Mit einem ergotherapeutischen „Modell“

Fortbildung
Mit einem
ergotherapeutischen „Modell“
alltagsnah und strukturiert zum Ziel
Susanne Salata, Waltraud Schrank, Markus Knuf | Dr. Horst Schmidt Kliniken Wiesbaden, Klinik für Kinder- und Jugendliche,
Sozial­pädiatrisches Zentrum
Fall 1
Paul ist ein 14-jähriger Jugendlicher mit
der Diagnose einer bein- und linksbetonten Tetraparese. Während er sich einerseits Gedanken um den Frieden in der
Welt macht, auf einem Computer schreiben kann und bestrebt ist, in der Schule
gute Noten zu erhalten, ist er andererseits
nicht in der Lage, sich ohne Hilfe an- oder
auszuziehen, sich selbst zu waschen oder
sich eigenständig von seinem Rollstuhl
auf das Bett zu legen. In der Vergangenheit erhielt Paul über mehr als ein Jahrzehnt Physiotherapie in einer niedergelassenen Praxis mit dem Schwerpunkt in der
Mobilisation.
Bei der ergotherapeutischen Erstvorstellung führt Paul an, dass er ein „generelles
Organisationsproblem“ habe.
Diskussion
Für die weitere Behandlung von Paul in der
Ergotherapie stehen 2 Optionen zur Wahl:
1. Eine Behandlung nach der traditionellen Vorgehensweise (Bottom-up-Ansatz): Mit einem Fokus auf der Verbesserung der Körperfunktionen erstellt
der Therapeut* als Experte einen Behandlungsplan für den Patienten. Der
* Werden Personenbezeichnungen aus Gründen der besseren
Lesbarkeit lediglich in der männlichen oder weiblichen Form verwendet, so schließt dies das jeweils andere Geschlecht mit ein.
Therapeut könnte sich im Falle von
Paul beispielsweise für eine handwerkliche Tätigkeit entscheiden, um damit
sowohl die von Paul angesprochene
mangelnde Organisation als auch seine eingeschränkten Körperfunktionen aufgreifen und behandeln zu können. Inwiefern der Therapeut bei der
Auswahl der handwerklichen Technik
das persönliche Interesse von Paul anspricht, ist dabei ebenso ungewiss wie
ein zukünftiger Transfer in den Alltag.
2. Eine Behandlung nach dem Top-downAnsatz: Der Therapeut wählt ein Praxismodell aus, mit welchem er strukturiert die für Paul wichtigen Anliegen
aus dem Alltag erfassen, dokumentieren und deren Ausführung analysieren
kann. Darauf aufbauend können gemeinsam mit Paul und seinen Eltern
deren bedeutende Betätigungsziele aus
dem Alltag für die nächsten Wochen
vereinbart werden.
Das kanadische Modell der Ergotherapie (CMOP-E, Canadian Model of Occupational Performance and Engagement)
stellt einen solchen Top-down-Ansatz dar
und soll Gegenstand dieses Artikels sein.
Im Folgenden wird daher der Hintergrund
kurz beleuchtet, der Therapieprozess vorgestellt und abschließend anhand eines
zweiten Fallbeispiels veranschaulicht.
Die Definitionen der Begriffe „Betätigung“ und „Klientenzentrierung“ im ergotherapeutischen Setting werden zum besseren Verständnis der weiteren Erläuterungen vorangestellt.
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Betätigung – das Kernelement
der Ergotherapie
Der im englischen Sprachgebrauch verwendete Begriff „occupation“ kann mit
„Betätigung“, „Handlung“, aber auch mit
„Aktivität“ oder „Tätigkeit“ ins Deutsche
übersetzt werden. Ergotherapeuten in
Deutschland haben sich auf die Übersetzung „Betätigung“ geeinigt.
Unter Betätigung „verstehen Ergotherapeuten die Summe von Aktivitäten und Aufgaben des täglichen
Lebens, die durch Individuen und
Kultur benannt, strukturiert und
mit Bedeutung versehen sind. Betätigungen werden individuell unterschiedlich ausgeführt, sind Ausdruck unserer Persönlichkeit und
lassen uns fortlaufend mit unserer
Umwelt interagieren.
