Schulter - Universität Greifswald

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Erkrankungen der Schultergelenkes bzw.
benachbarter Strukturen („Schulter“)
Orthopädie WS 2011/2012
Schulter
Univ.-Prof. Dr. med. H. R. Merk
Os acromiale
ACG-Sprengung
ACG-Arthrose
Frakturen:
Impingement
- Clavicula
RM-Ruptur
- Scapula
Tendinitis calcarea
- Humeruskopf
SLAP-Läsion
Bicepssehnenruptur
Schultersteife, primäre
Schulterluxation (akute)
Omarthrose
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. H. R. Merk
Schulterinstabilität/-luxation (chron.)
Ursachen von Schulterschmerzen
- Erkrankungen
der Schultergelenkes
bzw. benachbarter Strukturen („Schulter“)
- Erkrankungen der HWS
- Erkrankungen innerer Organe mit Reizung des Zwerchfells
1
Ursachen von Schulterschmerzen
Os acromiale
- nach
Plexus cervicalis (C1-C4, ventrale Äste der Spinalnerven)
- Hautäste: Nn. supraclaviculares (C3 und C4) – Haut der unteren
Nacken- und oberen Brust- und der Schultergegend
- Muskeläste: N. phrenicus (C3-C5) und
- Rami phrenici – motorische und senbible Zweige
(R. phrenicoabdominalis)
zum Zwerchfell
dem 25. Lj. bestehendes Nichtverschmelzen
der drei Akromion-Ossifikationskerne (Prä-, Meso-, Metaacromion)
- Inzidenz: 5%
- 60% beidseitig
- nicht pathologische Normvariante
- häufig Zufallsbefund
„Eiselsbergsches Phänomen“ – Schmerzen in der re. Schulter bei
Erkrankungen der Leber und Gallenblase, Schmerzen in der li. Schulter bei
Pankreaserkrankungen)
- Rami pleurales – sensibe Zweige Pleurkuppel, Pleura mediastinalis
- Rami pericardiacus – sensible Zweige Herzbeutelvorderfläche
Os acromiale
Os acromiale
Klinik
- meist asymtomatisch
- selten Schwäche des M. deltoideus; Impingement
Diagnostik
- Untersuchung (zum Ausschluss anderer Pathologien)
- Rö: Schulter a.-p. und axial
- Erkennen der Normvariante!
Os acromiale und
Z.n. K-DrahtOsteosynthese
Therapie
- nur bei Symptomatik!
- Osteosynthese bzw. Resektion
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Arcomioclaviculargelenks-Arthrose
(ACG-Arthrose)
ACG-Arthrose
Klinik
- Schmerz bei Schulterbewegung über Horizontalebene
- oberer painful arc (160-180°)
- primäre
- Impingement
(idiopathisch) und
sekundäre Form (z. B. posttraumatisch)
Diagnostik
- Alter: > 50 Lj. häufig vorhanden
- Untersuchung: lokaler DS
- meist asymtomatisch (50%) > oft Zufallsbefund
- schmerzhafter Hyperadduktions-Test
- positiver Injektions-Test (LA)
- Rö: a.-p.
- (MRT)
ACG-Arthrose
ACG-Arthrose
ACG-Arthrose und Z.n.
Resektionsarthroplastik
(Resektion der lat. Clavicula)
postop. und schematisch
Therapie
Konservativ
Injektionen (LA, Kortikosteroide)
Physikalische Therapie: KT, WT
NSAR
Operativ
ACG-Resektion (arthroskopisch bzw. offen) mit frühfunktioneller
Beübung
3
Subacromiales Impingement
Impingement
- Einklemmung der periartikulären Weichteile
Ätiologie
zwischen Tub. majus und minus
Äußere (extrinsische) Faktoren
und dem Fornix humeri
Akromionsporn/patholog. Acromionkonfiguraiton (Bigliani Typ III)
(ACG, vorderes Drittel des Acromion,
ACG-Osteophyten
Lig. coracoacromiale, Korakoid)
mobiles Os acromiale
Bigliani Typ I-III
Z. n. Tub. majus-Fraktur (Fehlstellung)
- Formen:
• Subacromiales (M. supraspinatus; häufigste Form)
• Subkorakoidales (M. subscapularis)
• Anterosuperiores (ASI) (articularseitige RM und ventrales Glenoid)
• Posterosuperiores (PSI) (articularseitige RM und posteriores Glenoid)
fehlende Kopfdepression bei RM-Defekt
und Ruptur der langen Bicepssehne
Bursitis subacromialis
Bigliani Typ III
Innere (intrinsische) Faktoren
Tendinitis, Tendinosis calcarea
Klinik
Diagnostik
- nächtlicher Schmerz beim Liegen auf der Schulter
- Untersuchung: positive Impingement-Tests (Abduktion, Neer,
- schmerzhafte Abduktion bei 70°-120°(painful arc)
- Schmerzen bei Arm-Arbeiten über der Augenlinie
Hawkins & Kennedy)
- Sonographie (RM, Kalkherd)
- Rö: a.-p., axial, outlet-view (Sporn, acromiohumeraler Abstand (AHA),
Humeruskopfhochstand)
- positiver subacromialer Injektions-Test (LA)
- MRT
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Therapie
Konservativ
subacromiale Injektionen (LA, Kortikosteroide)
NSAR
Physiotherapie: Kräftigung der RM zur Zentrierung und
Kaudalisierung des Humeruskopfes
Rotatorenmanschetten (RM)-Ruptur
Therapie
- Einriss (partiell oder komplett) einer oder mehrere Sehnen
Operativ
- Degenerativ (95%) oder traumatisch (5%)
Erweiterung des subacromialen Raumes (SAD) –
- Anteile der RM
arthroskopisch bzw. offen (Bursektomie, Spornabtragung)
> M. subscapularis (IR)
> M. supraspinatus (Abd, AR)
mit frühfunktioneller Beübung
ggf. weiterführende Therapie bei RM-Ruptur etc.
