Checkliste Schülerbogen

International School Ruhr
Villa Koppers, Moltkeplatz 61
D - 45138 Essen
Tel.: +49 (0)201 479 104 09
Fax.: +49 (0)201 479 104 07
[email protected]
www.is-ruhr.de
CHECKLISTE DOKUMENTE
When making your application please use this checklist to ensure that you have included all
necessary documents. / Bitte füllen Sie die Checkliste aus, um sicherzugehen, dass die Unterlagen
vollständig sind.
Student’s Name
(surname, first, middle)
Name des(r) Schülers/-in (Familienname, 1. Vorname, weitere Vornamen)
School year:
Schuljahr:
20____/20____
Applying to PreSchool :
(whole day/ ganztags)
Applying to Reception:
(whole day/ ganztags)
□
□
Applying to PreSchool :
(half day / halbtags)
Applying to Grade :
Klasse:)
(gewünschte
□
□
Application Date: _________________
Antragsdatum:
Title of Document
Name des Dokuments
Remarks
For official use only
Bemerkung
nur für internen Gebrauch
Application for Admission / Aufnahmeantrag
Student’s Record / Schülerbogen
Confidential Medical Questionnaire /
Vertraulicher Gesundheitsbogen
Last three school reports (if applicable) /
Kopien der letzten drei Schulzeugnisse
(falls verfügbar)
Copy of Passport (Child) (if available) /
Kopie des Passes (Kind) (falls verfügbar)
Copy of Passport (Parents) /
Kopie des Passes (Eltern)
Immunization certificate / Impfpass
One passport sized photo of the applicant
(Please attach photo to the front of application form)
Ein Passfoto des Bewerbers
(bitte fügen Sie das Foto der ersten Antragsseite bei)
For Official Use
Initials /
Unterschrift
Application seen / approved by
Bewerbung geprüft / genehmigt durch
International School Ruhr
www.is-ruhr.de
Ein Bildungsprojekt des
Date / Datum
und des
Admission Office
Please attach
photograph
Bitte Foto
beifügen
International School Ruhr
Villa Koppers
Moltkeplatz 61, 45138 Essen
Telefon +49 (0) 201 – 479 104 09
Fax
+49 (0) 201 – 479 104 07
STUDENT’S RECORD / SCHÜLERBOGEN
School year
Schuljahr
Applying to
Gewünschte Klasse
20____/20____
Application Date
Antragsdatum
STUDENT’S PERSONAL DATA
PERSÖNLICHE ANGABEN SCHÜLER/-IN
Student’s Name
Name Schüle
Surname
Familienname
Gender / Geschlecht
Date of Birth /Geburtsdatum:
Proposed First Day at School
Angestrebtes Eintrittsdatum
Mother tongue
Muttersprache
Country of Birth
Geburtsland
Nationality
Nationalität
Current grade
Jetzige Klasse
Street & Number
Straße, Nummer
Home Telephone
Telefon privat
Home fax
Fax privat
First Name
1. Vorname
Middle Name
Weitere Vornamen
Preferred name
Rufname
Female/weiblich
Male/männlich
Age /Alter
Date of leaving previous school
Datum des letzten Schultages an
vorheriger Schule
Other Language(s) spoken
at home
Weitere zu Hause
gesprochene Sprachen
Religion (optional)
Religion (optional)
Other Nationality
Weitere Nationalitäten
Repeated Grade
Wiederholte Klassen
Postal code, city, country
Postleitzahl, Ort, Land
e-mail family
E-Mail Familie
e-mail student
E-Mail Schüler
Expected stay at International School Ruhr /
Voraussichtliche Verweildauer an der International School Ruhr
20________
20________
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STUDENT’S ACADEMIC BACKGROUND / SCHULISCHER HINTERGRUND
Comment: We accept all students whom we judge can benefit from our academic programme. We
provide additionally English / German as Foreign Language (EFL/GFL), English / German as Second
Language (ESL/GSL) and Learning Support (LS) where warranted. However, International School
Ruhr reserves the right to refuse admission where we feel our programme cannot meet the needs of
the candidate student. The questions below will help not just in admission, but also for the teacher to
know the students better.
