UPDATE Oktober 2013 - Universitätsklinik Balgrist

M E D I Z I N I S C H E FAC H I N F O R MATI O N E N F Ü R ÄR Z TE
# 7 | O K TO B E R 2013
Neues aus der Klinik
KOM PETE NZ I N B EWEG U NG
Balgrist Campus:
Der Grundstein ist gelegt
MEDIZIN-UPDATE Fuss- und Sprunggelenk
Die Instabilität des
oberen Sprunggelenks
Liebe Kolleginnen und Kollegen
Hochspezialisierte Medizin und
Spitzenmedizin sind strapazierte, unscharf definierte Schlagworte. Dennoch hat man in der
Laienpresse und in politischen
Diskussionen den Eindruck, dies
sei die einzige Medizin von Bedeutung. Zweifelsfrei ist es so,
dass wir für viele Leiden am Bewegungsapparat keine gute Lösung haben. Dazu gehören nicht
nur Querschnittslähmung und
bösartige Knochentumore, sondern auch chronische Sehnenrisse, Osteoporose, bestimmte
Arthroseformen und Infekte am
Bewegungsapparat. Kinderlähmung, Tuberkulose und andere
Geisseln der Menschheit haben
gezeigt, dass bedeutende Fortschritte nur über Forschungsergebnisse erzielt werden. Als Universitätsklinik sind wir der
Medizin der Zukunft und damit der Forschung
verpflichtet. Ärzte, die in täglichem Kontakt
mit Patienten stehen, sind am besten geeignet, die Wichtigkeit von Problemen zu erkennen und deren Dringlichkeit zu beurteilen. Um
solche Patientenprobleme zu lösen, entsteht
dank grosszügigster privater und institutioneller Unterstützung und ohne Beanspruchung
von Steuergeldern der «Balgrist Campus». Er
soll als Plattform Spezialisten und Forschergruppen aus Universität, ETH und Industrie
zur Verfügung stehen. Wir bedanken uns bei
allen bisherigen und zukünftigen Unterstützern dieses grossen Projektes sehr herzlich.
Wenn eingangs die Spitzenmedizin erwähnt
wurde, so sind es die gleichen Medien und
Exponenten, die allein in der Hausarztmedizin
eine Zukunft sehen. Sicher hatte der legendäre Neurologie Professor Marco Mumenthaler
2 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
recht, als er sagte: Der grösstmögliche kurzund mittelfristige Fortschritt in der Medizin
würde dadurch erzielt, dass das heutige Wissen und Können korrekt angewendet würde.
Die Abklärung und Behandlung von Bandverletzungen am oberen Sprunggelenk sind dafür ein gutes Beispiel: Die heutige, viel konservativere Vorgehensweise erlaubt wesentliche
Einsparungen bei der Abklärung und Behandlung und führt zu geringeren Krankheitsabsenzen. Nur seltene, hochspezialisierte Fälle,
wie grosse Knorpelverletzungen am Talus,
benötigen aufwändige Abklärungs- und Therapieverfahren. Die Zusammenfassung des
gegenwärtigen Wissens von PD Dr. Norman
Espinosa und Dr. Stephan Wirth ist recht detailliert gehalten, aber die Eckpunkte des Beitrages sind so gekennzeichnet, dass der eilige
Leser sie nicht verfehlen wird.
Der Beitrag über die Fussverletzungen zeigt,
dass es in vielen Bereichen «evidence based»
gesichertes Wissen gibt. Unser Alltag zeigt
leider, dass es auch Probleme gibt, wo dieses Wissen fehlt. Es ist wichtig, diese beiden
Bereiche zu unterscheiden und die Lehre auf
den ersten und die Forschung auf den zweiten Bereich zu fokussieren. Die Uniklinik Balgrist stellt sich mit all ihren Mitarbeitenden
gerne und engagiert dieser Herausforderung.
Falls wir Ihnen oder einem Ihrer Patienten behilflich sein können, zögern Sie nicht, uns zu
kontaktieren.
Herzlich
Prof. Christian Gerber
Ärztlicher Direktor der Uniklinik Balgrist
Ordinarius für Orthopädie an der
Universität Zürich
Inhalt
4 Medizin-Update
Die Instabilität
des oberen Sprunggelenks
13 Applaus
14 Gewusst wie – Der Fall
17 Agenda
18 Neues aus der Klinik
• Reha Balgrist: Spitzenmedizin und
erstklassige Therapie unter einem Dach
• Operieren am Simulator
• Balgrist Campus:
Der Grundstein ist gelegt !
24 Wussten Sie, dass ...
26 Uniklinik Balgrist und Spitzenmedizin
27 Gewusst wie – Die Auflösung
22 Bis im Jahr 2015 entsteht mit dem
«Balgrist Campus» auf dem Nachbargelände der Uniklinik Balgrist ein wegweisendes,
medizinisches Forschungs- und Entwicklungszentrum für den Bewegungsapparat.
Finanziert wird das Vorhaben mehrheitlich
durch Spender und Aktionäre, ohne Steuergelder. Anfangs September wurde in einem
symbolischen Akt der Grundstein gelegt.
Adressänderungen / Abbestellungen / Anregungen
nehmen wir gerne unter [email protected] oder Tel. +41 44 386 14 15 entgegen.
IMPRESSUM | Oktober 2013 © Uniklinik Balgrist
Herausgeberin: Uniklinik Balgrist, www.balgrist.ch
Redaktion: Uniklinik Balgrist
Verantwortung für Texte und Inhalte: die jeweiligen Abteilungen / Fachautoren
Design / Layout: Lars Klingenberg, gestalterei.com
Illustrationen: blankvisual.ch / medicine
Lektorat: Heidi Mühlemann, rab.ch
Druck: Fairdruck Rota-Druck AG, fairdruck.ch (Auflage 5’000 Exemplare)
Zu Gunsten der einfacheren Lesbarkeit wird jeweils nur die männliche Form
verwendet, die weibliche Form ist jedoch immer mit eingeschlossen.
Nächste Ausgabe
Mai 2014
Medizin-Update Kniechirurgie
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 3
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4 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
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Medizin-Update
Fuss- und Sprunggelenk
Medizin-Update
PD Dr. Norman Espinosa und Dr. Stephan H. Wirth
Die Instabilität des oberen Sprunggelenks
Einleitung
Ligamentäre Verletzungen des oberen
Sprunggelenk-(OSG)-Bandapparates
sind
häufig und machen ca. 25 % aller Sportverletzungen aus. Sie sind oft Folge einer mehr
oder weniger stark ausgeprägten Distorsion.
Dabei sind in gut 85 % die lateralen Bandstrukturen betroffen. Bleiben akute oder
chronische Bandverletzungen unerkannt
oder werden inadäquat behandelt, können
schwerwiegende Langzeitfolgen resultieren.
den oder Beschwerden bei Sportarten mit
schnellen Richtungswechseln können auf
eine chronische OSG-Instabilität hinweisen.
Oftmals geht die inadäquate Behandlung
einer akuten Verletzung mit insuffizienter
Abheilung der verletzten Bänder der chronischen OSG-Instabilität voraus. Als Spätfolge
kann sich eine OSG-Arthrose ausbilden. Die
Prävalenz der chronischen OSG-Instabilität
variiert, je nach Studie, von 10 % bis 30 %.
Persistierende Schmerzen nach OSG-Distorsionen über mehrere Wochen oder Monate,
rezidivierende OSG-Distorsionen, Probleme
beim Gehen oder Laufen auf unebenem Bo-
Der vorliegende Artikel behandelt das Thema
der akuten und chronischen Bandverletzungen und die therapeutischen Ansätze.
