8.5. Pankreastumore Entsprechend der funktionellen

Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
8.5.
Pankreastumore
Entsprechend der funktionellen Differenzierung des Pankreas unterscheidet man
exokrine und endokrine Tumoren. Das duktale Adenokarzinom ist mit ca. 85% der
häufigste Pankreastumor. Zu den selteneren epithelialen Neoplasien des exokrinen
Teils zählen Azinuszell-Karzinome, serös-zystische und muzinös-zystische Tumore,
intraduktale papillär-muzinöse Neoplasien (IPMN) und ampulläre Karzinome. Etwa 1
bis 2 % der Tumore sind endokrine Tumore.
8.5.1 Adenokarzinom des Pankreas
Das Pankreaskarzinom gehört zu den Neoplasien mit besonders schlechter
Prognose und relativ hoher Inzidenz. In Deutschland versterben daran jedes Jahr
mehr als 11.000 Menschen [1]. In den USA steht es an 4. Stelle in der Statistik der
Krebstodesursachen. Das mediane Erkrankungsalter liegt in der 6.
– 8.
Lebensdekade. Die 5 Jahresüberlebensrate beträgt nach optimistischen Studien
10% bei einer Resektionsrate zwischen 14-20 %. Insgesamt versterben 65% aller
Patienten während der ersten 6 Monate nach Diagnosestellung [1].
Vom histologischen Typ handelt es sich bei etwa 70-80% der Tumoren des exokrinen
Pankreas um duktale Adenokarzinome.
Etwa 70% der Karzinome treten im Kopfbereich des Pankreas und im Processus
uncinatus auf. Im Korpusbereich findet sich etwa ein Fünftel der Tumore. Tumoren im
Schwanzbereich sind seltener aber wegen der erst spät einsetzenden Symptome mit
einer besonders schlechten Prognose vergesellschaftet.
Die Prognose für Patienten mit Pankreaskarzinomen wird vorrangig durch das
Tumorwachstum, die lokale Infiltration und das Metastasierungsverhalten bestimmt.
8.5.1.1 Risikofaktoren und Pathogenese
Mehrere Risikofaktoren gelten als ursächlich beteiligt an der Entstehung des
Pankreaskarzinoms. Einerseits sind dies Umweltfaktoren und Lebensgewohnheiten,
andererseits Vor- und Begleiterkrankungen. Rauchen gilt als der am besten belegte
und in Studien reproduzierbare Risikofaktor [1]. Daneben gelten Pestizide und eine
fettreiche Ernährung als Risikofaktoren. Wie bei anderen malignen Neoplasien wie
dem kolorektalen Karzinome und dem Mammakarzinom geht eine Adipositas mit
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
einem erhöhten Pankreaskarzinomrisiko einher. Studien haben nachgewiesen, dass
Diabetiker gegenüber Nicht-Diabetikern ein etwa doppelt so hohes Risiko für ein
Pankreasadenokarzinom hatten. Eine langjährige chronische Pankreatitis ist ebenfalls
mit einem erhöhten Risiko assoziiert [2,3]. Hier steigert sich das Risiko nach 20
Jahren auf 4%. Wahrscheinlich die größten Risikofaktoren sind definierte
Erberkrankungen und Syndrome (Abb 1).
Die Gründe für das aggressive Wachstum und die frühe Metastasierung der
Pankreasadenokarzinome werden bis heute nur teilweise verstanden. Die derzeitigen
Vorstellungen zur Ätiologie/Pathogenese des duktalen Adenokarzinoms basieren auf
einem sequenziellen Progressionsmodell ähnlich der von Vogelstein für das
kolorektale Karzinom postulierten Adenom-Karzinom-Sequenz. Über die Zeit
akkumulieren Mutationen in Protoonkogenen und Tumorsuppressorgenen, so dass
sich aus morphologisch definierten präneoplastischen Läsionen über das Stadium
der Hyper- und Dysplasie ein Pankreaskarzinom entwickeln kann. Noch nicht geklärt
ist, ob es sich dabei wirklich um eine lineare Sequenz handelt und wie die zeitliche
Progression der einzelnen Grade verläuft.
Als Ausgangspunkt für das duktale Adenokarzinom wurden hyperplastisch-papilläre
Läsionen des Gangepithels identifiziert. Davon ausgehend können pankreatische
intraepitheliale Neoplasien (PanINs) der Grade 1 bis 3 unterschieden werden, die
durch eine bestimmte Morphologie sowie assoziierte molekulare Veränderungen
charakterisiert
sind.
