Serviceantrag - Europay Consult DE

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Serviceantrag
Neuvertrag
Änderung
Erweiterung
zur Kartenakzeptanz im Präsenzgeschäft für
5. Leistungen und Konditionen
1. Angaben zum Vertragspartner
5.1 Erwartete Geschäftsdaten Kreditkartenumsatz in EUR
1.1 Allgemeine Angaben / Angaben zum Firmensitz
Geschäftspartner-Nr. (falls bereits vorhanden):
Kartenumsatz
p. a.
Ø Transaktionsbetrag
Firma / Rechtsform: (falls nicht Einzelunternehmung, Anlage zum Geldwäschegesetz beachten)
5.2 Auszahlungsmerkmale
Gutschriftsintervall und Auszahlungszeitpunkt:
Inhaber / Geschäftsleitung (Titel / Vorname / Nachname):
monatlich*
Branche / Produktsortiment:
Handelsregister-Nr.:
wöchentlich*
Zahlungsintervall/Überweisung American Express®
Einreichungs-/Abrechnungswährung:
USt.-ID:
EUR
täglich
7Tage
28 Tage (- 0,15 %)
sonstige:
5.3 Abrechnungsmerkmale
Straße / Haus – Nr.:
Abrechnungsintervall:
monatlich
PLZ / Ort / Land:
14-tägig
wöchentlich
täglich
Abrechnungsart:
Der VP beantragt die Teilnahme am Online-Abrechnungs-Service* und bevollmächtigt den
nachfolgenden User:
Telefon (inkl. Vorwahl):
Telefax (inkl. Vorwahl):
User:
Antrags-Passwort:**
eMail:***
Homepage:
* VP erhält die Zugangsdaten und Vorgehensweise per Bestätigungsmail an die angegebene
eMail Adresse
** wird bei Erstanmeldung im ESP System sowie bei Verlust / Falscheingabe benötigt
*** wird für Online-Kontakt benötigt
eMail:
Angaben zum Geldwäschegesetz (nur bei Einzelunternehmungen, bei allen anderen Rechtsformen
bitte Anlage Geldwäsche ausfüllen):
Ich handele gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 3 Geldwäschegesetz:
papierhafte Abrechnung (Entgelte siehe Preis- und Leistungsverzeichnis)
5.4 Vorgaben für Karteninhaberabrechnung
in eigenem wirtschaftlichen Interesse und nicht auf fremde Veranlassung.
auf Veranlassung eines Dritten. Angabe Name:
P o s t i d e n t
14-tägig*
Bezeichnung des Unternehmens für die Karteninhaberabrechnung (max. 22 Zeichen):
Ort des Unternehmens für die Karteninhaberabrechnung (max. 13 Zeichen):
1.2 Privatdaten Einzelunternehmer / Firmenkorrespondenzadresse
Anrede / Vor- und Nachname :
Geburtsdatum / Geburtsort :
5.5 Konditionen
Staatsangehörigkeit :
Serviceentgelt für die Akzeptanz und Abrechnung von KartenDarüber hinaus gelten die im jeweils
aktuellen Preis- und Leistungsverzeichnis genannten Entgelte.
Straße, Hausnummer :
MasterCard
PLZ, Ort :
Maestro
%
Telefon / Telefax (inkl. Vorwahl) und eMail:
AMEX Disagio
%
Einmalige
Einrichtungsgebühr
Name der Bank / Ort:
%
AMEX Disagio (Manuel)
2. Bankverbindung
Kontoinhaber:
Visa
%
Diners-Discover*
%
%
JCB*
%
MasterCard/Maestro / VISA / VPay kontaktlos
EURO
Konto-Nr. / IBAN (bei Diners/Discover und JCB ist die IBAN und BIC zwingend erforderlich)
V PAY
%
%
DCC 0,
Disagio
Reduzierung
%
6. Anlagen (vom Vertragspartner beizufügen)
– Ausweiskopie (Vorder- und Rückseite) des Inhabers / der Geschäftsführer .....................
BLZ / BIC:
– Kopie des Handelsregisterauszugs bzw. des Gewerbescheins ........................................
– bei allen außer Einzelunternehmungen: Unterschriebene Anlage Geldwäsche…………..
3. Angaben zum Terminal (falls Terminal vorhanden)
Netzbetreiber:
– Kopie von Broschüren / Katalogen / sonstigem Werbematerial und AGB .........................
– Filial- und / oder Terminalaufstellung .................................................................................
seit:
Terminal-ID:
7. Sonstiges
weitere Anlagen (Terminalaufstellung):
7.1 Einzugsermächtigung
Die Nutzung eines EMV-Terminals wird vorausgesetzt.
