Nicht näher bezeichnete Angststörung.
Für jedes der spezifischen Krankheitsbilder ist i.d.R. eine umfassende Liste diagnostischer Kriterien definiert, wovon ein bestimmtes Minimum erfüllt sein muss, damit die Diagnose vergeben werden kann.
4
Im Multiaxialen Klassifikationsschema der Kinder- und Jugendpsychiatrie werden psychische Störungsgruppen (im
Unterschied zur Vorlage der ICD-10) sechs Achsen zugeordnet; die psychische Problematik kann bei Bedarf auf mehreren Achsen klassifiziert werden: Achse I betrifft das klinisch-psychiatrische Syndrom, Achse II umschriebene Entwicklungsstörunge, Achse III das Intelligenzniveau, Achse IV die körperliche Symptomatik, Achse V assozierte aktuelle
abnorme psychosoziale Umstände und Achse VI eine Globalbeurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus.
5
DSM-IV Diagnosen: 293.84, 300.00, 300.01, 300.02, 300.21-23, 300.29, 300.3, 309.81
ICD-10 Diagnosen: F06.4, F40.00, F40.01 F40.1, F40.2, F41.0, F41.1, F41.9, F42.0, F43.0, F43.1
− 18 −
Die Diagnostik der Angststörungen im DSM-IV unterscheidet sich von jener in der ICD-10. Das
DSM-IV ordnet ein breiteres Spektrum von Störungen diesem Bereich zu, insbesondere die
Zwangsstörung, das PTSD und die akute Belastungsstörung. Die Zuordnung der Zwangsstörung
ist unter Fachleuten allerdings umstritten (Morschitzky, 2009).
Depressive Erkrankungen6
Die Gruppe der depressive Erkrankungen beinhaltet die Major Depression, die dysthyme Störung
und die nicht näher bezeichnete depressive Störung.
Beispiel dysthyme Störung: hier muss die depressive Verstimmung bei Kindern und Jugendlichen
mindestens über ein Jahr vorliegen (bei Erwachsenen über mindestens zwei Jahre). Weiter müssen mindestens zwei der folgenden Symptome auftreten:
•
Appetitlosigkeit oder übermässiges Bedürfnis zu essen;
•
Schlaflosigkeit oder erhöhte Müdigkeit;
•
Energiemangel und Erschöpfung;
•
niedriges Selbstvertrauen;
•
Konzentrationsstörungen oder Entscheidungserschwernis;
•
Gefühle der Hoffungslosigkeit.
ADHS7
Für die Diagnose ADHS müssen die Betroffenen mindestens sechs Symptome aus den Schwerpunktphänomenen der Unaufmerksamkeit oder der Hyperaktivität/Impulsivität aufzeigen (Kriterium
A). Die Symptome sollten zudem in den letzten sechs Monaten aufgetreten sein und sich in einem
Ausmass äussern, das mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbaren ist. Exemplarisch sind die möglichen Symptome bei Hyperaktivität aufgeführt:
a) zappelt häufig mit Händen oder Füssen oder rutscht auf dem Stuhl herum;
b) steht in der Klasse oder in Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird, häufig auf;
c) läuft herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen
oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben);
d) hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen;
e) ist häufig "auf Achse" oder handelt oftmals, als wäre er/sie "getrieben";
f)
redet häufig übermässig viel.
Zusätzlich müssen bei der Diagnosestellung von ADHS vier weitere Hauptkriterien (B-E) erfüllt
werden. Beeinträchtigende Symptome sind schon vor dem siebten Lebensjahr aufgetreten (Kriterium B) und mindestens zwei Lebensbereiche sind durch die Symptome gestört (Kriterium C). Zusätzlich müssen klare Indizien vorliegen für die Beeinträchtigung im schulischen, sozialen oder
beruflichen Bereich (Kriterium D). Ausserdem sind die Symptome nicht durch eine Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder andere psychotische Störung erklärbar oder werden durch eine andere psychische Erkrankung ausgelöst (z.B. affektive Störungen oder Angststörungen).
6
DSM-IV Diagnosen: 296.20-26, 296.30-36, 296.00-06, 296.4, 296.5, 296.6, 296.7. 296.8, 296.9, 301.13, 311, 330.4
ICD-10-Diagnosen: F06.30-33, F30-F39
7
DSM-IV Diagnosen: 314.00, 314.01, 314.9
ICD-10-Diagnosen: F90.0, F90.1, F90.9, F98.8
− 19 −
Störungen des Sozialverhaltens8, Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten9
Bei den Störungen des Sozialverhaltens (SDS) handelt es sich um mehr als gewöhnlicher kindischer Unfug oder jugendliche Aufmüpfigkeit. Sie sind vielmehr durch wiederholtes und anhaltendes
dissoziales, aggressives oder aufsässiges Verhalten definiert, welches die altersentsprechenden
sozialen Erwartungen übersteigt (vgl. Dilling et al., 1997).
Im Rahmen des DSM-IV werden SDS durch drei übergeordnete Kriteriengruppen (A-C) definiert,
die ihrerseits durch spezifische Teilkriterien ausdifferenziert werden. Als diagnostisches Hauptkriterium (Kriterium A) gilt ein repetitives und anhaltendes Verhaltensmuster, durch das die grundlegenden Rechte anderer und wichtige altersentsprechende gesellschaftliche Normen oder Regeln
verletzt werden. Das zweite Hauptkriterium (Kriterium B) verlangt, dass die Störung in klinisch bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen und beruflichen Bereichen zur Folge
hat. Das dritte Hauptkriterium (Kriterium C) grenzt die Diagnose bei Personen, die älter als 18 Jahre sind, ein: bei diesen kann die Diagnose nur gestellt werden, wenn keine Antisoziale Persönlichkeitsstörung vorliegt.
Die Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten (SOT) ist von den natürlichen Trotzphasen in der
kindlichen Entwicklung abzugrenzen. Diese Störung beinhaltet ein mindestens sechs Monate anhaltendes Muster von negativistischem, feindseligem und trotzigem Verhalten, wobei mindestens
vier der folgenden Symptome auftreten müssen:
a) wird schnell ärgerlich;
b) streitet sich häufig mit Erwachsenen;
c) widersetzt sich häufig aktiv den Anweisungen oder Regeln von Erwachsenen;
d) verärgert andere häufig absichtlich;
e) schiebt häufig die Schuld für eigene Fehler oder eigenes Fehlverhalten auf andere;
f) ist häufig empfindlich oder lässt sich von anderen häufig verärgern;
g) ist häufig wütend und beleidigt;
h) ist häufig boshaft und nachtragend.
Störungen des Sozialverhaltens (SDS) und die Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten (SOT)
werden in den beiden Systemen zur Diagnostik psychischer Erkrankungen, DSM-IV und ICD-10
(Kapitel F), unterschiedlich gewichtet. Im DSM-IV steht die SOT als eigenständiges Störungsbild
auf gleicher Stufe wie die SDS (vgl. Kapitel 5.4), während in der ICD das SOT eine Untergruppe
der SDS darstellt. Die Behandlungsleitlinien der DGKJP, welche sich an der ICD orientieren, gelten
dagegen für alle SDS inklusive dem SOT, letzteres wird nicht gesondert behandelt. Aus diesem
Grund behandeln wir im vorliegenden Bericht beide Störungsbilder gemeinsam.
3.3
Leitlinien der Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen
In den letzten Jahren wurden für die relevanten Krankheitsbilder im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie Behandlungsleitlinien durch die Fachgesellschaften entwickelt. Dabei handelt es
sich um strukturierte Behandlungsempfehlungen für spezifische Störungsbilder, die auf wissenschaftlich gesichertem Fachwissen beruhen bzw. evidenzbasiert sind. Für den vorliegenden Bericht haben wir uns auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie
8
DSM-IV Diagnosen: 312.8, 312.9
ICD-10-Diagnosen: F91.0-2, F91.9
9
DSM-IV Diagnosen: 313.81
ICD-10-Diagnosen: F91.3
− 20 −
(DGKJP) abgestützt. Diese liegen sowohl in gedruckter (DGFJP, 2007) als auch in web-basierter10
und laufend aktualisierter Form vor.
Abbildung 1: Entscheidungsbaum der Leitlinien der DGKJP zur Behandlung von ADHS im Kindesund Jugendalter
Das therapeutische Vorgehen wird in den Leitlinien jeweils grafisch in der Form von Entscheidungsbäumen dargestellt. Dies ist aufgrund der Komplexität der jeweiligen Problemstellungen notwendig. Im Rahmen dieses Berichtes sind die Entscheidungsbäume zur Behandlung der vier häufigsten psychischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen im Anhang B aufgeführt. Als Beispiel
werden an dieser Stelle die Empfehlungen zur Behandlung von ADHS dargestellt (Abbildung 1).
10
Siehe unter: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ll_028.htm (Stand: November 2009)
− 21 −
Grundsätzlich kann festgehalten werden, dass in der Kinder- und Jugendpsychiatrie heute bei allen
Störungsbildern ein multimodaler Behandlungsansatz als ‚State-of-the-Art’ gilt, indem i.d.R. mehrere Behandlungsformen miteinander kombiniert werden. Die Pharmakotherapie ist bei sämtlichen
der ausgewählten Störungsbilder eine Behandlungsoption unter anderen, aber nie die ausschliessliche. Zu den anderen Behandlungsoptionen zählen verschiedene psychotherapeutische Verfahren, Elternberatung und Familientherapie, Spieltherapie, Übungsbehandlungen usw. Bei der Indikation der Behandlungen sind folgende Grundsätze zu beachten: (Störungs-)Spezifitität, altersund entwicklungsbezogene Anpassungsmöglichkeiten, Variabilität und Praktikabilität in Bezug auf
Durchführung und Settings, Nachweis der Wirksamkeit (vgl. Remschmidt, 2005).
3.4
•
Fazit
Die häufigsten psychischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6-18 Jahren sind nach der vorliegenden Analyse:
-
Angsterkrankungen,
Störungen des Sozialverhaltens/Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten,
ADHS,
depressive Erkrankungen.
•
Jungen leiden tendenziell häufiger an psychischen Störungen als Mädchen. Aber bei spezifischen Diagnosen kann die Prävalenz zwischen den Geschlechtern auch gleichmässig verteilt
sein oder sogar bei Mädchen vermehrt auftreten.
•
Die Mehrheit der bearbeiteten Studien kommt zum Schluss, dass es keine geschlechtspezifischen Unterschiede bei Angsterkrankungen gibt. Einige Studien berichten über eine höhere
Prävalenz bei Mädchen. Die Recherche ergab zudem keine eindeutigen Resultate, ob Angsterkrankungen altersabhängig gehäuft auftreten. Tendenziell aber scheinen Angsterkrankungen
bis zum mittleren Jugendalter zuzunehmen.
•
Alle Studien berichten, dass Jungen häufiger von der Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung ADHS betroffen sind als Mädchen. Die Recherche zeigt zudem die
Tendenz auf, dass speziell jüngere Knaben vermehrt an dieser Störung leiden.
•
Ebenfalls erkranken Jungen häufiger an Störungen des Sozialverhaltens oder des Oppositionellen Trotzverhaltens (SDS/SOT). Zudem ergab die Recherchearbeit eine tendenzielle Zunahme der Störung mit steigendem Alter.
•
Die Befunde zur Geschlechts- und Altersverteilung der depressiven Erkrankungen deuten in
zwei Richtungen. Die eine Hälfte der analysierten Studien berichten, dass Mädchen und Jungen in etwa gleich häufig an depressiven Störungen leiden. Die andere Hälfte zeigt höhere Prävalenzen für Mädchen. Das gleiche Bild zeigt sich für die Altersverteilung: auf der einen Seite
verzeichnen einige Studien einen Anstieg von depressiven Erkrankungen bis ins Jugendalter,
andererseits berichten viele Studien über eine gleichmässige Verteilung zwischen den Altersklassen bei Kindern und Jugendlichen.
•
Für die im vorliegenden Bericht behandelten häufigen psychischen Störungen bei Kindern und
Jugendlichen haben psychiatrische Fachgesellschaften heute klare und wissenschaftlich fundierte Leitlinien der Behandlung definiert. Wir stützen uns dabei auf die Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Als Grundsatz aller Leitlinien gilt heute das
Prinzip der multimodalen Behandlung, indem bedarfsgerecht und patientenzentriert verschiedene Behandlungsansätze angewandt werden.
− 22 −
4
Daten zu Interventionen bei psychischen Störungen von
Kindern und Jugendlichen im Kt. Zürich
4.1
Fallzahlen und niedergelassene Fachärzte
Die Zahl der im Kanton Zürich niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater/innen hat zwischen
den Jahren 1998 bis 2007 um den Faktor 1.7 bzw. von 54 (1998) auf 93 (2008) zugenommen (Abbildung 2). Leicht grösser war das Wachstum der Anzahl Patientinnen und Patienten, die durch
diese Fachärzte behandelt wurden: diese nahm um den Faktor 2.3 von 3’443 (1998) auf 7'931
(2007) zu.
2.5
2.4
2.3
2.2
2.1
2.0
1.9
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
Niedergelassene KJ-Psychiater (1.0=54)
1.3
Patienten/innen bei KJ-Psychiatern (1.0=3'434)
1.2
1.1
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Abbildung 2: Patienten/innen (6-18 Jährige) und Niedergelassene Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Zürich, 1998-2007 (indexiert; Daten: Datenpool Santésuisse/OBSAN).
Auch die Zahl der Konsultationen durch Patienten/innen im Alter von 6-18 Jahren hat bei Kinderund Jugendpsychiatern stark zugenommen (Abbildung 3).
− 23 −
55'000
8'500
8'000
50'000
7'500
45'000
7'000
6'500
6'000
35'000
5'500
5'000
30'000
Patienten/innen
Konsultationen
4'500
Anzahl Konsultationen
Anzahl Patienten/innen
40'000
25'000
4'000
3'500
20'000
3'000
15'000
2'500
2'000
10'000
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Abbildung 3: Patienten/innen und Anzahl Konsultationen von Kinder und Jugendlichen (6-18 Jährige) bei Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Zürich, 1998-2007
(Daten: Datenpool Santésuisse/OBSAN).
4.2
Behandlungen und Medikamentenkosten bei Fachärzten
Die Kosten für Medikamente, die in Behandlungen von Kinder- und Jugendpsychiatern abgegeben
werden, haben sich zwischen 1998 und 2007 stark erhöht, nämlich von rund CHF 3'500 auf annähernd CHF 60'000 (Abbildung 4). Allerdings sind die Medikamentenkosten im Verhältnis zu den
Gesamtkosten der Behandlungen sehr klein: die Gesamtkosten erreichten im Jahr 2007 den Betrag von CHF 7'396'338.
Dementsprechend ist auch der Anteil der Medikamentenkosten an den Gesamtkosten der Behandlungen sehr klein, er lag im Durchschnitt auch im Jahr 2007 unter 1%. Allerdings hat sich der Kostenanteil der Medikamente von 1998-2007 deutlich, um den Faktor 7, erhöht (Abbildung 5). Während der Kostenanteil der Medikamente bei Behandlungen von jüngeren Kindern (6-10 Jährige)
sehr niedrig geblieben ist, hat er sich bei älteren Kindern und Jugendlichen in den letzten Jahren −
wenn auch immer noch auf tiefem Niveau − erhöht.
− 24 −
8'000'000
100'000
95'000
7'500'000
90'000
7'000'000
85'000
75'000
6'000'000
Kosten (CHF) Medikamente
70'000
5'500'000
65'000
59'187
60'000
5'000'000
4'500'000
55'000
4'000'000
50'000
45'000
43'003
Kosten Medikamente
Gesamtkosten Behandlung
40'000
3'500'000
40'900
3'000'000
Gesamte Behandlungskosten (CHF)
6'500'000
80'000
35'000
2'500'000
30'000
2'000'000
25'000
20'000
18'038
15'000
12'200
17'289
1'500'000
10'859
1'000'000
10'000
5'661
5'000
3'467
2'598
1998
1999
500'000
0
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Abbildung 4: Kosten für Medikamente und Gesamtkosten der Behandlung von Patienten/innen im
Alter von 6-18 Jahren bei bei Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Kanton
Zürich, 1998-2007 (Daten: Datenpool Santésuisse/OBSAN).
Weitere Aufschlüsse zur Zunahme von Konsultationen und Medikamentenkosten liefert Tabelle 3.
Dabei zeigt sich, dass die Zunahme der Konsultationen teilweise auf die Zunahme an praktizierenden Kinder- und Jugendpsychiater/innen im Kanton (Zunahme 1998-2007: von 54 auf 93 bzw.
72%) zurückzuführen ist. Aber es werden auch mehr Konsultationen von Patienten/innen im Kindes- und Jugendalter pro Arzt und Jahr verzeichnet (Spalte 1, Zunahme 1998-2007: 45%).
− 25 −
Anteil Kosten Medis an Gesamtkosten Behandlung (%)
1.4%
1.2%
Altersgruppen Patienten/innen
1.0%
6-10 Jahre
11-15 Jahre
16-18 Jahre
0.8%
Gesamt
0.6%
0.4%
0.2%
0.0%
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Abbildung 5: Relative Kosten (Anteil an Gesamtkosten der Behandlung) nach Altersgruppen für
medikamentöse Behandlung von Patienten/innen im Alter von 6-18 Jahren bei Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie, 1998-2007 (Daten: Datenpool Santésuisse/OBSAN).
Der Anteil der Medikamentenkosten an den Gesamtkosten einer Behandlung liegt bei den Kinderund Jugendpsychiater/innen deutlich unter einem Prozent. Ähnlich wie die absoluten haben jedoch
auch die relativen Medikamentenkosten bei Kinder- und Jugendpsychiater/innen stark zugenommen, und auch die Kosten für Medikamente pro Konsultation haben sich bei KJ-Psychiater/innen in
den letzten zehn Jahren markant erhöht.
− 26 −
Tabelle 3:
Weitere Kennwerte zu Behandlungen von Patienten/innen im Alter von 6-18 Jahren
bei Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Zürich, 1998-2007
Jahre
Konsultationen/Arzt/Jahra
Anteil Medikamenten- an
Gesamtkostenb
Medi.kosten/Konsultationc
1998
338
0.0011
0.19
1999
319
0.0008
0.15
2000
422
0.0013
0.24
2001
423
0.0026
0.47
2002
364
0.0038
0.67
2003
330
0.0021
0.37
2004
410
0.0025
0.46
2005
485
0.0057
0.91
2006
523
0.0059
0.87
2007
488
0.0080
1.30
∅, 19982007
416
0.0026
0.47
Daten: Datenpool Santésuisse/OBSAN
∅: Median; a: Anzahl Konsultationen 6-18-Jährige pro Arzt und Jahr; b: Anteil Medikamentenkosten an
Gesamtkosten von Behandlungen bei 6-18-Jährigen pro Jahr; c: Medikamentenkosten in CHF pro Konsultation und Jahr
4.3
Fazit
•
Der Anteil der Medikamente an den Gesamtkosten einer Behandlung bei Kinder- und Jugendpsychiatern/innen ist niedrig, er liegt knapp unter 1%.
•
Allerdings haben die Kosten für Medikamente, die in Behandlungen von Kindern und Jugendlichen bei Kinder- und Jugendpsychiater/innen im Kanton Zürich abgegeben wurden, zwischen
1998 und 2007 stark bzw. um den Faktor 17 zugenommen.
•
Die Zunahme der Medikamentenkosten lässt sich partiell durch die Zunahme an Konsultationen
(und die Zunahme an niedergelassenen Fachärzten) erklären. Aber auch unter Berücksichtigung dieses Aspektes sind die Medikamentenkosten pro Konsultation im Zeitraum 1998-2007
substantiell gestiegen (Zunahme um den Faktor 6.8).
•
Inwieweit die gestiegenen Medikamentenkosten Ausdruck eines Mengenwachstums und/oder
von Preissteigerungen sind, kann mit den verfügbaren Daten nicht geklärt werden. Preissteigerungen dürften jedoch eine bedeutende Rolle spielen.
•
Allgemein ist zu beachten, dass die gesellschaftliche Sensibilisierung für psychische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen in den letzten Jahren gestiegen ist. Auch dies führt zu einer Zunahme der psychiatrischen Behandlungen.
− 27 −
5
Wissenschaftliche Evidenz I: Vergleichende Analyse der
Wirksamkeit von Interventionen
5.1
Angsterkrankungen
5.1.1
Allgemeine Befunde
Aus der systematischen Literaturrecherche geht eindeutig hervor, dass KVT effektiv in der Behandlung von Angststörungen bei Kinder und Jugendlichen ist (James et al., 2005; Walkup et al., 2008).