Verschiedende
molekularbiologische
Studien
und
Untersuchungen zeigen das gehäufte Auftreten von Mutationen des Ki-Ras
Onkogens und der Tumorsuppressorgene p53, p21, p16, DPC4 und BRCA2. Neben
den genetischen Veränderungen zeigen Pankreasadenokarzinome eine Deregulation
von Wachstumsfaktoren und ihrer Rezeptoren. Intensiv wurde die Expression und
der Einfluß des Transforming Growth Factor  (TGF-), der TGF- Familie und des
Epidermal Growth Factor (EGF) und deren spezifischen Rezeptoren untersucht.
8.5.1.2 Klinik und Diagnostik
Die klinischen Symptome sind unspezifisch und äußern sich meistens in
abdominellen (epigastrischen) Schmerzen und/oder Rückenschmerzen, Inappetenz,
einem Gewichtsverlust sowie einem Ikterus. Im manchen Fällen manifestiert sich im
Vorfeld ein Diabetes mellitus. Aufgrund der unspezifischen Symptomatik gestaltet
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
sich die Diagnostik insbesondere die die Differenzialdiagnostik zwischen chronischer
Pankreatitis und Pankreaskarzinom schwierig.
Bisher ist kein Laborverfahren geeignet eine sichere Differenzierung zwischen
chronischer Pankreatitis und Pankreaskarzinom zu ermöglichen. Somit eignen sich
derzeit Tumormarker im Serum auch nicht zur Diagnostik oder zur Differenzierung.
Auch die einzelnen bildgebenden Verfahren lassen oftmals keine genaue
Differenzierung zu und deshalb werden verschiedene Bildgebungsverfahren im
Einzelfall kombiniert.
Die Abdomensonographie stellt als einfaches, leicht zugängliches und preiswertes
Verfahren die bildgebende Basisuntersuchung dar. Hierbei sind aber die bekannten
Einschränkungen wie Erfahrung des Untersuchers, Patientenkonstitution und
Luftüberlagerung limitierend.
Eine deutlich bessere räumliche Auflösung lässt sich mit dem endoskopischen
Ultraschall (EUS) erzielen (Abb. 2). Die Sensitivität des endoskopischen Ultraschalls
beim lokalen Staging von Pankreaskarzinomen, liegt für T1-Tumore bei 88%, T2 bei
100%, und T3 bei etwa 93%. Die Anwendung einer Kontrastmittel-verstärkten
Endosonographie
kann
die
Differenzialdiagnose
solider
Pankreastumoren
verbessern. Zusätzlich besteht bei dem Einsatz von linearen Sonden die Möglichkeit
der Punktion.
Entsprechend der Literatur sind die Multislice-Computertomographie (CT) und die
Magnetresonanztomographie
(MRT)
inklusive
Magnetresonanzcholangio-
pankreatikographie sehr sensitive Verfahren zur Diagnostik und zum Staging von
Pankreastumoren [4].
Mittels der Bildgebung kann dann die TNM-Klassifikation (Abb. 3) und somit eine
Stadieneinteilung erfolgen. Insbesondere die Multislice-Computertomographie stellt
ein Standardverfahren in vielen Zentren dar, da hiermit relativ kostengünstig
Pankreastumore mit einer Sensitivität von etwas über 90% detektiert werden können.
Im Gegensatz zur Endosonographie können mittels CT Fernmetastasen zuverlässig
nachgewiesen
werden.
Dagegen
scheint
die
Sensitivität
der
Multislice-
Computertomographie bei T1 Tumoren mit 80% etwas geringer als die der
Endosonographie. MRT und CT sind im T-Staging und N-Staging etwa gleichwertig.
Durch die diffusionsgewichtete Analyse ist das MRT bei der Detektierung auch
kleinster Lebermetastasen dem CT überlegen. Derzeit kann noch keine eindeutige
Bewertung hinsichtlich der Überlegenheit der einzelnen Verfahren abgegeben
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
werden. Deshalb müssen die Methoden auch ggf. komplimentär eingesetzt werden
[1,4].
8.5.1.3 Therapie
Die Therapie und Prognose des Pankreasadenokarzinoms hängt vom Stadium zum
Zeitpunkt der Diagnose ab.