Anatomische und biomechanische Aspekte
Der Rückfuss setzt sich knöchern aus der Tibia, der Fibula, dem Talus und dem Calcaneus zusammen (Abb. 1). Die Stabilität im OSG
wird durch eine perfekte Orchestrierung von
statischen (Knochen, Bänder, Retinakula und
Kapseln) und dynamischen Strukturen (Muskeln) garantiert. Dabei hängt die jeweilige Inanspruchnahme dieser Strukturen von der
Belastung und Position des Fusses im dreidi-
Die Plantarflexion des OSG geht mit
einer Adduktion und Innenrotation
des Fusses einher, während die Tibia nach aussen dreht. Diese kombinierte Bewegung nennt man die Supination. In Dorsalextension kommt
es zu einer Abduktion, Aussenrotation des Fusses, während die Tibia
nach innen rotiert. Die Bewegung ist
die Pronation.
mensionalen Raum ab. Alle diese Strukturen
ermöglichen die Stabilisierung des OSG, die
Propriozeption und Begrenzung unphysiologischer Bewegungen im Rückfussbereich.
Bewegungen im Rückfussbereich sind multiplanar und mit der Tibia verknüpft.
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 5
Abb. 1
Schematische
Darstellung des
lateralen Bandapparates am OSG.
Medizin-Update
Somit entspricht die Funktion des OSG nicht
einem einfachen Scharniergelenk, wie oft
fälschlicherweise angenommen wird. Das subtalare Gelenk wirkt im Sinne eines komplexen
«Schraubengelenks» und erlaubt gleichzeitige
Translation und Rotation (Eversion und Inversion). Der Calcaneus dreht sich dabei um seine Längsachse und wird durch die interossären
Ligamente in seinem Bewegungsausmass
kontrolliert. Die höchste Stabilität des OSG
findet sich in Dorsalextensions-Stellung, weil
sich dabei der anteriore, breite Taluskörper in
der Malleolengabel verblockt. Die grösste Instabilität findet sich demnach in der Plantarflexion, da sich die schmale posteriore Taluspartie
in der breiten Malleolengabel «verliert».
Grundsätzlich empfiehlt es sich, die anatomischen Gegebenheiten des lateralen Bandapparates zu kennen. Dabei muss für eine spätere
Integritätsprüfung der Bänder bekannt sein, bei
welcher Bewegung die Bänder anspannen. Die
beiden wichtigsten lateralen Bänder, da sehr
häufig verletzt, sind das Ligamentum fibulotalare
anterius und das Ligamentum fibulocalcaneare.
Das Ligamentum fibulotalare anterius entspringt an der distalen, vorderen, Fibulaspitze
und inseriert am Taluskörper lateralseits. Einige
seiner Fasern laufen in die anteriore Gelenkkapsel und stabilisieren diese zusätzlich.
Das Ligamentum fibulotalare anterius überbrückt lediglich das OSG und spannt
sich während der Plantarflexion an.
Das Ligamentum fibulocalcaneare entspringt
ebenfalls von der distalen, vorderen Fibulaspitze und zieht dann nach postero-lateral,
um am Calcaneus zu inserieren. Im Gegen-
satz zum Ligamentum fibulotalare anterius
überbrückt das Ligamentum fibulocalcaneare sowohl das OSG als auch das subtalare
Gelenk.
Das Ligamentum fibulocalcaneare spannt sich in Neutral- oder Dorsalextensionsstellung an.
Neben den erwähnten Bandstrukturen gibt es
zudem das Ligamentum fibulotalare posterius,
das inferiore Extensorenretinakulum und die
interossären subtalaren Bandapparate, auf die
hier, der Übersicht willen, nicht näher eingegangen wird.
Das Ligamentum fibulotalare anterius hemmt
eine zu grosse Innenrotation des Talus und die
zu starke Aussenrotation der Fibula. Das Ligamentum fibulocalcaneare hemmt die Adduktion des Talus und stabilisiert das subtalare Gelenk. In dorsalextendierter Stellung des OSG
wirkt das Ligamentum fibulocalcaneare als
echter, seitlicher Stabilisator. Das Ligamentum
fibulotalare anterius weist im Vergleich zu dem
Ligamentum fibulocalcaneare eine relativ hohe
Dehnbarkeit bei geringer Stärke auf. Letzteres
zeigt eine dreifach höhere Strukturstärke als
das Ligamentum fibulotalare anterius.
Da die meisten OSG-Distorsionen in einer adduzierten, plantarflektierten und invertierten
Stellung geschehen (Supination), ist das Ligamentum fibulotalare anterius aufgrund seiner Schwäche am häufigsten betroffen (86 %),
direkt gefolgt von Läsionen des Ligamentum
fibulocalcaneare (64 %). Isolierte Verletzungen
des Ligamentum fibulocalcaneare werden zu
den Raritäten gezählt. In 40 % werden zusätzliche Verletzungen des Ligamentum deltoideum
gefunden.
Eine Kombination von lateralen und medialen Bandinstabilitäten wird auch OSGRotationsinstabilität genannt.
6 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
Medizin-Update
Eine unbehandelte OSG-Instabilität führt auf
Dauer zu Scherkräften an der Knorpeloberfläche und kann diese schädigen. Ist diese
Scherbewegung mit einer lateralen Translation des Talus um 1mm verbunden, so gehen
ca. 40 % der Kontaktfläche verloren. Als Folge
entstehen zu hohe Druckspitzen, die wiederum die Knorpeloberfläche überlasten und
schädigen. Somit kann die chronische, unbehandelte OSG-Instabilität als Präarthrose
angesehen werden.
Akute Bandverletzungen
Die frühe Diagnose, korrekte funktionelle Behandlung sowie Rehabilitation der akuten
Bandverletzungen sind der Schlüssel, um eine
chronische OSG-Instabilität zu verhindern. Patienten, die eine akute Bandverletzung erleiden,
präsentieren sich mit Schmerzen, Schwellung
und z. T. Hämatomen über der Aussenknöchel-
region. Der Unfallhergang sollte erfragt werden.
Anamnestisch berichtete, vorgängig stattgehabte, OSG-Distorsionen können auf eine akute auf chronische Bandproblematik hinweisen.
Ottawa Ankle Rules: Eine Röntgenaufnahme ist indiziert, wenn
Weiter ist eine Röntgenaufnahme
indiziert wenn
1) der Patient keine 4 Schritte direkt nach dem Verletzungsgeschehen gehen kann
oder
2) eine Druckdolenz entlang der distalen 6 cm der Hinterfläche der Tibia oder an der Spitze des medialen Malleolus vorliegt
oder
3) eine Druckdolenz entlang der distalen 6 cm der Hinterfläche der Fibula oder an der Fibulaspitze vorliegt.
1) eine Druckdolenz an der Basis des
fünften Metatarsaleknochens vorliegt
oder
2) eine Druckdolenz am Os naviculare
vorliegt.
Die akuten Bandverletzungen teilen sich in
Überdehnungen, partielle Rupturen und kom-
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 7
Abb. 2:
Medizin-Update
plette Rupturen auf. Um Begleitfrakturen
ausschliessen zu können, empfiehlt es sich,
konventionelle, belastete Röntgenaufnahmen (antero-posteriore und laterale Ansicht)
durchzuführen.
Eine ökonomische sinnvolle Anwendung der
konventionellen Röntgenaufnahmen wurde
durch die sogenannten Ottawa-Ankle-Rules
formuliert (Abb. 2). Diese basieren auf der
Grundlage, dass bei fast allen Mittel- und
Rückfussdistorsionen konventionelle Röntgenaufnahmen durchgeführt werden, obwohl
in weniger als 15 % eine Fraktur nachgewiesen werden kann. Aus diesem Grund wurden
klinische Kriterien definiert, um eine Fraktur
ausschliessen zu können. Die Sensitivität beträgt nahezu 100 %. Gemäss Studien können
damit 30 – 40 % unnötiger Aufnahmen reduziert werden. Die Spezifität ist jedoch geringer und liegt bei 25 – 50 %. Stressaufnahmen
werden nicht mehr empfohlen. Der Gebrauch
eines MRI oder CT kann in seltenen Fällen
indiziert sein, ist aber meistens nicht sinnvoll.