Bachmann et al. (2008) beschreiben in ihrer Übersichtsarbeit KVT als die Behandlung erster Wahl
bei Angststörungen. Sie berichten über eine mittlere bis grosse Effektstärke der KVT. Gemäss der
Leitlinien der DGKJP (2007) zur Behandlung von Angststörungen bei Kinder und Jugendlichen wird
die Wirksamkeit der KVT mit Evidenzstufe II (höchste Stufe: I; tiefste Stufe IV) bewertet.
Diese Resultate werden durch die Metaanalyse von James et al. (2005) gestützt. Die konservativen Intention-to-treat-Kriterien11 geben eine Remissionsrate von 56% bei der Gruppe mit KVT und
28% bei der Kontrollgruppe an. Kontrollgruppen sind Kinder- und Jugendliche auf der Warteliste
zur KVT oder sogenannte ‚attention controls’12. Hier muss angefügt werden, dass in der genannten
Metaanalyse nur Studien miteinbezogen wurden, die ambulante Patienten umfassten. Somit erschwert sich die Generalisierbarkeit der Resultate auf stationäre Patienten bzw. schwerere Formen
der Angsterkrankungen (James et al., 2005). Zusätzlich zeigen einige Studien, dass die Wirkung
von KTV auch über einen längeren Zeitraum, bspw. von mehreren Jahren, bestehen bleiben kann
(Bachmann et al., 2008; James et al., 2005).
KVT mit Einbezug der Eltern
Im Unterschied zur oben berichteten eindeutigen Befundlage der Wirksamkeit der KVT stehen
widersprüchliche Resultate zum zusätzlichen Einbezug der Eltern. Als einzige der referenzierten
Studien berichtet Wood (2006) über eine verbesserte Effektivität der KVT mit Elterneinbezug im
Vergleich zur kind-fokussierten KVT. Bogels und Siqueland (2006) belegen die Effektivität des
Elterneinbezugs in die Therapie und zeigen, dass 57% der behandelten Kinder nach drei Monaten
und 71% nach einem Jahr symptomfrei waren. Demzufolge bestätigt diese Studie zwar die Effektivität der Elternbeteiligung an der KVT, kann aber über die Wirksamkeit im Vergleich zu kindfokussierter KVT keine Aussage machen. Demgegenüber verglichen James et al. (2005) die Effektivität von Kind-fokussierter KVT, Gruppen-KVT und KVT mit Elterneinbezug und konnten zwischen
den verschiedenen Therapieansätzen keine signifikanten Effektivitätssunterschiede feststellen.
Auch eine randomisierte Kontrollstudie von Kendall (2008) fand keine erhöhte Effektivität von KVT
durch Elterneinbezug.
Die Therapiebeteiligung der Eltern kann aber in gewissen Situationen bevorzugt werden: Wenn
neben dem Kind auch beide Elternteile an Angsterkrankungen leiden, besitzt Familien KVT möglicherweise eine grössere Effektivität in der Bekämpfung der Angstsymptomen der Kinder (Kendall
et al., 2008). Zusätzlich könnte die Wirkung von KVT bei jüngeren Kindern oder Mädchen durch
Elterntraining erhöht werden (Bachmann et al., 2008; Keeton & Ginsburg, 2008).
11
Intention-to-treat-Analyse: Bei dieser Art der Auswertung werden die Patienten für die Analyse in der Gruppe belassen,
zu der sie ursprünglich zugeordnet wurden, unabhängig davon, welche Therapie sie später tatsächlich bekommen haben (analysed as randomised). Vergleicht man also z.B. die Ergebnisse einer koronaren Bypass-Operation mit denen
einer Ballon-Dilatation, so werden die Patienten der Ballon-Dilatationsgruppe für die Auswertung in dieser Gruppe belassen, auch wenn sie später operiert wurden. Die Intention-to-treat Analyse beschreibt den Effekt unter Praxisbedingungen. Siehe hierzu auch die Per protocol Analyse. (Kleespies et al., 2003)
12
Attention controls“ bedeutet in diesem Fall die Betreuung durch einen Therapeuten oder Peer, d.h ohne Komponente
der KVT.
− 28 −
5.1.2
Psychopharmakotherapie bei Angststörungen
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Die Leitlinien der DGKJP (2007) empfehlen bei Angsterkrankungen in erster Linie psychotherapeutische bzw. verhaltenstherapeutische Interventionen. Erst bei erfolgloser Psychotherapie oder sehr
schweren Fällen von Angststörungen kann zusätzlich eine Psychopharmakabehandlung in Betracht gezogen werden. Dabei sind unter den Antidepressiva die SSRI das Mittel der ersten Wahl,
aber auch eine Behandlung mit Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), Trizyklischen Antidepressiva (TCA) oder Benzodiazepinen wird ggf. empfohlen (DGFJP, 2007).
Die SSRI können aufgrund der vorgenommenen Literaturrecherche als effektiv in der Behandlung
von Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen beurteilt werden (z. B. Compton et al., 2007;
Keeton & Ginsburg, 2008; Reinblatt & Riddle, 2007). Bachmann et al. (2008) schreiben den Substanzen Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin und Fluvoxamin für die kurzfristige Wirksamkeit bei Sozialer
Phobie, Trennungsangst und generalisierter Angststörung mittlere bis grosse Effekte zu. Die Leitlinien der DGKJP (2007) weisen der Effektivität der SSRI bei generalisierten- und Trennungsangststörungen die Evidenzstufe II zu. SSRI können initial verabreicht werden, um den Patienten die
Teilnahme an einer Psychotherapie zu ermöglichen (Gabbard, 2007). Die Überwachung bei der
Therapie mit SSRI wird als günstig beschrieben, Blutkontrollen sind nicht nötig und die Gefahr einer Überdosierung ist gering (Compton et al., 2007). Seit längerer Zeit wird aber kontrovers diskutiert, ob SSRIs die Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen erhöhen (Bachmann et al., 2008),
insbesondere bei Patienten mit depressiven Erkrankungen und Komorbidität, bspw. bei Angsterkrankungen mit depressiven Störungen (Gabbard, 2007). Dennoch empfehlen fast alle der untersuchten Studien SSRI als erstes Mittel der Wahl, wenn Psychopharmaka bei Angsterkrankungen
indiziert sind. Ein strenges Monitoring der Patienten sollte aber die Therapie begleiten (Bachmann
et al., 2008; Reinblatt & Riddle, 2007).
Trizyklische Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva sind laut des Entscheidungsschemas der DGKJP (2007) eine mögliche
Therapie bei Kindern und Jugendlichen mit Angststörungen. In den Leitlinien weist aber die DGKJP
darauf hin, dass in kontrollierten Studien keine ausreichende Effektivität der trizyklischen Antidepressiva bei Trennungsängsten und Panikstörungen festgestellt werden konnte. Die Leitlinien lassen offen, ob die Evidenz für die Behandlung anderer Angststörungen ausreicht. Bachmann et al.
(2008) geben keine Effektstärken bezügl. TCA an13. Unsere Literaturrecherche fand Hinweise,
dass die Behandlung mit TCA nur in bestimmten Situationen empfohlen wird. Der Wirkstoff Imipramin könnte die Teilnahme an der Psychotherapie erhöhen (Keeton & Ginsburg, 2008) und
eine Schulphobie verbessern (Reinblatt & Riddle, 2007). Die Gefahr von Überdosierung erschwert
jedoch die Verschreibung in der psychiatrischen Praxis. Einige Studien berichten, dass TCA in der
Behandlung von Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen mehrheitlich von SSRI abgelöst
worden sind (Compton et al., 2007; Reinblatt & Riddle, 2007).
Benzodiazepine
Divergente Resultate ergeben sich in der systematischen Literaturrecherche für die Anwendung
von Benzodiazepinen in der Therapie von Angsterkrankungen. Keeton und Ginsburg (2008) empfehlen diese Medikamentengruppe nur in sehr schweren Fällen zu verordnen oder bei akuter Angst
einzusetzen (Gabbard, 2007). Williams und Miller (2003) bemängeln das Fehlen von kontrollierten
Studien und beziehen sich auf Fallbeispiele, bei denen Benzodiazepine einen positiven Effekt auf
Trennungsangst, Generalisierte Angststörungen und Panikstörungen hatten. Im Kontrast dazu
stehen die Aussagen der DGKJP (2007) und von Dieleman (2008), welche die Wirkung von Benzodiazepin als nicht über den Plazeboeffekt hinausgehend beurteilen. Demzufolge kann nicht
13
Im Weiteren gilt: wenn die Evidenzstufe einer Interventionsart nicht aufgeführt wird, so wurde diese weder in den Leitlinien der DGKJP (2007) noch im Review von Bachmann et al. (2008) präsentiert.
− 29 −
schlüssig beantwortet werden, wann die Indikation für die Behandlung mit Benzodiazepinen gegeben ist.
5.1.3 Kombinierte Behandlung: SSRI und kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
Es liegen nur wenige Studien vor, die SSRI und KVT im Vergleich oder als Kombinationstherapie
untersuchen (Keeton & Ginsburg, 2008); die bisherigen Ergebnisse sind aber viel versprechend.
Walkup et al. (2008) verglichen die Wirkung der Monotherapie mit KVT, SSRI (Sertralin) oder Plazebos mit der Kombinationstherapie KVT und SSRI. Die Befunde: kein signifikanter Unterschied
besteht zwischen der Monotherapie mit SSRI oder KVT, aber eine höhere Effektivität wurde in der
Kombination dieser beiden Behandlungen erzielt14.
Die Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Treatment Studie (POTS-Team, 2004) untersuchte
bei der Behandlung von Zwangsstörungen KVT, SSRI (Sertralin) und deren Kombination im Vergleich mit Plazebo. Sie kam zum Schluss, dass die Kombinationsbehandlung effektiver war im
Vergleich zu den Monotherapien. Diese Studie empfiehlt die initiale Behandlung von Zwangsstörungen mit der Kombinations- oder KVT.
Weiter kommen Bachmann et al. (2008) in ihrer Übersichtsarbeit von 112 Metaanalysen und Reviews zum Schluss, dass die Kombination von pharmakologischen und psychotherapeutischen
Ansätzen bei der Behandlung von Angsterkrankungen zu empfehlen ist. Möglicherweise könnte die
Kombinationsbehandlung zu einer Reduktion der Medikamentendosis führen und allfälligen Nebenwirkungen der SSRI präventiv entgegenwirken (Compton et al., 2007).
5.1.4 Behandlungsentscheidung
Die Leitlinien der DGKJP (2007) empfehlen bei Angsterkrankungen in erster Linie Psychotherapie.
Erst bei sehr schweren Symptomen oder bei ausbleibendem Erfolg psychotherapeutischer Interventionen wird der Einsatz von Psychopharmaka nahe gelegt. Wenn es die Situation verlangt, ist
es möglich, eine Psychopharmakatherapie der Psychotherapie vorzuschalten. Indikationen für eine
initiale Psychopharmakabehandlung sind z.B. Komorbidität, Präferenzen des Patienten oder NichtVerfügbarkeit der KVT (Walkup et al., 2008). Im Weiteren könnte eine initiale Psychopharmakatherapie Angstsymptome soweit reduzieren, dass die Teilnahme von Kindern und Jugendlichen an
einer Psychotherapie überhaupt möglich ist (Keeton & Ginsburg, 2008). Die initiale Psychopharmakabehandlung hat aber auch potentielle Nachteile: Medikamentös reduzierte Angstsymptome
können die Motivation für eine begleitende Psychotherapie beeinträchtigen und deren Wirkung
verringern (Keeton & Ginsburg, 2008). Dies könnte negative Auswirkungen auf die Zeit nach der
Psychopharmakabehandlung haben, wenn Patienten vermehrt auf ihre eigenen Bewältigungsressourcen angewiesen sind (Keeton & Ginsburg, 2008).
5.1.5
Fazit
•
Psychotherapeutische Interventionen (v.a. kognitive Verhaltenstherapie KVT) sind das Mittel
der ersten Wahl bei der Behandlung von Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen. In
spezifischen Situationen können aber auch Psychopharmakabehandlungen in Kombination mit
einer Psychotherapie eingesetzt oder einer Psychotherapie vorgeschaltet werden (DGFJP,
2007).
•
Die analysierten Studien belegen die Effektivität der kognitive Verhaltenstherapie in der Behandlung von Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen eindeutig (Bachmann et al., 2008;
James et al., 2005; Walkup et al., 2008). Ob KVT mit dem zusätzlichen Einbezug der Eltern effektiver ist, kann die vorliegende Recherche nicht schlüssig beantworten. Möglich wäre eine erhöhte Effektivität bei jüngeren Kindern, bei Mädchen (Bachmann et al., 2008; Keeton & Gins-
14
Die Kombinationstherapie war effektiver als Sertalin (Odds Ratio 3.4; 95% CI, 2.0 to 5.9; P<0.001) und als KVT (Odds
Ratio 2.8; 95% CI, 1.6 to 4.8; P = 0.001).
− 30 −
burg, 2008) oder wenn beide Elternteile ebenfalls von Angsterkrankungen betroffen sind
(Kendall et al., 2008).
•
Antidepressiva vom Typ SSRI können als effektiv in der Behandlung von Angsterkrankungen
bei Kindern und Jugendlichen beurteilt werden (Compton et al., 2007; Keeton & Ginsburg,
2008; Reinblatt & Riddle, 2007). Die Evidenzlage ob SSRI die Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen mit depressiven Symptomen oder depressiver Komorbidität erhöhen, scheint nach
dem heutigen Forschungsstand noch unklar. Folglich sollten diese Medikamente nur unter
strengem Monitoring verschrieben werden (Bachmann et al., 2008; Reinblatt & Riddle, 2007).
•
Die Kombinationsbehandlung von Psychopharmakobehandlung (mit SSRI) und Psychotherapie
(Kognitive Verhaltenstherapie) zeigt womöglich eine erhöhte Effektivität im Vergleich zu Monotherapien (Bachmann et al., 2008; Walkup et al., 2008).
•
Die Pharmako-Behandlung mit anderen Arten von Medikamenten (namentlich mit Trizyklischen
Antidepressiva TCA oder Benzodiazepinen) zeigt widersprüchliche oder unklare Befunde. Die
Anwendung von TCA ist in spezifischen Situationen angezeigt (z. B. Schulphobie). Die Wirksamkeit von Benzodiazepinen ist fraglich.
5.2
Depressive Erkrankungen
5.2.1
Psychotherapeutische Interventionen bei depressiven Störungen
Das psychotherapeutische Verfahren der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) wird sowohl bei
leichten bis schweren Depression (Bachmann et al., 2008) als auch bei mittelgradigen bis schweren depressiven Störungen (DGFJP, 2007) empfohlen. Im Unterschied zur ausgeprägten Effektivität der KVT bei Angststörungen, scheint sie jedoch bei depressiven Störungen eher geringere Effekte aufzuweisen (Bachmann et al., 2008). Trotzdem wird sie als die Methode der ersten Wahl zur
Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen empfohlen (Bachmann et
al., 2008). Die Wirksamkeit der KVT ist besser als jene der pharmakologischen Behandlung mit
SSRI (s.u. Kapitel 5.2.2). Zudem wurde die KVT auch in der Akut- und Langzeitbehandlung als
effektiv beurteilt.
Die Analyse der publizierten Studien zwischen 2007 bis April 2009 bestätigt zusätzlich die Effektivität von KVT bei der Behandlung von depressiven Störungen (Carr, 2008; Cheung et al., 2007; David-Ferdon & Kaslow, 2008; Klein et al., 2007). Die Befunde zeigen, dass KVT zwar als wirksam
beurteilt werden kann, aber eher kleine bis mittlere Effekte aufweist. Die geringere Wirksamkeit
dieser Therapieform kann womöglich auch damit zusammenhängen, dass für Erwachsene entwickelte Therapieansätze, teilweise ohne Adaption auf Kinder und Jugendliche angewendet werden
(Bachmann et al., 2008; Seiffge-Krenke, 2007). Darüber hinaus ist die Nachhaltigkeit der Effekte
der KVT nach Abschluss der Therapie noch unklar. Bachmann et al. (2008) weisen auf divergierende Resultate hin; einige Studien berichten von einer anhaltenden Wirksamkeit der Therapie,
andere zeigen abnehmende Effekte nach ca. einem Jahr. Der DGKJP (2007) berichtet über neuere
Studien, die ‚booster sessions’ zur Auffrischung der erlernten Denkens- und Verhaltensmuster
empfehlen.
Ähnlich wie bei den Angsterkrankungen, ist die Frage offen, ob der Einbezug der Eltern die Effektivität der KVT erhöht (Bachmann et al., 2008; DGFJP, 2007). Die Review von Carr (2008) berichtet,
dass zurzeit nicht genügend wissenschaftliche Studien existieren um diese Frage eindeutig zu
beantworten. Seiffge-Krenke (2007) schlägt vor, die Familie mit einzubeziehen aufgrund erhöhter
Prävalenzen bei Verwandten ersten Grades.
Interpersonale Therapien
Die Leitlinien der DGKJP (2007) empfehlen aufgrund der Analyse von randomisierten Kontrollstudien bei mittelschweren, aber nicht bei schweren depressiven Störungen, das Verfahren der Inter− 31 −
personalen Therapie (IPT)15. Die Resultate der systematischen Literaturrecherche belegen IPT als
effektive Intervention bei depressiven Störungen (bspw. Carr, 2008; Cheung et al., 2007; Young et
al., 2006)16. Santor und Kusumakar (2001) betonen die Effektivität von IPT auch bei Komorbidität.
60% der Teilnehmer litten neben depressiven Störungen zusätzlich an bspw. Posttraumatischem
Stresssymptom, Generalisierten Angststörungen oder Anorexia Nervosa.
Die Effektsstärke der IPT ist im Vergleich zur Wirksamkeit der KVT ähnlich gross und liegt im kleinen bis mittleren Bereich (Bachmann et al., 2008). KVT hat eine gute Evidenzlage bei Kindern und
Jugendlichen, aber bei der IPT liegen relativ wenige RCTs mit Jugendlichen und fast keine mit
Kindern vor (Bachmann et al., 2008; David-Ferdon & Kaslow, 2008). Bei schweren Formen depressiver Störungen reichen womöglich IPT oder KVT als Monotherapie nicht mehr aus, und der
Einsatz von Psychopharmaka muss in Erwägung gezogen werden.
5.2.2
Psychopharmakologische Therapien
Selektive Wiederaufnahmehemmer (SSRI) bei depressiven Störungen
Bei schweren depressiven Störungen oder wenn psychotherapeutische Interventionen zu keiner
Verbesserung der Symptome geführt haben, kann nach Absprache und Aufklärung aller Beteiligten
eine psychopharmakologische Behandlung in Betracht gezogen werden (bspw. Carr, 2008; Kölch
& Fegert, 2007; Seiffge-Krenke, 2007). Bachmann et al. (2008) empfehlen bei Nicht-Verfügbarkeit
oder erfolgloser KVT/IPT, den Einsatz von SSRI17 als Therapie der zweiten Wahl. Die Leitlinien der
DGKJP empfehlen bei ineffektiver KVT/IPT und Familientherapie, zusätzlich zu diesen Therapieverfahren die Gabe von Psychopharmaka. Psychopharmakainterventionen bei Depressionen von
Kindern und Jugendlichen scheinen somit nur in Kombination mit einer psychotherapeutischen
Behandlung sinnvoll (Bachmann et al., 2008).
Aufgrund der bearbeiteten Literatur erweist sich Fluoxetin als der Wirkstoff mit dem besten NutzenRisiko-Verhältnis ist (Bachmann et al., 2008; Goodyer et al., 2008; Kölch & Fegert, 2007). Bachmann et al. beschreiben in ihrer Übersichtsarbeit die Effektstärke von SSRI (Fluoxetin) bei depressiven Störungen als klein. Bei anderen Wirkstoffen wie zum Beispiel Citalopram, Paroxetin und
Fluvoxamine scheint die Evidenz noch unklar (Bachmann et al., 2008; Kölch & Fegert, 2007). Die
Leitlinien der DGKJP beschreiben Fluoxetin als Wirkstoff der ersten Wahl, aber es kann auch
Sertralin verabreicht werden. Beiden Substanzen wird der Evidenzgrad II zugeteilt.
Wie bei der Behandlung von Angsterkrankungen bereits besprochen (Kapitel 5.1), scheint der heutige Stand der Forschung noch keine schlüssige Antwort darauf zu liefern, ob SSRIs zu erhöhter
Suizidalität führen (Bachmann et al., 2008). Folglich ist eine adäquate Überwachungder SSRITherapie bei Angsterkrankungen, erforderlich.
15
Bei der IPT handelt es sich um eine Kurzzeit-Psychotherapie. Die theoretischen Grundlagen wurzeln in tiefenpsychologischen Ansätzen, es werden aber auch kognitiv-verhaltenstherapeutische Konzepte einbezogen.