Bemerkung: Wir nehmen Schüler/innen auf, von denen wir annehmen, dass unser Schulprogramm für
sie geeignet ist. Wenn nötig, bieten wir Englisch / Deutsch als Fremdsprache (English / German as
Foreign Language- EFL/GFL), Englisch / Deutsch als zweite Fremdsprache (English as Second
Language-ESL/GSL) und Förderunterricht (Learning Support- LS) an. Die International School Ruhr
behält sich vor, Bewerbungen abzulehnen, wenn unser Programm nicht den Bedürfnissen des
Schülers/der Schülerin entsprechen könnte. Die folgenden Fragen sind für das Aufnahmeverfahren
wichtig und helfen uns, Ihr Kind vorab besser kennenzulernen.
Attachments / Anlagen:
On the attached sheet (page 5), please provide a school history for your child.
Bitte geben Sie mit Blatt 5 einen Überblick über den schulischen Werdegang Ihres Kindes.
Please include school reports for the last 3 academic years and copies of any educational certificates
that your child has received, where applicable.
Fügen Sie die Schulzeugnisse der letzten drei Schuljahre und Kopien anderer schulischer
Bescheinigungen bei (wenn vorhanden).
Is (or was) the student involved in gifted or enriched programmes? If so, please describe (length of
time in programme, in-class support or withdrawal, etc.):
Nimmt (nahm) der/die Schüler/-in an einem Programm für Hochbegabte oder Teilbegabte teil? Wenn
ja, bitte beschreiben (Zeitraum des Programms, inner- oder außerschulisch, innerhalb oder
außerhalb des Unterrichts):
Is (or was) the student receiving EFL/ESL support? If so, please describe (length of time in
programme, in-class support or withdrawal, etc.):
Hat (hatte) der/die Schüler/-in Förderunterricht in Englisch als Fremdsprache/zweite Fremdsprache
(EFL/ESL). Wenn ja, bitte beschreiben:
English Language Background / Englischkenntnisse
If English is not the child’s first language or dominant language at home, please complete the
following:
Sollte Englisch nicht die Muttersprache oder Umgangssprache Ihres Kindes sein, beantworten Sie
bitte folgendes:
Does your child have any knowledge of English?
Hat Ihr Kind bereits Englischkenntnisse?
yes / ja
no / nein
If your child has some knowledge of English, please indicate its ability in the box below:
Sollte Ihr Kind bereits Englischkenntnisse besitzen, kreuzen Sie bitte an:
Barely / kaum
Moderate / einigermaßen
Fluent / fließend
understands Engl.
versteht Englisch
can speak Engl.
spricht Englisch
can read Engl.
liest Englisch
can write Engl.
schreibt Engl..
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Comments / Erläuterungen
German Language Background / Deutschkenntnisse
If German is not the child’s first language or dominant language at home, please complete the
following: / Sollte Deutsch nicht die Muttersprache oder Umgangssprache Ihres Kindes sein,
beantworten Sie bitte folgendes:
Does your child have any knowledge of German?
Hat Ihr Kind bereits Deutschkenntnisse?
yes / ja
no / nein
If your child has some knowledge of German, please indicate its ability in the box below:
Sollte Ihr Kind bereits Deutschkenntnisse besitzen, kreuzen Sie bitte an:
understands German
versteht Deutsch
Barely / kaum
Moderate / einigermaßen
Fluent / fließend
Comments / Erläuterungen
speaks German
spricht Deutsch
reads German writes German
liest Deutsch schreibt deutsch
Is (or was) the student receiving Learning Support/Special Education? If so, please describe (length
of time in programme, in-class support or withdrawal, etc.):
Nimmt (nahm) Ihr Kind an Förderunterricht (LS) teil? Wenn ja, bitte beschreiben (Zeitraum des
Programms, inner- oder außerschulisch, Unterstützung innerhalb oder außerhalb des Unterrichts):
Has the student been assessed or receiving support/therapy for any of the following (circle all that
apply)? Please provide a copy of all applicable reports.