Klinisch erlaubt die vorsichtige Palpation eine
Eingrenzung des Schmerzes im Bereich der
betroffenen Strukturen. Eine Stabilitätsprüfung der Bänder (siehe unten) kann akut nicht
durchgeführt werden, so dass eine postakute
Neubeurteilung 3 – 5 Tage nach Trauma empfohlen wird. Bis dahin wird die Knöchelregion
in einer Bandage und Applikation analgetischer und antiphlogistischer Salben ruhiggestellt. Eine kurzzeitige Stockentlastung und
Verabreichung einer thromboembolischen
Prophylaxe kann notwendig werden und
muss von Fall zu Fall entschieden werden.
In der postakuten Neubeurteilung sollten sowohl die Bänder als auch deren Funktion im
Seitenvergleich geprüft werden.
Vordere Schublade (Integritätsprüfung des Ligamentum fibulotalare anterius)
Der Untersucher umgreift mit der einen Hand
die Tibia und mit der anderen Hand das Tuber calcanei. Das OSG wird in ca. 20 ° Plantarflexion gebracht (das Ligamentum fibulotalare anterius spannt sich an) und mit der
Hand am Calcaneus eine nach vorne gerichtete Kraft ausgeübt. Bei einer massiven
Instabilität schiebt der Taluskörper aus der
Malleolengabel nach ventral heraus (sog. Talusvorschub).
Der normale Wert für den Talusvorschub beträgt in der Regel bis 3 mm. Ein Vorschub von mehr als 6 mm gilt als pathologisch.
Seitliche Aufklappbarkeit (Integritätsprüfung des Ligamentum fibulocalcaneare)
Der Untersucher umgreift mit einer Hand
die Tibia und mit der anderen Hand den
Calcaneus. Das OSG wird in Neutral- oder
besser in 10 – 20 ° Dorsalextension gehalten
(das Ligamentum fibulocalcaneare spannt
in dieser Position an). Jetzt wird versucht,
den Calcaneus unter dem Talus und der Tibia durchzuschwenken. Bei Schädigung des
Ligamentum fibulocalcaneare kommt es zu
einer vermehrten Aufklappbarkeit der lateralen OSG-Partie.
Der Normalwert für die seitliche Aufklappbarkeit beträgt 10 ° – 20 °. Eine im Seitenvergleich getestete Aufklappbarkeit von 10 ° oder mehr zur gesunden Seite gilt als
pathologisch.
8 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
Medizin-Update
Neben der Prüfung der lateralen Bänder
sollten auch palpatorisch Frakturen am Procesuss anterius calcanei, Rupturen und Instabilitäten der Peronealsehnen sowie Syndesmosenverletzungen ausgeschlossen werden.
Peronealsehnenrupturen können durch Palpation des Sehnenfachs und schmerzhafter
Eversion gegen Widerstand diagnostiziert
werden. Die forcierte Eversion des Rückfusses
gegen Widerstand kann bei einer Peronealsehneninstabilität die Subluxation oder vollständige, teilweise schmerzhafte, Luxation
der Peronealsehnen nach vorne, resp. über
die Fibulaspitze hinaus provozieren.
Überdehnungen: Grad I Verletzungen
Diese Verletzungen stellen den leichtesten
Grad dar, sofern es sich um die erste OSGDistorsion handelt. In einem solchen Fall sind
die schmerzadaptierte, kurzzeitige Ruhigstellung in einer Bandage oder Schiene sowie die
lokale oder systemische analgetische Applika-
tion ausreichend, um gute Resultate zu erlangen. Nicht selten kommt es jedoch vor, dass
diese «leichten» Verletzungen Ausdruck einer
chronischen OSG-Instabilität sind und deshalb physiotherapeutisch behandelt werden
müssen.
Partielle oder komplette Rupturen: Grad II Verletzungen
Die klinische Unterscheidung dieser Rupturtypen ist schwierig. Aus diesem Grund werden beide Formen in gleicher Weise behandelt.
Bis zur postakuten Phase 3 – 5 Tage nach
Trauma wird das OSG mittels abschwellender Massnahmen in einer Bandage gehalten. Zur Unterstützung der Abschwellung ist
eine Teilbelastung indiziert. Danach erfolgt
eine kurzzeitige Ruhigstellung des OSG für
2 Wochen (OSG-Wrap, Aircast, Malleoloc,
Künzli-Stabilschuh etc.), wobei Vollbelastung
durchaus erlaubt ist. Wichtig ist auch die
Garantie einer rotatorischen Kontrolle. Der
kurzzeitigen Immobilisationsphase des OSG
folgt eine strukturierte, physiotherapeutische
Nachbehandlung (siehe Tabelle Seite 12). Die
physiotherapeutische Nachbehandlung umfasst Propriozeption, neuromuskuläre Stabilisation, Kraft und Beweglichkeit.
Das Ziel der konservativen Therapie ist einerseits die neuromuskuläre Rekonditionierung
über ein propriozeptives Training sowie ReEdukation der muskulären Präaktivierung.
Chronische Bandverletzungen
Die inadäquate Behandlung einer akuten lateralen Bandverletzung kann in bis zu 30 % der
Fälle in einer chronischen OSG-Bandinstabilität münden. Zwei Pathomechanismen werden
unterschieden:
1. Mechanische Instabilität
Hier spielen sowohl strukturelle Insuffizienzen der Bandapparate als auch der knöchernen Konfiguration eine wichtige Rolle. Unterschiede der talaren Radii spielen eine
wichtige Rolle (66 % lateral > medial; 19 % lateral = medial; 15 % medial > lateral). RückfussVarusfehlstellungen müssen identifiziert und auf ihre Ursachen (z. B . Charcot-Marie-ToothErkrankung) und Korrekturmöglichkeit hin untersucht werden (Coleman-Block-Test).
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 9
Medizin-Update
Eine zu geringe tibiale Überdachung des Talusdoms, eine Fehlstellung der Fibula, abnorme syndesmotische Weitungen und trochleäre Varianten stellen Risikofaktoren dar.
Im Rahmen eines Marfan-Syndromes auftretende Hyperlaxitäten gehören ebenso in
die Entität der mechanischen Instabilität. Anteriore OSG-Osteophyten und synoviale
Hypertrophien alterieren die mechanischen Abläufe im OSG und können sekundär zu
Instabilitäten führen.
2. Funktionelle Instabilität
Diese besteht aus einer unzureichenden neuromuskulären Kontrolle aufgrund des Verlustes und der Schwächung der funktionellen Stabilität. Die propriozeptive Kontrolle wird
durch das Zusammenspiel der Golgi-Apparate in den Sehnen, den Ruffini-Mechanorezeptoren der Gelenke und kutanen Mechanorezeptoren gestellt. Muskuläre Störungen
können in einem temporären neurologischen Defizit liegen, aufgrund von mechanischen
Muskeldefekten, erhöhter metatarsophalangeale-I-Gelenksdorsiflexion oder erhöhter Bodenreaktionszeit. Posturale Störungen im Rahmen einer Rückfuss-Varusfehlstellung resultieren in exzessiven Spannungen der peronealen Muskulatur.
Kurz gesagt, können alle Störungen dieser empfindlichen Regelkreise zu Schwächungen
und Veränderungen der Propriozeption, der kinästhetischen Kontrolle und der peronealen Reaktionszeit sowie Innervationsmuster und Muskelkraft führen.
Die klinische Untersuchung erlaubt eine bessere Untersuchung als im akuten Fall, wobei
häufig ein anteriorer Talusvorschub (vordere
Schublade) und eine laterale Aufklappbarkeit
nachgewiesen werden können. Begleitverletzungen, wie z. B. Peronalsehnenrupturen oder
-instabilitäten, sollten wie im akuten Fall beschrieben überprüft werden. Eine Hyperlaxität
muss untersucht werden, da diese direkten
Einfluss auf die getroffenen Therapiemassnahmen hat. Ein Rückfussvarus muss untersucht
werden.