Betätigung gehört zu den Grundbedürfnissen des Menschen und umfasst alles, was Menschen tun. Dazu gehören Tätigkeiten zur Versorgung der eigenen Person (Selbstversorgung), zum Genuss des Lebens
(Freizeit) und als Beitrag zur sozialen und ökonomischen Entwicklung
des Individuums und der Gemeinschaft (Produktivität).
Bedeutungsvolle Betätigungen sind
für den Menschen dadurch charakterisiert, dass sie zielgerichtet sind
und als signifikant und wertvoll für
den Einzelnen empfunden werden“
[1]. (Anmerkung: Hervorhebung
durch die Verfasserin.)
381
Fortbildung
Betätigungen sind im Verständnis des
beschriebenen Ansatzes nach Romein [2]
nicht zu verwechseln mit „therapeutischen
Aktivitätsübungen“ (beispielsweise handwerklich-gestalterische Tätigkeiten) oder
„Körperfunktionsübungen“ (z. B. funktionellen Angeboten im Bewegungsraum).
„Diese […] werden zwar oft fälschlicherweise Betätigungen genannt, sie sind aber
vor allem Therapiemedien“ [2]. Im hier gemeinten Sinne orientieren sich Betätigungen immer am Alltag und an den Bedürfnissen des Klienten.
Klientenzentrierung ­
in der Ergotherapie
Der Begriff Klientenzentrierung wurde von dem Psychologen Carl Rogers 1951 geprägt und beinhaltet für
die „Klientenzentrierte Ergotherapie […] eine Partnerschaft zwischen
Therapeut und Klient. Den Betätigungszielen des Klienten wird Priorität eingeräumt, sie stehen im
Mittelpunkt von Erhebung und Therapie. Der Therapeut hört dem Klienten zu, respektiert dessen Maßstäbe und adaptiert seine Interventionen so, dass sie den Bedürfnissen des Klienten gerecht […]“ werden. „Der Klient ist aktiv an der
Vereinbarung der Behandlungsziele beteiligt und es wird ihm ermöglicht, Entscheidungen zu treffen.
Therapeut und Klient arbeiten gemeinsam an den herausgefundenen Schwierigkeiten“,…[…]…, damit
der Klient seine Rollenerwartungen
erfüllen kann“ [3]. (Hervorhebung
durch die Verfasserin.)
„Viele Ergotherapeuten sprechen wie
selbstverständlich von Klientenzentrierung und Lebensweltorientierung“ [4].
Allerdings ist eine Erhebung der Anliegen und Ziele des Klienten allein nicht ausreichend, „sondern die komplette Praxis
muss umgestellt werden […]“. „Die Umstellung ist ein langer, oft mehrjähriger
Prozess, der Umstellungen auf vielen Ebenen erfordert“ [5].
382
Gesundheitsstörung oder Krankheit
Körperfunktionen
und -strukturen
Aktivitäten
Partizipation/
Teilhabe
Umweltfaktoren
Personenbezogene Faktoren
Faktoren der materiellen, sozialen und
einstellungsbezogene Umwelt
Eigenschaften und Attribute der Person
(z. B. Alter, Geschlecht, Ausbildung,
Lebensstil, Motivation,
genetische ­P rädisposition)
Abb. 1: Das biopsychosoziale Modell. Quelle: [6]; Hervorhebungen und Ergänzung durch
die Verfasserin.
