Eine Patientin mit „schwierigen“ Bauchschmerzen

Eine Patientin mit „schwierigen“
Bauchschmerzen
Klaus Bally, Hausarzt
Lukas Degen, Gastroenterologe
Roland Bingisser, Notfallmediziner
Daniel Oertli, Viszeralchirurg
•  Seit einigen Jahren phasenweise (Stunden bis Tage)
Bauchschmerzen, eher krampfartig, manchmal aber auch
brennend, meist epigastrisch, manchmal auch periumbilical
•  Kein zeitlicher Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme,
gelegentlich nachts Schmerzen
•  Appetit kaum eingeschränkt; oft etwas obstipiert, manchmal
aber auch breiige Stuhlgänge, nie Blut im Stuhl beobachtet;
leidet etwas unter Flatulenz
•  Mutter hatte 54-jährig Herzinfarkt, Vater 65-jährig
TIA
•  Patientin war vor 10 Jahren 4 Wochen in Indien,
sonst keine Auslandaufenthalte
•  Nimmt gelegentlich Contra-Schmerz für Migräne;
zudem orale Kontrazeptiva
•  Raucht 8 – 10 Zigaretten täglich seit 20 Jahren
•  Verheiratet, kinderlos, Raumpflegerin
•  Gewicht 82 kg, Länge 165 cm
•  BD 130/ 80 mmHg, Puls 68, Temp. 368
•  Bei Schmerzen Druckdolenz epigastrisch oder
periumbilical, gelegentlich dolente „Walze“ im
linken Unterbauch, sonst keine Resistenzen,
keine Défense, DG unauffällig
•  Labor: CRP < 8 ng/ml, Hb 12 g%, Leuc 9500/
mm3, GPT, Gamma-GT, Pankreasamylase
normal
1.
2.
3.
4.
5.
H2 –Atemtest, Gliadin- und Transglutaminase-AK
Stuhluntersuchung auf Parasiten, Helicobacter und
Calprotectin
Probatorische Verordnung eines Antacidums resp. eines
Protonenpumpenblockers (PPI)
Probatorische Verordnung eines Spasmolyticums
Überweisung an den Gastroenterologen
Gastroenterologie
Epigastrisch akzentuierte Bauchschmerzen
- Jahre andauernd
- krampfartig, brennender Charakter
- kein zeitlicher Zusammenhang mit Essen
- gelegentlich nachtsüber
Stuhlunregelmässigkeiten
Flatulenz
- Funktionelle Krankheit
- Gastro-ösophageale Refluxkrankheit
- Gastritis, Ulkuskrankheit
- Zöliakie
- Laktose- Intoleranz
- Parasiten
- Chron. entzündliche Darmkrankheit
- Chron. Pankreatitis
- Seltene Krankheiten:
Porphyrie, eosinophile Gastroenteritis,
M. Whipple, familiäres Mittelmeerfieber
Dyspepsie
- 30 % der Gesamtbevölkerung
- 25% gehen zum Arzt
- 5% aller HA Konsultationen
Laktose-Intoleranz
- 30% der Gesamtbevölkerung
Zöliakie
- 1% der Gesamtbevölkerung
Gastroenterology 2003
Agréus, Gut 2002Talley
Vesa et al., J Am Coll Nutr 2000
Talley et al. Gastroenterology 1998
Funktionell vs. organische Krankheit
Ziel:
1. Positive Diagnose
2. Minimal notwendige Untersuchungen
> 3 der letzten 6 Monate
-
störendes postprandiales Völlegefühl
frühe Sättigung
epigastrische Schmerzen
epigastrisches Brennen
und
- Keine Hinweise auf organische Krankheit
Tack et al., Gastroenterology 2006
> 3 der letzten 6 Monate
- Abdominelles Unbehagen / abdominelle Schmerzen
und
- 2 der folgenden Kriterien:
- Erleichterung durch Defäkation
- Beginn assoziiert mit Änderung der Stuhlfrequenz
- Beginn assoziiert mit Änderung der Stuhlkonsistenz
Longstreth et al., Gastroenterology 2006
Dyspepsie
40%
Reizdarm
Syndrom
40%
Refluxkrankheit
Ford et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2010
Gerson et al.,Clin Gastroenterol Hepatol 2011
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Alter >55J
Familiäre Karzinom Belastung im oberen GI Trakt
Ungewollter Gewichtsverlust