Neben konventionell radiologischer Diagnostik
eignet sich die Durchführung eines Arthro-CT
oder eines MRI zur adäquaten Bilanzierung
der Band- und Gelenkschäden. Die konventionelle Röntgendiagnostik erlaubt die Beurteilung von knöchernen Verletzungen (Processus
lateralis tali-, Fibula-, Proceuss anterius calcanei-Fraktur) und der Kongruenz, die Ausmessung möglicher Fehlstellungen des Rückfusses (speziell Varus) und den Nachweis einer
möglichen Gelenkdegeneration (Arthrose). Wie
schon oben erwähnt sind Stressaufnahmen
aufgrund ihrer geringen Wertigkeit bereits
obsolet und sollten nicht mehr durchgeführt
10 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
werden. Die Magnetresonanzuntersuchung
(MRI) ermöglicht die Beurteilung der Bänder,
der Knorpeloberflächen und Sehnen. Die CTUntersuchung kann eine Coalitio nachweisen.
Die primäre Therapie der chronischen OSGInstabilität ist konservativ und erfolgt durch
eine gezielte physiotherapeutische Behandlung (siehe Tabelle Seite 12). Die konservative
Therapie wird mindestens 3 – 6 Monate durchgeführt. Dieser Zeitraum erlaubt die Anpassung des Rückfusses an die neuen regulatorischen Gegebenheiten. Bei Risikopatienten
oder Sportlern wird zur Prävention von weiteren Verletzungen häufig zur Taping-Therapie
geraten. Der Taping-Effekt ist noch nicht ganz
geklärt, da nachgewiesen wurde, dass nach
15 – 30 Minuten bereits Lockerungen der Verbände eintreten. Es werden jedoch mechanische Prohibition als auch Stimulation kutaner,
propriozeptiver Fasern diskutiert. Bei Vorliegen
eines Rückfussvarus, der flexibel ist, eignet
sich u. U. eine laterale Fuss- oder Schuhranderhöhung. Mit dieser Massnahme wird der
Rückfuss in eine Valgusstellung übergeführt
und damit der Stress auf die lateralen Bänder
reduziert.
Medizin-Update
Operative Behandlung der chronischen Instabilität
Die konservative Therapie der chronischen
OSG-Instabilität führt, im Gegensatz zur akuten OSG-Instabilität, nur noch in ca. 50 % der
Patienten zum Erfolg. Bleiben trotz strukturierter, physiotherapeutischer Behandlungen
Patienten weiterhin instabil, gilt es, die operative Versorgung in Erwägung zu ziehen.
Grundsätzlich sollte eine anatomische Rekonstruktion der lateralen Bandstrukturen
erfolgen. Diese kann perkutan (minimal-invasiv) oder offen erfolgen. Nicht-anatomische
Rekonstruktionen werden heutzutage zunehmend verlassen und sind nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt.
Anatomische, perkutane und minimal-invasive laterale OSG-Bandrekonstruktion
Bei fehlenden Bandstrukturen empfiehlt sich
die perkutane, minimal-invasive Rekonstruktion über Transplantation einer autologen
oder allogenen Sehne. Autolog kann eine
knienahe Sehne (z. B . Gracilis, Semitendinosus-Sehne) oder die Plantarissehne verwendet werden. Falls aus besonderen Gründen
nicht möglich, kann auf allogenes Sehnenmaterial ausgewichen werden. Im Gegensatz zu offenen Prozeduren vermeidet die
perkutane Technik die ausgedehnte Freilegung von Weichteilstrukturen und verringert
damit die Ausbildung einsteifender Narben,
die u. U . dolent sein können. Diese Form ist
v.a. dann indiziert, wenn keine vorherigen
Eingriffe stattgefunden haben, wenn keine
zusätzlichen Osteotomien zur Korrektur von
knöchernen Fehlstellungen vorgenommen
werden müssen oder wenn keine Peronealsehnenverletzungen vorliegen.
Anatomische, offene laterale OSG-Bandrekonstruktion nach Broström
Die laterale OSG-Bandrekonstruktion nach
Broström ist wohl die am meisten verbreitete Form der operativen Versorgung. Seit ihrer
Einführung in den 60-er Jahren wurden verschiedene Modifikationen vorgenommen. Als
Grundvoraussetzung gilt das Vorliegen suffi-
zienten Bandgewebes, das eine Re-Insertion
in die Fibula über Ankersystem erlaubt. Gelegentlich wird die Reparatur mittels Augmentation über das Extensorenretinakulum oder
eines fibulären Periostschlauchs verstärkt.
Nicht-anatomische, offene oder perkutane laterale OSG-Bandrekonstruktion
Zu Beginn der operativen Versorgung von lateralen Bandläsionen wurden nicht-anatomische
Verfahren verwendet. Hierfür wird oft die Hälfte
der Peroneus brevis Sehne zur Rekonstruktion
verwendet, was zur Einsteifung des subtalaren
Gelenks führt. Dies wiederum kann Schmerzen oder gar sekundäre Degenerationen zur
Folge haben. Durch die nichtanatomische
Verlegung des Peroneus brevis Sehnenanteils
kann, je nach Technik, die Halterichtung des
Ligamentum fibulotalare anterius nicht korrekt
wiederhergestellt werden, was zu residueller
Instabilität beiträgt. Die genannten Gründe
rechtfertigen keine solche Rekonstruktion.
Sowohl die perkutane als auch die offene Rekonstruktion der lateralen Bandapparate erzielen bei einer Mehrheit der Patienten sehr gute
bis exzellente Resultate und übertreffen jene
der nicht-anatomischen.
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 11
Medizin-Update
Additive Eingriffe
Bei Fehlstellungen des Rückfusses, am häufigsten die Varuskonfiguration, sind Osteotomien zur Normalisierung der Achsenverhältnisse notwendig. Peronealsehnennähte und
-stabilisierungen im Rahmen von Luxations-
tendenzen können simultan zur Bandrekonstruktion vorgenommen werden. Ebenfalls
können symptomatische, osteochondrale
Läsionen behandelt werden.
Zusammenfassung
Verletzungen der lateralen Bandapparate sind
häufig und bedürfen der frühen Erkennung
und korrekten Behandlung. Als primäre Therapieform gelten sowohl für akute wie auch
chronische Instabilitäten die konservativen
Massnahmen, die eine normale Funktion, volle Stabilität und Schmerzfreiheit anstreben.
Wenn die konservative Therapie versagt, sind
operative Rekonstruktionen der lateralen
Bandapparate notwendig, um den Rückfuss
wieder in Balance zu bringen. Dabei sind die
anatomischen Rekonstruktionen den nichtanatomischen vorzuziehen.
Tabelle
Initial
(0 – 2 Wochen)
1.
2.
3.
Frühe Rehab
(3. – 4. Woche)
Ziel: Bewegung erhalten
1. Aktive Bewegungsübungen ohne OSG-Soft-Cast
2. Manuelle Therapie und Kinetotherapie
3. Dehnung der Wadenmuskulatur (Gastrocnemius-SoleusMuskulatur)
4. Wackelbrett-Übungen und antiinflammatorische Medikation
wo nötig
5. Funktionelle Schienung oder Taping möglich
Späte Rehab
(5. – 8. Woche)
Ziel: Kraft, Ausdauer und Propriozeption zurückerlangen
1. Zunehmende Übungen unter voller Belastung
2.Wackelbrett-Übungen
3. Krafttraining der Wadenmuskulatur, intensiver
Funktionelle
(ab 9. Woche)
1.
2.
3.
Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten
Sprung, Drehung und Wechselbewegungen
Reduktion von Distorsionen
Prophylaktisch
1.
Bei Risikopatienten ist funktionelles Taping oder präventive Schienung abzuschätzen
Reduktion Schwellung (RICE) für 2 – 4 Tage (inkl. antiinflammatorische Medikation)
Elastische Bandage für 3 – 5 Tage, danach OSG-Soft-Cast für maximal 2 Wochen (andere Ruhigstellungen auch möglich)
Gehschule und Beginn mit einem Wackelbrett gegen Ende der 2. Woche
Referenzen: Literatur beim Autor erhältlich
12 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
APPLAUS
Ehrungen, Preise und Beförderungen
Wir gratulieren …
… PD Dr. Peter Koch, Leiter Kniechirurgie,
der per Anfang 2014 zum Chefarzt Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates des Kantonsspitals Winterthur gewählt
worden ist.