Canadian Model of occupational
performance and Engagement,
CMOP-E
Hintergrund
Die Entwicklungen der letzten Jahre in der
Ergotherapie sind eng verknüpft mit einem
Umdenken im Gesundheitssystem weltweit, das bereits vor einigen Jahrzehnten
seinen Anfang nahm:
Aus einer reduktionistischen Betrachtungsweise mit Nutzung des biomedizinischen Modells entsteht mit der Verwendung des biopsychosozialen Modells
und der Internationalen Klassifikation für
Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF, WHO 2001) eine neue Sichtweise auf den Menschen (Abb. 1). Demnach
wird ein Gesundheitsproblem nicht ausschließlich auf eine eingeschränkte Körperfunktion zurückgeführt. Vielmehr
werden die Wechselwirkungen hinsichtlich der gegebenen Möglichkeiten zur Ausführung von Aktivitäten, die Teilhabe in
der Gesellschaft sowie die personenbezogenen Faktoren und Umweltfaktoren
als Komponenten mitberücksichtigt. Der
Mensch mit seiner Erkrankung steht nun
im Vordergrund – nicht die Krankheit als
solche. Während die International Stati-
stical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) weiterhin einen
ätiologischen Rahmen bietet, wird sie bei
der Beurteilung von Behinderung und deren Auswirkungen von der ICF ergänzt [6].
Entwicklung und Einführung
in Deutschland
Im Hinblick auf die veränderte Sichtweise und den Kostendruck im kanadischen
Gesundheitssystem entstanden zur Qualitätssicherung in der Ergotherapie bis Ende
der 80er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts in der Zusammenarbeit mit dem kanadischen Gesundheitsministerium und
den kanadischen Ergotherapeuten Leitlinien für eine klientenzentrierte Praxis. Das
Canadian Model of Occupational Performance (CMOP) bildet dabei den konzeptionellen Rahmen. Das Canadian Occupational Performance Measure (COPM) stellt
das Assessment zu dem Modell dar und hat
die Funktion eines Erhebungs- und Messinstruments [7]. „Es wurde in mehr als 24
Sprachen übersetzt und wird in 35 Ländern angewendet“ [8]. Im Jahr 1998 wurde das kanadische Modell in Deutschland
eingeführt und bildete somit für die Ergotherapie erstmals eine „theoretische Orientierung, um mit therapeutischen Inhal-
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ten systematisch und wissenschaftlich umgehen zu können“ [9]. Seit der Weiterentwicklung des CMOP zum CMOP-E, Canadian Model of Occupational Performance
and Engagement, im Jahr 2007, „wird der
Fokus im ergotherapeutischen Handeln …
[vermehrt]… auf das „Engagement“ (Eingebundensein) gerichtet“ [10]. Somit steht
sowohl das ‚Ermöglichen einer Betätigung‘
(Enabling) als auch die Ermöglichung des
‚Eingebundenseins in das tägliche Leben‘
im Fokus der ergotherapeutischen Interventionen. Diese sind als integriertes Prozessmodell in der Weiterentwicklung des
Modells spezifisch beschrieben (CMCE,
Canadian Model of Client-Centred Enablement).
„Aktuell gehört das CMOP-E mit zu
den am meisten verbreiteten und bekanntesten ergotherapeutischen Praxismodellen“ [11].
◾◾ Gewährleistung der Eigenaktivität des
Kindes/Klienten,
◾◾ Orientierung an dem Alltag des Klienten
und an dessen Bedürfnissen,
◾◾ Effektivität.
Der Therapieprozess
nach dem kanadischen Modell
Dieser zeichnet sich durch ein dem kanadischen Modell eigenem Prozessmodell aus
(CPPF, Canadian Practice Process Framework), dass einzelne Aktionspunkte festlegt, detailliert beschreibt und somit eine
klare Struktur vorgibt, ohne dabei starr
bezüglich der Einhaltung der Reihenfolgen zu sein. Ein weiteres Prozessmodell
(CMCE) beschreibt 10 Kompetenzen, um
Betätigung zu ermöglichen („Enablement
Skills“). Zur Übersicht werden die wesentlichen Inhalte aus dem CPPF aufgelistet
und im Folgenden näher erläutert.