Gastrointestinale Blutung
Progressive Dysphagie
Odynophagie
Eisenmangelanämie
Persistierendes Erbrechen
Palpable Raumforderung
Ikterus
Talley et al., Gastroenterology 2005
Zuverlässigkeit
• Sensitivität
87%
• Spezifität
26%
• Positiver prädiktiver Wert
23%
• Negativer prädiktiver Wert
88%
Wallace al., Gut 2001
Laboruntersuchungen
▶ Blutbild
▶ CRP
▶ Serum-Elektrolyte, Leber- und Pankreasenzyme
▶ Blutzucker/HbA1c
▶ Zöliakie-AK
▶ H2- Atemtest
▶ Stuhl Parasiten
▶ Stuhl Calprotectin
Spiller et al., Gut 2007
-  Kalzium-bindendes Protein
-  In Neutrophilen, Monozyten und Makrophagen
-  Bis 60 % des gesamten zytosolen Protein Gehalts
-  Widersteht einer metabolischen Degradation
-  Kann im Stuhl gemessen werden
Tibble et al., Gastroenterology 2002
Positiver prädiktiver Wert (PPV)
76%
Negativer prädiktiver Wert (NPV)
89%
Tibble et al., Gastroenterology 2002
Soll auf H. pylori
untersucht werden?
Meta-Analyse
(3566 Patienten, Follow-up 3-12 Mt.)
Risikoreduktion (vs Plazebo)
10%
NNT:
14
CI95%:6-14
CI95%:10-25
- Statistisch signifikante Reduktion der Symptome
- Symptome nach Therapie meist noch präsent
- Funktionelle Dyspepsie keine primäre Zielgruppe
Moayyedi et al., The Chochrane Library 2011
Empirische Therapie
Vorteile
- Keine teure Abklärung
aber
- Keine klare Diagnose
- Abklärung wird nur hinausgezögert
Unzufrieden mit Betreuung
Test and treat
Endoskopie
12%
4%
2 Malignome in der Endoskopie Gruppe
(Einer 22 Jahre alt!)
Lassen et al., Lancet 2000
73 kontrollierte Studien
Medikamente
OR-
Studie
N
95% CI
Prokinetika
19
3178
33%
18-45
H2-Blocker
12
2183
23%
8-35
PPI
10
3347
13%
4-20
PPI wirksamer als H2-Blocker (NNT= 5)
Moyayyedi et al., The Chochrane Library 2011
Talley et al., Gastroenterology 2005
Junge Patientin, keine Alarmzeichen
Probetherapie für 4-6 Wochen
Protonenpumpenblocker
Kein Erfolg
Zöliakie
H2- Atemtest
Calprotectin
Endoskopie
• 
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Notfall- Nachtbesuch wegen starker Schmerzen
Schmerz nun anhaltend, P.m. re Mittelbauch
Hat mit wenig Appetit zu Nacht gegessen
Keine Nausea, Erbrechen
Stuhlgang letztmals vor 15 Stunden unauffällig
Letzte Periode vor 3-4 Wochen
Temp. 375 (Ohrthermometer), BD 140/80, Puls 72
DD periumbilical, keine Défense, DG unauffällig
Wegen Schmerzintensität Notfalleinweisung ins USB
Notfallstation
Seit heute Morgen zunehmende, stechende,
epigastrische Schmerzen (VAS aktuell 8/10) mit
zweimaligem, galligem Erbrechen auf dem
Weg. Begleitend seit heute Abend Menstruation
bei bekannten abdominalen
Menstruationsbeschwerden, diesmal jedoch
stärker und qualitativ anders. Keine Dyspnoe.
• PA: blande
• Allergien: keine bekannt
• Noxen: Nikotin 10py, C2 nihil
•  BD 120/75, Puls 80, SaO2 100%, Af 14, T
36.8
•  Pat nicht sehr kooperativ, wehrt ab, soweit
beurteilbar Abdomen weich, diffuse
Druckdolenz, pm epigastrisch, kein
Peritonismus, normale DG, indolente
Nierenlogen
Kommt zurück vom Thorax RX
-  wimmert und weint, VAS 10/10, ablenkbar
Vitalparameter weiterhin normal, Abdomen
unverändert
- Labor: unauffällig
- EKG unauffällig
•  Nochmalige Anamnese: Stress mit Chef
•  Brennen weniger, aber weiterhin starke
stechende Schmerzen im mittleren
Oberbauch, VAS 8/10
•  Arbeitshypothese:
–  V.a. funktionelle Beschwerden
-> 1mg Temesta exp. s.l.