Da die R0 Resektion die einzige potentiell kurative Therapie darstellt, muß zunächst
anhand der Bildgebung die Operabilität festgelegt werden [1]. Wie oben beschrieben
ist hier in Abhängigkeit von den lokalen Möglichkeiten und Expertisen die
Kombination von verschiedenen bildgebenden Methoden von Vorteil. Entsprechend
der aktuellen Leitlinien gelten im Allgemeinen Patienten mit Fernmetastasen oder mit
einer Infiltration der arteriellen Gefäße als inoperabel [1,5]. In einzelnen Zentren gibt
es dabei insbesondere im Rahmen von Studien abweichende Vorgehensweisen.
Chirurgische Standardverfahren von Pankreaskopfkarzinomen sind die partielle
Duodenopankreatektomie
(klassische
Kausch-Whipple
OP)
und
die
pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (PP-Whipple), wobei als
Therapieprinzip eine radikale Tumorentfernung mit einer Lymphknotendissektion
peripankreatisch, im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale sowie entlang des
Truncus coeliacus und der Arteria und Vena mesenterica superior erfolgt. Ziel ist eine
R0 Resektion. Die Mortalität dieser Operationen liegt heute in erfahrenen Zentren
unter 5%. Bei Pankreaskorpus- und kaudatumoren wird eine Pankreaslinksresektion
erforderlich. Die Komplikationsrate liegt hier zwischen 15-20% [1,5].
Vielfältig diskutiert wird das präoperative Vorgehen bei Ikterus. Liegt zum
Diagnosezeitpunkt ein cholestatischer Ikterus vor, sollte entsprechend den
Empfehlungen der Leitlinie nur bei Zeichen einer Cholangitis oder einer zeitlichen
Verzögerung der Operation eine Galleableitung mittels Stent- oder Drainageeinlage
erfolgen [1].
Aufgrund verschiedener Studien (CONKO-1, ESPAC-1 und 3v2) gilt eine adjuvante
Chemotherapie nach R0 Resektion heute als Therapiestandard [1,6]. Auf Grundlage
der CONKO-1 und der ESPAC-3v2 Studie bildete die 6-monatige Gemcitabinegabe
die
Standardchemotherapie
[6].
Eine
5-Fluorouracil-basierte
adjuvante
Chemotherapie ist ähnlich effektive (Steigerung der 5-Jahres Überlebensrate von ca
10% auf über 20%) hat aber etwas ausgeprägtere Nebenwirkungen. Trotz
verschiedener kleiner Untersuchungen empfiehlt die aktuelle Leitlinie keine
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
Radiochemotherapie sowohl in der adjuvanten als auch in der palliativen Situation
weil die ESPAC-1 Studie einen Überlebens-Nachteil für Patienten nach Bestrahlung
gezeigt hat. Obwohl in einer kleinen Studie vielversprechende Ergebnisse für eine
intensivierte neoadjuvante Chemotherapie demonstriert wurden, kann diese derzeit
nur unter Studienbedingungen empfohlen werden.
Beim inoperablen Patienten (lokal fortgeschritten oder metastasiert) ist eine
histologische
Sicherung
Tumorerkrankungen
des
steht
Karzinoms
eine
obligat.
Wie
patientenzentrierte
und
bei
allen
malignen
symptomorientierte
Behandlung mit optimaler Schmerz- und Ernährungstherapie dabei im Mittelpunkt
[1,7]. Daneben sollte bei entsprechendem körperlichen Allgemeinzustand eine
palliative Chemotherapie erfolgen. Diese
besteht standardmäßig aus einer
Gemicabine Monotherapie (1000mg/m2 i.v., 1x wöchentlich) bis zum Progress des
Tumorleidens [1,7]. Studien haben für diese Therapie eine Lebensverlängerung, eine
verbesserte Lebensqualität, einen verringerten Schmerzmittelbedarf und einen
geringeren Gewichtsverlust im Vergleich zur best-supportive-care erbracht.
Die Studie von Moore et al. erbrachte einen signifikanten Vorteil für die Kombination
von Gemcitabine mit dem Tyrosinkinaseinhibitor Erotinib bei Patienten mit
metastasiertem Pankreaskarzinom [1]. Dabei korreliert das Ansprechen eng mit
Ausbildungsgrad
eines
Exanthems
(Rush)
als
typische
Nebenwirkung.