4. Vertragsbeginn und -laufzeit
Seite 1 von 1 Version Nr: 04_2012
Original an ICP Cash processing GmbH
Mindestvertragslaufzeit 36 Monate. Vertragsbeginn sofort, nach Annahme des Serviceantrags durch
ICP International Cash Processing GmbH (ICP), sofern abweichend bitte eintragen:
Vertragslaufzeit:
Der Vertragspartner (VP) ermächtigt hiermit ICP und bei einem Zustande der American Express
Akzeptanz American Express Payment Services Limited widerruflich, sämtliche im Zusammenhang mit der
Durchführung dieser Vereinbarung vom VP zu entrichtende Zahlungen bei Fälligkeit von dem o. g.
Konto einzuziehen.
7.2 Terminalfreischaltung für Kartenakzeptanz
Der VP ermächtigt ICP die Terminal-Freischaltung beim Netzbetreiber zu veranlassen.
Monate
8. Allgemeine Geschäftsbedingungen / Bankauskunft / SCHUFA
Es gelten die ausgehändigten „Bedingungen für die Akzeptanz und Abrechnung MasterCard -/Maestro-, Visa-/Visa Electron-/V PAY sowie, falls beantragt, die Allgemeinen Geschäftsbedingungen von American Express Payment Services Limited;*falls
beantragt wird Diners/Dicover, JCB übert SIX abgewickelt hierbei gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der SIX Payment Services,die Sie im Downloadcenter unter www.icp-companies.eu abrufen oder bei uns anfordern können im
Präsenzgeschäft“ (nachfolgend „AGB“). Der VP bestätigt, diese erhalten zu haben und erkennt sie als Bestandteil der auf Grundlage dieses Serviceantrags zu schließenden Servicevereinbarung an. Der VP ermächtigt ICP und die WestLB und falls beantragt
American Express Payment Services Limited widerruflich, Bankauskünfte allgemeiner Art einzuholen und befreit das kontoführende Institut insoweit vom Bankgeheimnis. Der nachstehend genannte Unterzeichner (VP) beantragt hiermit den Abschluss einer
Servicevereinbarung zur Kartenakzeptanz mit ICP und WestLB AG – in allen vertragsrelevanten Willenserklärungen vertreten durch ICP – für die oben markierten Kartenprodukte. Der VP willigt ein, dass der SCHUFA HOLDING AG (Wiesbaden) Daten über die
Beantragung, den Abschluss und die Beendigung dieses Vertrages übermittelt werden. Der VP willigt in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der in diesem Antrag genannten Daten zum Zwecke der Risikoüberprüfung und -bewertung sowie zur Prüfung und
Meldung von Vertragsverletzungen nach näherer Maßgabe der in Ziffer 12.2 der AGB ausgeführten Einwilligungserklärung ein. . Der Vertragspartner willigt ferner ein, dass ICP und ggf. American Express Payment Services Limited die im Vertrag
angegebenen Stammdaten und Transaktionsdaten zur Aufnahme und Abwicklung des Vertragsverhältnisses speichert und nutzt und an den Prozessor der ICP übermittelt und dort verarbeiten und speichern lässt. Der Vertragspartner ermächtigt die
ICP und American Express Payment Services Limited, alle im Zusammenhang mit der Durchführung des Vertrages vom Vertragspartner zu entrichtenden fälligen Zahlungen vom angegebenen Konto einzuziehen. Die Vollständigkeit und Richtigkeit der
obigen Angaben des Vertragspartners werden hiermit versichert.
Ort / Datum:
Stempel und rechtsverbindliche Unterschrift des Vertragspartners:
Vorname / Name des Unterzeichners in Druckbuchstaben:
Interne Angaben (vom Vermittler / ICP auszufüllen) Vor- und Nachname Vermittler:
Ich bestätige die persönliche Identifizierung des Vertragspartners oder seine
rechtsverbindliche Vertreter anhand oben genannte Identitätsnachweise
Angebots- Nr.:
Vu-Nr (Amex).:
MCC:
Klassifizierung:
ICP International Cash Processing GmbH
Ober der Röth 4· 65824 Schwalbach am Taunus
Geschäftsführer: Hans Weller, Dr. Winfried Jerono
Amtsgericht Königstein im Taunus · HRB 4782 · Sitz Schwalbach am Taunus
Vermittler:
Unterschrift Vermittler
Vermittler-Nr.:
Stand AGB:
WestLB AG
Vorstand: Dietrich Voigtländer (Vorsitzender) · Hubert Beckmann (stv. Vorsitzender)
Klemens Breuer Thomas Groß Werner Taiber
Aufsichtsratsvorsitzender: Michael Breuer
Sitz: Düsseldorf , Handelsregister: HR B 42975 Amtsgericht Düsseldorf