◾◾ Durchführung des Assessment COPM
(Zweiterhebung)
Canadian Occupational performance measure (COPM) –
ein Assessment
Es dient als Anwendungshilfe und ergänzt
die Leitgedanken des Modells als dessen
Erhebungs- und Messinstrument. Es ist diagnose- und altersunabhängig. Das COPM
wird als halbstrukturiertes Interview mit
dem Klienten durchgeführt. Die Angaben
des Klienten werden in einem Erfassungsbogen, nach Möglichkeit von dem Klienten, notiert. Eine adaptierte Kinderversion,
COPM a kids, wurde 2007 in Deutschland
eingeführt [12]. Der Ablauf des Interviews
erfolgt in 4 Schritten (Tab. 1). Das COPM
kann eingesetzt werden:
◾◾ zur Feststellung einer Indikation für eine
ergotherapeutische Behandlung,
◾◾ als Anfangserhebung zur Identifikation
Wirksamkeit
„Besonders interessant sind die in
jüngster Zeit zunehmend durchgeführten randomisiert kontrollierten
Studien (RCT), die die Auswirkungen
klientenzentrierter und betätigungsorientierter Ergotherapie mit denen
einer Ergotherapie vergleichen, die
nach anderen Bezugsrahmen arbeiten. Deren Ergebnisse sind überwiegend positiv, häufig handelt es sich
jedoch nur um kleine (Pilot-) Studien, die weitere Forschung notwendig
machen“ [11].
Das Modell
Der Leitgedanke im kanadischen Modell
ist von einer klientenzentrierten und betätigungsorientierten Sichtweise geprägt, die
sich durch den gesamten Therapieprozess
zieht. Neben der Strukturierung des Therapieprozesses werden „Enablement skills“
als Kernkompetenzen definiert (z. B. beraten, koordinieren).
Der Vorteil in der Anwendung des Modells liegt in der
◾◾ Strukturierung des gesamten Therapieprozesses („roter Faden“),
◾◾ Transparenz und Orientierung,
Tab. 1: Ablauf COPM/COPM a kids – Struktur
1. Schritt
Problemidentifizierung hinsichtlich der Betätigungsperformanz aus den
Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit
2. Schritt
Einstufung der Wichtigkeit
Anhand einer Skala von 1 (= überhaupt nicht wichtig) bis 10 (besonders
wichtig)
3. + 4. Schritt
Festlegung der 5 wichtigsten Anliegen und deren
Bewertung aus Sicht des Klienten im Hinblick auf:
a) die Betätigungsausführung/Performanz
b) die Zufriedenheit (mit der Ausführung)
Skala von 1 (= überhaupt nicht) – 10 (besonders gut bzw. hoch zufrieden)
Die Inhalte im Therapieprozess
(Auszug):
◾◾ Durchführung des Assessment COPM
(Ersterhebung)
◾◾ Durchführung einer Betätigungsanalyse
(Reflexion mit Klienten)
◾◾ Zielvereinbarung mit Klienten (Was soll
sich bis wann konkret verändern? Wer
übernimmt was?)
◾◾ Wahl eines theoretischen Bezugsrahmens (z. B. biopsychosozial, entwicklungsorientiert; durchzieht den gesamten Therapieprozess und wird stets angepasst)
◾◾ Wahl eines geeigneten Therapieansatzes (z. B. aufgabenorientierter Therapieansatz)
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von Problemen in der Betätigungsausführung und dessen Priorisierung,
◾◾ zur Zielformulierung,
◾◾ zur Beurteilung der Verbesserung in der
Betätigung aus Sicht des Klienten,
Der Therapeut achtet darauf, dass die Anliegen der Klienten eine Betätigung darstellen und nicht lediglich eine isolierte
Körperfunktion. So stellt die Verbesserung des Gleichgewichts oder der Feinmotorik keine Betätigung dar. Eine Betätigung könnte beispielsweise sein: Laufrad
fahren lernen oder mit dem Löffel essen
können.
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Fortbildung
Mit wem kann das COPM
­durchgeführt werden?