16
Zum Beispiel in der randomisierten Kontrollstudie von Young et al. (2006) wurden 41 Kinder und Jugendliche mit leichten bis mittelschweren depressiven Störungen entweder mit IPT-AST (Interpersonal Psychotherapy-Adolescent Skills
Training) behandelt oder sie bekamen Schulbasierte Beratung ohne IPT Komponente. Die Effektstärke von IPT-AST (adaptierte Form von IPT für Jugendliche) ist mit 1.52 gross. Die Follow-up Messung nach sechs Monaten bestätigt diese
Resultate.
17
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI=Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) sind eine Gruppe von
Antidepressiva, welche die Serotonin-Konzentration im Gehirn erhöhen. SSRI beeinflussen Substanzen, welche die
Nervenzellen im Gehirn verwenden, um Nachrichten zu senden. Diese chemischen Botenstoffe, Neurotransmitter genannt, werden von einer Nervenzelle freigesetzt und von anderen Nervenzelllen aufgenommen. Neurotransmitter, die
nicht durch andere Nervenzellen aufgenommen werden, werden von den sie ausscheidenen Nervenzellen wieder zurück genommen. Dieser Vorgang wird als "Wiederaufnahme" (reuptake) bezeichnet. SSRIs wirken durch die Hemmung
der Wiederaufnahme von Serotonin − eine Maßnahme, die es ermöglicht mehr Serotonin im Gehirn zur Verfügung stellen.
− 32 −
Trizyklischen Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva (TCA)18 wurden in der bearbeiteten Literatur nicht zur Behandlung von
depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen empfohlen (Bachmann et al., 2008; Cheung
et al., 2007; DGFJP, 2007). Bachmann et al. (2008) berichten von schwachen Effekten der TCA
bei Jugendlichen berichtet, aber bei Kindern konnte bis jetzt keine Wirksamkeit nachgewiesen
werden. Zusätzlich kann die Verabreichung mit schweren Nebenwirkungen verbunden sein. In der
Review von Cheung et al. (2007) wurde die Behandlung mit TCA wegen nachgewiesener Ineffektivität nicht in die Analyse mit aufgenommen. Unklar erscheinen die Leitlinien der DGKJP: auf der
einen Seite werden die TCA als mögliche Behandlung im Entscheidungsschema aufgeführt, aber
im dazugehörigen Text wird klar davon abgeraten.
5.2.3 Kombinationsbehandlungen
Wie bei den Angsterkrankungen scheint die Evidenzlage für eine Kombinationstherapie von SSRI
und KVT gegen depressive Störungen noch nicht endgültig geklärt (Bachmann et al., 2008; DavidFerdon & Kaslow, 2008). Die analysierten Studien für die Zeit von 2007 bis April 2009 zeigen weiterhin Unklarheiten über die Effektivität einer Kombinationstherapie (vgl. Goodyer et al., 2008;
oder die TADS Studie March et al., 2007) .
5.2.4
Fazit
•
Für die Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen werden sowohl
psychotherapeutische Interventionen (KVT, IPT) als auch Pharmakotherapien (v.a. SSRI) in der
bearbeiteten Literatur als effektiv beschrieben. Die Wirksamkeit ist für alle der genannten Behandlungen jedoch als eher bescheiden einzustufen (Psychotherapie: kleine bis mittlere Effekte; Pharmakotherapie: kleine Effekte).
•
Die KVT ist nicht so effektiv in der Behandlung von depressiven Störungen wie erhofft. Dies
hängt womöglich auch damit zusammen, dass einige für Erwachsene entwickelte Behandlungsansätze ohne oder nur mit geringer Anpassung auf Kinder und Jugendliche übernommen
wurden (Bachmann et al., 2008; Seiffge-Krenke, 2007).
•
Die Effektivität der Kombinationsbehandlung von SSRI und KVT, Elterneinbezug sowie die
Nachhaltigkeit der Effekte von KVT scheint unklar.
•
Antidepressiva aus der Gruppe der SSRI können bei schweren depressiven Störungen oder
Ineffektivität der Psychotherapie als Behandlungsoption in Betracht gezogen werden. Ob der
Einsatz von SSRI zu erhöhter Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen führt, vermag der heutige Forschungsstand nicht eindeutig zu klären. Folglich ist ein strenges Monitoring der Patienten unabdingbar.
5.3
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ADHS
5.3.1
Psychosoziale Therapien bei ADHS
Die Bedeutung von psychosozialen Therapien, Psychoedukation
In den letzten zwei Jahren wurden einige Studien über nicht-medikamentöse Interventionen veröffentlicht (Johnson, K. A. et al., 2008). Die Evidenzlage für die Mehrzahl nicht-medikamentöser Therapien oder Therapiekomponenten ist noch relativ schmal und kann nicht schlüssig beurteilt werden. Zusätzlich ist die Heterogenität dieser Studien gross, was ihre Vergleichbarkeit erschwert
(Bachmann et al., 2008). Psychoedukation ist jedoch ein Beispiel dafür, wie trotz schmaler Evidenzbasis bereits Empfehlungen für Behandlungsleitlinien ausgesprochen werden können. Die
18
Trizyklische Antidepressiva sind eine ältere Gruppe von Psychopharmaka. Sie hemmen die Wiederaufnahme der Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin, Dopamin in die Nervenzellen des Gehirns. Ihre Wirkung auf die NeurotransmitterSysteme ist nur wenig selektiv. Heutzutage sind trizyklische Antidepressiva nicht mehr Mittel der ersten Wahl zur Depressions-Behandlung, da sie gegenüber moderneren Antidepressiva deutlich stärkere Nebenwirkungen aufweisen.
− 33 −
Psychoedukation bzw. die Aufklärung und Beratung der Eltern und gegebenenfalls der Lehrpersonen an der Schule wird von der DGKJP empfohlen. Obwohl dieser Schritt in der Behandlung wichtig erscheint, ist die wissenschaftliche Evidenz für deren Effektivität noch wenig vorhanden
(DGFJP, 2007; Toplak et al., 2008).
Training der Eltern, Interventionen in der Familie und Familientherapie
Für die Familientherapie sowie für allgemeine Interventionen in der Familie und Training der Eltern19 liegt eine gute Evidenz für deren Wirksamkeit vor (Cormier, 2008; DGFJP, 2007; Wagner &
McNeil, 2008). Die Leitlinien der DGKJP (2007) bewerten diese Interventionen mit der höchsten
Evidenzstufe I. Bachmann et al. (2008) teilen die Beurteilung der hohen Effektivität von Elterntraining, weisen aber darauf hin, dass Elterntraining eine geringere Wirkung als medikamentöse Therapien aufweist. Jans et al. (2008) befürworten das Elterntraining mit Blick auf den Erziehungsstil
und dessen Bedeutung für die Ausprägung von ADHS auf der Verhaltensebene; zudem kann die
Beziehung zwischen Eltern und Kind durch ADHS erschwert sein, wodurch zusätzliche Unterstützung notwendig ist. Elterntrainings können auch Komponenten der KVT beinhalten (Cormier,
2008). Diese verhaltenstherapeutischen Interventionen können die oppositionellen Verhaltensweisen des Kindes positiv beeinflussen und somit auch die dadurch oft belastete Beziehung zwischen
den Elternteilen verbessern (Antshel & Barkley, 2008). In der wissenschaftlichen Literatur wurden
darüberhinaus spezifische Ansätze von Familientinterventionen untersucht, über diese wird im
Folgenden berichtet:
Parent-child Interaction Therapy (PCIT): wird in der Literatur mehrheitlich als wirksam in der Behandlung von Störungen des Sozialverhaltens bezeichnet (LaForett et al., 2008; Wagner & McNeil,
2008). Der theoretische Ursprung von PCIT basiert auf der Bindungstheorie und der Theorie des
sozialen Lernens. Ein Schwerpunkt von PCIT liegt auf der Verbesserung der Interaktion zwischen
den Eltern und dem betroffenen Kind. Die Therapie ist nicht gekennzeichnet durch eine bestimmte
Anzahl von Sitzungen, sondern wird dann beendet, wenn die neuen Verhaltensweisen gelernt wurden (Wagner & McNeil, 2008). Es wird angenommen, dass PCIT auch bei ADHS wirksam ist, obwohl die Beweislage eher schmal ist. Die Review von Ghuman et al. (2008) zeigt auf, dass die
analysierten Studien über die Wirksamkeit von PCIT bei störendem Verhalten auch Kinder mit
ADHS miteinbezogen haben und somit die Resultate eine gewisse Generalisierbarkeit zulassen.
Die bearbeitete Literatur zeigt widersprüchliche Aussagen mit Blick auf spezifische ADHSSymptome, die von PCIT positiv beeinflusst werden. Die Übersichtsarbeit von LaFortett et al.
(2008) weist darauf hin, dass PCIT die oppositionellen Verhaltensweisen von ADHS-betroffenen
Kindern oder Jugendlichen reduziert, aber sich als weniger wirksam bei der Reduktion von Unaufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsymptomen erweist. Andererseits belegt die Review von Wagner
und McNeil (2008) die Wirksamkeit von Teilaspekten von PCIT, welche Unaufmerksamkeit und
Impulsivität verbessern können.
Incredible Years Program (IYP) ist eine multimodale Intervention und beinhaltet im Minimum zwölf
Monate Elterntraining, inkl. Rollenspiele und Videoaufnahmen. LaForett et al. (2008) berichten über
die wissenschaftliche Evidenz der Wirksamkeit von IYP bei Kindern mit Störungen des Sozialverhaltens. Dieselbe Studie zeigt, dass die Evidenzlage auch für die Wirkung bei Kindern mit ADHS
vielversprechend ist.
New Forest Parenting Package (NFPP) ist ein achtwöchiges Programm, welches aus Hausbesuchen und direkten Beobachtungen der Eltern-Kind-Interaktion besteht. Diese Therapieform wird
von LaForett et al. (2008) als möglicherweise effektiv bei der Behandlung von ADHS bezeichnet.
Allerdings kann wegen des limitierten Rahmens dieser Literaturrecherche über diese Behandlungsform kein schlüssiges Urteil abgeben werden.
19
Elterntrainings beinhalten z.B. Ausbildungseinheiten, welche das Verstehen für das Verhalten des Kindes fördern oder
die Vermittlung von Kenntnissen über Einfluss- und Auslösefaktoren spezifischer Verhaltensweisen des Kindes (Jans et
al., 2008).
− 34 −
Triple P wird von LaForett et al. (2008) als eine sehr effektive Therapieform für Kinder mit ADHS im
Vorschulalter bezeichnet, da sie individuell anpassbar ist und den jeweiligen Entwicklungsstand
des Kindes berücksichtigt. Die Langzeitwirkung dieser Therapie ist unklar und longitudinale Studien
sind nötig. Aufgrund der limitierten Anzahl der bearbeiteten Studien in Bezug auf Triple P kann
diese Recherche die Effektivität nicht endgültig bestätigen.
Psychotherapien nach dem Ansatz der Verhaltenstherapie (Behaviorale Therapien)
Die Evidenz für die Wirksamkeit von verhaltenstherapeutischen Interventionen ist laut der analysierten Literatur gut (Cormier, 2008; DGFJP, 2007; LaForett et al., 2008). Bachmann et al. (2008)
bezeichnen die Wirksamkeit dieser psychotherapeutischen Interventionen als evidenzbasiert, aber
als weniger effektiv im Vergleich zu medikamentösen Therapien. Demgegenüber beurteilt die
Übersichtsarbeit von Antshel und Barkley (2008) die Wirksamkeit behavioraler psychotherapeutischer Interventionen als vergleichbar mit jener von psychopharmakologischen Interventionen. Verhaltenstherapeutische Interventionen sind sowohl innerhalb der Familie als auch in der Schule
effektiv (Antshel & Barkley, 2008; LaForett et al., 2008). Die Leitlinien der DGKJP (2007) bewerten
Interventionen in der Schule und im Kindergarten mit dem Evidenzgrad I. Schulinterventionen sind
wichtig, da durch ADHS soziale Kontakte sowie die Lernfähigkeit negativ beeinflusst werden können (Jans et al., 2008)20.
Eine mögliche Schwierigkeit stellt das Aufrechterhalten der Therapie im Schulrahmen oder im Kindergarten über einen längeren Zeitraum dar. Das Engagement der Lehrpersonen ist eine Grundvoraussetzung für den Behandlungserfolg (LaForett et al., 2008). Negative Effekte verhaltenstherapeutischer Interventionen sind vergleichbar mit denen einer medikamentösen Therapie (Jans et
al., 2008). So scheint die Wirksamkeit nur über einen begrenzten Zeitraum anzuhalten. Einzelne
Kinder reagieren auch negativ auf die Intervention (Jans et al., 2008). Die Untersuchung von möglichen Nebenwirkungen der Verhaltenstherapie wurde bis jetzt allerdings weitgehend vernachlässigt und sollte wie bei den Psychopharmaka systematisch untersucht werden (Antshel & Barkley,
2008).
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
Die analysierten Studien im Zusammenhang mit der Wirksamkeit von KVT bei ADHS liefern inkonsistente Resultate. Die Studien bescheinigen entweder keine Wirkung (Toplak et al., 2008) oder
eine limitierte Wirkung von KVT (Antshel & Barkley, 2008; Cormier, 2008). Bachmann et al. (2008)
bestätigen die divergierenden Resultate bezüglich der KVT und weisen eine kleine Effektstärke
aus. Womöglich ist KVT in einer multimodalen Vorgehensweise wirksamer im Vergleich zum Einsatz als Einzeltherapie. Die Effektivität von KVT kann sich womöglich durch das Lernen von sozialen Fertigkeiten und Ärgerkontroll-Training verbessern (Toplak et al., 2008). Die Übersichtsarbeit,
bzw. Metaanalyse von Toplak et al. (2008) schliesst nicht aus, dass KVT eher bei Jugendlichen,
aber weniger bei Kindern mit ADHS wirksam sein könnte. Kinder verfügen womöglich noch nicht
über die erforderlichen kognitiven Fähigkeiten, um von KVT profitieren zu können. Folglich sollte
vor Therapieentscheid der individuelle Entwicklungsstand des Kindes eingeschätzt werden (Toplak
et al., 2008).
Kognitive Therapien
Kognitive Therapien werden in den Leitlinien der DGKJP nur kurz behandelt und mit dem Evidenzgrad II beurteilt. Entsprechend berichten Bachmann et al. (2008) über unterschiedliche Resultate
zur Effektivität von kognitiven Therapien. Kognitive Therapien können bspw. die Verminderung von
20
Die Leitlinien der DGKJP (2007) empfehlen, wenn Verhaltensauffälligkeiten zuhause und in der Schule auftreten, an
beiden Orten Massnahmen zu treffen, da im Allgemeinen eine Generalisierbarkeit der Effekte nicht erwartet werden
kann.
− 35 −
impulsiven und die Verbesserung der unstrukturierten Verhaltensweisen zum Ziel haben. Im Folgenden wird eine Auswahl möglicher kognitiver Interventionen kurz beschrieben.
Selbstmanagement ist eine mögliche kognitive Intervention. Sie beinhaltet u. a. Selbstbeurteilung,
Selbstbeobachtung und Selbstverstärkung (DGFJP, 2007). Selbstmanagement-Techniken unterstützen den Patienten darin, eigene Therapieziele zu setzen und mehr Eigenverantwortung zu
übernehmen. Dies kann sich motivierend auf den Therapieprozess auswirken, aber gleichzeitig
sollte auch eine Überforderung des Kindes vermieden werden (Jans et al., 2008). Selbstmanagement-Techniken stellen erst bei Kindern ab dem Schulalter eine Therapieoption dar, dann sollten
sie aber bei jeder Intervention in der Schule angewendet werden. Die alleinige Intervention mit
Selbstmanagementtechniken ist jedoch unzureichend, diese sollten immer Teil einer umfassenderen, multimodalen Therapie darstellen (DGFJP, 2007).
Aufmerksamkeitstrainings sind womöglich effektiv (Toplak et al., 2008). In einer analysierten Studie
von Toplak et al. (2008) wurde die Reaktionszeit und Konzentrationsfähigkeit von Kindern mit und
ohne ADHS miteinander verglichen.
Organisatorische Fähigkeiten: Einige Studien deuten darauf hin, dass eine Verbesserung der organisatorischen Fähigkeiten die Symptome von ADHS lindert (Banaschewski, Tobias et al., 2008).
Zusätzliche empirische Studien sind nötig, um organisatorische Interventionen als evidenz-basierte
Massnahmen zu bezeichnen.
Selbstinstruktionstraining besitzt laut Bachmann et al. (2008) eine widersprüchliche Evidenzbasis.
Die Leitlinien der DGKJP (2007) empfehlen Selbstinstruktion nicht als Einzelintervention, sondern
als zusätzliche Therapiemassnahme in der Schule, bzw. zu Hause.
5.3.2
Pharmakologische Behandlung von ADHS mit Stimulantien
Methylphenidat (MPH)
Die Leitlinien der DGKJP (2007) empfehlen, dann eine zusätzliche medikamentöse Therapie in
Betracht zu ziehen, wenn psychosoziale Interventionen (v.a. Selbstinstruktionstraining, Elterntraining, Interventionen in der Schule und Familie) nicht zu einer gewünschten Verbesserung der
Symptome führen. Bei einem schweren Verlauf von ADHS kann eine primäre Psychopharmakatherapie verordnet werden (DGFJP, 2007; Jans et al., 2008). Die Evidenzlage für Stimulantien ist sehr
gut (Bachmann et al., 2008). Die DGKJP (2007) bewertet Stimulantien (Methylphenidate und Amphetamine) als sehr effektiv mit einem Evidenzgrad von I. Bachmann et al. (2008) bezeichnen die
Effektivität von Stimulantien als bestätigt mit mittleren bis grosser Effektstärken. Im speziellen wird
MPH (z. B. Ritalin®) als Substanz der ersten Wahl beschrieben (Jans et al., 2008; Johnson, K. A.
et al., 2008; Sonuga-Barke et al., 2008).
MPH mit verzögertem Wirkungseintritt
MPH mit schnellem Wirkungseintritt (IR „immediate release“) erfordern eine mehrmals tägliche
Verabreichung (z. B. Ritalin®). Bei Retard-Substanzen kann die Einnahme auf einmal pro Tag
reduziert werden. Retard- und IR-MPH scheinen gleichermassen wirksam zu sein (Banaschewski,
Tobias et al., 2008; Schachar et al., 2008; Steinhoff, 2008). Auch bei MPH mit verzögerter Wirkung
gibt es Substanzen mit unterschiedlichem Wirkungsprofil (Sonuga-Barke et al., 2008). Das Alter
des betroffenen Kindes oder Jugendlichen sollte bei der Entscheidung, ob eine Psychopharmakotherapie indiziert ist, zusätzlich berücksichtigt werden.
Die Behandlung mit MPH in verschiedenen Altersgruppen
Die Leitlinien der DGKJP (2007) empfehlen die ADHS-Behandlung mit MPH bei Kindern im Vorschulalter nur in Situationen, in denen zuvor eine psychotherapeutische Behandlung ohne Erfolg
verlief. Es wird betont, dass eine Psychopharmakotherapie im frühen Kindesalter die Ausnahme
− 36 −
bleiben sollte und nur indiziert ist, wenn aufgrund von ADHS eine Integration in der Familie oder
Schule nicht möglich ist. Die Wirksamkeit von MPH wird bei der Altersgruppe der Drei- bis Fünfjährigen mit dem Evidenzgrad II bewertet. Die Reviews von Ghuman et al. (2008) und LaForett et al.
(2008) bestätigen die Effektivität von Stimulantien (d. h. von MPH und Amphetaminen) in dieser
Altersklasse. Bei der pharmazeutischen Behandlung dieser Altersgruppe ist jedoch trotz Effektivität
grosse Sorgfalt geboten, da häufiger über Nebenwirkungen berichtet wird als bei älteren Kindern
(DGFJP, 2007; Ghuman et al., 2008).
Darüberhinaus sind die Folgen der MPH-Behandlung auf das sich entwickelnde Gehirn von Kindern noch weitgehend unklar (Ghuman et al., 2008). Die Forschung konzentriert sich mehrheitlich
auf psychopharmakologische Behandlungen von ADHS bei Kindern im Vorschulalter, die psychosozialen Interventionen wurden eher marginal behandelt. Bachmann et al. (2008) nehmen an, dass
bei der Altersgruppe der Sechs- bis Zwölfjährigen ADHS die meist erforschte psychische Krankheit
ist.
Amphetamine
In der bearbeiteten Literatur sind sich die Autoren über die Wirksamkeit von Amphetaminen21 in der
Behandlung von ADHS einig (Bachmann et al., 2008; Cormier, 2008; Findling, R. L., 2008), die
Effektstärke wird als vergleichbar mit jener von MPH beschrieben. Die Leitlinien der DGKJP (2007)
empfehlen die Verschreibung von Amphetaminen erst, wenn unter MPH keine Verbesserung der
Symptome festgestellt werden konnte. In der Review von Najib et al. (2009) wurde die Wirksamkeit
des Amphetamins Lisdexamfetamine dimesylate (LDX) untersucht. Die Wirksamkeit dieser RetardSubstanz ist für Kinder zwischen dem sechsten bis zwölften Lebensjahr sowie für Erwachsene
belegt. Im Vergleich zu anderen Amphetaminen scheint das Missbrauchspotential von LDX kleiner,
da die Wirkung mit Verzögerung eintritt.