So
verlängerte sich die Einjahresüberlebensrate von 17% bei Genitabine Monotherapie
auf 23% bei der Kombination mit Erlotinib. Auf der anderen Seite kann die
Erlotinibgabe nach etwa 6 Wochen beendet werden, wenn sich kein Exanthem (Rush)
entwickelt hat, weil sie dann als wirkungslos gelten muss. Alle anderen bisherigen
Chemotherapien/kombinationen erbrachten insbesondere unter Berücksichtigung der
Toxizitäten keinen relevanten Vorteil. Als Zweitlinientherapien können 5-Flurouracil
oder Oxaliplatin-basierte Therapien bei Patienten mit gutem körperlichem Zustand
angewendet werden. Die CONKO-003 Studien zeigte eine Verdoppelung der
Überlebenszeit unter dem OFF-Regime (Oxaliplatin, Folinsäure, 5-Flurouracil) als
Zweitlinientherapie.
Desweiteren kommen komplikationsorientierte Maßnahmen wie endoskpische
Drainage bei Verschlußikterus oder Parazentesen bzw. lokale Chemotherapie bei
maligem Aszites in Betracht [1,7]. Die Gastroenterostomie bei Infiltration bzw.
Stenosierung des Duodenum und die biliodigestive Anastomose bei sonst nicht
drainierbarer Cholestase stellen palliativchirurgische Maßnahmen dar.
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
Zusammenfassend ist zu sagen, dass nur eine kleine Gruppe von Patienten mit früh
diagnostiziertem lokal-begrenzten Tumor Aussicht auf eine Heilung durch R0Resektion hat. Der Mehrzahl der Erkrankten kann aufgrund der späten Diagnose nur
eine palliative Therapie angeboten werden mit dem Ziel der Verbesserung der
Lebensqualität und einer Lebensverlängerung von einigen Monaten. Ziel derzeitiger
Studien ist die Etablierung einer hochwirksamen neoadjuvanten Chemotherapie bei
einem selektioniertem Patientengut.
8.5.2 Zystische Tumore des Pankreas
Zystische Pankreasläsionen stellen eine sehr heterogene Gruppe von Neoplasien
und oft eine diagnostische Herausforderung dar. 85 bis 90% aller Pankreaszysten
sind Pseudozysten. Kongenitale Pankreaszysten z.B. im Rahmen von polyzystischen
Syndromen oder der von-Hippel-Lindau Erkrankung machen etwa 2-3% der
zystischen Läsionen aus. Die restlichen etwa 10% gilt es zu differenzieren in seröse
oder muzinöse Zystadenome, IPMNs und Zystadenokarzinome sowie solidpseudopapilläre Tumore des Pankreas [8,9].
Ausgangspunkt bei der Diagnostik von zystischen Pankreasläsionen ist meist die
Computertomographie.
Aufgrund
der
hohen
lokalen
Auflösung
hat
die
Endosonographie die höchste Sensitivität (93-100%) und Spezifität (92-98%) [4]. Die
diagnostische Punktion einer zystischen Läsion mittels EUS ermöglicht durch die
Bestimmung von Viskosität, Amylase/Lipase, CEA und einer zytologischen
Diagnostik zwischen Pseudozysten und zystischen Neoplasien. So weisen z.B.
Pseudozysten im Gegensatz zur serösen oder mucinösen Zystadenomen sehr hohe
Konzentrationen an Amylase oder Lipase auf. Im Gegensatz dazu ist die CEA
Konzentration in mucinösen Zystadenomen/-karzinomen signifikant höher als bei
Pseudozysten oder serösen Zystadenomen (Abb. 4).
Zur Differenzialdiagnose zystischer Pankreasläsionen insbesondere zum Nachweis
eines Ganganschlusses ist die MRT kombiniert mit einer MRCT geeignet [4]. Auf
eine invasive endoskopische retrograde Pankreatikographie (ERP) kann deshalb in
vielen Fällen verzichtet werden.
Daneben stellen Alter, Geschlecht, Anamnese (z.B. vorbekannte Pankreatitis oder
Trauma, Gewichtsabnahme) wichtige differenzialdiagnostische Kriterien dar. So sind
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
zystische Läsionen vor dem Hintergrund einer bildgebend akuten oder chronischen
Pankreatitis meist Pseudozysten [8,9].