•  Schmerzen unverändert stark, jetzt eher
Dauerschmerz im mittleren Oberbauch,
repetitiv Mo iv
1.  Abdomen CT mit Kontrast, da massive
Schmerzen ohne klare Diagnose über 4h
2.  An Pfortaderthrombose denken, da die
Patientin Pille nimmt
3.  Aortenaneurysma ausschliessen, da beide
Eltern mit schwerer Arteriosklerose. Raucht!
4.  Lipase nachbestellen, da Schmerzen im
Oberbauch und postprandial schlimmer
5.  Ultraschall mit Frage nach Cholelithiasis
6.  Gyni Konsil mit Frage nach Endometriose
•  Sono Abdomen:
„eingeschränkte Untersuchung bei
unkooperativer Patientin. Regelrechte
Darstellung der Gallenblase, keine Flüssigkeit
im Gallenblasenbett abgrenzbar. ...restliche
Organe unauffällig, keine freie Flüssigkeit.“
•  Eine Stunde später: Pat schläft
•  Also doch funktionelle Beschwerden ?
-  Pat erwacht um 7 Uhr: starke krampfartige
Schmerzen im rechten Mittelbauch/
Flankenbereich, VAS 10/10, Pat erbricht
-  Pat kann nicht Wasser lösen
-> Einmalkatheterurin
> 50 jährige in NFS
21% Gallenpathologie
16% unspez. Schmerz
15% Appendicitis
12% Obstruktionen
7% Pankreatitis
6% Divertikulitis
4% Krebs
3% Hernien
2% Darmischämien
<0.1% Gynäkologisches
•  13% anderes
< 50 jährige in NFS
40% unspez. Schmerz
32% Appendicitis
6% Gallenpathologie
4% Gynäkologisches
2% Pankreatitis
2% Obstruktion
<0.1% Divertikulitis
<0.1% Krebs
<0.1% Darmischämien
<0.1% Hernien
•  13% anderes
•  Systemisch
–  Ketoazidose (Aethyl ? Diabetes ?)
–  Porphyrie, Mittelmeerfieber
•  Toxisch (Methanol ? Schwermetall ?)
•  Thorakal
–  Akutes Koronarsyndrom
–  Pneumonie, Pleuritis, Lungenembolie
•  Infektiös (Mononukleose ?)
•  Hodentorsion, Rektusscheidenhämatom
Frühe Viszeral-Chirurgische Konsultation
(v.a. ab 65J. und bei Immunsuppression)
Basismassnahmen:
An Notfall-CT, Notfalleingriff, ICU denken:
  BD, HF, AF, SaO2 & Temp. messen
(falls in 30‘ trotz Th im Rea Raum nicht korrigierbar):
  4-6 l O2/min (Ziel: SaO2>90%)
  Eintrübung
 BDsyst < 90 mmHg
  Venflon /BE & Pat. beobachten
  SaO2 < 85%
 HF > 120/min
1) Hämodynamik stabilisieren (NaCl 1000ml iv. / Blutersatz)
2) Schmerztherapie und Antiemese (Mô nach Schema, Zofran i.v.), Magensonde bei V.a. Obstruktion
Anamnese und klinischen Zeichen: vgl. Abdomenzentrierte Anamnese
Diagnostik:
 EKG
 RX
 Rx-Thorax
 Ultraschall
 Blutbild
 Troponin
 CT früh erwägen bei V.a. Obstuktion
3) Antibiotische Therapie: Tazobac 3 x 4.5 gr. i.v. bei vermuteter intraabdominaler Infektion
5 potentiell letale Diagnosen aktiv suchen
  Bauchaortenaneurysma
-> Risiko bei älteren
Männern
(Hypertonie,
Diabetes,
Rauchen, KHK)
  Perforationen
  Pankreatitis
-> Risiko bei älteren
Patienten
(Ulkuskrankheit,
Divertikulitis ?)
-> Risiko bei 20-65j.