> M. infraspinatus (AR)
> M. teres minor (AR, Add)
- Prävalenz mit dem Alter steigend
(40-49Lj: 10%, 50-59: 30%, 60-69Lj: 50%, 70-79Lj: 70%)
- Einteilung z. B. nach Lokalisation, Ausmaß, Größe,
Retraktionsgrad, Atrophiegrad
5
RM-Ruptur
RM-Ruptur
Diagnostik
Klinik
- Untersuchung: aktive Beweglichkeit,
- Schulterschmerz, Impingement
- nächtlicher Schmerz beim Liegen auf der Schulter
- Kraftverlust und Bewegungseinschränkung
Funktionstests der RM-Muskeln, Impingement-Tests
- Sonographie
- Rö: a.-p., axial, outlet-view
(acromiohumeraler Abstand (AHA), Humeruskopfhochstand)
- MRT/Arthro-MRT (Ausmaß, Retraktion, Atrophiegrad)
RM-Ruptur
Defektarthropathie
M. supraspinatusKlinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Sehnen-Ruptur
RM-Ruptur
Diagnostik
Sonographische Darstellung einer
RM-Ruptur
Arthrographie mit Darstellung
einer RM-Ruptur
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RM-Ruptur
RM-Ruptur
Therapie
Konservativ: höheres Alter, geringer Funktionsanspruch,
Schultersteife
NSAR
subacromiale Injektionen (LA und Kortikosteroide)
Physiotherapie: Kräftigung der RM zur Zentrierung und
Kaudalisierung des Humeruskopfes
RM-Ruptur
RM-Ruptur
Therapie
Operativ: akute traumatische Ruptur, bestehender
Funktionsanspruch
Schulter-Arthroskopie zur Beurteilung der
Begleitverletzungen
RM-Rekonstruktion (arthroskopisch bzw. offen) und
Nachbehandlung mit TAK für 6 Wochen
Normalzustand, Teilriss an der Unterfläche, kompletter Riss
RM-Naht mit transossärer
Verankerung
Titan-Fadenanker
RM-Naht mit Adaptationsnaht
und transossärer Verankerung
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Tendinitis calcarea
Tendinitis calcarea
- Hydroxylapatitablagerungen im Sehnenansatzbereich
der RM-Muskeln, meist M. supraspinatus (75%)
- Mittleres Lebenalter (30.-50.Lj.)