Nebenwirkungen von Stimulantien
Die häufigsten Nebenwirkungen von Stimulantien sind verminderter Appetit, Übelkeit, Bauch- und
Kopfschmerzen sowie Schlafprobleme (Biederman et al., 2007). Oft kann eine Reduktion dieser
Nebenwirkungen durch eine Dosisanpassung und angepasste Einnahmezeiten erlangt werden
(Jans et al., 2008). Zusätzlich können Stimulantien das Körperwachstum von Kindern und Jugendlichen verzögern. Zusätzlich können Stimulantien das Körperwachstum von Kindern und Jugendlichen verzögern, was die kontinuierliche Überwachung von Körpergrösse und Körpergewicht erfordert22.
Weiter besteht ein Risiko für psychotische oder manische Nebenwirkungen, welche aber als sehr
selten bezeichnet werden (Najib, 2009). Kardiovaskuläre Nebenwirkungen sind möglich, aber ebenfalls selten (Cormier, 2008; Najib, 2009; Pelz et al., 2008). Plötzlicher Herztod bei Kindern und
Jugendlichen wurde in Verbindung mit der Einnahme von Stimulantien gebracht (Cormier, 2008).
Blutdruck und Herzfrequenz können sich durch die Einnahme von Stimulantien (leicht) erhöhen,
folglich ist eine Überwachung der Vitalzeichen zu empfehlen. Stimulantien sind u. a. bei Psychosen, Angina Pectoris, Glaukom, Hypertonie, Hyperthyreose, Herzrhythmusstörungen und schweren
depressiven Störungen kontraindiziert (Banaschewski, T. & Rothenberger, 2010).
Stimulantien weisen ein potentielles Missbrauchsrisiko (Wilens et al., 2008) auf. Bestehen Hinweise für Missbrauch, beispielsweise durch missbräuchliche Einnahme oder den Verkauf der Substanz, sollte die Therapie abgebrochen werden. Atomoxetin kann als Alternativtherapie verordnet
werden (Walitza et al., 2009). Andererseits belegen Studien mögliche präventive Wirkungen von
21
Z.B.: Dexamphetamin, D-/L-Amphetamin, gemischte Amphetaminsalze.
22
Zu den Kontrolluntersuchungen zählen die Analyse des weissen und roten Blutbildes, Elektrolyte, Schilddrüsenfunktion
(FT3, FT4, und TSH basal), Nierenfunktionswerte, Transaminasen und Bilirubin. Diese Kontrolluntersuchungen sollten
alle sechs Monate durchgeführt werden. Leidet der Patient nicht an Vorerkrankungen und spricht er gut auf die Behandlung an, können die Kontrollen auch in grösseren Abständen stattfinden (Walitza et al., 2009).
− 37 −
Stimulantien für Substanzmissbrauch (legale und illegale Drogen) bei Patienten mit ADHS. Dies ist
deshalb von Bedeutung, weil Patienten/innen mit ADHS im Allgemeinen ein erhöhtes Risiko für
Substanzmissbrauch aufweisen (Wilens et al., 2008).
5.3.3
Behandlung von ADHS mit Nicht-Stimulantien
Atomoxetin
Als mögliche Alternative zur Therapie mit Stimulantien besteht die Option zur Behandlung mit
Nicht-Stimulantien. Die Stubstanz Atomoxetin ist ein Noradrenalin-Wideraufnahmehemmer und ist
in der Schweiz unter dem Namen Stattera® seit Anfang 2009 zugelassen (Heilmittelinstitut, 2009).
Die Effektstärke von Atomoxetin wurde in der bearbeiteten Literatur mehrheitlich als geringer als
jene von MPH bewertet (Bachmann et al., 2008; Cormier, 2008; DGFJP, 2007). Bachmann et al.
(2008) beschreiben die Effektstärke bei MPH als mittel bis stark, bei Atomoxetin als mittel. Atomoxetin wird oft als Substanz der zweiten Wahl empfohlen, wenn MPH nicht zu einer Verbesserung
von ADHS führt oder bei spezifischen Rahmenbedingungen. Die DGKJP (2007) und die Übersichtsarbeit von Jans et al. (2008) empfehlen den Einsatz von Atomoxetin bei Komorbidität mit
Angst- und Ticstörungen. Das Missbrauchspotential von Atomoxetin ist kleiner als jenes von MPH
(DGFJP, 2007). Als Nebenwirkungen von Atomoxetin werden Übelkeit und Müdigkeit genannt,
seltener kommen dagegen Appetitminderung oder Schlafstörungen vor (Jans et al., 2008).
Weitere Substanzen
Weitere mögliche Nicht-Stimulantien für die Behandlung von ADHS werden im Folgenden kurz
zusammengefasst:
Trizyklische Antidepressiva (TCA) sind laut der analysierten Literatur in der Behandlung von ADHS
effektiv (Cormier, 2008; DGFJP, 2007). Bachmann et al. (2008) berichten von einer kleinen bis
mittleren Effektivität, welche somit geringer als jene von Atomoxetin und MPH ist. Die Sicherheit
dieser Medikamentengruppe ist nicht klar.
Bupropion und Alpha-Agonisten (Clonidin, Guanfazin) sind gemäss den Leitlinien der DGKJP
(2007) als effektiv einzustufen, aber ebenfalls geringer als Atomoxetin und MPH.
Die Behandlung von ADHS mit Neuroleptika ist durch Risiken gekennzeichnet und die Anwendung
sollte im Einzellfall genau abgeklärt werden (DGFJP, 2007).
5.3.4 Multimodaler Behandlungsansatz bei ADHS
Obwohl die Evidenz für Kombinationsbehandlungen bzw. für den multimodalen Behandlungsansatz bei ADHS noch eher schwach ausfällt (LaForett et al., 2008; Wagner & McNeil, 2008), zeigen
die wenigen existierenden Studien vielversprechende Resultate (Bachmann et al., 2008). Bachmann et al. beschreiben die Kombinationstherapie (Medikamente und Psychotherapie) als „Behandlungsform der Zukunft“ und deren Effekte als hoch. Döpfner und Sobanski (2010) unterstützen
im kürzlich erschienen ‚Handbuch ADHS’ die multimodale Behandlung bei ADHS. Insbesondere
bei Patienten mit ADHS und Komorbidität wird dieser Behandlungsansatz empfohlen. Die individuelle Zusammenstellung der einzelnen Komponenten auf die Bedürfnisse der Patienten ist dabei
unabdingbar.
Die Leitlinien der DGKJP bauen ihre Empfehlungen auf dem multimodalen Ansatz auf und betonen
„die Behandlung wird in der Regel als multimodale Behandlung durchgeführt“ (DGFJP, 2007, S.
244). Die DGKJP empfiehlt bei „stark ausgeprägten und situationsübergreifenden“ Symptomen von
ADHS die Behandlung mit Psychopharmaka. Bei einer Verbesserung der Symptome können psychosoziale Interventionen eingesetzt werden. Zusätzlich wird aber betont, dass psychosoziale Beratung und Aufklärung immer durchgeführt werden sollte. Die anderen Behandlungskomponenten
werden entsprechend der Ausprägung der Symptome ausgewählt:
− 38 −
„Grundlage der multimodalen Behandlung ist die Aufklärung und Beratung der Eltern und des
Kindes/Jugendlichen (ab dem Schulalter), die immer durchgeführt wird. Die anderen Interventionen werden bei entsprechenden Indikationen durchgeführt, die dem Entscheidungsbaum für die
multimodale Therapie bei Schulkindern und Jugendlichen entnommen werden können.“
(DGFJP, 2007, S. 245)
Folglich ist es möglich, die Psychopharmakobehandlung als Monotherapie bei entsprechender
Aufklärung der Eltern durchzuführen. Allerdings ist ADHS eine chronische Erkrankung und die
Fähigkeit, mit den Symptomen richtig umzugehen, sollte gelernt werden. Dies ist mit der alleinigen
medikamentösen Behandlung schwierig zu erreichen (Bachmann et al., 2008). Zu beachten ist
auch, dass es im Moment noch wenige Studien gibt, welche mögliche Langzeiteffekte der Behandlung mit Psychopharmaka und psychosozialen Therapien bei ADHS untersuchen. Folglich lassen
sich Wirkungen und Nebenwirkungen dieser Interventionen über einen längeren Zeitraum kaum
beurteilen (Toplak et al., 2008).
5.3.5 Vergleichsstudien
Vergleichsstudien − z.B. Monotherapie vs. multimodale Therapie − liegen noch wenige vor (Toplak
et al., 2008). Eine Studie von Van der Oord et al. im Jahr 2007 fand keinen zusätzlichen Nutzen
der multimodalen Behandlung im Vergleich zur Monotherapie mit Psychopharmaka. Van der Oord
et al. (2007) folgerten daraus, dass multimodale Interventionen nicht bei allen Kinder und Jugendlichen mit ADHS routinemässig eingesetzt werden sollten. Aber die Autoren anerkennen, dass die
Effekte der verhaltenstherapeutischen Intervention womöglich erst nach einem längeren Zeitraum
überhaupt sichtbar werden.
In den Follow-up Studien der MTA (Multimodal Treatment Study of ADHD)23 wurden die Langzeiteffekte im Rahmen einer 14-monatigen Interventionsstudie24 mit Psychopharmaka, Verhaltenstherapie, deren Kombination und Gemeindeintervention untersucht. Die Behandlung mit Psychopharmaka und die Kombinationstherapie wurde im Anschluss an die Intervention, aber auch 10 Monate25 nach der Intervention (bzw. 24 Monate nach Therapiebeginn), als wirksamer im Vergleich zu
den anderen Interventionen beurteilt (Jensen et al., 2007). Die Wirkung schwächte sich allerdings
nach 10 Monaten ab. Die Follow-up Studie nach zwei bzw. drei Jahren konnte keine Überlegenheit
der Psychopharmakatherapie mehr finden (Jensen et al., 2007). Und sechs bis acht Jahre nach
Therapieende konnte für die damals gewählte Interventionsform überhaupt kein Effekt mehr auf
den Verlauf von ADHS nachgewiesen werden. Andere Faktoren (wie z. B. der sozioökonomische
Status spielten laut dieser Studie beim Verlauf von ADHS eine grössere Rolle (Molina et al.,
2009)).
Im Gegensatz zu diesem Befund der MTA-Studie stehen die Resultate einer Metaanalyse von
Toplak (2008), welche der Kombinationsbehandlung mittlere Effekte und somit höhere Wirksamkeit
im Vergleich zur Monotherapie mit Psychopharmaka zuschreiben. Aufgrund der divergenten Befundlage von Vergleichsstudien kann gegenwärtig nicht eindeutig geklärt werden, ob eine Kombinationstherapie effektiver ist als die Monotherapie mit Psychopharmaka (Bachmann et al., 2008).
23
Die MTA Studien werden von sechs unabhängigen Forschungsgruppen in den USA durchgeführt. Im Zeitraum zwischen 1999 und 2009 wurden RCTs und Follow-up Studien publiziert. Diese Studien wurden in einigen der selektionierten Reviews analysiert. Die meisten dieser Publikationen liegen aber ausserhalb unserer untersuchten Zeitspanne
(2007-2009). Eine kurze Sichtung dieser Studien zeigte, dass deren Resultate unserem Fazit im Allgemeinen entsprechen.
24
Siehe MTA. (1999). A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for Attention Deficit/Hyperactivity
Disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1073-1086.
25
Siehe MTA (2004). National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up: 24-month outcomes of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 113(4), 754-761.
− 39 −
5.3.6
Fazit
•
Es überwiegen Studien zur psychopharmakologischen Behandlung bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS. Die Befundlage zu psychosozialen Therapien ist schmaler.
•
Die analysierte Literatur bestätigt die Evidenz der Wirksamkeit von Methylphenidat (MPH) bzw.
‚Ritalin’. Die Therapie mit MPH von Kindern im Vorschulalter sollte jedoch gemäss den Leitlinien der DGKJP nur in Ausnahmefällen in Betracht gezogen werden.
•
Amphetamine werden in der Literatur als vergleichbar effektiv wie MPH bei der Behandlung von
ADHS bezeichnet. Ihre Anwendung wird aber erst empfohlen, wenn mit MPH keine Erfolge erzielt werden können. Zudem weisen Stimulantien (und v.a. Amphetamine) ein Missbrauchsrisiko auf.
•
Es liegt eine gute Evidenz für die Wirksamkeit von psychosozialen Interventionen bei ADHS
vor; bei diesen Interventionen handelt es sich um: Elterntraining, Interventionen in der Familie
und Familientherapie. Verhaltenstherapeutische Interventionen, zuhause oder im Kindergarten/Schule, werden von der analysierten Literatur als effektiv beurteilt.
•
Inkonsistente Resultate werden über die Effektivität von Psychotherapie (v.a. kognitive Therapien, kognitive Verhaltenstherapie) bei ADHS berichtet; die kognitive Verhaltenstherapie zeigt
kleine Effekte in der referierten Studien.
•
Die heutige Evidenzbasis für ausgewählte psychosoziale Interventionen bei ADHS fällt divergierend aus. Sie werden tendenziell als weniger effektiv als pharmakologische Interventionen eingestuft. Dies sollte aber nicht zur Schlussfolgerung führen, dass ausschliesslich eine pharmakologische Monotherapie zur Behandlung von ADHS eingesetzt werden sollte.
•
Mehrere Autoren proklamieren die multimodale Therapie von ADHS als einen vielversprechenden Behandlungsansatz, aber dessen wissenschaftliche Evidenz fällt derzeit noch schmal aus.
5.4
Störungen des Sozialverhaltens, Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten
5.4.1 Vorbemerkungen
Störungen des Sozialverhaltens (SDS) und die Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten(SOT)
werden in den beiden Systemen zur Diagnostik psychischer Erkrankungen, DSM-IV und ICD-10
(Kapitel F), unterschiedlich gewichtet. Im DSM-IV steht die SOT als eigenständiges Störungsbild
auf gleicher Stufe wie die SDS (vgl. Kapitel 3.2), während in der ICD das SOT eine Untergruppe
der SDS darstellt.
Diese unterschiedliche Gewichtung äussert sich auch in einem unterschiedlichen Umgang mit
SDS/SOT in der Forschungsliteratur und den Behandlungsleitlinien. In der häufig am DSM-IV orientierten Forschungsliteratur werden SOT oftmals isoliert betrachtet und die Wirksamkeit von Interventionen spezifisch für dieses Störungsbild untersucht. Die Behandlungsleitlinien der DGKJP,
welche sich an der ICD orientieren, gelten dagegen für alle SDS inklusive dem SOT, letzteres wird
nicht gesondert behandelt.
Aus diesem Grund wird im vorliegenden Bericht die Wirksamkeit von Interventionen für beide Störungsbilder in einem Kapitel gemeinsam behandelt. Es wird jeweils im Text darauf hingewiesen,
wenn Studien ein bestimmtes Störungsbild adressieren.
Für die folgenden Ausführungen ist ausserdem die hohe Komorbidität von SDS/SOT mit anderen
psychischen Störungen zu beachten, z.B. mit ADHS. In der Praxis stellt sich also die Entscheidung
für eine bestimmte Intervention komplex dar und ein multimodales Vorgehen drängt sich schon
deshalb auf. Weiter ist zu bemerken, dass die psychopharmakologische Behandlung von
SDS/SOT nach den Leitlinien der DGKJP (vgl. Anhang B4) nicht zentral ist (sie gewinnt v.a. an
Bedeutung bei entsprechenden Komorbiditäten), sondern vielmehr psychosoziale Interventionen
im Vordergrund stehen.
− 40 −
5.4.2
Psychosoziale Therapien bei Störungen des Sozialverhaltens
Heutiger Forschungsstand
Störungen des Sozialverhaltens (SDS) ist eines der besser untersuchten psychischen Krankheitsbilder bei Kindern und Jugendlichen (Bachmann et al., 2008). Im Sinne einer Gesamtbilanz können
psychosozialen Therapieformen für SDS im Durchschnitt mittlere Effektstärken zugeschrieben
werden. Eine Herausforderung scheint jedoch die Differenzierung zwischen Diagnosen und Symptomen bei SDS: Die Mehrheit der bis heute durchgeführten Studien untersuchte Kinder und Jugendliche mit aggressiven Symptomen (Bachmann, 2008; Johnson, M. E. & Waller, 2006). In diesen Studien war nur ein Teil der Studienteilnehmenden mit SDS diagnostiziert. Nur eine Minderheit
der verfügbaren Studien bezog sich ausschliesslich auf Patienten mit der Diagnose SDS. Es wird
empfohlen, vermehrt Studien mit diagnostizierten Kindern und Jugendlichen durchzuführen, um die
Evidenzbasis für eine effektive Behandlung zu verbessern (Johnson, M. E. & Waller, 2006). Insbesondere im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung von SDS ist ein Bedarf an Wirksamkeits-Studien erkannt (Bachmann, 2008). Aufgrund dieser methodischen Einschränkungen der
aktuellen Studienlage ist es fraglich, inwieweit deren Resultate auf das Alltagsleben der Patient/innen und ihres Umfeldes generalisierbar sind.
Elterntraining und Interventionen in der Familie
Elterntraining (Parent Management Training): Die analysierte Literatur belegt die Wirksamkeit von
Elterntrainings (PMT) in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Störungen des Sozialverhaltens (Bachmann, 2008; Bushra, 2007; DGFJP, 2007; Johnson, M. E. & Waller, 2006; McGuinness, 2006; Obsuth et al., 2006; Thomas, 2006). Die Leitlinien der DGKJP (2007) bewerten
die Effektivität von Elterntrainings mit dem höchsten Evidenzgrad von I. Die Leitlinien betonen die
Wichtigkeit der primären Behandlung von elterlichen Problemen (z. B. Substanzmissbrauch, Aufbau eines konsistenten Erziehungsstils usw.). Das Ziel ist es, angemessene positive Verstärkungen und ruhiges Entgegenwirken bei negativem Verhalten des Kindes in die Erziehung zu integrieren. Nach einigen Wochen der Therapie im familiären Umfeld können Bezugspersonen in der
Schule in die Behandlung miteinbezogen werden. Kontinuität kann gewährleistet werden, wenn
Lehrpersonen die beschriebenen Techniken auch im schulischen Alltag anwenden (Johnson, M. E.
& Waller, 2006).
Bachmann et al. (2008) beschreiben die Effekte von Elterntraining als klein bis mittel. Die Review
von Bushra et al. (2007) zeigt positive Effekten von Familien- und Elterninterventionen auf die Kriminalitätsrate von Jugendlichen mit SDS und auf die Aufenthaltsdauer der Patienten/innen in Institutionen. Obwohl der Einfluss des Alters der Patienten/innen auf den Erfolg von Elterntrainings
noch nicht schlüssig geklärt ist, empfehlen Bachmann et al. (2008) bis zu einem Alter von elf Jahren Elterntraining als die Methode der ersten Wahl. Multisystemische Therapie (MST) stellt bei
älteren Kindern die empfohlene Behandlung dar.
Einige der evaluierten Studien geben klar an, dass PMT neben SDS auch bei Störungen mit Oppositionellem Trotzverhalten (SOT) Wirkung zeigt (Costin et al., 2004; Johnson, M. E. & Waller,
2006). In einer australischen Studie von Costin et al. (2004) wurden Eltern mit an SOT erkrankten
Kindern mit Elterntraining (PMT) (n=22) oder kognitiven Intervention (n=18) für Stressbewältigung
und zur Förderung von Problemlösungsfähigkeiten behandelt. Die Behandlungsdauer betrug acht
Wochen. Die kognitiven Interventionen beinhalteten die Veränderung von Wahrnehmung, von kognitiven Mustern und von der emotionalen Reaktion auf das Kind. In Bezug auf das Verhalten der
Kinder insgesamt erwiesen sich beide Interventionen gleich wirksam. Aber in spezifischen Bereichen zeigte sich PMT besonders effektiv, nämlich in der Reduktion von Schwierigkeiten mit
Gleichaltrigen sowie in der Verringerung von Verhaltens- und emotionalen Störungen.
Steiner und Remsing (2007) haben als eine der wenigen in ihrer Studie auch über mögliche unerwünschte Nebenwirkungen von PMT berichtet. Sie weisen auf das Missbrauchspotential dieser
− 41 −
Therapie hin, das zu übermässiger Kontrolle des Kindes führen oder Auseinandersetzungen zwischen Kindern und Eltern erhöhen kann.