Ist oder war Ihr Kind im Austausch mit folgenden Experten (bitte ankreuzen)?
Bitte fügen Sie gegebenenfalls Berichte in Kopie bei (falls vorhanden)
• Assessment by an educational psychologist
Yes/ Ja
No/Nein
Mit einem Schulpsychologen
• Assessment by a speech therapist/speech pathologist
No/Nein
Yes /Ja
Mit einem Logopäden
• Learning Support outside school (autism, dyslexia, etc.)
Yes/Ja
No/Nein
In außerschulischer Lernförderung/Nachhilfe
(z.B. wegen Autismus, Legasthenie)
• Occupational Therapy
Yes / Ja
No/Nein
Ergotherapeuten
Is the student taking extra classes/lessons in academic, arts or athletic areas? If so, please list
below:
Nimmt Ihr Kind in oder außerhalb der Schule an Kursen im künstlerischen oder sportlichen Bereich)
teil? Wenn ja, bitte hier auflisten:
Does the student have special skills (plays piano, dances ballet, speaks several languages, is a keen
community volunteer)? Please describe below: / Hat Ihr Kind besondere Fähigkeiten, Neigungen,
Talente (z.B. Klavierspielen, Balletttanz, spricht mehrere Sprachen, Freiwilligendienst):
Please include below, any further details or information that may be of relevance to this application.
Bitte nennen Sie uns nachfolgend alle weiteren Einzelheiten oder Informationen, die für die
Bewerbung relevant sind.
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SCHOOL HISTORY
SCHULISCHER WERDEGANG
Please complete the information below for the last three schools the student has attended (or as many
as have been attended).
Bitte ergänzen Sie die folgenden Informationen der letzten drei Schulen, die Ihr Kind besucht hat.
School A: Most Recent or Current School
Name, address, phone number and e-mail of this school:
Schule A: letzte oder jetzige Schule
Name, Adresse, Telefonnummer und E-Mail dieser Schule:
Last grade completed:
Letzte abgeschlossene
Klasse:
Language of instruction in this school:
Unterrichtssprache an dieser Schule:
Is (or was) the student in an IB Programme?
(circle all that apply)
Ist (oder war)Ihr Kind im IB Programme ?
(bitte alles Zutreffende ankreuzen)
PYP
MYP
DP
In this school, did the student receive / Erhielt Ihr Kind an dieser Schule:
Learning Support/Special Education / Förderunterricht (LS)
English as Foreign/Second Language / Englisch als Fremdsprache/Zweitsprache (EFL/ESL)
Gifted/Enriched Programmes / Hochbegabten- /Talentiertenförderung
Please describe exactly the type of school:
Bitte beschreiben Sie den Schultyp genau (z.B. Grundschule, Gymnasium, usw.):
School B: School Previous to School A
Name, address, phone number and e-mail of this school:
Schule B: Vorherige Schule zur Schule A
Name, Adresse, Telefonnummer und E-Mail dieser Schule:
Last grade completed
Letzte abgeschlossene
Klasse
Is (or was) the student in an IB Programme?
(circle all that apply)
Ist (oder war)Ihr Kind im IB Programme?