Die Abbildung 4 fast schematisch ein differenzialdiagnostischen Algorhythmus für
zystische Pankreasläsionen zusammen.
Klinisch handelt es sich meist um asymptomatische Zufallsbefunde. Daneben können
aber auch unspezifische Symptome wie Abdomenschmerzen, Völlegefühl, Übelkeit
und bei entsprechender Lokalisation selten ein Ikterus auftreten. Gewichtsverlust
oder ein palpabler Tumor weisen eher auf ein malignes Geschehen hin.
In der Abbildung 5 sind häufigsten zystischen Pankreasneoplasien mit ihren
wichtigsten Charakteristika zusammengefasst. Im Folgenden soll nun auf die
einzelnen zystischen Neoplasien eingegangen werden.
8.5.2.1
Seröses Zystadenom
Das seröse Zystadenom gehört mit etwa 30% zu den häufigsten zystischen Tumoren
und wird als benigne Neoplasie eingeschätzt [8,9]. Es existieren nur einzelne
Fallberichte über seröse Zystadenokarzinome. Wie in der Tabelle dargestellt, sind
häufiger Frauen ab dem 6. Lebensjahrzehnt betroffen. Diese mikrozystischen
Läsionen mit oft mehr als fünf Zysten mit einer Größe von <2cm sind meist im
Pankreaskopf lokalisiert (Abb. 6). Häuft zeigt sich auch eine typische zentrale,
sternförmige teilweise kalzifizierte Narbe. Die seröse Zystenflüssigkeit ist die
Konzentration von CEA, Mucin und Amylase gering bzw. negativ [8,9].
Aufgrund der grundsätzlich benignen Biologie der serösen Zystadenome ist ein
konservatives Vorgehen mit Verlaufskontrollen sinnvoll. Bei bestehenden klinischen
Symptomen und/oder Gang-oder Gefäßobstruktion sollte eine Operation erfolgen.
8.5.2.2
Muzinöses Zystadenom
Das muzinöse Zystadenom (oder mucinöse zystische Neoplasie - MCN) oder ist
definiert als Muzin-produzierende, septierte, zystenbildende epitheliale Neoplasie
des Pankreas mit einem Ovar-typischen Stroma [8,9].
An diesem Tumor erkranken eher jüngere Patienten im Alter von vierzig bis sechzig
Jahren. Frauen sind zehn Mal häufiger vom Zystadenom betroffen als Männer.
Muzinöse Zystadenome sind in etwa 95% der Fälle im Pankreaskorpus und
Kaudabereich lokalisiert. In der Bildgebung können sich solitäre als auch
multilokuläre Läsionen mit einer durchschnittlichen Größe von 7-8cm darstellen (Abb.
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
7 (Herr Ringel, Abb 7 sieht aus wie ein IPMN oder angeborene Zysten, bitte
überprüfen was das wirklich war kein gutes Beispiel) und 8). Die Zysten sind von
einer dicken fibrotischen Wand umgeben und haben im Gegensatz zu den
intraduktalen papillär-muzinösen Neoplasien keinen Ganganschluss.
Aufgrund des möglichen Überganges muzinöse Zystadenom in ein invasives
muzinöse Zystadenokarzinom gilt es als prämaligne Neoplasie. So können benigne
und
maligne
Areale
eng
nebeneinander
lokalisiert
sein.
Als
wichtiges
differenzialdiagnostisches Mittel dient die Zystenflüssigkeitsanalyse. Die mucinösen
Adenome haben im Gegensatz zu serösen Zysten und Pseudozysten sehr visköse
Flüssigkeit, wodurch die Aspiration oftmals erschwert ist [8,9]. Mucinöse Adenome
zeichnen sich durch einen hohen CEA Gehalt aus, wobei Studien als cut-off Grenze
eine Konzentration von 192ng/ml zur Differenzierung zu nicht-mucinösen Neoplasien
angeben. Weiterhin ist eine CEA Konzentration >400ng/ml als guter Prädiktor für
Malignität mit einer Spezifität von 95-100% und einer Sensitivität von 45-50%.