Incredible Years Program (IYP): Das „Webster Stratton’s Incredible Years Program“ (WebsterStratton & Hancock, 1998) wird in der evaluierten Literatur als wirksame Intervention bei SDS beschrieben (Hutchings et al., 2007; Johnson, M. E. & Waller, 2006; Loeber et al., 2009). Das Incredible Years Programm (IYP) ist nicht nur in der Behandlung, sondern womöglich auch in der Prävention von SDS wirksam. In England untersuchten Hutchings et al. (2007) die Effekte von IYP in
der Prävention von SDS bei Vorschulkindern. Die Resultate der Studie zeigten eine signifikante
Verbesserung der anti-sozialen und hyperaktiven Symptome in der Therapiegruppe. Das IYP ist
womöglich nicht nur bei SDS wirksam, sondern auch bei SOT (Johnson, M. E. & Waller, 2006;
Reid et al., 2003)26.
Parent-child Interaction Therapy (PCIT): Eine weitere effektive Intervention bei SDS stellt die Parent-child Interaction Therapy (PCIT) (Bachmann, 2008; Johnson, M. E. & Waller, 2006; Loeber et
al., 2009) dar. Bachmann et al. (2008) schreiben dieser Therapieform kleine bis mittlere Effekte zu.
PCIT fokussiert auf die frühen Entwicklungsstadien von Verhaltensstörungen. Sie wurde ursprünglich für Kleinkinder bis zum frühen Schulalter entwickelt. Die Anwendung erfolgt innerhalb der Familie und beinhaltet direkte Beobachtung der Eltern-Kind Interaktionen (Loeber et al., 2009).
Die evaluierte Literatur unterstützt die Wirksamkeit von PCIT bei der Behandlung von SOT
(Barcalow, 2006; Burke et al., 2002; Loeber et al., 2009). Eine Studie von Nixon (2001) welche die
Effekte von PCIT auf Kinder mit SOT untersuchte, kam zum Schluss, dass PCIT zu einer signifikanten Verbesserung des oppositionellen Verhaltens im Vergleich zur Warteliste-Kontrollgruppe
führte. Aber es fanden sich keine signifikanten Verbesserungen im Vergleich zu einer weiteren
Kontrollgruppe von Kindern ohne psychische Erkrankungen.
Kognitive Problemlösungsstrategien
Die Literaturrecherche lokalisierte zu den kognitiven Problemlösungsstrategien mehrheitlich Studien, welche die Effektivität dieser Therapien belegen (z. B. Barcalow, 2006; Steiner & Remsing,
2007). Allerdings bezeichnen Bachmann et al. (2008) Problemlösetraining nur als wahrscheinlich
wirksame Intervention bei SDS und SOT. Hamilton (2008) beschreibt die Problemlösungsinterventionen als ähnlich effektiv wie Elterntraining. Die Therapie hat zum Ziel, impulsive und wut-basierte
Reaktionen zu reduzieren und soziale Fähigkeiten zu verbessern.
Interpersonales Fertigkeitstraining
Die Verbesserung sozialer Kompetenzen stellt einen wichtigen Pfeiler der Behandlung von SDS
dar (Johnson & Waller, 2006; Tcheremissine & Lieving, 2006). McGuiness (2006) befürwortet interpersonales Fertigkeitstraining, um kognitive Prozesse zu verändern und zwischenmenschliche
Beziehungen zu verbessern. Zum Beispiel werden im Rahmen der Trainings erwünschte soziale
Verhaltensmuster in Spielen und Übungen positiv verstärkt. Die Patienten/innen können durch
Rollenspiele Konfliktlösungsstrategien erlernen. Interpersonales Fertigkeitstraining beruht auf der
Annahme, dass die Verhaltensstörungen des Kindes auf problematischen zwischenmenschlichen
Beziehungen beruhen; deren Veränderung soll sich dann positiv auf das gestörte soziale Verhalten
der betroffenen Kinder und Jugendlichen auswirken (Tcheremissine & Lieving, 2006). Die Leitlinien
der DGKJP (2007) empfehlen auf der einen Seite die Verbesserung der sozialen Fertigkeiten bei
26
In einer Studie von Reid et al. (2003) wurden Kinder mit der Diagnose SOT im Alter von 4-7 Jahren mit IYP behandelt.
Die Familien wurden zu den folgenden Gruppen randomisiert zugeteilt: Elterngruppe (EG); EG und Lehrertraining (LT);
Kindergruppe (KG); KG und LT; EG, KG und LT sowie einer Warteliste-Kontrollgruppe. Die Effektivität wurde kurz nach
sowie 1-2 Jahren nach Therapieende evaluiert. Unmittelbar nach Abschluss der Therapie wurden in jeder Interventionsgruppe signifikant tiefere Verhaltensprobleme gefunden im Vergleich zur Kontrollgruppe. Im Follow-up nach zwei Jahren
waren die Effekte mehrheitlich stabil. Ungefähr 60% der Mütter (p<0.01) berichteten, dass mit Hilfe von Eltern- und Lehrertraining die Verhaltensstörungen der Kinder im Vergleich zum Zustand vor der Therapie um 20% abgenommen haben.
− 42 −
Jugendlichen, aber ohne Nennung des Evidenzgrades für diese Intervention. Bachmann et al.
(2008) können der patientenfokussierten KVT mit sozialem Fertigkeitstraining nur kleine Effekte
zuschreiben. Eine Verbesserung der Effektivität von Interpersonalem Fertigkeitstraining kann möglicherweise durch die Kombination mit Elterntraining erreicht werden (Thomas, 2006).
Psychodynamische Psychotherapien
Aufgrund der Ergebnisse der vorliegenden Literaturrecherche ist von psychodynamischen Interventionen bei SDS abzuraten. Die Leitlinien der DGKJP führen psychodynamische Ansätze bei den
„entbehrlichen Therapiemassnahmen“ auf und Bushra (2007) beschreibt sie als ineffektiv bei der
Behandlung von SDS. Bachmann et al. (2008) weisen auf die Diskrepanz zwischen der Verbreitung der psychodynamischen Therapie und deren eher noch schmalen wissenschaftlichen Evidenzbasis hin.
Multisystemische Therapie
Die multisystemische Therapie (MST) wird in der analysierten Literatur mehrheitlich als effektiv in
der Behandlung von SDS beschrieben (siehe bspw. Loeber et al., 2009; Tcheremissine & Lieving,
2006; Thomas, 2006). MST beinhaltet diverse Komponenten wie z. B. Interventionen beim Individuum, in der Familie, in der Schule oder bei der Freizeitgestaltung (DGFJP, 2007). Bei diesem
Ansatz sollten evidenzbasierte effektive Therapien miteinander kombiniert werden. Zusätzlich empfehlen Bushra et al. (2007) die Arbeit in einem multidisziplinären Team. Die Leitlinien der DGKJP
(2007) schreiben der MST den Evidenzgrad II zu (Henggeler & Sheidow, 2003). Bachmann et al.
(2008) ordnen der MST mittlere Effekte zu. Obwohl MST in der Behandlung von SDS mehrheitlich
als effektiv beschrieben wird, besteht in Bezug auf die Wirkungsweise noch Klärungsbedarf.
Bachmann et al. (2008) weisen auf die widersprüchliche Datenlage zur Stabilität der MSTWirkungen über einen längeren Zeitraum hin. Somit ist es nach dem heutigen Forschungsstand
noch unklar, ob MST zu längerfristigen Verbesserung von SDS führen kann.
Divergierende Resultate zeigen sich bei der Behandlung von SOT: Bachmann et al. (2008) bewerten hier MST mit mittleren Effekten. Empfohlen wird MST von der Mehrzahl der analysierten Studien (bspw. Fraser, 2008; Loeber et al., 2009) trotz z.T. fehlender Angaben zur empirischen Evidenz. SOT tritt häufig als komorbide Störung auf und die Schlussfolgerung liegt somit nahe, die
Therapie auch multimodal aufzubauen. Aber die Evidenz für deren Effektivität oder deren relativen
Effektivität im Vergleich mit anderen Interventionen ist nicht vorhanden (Steiner & Remsing, 2007).
5.4.3
Psychopharmakologische Behandlungen
Heutiger Forschungsstand
Die Aufzählung der möglichen psychopharmakologischen Behandlungen von SDS/SOT in den
Leitlinien der DGKJP (2007) fällt knapp aus. Dies reflektiert die untergeordnete Priorität von Psychopharmaka in der Therapie von SDS/SOT. Leider werden in den Leitlinien die Indikationen für
eine Psychopharmakointervention bei SDS nicht näher erläutert. Bachmann et al. (2008) beschreiben den derzeitigen Wissensstand zu psychopharmakologischen Behandlungen bei SDS im Vergleich zu den psychotherapeutischen als schmal. Die Autoren empfehlen den Einsatz von Psychopharmaka erst, wenn psychosoziale Interventionen zu keiner Linderung der Symptome führen.
Weiter raten Tcheremissine und Lieving (2006), Psychopharmakatherapien ausschliesslich bei
komorbiden Patienten/innen oder Jugendlichen mit aggressivem und destruktivem Verhalten anzuwenden.
Die meisten Studien zu pharmakologischen Behandlungen bei SDS wurden mit stationären und
komorbiden Patienten/innen durchgeführt, weshalb sich deren Resultate oft auf schwerere Formen
der Störung beziehen. Um die Therapie für Kinder und Jugendliche im nicht-stationären Umfeld
optimal anzupassen, sind zusätzliche Studien nötig. Tcheremissine und Lieving (2006) empfehlen,
psychopharmakologische Behandlungen von Kindern und Jugendlichen innerhalb verschiedener
− 43 −
Altersgruppen zu untersuchen, da die neuralen Strukturen des Gehirns während der Entwicklung
noch Veränderungen unterworfen sind und somit die Wirkung der Therapien variieren kann.
Ob eine Kombinationstherapie mit Psychopharmaka und psychosozialer Therapie effektiver ist als
Monotherapien, kann der heutige Forschungsstand (noch) nicht beantworten (Bachmann, 2008).
Die nun folgenden Abschnitte untersuchen eine Auswahl an möglichen psychopharmakologischen
Interventionen.
Typische Antipsychotika
Typische Antipsychotika27 werden in der behandelten Literatur mehrheitlich als effektiv beschrieben, aber aufgrund der möglichen Nebenwirkungen nur mit grosser Zurückhaltung oder in Einzelfällen empfohlen (Bachmann, 2008; Tcheremissine et al., 2004). Bachmann et al. (2008) schreiben
den typischen Antipsychotika eine mittlere Effektstärke zu. Das Medikament Pipamperon erhält von
den Leitlinien der DGKJP (2007) den Evidenzgrad II zugeteilt. Typische Antipsychotika sind effektiv
in der Milderung aggressiven Verhaltens bei Kindern mit SDS. Es besteht aber bei der Behandlung
von Kindern und Jugendlichen mit Neuroleptika das Risiko von z. T. gravierende Nebenwirkungen
wie bspw. Sedierung, extrapyramidale Störungen, Spätdyskinesien oder Malignes Neuroleptisches
Syndrom28 (Tcheremissine et al., 2004). Die Folge dieser potentiellen Nebenwirkungen ist, dass
die Forschung sich heute vermehrt auf die atypischen Antipsychotika konzentriert.
Atypische Antipsychotika
Die Gruppe dieser Antipsychotika wird als „atypisch“ bezeichnet aufgrund des im Allgemeinen
niedrigeren Risikos für extrapyramidale Störungen (Tcheremissine & Lieving, 2006). Das atypische
Antipsychotika Risperidon wird sowohl in der kurzfristigen Therapie wie auch in der längerfristigen
Anwendung als effektiv beschrieben (Bachmann, 2008; DGFJP, 2007; Findling, R. et al., 2006).
Die Leitlinien der DGKJP (2007) ordnen Risperidon (bei Patienten/innen mit tiefem Intelligenzquotienten) den Evidenzgrad II zu. Bachmann et al. (2008) berichten von grossen Effektstärken dieser
Substanz. Trotz positiver Tendenzen für die Wirksamkeit von einigen Substanzen (wie z. B. Risperidon) ist die Evidenzlage von anderen atypischen Antipsychotika und weiteren Substanzgruppen
noch eher schmal und sollte mit Vorsicht beurteilt werden (Bachmann, 2008; Masi et al., 2006).
Olanzapin ist womöglich effektiv in der Behandlung von spezifischen Subgruppen der SDS bei
Jugendlichen (Masi et al., 2006; Tcheremissine & Lieving, 2006). Die Studie von Masi et al. (2006)
ergab, dass affektive-impulsive Aggressionstypen eher auf Olanzapin ansprachen als Betroffene
mit gemischten Aggressionen und einem höheren Anteil von kontrolliert-räuberischen Komponenten. Es wird allerdings hervorgehoben, dass die an der Studie teilnehmenden Patienten schon vor
der Intervention mit Psychotherapie behandelt wurden. Es ist daher nicht auszuschliessen, dass
die Verbesserung der Symptome auch auf die verzögerten Effekte der Psychotherapie zurückzuführen sind und nicht (allein) mit der Psychopharmakotherapie zusammenhängen (Masi et al.,
2006).
Die analysierte Literatur ist sich über die Wirksamkeit von Aripiprazol bei der Behandlung von akuten Aggressionen bei Kindern und Jugendlichen (Findling, R. et al., 2006) und bei Kindern mit SDS
und aggressiven Anteilen (Tcheremissine & Lieving, 2006) einig. Die Substanz zeichnet sich durch
eine sichere Anwendung und gute Verträglichkeit aus (Tcheremissine et al., 2004). Findling et al.
(2006) untersuchten die Wirksamkeit des Antipsychotikums Quetiapin. Es konnte eine signifikante
Verbesserungen von Aggressivität und Verhaltensstörungen nach Abschluss der Behandlung festgestellt werden.
27
Z.B. Molindon, Thioridazin, Pipamperon oder Haloperidol
28
Malignes Neuroleptisches Syndrom: seltene aber mögliche Nebenwirkung von typischen Antipsychotika; Symptome
sind bspw. Rigidität, Fieber und autonome Instabilität; kann zum Tod führen (Gabbard, 2007).
− 44 −
Über die Wirksamkeit bei der Monodiagnose SOT liegen zurzeit keine Studien vor (Turgay, 2009).
Risperidon scheint effektiv in der Therapie von Patienten/innen mit der Doppeldiagnose SOT/SDS
oder SOT/ADHS zu sein.
Stimulantien
Eine wachsende Evidenzbasis belegt die Anwendung von Methylphenidat (MPH) als wirksame
Therapie bei SDS (Findling, R. et al., 2006; Tcheremissine & Lieving, 2006). Stimulantien wurden
lange Zeit als ungeeignet in der Behandlung von SDS erachtet. Neuere Studien weisen jedoch auf
eine Effektivität in der Behandlung von antisozialem Verhalten hin (Tcheremissine & Lieving,
2006). Bachmann et al. (2008) berichten bei MPH von mittlerer bis grosser Effektstärke, besonders
bei bestehender Komorbidität von SDS mit ADHS. Die Leitlinien der DGKJP (2007) stufen den
Evidenzgrad von MPH bei II ein. MPH wird als effektiv bei aggressivem Verhalten von Kindern mit
SDS beschrieben (Findling, R. et al., 2006) und es wird ihm eine gute Verträglichkeit zugeschrieben (Bachmann, 2008). Allerdings gibt es auch vereinzelte Hinweise, dass MPH bei der Behandlung von SDS paradoxerweise Aggressionen erhöhen kann (Masi et al., 2006).
Für die Behandlung von SOT als Einzeldiagnose mit Stimulantien liegen keine Befunde vor. Indessen kann die Vergabe von Stimulantien bei Komorbidität mit ADHS als effektiv beurteilt werden.
Mehrere Studien deuten darauf hin, dass bei dieser Patientengruppe die Symptome von SOT
durch eine Intervention mit Stimulantien reduziert werden (Fraser, 2008; Steiner & Remsing, 2007;
Turgay, 2009). Die Leitlinien der DGKJP (2007) geben den Evidenzgrad II für die Therapie von
SDS und SOT mit MPH an. Insbesondere bei Komorbidität von SDS und ADHS berichten Bachmann et al. (2008) über mittlere bis grosse Effektstärken einer MPH-Behandlung.
Stimmungsstabilisierer
Valproinsäure wird in der analysierten Literatur weitgehend als effektiv beschrieben (siehe bspw.
Khanzode et al., 2006; Tcheremissine et al., 2004). Trotz der berichteten Wirksamkeit dieser Substanz wird sowohl ihr Evidenzgrad als auch die Effektsstärke als gering beurteilt: die Leitlinien der
DGKJP (2007) geben den Evidenzgrad von III, womit die Evidenzlage primär auf nichtrandomisierten Studien oder Fall-Kontrollstudien beruht. Bachmann et al. (2008) schreiben der
Valproinsäure in höheren Dosen nur kleine Effektstärken zu. Valproinsäure besitzt womöglich positive Eigenschaften in der Regulierung der Selbstbeherrschung und Impulskontrolle (Tcheremissine
& Lieving, 2006). Im Weiteren sind Wirkungsunterschiede von Valproinsäure in Bezug auf mentale
Kognitionen und bei der Verbesserung von Depression und Impulskontrolle möglich (Khanzode et
al., 2006).
Als weitere Substanz zählt Lithium zu den Stimmungsstabilisierern. Einige Studien bescheinigen
Lithium als wirksam bei der Therapie von SDS (Masi et al., 2006; Tcheremissine & Lieving, 2006).
Die Effektstärke ist aber eher klein (Bachmann, 2008) und der Evidenzgrad ist mit IV tief (DGFJP,
2007). Die Langzeit-Tolerabilität und Sicherheit ist laut der analysierten Literatur gegeben, aber
Nebenwirkungen sind zu beachten (Findling, R. et al., 2006).
Die Evidenzlage zur Wirksamkeit dieser Substanzklasse für die Behandlung von SOT ist marginal.
Antidepressiva
Die bearbeitete Literatur ergibt widersprüchliche Resultate zur Behandlung von SDS mit Antidepressiva. Diese Behandlungsform wird weder in den Leitlinien der DGKJP (2007) noch in der Übersichtsarbeit von Bachmann et al. (2008) als Behandlungsoption von SDS diskutiert. Aber die
Review von Tcheremissine und Lieving (2006) berichtet von zunehmender Evidenz für die Wirksamkeit von Antidepressiva in der Therapie von aggressiven Komponenten und der Impulskontrolle
bei SDS. Sie argumentieren, dass SSRI (Trazodon, Fluoxetin und Citalopram) im Allgemeinen
effektiv bei aggressivem Verhalten von Kindern und Jugendlichen sind. Der selektive NoradrenalinWiederaufnahmehemmer Reboxetin hat womöglich positive Effekte auf aggressive Verhaltenswei− 45 −
sen von Kindern und Jugendlichen mit SDS. Ferner besitzt der selektive Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Bupropion eine positive Wirkung auf Jugendliche, welche an SDS,
ADHS und Substanzmissbrauch erkrankt sind (Tcheremissine & Lieving, 2006). Es sollte an dieser
Stelle jedoch vermerkt werden, dass die Review von Tcheremissine und Lieving mehrheitlich Referenzen aus ‚Open-Label’ Studien (vgl. Glossar) analysierten. Somit ist die Möglichkeit für einen
Bias in den Resultaten erhöht im Vergleich zu bspw. randomisierten Doppelblindstudien
(Tcheremissine & Lieving, 2006).
Nur eine limitierte Anzahl von Studien zeigt die Effektivität von SSRI bei Komorbidität von SOT und
affektiven Störungen (Steiner & Remsing, 2007). Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen von
SSRIs sollten sie nicht als Therapie der ersten Wahl bei SOT angewandt werden.
Antiepileptika
Die Effektivität von Antiepileptika (bspw. Carbamazepin), Beta-Blocker oder Antihypertonika kann
an dieser Stelle nicht schlüssig beurteilt werden. Die Leitlinien der DGKJP (2007) und die Übersichtsarbeit von Bachmann et al. (2008) geben keine Auskunft über deren Effektivität.
5.4.4
Fazit
•
In den Leitlinien zur Behandlung von SDS/SOT stehen psychosoziale Interventionen im Vordergrund − im Unterschied zu anderen psychischen Erkrankungen. Im Allgemeinen werden mittelgrosse Effekte sowohl für die psychotherapeutischen als auch für die psychopharmakologischen Therapien bei SDS/SOT berichtet. Die Evidenzlage für psychopharmakologische Behandlungen erweist sich als relativ dürftig.
•
Multisystemische Therapie (MST) wurde in der analysierten Literatur mehrheitlich als effektiv
beschrieben. Gegenwärtig ist man sich in der wissenschaftlichen Literatur uneinig, ob MST
auch Langzeiteffekte zeigt. MST sollte aus evidenzbasierten Komponenten aufgebaut sein, wobei Elterntraining eine wichtige Option darstellt.