… PD Dr. Sandro Fucenteser, der per 1.1.14
zum neuen Leiter des Knieteams befördert
wurde.
… Dr. Stephan Wirth, der zum Teamleiter
Stv. Fusschirurgie befördert wurde.
… Dr. Karl Wieser, der zum Oberarzt Schulter- und Ellbogenchirurgie befördert wurde.
… den beiden Gewinnern des Wissenschaftspreises der Uniklinik Balgrist: Der
Preis der experimentellen orthopädischen
Forschung ging an PD Dr. Mazda Farshad, den Preis der klinischen orthopädischen Forschung erhielt Dr. sc. nat. Ana
Gvozdenovic. Der Preis wird einmal jährlich
verliehen und honoriert wissenschaftlich aktive Mitarbeiter für ihre Arbeit.
… den Gewinnern der Preise des diesjährigen SGOT-Kongresses ganz herzlich zu folgenden hervorragenden Leistungen:
• Venel Preis Klinik: Fucentese Sandro F,
von Roll AL, Pfirrmann CWA, Gerber C, Jost
B: «Evolution of nonoperatively treated, symptomatic, isolated full-thickness supraspinatus tears.» J. Bone Joint Surg 94-A: 809-813,
2012
• Venel Preis Grundlagenforschung: Rothenfluh Esin, Zingg P, Dora C, Snedeker J.G.,
Favre P: «Influence of resection geometry on
fracture risk in the treatment of femoroacetabular impingement: a finite element study.»
Am. J. Sports Med: 40(9), 2002 – 2008, 2012
• Beste erste, freie Mitteilung: Krupp Friederike, Wirth S, Meyer, D.C. Gerber C: «Anterior latissimus dorsi transfer for irreparable
subscapularis tears. An anatomical study.»
• Bestes Poster Grundlagenwissenschaften: Husman Knut, Arlt M, Born W, Fuchs B:
«Pain treatment with meloxicam in a mouse
osteosarcoma tumor model results in reduced lung metastasis formation.»
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 13
Fotolia
Fallorientierte
Wissensschulung
14 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
Fotolia
In der Rubrik «Gewusst wie» stellen wir Ihnen einen medizinischen Fall aus unserer Klinik vor. Sie stellen die Diagnose und überlegen sich einen Behandlungsvorschlag.
Die Auflösung resp. die von uns bevorzugte Behandlung
finden Sie auf Seite 27.
GEWUSST WIE
Die Ausgangslage
Eine 30-jährige Patientin verdrehte sich das linke Knie bei einer Fast-Kollision beim Schlitteln.
Dabei traten ein Knacken und ein stechender Schmerz im Gelenk auf, gefolgt von einem intraartikulären Gelenkserguss. Anlässlich einer notfallmässigen Konsultation im Regionalspital
in der Region wurden untenstehende Röntgenaufnahmen (ap / seitlich, Abb. 1) gemacht. Am
Folgetag stellte sich die Patientin bei uns zur Weiterbehandlung vor.
Abb. 1
Wie lautet die Diagnose ?
Sind weitere Untersuchungen sinnvoll ?
Für die Verdachtsdiagnose und die Untersuchungsart bitte umblättern.
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 15
GEWUSST WIE
Diagnose und Untersuchungsart
Die Patientin hat sich eine dislozierte Fraktur der Eminentia intercondylaris zugezogen mit
ossärem Ausriss des vorderen Kreuzbandes. Aufgrund einer Auffälligkeit auf dem konventionellen Röntgenbild mit fraglicher Knochenschuppe (Abb. 2) im Bereich des Tibiaplateau-Hinterrandes erfolgte eine Weiterabklärung mittels Computertomogramm (Abb. 3). Dabei bestätigte sich das grössere Ausmass der Verletzung bei gleichzeitig vorhandener nicht dislozierter
medialer Tibiakopffrakur.
Abb. 2:
Sagittale und coronare
CT-Bildgebung mit
ossärem Ausriss der
Eminentia intercondylaris.
Abb. 3:
Axiale und sagittale
CT-Aufnahme: Diese
zeigen die zusätzliche
mediale TibiaplateauFraktur bei gleichzeitiger kleiner Impressionsfraktur der posterolateralen Tibia-Hinterkante.
Welche Behandlungsoptionen bestehen ?
1)Konservative Therapie im Gipstutor ?
2)Konservative Therapie im Knie-Brace ?
3) Operative Fixation der Eminentia ?
4) Operative Fixation der Eminentia und der Tibiaplateau-Fraktur ?
Die Auflösung finden Sie auf Seite 27.
16 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
AGENDA
Fort- und Weiterbildungsangebote
5. Balgrist Symposium zum diabetischen Fuss
Ort
Kursleitung
Datum / Zeit
Thema
Kurssprache
Hörsaal Uniklinik Balgrist
KD Dr. Thomas Böni, Leiter Technische Orthopädie &
Dr. Martin Berli, Oberarzt Technische Orthopädie
Donnerstag, 31. Oktober 2013, 13.30 – 18.00 und
Freitag, 1. November 2013, 08.00 – 16.30
Das diabetische Fussulkus
Deutsch
Orthopedics Update Hüfte
Ort
Hörsaal Uniklinik Balgrist
Kursleitung
Prof. Claudio Dora, Leiter Hüftchirurgie &
KD Dr. Patrick Zingg, Stv. Leiter Hüftchirurgie
Datum / Zeit
Donnerstag, 21. November 2013, 10.00 – 16.00
ThemenKontroversen der endoprothetischen Hüftrekonstruktion:
Was gibt‘s neues ?
Kurssprache Deutsch
Physio Update
Ort
Hörsaal Uniklinik Balgrist
Kursleitung
PD Dr. med. et Dr. phil. Florian Brunner, Chefarzt Abteilung für
Physikalische Medizin und Rheumatologie, Evelyn Bärtschi, Leiterin
Physiotherapie Wirbelsäule / Rheumatologie
Datum / Zeit
Freitag, 24. Januar 2014, 16.00 – 20.00
ThemenKomplexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS) Untersuchung,
Behandlung & Management in der Physiotherapie
Kurssprache Deutsch
Mehr Informationen zu diesen und anderen Veranstaltungen finden Sie auf www.balgrist.ch /
Kongresse. Möchten Sie regelmässig per E-Mail über unsere Gastvorträge und Veranstaltungen
informiert werden ? Dann wenden Sie sich bitte an die Koordinatorin Karin Wettstein.
E-Mail: [email protected], Telefon: +41 44 386 38 33.
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 17
NEUES AUS DER KLINIK
Reha Balgrist: Spitzenmedizin und
erstklassige Therapie unter einem Dach
Nach einem chirurgischen Eingriff oder nach
einer Krankheit ist es wichtig, sich abgestimmt auf die persönlichen Bedürfnisse in
Ruhe und wohltuender Atmosphäre zu erholen. Im Frühjahr 2012 wurde die Reha Balgrist
für muskuloskelettale Rehabilitation eröffnet.
Die Abteilung umfasst zehn Betten. Die Reha
Balgrist profitiert vom direkten Anschluss an
die Uniklinik Balgrist, denn dadurch sind alle
Spezialisten bei Bedarf rasch verfügbar: Orthopäden, Rheumatologen, Chiropraktoren,
18 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
Pflegefachpersonen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten sowie Sozialarbeiter.
Alles unter einem Dach
Die Reha Balgrist befindet sich auf dem Areal der Uniklinik Balgrist. Die Patientinnen und
Patienten der Reha Balgrist schätzen besonders den unmittelbaren und bequemen
Zugang zu allen therapeutischen und medizinischen Einrichtungen innerhalb der Klinik.
