schulterschmerzen

KLINIK FÜR ALLGEMEINE, UNFALL-,
UND WIEDERHERSTELLUNGSCHIRURGIE
SCHULTER- UND ELLENBOGENCHIRURGIE
SCHULTERSCHMERZEN
Differentialdiagnosen
OA Priv. Doz. Dr. B. Ockert
BIG FIVE DER SCHULTER

Pathologien der Bizepssehne

Luxationen / Instabilitäten

Rotatorenmanschette

Frakturen

Omarthrose / Cuff-Arthropathie
(SLAP, Tendinitis, Pulley-Läsion)
(Kalk, Outletimpingement, Partial-/Ruptur)
(Frakturfolgezustände)
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KLINIK FÜR ALLGEMEINE, UNFALL-,
HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
PATHOLOGIEN DER BIZEPSSEHNE
(SLAP, TENDINITIS, PULLEY-LÄSION)
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
PATHOLOGIEN DER BIZEPSSEHNE

Anamnese
Vorderer Schulterschmerz / Sulcus intertubercularis
Punktuell
Ausstrahlung entlang ventralem Oberarm möglich
Verstärkung bei Sehnendehnung (z.B. O‘Brien)
Boileau P. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(3):249-57
Murthi AM. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9(5):382-5
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
SLAP-LÄSION

Superior Labrum Anterior and Posterior

Läsion des Bizepssehnenankers, Beteiligung Labrum

Sturz auf den ausgestreckten Arm
Posterosuperior shift des Humeruskopfes
Scherkräfte
Traktionsüberlastung / Abbremsfunktion der Bizepssehne
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
SLAP-LÄSION
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
SLAP-LÄSION

Posterosuperiores Impingement (PSI)

Anterosuperiores Impingement (ASI)
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
SLAP-LÄSION

Makro- vs. Mikrotrauma (throwing athlete)

Biomechanik Rotationsbeschleunigung der Schulter
Zum Zeitpunkt des Ballabwurfs 7500°/s
entspricht 20 vollen Umdrehungen in der Sekunde
entspricht Autoreifen bei 145km/h
Maffet MW, Am J Sports Med. 1995 Jan-Feb;23(1):93-8
Andrews J, Am J Sports Med. 1985; 1(2): 117-120
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
SLAP-LÄSION
Maffet MW, Am J Sports Med. 1995 Jan-Feb;23(1):93-8
Snyder SJ, Arthroscopy. 1990;6(4):274-9
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
TENDINITIS DER BIZEPSSEHNE

Entzündete / Hyperthrophierte Sehne

Verlust 10-20° aktive und passive Elevation ohne Rotationsverlust

Häufig sekundäre Form bei
RM-Läsion
Omarthrose
Pulley-Läsion

Dynamik eher chronisch
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
PULLEY-LÄSION
LBS
SSP
lateral
medial
SGHL
LCH
SSC
Hu
Hu
LBS
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PULLEY-LÄSION

Extrinsische Faktoren





Mechanische Degeneration
Anterosuperiores Impingement
subkorakoidales Impingement mit Tub. minus
Pathologien der Rotatorenmanschette
Direktes Trauma Ruptur CHL
Intrinsische Faktoren
 „Hour-glass-biceps“
 Mechanische Schädigung Sägemechanismus
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PULLEY-LÄSION
SGHL
SSP
LBS
SSC
LBS
Hu
Hu
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PULLEY-LÄSION
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
LUXATIONEN / INSTABILITÄTEN
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LUXATIONEN / INSTABILITÄTEN

Anamnese
Diffuse Schmerzen „innendrin“
Fehlstellung / Luxationsgefühl / Instabilitätsgefühl
Initial traumatische Ursache – chronisch rez. Schulterluxation
Initial atraumatische Ursache – habituelle Schulterluxation
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LUXATIONEN / INSTABILITÄTEN
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LUXATIONEN / INSTABILITÄTEN

Einteilungen
Neer und Forster (Instabilitätsrichtung)
Matsen (atraumatisch vs. traumatisch)
Bayley (atraumatisch vs. traumatisch vs. Dysbalance)
Gerber (uni- vs. multidirektionale Instabilität)
Balg und Boileau ISIS ( arthroskopisch vs. offene
Stabilisierung)
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LUXATIONEN / INSTABILITÄTEN
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ROTATORENMANSCHETTE
(KALK, OUTLETIMPINGEMENT, PARTIAL-/RUPTUR)
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PATHOLOGIEN DER ROTATORENMANSCHETTE

Anamnese
Bewegungsabhängige Schmerzen (schmerzhafter Bogen)
Schmerz Deltoideus / Flächige Schmerzen
Nachtschmerz
Bewegungseinschränkungen - Kraftverlust