•
Eindeutig scheint die Evidenzlage für die Effektivität von Elterntraining bei der Behandlung von
SDS. Der Evidenzgrad liegt bei der höchsten Stufe I.
•
Der Einsatz von Psychopharmaka wird erst empfohlen, wenn eine Komorbidität mit anderen
Störungen vorliegt und/oder Psychotherapie und andere psychosoziale Interventionen keine
Verbesserung der Symptome bewirken. Die untersuchte Literatur empfiehlt u. a. den Einsatz
von atypischen Antipsychotika.
•
Methylphenidat (MPH) wird in den analysierten Studien als mögliche Therapie vorgeschlagen
und mit mittleren bis grossen Effektstärken bewertet.
•
Antidepressiva (z.B. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) stellen eine mögliche Therapieoption
dar, die Befundlage ist jedoch noch zu schmal für eine schlüssige Bewertung der Effektivität.
•
Der heutige Forschungsstand erlaubt noch keine validen Aussagen zur Effektivität von Kombinationsbehandlungen (z.B. Psycho- mit Pharmakotherapie) bei SDS/SOT.
− 46 −
6
Wissenschaftliche Evidenz II: Wirtschaftlichkeit von Interventionen bei psychischen Störungen
6.1
Vorbemerkungen
Ökonomische Analysen zu Kosten und insbesondere Kosteneffektivitätsanalysen von Interventionen für psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen sind relativ selten. Wir konnten für
den Zeitraum 2000-2009 insgesamt 12 publizierte Studien identifizieren. Die Mehrheit der Studien
bezieht sich auf Interventionen bei ADHS und Depressionen, nur vereinzelte Arbeiten liegen zur
Kosteneffektivität von Interventionen bei Angsterkrankungen und Störungen des Sozialverhaltens
vor.
6.2
Einzelne Störungsbilder
6.2.1 Angsterkrankungen
Lediglich eine geeignete Studie konnte zur Kosteneffektivität von Intervention bei Angsterkrankungen von Kindern oder Jugendlichen identifiziert werden. (Bodden et al., 2008) vergleichen die Kosteneffektivität von zwei Ansätzen der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT), nämlich eine KVTorientierte Familientherapie vs. KVT-Einzeltherapie. Dabei wird die KVT-Einzeltherapie als kosteneffektiver bewertet als die familientherapeutische Variante.
6.2.2 Depressionserkrankungen
Bei den Depressionserkrankungen vergleichen drei Studien die Kosteneffektivität von Psychotherapie (kognitiver Verhaltenstherapie KVT) mit der pharmakologischen Behandlung durch SSRI.
(Domino et al., 2008) schätzen sowohl Psychotherapie (KVT) als auch die Behandlung mit Antidepressiva (SSRI) als kosteneffektiv ein, aber im Vergleich zur Kombinationsbehandlung KVT+SSRI
wird die Monotherapie mit SSRI als kosteneffektiver bewertet. Zu ähnlichen Schlüssen kommen
(Goodyer et al., 2008): sie finden keinen Hinweis für eine Überlegenheit der Kombination von
KVT+SSRI gegenüber der Kosteneffektivität alleiniger SSRI-Behandlung bei Jugendlichen. Zu
einer anderen Einschätzung gelangen hingegen (Haby et al., 2004), wenn KVT günstig und qualifiziert geleistet wird: KVT durch Fachpersonen mit fundierter psychotherapeutischer Ausbildung
erweist sich als die kosteneffektivste Behandlungsoption für Major Depression bei Kindern und
Jugendlichen; geringer ist die Kosteneffektivität im Vergleich dazu von SSRI, aber auch von KVT,
welche durch Nicht-Psychologen erbracht wird.
6.2.3 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ADHS
Für Interventionen bei ADHS wurden fünf Kosteneffektivitätsanalysen identifiziert; bei weiteren drei
Publikationen geht es um reine Kostenanalysen in Bezug auf die Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten sowie in Bezug auf medikamentöse Behandlungen. Im Folgenden beschränken wir
uns auf die Kostenwirksamkeitsstudien. (Jensen, P. S. et al., 2005) bewerten die alleinige medikamentöse Behandlung von ADHS mit MPH als die kosteneffektivste Intervention insbesondere bei
ADHS-Patienten ohne Komorbidität; es folgen die Kombinationsbehandlung MPH mit (verhaltensorientierter) Psychotherapie (PT) und schliesslich die alleinige psychotherapeutische Behandlung.
Bei komorbiden Patienten schneidet die Kombinationsbehandlung MPH mit PT besser ab.
Zu ähnlichen Schlüssen kommen auch (Foster et al., 2007), sie gehen aber näher auf die Bedeutung der Komorbidität ein: Demnach erweist sich die Kombinationsbehandlung MPH mit PT insbesondere bei Komorbidität von ADHS mit Störungen des Sozialverhaltens29 als am kosteneffektivsten. (Foster et al., 2007) zeigen aber auch, dass die Frage der Kosteneffektivität im Kontext der
29
Die Relevanz dieses Befundes liegt darin, dass bis zu 50% der ADHS-betroffenen Kinder eine Komorbidität mit Störungen des Sozialverhaltens aufweisen (Esser, 2002).
− 47 −
Zahlungsbereitschaft einer Gesellschaft (oder von Politikern) zu bewerten ist. Bei geringer Zahlungsbereitschaft erweist sich die Monotherapie mit MPH immer am kosteneffektivsten. Mit steigender Zahlungsbereitschaft (z.B. weil auch zukünftige, indirekte Kosten von ADHS wie etwa Delinquenz einkalkuliert werden) gewinnt die Psychotherapie (mit oder ohne Medikation) an Relevanz
mit Blick auf die Kosteneffektivität.
Weitere gesundheitsökonomische Analysen beschränken sich auf den Vergleich verschiedener
Psychopharmaka: So zeigen (Cottrell et al., 2008) und (Hong et al., 2009), dass Amotexin eine
kosteneffektive Alternative zu MPH darstellt. (Donnelly et al., 2004) belegen die Kosteneffektivität
von Dexamphetamine (DEX) und MPH, wobei DEX besser abschneidet als MPH.
6.2.4 Störungen des Sozialverhaltens und Oppositionelles Trotzverhalten
Lediglich zwei Kosteneffektivitätsanalysen zu Interventionen bei Störungen des Sozialverhaltens
von Kindern und Jugendlichen konnten für den Zeitraum 2000-2009 identifiziert werden. (Dretzke
et al., 2005) bewerten in einer systematischen Review die Wirksamkeit und Kosteneffektivität von
Elterntraining und Elternfortbildungsprogrammen. Sie schätzen diese Programme als potenziell
kosteneffektiv ein, die schmale Datenlage erlaubt aber keine differenzierte Bewertung nach Programmen unterschiedlicher Ausrichtung. Wenig bekannt ist auch über Langzeiteffekte. Auch
(Edwards et al., 2007) fokussieren auf Elterntraining und schätzen dies − im Vergleich zu einer
Kontrollgruppe (Warteliste) von Eltern ohne Teilnahme an Trainingsprogrammen − als kosteneffektiv ein.
6.3
Fazit
•
Es liegen nur wenige (bzw. 12) aktuelle Kosteneffektivitätsanalysen von Interventionen für psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen vor, insbesondere mangelt es an Vergleichen
zwischen pharmakologischen und anderen, v.a. psychotherapeutischen Interventionen. Die
meisten dieser Kosteneffektivitätsanalysen befassen sich mit ADHS oder Depression.
•
Die Monotherapie von ADHS mit MPH erweist sich als kosteneffektivste Intervention, wenn
keine Komorbidität mit anderen Störungen vorliegt. Dies gilt jedoch nur für eine Minderheit der
Patienten/innen. Bei Komorbidität (v.a. mit Störungen des Sozialverhaltens) weist die Kombinationsbehandlung von MPH+KVT die beste Kosteneffektivität aus.
•
Bei Depressionen bringt die Kombinationsbehandlung von SSRI+KVT im Vergleich zur Monotherapie mit SSRI keinen Gewinn an Kosteneffektivität. KVT kann unter gewissen Umständen
(fundierte psychotherapeutische Qualifikation der Behandelnden) kosteneffektiver als SSRI abschneiden.
•
Bei Angsterkrankungen und bei Störungen des Sozialverhaltens erweisen sich Elterntrainingsprogramme als potentiell kosteneffektiv.
•
Sämtliche der referenzierten Kosteneffektivitätstudien stammen aus dem englischsprachigen
Raum. Inwieweit die Übertragbarkeit der Befunde auf Schweizer Verhältnisse gegeben ist, wäre
zu diskutieren.
− 48 −
7
Diskussion und Schlussfolgerungen
7.1
Zentrale Befunde und Synthese
7.1.1 Synthese der Wirksamkeit von Interventionen
Die wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit der analysierten Interventionen bei psychischen
Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen ist zusammenfassend in Tabelle 4 dargestellt. Sie
basiert wesentlich auf einer Synthese der Resultate von Bachmann et al. (2008) und den Leitlinien
der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (DGFJP,
2007). Bachmann et al. verwenden Effektstärken nach Cohen und die Leitlinien richten sich nach
dem Evidenzgrad von Cookie und Sackett . Die Effektstärke (gross, mittel, kleine Effekte) wurden
äquivalent aus den Publikationen von Bachmann et al. in die Tabelle 4 (in der Form von: +++, ++,
+:) übernommen. Die Evidenzgrade I und II der Leitlinien der DGKJP wurden als „ausreichend“ und
die Evidenzgrade III-IV als „begrenzte“ Evidenz definiert. In Eckklammern ist jeweils die spezifische
Intervention angegeben, auf welche sich die Befunde zur Evidenz beziehen.
Tabelle 4:
Wissenschaftliche Evidenz der Wirksamkeit von Interventionen bei psychischen Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen
Psychische Störung
Psychotherapie,
psychoz. Interventionen
Pharmakotherapie
Kombinationsbehandlung
Angsterkrankungen
++
++
¦+¦
[KVT]
[SSRIs, v. a. bei generalisierten- und
Trennungsangststörungen, Sozialer
Phobie]
x
Anmerkungen
SSRI: langfristige Wirkung
unklar, sehr
grosse Bandbreite bei den
Effekten, mögliche Nebenwirkungen
[allg. Pharmakotherapie von Angsterkrankungen]
Depression
ADHS
+
+
[KVT, (IPT)]
[SSRI (Fluoxetin)]
+
++
[Elterntraining]
[MPH, Stimulantien]
¦+¦
¦+¦
¦+¦
[KVT]
Störung des Sozialverhalten / Störung
mit. Opp. Trotzverhalten
+
x
[MST, Elterntraining, KVT]
allg. Pharmakotherapie
bei SDS und SOT
x
+++, ++, +: starker, mittlerer, kleiner positiver Effekt mit ausreichender Evidenz
---, --, -: starker, mittlerer, kleiner negativer Effekt mit ausreichender Evidenz
∅: kein Effekt mit ausreichender Evidenz
¦+¦: positiver Effekt mit begrenzter Evidenz (d.h. unzureichende od. eingeschränkte Studien- bzw. Befundlage)
×: kaum od. keine Evidenz (d.h. nur wenige oder keine soliden Studien liegen vor)
Folgendes kann aufgrund dieser Synthese festgehalten werden:
•
Gesamthaft erweisen sich sowohl psychotherapeutische und psychosoziale Interventionen als
auch pharmakologische Behandlungen als wirksam in der Behandlung der häufigsten psychischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Die kombinierte Anwendung beider Interventi-
− 49 −
onsarten zeigt tendenziell positive Effekte, aber deren Zusatznutzen ist noch zuwenig gesichert
aufgrund schmaler Studienlage.
•
Die pharmakologische Behandlung zeigt besonders bei zwei Störungsbildern substantielle und
gut abgesicherte positive Wirkungen: bei Angsterkrankungen und bei ADHS. Bei letzterer zeigen Psychopharmaka (insbesondere MPH bzw. ‚Ritalin’) stärkere positive Effekte als psychotherapeutische Interventionen.
•
Die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen ist für alle der untersuchten Störungen
belegt, wobei die stärksten Effekte in der Behandlung von Angsterkrankungen zu verzeichnen
sind.
7.1.2 Befunde zur Wirtschaftlichkeit
Die Studienlage zur Wirtschaftlichkeit von Interventionen bei psychischen Störungen von Kindern
und Jugendlichen ist schmal. Lediglich bei zwei Störungsbildern liegt eine grössere Zahl von Untersuchungen vor: ADHS und Depressionserkrankungen. Die Analysen belegen bei ADHS die
grosse Kosteneffektivität der pharmakologischen Behandlung; sie zeigen aber auch, dass beim
häufig vorkommenden Fall einer Komorbidität von ADHS mit anderen psychischen Störungen,
Psychotherapie kosteneffektiver als eine pharmakologische Monotherapie sein kann. Bei Depressionserkrankungen erweisen sich sowohl Psycho- als auch Pharmakotherapie als kosteneffektiv,
indessen zeigt die kombinierte Behandlung auch unter der Berücksichtigung der Kosten keinen
Zusatznutzen.
7.1.3 Behandlungen im Kanton Zürich
Die einzige gut zugängliche Datenquelle zu unterschiedlichen, insbesondere auch pharmakologischen, Behandlungsformen psychischer Störungen bei Kinder und Jugendlichen im Kanton Zürich
ist der Santésuisse-Datenpool. Dieser enthält u.a. Angaben zu den Kosten für die Abgabe von
Medikamenten sowie für die Gesamtkosten der Behandlung. Aufgrund eines Erhebungsfehlers
seitens des Santésuisse sind die Befunde mit Vorbehalt zu bewerten, indem v.a. die Zahl der Konsultationen unterschätzt wird. Dennoch kann festgehalten werden, dass der Anteil der Kosten für
Medikamente in den Behandlungen von Kinder- und Jugendpsychiater/innen sehr gering ist, nämlich knapp 1%. Es hat jedoch zwischen 1998-2007 ein markantes Kostenwachstum bei den Medikamenten stattgefunden, dass nicht allein durch die Zunahme an Behandlungen zu erklären ist.
Aufgrund der verfügbaren Daten kann jedoch nicht geklärt werden, inwieweit für diesen Kostenanstieg ein Mengenwachstum verantwortlich ist. Von Bedeutung ist mit grosser Wahrscheinlichkeit
auch das Preiswachstum der Psychopharmaka. Darüberhinaus ist aus den untersuchten Daten
nicht ersichtlich, für welche Indikationen die Medikamente abgegeben wurden.
7.2
Schlussfolgerungen, Ausblick
Die Befunde zur Wirksamkeit der Interventionen stützen den heute anerkannten Grundsatz der
multimodalen Behandlung, indem sie zeigen, dass verschiedene Arten von Interventionen wirksam
sind. Sowohl aus Sicht der wissenschaftlichen Evidenz als auch der Behandlungsleitlinien der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist eine pharmakologische Monotherapie i.d.R. nicht das Mittel der
Wahl zur Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Aber diese Medikamente stellen einen wichtigen Bestandteil der Therapie dar.
Es fällt auf, dass negative Effekte oder (unerwünschte) Nebenwirkungen von Interventionen wenig
berichtet werden. Am ehesten werden sie noch im Zusammenhang mit der Anwendung von Psychopharmaka thematisiert. Hingegen sind sie bei psychotherapeutischen oder -sozialen Interventionen kaum Thema. Dies ist als eine u.E. bedeutende Forschungslücke zu bewerten und sollte in
zukünftigen Studien untersucht werden
− 50 −
Kindern und Jugendlichen primär aus wissenschaftlicher und fachlicher Perspektive. Dieser Blickwinkel zeigt, dass für die ausgewählten psychischen Probleme heute Behandlungsleitlinien vorliegen und die Wirksamkeit einer Reihe von Behandlungsoptionen wissenschaftlich gesichert ist.
Offen aber ist, wie psychische Probleme von Kindern und Jugendlichen in der Praxis behandelt
werden. Erfolgt die Behandlung beispielsweise weitgehend konform zu den Leitlinien der psychiatrischen Fachgesellschaften? Inwiefern sind Abweichungen zu verzeichnen, und wie lassen sich
diese erklären?
Es gibt für die Schweiz und auch für den Kanton Zürich (mit einer Ausnahme; siehe Steinhausen et
al., 1998) kaum aktuelle und publizierte, oder wenigstens zugängliche Daten zur Häufigkeit psychischer Störungen unter Kinder und Jugendlichen und den damit verbundenen Interventionen − Aber
viele Vermutungen über diesen Sachverhalt. Der Aufbau eines Monitoringsystems, wie es die
Postulanten aus dem Zürcher Kantonsrat vorschlugen, erscheint als kaum realisierbar und wäre
ggf. mit erheblichen Kosten verbunden. Es wird deshalb eine weiterführende Studie (Gesamtkosten: rund CHF 110'000) vorgeschlagen, welche retrospektiv die Anliegen des Postulats zu klären
versucht. Im Rahmen dieser Studie sollte untersucht werden, welche Rolle die Psychopharmakatherapie für die Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen heute in der
Praxis im Kanton Zürich spielt, welche anderen Interventionen zur Anwendung kommen, und inwieweit es in den letzten Jahren zu allfälligen Veränderungen (z.B. einer Verschiebung von Psycho- zu Pharmakotherapien) gekommen ist. Es empfiehlt sich diese Ziele am Beispiel von ADHS
zu untersuchen: die wissenschaftliche Evidenz zur Behandlung dieser Störung ist breit, die Relevanz von ADHS in der öffentlichen Wahrnehmung und deren Verbreitung unter Kindern und Jugendlichen sind gross (vgl. dazu Anhang A).
− 51 −
Literatur
Antshel, K. M., & Barkley, R. (2008). Psychosocial Interventions in Attention Deficit Hyperactivity Disorder.
Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17(2), 421-437.
Bachmann, M., Bachmann, C., Rief, W., & Mattejat, F. (2008). Wirksamkeit psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlungen bei psychischen Störungen von Kindern und Jugendlichen - Teil I: Angststörungen und depressive Störungen und Teil II: ADHS und Störungen des Sozialverhaltens. Zeitschrift für Kinderund Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 36(5).
Bailey, L., Vardulaki, K., Langham, J., & Chandramohan, D. (2005). Introduction to Epidemiology. Maidenhead: Open Univesity Press.
Banaschewski, T., Coghill, D., Santosh, P., Zuddas, A., Asherson, P., Buitelaar, J., et al. (2008). Langwirksame Medikamente zur Behandlung der hyperkinetischen Störungen. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 36(2), 81–95.
Banaschewski, T., & Rothenberger, A. (2010). Pharmakotherapie mit Stimulantien bei Kindern und Jugendlichen. In H. C. Steinhausen (Ed.), Handbuch ADHS : Grundlagen, Klinik, Therapie und Verlauf der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (pp. 289-307). Stuttgart: Kohlhammer.
Barcalow. (2006). Oppositional Defiant Disorder: Information for School Nurses. Journal of School Nursing,
22, 9-16.
Beaglehole, R., Bonita, R., & Kjellström, T. (1997). Einführung in die Epidemiologie. Bern: Verlag Hans Huber.
Beyer, T., & Furniss, T. (2007). Child psychiatric symptoms in primary school - The second wave 4 years after
preschool assessment. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42, 753-758.
Biederman, J., Spencer, T., & Wilens, T. (2007). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. In G. O. Gabbard
(Ed.), Gabbard's Treatments of Psychiatric Disorders (pp. 47-72). Arlington: American Psychiatric Publishing.
Blanz, B. (2002). Störungen des Sozialverhaltens und Jugenddelinquenz. In G. Esser (Ed.), Lehrbuch der
Klinischen Psychologie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters (2te ed.). Stuttgart: Georg Thieme
Verlag.
Bodden, D. H., Dirksen, C. D., Bögels, S. M., Nauta, M. H., De Haan, E., Ringrose, J., et al. (2008). Costs and
cost-effectiveness of family CBT versus individual CBT in clinically anxious children. Clinical child psychology and psychiatry, 13(4), 543-564.
Bogels, S. M., & Siqueland, L. (2006). Family cognitive behavioral therapy for children and adolescents with
clinical anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45(2), 134141.
Bortz, J., & Döring, N. (2006). Forschungsmethoden und Evaluation für Human- und Sozialwissenschaftler (4
ed.). Heidelberg: Springer.
Burke, J. D., Loeber, R., & Birmaher, B. (2002). Oppositional defiant disorder and conduct disorder: A review
of the past 10 years, part II. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. , 41(11),
1275-1293.
Bushra, H. (2007). Anti-social adolescents conduct disorder: a review. Community Practitioner, 80(7), 38-40.
Carr, A. (2008). Depression in young people: Description, assessment and evidence-based treatment. Developmental Neurorehabilitation, January-March 11(1), 3 -15.