NEUES AUS DER KLINIK
Reha Balgrist:
Dienstleistungen
auf einen Blick
Umfassende Betreuung
•Rehabilitationspflege
• Selbsthilfetraining bei
alltäglichen Verrichtungen
• Vorbereitung auf den
häuslichen Alltag
• Information und Instruk tion der Angehörigen
Therapieangebot
•Physiotherapie
•Ergotherapie
• Aktivierungs- und
Gestaltungstherapie
Beratungen
•Sozialberatung
•Seelsorge
•Ernährungsberatung
Ob Bad oder Gymnastik, Physio-, Ergo- oder
Aktivierungstherapie – unsere Infrastruktur
steht in unmittelbarer Umgebung zur Verfügung. Dank der Verknüpfung von Akut- und
Rehabilitationsklinik können wir eine integrierte Versorgung anbieten. Ziel der Rehabilitation ist, dass die Patientinnen und Patienten baldmöglichst wieder ihren gewohnten
Tätigkeiten nachgehen können.
Service und Infrastruktur
• Komfortable Zimmer mit Platz für eine
Begleitperson
• Gehbad und Schwimmbad
• Turn- und Sporthalle
• Freundliche Aufenthaltsräume
• Stimmungsvolle Terrasse
• Cafeteria, Kiosk, Coiffeur, Fusspflege
•Parkanlage
• Zentrale Lage (Tramhalte-
stelle, Stadtnähe)
•Bankomat
• Wireless Internet
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 19
NEUES AUS DER KLINIK
Operieren am Simulator
Mit so genannten Virtual Reality Simulatoren können angehende Chirurgen das Operieren mit originalen Instrumenten trainieren. Das 2007 gegründete Jungunternehmen
VirtaMed entwickelt, produziert und vertreibt diese Virtual Reality Simulatoren. Das
virtuelle Arthroskopie-Training am ArthroS™ wurde in enger Zusammenarbeit mit der
Uniklinik Balgrist entwickelt. Im Juni 2013 hat das innovative Jungunternehmen den
begehrten Swiss Economic Award in der Kategorie Hightech / Biotech gewonnen. Dr.
Stefan Tuchschmid, Gründer und CEO von VirtaMed, im Interview.
gekommen, damit die Ärzte Feedback geben
konnten: Wie sieht es «in echt» aus, wie fühlt
es sich an, was muss am Simulator noch geändert werden, um möglichst perfekt die Realität wiederzugeben ?
Dr. Stefan Tuchschmid,
CEO VirtaMed
Der Arthroskopiesimulator ArthroS™ wurde in Zusammenarbeit mit der Uniklinik
Balgrist entwickelt. Wie sieht diese Zusammenarbeit aus ?
Wenn man Virtual Reality Simulatoren für chirurgisches Training entwickeln will, braucht
man eine gute Zusammenarbeit von kompetenten Ingenieuren und erfahrenen Ärzten.
Wir haben unser langjähriges Wissen in der
Chirurgiesimulation eingebracht, und das
erfahrene Orthopädie-Team an der Uniklinik
Balgrist brachte das Wissen aus tausenden
Arthroskopien mit. Am Anfang stand die Definition der Patientenfälle, die simuliert werden sollen, anatomische Besonderheiten,
das Vorgehen bei einer Operation. Später,
während der Entwicklungszeit, sind unsere
Ingenieure immer wieder mit Prototypen des
ArthroS™ Simulators in die Uniklinik Balgrist
20 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
Inwiefern profitieren angehende Chirurgen
von den Simulatoren ?
VirtaMed entwickelt Simulatoren, die weltweit
unübertroffen sind, was Realitätsnähe anbelangt. Chirurgen trainieren an unseren Simulatoren mit Original-Instrumenten, das heisst,
sie können das Erlernte einfach und ohne
Umgewöhnung anwenden, wenn es ernst
wird. Sie können in einer risikofreien Umgebung üben, bevor sie zum ersten Mal im
Operationssaal stehen. Chirurgen profitieren
also von der innovativsten Art und Weise, ihr
operatives Geschick zu schulen. Sie können
Fehler machen, ohne dass es Auswirkungen
auf einen lebenden Menschen hätte.
Wie entstehen die simulierten Patientenfälle, wie wählen Sie Pathologien aus ?
Die Patientenfälle des ArthroS™ basieren auf
MRI-Daten von realen Patienten. Das Schöne an der Simulation ist, dass eine unendliche Auswahl an verschiedenen Pathologien
möglich ist. Wir können die verschiedensten
Anatomien und Pathologien erschaffen und
zum Training bereitstellen, so dass ein Arzt
am Simulator bereits viel gesehen und viel
erlebt hat, wofür er im Spital teilweise Monate oder Jahre gebraucht hätte. Die zur Verfügung stehenden Patienten im Spitalalltag ergeben ja leider kein umfassendes Spektrum
NEUES AUS DER KLINIK
möglicher Fälle, so dass ein Arzt während der
Assistenzzeit einiges vielleicht nie zu Gesicht
bekommt.
Können Simulatoren einen menschlichen
Ausbildner komplett ersetzen ?
Simulatoren können einen Arzt auf seinem
Weg der chirurgischen Ausbildung ein weites Stück begleiten und das Lernen stark
beschleunigen. Unser SimProctor™, der z. B .
Hinweise gibt, beim diagnostischen Rundgang die zu visualisierende Anatomie einfärbt
oder vorzeigt, wie der Patient positioniert
oder die Instrumente gehalten werden sollten, ist sicher eine grosse Hilfe. Bei der Programmierung haben wir Tipps von erfahrenen Chirurgen eingebaut. Und ein Simulator
steht sieben Tage die Woche 24 Stunden zur
Verfügung und muss sich keinem OP-Plan
oder sonstigen Vorgaben unterordnen. Ganz
ersetzen können Simulatoren einen menschlichen Ausbildner jedoch vorerst nicht.
Wer setzt VirtaMed Simulatoren ein und
wofür ?
Einerseits setzen Spitäler und Trainingszentren unsere Simulatoren ein, um Ärzte in Ausbildung optimal zu schulen und auf ihren ersten Einsatz im Operationssaal vorzubereiten,
sie mit den Instrumenten vertraut zu machen,
und ihnen das korrekte Vorgehen beizubrin-
gen. Andererseits setzen auch grosse Medizinaltechnikhersteller Simulatoren ein, um
Ärzten den Umgang mit ihren eigenen Instrumenten beibringen zu können, ohne auf einen passenden Patienten warten zu müssen
und wertvolle OP-Zeit mit Erklärungen zu
verschwenden. Auch bei medizinischen Kongressen verwenden Hersteller gern Simulatoren, um direkt an ihrem Ausstellungsstand
die Einsatzmöglichkeiten zeigen zu können.
Welche Projekte sind für die Zukunft geplant ?
In Zukunft werden wir die Anwendungsbereiche unserer Simulatoren erweitern. Hier
richten wir uns nach dem Trainingsbedarf
der Chirurgen sowie nach der technischen
Machbarkeit. Ein Simulator bietet nur dann
eine optimale Vorbereitung auf den ersten
Einsatz im Operationssaal, wenn er die richtigen Fertigkeiten schult und den Eingriff realistisch simuliert. Interessante neue Gebiete
wären zum Beispiel Arthroskopie an Hüfte
oder Ellbogen, Gehirnchirurgie oder Operationen im Bereich der Wirbelsäule. Aber
natürlich arbeiten wir auch immer an neuen
Eingriffen und Pathologien für unsere bestehenden Simulatoren, wie z.B. den ArthroS™ –
wir werden also unsere Zusammenarbeit mit
der Uniklinik Balgrist ganz sicher fortführen.