Klinik:
chron. Stadium
Asymptomatisch bzw. leichte Schmerzen (oft Zufallsbefund)
nächtlicher Schmerz beim Liegen auf der Schulter
- Ursache: unklar,
V. a. Durchblutungsstörung und Überbeanspruchung
- gehäuftes Auftreten bei Berufen mit chron. Armhaltung
in lt. Abd und IR (Sekretärin)
- Vier Stadien: Metaplasie, Kalzifikation, Resorption,
Restitutio ad integrum
Bewegungseinschränkung zur Schmerzvermeidung
sekundäre Schultersteife
Impingement
DS über Kalkherd
akutes Stadium (Einbruch d. Kalkdepots i. d. Bursa subacromiosubdeltoidea)
stärkster Schmerz, Beweglichkeit↓, Schonhaltung
Tendinitis calcarea
Tendinitis calcarea
Therapie
Diagnostik
- Untersuchung: aktive und passive Beweglichkeit,
Impingement-Tests (Abduktion, Neer, Hawkins & Kennedy)
- positiver subacromialer Injektions-Test (LA)
- Sonographie (Kalkdepot)
Konservativ: akutes Stadium, chron. Stadium < 6 Monate
NSAR
subacromiale Injektionen (LA)
Extrakorparale Stoßwellentherapie (ESWL)
Operativ: chron. Stadium > 6
Needling (BV-gestützte Punktion und Instillation von NaCl und LA)
SAD (Excision Kalkherd und Bursa subacromialis) und
frühfunktionelle Beübung
8
Tendinitis calcarea
SLAP-Läsion
- pathologische Veränderung im Ansatzbereich der
langen Bicepssehen (LBS) am Labrum glenoidale
- Labrumläsion am vorderen, oberen oder hinteren Rand
des Glenoids mit Desinsertion der LBS
- SLAP – superior labrum anterior to posterior
- Ätiologie: primäre Instabilität > Humeruskopf-Translation ⁭ ,
SAD mit Excision des Kalkherdes Kalkdepot wird mit Elektrode freigelegt,
mit Tasthaken eröffnet und
anschliessend abgesaugt
posttraumatisch, chron.Mikrotraumata
- Läsions-Typ I-IV
SLAP-Läsion
SLAP-Läsion
Klinik
- Schulterschmerz mit Verstärkung bei Überkopfarbeiten
- Schulterschmerz beim Werfen (90%)
- Einklemmungsgefühl (50%)
- Instabilitätsgefühl (5%)
I-Labr.-Ausfransung, II-Ausfransung und Abriss, III-Korbhenkel-Abriss, IV-III und Riss in d.Bicepssehne
Diagnostik
- Untersuchung: Palm-up-Test, Kibler-Test, O`Brien-Test
- MRT
- Rö: a.-p.
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SLAP-Läsion
SLAP-Läsion
Palm-up-Test
O´Brien-Test
Anheben d. flektierten, im EBG
gestreckte und supinierte Arm gegen
Widerstand sowie Hochdrücken d.
Humeruskopfes nach kranial > Anheben
des Labrums vom Glenoid mit
Schmerzen (SLAP-Läsion Typ II-IV)
Armhaltung in Flexion,
Adduktion u. max. IR gegen
Widerstand> LBS um den
Humeruskopf gewunden u.
Zugspannung d. LBS > Schmerz
(alle SLAP-Läsionen)
Kibler-Test
Hand auf Taille und Druck auf d.
Ellengogen nach kranial-ventral
> Schmerz (alle SLAP-Läsionen)
SLAP-Läsion
Schultersteife
Therapie
- Bewegungseinschränkung des Glenohumeralgelenkes
Operativ
- Formen
- Labrum-Refixierung (arthroskopisch bzw. offen) (Typ II-IV)
Primäre (idiopatisch) - Frozen Shoulder,
- postop. Ruhigstellung in leichter Abd und IR (3 Wochen) und
nachfolgend frühfunktionelle Beübung
adhäsive Kapsulitis/Fibrose, 3x Stadien (je 3-12 Monate)
Sekundäre - schmerzreflektorisch
(z. B. postop., RM-Ruptur, Impingement, Tendinitis calcarea,
Neuropathie, Diab. mellitus, ...)
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Frozen Shoulder
Frozen Shoulder
Klinik und stadienhafte Pathogenese
Ätiologie: nicht bekannt
Altersgipfel: 50 Lj.
1. „Freezing“ - Starker Schmerz (Synovialitis/Kapsulitis)
Beweglichkeitsverlust anhand des Schulter-Kapselmusters
2. „Frozen“ - Einsteifung ⁭ , Schmerz ↓ (beg. Kapselfibrose)
3. „Thawing“ - nichtschmerzhafte Schultersteife/Lösung der
Schultersteife (Kapselfibrose/Restitutio)
(AR/Abd/IR)
klinische Diagnose
> Dauer je Stadium: 3 Monate bis 1 Jahr
Frozen Shoulder
Frozen Shoulder
Therapie
Diagnostik
- Untersuchung: aktive und passive Beweglichkeit
- Rö und Sono zum Ausschluss von anderen Pathologien
- MRT (Kapselverdickung, Kapselvolumen↓)
Domäne der konservativen Behandlung
stadiengerecht!