Einzelner Klient (z.­ B. Kind, wenn
vom Entwicklungsstand möglich)
Bezugspersonen (Eltern, möglich
auch mit Großeltern, weiteren Verwandten)
Weiteres Umfeld (Erzieher, Lehrer, …)
Schritt 3 + 4: Bewerten – Ersterhebung und erneute Erhebung
Lassen Sie den Klienten die 5 wichtigsten Probleme benennen und tragen Sie sie
unten ein. Bitten Sie den Klienten, mit den Einstufungskarten jedes Problem im Hinblick auf die Ausführung (Performanz) und auch die Zufriedenheit einzustufen. Rechnen Sie die Durchschnittswerte aus, indem Sie alle Performanz- bzw. ZufriedenheitsWerte addieren und die Summe dann durch die Anzahl der in Schritt 3 genannten
Probleme dividieren. Bei der erneuten Erhebung stuft der Klient wieder für jedes Problem die Performanz und die Zufriedenheit ein. Errechnen Sie die neuen Werte und
die Werteveränderung.
Ersterhebung:
Betätigungsanalyse
Nach der Feststellung der Anliegen wird
die Betätigung, die im Alltag als schwierig erachtet wird, analysiert. Das Vorgehen ist dabei genau definiert und verläuft
in mehreren Schritten. Nach Möglichkeit
soll die Betätigung im häuslichen Umfeld
ausgeführt und beobachtet werden, da so
umweltbezogene Faktoren einbezogen und
die Person in ihren verschiedenen Rollen
gesehen werden kann. Ist es nicht möglich
die Beobachtung vor Ort durchzuführen,
kann eine Videoaufnahme der Situation
aus dem Umfeld helfen oder der Therapeut
lässt sich die Situation aus Sicht der Eltern
und des Kindes detailliert beschreiben.
Kehren wir zu dem ersten Fallbeispiel
von Paul zurück:
Mit Hilfe des COPM konnten die Anliegen sowohl von Paul als auch seiner Mutter detailliert erfasst, eine Priorisierung
und deren Bewertung bezüglich der Betätigungsperformanz und Zufriedenheit
vorgenommen werden. Aufgrund der genannten Anliegen wurde in Absprache
mit der Familie neben der ergotherapeutischen auch eine physiotherapeutische
Begleitung in unserem SPZ installiert. Eine ergotherapeutische Begleitung ergab
sich beispielsweise für das bedeutendste
Anliegen von Paul (Wichtigkeitseinstufung 10): „Schulranzen abends selbst packen“. Dies stellt für Paul angesichts seiner Körperbehinderung eine hohe Herausforderung dar. Es erfolgte eine Betätigungsanalyse der von Paul und seinen
Eltern genannten Anliegen im Rahmen
eines Hausbesuchs. Daraufhin wurden
konkrete Therapieziele für die nächsten
Wochen vereinbart, an deren Umsetzung
OccupationalPerformance-Probleme:
Erneute Erhebung:
Performanz 1
Zufriedenheit 1
Performanz 2
Zufriedenheit 2
1.
2.
3.
4.
5.
Bewertung: Skala 1 – 10
Performanz/Ausführung: 1 = überhaupt nicht bis 10 = besonders gut
Zufriedenheit: 1 = überhaupt nicht bis 10 = hoch zufrieden
Abb. 2: COPM-Ersterhebung mit Eltern.
Paul und seine Familie aktiv und motiviert mitarbeiteten.
Therapiezielformulierung
Eine Zielformulierung nach dem klientenzentrierten Ansatz ist immer:
1. an einer für den Klienten bedeutungsvollen Betätigung aus dem Alltag orientiert,
2. mit aktiver Beteiligung des Klienten
und seiner Bezugspersonen,
3. SMART formuliert (SMART steht dabei
für spezifisch, messbar, attraktiv, realistisch, terminiert),
4. konkret dokumentiert: Wer übernimmt
welche Aufgabe bis wann?
Somit sind alle Beteiligten aktiv eingebunden in den Prozess, denn eine Veränderung im Alltag des Kindes geschieht nicht
in 45 Minuten Ergotherapie in der Woche.