(bitte alles Zutreffende ankreuzen)
Language of instruction in this school
Unterrichtssprache an dieser Schule
PYP
MYP
DP
In this school, did the student receive / Erhielt Ihr Kind an dieser Schule
Learning Support/Special Education / Förderunterricht (LS)
English as Foreign/Second Language / Englisch als Fremdsprache/Zweitsprache (EFL/ESL)
Gifted/Enriched Programmes / Hochbegabten- /Talentiertenförderung
Please describe exactly the type of school:
Bitte beschreiben Sie den Schultyp genau (z.B. Grundschule, Gymnasium, usw.):
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School C: School Previous to School B
Name, address, phone number and e-mail of this school:
Schule C: Vorherige Schule zu Schule B
Name, Adresse, Telefonnummer und E-Mail dieser Schule:
Last grade completed:
Letzte abgeschlossene Klasse:
Is (or was) the student in an IB Programme?
(circle all that apply)
Ist (oder war)Ihr Kind im IB Programme?
(bitte alles Zutreffende ankreuzen)
Language of instruction in this school:
Unterrichtssprache an dieser Schule:
PYP
MYP
DP
In this school, did the student receive / Erhielt Ihr Kind an dieser Schule
Learning Support/Special Education / Förderunterricht (LS)
English as Foreign/Second Language/Englisch als Fremdsprache/Zweitsprache (EFL/ESL)
Gifted/Enriched Programmes / Hochbegabten- /Talentiertenförderung
Please describe exactly the type of school:
Bitte beschreiben Sie den Schultyp genau (z.B. Grundschule, Gymnasium, usw.):
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PARENTS/GUARDIAN INFORMATION
PERSÖNLICHE ANGABEN DER ELTERN/ERZIEHUNGSBERECHTIGTEN
*) OPTIONAL / FREIWILLIG
With whom does the student reside? (Father, mother, both parents, others):
Bei wem lebt das Kind? (Vater, Mutter, beide Eltern, andere): ___________________________________
Father’s/Guardian’s (Vater /Erziehungsberechtigter)
Name (surname, first)
Name (Familienname, Vorname)
Nationality /Nationalität
Residential Address
Ständiger Wohnort
Country of Birth
Geburtsland
Home Phone /Telefon privat
Home Fax /Fax privat
Mobile Phone /Mobil-Nummer
e-mail Address /E-Mail
*) Name of Employer
Name des Arbeitgebers
*) Occupation/ Position
Ausgeübter Beruf / Position
*) Invoice to be send to company
Soll die Rechnung an die Firma
geschickt werden?
*) Company Address:
Firmenanschrift:
*) Office Phone (DID) /Telefon
Büro
*) Office Fax /Fax Büro
Profession
Ausgebildet als
Do you have any background of
working in education?
Haben Sie pädagogische
Berufserfahrung?
Yes / ja
No / nein
Yes / ja
No / nein
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Mother’s/Guardian’s / Mutter/Erziehungsberechtigte
Name (surname, first)
Name (Familienname, Vorname)
Nationality / Nationalität
Residential Address
Ständiger Wohnort
Country of Birth
Geburtsland
Home Phone /Telefon privat
Home Fax /Fax privat
Mobile Phone /Mobil-Nummer
e-mail Address /E-Mail
*) Name of Employer
Name des Arbeitgebers
*) Occupation/ Position
Ausgeübter Beruf / Position
*) Invoice to be send to company
Soll die Rechnung an die Firma
geschickt werden?
*) Company Address
Firmenanschrift
Yes / ja
No / nein
*) Office Phone (DID) /Telefon Büro
*) Office Fax /Fax Büro
Profession
Ausgebildet als
Do you have any background of
working in education?
Haben Sie pädagogische
Berufserfahrung?
Yes / ja
No / nein
Parental authority /Erziehungsberechtigter
Father / Guardian 1
Mother / guardian 2
Siblings /Geschwister
Name / Name
Current School / derzeitige Schule
Date of birth / Geburtsdatum
Name / Name
Current School / derzeitige Schule
Date of birth / Geburtsdatum
Name / Name
Current School / derzeitige Schule
Date of birth / Geburtsdatum
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EMERGENCY CONTACT INFORMATION (ADDITIONAL TO THE ABOVE)
IM NOTFALL ZU BENACHRICHTIGEN (ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN)
Contact Person /
Kontaktperson
Mobil Phone /
Mobilnummer
Fax
e-mail
Telephone /
Telefon
Contact for newcomer/Kontakt für Newcomer
During the admissions process we might need to contact you urgently prior to your move to Germany.