Dynamik
Beginn mit intermittierend unbestimmten Symptomen
oft akut auf chronisch
Bericht von (Bagatell-) Trauma
Besonderheit BG-Fälle
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TENDINOSIS CALCAREA

Akuter, heftiger Schmerz
(Resorptions- und Initialphase)

Schlechtes Ansprechen auf Analgetika

Endokrine Begleiterkrankungen

Dynamik
Spontanverlauf Monate – Jahre
Schmerzhafte Depotpersistenz möglich
Nachtschmerz
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TENDINOSIS CALCAREA

Charakteristika
Stadientypisch
30. – 50. Lebensjahr
3:1 Weiblich
40% beidseits
Gärtner J. Orthopade. 1995;24(3):284-302
Mole D. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1993;79(7):532-41
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
OUTLET-IMPINGEMENT
Bigliani Orthop Trans 1986 10:228
Gill TJ. J Shoulder Elbow Surg. 2002 Jul-Aug;11(4)
Nyffeler RW J Bone Joint Surg Am. 2006 Apr;88(4)
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CRITICAL SHOULDER ANGLE
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CRITICAL SHOULDER ANGLE
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PARTIAL- / RUPTUR ROTATORENMANSCHETTE

Charakteristika
passiv frei beweglich, aktiv jedoch Kraftverlust
gelegentlich initiale Pseudoparalyse

Alter
Prävalenz steigt ab 50. Lj.
selten im jungen Alter – dann adäquates Trauma (Cave:
Luxation)
Ribbans WJJ Bone Joint Surg Br. 1990;72(2):181-5
Milgrom C. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(2):296-8
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PARTIAL- / RUPTUR ROTATORENMANSCHETTE

Codman 1934

Ellman 1990
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PARTIAL- / RUPTUR ROTATORENMANSCHETTE
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PARTIAL- / RUPTUR ROTATORENMANSCHETTE
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FRAKTUREN UND AC-VERLETZUNG
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FRAKTUREN UND AC-VERLETZUNG

Proximale Humerusfraktur

Glenoidfraktur / Bony Bankart / Akromion- / Skapulafraktur

Laterale- / Klavikulafraktur

AC-Verletzung
Traumatisch
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FRAKTUREN UND AC-VERLETZUNG
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FRAKTUREN UND AC-VERLETZUNG
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PROXIMALE HUMERUSFRAKTUR

Inzidenz: 105/100.000

75% Frauen

70% der Patienten > 60 Jahre

Bis 2030 Zunahme der Behandlungen um 50%
Palvanen, Clin Orthop Relat Res 2006
Court-Brown, Injury 2006
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AC-VERLETZUNG

9 % aller Schulterverletzungen

Direktes / indirektes Trauma

Häufig Sportverletzung

Männer > Frauen
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OMARTHROSE / CUFF-ARTHROPATHIE
(FRAKTURFOLGEZUSTÄNDE)
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OMARTHROSE

Anamnese
Frühphase Impingement-artige Beschwerden
zunehmende Bewegungseinschränkung (Rotation)
Ruheschmerz in Projektion m. Deltoideus Ansatz
Anlaufschmerz / Nachtschmerz / Krepitation

Dynamik
„Auf und Ab“ von Reizzuständen (Bursitis, Tendinitis LBS)
Starke Schmerzen durch Bagatelltraumen „Aktivierung“
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OMARTHROSE

Charakteristika
sekundäre Ursachen häufiger
Diskrepanz klinisch – radiologisch (Initial- und Spätphase)

Alter
Gehobenes Lebensalter
tendenziell jünger als bei Knie- und Hüft-TEP
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OMARTHROSE

Primäre (idiopathische) Form
Prävalenz 3%
Häufig Frauen > 60 Jahre

Sekundäre Form
Posttraumatisch (Frakturfolgezustände)
Instabilitäts-Arthrose nach rezidivierenden Luxationen
Defektarthropathie (nach Rotatorenmanschettenruptur)
Rheumatoide Erkrankungen
Inflammatorische Gelenkerkrankungen (z.B. M. Paget)
Postinfektiös
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POSTTRAUMATISCHE OMARTHROSE
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POSTTRAUMATISCHE OMARTHROSE
Boileau et al, JSES,10: 299-308, 2001
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CUFF-ARTHROPATHIE
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AC-ARTHROSE

Primäre Form (rein degenerativ)
Häufig bei Männern > 40 Jahre
Pat. > 70 Jahre häufig asymptomatische Form

Sekundäre Form
Posttraumatisch (ACG-Sprengung, lat. Klavikulafraktur)

Symptomatisch gehäuft in Kombination mit
Rotatorenmanschettenläsion
Schwierig: Mischbild Pathologien der langen
Bizepssehne
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AC-ARTHROSE