Die operative Resektion stellt das Mittel der Wahl bei dieser potentiell malignen
Neoplasie dar. Dabei ist mit dem Nachweis eines invasiven Karzinoms ein
onkologisches Vorgehen notwendig. Nach operativer Resektion eines mucinösen
Zystadenoms ist Überlebenswahrscheinlichkeit 100% und entsprechend der
Studienlage ist kein follow up notwendig. Bei der R0 Resektion eines mucinösen
Zystadenokarzinoms ist die 5-Jahresüberlebensrate mit 20-60% deutlich besser als
beim duktalen Adenokarzinom [8,9]. Hinsichtlich des Nutzens einer Chemotherapie
bei Zystadenokarzinomen gibt es neben Einzelfallbeschreibungen keine gesicherten
Daten.
8.5.2.3
Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie
Während der letzten Jahre gewannen die intraduktalen papillär-muzinösen
Neoplasien (IPMNs) eine zunehmende klinische Bedeutung. Dabei handelt es sich
um eine potentiell maligne Neoplasie, die von einem Adenom über ein Carcinoma in
situ bis zum invasiv wachsenden Karzinom reicht. IPMNs treten in beiden
Geschlechtern mit annährend gleicher Häufigkeit auf und das mediane Alter zum
Diagnosezeitpunkt liegt bei 65 Jahren [8,9,10].
Klinisch
imponieren
IPMNs
sehr
unspezifisch
meist
mit
rezidivierenden
Oberbauchschmerzen. In der Bildgebung zeigt sich oftmals ein zystischer
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
Pankreasprozess mit Pankreasgangerweiterungen (Abb. 9). Diese werden durch
ausgeprägte Mucinproduktion hervorgerufen. Dadurch kann es zu rezidivierenden
akute Pankreatitiden bis hin zum Vollbild einer chronischen Pankreatitis kommen.
Mittels ERC und MRCP kann der Ganganschluss der Zysten dargestellt werden. Ein
typisches Bild bei der ERCP ist das sogenannte „fish eye“ Zeichen, wobei es durch
die enorme Produktion von stark viskösen Mucus zur Protrusion der Papilla Vateri
kommt [8,9,10].
Auf Grundlage der Histologie unterscheidet man folgende Gruppen: 1. benigne IPMN,
2. borderline und 3. maligne IPMN [10]. Die malignen IPMN werden noch in zwei
Subklassen das Carinoma in situ und das invasive Karzinom unterteilt. Imsgesamt
machen die malignen IPMNs etwa 60% der intraduktalen papillär-muzinösen
Neoplasien aus, wovon etwa zwei Drittel ein invasives Verhalten zeigen. Bei etwa 33
bis 51% dieser Gruppe lassen sich Lymphknotenmetastasen nachweisen.
Aus klinischer Sicht werden drei IPMN Subtypen unterschieden: der Hauptgang-Typ
(„main duct“, prädominant vom Pankreashauptgang ausgehend) und Seitengang-Typ
(„branch duct“, prädominant in den Seitenästen) und ein gemischter Typ.
Entsprechend einer Studie beträgt die 5 Jahres Überlebensrate beim Hauptgang-Typ
47% versus 90% beim Seitengang-Typ.
Bei Hauptgang-IPMNs ohne Nachweis
eines invasiven Tumors liegt die 5 Jahres Überlebensrate nach Operation bis zu
100% [10]. Präoperative Prädiktoren für Malignität sind wandständige Knoten mit
einer

Größe
10mm
sowie
eine
Gangweite
von

10mm,
zystische
Seitenastdilatation >30mm (muss das nicht 3mm heissen?), ein Diabetes mellitus
sowie in der Zytologie höhergradigen Dysplasien (Abb. 9) [11]. Entsprechend der
internationalen
(Hauptgang
Konsensusleitinien
und
Seitengang)
sollen alle
IPMNs,
Hauptgang IPMNs,
symptomatische
und
gemischte
IPMNs
mit
Malignitätsprädiktoren chirurgisch entfernt werden [11]. Der Umfang der Resektion
hängt dabei von der Lokalisation und der intraoperativen Schnellschnittanalyse ab.
Aufgrund des multifokalen Auftretens sind auch totale Pankreatektomien beschrieben.
Ein weiteres therapeutisches Problem stellt die postoperative Rezidivrate von ca.
20% dar. Deshalb werden jährliche Kontrolluntersuchungen mittels CT oder MRT
empfohlen. Bei einem Karzinomnachweis sollte diese alle 6 Monate erfolgen [11,12].