If applicable, please provide a telephone number and e-mail address:
Während des Aufnahmeverfahrens könnte es notwendig sein, dass wir Sie dringend vor Ihrem Umzug
nach Deutschland erreichen müssen. Für diesen Fall nennen Sie uns bitte eine Telefonnummer und
E-Mail-Adresse:
Telephone / Telefon
E-Mail:
CONSENT TO PARTICIPATE IN SCHOOL ACTIVITIES AND EXCURSIONS
EINWILLIGUNG ZUR TEILNAHME AN SCHULAKTIVITÄTEN UND AUSFLÜGEN
Trips and Excursions / Ausflüge und Exkursionen
From time to time, we arrange trips for our students. I/we hereby consent to my/our child taking part in
these excursions.
I/we understand that my child may be given the opportunity to swim under appropriate supervision on
these occasions and I/we consent to my child taking part in such activities.
Die International School Ruhr unternimmt Ausflüge mit ihren Schülern/innen. Hiermit willige ich/wir ein,
dass mein/unser Kind and diesen Exkursionen teilnehmen darf.
Ich/wir nehme(n) zur Kenntnis, dass mein/unser Kind bei solchen Gelegenheiten unter Aufsicht
schwimmen darf, und ich/wir willige(n) ein, dass mein/unser Kind an solchen Aktivitäten teilnehmen
darf.
Loss of Property / Sachschäden/Sachverlust
I/we understand that neither the School nor the teachers nor the supervisor of a co-curricular activity
has any liability or responsibility towards me/us or my/our child in the event of loss or damage to
personal belongings, and that I/we will be responsible for obtaining any insurance cover for such loss
or damage as I/we see fit.
Ich/wir nehme(n) zur Kenntnis, dass weder die Schule noch die Lehrer oder andere Aufsichtspersonen
irgendwelche Haftung oder Verantwortung mir/uns oder dem Kind gegenüber im Falle eines Verlustes
oder Schadens von persönlichem Eigentum übernimmt und dass ich/wir dafür verantwortlich sind, eine
Versicherung abzuschließen, die solche Verluste oder Schäden abdeckt, soweit ich/wir dies
wünsche(n).
Signature(s) (Parent / Guardian)
Unterschrift(en) (Eltern/Erziehungsberechtigte)
Signature(s) (Parent / Guardian)
Unterschrift(en) (Eltern/Erziehungsberechtigte)
Date / Datum
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ACKNOWLEDGEMENT AND SIGNATURE
BESTÄTIGUNG UND UNTERSCHRIFT
We understand that the laptop program from grade 6 onward is part of the school curriculum and is
mandatory. I/We agree to buy one of the recommended models of laptop from the school and to follow
the approved Laptop policy. I /we certify that all particulars furnished in this application are complete
and accurate to the best of my/our knowledge, and that I/we will notify the School of any changes
immediately.
Ich/wir nehmen zur Kenntnis, dass das Laptop Programm ab Klasse 6 aufwärts ein Teil des
Schullehrplans ist und verpflichtend ist. Ich/wir stimme(n) zu, einen der empfohlenen Laptop Modelle
von der Schule zu kaufen und die geprüften Laptop Richtlinien zu befolgen. Ich/wir bestätige(n), dass
alle in diesem Antrag gemachten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß nach meinem/unserem
besten Wissen und Gewissen sind, und dass ich/wir die Schule bei Änderungen sofort informieren
werden.
I/We acknowledge that the School is considering the application on the basis of the information I/we
have provided. The above information is accurate and complete to the best of my/our knowledge; and,
I/we grant permission to International School Ruhr to contact my /our daughter’s/son’s previous
school(s) for the purpose of admission to International School Ruhr.