Klinische Beschwerden
Projektion auf AC-Gelenkspalt, Hyperadduktion
Schmerzen bei 120 – 180° Abduktion (AC-Schmerzbogen)
Druck- und Verschiebeschmerz des Gelenks

Zunehmende Arthrose – kaudale Osteophyten

Engpass subacromial - subclaviculär
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... DIE ANDEREN
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ZERVIKOBRACHIALGIE

Anamnese
Erkrankungen der HWS
Nacken-Schulter-Arm-Schmerzen
Radikuläre Schmerzen – Nervenwurzel
Pseudoradikuläre Schmerzen

Dynamik
Chronisch
Akute Exazerbation
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ZERVIKOBRACHIALGIE

Charakteristika
Bewegungseinschränkung
Druckschmerz HWS
Dysästhesie Nacken-Schulter-Arm
Sensomotorische Defizite

Alter
Mittleres / höheres Alter
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FROZEN SHOULDER

Anamnese
Schleichender Beginn
Einschränkung aktiver und passiver Bewegung
Schmerzhaft eingeschränkte Außenrotation
Im Verlauf Atrophie Mm. supra- / infraspinatus
Röntgenbild unauffällig
MRT unspezifisch
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FROZEN SHOULDER

Primäre (idiopathische) Form
Ursache unbekannt
V.a. Frauen 45 – 55 Jahre
DD: Tendinosis calcarea
Diabetes mellitus (Inzidenz: 10 – 30%)

Sekundäre Form
Posttraumatisch
Postoperativ (Immobilisation?)
Medikamentös (MMP-Inhibitoren bei Magenkarzinom)
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FROZEN SHOULDER

Klinischer Verlauf
Meist selbstlimitierend (bis zu 2 Jahre)

Stadientypisch (n. Reeves)
1 Freezing Phase
2 Frozen Phase
3 Thawing Phase
Reeves B, Scand J Rheumatol, 4: 193-196, 1975
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
FALL: FRAU, 74 JAHRE

?
Z.n. Peritonitis, Kolonperforation
Atypische Pneumonie, ARDS
ICU Langzeitbeatmung, CIP
Herpes zoster




Schulterschmerzen
Aktive Abduktions- und Außenrotationsschwäche des rechten Arms
Positiver Drop-Arm-Test, keine Muskelatrophie
Sensibilität intakt, zuvor beschwerdefrei
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
FALL: FRAU, 74 JAHRE

Röntgen Schulter 2 Ebenen: unauffällig

MRT HWS: unauffällig, kein BSP

Labor: unauffällig

MRT rechte Schulter:
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
NEURALGISCHE SCHULTERAMYOTROPHIE

Parsonage-Turner-Syndrom

Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund entscheidend

Kausale Therapie nicht existent, Kortison fraglicher Nutzen

Beobachten, ggf. Armschlinge Prävention Luxation, Physiotherapie
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
NEURALGISCHE SCHULTERAMYOTROPHIE

10 Wochen später:
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
WHAT THE SHOULDER EXPERT MUST REMEMBER...
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WHAT THE SHOULDER EXPERT MUST REMEMBER...
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
ZUSAMMENFASSUNG
Intrinsische Erkrankungen
Akut / Traumatisch
Ursache anatomische Region Schulter
In- und extrinsische Erkrankungen
Extrinsische Erkrankungen
Repetitive Mikrotraumen
Ursachen außerhalb der Schulter
In- und extrinsische Erkrankungen
Neurologische Ursachen
Chronisch / Degenerativ
Internistische Ursachen
In- und extrinsische Erkrankungen
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
ZUSAMMENFASSUNG
Anamnese
Zentrale Symptome/Charakteristika
Schmerzlokalisation
Bewegungseinschränkung
typisches Auftreten
Kraftverlust
Auslöser
Instabilität
Dynamik
Erkrankungsalter
Akute Schädigung
Altersgipfel
Chronisch Schädigung
Altersunabhängig
Begleiterkrankungen
Medikamente
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HAND- UND PLASTISCHE CHIRURGIE
ZUSAMMENFASSUNG

Schulterschmerzen
Differentialdiagnosen

Spezifische Charakteristika vs. klinisches Mischbild

Sorgfältige Anamnese

Präzise klinische Untersuchung
Vielzahl an möglichen
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ANSPRECHPARTNER:
OA Priv. Doz. Dr. B. Ockert
Leitung Schulter- und Ellenbogenchirurgie
Klinik für Allgemeine, Unfall-, und
Wiederherstellungschirurgie
Klinikum der Universität München
Telefon: 089 / 4400-52511
E-Mail: [email protected]
Internet: schulterambulanz.de
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62 07.01.2016
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