Kurzprofil VirtaMed AG
VirtaMed entwickelt innovative und äusserst realitätsnahe Trainingsinstrumente für die endoskopische Chirurgie mit dem Ziel, die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern. Die
Schweizer Firma verwendet Original-Instrumente aus dem Operationssaal und erleichtert so
den Transfer von erlernten Fähigkeiten von der virtuellen Welt in den OP. Es können geführte
Grundlagen trainiert werden oder der Arzt kann komplette Eingriffe absolvieren. Für ein effizientes Training in virtueller Realität ohne Risiko für den Patienten stehen zur Verfügung:
•
•
•
•
ArthroS™ Simulator für Arthroskopie an Knie- und Schultergelenk
HystSim™ für Übungen in diagnostischer und therapeutischer Hysteroskopie
PelvicSim™ für gynäkologische Eingriffe
TURPSim™ zum Erlernen von transurethraler Resektion der Prostata
Weitere Informationen finden Sie auf www.virtamed.com
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 21
NEUES AUS DER KLINIK
Balgrist Campus:
Der Grundstein ist gelegt !
Bis im Jahr 2015 entsteht mit dem «Balgrist Campus» auf dem Nachbargelände
der Uniklinik Balgrist ein wegweisendes
medizinisches Forschungs- und Entwicklungszentrum für den Bewegungsapparat.
Finanziert wird das Vorhaben ohne Steuergelder mehrheitlich durch Spender und
Aktionäre. Anfangs September wurde in
einem symbolischen Akt der Grundstein
gelegt.
Die Behandlung von Schädigungen des Bewegungsapparats stellt eine der grössten sozioökonomischen Herausforderungen für unser Gesundheitswesen dar. Mit dem «Balgrist
Campus» entsteht bis im Jahr 2015 ein Forschungs- und Entwicklungsgebäude, in dem
solche Probleme in weltweit einzigartiger Art
und Weise von Patienten, Ärzten, Forschern
und Entwicklern gemeinsam angegangen
werden. Das Gebäude wird bereitgestellt für
Forschungsgruppen der Universität Zürich
22 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
und der ETH Zürich sowie für industrielle
Partner, die sich hochspezialisiert mit dem
Bewegungsapparat befassen. Prof. Michael
Hengartner, Rector designatus der Universität Zürich, erläuterte an der Grundsteinlegung den Nutzen für die Hochschulmedizin:
«Die Universität Zürich freut sich ausserordentlich und ist dankbar für die Realisierung
des Balgrist Campus. Dank dieser privaten
Initiative und der grosszügigen Unterstützung
Dritter kann sie damit die Forschung am Bewegungsapparat massgeblich verstärken.»
Synthes-Gründer Hansjörg Wyss als
Hauptsponsor
Eigentümerin des neuen Gebäudes ist die
gemeinnützige, entsprechend steuerbefreite,
Balgrist Campus AG, die ihrerseits zu 60 Prozent der ResOrtho-Stiftung und zu 40 Prozent dem Schweizerischen Verein Balgrist
gehört und damit vollständig privat finanziert
NEUES AUS DER KLINIK
ist. Die Baukosten für das neue Forschungsund Entwicklungsgebäude belaufen sich auf
CHF 62 Mio. Knapp die Hälfte dieser Summe
ist bereits über private Spenden und Beiträge der Aktionäre finanziert. Hauptspender
des Balgrist Campus ist Dr. Hansjörg Wyss,
der das Vorhaben mit insgesamt CHF 14 Mio.
unterstützt.
Eröffnung für 2015 geplant
Der Balgrist Campus wird ein «bewusst offen gestalteter Baukörper mit transparenten,
versetzten Geschossen», erläuterte Architekt
Daniel Wentzlaff. Damit soll der interdisziplinäre Austausch zwischen Forschern, Entwicklern und Industrie gefördert werden. Der
Neubau entsteht auf einem Nachbargelände
der Uniklinik Balgrist. Der Kanton Zürich stellt
das Areal der Balgrist Campus AG im Baurecht für 45 Jahre zu einem marktüblichen
Zins zur Verfügung, und das Gebäude ist be-
wusst so konzipiert, dass eine Erweiterung
dieses Forschungszentrums auf dem Land
des Kantons ohne weiteres möglich ist. Die
Nutzfläche beträgt 8750 Quadratmeter. Die
Eröffnung des Balgrist Campus ist für 2015
vorgesehen.
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 23
Dr. Eric Honegger,
Prof. Christian Gerber,
Rita Fuhrer und Daniel
Wentzlaff (v.l.n.r.).
WUSSTEN SIE, DASS…
Wussten Sie, dass…
Als Universitätsklinik spielen Lehre und Forschung bei uns eine zentrale Rolle. In der Rubrik «Wussten Sie, dass …» möchten wir Sie über unsere laufenden wissenschaftlichen
Projekte informieren und Ihnen aktuelle Erkenntnisse unserer neuesten Publikationen
auf kurze und prägnante Weise näherbringen. Sie finden die Publikations-Links ebenfalls aufgeführt, falls Sie sich detaillierter in die Arbeit einlesen möchten.
>
… es neben dem typischen Konflikt im Hüftgelenk zwischen Hüftkopf und Hüftpfanne auch weitere – meistens ausserhalb des Gelenkes liegende – Ursachen
für ein Impingement gibt ? Diese atypischen Ursachen, wie eine zu geringe Torsion des Oberschenkelknochens oder eine zu lange Spina iliaca anterior inferior
(Knochenvorsprung oberhalb der Hüftpfanne), können mit der radiologischen
Diagnostik sicher erfasst werden.
Prof. Christian Pfirrmann, Chefarzt Radiologie. Atypical hip impingement. Am J Roentgenol. 2013 Sep; 201(3): W437-42 Sutter R, Pfirrmann CW.
>
… Patienten einen Fragebogen zu ihrem Befinden und ihren Schmerzen eher nicht
zurückschicken, wenn die minimal-invasive, bildgebungsgesteuerte Spritze an
einer schmerzhaften Nervenwurzel der Lendenwirbelsäule erfolgreich war ?
Prof. Christian Pfirrmann, Chefarzt Radiologie. Lumbar nerve root injections: a prospective cohort outcomes study comparing age- and
gender-matched patients who returned an outcomes-based postal questionnaire with patients who did not return the postal questionnaire.
Skeletal Radiol. 2013 Oct; 42(10):1429-35. Lechmann M, Peterson CK, Pfirrmann CW, Hodler J.
>
… bei der Implantation einer Knie-Totalprothese mit herkömmlichen Instrumenten in 25 – 30 % der Fälle eine Abweichung von der angestrebten mechanischen
Beinachse auftritt, wogegen mit patientenspezifischen Instrumenten eine Abweichung in nur ca. 12 – 13 % der Fälle vorkommt ?
PD Dr. Peter Koch, Leiter Kniechirurgie. Radiographic accuracy in TKA with a CT-based patient-specific cutting block technique. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Oct; 21(10):2200-5. Koch PP, Müller D, Pisan M, Fucentese SF.
>
... die Ursache von Nacken-Halsschmerzen, die durch eine Nervenwurzelschädigung verursacht werden, mit einem einfachen klinischen Test erkannt werden
können ?
PD Dr. Mazda Farshad, Oberarzt Wirbelsäulenchirurgie (ab Frühjahr 2014). Abduction extension cervical nerve root stress test: anatomical basis
and clinical relevance. Eur Spine J. 2013 Jul; 22(7): 1522-5. Farshad M, Min K.
>
... in der Prothesebehandlung von schwierigen Schulterfrakturen bessere Resultate erzielt werden können, wenn nicht nur der Oberarm-Kopf ersetzt wird,
sondern auch der unterliegende metaphysäre Knochen, als dies mit StandardProthesen möglich ist?
Prof. Christian Gerber, Ärztlicher Direktor und Teamleiter Schulterchirurgie. Large metaphyseal volume hemiprostheses for complex fractures
of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Sep 4. Fucentese SF, Sutter R, Wolfensperger F, Jost B, Gerber C.
>
... die Entstehung von Sehnenrissen an der Schulter massgeblich beeinflusst
wird durch die exakte Anatomie des Schulterblattes ?
Prof. Christian Gerber, Ärztlicher Direktor und Teamleiter Schulterchirurgie. Is there an association between the individual anatomy of the
scapula and the development of rotator cuff tears or osteoarthritis of the glenohumeral joint ? A radiological study of the critical shoulder angle.