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Abschließend soll in dem zweiten Fallbeispiel von Jonas ein Therapieprozess
nach dem kanadischen Modell veranschaulicht werden.
Fall 2: Jonas, 5 Jahre alt
Jonas zeigte im Alter von knapp 5 Jahren
sowohl im Kindergarten als auch zu Hause
deutliche Schwierigkeiten im Bewegungsverhalten und in der Umsetzung altersentsprechender Alltagsanforderungen (z. B.
beim Anziehen oder beim Essen). Die soziale Integration in die Gruppe im Kindergarten fiel ihm sehr schwer. Die Erzieherinnen äußerten gegenüber den Eltern
den Verdacht, dass Jonas nicht altersentsprechend entwickelt sei. Jonas wurde daraufhin im Sozialpädiatrischen Zentrum
(SPZ) vorgestellt.
Durch eine umfassende Diagnostik
385
Fortbildung
konnte eine der Problematik zugrundeliegende neurologische Störung (neuropädiatrische Diagnostik) ebenso eine kognitive
Einschränkung (psychologische Diagnostik) bei Jonas ausgeschlossen werden. In der
logopädischen Diagnostik wurde eine myofunktionelle Störung festgestellt. Die funktionsorientierte Überprüfung der Motorik
in der Ergotherapie mit Hilfe eines standardisierten Testverfahrens (MABC 2, Movement assessment battery for children) ergab
unterdurchschnittliche Ergebnisse. Nun besteht nicht zwingend bei Kindern mit unterdurchschnittlichen Testergebnissen eine
Therapieindikation. Entscheidend ist vielmehr die Alltagsrelevanz bei einer funktionellen Einschränkung und deren Bewertung aus Sicht des Klienten. Zur Überprüfung der Alltagsrelevanz wurde daher das
COPM mit den Eltern (Abb. 2) und das
COPM a kids mit Jonas durchgeführt. Aus
der interdisziplinären Beurteilung ergaben
sich folgende Diagnosen:
◾◾ Umschriebene Entwicklungsstörung
motorischer Funktionen (F 82.0),
◾◾ Myofunktionelle Störung,
◾◾ Ausschluss kognitive Einschränkung.
Aufgrund der erhobenen Befunde erfolgte
die Empfehlung zur Aufnahme einer ergotherapeutischen und logopädischen Therapie im wöchentlich wechselnden Intervall
in unserem SPZ.
Therapieprozess
nach dem kanadischen Modell
mit Jonas und seinen Eltern
In der vorangegangen Diagnostik wurden
die Anliegen aus dem Alltag von Jonas und
seinen Eltern mit Hilfe des COPM bereits
erhoben. Bei der Bewertung der Anliegen
Schritt 3 + 4: Bewerten – Ersterhebung und erneute Erhebung
Lassen Sie den Klienten die 5 wichtigsten Probleme benennen und tragen Sie sie
unten ein. Bitten Sie den Klienten, mit den Einstufungskarten jedes Problem im Hinblick auf die Ausführung (Performanz) und auch die Zufriedenheit einzustufen. Rechnen Sie die Durchschnittswerte aus, indem Sie alle Performanz- bzw. ZufriedenheitsWerte addieren und die Summe dann durch die Anzahl der in Schritt 3 genannten
Probleme dividieren. Bei der erneuten Erhebung stuft der Klient wieder für jedes Problem die Performanz und die Zufriedenheit ein. Errechnen Sie die neuen Werte und
die Werteveränderung.
Ersterhebung:
OccupationalPerformance-Probleme:
Erneute Erhebung:
Performanz 1
Zufriedenheit 1
Performanz 2
1.
2.
3.
4.
5.
Bewertung: Skala 1 – 10
Performanz/Ausführung: 1 = überhaupt nicht bis 10 = besonders gut
Zufriedenheit: 1 = überhaupt nicht bis 10 = hoch zufrieden
Abb. 3: COPM-Zweiterhebung mit Eltern.
386
Zufriedenheit 2
von den Eltern bezüglich der Ausführung
und Zufriedenheit wird der Leidensdruck
der Eltern deutlich.