Ich/wir bestätige(n), dass die Schule die Bewerbung aufgrund der Informationen, die ich/wir gegeben
habe(n), berücksichtigt. Die oben genannten Informationen sind genau und vollständig nach
meinem/unserem besten Wissen und Gewissen, und ich /wir erteile(n) der International School Ruhr
die Erlaubnis, die vorherige(n) Schulen meiner/s)/unserer(s) Tochter/Sohns zum Zwecke der
Aufnahme an die International School Ruhr zu kontaktieren.
I/We also agree to indemnify the School against any liability arising from any injury to the child/ward
remaining on the school premises after the end of lessons or agreed co-curricular activities or on nonschool days without permission and supervision, provided that the indemnity herein shall not exclude
or restrict the School's liability in the event of death or personal injury to the student arising from the
negligence of the School.
Ich/wir stimme(n) zu, die Schule von jeglicher Haftung zu befreien, die durch Verletzungen des
Kindes/Mündels entsteht, wenn es nach dem Ende des Unterrichts oder der zusätzlichen
Schulaktivitäten auf dem Schulgelände ohne Erlaubnis oder Aufsicht bleibt oder an Tagen, an denen
keine Schule ist, vorausgesetzt, dass hier die Haftungsfreistellung die Haftung der Schule im Falle von
Tod oder eigenen Verletzungen des Schülers, die durch die Sorgfaltspflichtverletzung der Schule
verursacht wurde, nicht ausschließt oder einschränkt.
I/We agree that in medical emergencies involving my/our son/daughter, where the School has tried but
failed to contact me/us, the School has the right to take my son/daughter to the hospital of its choice.
In the event of any emergency, I do hereby authorize the school to arrange such medical attention for
my child/ward as may be reasonable and available in the circumstances and I/we undertake to pay all
medical and hospital fees and incidentally charges in respect of medical attention given to my
child/ward and to reimburse the School for any such fees and charges and all incidental costs and
expenses which may have been paid by the School. I/We further agree to indemnify the School
against any and all claims, demands, costs, actions or causes of action which my child/ward, his/her
next-of-kin, parent, guardian, personal representatives and/or dependents may bring, make or have
against the School on account of any matters stated above.
Ich/wir stimme(n) zu, dass in medizinischen Notfällen bei meinem(r)/unserem(r) Sohn/Tochter, bei
denen mich/uns die Schule erfolglos versucht hat zu erreichen, die Schule das Recht hat,
meine(n)/unsere(n) Sohn/Tochter in ein Krankenhaus ihrer Wahl zu bringen. Im Notfall
bevollmächtige(n) ich/wir hiermit die Schule, ärztliche Hilfe für mein/unser Kind/Mündel einzuholen, die
unter diesen Umständen vernünftig und verfügbar ist, und ich/wir verpflichte(n) mich/uns, alle Arztund Krankenhauskosten und anfallenden Gebühren zu bezahlen und der Schule alle diese Auslagen
zu erstatten, die die Schule in Bezug auf die ärztliche Versorgung meines/unseres Kindes vorgelegt
hat. Weiterhin stimme(n) ich/wir zu, die Schule von allen Ansprüchen, Forderungen, Kosten,
Handlungen oder Auswirkungen von Handlungen freizustellen, die mein/unser Kind, sein/ihr Vormund,
Eltern, Erziehungsberechtige, persönliche Vertreter und/oder Angehörige in den oben genannten
Fällen gegen die Schule vorbringen könnte(n).
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How did you / your family hear about International School Ruhr?
Wie haben Sie von der International School Ruhr erfahren?