Bone Joint J. 2013 Jul; 95-B(7):935-41. Moor BK, Bouaicha S, Rothenfluh DA, Sukthankar A, Gerber C.
24 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
WUSSTEN SIE, DASS…
>
... die Behandlung mit der so genannten umgekehrten Prothese auch bei jüngeren Patienten (jünger als 65 Jahre) bis zu 15 Jahre nach Implantation gute
Resultate erzielt ?
Prof. Christian Gerber, Ärztlicher Direktor und Teamleiter Schulterchirurgie. Reverse total shoulder arthroplasty for massive irreparable rotator
cuff tears in patients younger than 65 years old: results after five to fifteen years. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Sep; 22(9):1199-208. Ek ET,
Neukom L, Catanzaro S, Gerber C.
>
... die Positronen-Emissions-Tomographie (PET)-Untersuchung beim häufigsten
bösartigen Knochentumor (Osteosarkom) mit der Kombination von verschiedenen Radiopharmaka (sog. Tracer) eine viel genauere Charakterisierung der verschiedenen Tumoren ermöglicht und damit wichtige Informationen für die beste
Behandlung liefern kann ?
Dr. Matthias Arlt, Orthopädische Forschung. Characterization of different osteosarcoma phenotypes by PET imaging in preclinical animal models. J Nucl Med 2013; 54: 1362-8. Campanile C, Arlt MJ, Krämer SD, Honer M, Gvozdenovic A, Brennecke P, Fischer CR, Sabile AA, Müller
A, Ametamey SM, Born W, Schibli R, Fuchs B.
>
... die verminderte Bildung des Zelladhäsionsmoleküls CD44 auf der Oberfläche
von Osteosarkomzellen (häufigster bösartiger Knochentumor) mit vermehrtem
Tumorwachstum und Lungenmetastasen assoziiert ist ?
Dr. Matthias Arlt, Orthopädische Forschung. Silencing of CD44 gene expression in human 143-B osteosarcoma cells promotes metastasis of
intratibial tumors in SCID mice. PLoS One 2013; 8: 60329. Gvozdenovic A, Arlt MJ, Campanile C, Brennecke P, Husmann K, Born W, Muff R,
Fuchs B.
Cartoon
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 25
Uniklinik Balgrist und Spitzenmedizin
4. Symposium Schweizer Spitzenmedizin
Am 9. Oktober trafen sich hochkarätige Vertreter aus Wissenschaft, Forschung, Kliniken, Wirtschaft und Politik im Swiss Re Centre for Global Dialogue, um aktuelle Themen
rund um die Spitzenmedizin zu diskutieren. Mit dem Symposium sollen die Verbesserung der Rahmenbedingungen für die hochspezialisierte Medizin (HSM) und die Bedeutung für die Gesundheitsversorgung thematisiert werden. Das Symposium richtet sich
an Meinungsbildner im Umfeld der Hochspezialisierten Medizin, von der Wissenschaft
über die Wirtschaft bis zur Politik.
Das Networking in
der Mittagspause wurde sehr geschätzt.
Das diesjährige Symposium widmete sich den
Chancen und Risiken im Umgang mit medizinischen Daten sowie der Zusammenarbeit zwischen Forschung und Industrie. Dr. Ueli Heiniger stellte jeden Referenten vor und moderierte die Fragen aus dem Publikum zwischen den
Vorträgen. Die Einleitung zum Symposium
übernahm Regierungsrätin Heidi Hanselmann,
Vorsteherin des Gesundheitsdepartements des
Kantons St. Gallen und Vorstandsmitglied der
GDK und Präsidentin des HSM Beschlussorgans. Es folgte das Referat eines prominenten Vertreters der Industrie, Dhavalkumar Patel, MD, PhD (Head Research Europe, Global
Head Autoimmunity, Transplantation and Inflammation Novartis Institutes for BioMedical
Research). In seiner Rede zu «Bringing Medicines from Bench to Bedside: Models of University-Industry Collaborations» stellte er diverse Zusammenarbeits-Modelle vor. Solche, die
aus der Sicht von Novartis gelungen waren,
sowie weniger erfolgreiche Kooperationen. James Heywood aus Cambridge (USA) erklärte
in seiner Rede zu «Measurement Based Medicine» die Funktionsweise der Organisation
26 | UPDATE | #7 | OKTOBER 2013
«PatientsLikeMe», die er als Bruder eines an
ALS (Amyotrophic Lateral Sclerosis) Erkrankten gegründet hatte. Es handelt sich um eine
einzigartige Plattform, bei der sich Patienten offen über ihre Krankheiten austauschen, beispielsweise was für Medikamente und Behandlungen erfolgreich waren. Daraus – so
Heywood – lassen sich Daten gewinnen und
Studien begründen. Stephen H. Friend, MD,
PhD (President Sage Bionetworks) schaltete
sich aus Seattle via Skype zu. Hinter dem provokativen Titel «Dreaming of tenure and IPOs
while patients suffer» verbarg sich der innovative Ansatz, die Expertise der einzelnen Forschungsinstitute zusammenzuführen, um daraus neue Erkenntnisse für die Behandlung der
Patienten zu gewinnen.
Podiumsdiskussion zum Abschluss
Den Abschluss des Symposiums bildete die
Podiumsdiskussion zum Thema «Zusammenarbeit Universitäre Forschung und Industrie».
Das Podium bestand einerseits aus Vertretern
aus dem akademischen Umfeld (Prof. Lino
Guzzella, Rektor der ETH Zürich und Prof.
Daniel Wyler, Prorektor Medizin und Naturwissenschaften Universität Zürich), anderseits trat
als Gegenpart seitens der Industrie Thomas
B. Cueni (Geschäftsführer von Interpharma)
auf. Die regen Diskussionen und die Tatsache,
dass das Symposium bereits im Sommer ausgebucht war, zeigten den Organisatoren, dass
das Thema der Bedingungen für die Hochspezialisierte Medizin für Industrie und Hochschulen weiterhin brisant bleibt.
GEWUSST WIE
Die Auflösung
Kontakt:
PD Dr. Peter Koch
Teamleiter Kniechirurgie
+41 44 386 12 83
[email protected]
Während eine nicht dislozierte Fraktur der Eminentia interkondylaris konservativ behandelt
werden kann, hat in unserem Fall eine operative Fixation zu erfolgen. Eine solche Stabilisierung kann auf verschiedene Arten durchgeführt werden; wir haben in dieser Situation die
Schraubenfixation über eine Mini-Arthrotomie bevorzugt. Die Tibiaplateau-Fraktur wurde
gleichzeitig in Situ mit zwei Schrauben osteosynthetisiert (Abb. 4), eine konservative Ausbehandlung wäre aber auch korrekt gewesen.
PD Dr. Sandro Fucentese
Stv. Teamleiter
Kniechirurgie
+41 44 386 12 83
sandro.fucentese@
balgrist.ch
Abb. 4:
Take Home Message
Frakturen der Eminentia intercondylaris sind nicht nur bei Kindern anzutreffen, sondern
ebenso häufig bei Erwachsenen. Während die Verletzung bei Kindern «gutartig» ist und
auch bei operativem Eingriff meist gut verläuft, muss beim Erwachsenen stets nach Zusatzverletzungen gesucht werden. Oft finden sich weitere Frakturen oder Bandverletzungen, die ins Behandlungskonzept miteinbezogen werden müssen, und die postoperativen
Verläufe gestalten sich nicht selten zögerlich. Restbeschwerden wie belastungsabhängige
Schmerzen oder Streckdefizite können auftreten. Bei Erwachsenen führen wir aus diesem
Grund stets eine ergänzende Bildgebung durch, entweder mit CT oder MRI.
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 27
Uniklinik Balgrist Forchstrasse 340 8008 Zürich
Tel +41 44 386 11 11 Fax +41 44 386 11 09 [email protected] www.balgrist.ch
UPDATE | #7 | OKTOBER 2013 | 1