Hauptvorlesung Proktologie Teil 1 - Proktologie-Endoskopie-Kiel

HAUPTVORLESUNG
PROKTOLOGIE
www.kolo-proktologie-kiel.de
PROKTOLOGIE
Dr. J. Marek Doniec
KONSILIARARZT
UKSH
PRAXIS FÜR ENDDARMERKRANKUNGEN UND ENDOSKOPIE
www.kolo-proktologie-kiel.de
PROKTOLOGIE
•  Perianale Haut
•  Analkanal
•  Rektum
•  Pararektum
Proktologie
Proktologische Untersuchung:
Anamnese
Inspektion
Digitale Untersuchung
Endoskopische Untersuchungen
Proktologie - Anamnese
•  Schmerzen
•  Jucken/Brennen
•  Blut im Stuhl
•  Kontinenzprobleme
•  Stuhlbeschaffenheit / Frequenz
•  Entleerungsprobleme
PROKTOLOGIE
Das Anoderm:
multiplste sensible
Rezeptoren zwischen der
Linea dentata und
anokutaner Grenze
Proktologische Untersuchung - Inspektion
Pressen
!
Proktologie – Digitale Untersuchung
Der Finger ist das Auge
des Proktologen
und somit sein wichtigstes
Untersuchungsinstrument.
Proktologie – Digitale Untersuchung
Veränderungen perianal, im Analkanal und
distalen Anteil der Rektumampulle
PROKTOLOGIE
•  Starre Endoskopie
•  Flexible Endoskopie
•  Endosonographie
•  Manometrie
Endoskopische Techniken im UGIT
•  Anoskopie / Proktoskopie / Rektoskopie
• 
Insbesondere unteres Rektum ist schlecht einsehbar aber gut tastbar!
Proktologie
– häufigste Krankheitsbilder
•  Vergrößerte Hämorrhoiden
•  Perianale Thrombose
•  „Katzenzahn“
•  Fissur
•  Fistel/Abszeß
•  Anorektale Tumore!!!
Hämorrhoiden
•  Corpus cavernosum recti (Plexus hämorrhoidalis)
•  Physiologische arteriovenöse Shuntverbindung am oralen
Ende des Analkanals
•  Feinabschluss gegenüber der Rektumampulle
•  Hämorrhoiden sind daher „normal“
•  Hämorrhoidalleiden -> Erkrankung; aber in Allgemeinheit
unter dem Begriff Hämorrhoiden verstehen die Menschen
eine Krankheit!
Hämorrhoidalleiden - Ursachen
•  Verstärktes Pressen
bei der Defäkation
•  Verlust der Elastizität
des AK
•  Behinderung des
transsphinkteren
Blutabflusses
Vergrößerung des Plexus hämorrhoidalis
Veränderung der Topographie
> 20 Millionen Betroffene
Hämorrhoiden - Stadieneinteilung
I°
prolabieren in das Proktoskop
II °
prolabieren vor den Anus,
retrahieren aber spontan
III °
müssen mit dem Finger
reponiert werden
IV °
sind nicht mehr reponibel
Hämorrhoiden - Einteilung
•  Englische – es gibt innere und
äußere Hämorrhoiden
•  Deutsche – es gibt nur innere
Hämorrhoiden
Hämorrhoiden - Beschwerden
•  I – II°
• 
• 
• 
• 
Schmerzlose Blutung
Juckreiz
Ausfluß (Soiling)
Perianale Ekzeme
Hämorrhoiden - Beschwerden
•  III°
•  Fremdkörpergefühl
zunehmender Prolaps
des
Hämorrhoidalgewebes
Hämorrhoiden - Beschwerden
•  IV°
•  Zunhemende
Inkarzerationen der
prolabierten Knoten
•  Thrombosierung
•  Erhebliche Schmerzen
Hämorrhoidalleiden - Therapie
Ernährungs- und Verhaltensberatung
I° - II°
Konservative Verfahren
III° - IV°
Operative Verfahren
Hämorrhoidalleiden - Therapie
•  Ernährungsberatung
•  Gesunde Ernährung !
•  Verhaltensänderung
•  Keine Unterdrückung des Stuhlganges
(Stuhldrang-Defäkation)
•  Vermeiden vom Pressen
•  Sphinkter- und Beckenbodentraining
•  Dilatation (Analdehner, Salben, Zäpfchen...)