Die Erhebung des COPM a kids mit Jonas ergab, dass sich seine Anliegen mit denen seiner Eltern decken – trotz unabhängiger Befragung.
Die Betätigungsanalyse „Anziehen“
erfolgte mit Hilfe einer Videodokumentation vom morgendlichen Anziehen zu
Hause. Dabei konnte von den Eltern, Jonas
und der Therapeutin folgendes beobachtet werden: Das Anziehen fand gemeinsam
mit dem Vater früh morgens im Wohnzimmer auf dem Sofa statt, Musik lief im
Hintergrund, zahlreiche Spielsachen waren vor Ort. Jonas Geschwister tollten umher. Jonas zeigte bereits zu Beginn Schwierigkeiten beim Anziehen des Unterhemds
– er hatte einfach keine Idee, in welches der
vielen Löcher seines Unterhemdes er mit
seinem Arm gelangen sollte. Dies führte
dazu, dass er sich von seinem eigentlichen
Vorhaben, dem Anziehen eines Unterhemdes abwandte, motorisch immer unruhiger
wurde, anfing zu albern, was wiederum zu
Zeitverzögerung und dadurch zu Stress bei
allen Beteiligten führte.
Nach der Reflektion des Videos wurde
gemeinsam mit Jonas und seinen Eltern
das erste von insgesamt 5 Therapiezielen
für die nächsten Wochen formuliert (Tab.
2). Eine Zweiterhebung mit dem COPM
wurde terminiert, um die eingesetzten
Interventionen prüfen bzw. Adaptionen
vornehmen zu können. Die Behandlung
mit Jonas selbst erfolgte in konsequenter Fortsetzung des kanadischen Modells
mit einem aufgabenorientierten Therapieansatz (CO-OP, Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance),
der durch die Einführung einer globalen
kognitiven Strategie (Ziel – Plan – Tun –
Check) Problemlösungen für Kinder mit
motorischen Schwierigkeiten bieten kann.
Das Betätigungsziel „Anziehen“ konnte in dem festgelegten Zeitrahmen erreicht
werden. Die weiteren Anliegen wurden,
wie oben beispielhaft am Anziehen beschrieben, gemeinsam mit den Eltern und
Jonas analysiert und bearbeitet, so dass die
Ergotherapie nach insgesamt 18 Therapie-
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Fortbildung
Tab. 2: Zielformulierung Betätigungsziel mit erstem Unterziel am Beispiel „Anziehen“
Erstes Anliegen der Eltern und Jonas ermittelt mit dem COPM/COPM a kids: Selbständig morgens anziehen
Betätigungsziel: In 6 Wochen zieht sich Jonas morgens vor dem Kindergarten ohne Hilfe seine bereitgelegte Kleidung komplett im Badezimmer
innerhalb von 10 Minuten an.
Unterziel vom 29.10.
Was ist zu tun?
Von wem?
Bis wann?
Jonas zieht sich morgens als
erstes der Kinder vor dem Kindergarten seine Unterhose,
Hose und Pullover unter Aufsicht
eines Elternteils im Badezimmer
selbständig an. Bei allen weiteren Kleidungsstücken erhält
er Hilfestellung, ebenso beim
Verschließen von Reißverschluss
und Knöpfen.
Mit Hilfe der „globalen Strategie“ (Ziel – Plan – Tun – Check) das Anziehen
der Hose, des Pullovers erlernen, Zeitrahmen ca. 20 Minuten im SPZ
Ergotherapeutin/Jonas
29.10.
Stuhl in das Badezimmer stellen (Sitzmöglichkeit für Jonas)
Mutter
30.10.
Alle vorhandenen Spielmaterialien aus dem Badezimmer entfernen (um
Ablenkung zu vermeiden)
Mutter
31.10.
Jonas zieht sich seine Hose und Pullover 7x/Woche selbst an. Er verwendet
dabei die „globalen Strategien“ aus CO-OP
Jonas
5.11.