Recommendation by / Empfehlung durch
Employer / Arbeitgeber
Relatives & Friends / Freunde & Bekannte
Relocation Agency / Relocationagentur
Others (please specify) / Andere (bitte näher beschreiben):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Data/Photo Release
Veröffentlichungen von Fotos und Daten
I/we give permission to use my/our child’s photo
Ich/wir erlaube(n), Fotos meines/unseres Kindes
zu veröffentlichen
in the school only
ausschliesslich
innerhalb der Schule
in a public form
in der
Öffentlichkeit
The home address will appear in the International School Ruhr student’s list. If you do not wish to have
your address, telephone number listed, please enter a x in the box. Die Hausadresse erscheint auf der Schülerliste der International School Ruhr. Falls Sie nicht
wünschen, dass Adresse und Telefonnummer auf dieser Liste erscheinen, setzen Sie bitte einen
Haken x in das Kästchen.
Signature(s) (Parent / Guardian)
Unterschrift(en) (Eltern/Erziehungsberechtigte)
Signature(s) (Parent / Guardian)
Unterschrift(en) (Eltern/Erziehungsberechtigte)
Date / Datum
Name of company (if applicable)
Firmenname (falls gewünscht)
Signature of company representative
(if applicable)
Unterschrift des Firmenvertreters (falls
gewünscht)
Date / Datum
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CONFIDENTIAL MEDICAL QUESTIONNAIRE
VERTRAULICHER GESUNDHEITSBOGEN
Student’s Name
Name Schüler
Surname
Familienname
Applying to Grade
Gewünschte Klasse
First Name
1. Vorname
School year
Schuljahr
EMERGENCY CONTACT
INFORMATION
IM NOFALL ZU BENACHRICHTIGEN
Middle Name
Weitere
Vornamen
Preferred name /
Rufname
20_____ /20_____
PHONE NUMBERS
TELEFONNUMMERN
Mother / Mutter)
Father / Vater
Guardian (if any) / Erziehungsberechtigter
Name of Family Doctor (if any)
Name des Hausarztes (falls vorhanden)
In case of no doctor’s name is given, the school doctor will be contacted. In his or her absence, when
neither parents nor alternatives can be contacted, the school will use its best judgment in an
emergency.
Falls kein Hausarzt angegeben ist, wird der Schularzt konsultiert. Falls er oder sie nicht erreicht
werden kann, weder die Eltern, noch andere zu erreichen sind, wird die Schule im Notfall nach ihrer
besten Einschätzung handeln.
The following health conditions can be of concern. Please mark with a check () any that apply and
comment on the checked item(s) below:
Die folgenden Gesundheitsfragen können von Wichtigkeit sein. Bitte markieren Sie () die in Frage
kommenden und nennen Sie uns Einzelheiten dazu:
Head and eye diseases / Kopf- /Augenbeschwerden
Comment / Einzelheiten
Allergies, nose/ear diseases / Allergien, HNO-Beschwerden
Comment / Einzelheiten
diseases, p.ex. heart, lung / Innere Beschwerden, z.B. Herz, Lunge, Stoffwechsel
Comment / Einzelheiten
Mobility diseases: p.ex. through sport accident, epilepsy / Motorische Beschwerden
z.B. durch Sportunfall, Epilepsie
Comment / Einzelheiten
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Do any of the above items prevent participation in physical education/sports
activities? (Please attach copy of doctor certificate)
Hindert einer der oben genannten Gründe die Teilnahme an sportlichen Aktivitäten
(bitte fügen Sie eine Kopie des ärztlichen Attests bei)
Bitte beschreiben Sie die möglichen Einschränkungen
Yes /
Ja
No /
Nein
If student is currently on medication, please describe type of medication, dosage and purpose /
Falls Ihr Kind zur Zeit Medikamente einnehmen muss, fügen Sie bitte einen separaten ärztlichen
Medikationsbogen bei
Immunization Record / Impfstatus
Please check that your child's immunization programme is up to date. You must always check with
your doctor. Please attach a copy of the immunization certificate.
Bitte stellen Sie sicher, dass Ihr Kind alle nötigen Impfungen erhalten hat. Bitte mit dem Arzt
Rücksprache halten. Bitte fügen Sie eine Kopie des Impfpasses bei.
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