Männern
Alkoholabusus,
Gallenkrankheiten
  Mesenterische
Ischämie
-> Risiko bei älteren
Patienten(VHF, KHK
Diabetes, Sepsis)
  Obstruktion
-> Risiko bei
voroperierten Pat.
(60% Adhäsionen,
20% inkarzerierte
Hernien, 5%
Volvulus, 5% TU)
Appendicitis:
jüngere Pat. CAVE Perf. : Kinder, Frauen, Alte
Mortalität: 0.1%, Perf: 2-6% !!
50% Schmerzmigration in re UB
Gallenpathologien:
Pat. 35-60j. Fat - Forty - Female - Fertile (&Pille)
Oft vorherige Episoden
längere Schmerzdauer -> Cholezystitis, - angitis
Übergabe an die Frühschicht und gemeinsamen
Untersuchung:
- Abdomen weich, diffuse Druckdolenz mit pm
im rechten Mittelbauch, kein
Schüttelschmerz, kein Loslasschmerz, kein
Psoasschmerz, Nierenloge indolent
-  „Wandernde Abdominalschmerzen“
-> Nachfragen bei Radiologe: Appendix nicht
gesehen, keine indirekten Hinweise für
Appendizitis
1.  Jetzt reicht‘s: ein Abdomen CT mit Frage
nach Appendicitis muss her
2.  Bei Flankenschmerz rechts trotz fehlender
EC-Urie ein Urolith-CT, da weniger Strahlen
3.  Nochmals Appendix suchen im Schall
4.  Einen Skore machen !!!
5.  Entlassen, da mehrere Stunden geschlafen
Abdomenübersicht
Abdomen CT
Abdomen CT ohne KM, Urolith-CT
-  Low-dose CT :
-  ca 1/6 der Strahlenbelastung eines konventionellen
CT Abdomens
-  Entspricht ungefähr Strahlenbelastung eines
konventionellen Rx Abdomens
-  Schnell verfügbar
Sonografische Hinweise für Appendizitis
-  Durchmesser Appendix > 8 mm, (6 - 8mm fraglich)
-  Fehlende Komprimierbarkeit
-  Positive Sonopalpation
-> Schwierig bei Adipositas, Luftüberlagerung und
retrozökaler Lage der Appendix
[Arch Surg 1999;134:994-996
Ann Emerg Med 1986;15:557-564
Br J Surg 2004;91:28-37]
Alvarado und Ohmann Score sind nicht besser als der erfahrene Kliniker!
Bei Schwangeren und älteren Patienten sind die Scores weniger gut
Alvarado (MANTRELS) Score
Ohmann Score
Klinik
Punkte Migration Schmerz in rechten unteren Quadrant
✔1 Anorexie
1 Nausea/Erbrechen
✔1 Schmerzen rechter unterer Quadrant
✔2 Loslassschmerz
1 Temperatur > 37.3°C
1 Leukozytose ≥10x109/l
2 Linksverschiebung (>75% Neutrophile)
1 Total
Klinik
Punkte Schmerzen rechter unterer Quadrant
✔ 4.5 Loslassschmerz
2.5 Keine Miktionsbeschwerden
2.0 Kontinuierlicher Schmerz
✔ 2.0 Leukozytose ≥10x109/l
1.5 Alter < 50a
✔ 1.5 Migration Schmerz in rechten unteren Quadrant
1.0 Abwehrspannung
1.0 Total
____4
__9
Niedriges Risiko
Moderates Risiko
Hohes Risiko
Alvarado Score < 4 Punkte
Ohmann Score < 6 Punkte
Alvarado Score ≥ 4 und ≤ 7 Punkte oder
Alvarado Score > 7 Punkte
Ohmann Score ≥ 12 Punkte
Wahrscheinlichkeit einer
Appendizitis <1%
Ohmann Score ≥ 6 und < 12 Punkte
•  Urolith CT zum Ausschluss von Nierensteinen
wegen „Flankenschmerz“
•  Anmeldung Viszeralchirurgie Konsil
Unsere Patientin
Akutes Abdomen
Indika'on und Verfahrenswahl zur Chirurgie Prof. Dr. D. Oertli Klinik für Allgemein-­‐ und Viszeralchirurgie „ Decisions are more important than incisions „
Robert Bruce Salter, CC, MD, FRCSC 1924-­‐2010 „Decision not to operate“ 1. Ziel: Ausschluss nicht-­‐opera<onswürdige Zustände Keller R. et al. Chirurg 2006; 77: 981-­‐5 Keller R. et al. Chirurg 2006; 77: 981-­‐5 *
*
*
*
2. Ziel: Anwendung der Laparoskopie diagnos<sch/therapeu<sch
mit Perf.