Cartwright-Hatton, S., Roberts, C., Chitsabesan, P., Fothergill, C., & Harrington, R. (2004). Systematic review
of the efficacy of cognitive behaviour therapies for childhood and adolescent anxiety disorders. British Journal of Clinical Psychology, 43(4), 421-436.
Cheung, A. H., Zuckerbrot, R. A., Jensen, P. S., Ghalib, K., Laraque, D., Stein, R. E. K., et al. (2007). Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): II. Treatment and Ongoing Management.
Pedriatrics, 120(5), 1313-1326.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2te ed.). New York: Erlbaum.
Compton, S. N., Kratochvil, C. J., & March, J. S. (2007). Pharmacotherapy for anxiety disorders in children
and adolescents: an evidence-based medicine review. Pediatr Ann, 36(9), 586-590, 592, 594-588.
Cookie, I. E., & Sackett, D. L. (1996). Evidence-based obstetrics and gynecology. Clinical Obstetrics and
Gynecology, 10, 551-567
Cormier, E. (2008). Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: A Review and Update. Journal of Pediatric Nursing, 23(5), 345-357.
Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and Development of Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence. Archives of General Psychiatry 60(8), 837-844.
− 52 −
Costin, J., Lichte, C., Hill-Smith, A., Vance, A., & Luk, E. (2004). Parent group treatments for children with
Oppositional Defiant Disorder. Australian e-Journal for the Advancement of Mental Health, 3(1), No Pagination Specified.
Cottrell, S., Tilden, D., Robinson, P., Bae, J., Arellano, J., Edgell, E., et al. (2008). A Modeled Economic
Evaluation Comparing Atomoxetine with Stimulant Therapy in the Treatment of Children with AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder in the United Kingdom. Value Health, 11(3), 376-388.
David-Ferdon, C., & Kaslow, N. J. (2008). Evidence-Based Psychosocial Treatments for Child and Adolescent
Depression. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37(1), 62 -104.
DGKJP. (2007). Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindesund Jugendalter (3te ed.): Deutscher Ärzte Verlag.
Dilling, H., Mombour, W., & Schmidt, M. H. (1997). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien. Bern: Huber (2. Aufl.).
Domino, M. E., Burns, B. J., Silva, S. G., Kratochvil, C. J., Vitiello, B., Reinecke, M. A., et al. (2008). Costeffectiveness of treatments for adolescent depression: results from TADS.[see comment]. American Journal
of Psychiatry, 165(5), 588-596.
Donnelly, M., Haby, M., M., Carter, R., Andrews, G., & Vos, T. (2004). Cost-effectiveness of dexamphetamine
and methylphenidate for the treatment of childhood attention deficit hyperactivity disorder (Vol. 38, pp. 592601).
Döpfner, M., & Sobanski, E. (2010). Pharmakotherapie mit Stimulantien bei Kindern und Jugendlichen. In H.
C. Steinhausen (Ed.), Handbuch ADHS : Grundlagen, Klinik, Therapie und Verlauf der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (pp. 272-288). Stuttgart: Kohlhammer.
Dretzke, J., Frew, E., Davenport, C., Barlow, J., Stewart-Brown, S., Sandercock, J., et al. (2005). The effectiveness and cost-effectiveness of parent training/education programmes for the treatment of conduct disorder, including oppositional defiant disorder, in children. Health Technology Assessment 9(50).
Edwards, R. T., Ceilleachair, A., Bywater, T., Hughes, D. A., & Hutchings, J. (2007). Parenting programme for
parents of children at risk of developing conduct disorder: cost effectiveness analysis (Vol. 334, pp. 682-).
Esser, G. (2002). Lehrbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters.
Stuttgart Georg Thieme Verlag (2. Aufl.).
Findling, R., Reed, M. D., Ann, O. R. M., Demeter, C., A., Stansbrey, R. J., & McNamara. (2006). Effectiveness, Safety, and Pharmacokinetics of Quetiapine in Aggressive Children With Conduct Disorder. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 45(7), 792-800.
Findling, R. L. (2008). Evolution of the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children: A review.
Clinical Therapeutics, 30(5), 942-957.
Ford, T., Goodman, R., Meltzer, H., Ford, T., Goodman, R., & Meltzer, H. (2003). The British Child and Adolescent Mental Health Survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders. Journal of the American Academy
of Child & Adolescent Psychiatry, 42(10), 1203-1211.
Foster, E. M., Peter, S. J., Michael, S., William, E. P., Jr., Lily, H., Arnold, L. E., et al. (2007). Treatment for
ADHD: Is More Complex Treatment Cost-Effective for More Complex Cases? (Vol. 42, pp. 165-182).
Fraser, A. (2008). Oppositional Defiant Disorder. Australian Family Physician 37(4).
Gabbard, G. O. (2007). Gabbard's Treatments of Psychiatric Disorders. Arlington: American Psychiatric Publishing.
Ghuman, J. K., Arnold, L. E., & Anthony, B. J. (2008). Psychopharmacological and other treatments in preschool children with attention-deficit/hyperactivity disorder: current evidence and practice. Journal of Child
and Adolescent Psychopharmacology, 18(5), 413-447.
Goodyer, I., Dubicka, B., Wilkinson, P., Kelvin, R., Roberts, C., Byford, S., et al. (2008). A randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy in adolescents with major depression treated by selective serotonin reuptake inhibitors. The ADAPT trial. Health Technology Assessment, 12(14).
Haby, M. M., Tonge, B., Littlefield, L., Carter, R., & Vos, T. (2004). Cost-effectiveness of cognitive behavioural
therapy and selective serotonin reuptake inhibitors for major depression in children and adolescents (Vol.
38, pp. 579-591).
Heilmittelinstitut, S. (2009). Zulassung eines Arzneimittels mit neuem Wirkstoff: Strattera®, Hartgelatinekapseln (Atomoxetinum), Swissmedic Journal (Vol. 4, pp. 358).
Henggeler, S. W., & Sheidow, A. J. (2003). Conduct disorder and delinquency. Journal of Marital and Family
Therapy 29(4), 505-522.
Hong, J., Dilla, T., & Arellano, J. (2009). A modelled economic evaluation comparing atomoxetine with methylphenidate in the treatment of children with attention-deficit/hyperactivity disorder in Spain. BMC Psychiatry,
9(5).
− 53 −
Hutchings, J., Bywater, T., Daley, D., Gardner, F., Whitaker, C., Jones, K., et al. (2007). Parenting intervention
in Sure Start services for children at risk of developing conduct disorder: pragmatic randomised controlled
trial. British Medical Journal, 334(7595), 678-.
Ihle, W., & Esser, G. (2002). Epidemiologie psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter. Prävalenz,
Verlauf, Komorbidität und Geschlechtsunterschiede. Psychologische Rundschau, 53(4).
James, A., Soler, A., & Weatherall, R. (2005). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children
and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews(4), CD004690.
Jans, T., Kreiker, S., & Warnke, A. (2008). Multimodale Therapie der Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung im Kindesalter Der Nervenarzt, 79 791- 800.
Jensen, Arnold, L. E., Swanson, J. M., Vitiello, B., Abikoff, H. B., Greenhill, L. L., et al. (2007). 3-year follow-up
of the NIMH MTA Study Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(8), 9891002.
Jensen, P. S., Garcia, J. A., Glied, S., Crowe, M., Foster, M., Schlander, M., et al. (2005). Cost-Effectiveness
of ADHD Treatments: Findings From the Multimodal Treatment Study of Children With ADHD. American
Journal of Psychiatry
162(9), 1628-1636.
Johnson, K. A., Barry, E., Bellgrove, M. A., Cox, M., Kelly, S. P., Dáibhis, A., et al. (2008). Dissociation in
response to methylphenidate on response variability in a group of medication naïve children with ADHD.
Neuropsychologia, 46(5), 1532-1541.
Johnson, M. E., & Waller, R. J. (2006). A Review of Effective Interventions for Youth with Aggressive Behaviors Who Meet Diagnostic Criteria for Conduct Disorder or Oppositional Defiant Disorder. Journal of Family
Psychotherapy, 17(2), 67 - 80.
Keeton, C. P., & Ginsburg, G. S. (2008). Combining and sequencing medication and cognitive-behaviour
therapy for childhood anxiety disorders. International Review of Psychiatry, 20(2), 159 -164.
Kendall, P. C., Hudson, J. L., Gosch, E., Flannery-Schroeder, E., Suveg, C., Kendall, P. C., et al. (2008).
Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth: a randomized clinical trial evaluating child and
family modalities. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 76(2), 282-297.
Khanzode, L. A., Saxena, K., Kraemer, H., Chang, K., & Steiner, H. (2006). Efficacy Profiles of Psychopharmacology: Divalproex Sodium in Conduct Disorder. Child Psychiatry and Human Development, 37, 55-64.
Kleespies, C., Kaiser, T., & Sawicki, P. T. (2003). Glossar der Begriffe und Methoden evidenzbasierter Medizin. Köln: DIeM - Institut für evidenzbasierte Medizin (Version 2).
Klein, J. B., Jacobs, R. H., Reinecke, M. A., Klein, J. B., Jacobs, R. H., & Reinecke, M. A. (2007). Cognitivebehavioral therapy for adolescent depression: a meta-analytic investigation of changes in effect-size estimates. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(11), 1403-1413.
Kölch, M., & Fegert, J. M. (2007). Medikamentöse Therapie der Therapien bei Kindern und Jugendlichen.
Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 56.
Kratochvil, C. J., Harrington, M. J., Burke, W. J., & March, J. S. (2002). Pharmacotherapy of childhood anxiety
disorders. Curr Psychiatry Rep, 4(4), 264-269.
Kuschel, A., Lübke, A., Köppe, E., Miller, Y., Hahlweg, K., & Sanders, M. R. (2004). Häufigkeit psychischer
Auffälligkeiten und Begleitsymptome bei drei- bis sechsjährigen Kindern: Ergebnisse der Braunschweiger
Kindergartenstudie. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 32(2), 97-106.
LaForett, D. R., Murray, D. W., & Kollins, S. H. (2008). Psychosocial Treatments for Preschool-aged Children
with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Developmental Disabilities Research Review 14, 300 – 310.
Lavigne, J. V., LeBailly, S. A., Gouze, K. R., Cicchetti, C., Pochyly, J., Arend, R., et al. (2008). Treating Oppositional Defiant Disorder in Primary Care: A Comparison of Three Models. Journal of Pediatric Psychology, 33(5), 449-461.
Lehmkuhl, G., Konrad, K., & Döpfner, M. (2008). Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). In B.
Herpertz-Dahlmann, F. Resch, M. Schulte-Markwort & A. Warnke (Eds.), Entwicklungspsychiatrie - Biopsychologische Grundlagen und die Entwicklung psychischer Strörungen. Stuttgart: Schattauer.
Loeber, R., Burke, J., & Pardini, D. A. (2009). Perspectives on oppositional defiant disorder, conduct disorder,
and psychopathic features. 50(1-2), 133-142.
Lynch, F., Mills, C., Daly, I., & Fitzpatrick, C. (2006). Challenging times: Prevalence of psychiatric disorders
and suicidal behaviours in Irish adolescents. Journal of Adolescence, 29(4), 555-573.
March, J. S., Silva, S., Petrycki, S., Curry, J., Wells, K., Fairbank, J., et al. (2007). The Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): long-term effectiveness and safety outcomes. Archives of General
Psychiatry, 64(10), 1132-1143.
Masi, G., Milone, A., Canepa, G., Millepiedi, S., Mucci, M., & Muratori, F. (2006). Olanzapine treatment in
adolescents with severe conduct disorder. European Psychiatry, 21(1), 51-57.
− 54 −
McGuinness, T. M. (2006). Update on conduct disorder. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health
Services, 44(12), 21-25.
Molina, B. S., Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Arnold, L. E., Vitiello, B., & Jensen, P. S. (2009). The MTA at 8
years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. Journal of American Academy of Child and Adolescents Psychiatry 48(5), 484-500.
Morschitzky, H. (2009). Angststörungen: Diagnostik, Konzepte, Therapie, Selbsthilfe. Wien: Springer Verlag
(4. Aufl.).
Najib, J. (2009). The efficacy and safety profile of lisdexamfetamine dimesylate, a prodrug of d-amphetamine,
for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adults. Clinical Therapeutics,
31(1), 142-176.
Nixon, R. D. V. (2001). Changes in hyperactivity and temperament in behaviourally disturbed preschoolers
after parent-child interaction therapy Behaviour Change, 18(3), 168-176.
Obsuth, I., Moretti, M. M., Holland, R., Braber, K., & Cross, S. (2006). Conduct Disorder: New Directions in
Promoting Effective Parenting and Strengthening Parent-Adolescent Relationships. Journal of the Canadian
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 15 (1), 6-15.
Pelz, R., Banaschewski, T., & Becker, K. (2008). Methylphenidate of retard forms in children and adolescents
with ADHD - an overview. Klinische Paediatrie, 220(2), 93-100.
Petersen, D. J., Bilenberg, N., Hoerder, K., Gillberg, C., Petersen, D. J., Bilenberg, N., et al. (2006). The population prevalence of child psychiatric disorders in Danish 8- to 9-year-old children. European Child & Adolescent Psychiatry, 15(2), 71-78.
POTS-Team. (2004). Cognitive-Behavior Therapy, Sertraline, and Their Combination for Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder: The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Randomized Controlled Trial. The Journal of the American Medical Association, 292(16), 1969-1976.
Ravens-Sieberer, U., Erhart, E., A., G., & Wille, N. (2008). Mental Health of Children and Adolescents in 12
European Countries - Results from the European KIDSCREEN Study. Clinical Psychology and Psychotherapy, 15.
Ravens-Sieberer, U., Wille, N., Bettge, S., & Erhart, M. (2007). Psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ergebnisse aus der BELLA-Studie im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey.
Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz, 50, 871-878.
Reid, M. J., Webster-Stratton, C., & Hammond, M. (2003). Follow-Up of Children Who Received the Incredible
Years Intervention for Oppositional-Defiant Disorder: Maintenance and Prediction of 2-Year Outcome. Behavior Therapy, 34(4), 471-491.
Reinblatt, S., & Riddle, M. (2007). The pharmacological management of childhood anxiety disorders: a review.
Psychopharmacology, 191(1), 67-86.
Remschmidt, H. (2005). Kinder- und Jugendpsychiatrie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.
Remschmidt, H. (2006). Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO : mit einem synoptischen Vergleich von ICD-10 mit DSM-IV Bern: Huber.
Roberts, R. E., Roberts, C. R., & Xing, Y. (2007). Rates of DSM-IV psychiatric disorders among adolescents in
a large metropolitan area. Journal of Psychiatric Research, 41(11), 959-967.
Santor, D. A., & Kusumakar, V. (2001). Open Trial of Interpersonal Therapy in Adolescents With Moderate to
Severe Major Depression: Effectiveness of Novice IPT Therapists. The Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 20(2), 236-240.
Sass, H. (2003). Diagnostische Kriterien des diagnostischen und statistischen Manuals psychischer Störungen DSM-IV-TR Göttingen: Hogrefe, Verlag für Psychologie.
Schachar, R., Ickowicz, A., Crosbie, J., Donnelly, G. A. E., Reiz, J. L., Miceli, P. C., et al. (2008). Cognitive
and Behavioral Effects of Multilayer-Release Methylphenidate in the Treatment of Children with AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 18(1), 11-24.
Schmidt, M. H. (1999). Kinder- und Jugendpsychiatrie (2 ed.). Köln: Deutscher Ärzte-Verlag.
Seiffge-Krenke, I. (2007). Übersicht Depressionen bei Kindern und Jugendlichen: Prävalenz, Diagnostik und
ätiologische Faktoren, Geschlechtsunterschiede, therapeutische Ansätze. Praxis der Kinderpsychologie und
Kinderpsychiatrie, 56, 185-205.
Sonuga-Barke, E. J. S., Van Lier, P., Swanson, J. M., Coghill, D., Wigal, S., Vandenberghe, M., et al. (2008).
Heterogeneity in the pharmacodynamics of two long-acting methylphenidate formulations for children with
attention deficit/hyperactivity disorder A growth mixture modelling analysis. European Child and Adolescent
Psychiatry, 17, 245–254.
Steiner, H., & Remsing, L. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder. The Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 46(1), 126-141.
− 55 −
Steinhausen, H.-C., & Winkler Metzke, C. (2002). Seelische Gesundheit und psychische Probleme im Jugendalter: Verbreitung und Bedingungsfaktoren . In I. f. S.-u. P. d. U. Zürich (Ed.), Die Gesundheit Jugendlicher im Kanton Zürich (pp. 51-60). Zürich: Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich
(Serie: Gesundheit, Gesundheitsförderung und Gesundheitswesen, im Kanton Zürich, Nr. 7).
Steinhausen, H. C., Winkler, C., Metzke, M., Meier, R., & Kannenberg. (1998). Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders: the Zürich Epidemiological Study. 98(4), 262-271.
Steinhausen, H. C., & Winkler Metzke, C. (1998). Frequency and correlates of substance use among preadolescents and adolescents in a Swiss epidemiological study. The Journal of Child Psychology and Psychiatry,
39, 387-397.
Steinhausen, H. C., & Winkler Metzke, C. (2004). The impact of suicidal ideation in preadolescence, adolescence, and young adulthood on psychosocial functioning and psychopathology in young adulthood. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 110, 438-445.
Steinhoff, K. W. (2008). Special issues in the diagnosis and treatment of ADHD in adolescents. Postgraduate
Medicine 120(3), 60-68.
Tcheremissine, O. V., Cherek, D. R., & Lane, S. D. (2004). Psychopharmacology of conduct disorder: current
progress and future directions. Expert Opinion, 5(5), 1109-1116.
Tcheremissine, O. V., & Lieving, L. M. (2006). Pharmacological Aspects of the Treatment of Conduct Disorder
in Children and Adolescents. CNS Drugs, 20, 549-565.
Thomas, C. R. (2006). Evidence-Based Practice for Conduct Disorder Symptoms. 45(1), 109-114.
Toplak, M. E., Connors, L., Shuster, J., Knezevic, B., & Parks, S. (2008). Review of cognitive, cognitivebehavioral, and neural-based interventions for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Clinical Psychology Review, 28(5), 801-823.
Turgay, A. (2009). Psychopharmacological Treatment of Oppositional Defiant Disorder. CNS Drugs, 23, 1-17.
Van der Oord, S., Prins, P. J. M., Oosterlaan, J., & Emmelkamp, P. M. G. (2007). Does brief, clinically based,
intensive multimodal behavior therapy enhance the effects of methylphenidate in children with ADHD? European Child and Adolescent Psychiatry, 16, 48-57.
Wagner, S. M., & McNeil, C. B. (2008). Parent-Child Interaction Therapy for ADHD: A Conceptual Overview
and Critical Literature Review. 30(3), 231 - 256.
Walitza, S., Romanos, M., & Warnke, A. (2009). Symptomatische und symptomorientierte medikamentöse
Therapie psychiatrischer Störungen im Kindes- und Jugendalter Aufmerksamkeits-Defizit-/HyperaktivitätsStörung. In A. Warnke, C. Wewetzer, M. Gerlach, C. Mehler-Wex & S. Walitza (Eds.), NeuroPsychopharmaka im Kindes- und Jugendalter (2nd ed.).
Walkup, J. T., Albano, A. M., Piacentini, J., Birmaher, B., Compton, S. N., Sherrill, J. T., et al. (2008). Cognitive Behavioral Therapy, Sertraline, or a Combination in Childhood Anxiety. The New England Journal of
Medicine, 359(26), 2753-2766.
Webster-Stratton, C., & Hancock, L. (1998). Parent training for young children with conduct problems. Content, methods and therapeutic process. In C. E. Schaefer (Ed.), Handbook of parent training. New York: :
Wiley.
Wilens, T. E., Adamson, J., Monuteaux, M. C., Faraone, S. V., Schillinger, M., Westerberg, D., et al. (2008).
Effect of Prior Stimulant Treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder on Subsequent Risk for Cigarette Smoking and Alcohol and Drug Use Disorders in Adolescents. Archives of Pediatrics and Adolescent
Medicine, 162(10), 916-921.
Williams, T. P., & Miller, B. D. (2003). Pharmacologic management of anxiety disorders in children and adolescents. Current Opinion in Pediatrics, 15(5), 483-490.
Wood, J. J., Piacentini, J. C., Southam-Gerow, M., Chu, B. C., & Sigman, M. (2006). Family cognitive behavioral therapy for child anxiety disorders. The Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry 45(3), 314-321.
Young, J. F., Mufson, L., & Davies, M. (2006). Efficacy of Interpersonal Psychotherapy-Adolescent Skills
Training: an indicated preventive intervention for depression. Journal of Child Psychology & Psychiatry &
Allied Disciplines, 47(12), 1254-1262.