Hämorrhoiden I° - Sklerosierung
•  Nach Blanchard
• Injektion submucös proximal
der Hämorrhoidalbasis
•  Nach Blond
• Injektion direkt in den Knoten
Hämorrhoiden I°
• Sklerosierung
Hämorrhoiden II°
• Gummibandligatur
Hämorrhoiden II° - Gummibandligatur
• Gummibandligatur nach
Barron (1963)
• Wirkungsweise:
• Reduktion
• Fibrosierung durch
Narbenbildung
Hämorrhoiden II° - Gummibandligatur
•  Schmerzen:
•  Gefasstes Anoderm
•  Gefasste Darmwandanteile – Sphinkterkrampf
•  Reflektorischer Harnverhalt
•  Blutung (2-7%)
(zusätzliche Sklerosierung verringert das Risiko)
Komplikationen
Hämorrhoiden III°
Hämorrhoiden – operative Therapie
Operationen nach:
Longo
Milligan-Morgan
Kremer/Lierse
Parks
Fansler-Arnold
Stapler Hämorrhoidektomie
LONGO Hämorrhoidektomie
=
Hämorrhidalliftig
Hämorrhoiden III° - Longo-OP
Hämorrhoiden III° - Longo-OP
•  OP-Dauer ca. 15 Min.
•  Wenig postop. Schmerzen!
•  Kurzer stat. Aufenthalt
•  Geeignet für Hämorrhoiden III°
Hämorrhoiden IV°
Thrombosierter,
prolabierter
Hämorrhoidalknoten
Partielle
Hämorrhoidektomie
mit Elektrokauter
Hämorrhoiden-OP - Komplikationen
• Operative Therapie:
• Nachblutung
• Inkontinenz
• Narbige Einengungen
• Reflektorische Harnsperre
• Hämorrhoidenrezidiv
Hämorrhoidalleiden - Therapie
Ernährungs- und Verhaltensberatung
I°
Sklerotherapie, Infrarot-Koagulation
II°
Gummibandligatur/Longo-OP
III°
Longo-OP
IV°
Milligan-Morgan, Parks, Arnold-Fansler
Perianalvenenthrombose
Thrombose der perianal gelegenen
Venen (früher auch fälschlicherweise
äußere Hämorrhoiden genannt).
Plötzlich einsetzende livide
Schwellung, sehr schmerzhaft
(hochsensibles Anoderm).
Auslösung meist durch einen starken Preßakt (Geburtvorgang!),
körperlicher Anstrengung, Exposition mit feuchter Kälte.
Perianalvenenthrombose - Therapie
Bei geringem Leidensdruck konservatives Vorgehen
Stuhlgangsregulation, lokal
antiphlogistische Maßnahmen
als Residuum eine Mariske.
Alle Perianalthrombosen heilen
auch spontan aus.
Proktologie
– häufigste Krankheitsbilder
• Bei heftigem Krankheitsgefühl –
• komplette Exzision in LA
• Postoperativ: Sitzbäder, Stuhlgangsregulation
Marisken - Symptome
•  Selbst machen keine Beschwerden
•  Beeinträchtigung der Analhygiene
•  Perianale Dermatitis
•  Juckreiz oder Brennen im Vordergrund
Therapie: elektrochirurgische Exzision in LA / Sedierung
Hypertrophe Analpapille
Synonyme: Analpolyp, Analfibrom, Katzenzahn
•  Vergrößerung von Resten der
Proktodealmembran
•  Ursprung cranial der Linea
dentata
•  Therapie:
•  Behandlung der Hämorrhoiden
•  Sehr große Papillen - Exzision
Analfissur
•  longitudinales Ulcus im AK
•  Lokalisation: 6°° >> 12°°
•  Andere Lokalisationen:
• 
Analkarzinom? M. Crohn ?
•  Ursachen: harte Stuhlballen
•  spontan rupturierte Kryptitiden
Akute Analfissur Symptome
•  stechende, massive
Schmerzen bei oder
direkt nach der Defäkation
•  hellrote Blutauflagerungen
auf Stuhl / Toilettenpapier
Chronische Analfissur Symptome
•  geringe Schmerzen
•  führendes Symptom –
Blutauflagerungen
•  Vorpostenfalte oder Fistel
Analfissur - Therapie
•  Stuhlgangregulation
•  Ausschaltung des lokalen Schmerzes
•  Analdehner (Reduktion des erhöhten Ruhetonus + Salbe)
•  Lokalanästhetika, antiphlogistische Lokaltherapeutika
•  Pharmakologische Sphinkterotomie:
•  Nitroglycerin, Diltiazem, Nifedipin
•  Botox
Bei Versagen: Exzision ggf. Sphinkterotomie
Chronische Analfissur - Therapie
• Zunächst konservativer
Versuch (wie akute Fissur)
• Beim Versagen - Exzision
Chronische Analfissur
Eine Fissur, die nicht bei 6 oder
12°° SSL lokalisiert ist
à immer Verdacht auf Morbus
Crohn oder Karzinom!