Konservativ: alle Stadien
Schmerztherapie
Mobilisierende Beübung (MT)
intraartikuläre Injektion (Kortikosteroid)
Prednisolon 5 d systemisch (40; 20; 10; 5; 2,5 mg)
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Frozen Shoulder
Frozen Shoulder - Übersicht
Therapie
Stadium 1
"Freezing"
Ruhe- und Bewegungsschmerz
Nachtschmerz
Aktive und passive
Bewegungseinschränkung
-Schmerzmedikation
-Antiphlogistica (NSAR)
-Kortison intraartikulär
und/oder systemisch
-KG bei lt.Verlaufsformen
bis zur Schmerzgrenze
Stadium 2
"Frozen"
Rückgang der Schmerzen
Aktive und passive
-KG Übungsbehandlung
-MT Mobilisation
-Schmerzkatheter
Stadium 3
"Thawing"
Langsamer Rückgang der
Lösen der Einsteifung
-KG Übungsbehandlung
-MT Mobilisierung
-Schmerzkatheter
-Narkosemobilisierung
-Arthroskopische
Arthrolyse
Operativ: Stadium 3, konservative Therapie > 6 Mo. ohne Erfolg
Mobilisation in Narkose und frühfunktionelle Beübung!
(Cave: Knochenbrüche und Gefäß-/Nervenverletzungen)
ASK mit Kapselrelease und frühfunktionelle Beübung!
Omarthrose
Omarthrose
Formen
Primäre (idiopathisch), > 60 Lj.
Sekundäre –
z. B. posttraumatisch (2%), postinfektiös, RA,
Defektarthropathie bei RM-Massenruptur
Omarthrose bei RA
Defektarthropathie
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Omarthrose
Omarthrose
Klinik:
Diagnostik
- Bewegungs- und Belastungsschmerz
- Untersuchung: aktive und passive Beweglichkeit,
RM-Beurteilung, neurologische Beurteilung präoperativ
- Ruheschmerz, Nachtschmerz
- zunehmende Bewegungseinschränkung
- sekundäre Schultersteife
- CT (Pfannenmorphologie)
- Krepitation
- MRT (RM)
Omarthrose
Omarthrose
Therapie
Konservativ: beg. Arthrose bei erhaltendem GSP und guter
Beweglichkeit
NSAR
Mobilisierende Beübung (MT) und Elektrotherapie
intraartikuläre Injektion (LA und Kortikosteroid,
Hyaloronsäure)
Operativ: therapieresistenter Schmerz, Beweglichkeit↓
Schulter-Endoprothese und frühfunktionelle Beübung
Cup-Endoprothese
(Glenoid und RM intakt)
Arthrodese
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Omarthrose
Omarthrose
Inverse Schulter-TEP (RM nicht intakt)
Standardschaft (RM intakt)
Omarthrose
Formen:
- Rezidivierende Luxation
bei Läsion des Glenoids oder Labrums
(Bankartläsion) nach traumatischer Erstluxation
20.-40. Lj.
- Habituelle Luxation
Posttraumatische Omarthrose und Z.n. Arthrodese
z. B. bei Kapsellaxität, Dysplasie
< 20. Lj.
Richtung: 95% anterior, 2% posterior, 3% multidirektional
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Diagnostik
Klinik:
- Anamnese (Auftreten, Richtung, Ätiologie)
- Instabilitätsgefühl
- Inspektion (Schulterprofil)
- Bewegungs- und Belastungsschmerz
- Bewegungseinschränkung bei Reluxations-Angst
(Luxationsstellung, Impressionsfraktur (Hill-Sachs-Läsion), ossäre
- sekundäre Schultersteife
Absprengung)
- MRT (Labrum, Kapsel, RM)
- CT (Glenoid)
Chron. hintere Schulterluxation mit Hill-Sachs-Läsion in der Schnittbild-Diagnostik
Vordere Schulterluxation mit korrespondierendem Rö-Bild (a.-p.)
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Diagnostik
- Untersuchung: positive Instabilitäts-Tests
Therapie
(vorderer Apprehensions-Test, vordere Schublade, hintere Schublade,
Operativ:
Sulkus-Zeichen)
Rekonstruktions-/Stabilisierungs-Verfahren
(arthroskopisch bzw. offen)
- Labrumrefixation (meist arthroskopisch)
- Kapselraffung (vordere/hintere)
- Pfannen-/Spanplastiken
- Rotationsosteotomien
Bankart-Läsion Typ I und II und arthroskop. Labrumrefixation mit Fadenanker
Bankart-Läsion Typ IV und Z.n. knöcherner Labrumrefixation mit Schraube
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Spanplastik zum Aufbau des Glenoidrandes bei Dysplasie
Ventraler Pfannenranddefekt
Pfannenrandplastik mit Knochenblock
Vielen Dank!
Klinik und Poliklinik für
Orthopädie und
Orthopädische Chirurgie
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
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Schulter - Universität Greifswald

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