Jonas vor den anderen beiden Kindern wecken (Vermeidung von Ablenkung durch die Geschwister)
Vater
30.10.
Erstes Unterziel erreicht am 5.11.
einheiten beendet werden konnte. Jonas
hatte in der Therapie Strategien für die
Umsetzung der für ihn bedeutungsvollen
Betätigungen erlernt, die seine Kompe-
tenzen im Alltag trotz seiner motorischen
Störung deutlich erhöhten. Durch die alltagsnahe Behandlung war ihm ein Transfer ebenso auch eine Generalisierung mög-
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lich. Die abschließende COPM- Zweiterhebung mit den Eltern hebt die Verbesserung
der Betätigungsausführung ebenso wie die
Zufriedenheit damit hervor (Abb. 3).
387
Fortbildung
Wesentliches für die Praxis . . .
◾◾ Durch einen strukturierten Therapieprozess gewährleistet das kanadische Modell der Ergotherapie (CMOP-E) Transparenz und eine effektive Behandlung.
◾◾ Die für den Klienten bedeutungsvollen Betätigungen aus dem Alltag können
detailliert erfasst und somit gezielt behandelt werden.
◾◾ Die Zielformulierung erfolgt gemeinsam mit dem Klienten.
◾◾ Der Klient ist aktiv an dem Therapieprozess beteiligt.
◾◾ Das CMOP-E ermöglicht zudem eine verbesserte Absprache und Koordination
im interdisziplinären Arbeiten.
Resümee
Zum Ende noch ein Wort zu Paul, dem
Jugendlichen aus dem ersten Fallbeispiel:
Nach 6 Monaten ergo- und physiotherapeutischer Begleitung in unserem SPZ und
einer erneuten neuropädiatrischen Vorstellung ergab sich folgendes Bild:
„Paul ist es im Rahmen der Komplexbehandlung im SPZ gelungen, Ziele zur Verselbständigung und Eigenständigkeit im
Leben zu formulieren, umzusetzen und in
den Alltag zu transferieren. Paul wie seine
Eltern geben an, dass seine Lebensqualität
deutlich zugenommen hat. Der neurologische Befund ist ähnlich wie bei den Voruntersuchungen: Pauls Rumpf ist hypoton
und in den Händen dyston. Die Beine sind
relativ steif …“
Paul konnte somit seine Alltagskompetenzen erweitern, obwohl der körperliche
Status unverändert blieb.
In beiden Fallbeispielen konnte aufgezeigt werden, dass durch die Anwendung
des CMOP-E die für den Klienten bedeu-
388
tenden Betätigungen aus dem Alltag erfasst und verbessert werden können, wodurch die Zufriedenheit und damit verbunden die Lebensqualität steigt. Durch
die klienten- und betätigungsorientierte
Vorgehensweise im gesamten Therapieprozess entsteht eine hohe Motivation von
Seiten des Klienten, also sowohl bei dem
Kind als auch bei den Eltern, sich aktiv in
die Therapie einzubringen. Ein zeitlicher
Mehraufwand zu Beginn des Therapieprozesses zahlt sich durch die Effektivität der
zielgerichteten therapeutischen Interventionen am Ende daher aus.
Literatur
1. Miesen M, Christopher A, Mentrup CH (2004) Begriffsbestimmung Ergotherapie. In: Miesen M (Hrsg.) Berufsprofil
Ergotherapie 2004. Schulz-Kirchner, Idstein, 158
2. Romein E (2012) Kernthemen der Ergotherapie. In: Dehnhardt B, Schaefer Ch (Hrsg.) Ich werde Ergotherapeutin-mit
Lisa erfolgreich durch die Ausbildung. Thieme, Stuttgart,
40ff
3. Sumsion T (2002) Übersicht über klientenzentrierte Praxis. In: Sumsion T(Hrsg.) Klientenzentrierte Ergotherapie.
Thieme, Stuttgart, 3 – 15
4. Hofmann M (2010) Von der Basteltante zur Ergotherapeutin.
Ergopraxis 3 (11/12): 28 – 31
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