Zwirs, B. W., Burger, H., Schulpen, T., Wiznitzer, M., Fedder, M., & Buitelaar, K. (2007). Prevalence of Psychiatric Disorders Among Children of Different Ethnic Origin. Journal of Abnormal Child Psychology, 35(4),
556-566.
− 56 −
Interventionen bei psychischen Störungen von Kindern und Jugendlichen: Anhang
Anhang A: Studienkonzept und Kosten für weiterführende
Forschung
A1
Einleitung
A1.1 Problemstellung
Kindern und Jugendlichen primär aus wissenschaftlicher und fachlicher Perspektive. Dieser Blickwinkel zeigt, dass für die ausgewählten psychischen Probleme heute Behandungsleitlinien vorliegen und die Wirksamkeit einer Reihe von Behandlungsoptionen wissenschaftlich gesichert ist.
Offen aber ist, wie psychische Probleme von Kindern und Jugendlichen in der Praxis behandelt
werden. Erfolgt die Behandlung beispielsweise weitgehend konform zu den Leitlinien der psychiatrischen Fachgesellschaften? Inwiefern sind Abweichungen zu verzeichnen, und wie lassen sich
diese erklären? Im Raum der öffentlichen Debatte steht immer auch die sogenannte Medikalisierungshypothese, wonach zunehmend mehr (bisher als normal erachtete) Lebensprobleme zu einem medizinischen Problem umettiketiert werden und in der Folge entsprechende medizinische
Leistungen generieren.
Es gibt jedoch für die Schweiz und auch für den Kanton Zürich kaum aktuelle und publizierte oder
wenigstens zugängliche Daten zur Häufigkeit psychischer Störungen unter Kinder und Jugendlichen und den damit verbundenen Interventionen − Aber viele Vermutungen über diesen Sachverhalt.
Der Aufbau eines Monitoringsystems, wie es die Postulanten aus dem Zürcher Kantonsrat vorschlugen (KR-Nr. 202/2006), erscheint als kaum praktikabel und es wäre darüber hinaus aber sehr
aufwändig und mit erheblichen Kosten verbunden. Im Folgenden wird eine kostengünstigere Studie
konzipiert, welche retrospektiv die Anliegen des Postulats zu klären versucht. Es soll untersucht
werden, welche Rolle die Psychopharmakatherapie in der Behandlung psychischer Störungen bei
Kindern und Jugendlichen heute spielt, welche anderen Interventionen zur Anwendung kommen,
und inwieweit es in den letzten Jahren zu allfälligen Veränderungen (z.B. eine Verschiebung von
Psycho- zu Pharmakotherapien) gekommen ist. Wir schlagen vor, diese Themen am Beispiel eines
ausgewählten Störungsbildes zu untersuchen, wofür sich u.E. ADHS aus verschiedenen Gründen
empfiehlt: die breite wissenschaftliche Evidenz zur Behandlung von ADHS, die Relevanz dieser
Störung in der öffentlichen Wahrnehmung und die Häufigkeit unter Kindern und Jugendlichen.
A1.2 Ziele, Fragestellungen
Die geplante Studie sollte aufgrund der zuvor dargelegten Problemstellungen drei Fragenkomplexe
am Beispiel von ADHS bearbeiten, diese betreffen die Verbreitung dieser psychischen Störung
unter Kindern und Jugendlichen im Kanton Zürich im Zeitverlauf (Frage 1), den Entscheidungsprozess der Eltern für die Inanspruchnahme von welcher Art der professionellen Hilfe (Frage 2) und
die Bedeutung des sozialen Umfeldes (insbes. der Schule) von ADHS-Kindern für die Wahl bestimmter Interventionen (Frage 3).
1. Wie verbreitet ist ADHS unter Kindern und Jugendlichen im Kanton Zürich? Wie haben sich Art,
Umfang (Anzahl Fälle, Anzahl Behandlungen) und Kosten von krankenkassenpflichtigen Leistungen für die Behandlung von ADHS bei Kindern und Jugendlichen (6-18 Jahre) im Kanton
Zürich entwickelt (Zeitraum: letzte 10 Jahre ab Studienbeginn)? Wer hat die Leistungen veranlasst (Allgemeinpraktiker, Fachärzte etc.)?
2. Wie, unter welchen Bedingungen und warum entscheiden sich Eltern von Kindern mit ADHS für
welche Art von Behandlung? Wie sieht die Behandlungskarriere der Eltern und ihrer Kinder
aus? Wieviel Zeit verstreicht, bis professionelle Hilfe in Anspruch genommen wird?
− A1 −
3. Wie werden ADHS-Kinder und -Jugendliche zum Problem für ihr soziales Umfeld (Familie,
Schule, Betrieb, Nachbarschaft)? Von wem bzw. von welchen Akteuren geht die Initiative für
welche Art von Intervention aus?
A2
A2.1 Studiendesign
Die vorgeschlagene Untersuchung setzt sich aus drei Teilstudien (Module A-C) zusammen, die
ihren Gegenstand aus unterschiedlichen Blickwinkeln beleuchten:
Modul A (vgl. Fragestellung 1) untersucht anhand von Sekundärdaten einer (ggf. mehrerer) grossen Krankenkasse ADHS-Diagnosen und die damit verbundenen Leistungen im Zeitraum der
letzten 10 Jahre im Kanton Zürich. Ergänzend beigezogen werden können Stichprobendaten
aus dem Apotheken-/SD-Ärzteindex Schweiz.
Modul B (Fragestellung 2) untersucht aus der Perspektive betroffener Eltern das Phänomen ADHS,
wobei es v.a. um die Entscheidungsprozesse der Eltern für eine bestimmte Behandlung geht.
Diese Teilstudie erfolgt zweistufig: In einem ersten Schritt wird im Rahmen von qualitativen Interviews mit betroffenen Eltern (N=10) das Thema exploriert. Aufgrund der Ergebnisse dieser
Interviews wird in einem zweiten Schritt die schriftliche Befragung einer für den Kanton Zürich
repräsentativen Stichprobe von Eltern (N=300)30 mit ADHS-Kindern im Schulalter durchgeführt.
Die Rekrutierung der Eltern erfolgt über die Volksschule.
Modul C (Fragestellung 3) befasst sich mit dem breiteren sozialen Kontext von ADHS, insbesondere auch der Schule. Für diese Teilstudie wird wiederum ein qualitatives Vorgehen mit der
Durchführung von Fokusgruppeninterviews vorgeschlagen. Fokusinterviews basieren auf der
persönlichen Befragung und Diskussion innerhalb einer klar umgrenzten Gruppe und fokussieren gezielt auf bestimmte Inhalte. Ziel dieser Methode ist es, die subjektive Meinung des Einzelnen wie auch der Gruppe widerzuspiegeln. Fokusinterviews sind deshalb zur Erschliessung
komplexer Befragungsinhalte und Zusammenhänge gut geeignet. Es sollen drei Fokusgruppen
durchgeführt werden, in denen die wesentlichen Akteure im Themenfeld ADHS vertreten sind.
Die Gruppen (zu 6-8 Personen) setzen sich wie folgt zusammen: (1) eine Gruppe aus Vertretenden der Volksschule und -schulbehörden, (2) eine Gruppe aus Vertretenden des Gesundheits- und Sozialsystems bzw. der Leistungserbringenden (Ärzte, Psychologen, etc.) und (3) einer gemischten Gruppe mit Eltern und Vertretenden aus den beiden anderen Gruppen.
A2.2 Arbeitsschritte, Zeitplan
In Tabelle A1 ist eine Übersicht der zentralen Arbeitschritte in den oben skizzierten Teilstudien mit
Berichterstattung dargestellt und mit einem Zeitplan verbunden. Die vorgeschlagene Studie erstreckt sich über 16 Monate. Ausgehend von einem fiktiven Jahr 1 mit Projektstart anfang Januar
wäre die Studie somit im darauffolgenden Jahr 2, Mitte April mit der Abgabe des definitiven
Schlussberichts beendet.
30
Wir gehen von einer Rücklaufquote von 30% aus, sodass für eine Stichprobengrösse von N=300 rund 1000 Fragebogen versandt werden müssen.
− A2 −
Tabelle A1: Zentrale Arbeitsschritte und Zeitplan mit Meilensteinen
Arbeitsschritte
M
W
Mt., Jahr
01-02
laufend
01.1
laufend
03-04
05-07
7-15
16
01.1
02.1
02.-04.1
04.1
B1: Qualitative Interviews (N=10)
• Entwicklung Interviewleitfaden
• Rekrutierung Eltern
• Durchführung u. Transkription Interviews
• Analyse
17-18
18
19-23
23-25
04.-05.1
05.1
05.-06.1
06.1
B2: Quantitative Befragung
• Entwicklung u. Pretest Fragebogen
• Versand Fragebogen, Eingabe Daten und Datenkontrolle
• Analyse
• Zwischenbericht 2
26-27
28-38
39-43
44
06.-07.1
07.-09.1
09.-10.1
11.1
45-46
47
48-51
01-05
11.1
11.1
11.-12.1
01.-02.2
06-11
12-13
14-15
02.-03.2
03.2
04.2
Koordination (laufend)
• Sitzungen
• Detailkonzept
• Projektplanung
Modul A: Analyse Sekundärdaten (Krankenkasse, IMS-Daten)
•
•
•
•
Organisation, Spezifikation Daten
Aufbereitung Daten
Analyse
Zwischenbericht 1
Modul B: Elternbefragung
Modul C: Fokusgruppen (3 Gruppen) mit zentalen Akteuren
•
•
•
•
Entwicklung Leitfaden Fokusgruppen-Interview
Organisation Fokusgruppen, Rekrutierung
Durchführung u. Transkription Fokusgruppen
Analyse
Berichterstattung
• Schlussbericht 1. Fassung
• Review
• Schlussbericht Def. Fassung
M: Meilensteine;
W: Woche; Mt.: Monat; Jahr (jeweils ab Studienbeginn) − Annahme einer Studie mit Start anfang Januar
A3
Kosten, Zeitplanung
Die Gesamtkosten der Studie belaufen sich auf rund CHF 110'000 (inkl. MwSt.), die in Tabelle A2
detailliert dargestellt sind.
− A3 −
Tabelle A2: Leistungen und Kosten
Arbeitsschritte
h
CHF
8
16
24
760
1'520
2'280
20
48
144
1'900
4'560
13'680
B1: Qualitative Interviews (N=10)
• Entwicklung Interviewleitfaden
• Rekrutierung Eltern
• Durchführung u. Transkription Interviews
• Analyse
24
8
90
56
2'280
760
8'550
5'320
B2: Quantitative Befragung (N=300)
• Entwicklung u. Pretest Fragebogen
• Versand Fragebogen, Eingabe Daten und Datenkontrolle
• Analyse
36
78
72
3'420
7'410
6'840
24
16
54
72
2'280
1'520
5'130
6'840
16
16
96
1'520
1'520
9'120
32
3'040
Koordination
• Sitzungen
• Detailkonzept
• Projektplanung
Modul A: Analyse Sekundärdaten (Krankenkasse, IMS-Daten)
• Organisation, Spezifikation Daten
• Aufbereitung Daten
• Analyse
Modul B: Elternbefragung
Modul C: Fokusgruppen (3 Gruppen) mit zentalen Akteuren
•
•
•
•
Entwicklung Leitfaden Fokusgruppen-Interview
Organisation Fokusgruppen, Rekrutierung
Durchführung u. Transkription Fokusgruppen
Analyse
Berichterstattung
•
•
•
•
•
Zwischenbericht 1 (Ende Modul A)
Zwischenbericht 2 (Ende Modul B)
Schlussbericht 1. Fassung
Review
Schlussbericht Def. Fassung
Sachkosten
•
•
•
•
•
Kosten Bezug Sekundärdaten (KK, IMS)
Reisespesen Elterninterviews
Spesen Teilnehmende Fokusgruppen
Druckkosten Fragebogen
Versandkosten Fragebogen
8'000
300
1'200
1'000
800
Zwischentotal
MwSt. 8%
950
TOTAL
101'550
8’124
109’674
− A4 −
Anhang B: Behandlungsleitlinien der Deutschen Gesellschaft
für Kinder und Jugendpsychiatrie
B1
Angsterkrankungen
− A5 −
B2
Depressionen
− A6 −
B3
Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung ADHS
− A7 −
B4
Störungen des Sozialverhaltens (inkl. Störungen mit Oppositionellem Trotzverhalten)
− A8 −
Anhang C: Auswahl der wissenschaftlichen Literatur
C1
Epidemiologische Studien
Lokalisiert durch systematische
Literaturrecherche n = 248
n = 250 Studien
auf Einschluss
getestet
n = 8 Studien
eingeschlossen
Lokalisiert durch Referenzlisten 2
Gründe für Nicht-Selektion von n = 242
Studien
(37) Ausserhalb EU, Nordamerika, Kanada,
skandinavischen Länder
(5) Altersgruppe nicht zwischen 4-18 Jahre
(59) Untersuchung zu Prävalenzen in spez.
Gruppen: Obdachlose, psych. Behinderte,
Migranten, Missbrauchsopfer, Adoptivkinder etc.
(20) Publikationen ohne epidemiologische
Vergleichsdaten über psych. Krankheiten
(10) Resultate nicht in vergleichbaren
diagnostischen Klassifikation dargestellt (z. B.
ICD oder DSM)
(12) Prävalenzen von psychischen
Erkrankungen in spez. Settings: z. B
Krankenhausaufnahmen, Notfallstation
(10) Schwerpunkt nicht auf Kinder oder
Jugendlichen
(32) Versorgungsforschung (z. B.
Therapieangebote, Ausbildung Fachpersonal,
Validierung von Messinstrumente,
Psychopharmakaverordnung)
(43) Komorbidität (bspw. Sucht, Posttraumat.
Stresssyndrom, Adipositas)
(7) mehrere Publikationen derselben Studie
(7) kein Zugriff
Zusammenfassung der Studien
(siehe Tabelle 1 Analyseraster)
Abbildung C1: Selektion von Studien zur Epidemiologie psychischer Störungen bei Kindern und
Jugendlichen
− A9 −
− A10 −
− A11 −
C2
Angsterkrankungen
Studien lokalisiert durch Referenzlisten n = 2
Studien lokalisiert durch
systematische Literaturrecherche
n = 59
Gründe für Nicht-Selektion von n = 49 Studien
auf Grund folgender Schwerpunkte:
- (8) Untersuchung spezifischer Angsterkrankungen
- (1) Interventionen auf gesundheitspolitischer Ebene
- (9) Behandlungen von Angsterkrankungen in
vulnerablen Gruppen
- (3) Studien über Angstentstehung und
Aufrechterhaltung
- (6) Kommentare, Protokolle
- (1) nicht auf Deutsch oder Englisch
- (3) Sozio-ökonomische Faktor, die eine Therapie
beeinflussen könnten
- (2) Spezifische Settings: Krankenhaus
- (6) weitere Behandlungsmethoden (z. B. Komplemtär
Medizin, neurochirurgische Interventionen)
- (2) Psychopharmaka ausserhalb von SSRI,
Benzodiazepine und TCA
- (3) Altersgruppen ausserhalb Kinder und Jugendlichen
- (4) Kein Zugriff auf Publikationen
- (1) Duplikation
n = 61 Studien auf
Einschluss getestet
n = 12 Studien
eingeschlossen
Empirische Studien
Metaanalysen und Reviews
(2) Vergleich Kind KVT, Familien KVT
und/oder Gruppen KVT
(1) Nur Familien KVT
(2) Psychopharmaka und KVT
(1) Vergleich Kind KVT, Familien KVT
und/oder Gruppen KVT
(1) Psychopharmaka und KVT
(4) Psychopharmakatherapie
(1) Psychopharmaka- und
Psychotherapien
Abbildung C2: Selektion von Studien zu Interventionen bei Angsterkrankungen
− A12 −
− A13 −
− A14 −
− A15 −
− A16 −
C3
Depressionen
n = 105 Studien
auf Einschluss
getestet
n = 10 Studien
eingeschlossen
Empirische Studien
(2) Vergleich KVT und SSRI
(2) IPT
Gründe für Nicht-Selektion von n = 95 Studien
wegen folgender Schwerpunkte:
- (5) Untersuchungen in spezifischen Gruppen (z. B.
Kriegsopfer, Missbrauchsopfer) oder Settings
- (17) anderes Krankheitsbild, Komorbidität
- (8) weitere Behandlungsmethoden (z. B chirurg.
Eingriffe)
- (7) Beeinflussende Faktoren für
Behandlungsaufnahme und -erfolg
- (4) Ausserhalb EU, Nordamerika, Kanada oder
skandinavische Länder
- (11) Publikation derselben Studie
- (5) Schwerpunkt auf bspw. Suizid, schul. Leistungen,
Screening, Kosten-Effektivität und nicht auf Behandlung
- (1) Substanzmissbrauch
- (1) Tierversuche
- (4) Nicht auf Deutsch oder Englisch
- (13) Kein Zugriff
- (19) Kommentare
(2) Psychopharmaka- und
Psychotherapien
(1) Psychopharmakatherapien
(2) Psychotherapien
(1) KVT
Abbildung C3: Selektion von Studien zu Interventionen bei Depressionen
− A17 −
− A18 −
− A19 −
− A20 −
C4
Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung ADHS
n = 276 Studien
auf Einschluss
getestet
n = 24 Studien
eingeschlossen
Studien auf Grund folgender Schwerpunkte
- (23) Auswirkungen von ADHS Auswirkungen von versch.
Lebensbereiche Freundschaft, Eltern, Familie, Schule etc
- (42) Andere Krankheit (Lernbehinderung, Substanzmissbrauch
etc)
- (22) Ursachenforschung und Diagnostik von ADHS
- (29) Neurobiologie
- (32) Komorbidität
- (2) Plazebo
- (6) Schlafverhalten bei ADHS
- (2) Medikamente ohne Bezug direkt auf ADHS
- (14) Alternative Therapie (Gründe für Ausschluss wegen noch
mangelnder Evidenz)
- (15) ADHS in spezif. Gruppen oder Settings (Ethnien,
Erwachsene)
- (7) Compliance
- (6) Schwerpunkt auf Nebenwirkungen und nicht Effektivität
- (2) Leitfäden (auf Grund möglicher methodischer Schwächen)
- (7) Protokoll (Planungsphase, noch keine Ergebnisse)
- (5) Wiederholungen
- (33) Kein Zugriff
- (5) Andere Themen im Zusammenhang mit ADHS, z. B.
rechtliche Aspekte
Empirische Studien
(5) Psychopharmaka
(3) Vergleichsstudie Psychopharmaka
vs. Kombinationstherapie
(7) Psychopharmaka
(5) Psychosoziale Interventionen
(4) Psychopharmaka und Psychosoziale
Interventionen
Abbildung C4: Selektion von Studien zu Interventionen bei ADHS
− A21 −
− A22 −
− A23 −
− A24 −
− A25 −
− A26 −
− A27 −
C5
Störungen des Sozialverhaltens, SDS
n = 124 Studien
auf Einschluss
getestet
(27) Ursachen, Einflüsse von Umfeld auf SDS
(7) Kommentar
(16) Komorbidität
(15) Substanzmissbrauch + SDS
(10) Genforschung
(15) Gleiche Publikation; gleiche Studie
(5) nicht auf Deutsch oder Englisch
(3) Schwerpunkt Diagnosestellung
(3) Studiendesign, stationäre Behandlung, Pilot
(5) ausserhalb geographischer Region
(4) anderes Krankheitsbild
(1) alternative Therapien (nicht auf Leitlinien der DGFJP)
n = 13 Studien
eingeschlossen
Empirische Studien
(1) Psychopharmaka
Interventionen
(3) Psychopharmaka
Abbildung C5: Selektion von Studien zu Interventionen bei SDS
− A28 −
− A29 −
− A30 −
− A31 −
− A32 −
C6
Störungen mit Oppositionellem Trotzverhalten, SOT
n = 169 Studien
auf Einschluss
getestet
(21) Diagnostik
(40) Komorbidität
(6) ausserhalb gesuchter geographischer Raum
(1) Schlafprobleme bei psych. Störungen
(3) Einflussfaktoren auf Therapieerfolg
(5) Neurobiologische Vorgänge
(1) SOT bei Erwachsenen
(5) Prävalenzstudien
(9) Ursachen und Risiken um SOT zu entwickeln
(8) Genetik und SOT
(1) Gesundheitsökonomie
(7) Psychologische Tests über Symptome von SOT
(39) Wiederholungen Publikationen
(2) Kommentare
(1) Fallstudie
(8) Keine Zugriff
n = 12 Studien
eingeschlossen
Empirische Studien
(2) Psychopharmaka
Interventionen
Abbildung C6: Selektion von Studien zu Interventionen bei SOT
− A33 −
− A34 −
− A35 −
− A36 −

Abgabe von Psychopharmaka in der Kinder

Transcription

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Literaturverzeichnis

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