* 90 % der operativen Diagnosen
Quelle: De Dombal FT. (1992)
COMAC-BME Final Report
Keller R. et al. Chirurg 2006; 77: 981-­‐5 *
Laparoscopy in pa<ents with right lower abdominal quadrant symptoms Karamanakos SN et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010;20:119 Feasability of laparoscopy in treatment of acute abdominal diseases Agresta F, Mazzarolo G. et al. Surg Endosc 2008; 22: 1255 -­‐ 62 Rou<ne use of laparoscopy in unselected pa<ent cohorts Evidence-­‐based Guidelines – European Assoc. Endoscopic Surgery Sauerland S, Agresta F et al. Surg Endosc 2006; 20: 14-­‐29 Perforated gastroduodenal ulcers (lap versus open) §
Evidence-­‐based Guidelines – European Assoc. Endoscopic Surgery Sauerland S, Agresta F et al. Surg Endosc 2006; 20: 14-­‐29 Rou<ne use of laparoscopy in acute cholecys<<s (lap versus open) §
Evidence-­‐based Guidelines – European Assoc. Endoscopic Surgery Sauerland S, Agresta F et al. Surg Endosc 2006; 20: 14-­‐29 Meta-­‐analysis laparoscopic vs open appendicectomy Opera<ng Time Liu Z. et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010; 20: 362-­‐70 Meta-­‐analysis laparoscopic vs open appendicectomy Wound Infec<on §
Favours LA
Favours OA
Liu Z. et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010; 20: 362-­‐70 Meta-­‐analysis laparoscopic vs open appendicectomy a. Hospital Stay b. Return to Normal Ac<vi<es Liu Z. et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010; 20: 362-­‐70 Rou'ne use of laparoscopy in suspected appendici's Evidence-­‐based Guidelines – European Assoc. Endoscopic Surgery Sauerland S, Agresta F et al. Surg Endosc 2006; 20: 14-­‐29 Laparoscopy in NSAP §
Evidence-­‐based Guidelines – European Assoc. Endoscopic Surgery Sauerland S, Agresta F et al. Surg Endosc 2006; 20: 14-­‐29 Laparoscopy in perforated sigmoid diver<culi<s Alamili M et al. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1345 -­‐ 9 Laparoscopy in perforated sigmoid diver<culi<s Alamili M et al. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1345 -­‐ 9 Zusammenfassung • 5 Diagnosen: ca. 90 % chirurgisch behandelbare Ursachen für akutes Abdomen • Laparoskopie: Diagnos'kum & therapeu'scher Zugang (Cholezys''s, Appendici's, Ulcusperfora'on) • Laparoskopie empfohlen bei persistenten Symptomen des NSAP • Laparoskopisches Vorgehen bei perforierter Sigmadiver'culi's nur ausgewählte Fälle Schlussfolgerung • Rasche Diagnosestellung • Nicht-­‐invasive Diagnos'k (1. Schri[) • Invasive Diagnos'k (+ ggf. Therapie) mit der Laparoskopie • Laparoskopische Methode Standard of Care: perforiertes Ulcus, Cholezys''s, Appendici's Diagnostische Genauigkeit für
Appendizitis 91- 97% falls
Appendix sichtbar und BMI < 25
•  Dia: akute Appendizitis
-> ad laparoskopische Appendektomie
Speziell: retrozökale Appendizitis
•  Dia schwierig, da Symptomatik atypisch:
•  Appendix ohne Kontakt zu anteriorem parietalen
Peritoneum -> weniger lokale Druckdolenz, eher
dumpfer Schmerz
•  DD: akute Erkrankungen der GB, Gallenwege, Leber,
rechter Niere und Ureter
Fazit
-  Vorsicht mit Diagnose „funktionelle
Beschwerden“
-  Klin. Verlauf beobachten
und periodisch reevaluieren
-  Appendizitis = medizin. Chamäleon