Die Patienten können beim Rezidivnachweis von einer erneuten Resektion profitieren.
Aufgrund der aktuellen Datenlage kann keine adjuvante Chemotherapie empfohlen
werden.
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
Da Patienten mit IPMNs (30-35%) ein erhöhtes Risiko für extrapankreatische
Neoplasien haben, sollte insbesondere auf kolorektale und Magenkarzinome
geachtet werden.
Die Leitlinien zur Therapie der IPMNs schlagen weiterhin vor, dass Tumoren < 3 cm,
die von Seitenästen ausgehen und bekanntermassen selten maligne transformieren
engmaschig beobachtet werden können (Abb. 10) [11,12].
8.5.2.4
Solide pseudopapilläre Neoplasie
Bei der soliden pseudopapillären Neoplasie handelt es sich um einen Tumor mit
niedrigem malignen Potential wobei aber von der WHO zwei Subtypen unterschieden
werden: 1. soliden pseudopapillären Neoplasie mit borderline malignen Potential und
2. das solide pseudopapilläre Karzinom. Betroffen sind mit etwa 82% Frauen mit
einem medianem Alter von etwa 30 Jahren. Solide pseudopapilläre Neoplasien mit
einer Größe von 1 bis 30cm (muss das nicht 3cm heissen?) können in jedem
Pankreasabschnitt auftreten. In der Bildgebung und bei der Punktion zeigt sich oft ein
hämorrhagisch-zystischer Tumor umgeben von einer Pseudokapsel [8,9,12].
Die operative Resektion mit einem guten Langzeitüberleben stellte die Therapie der
Wahl dar.
Insgesamt muss festgehalten werden, dass mit keiner bildgebenden Methode auch
unter Einbeziehung von Anamnese und Analyse des Zystenpunktats immer eine
adäquate Differenzierung von zystischen Pankreasläsionen erzielt werden kann.
Deshalb sollte im Zweifel eine operative Resektion angestrebt werden.
8.5.3 Neuroendokrine Tumore des Pankreas
Nur 1-2% der Pankreastumore sind neuroendokrine Tumore (NET), wobei aber
aufgrund der verbesserten bildgebenden Diagnostik die Inzidenz funktionell inaktiver
Tumore leicht steigt. Neuroendokrine Tumore des Pankreas können in zwei Gruppen
eingeteilt werden:
1. funktionell aktive NET
2. inaktive NET
Bei etwa 50% NET des Pankreas kommt es zu einer Überproduktion von funktionell
aktiven Hormonen, welche eine charakteristische klinische Symptomatik auslösen
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
[13,14]. An erster Stelle steht dabei das Insulinom mit einem Anteil von etwa 70%,
wobei Frauen häufiger betroffen sind. An zweiter Stelle findet sich mit einem Anteil
von etwa 20% das Gastrinom, welches bei Männern etwas häufiger auftritt.
Die NET gelten im Vergleich zum Pankreasadenokarzinom als vergleichsweise
wenig aggressiv verlaufende Neoplasien mit guter Gesamtprognose. Die 5-JahresÜberlebensraten liegen je nach Studie zwischen 45 und 77%. Im metastasiertem
Stadium liegt das mediane Überleben jedoch für Patienten mit gut differenzierten
Karzinomen bei 33 Monaten bzw. bei 5 Monaten mit schlecht differenzierten
Tumoren [13,14].
NET des Pankreas treten in etwa 10% im Rahmen familiären Tumorerkrankungen
wie der multiplen endokrinen Neoplasie (MEN)Typ 1, der Von-Hippel-LindauErkrankung oder einer Neurofibromatose Typ 1 [13,14].
8.5.3.1. Klinik und Diagnostik
Bei inaktiven neuroendokrinen Tumoren kann die Symptomatik unspezifisch mit
Abdomenschmerzen oder bei entsprechender Lokalisation mit Ausbildung eines
Ikterus einhergehen[13,14]. Oft handelt es sich aber um Zufallsbefunde im Rahmen
einer bildgebenden Diagnostik.
Funktionell
aktive
NETs
sind
durch
typische
klinische
Symptomkomplexe
charakterisiert, welche durch die vermehrte Sekretion der entsprechenden Hormone
hervorgerufen werden [13,14]. Ein Überblick wird in der Abbildung 11 gegeben.
Für das Insulinom ist die Whipple`sche Trias diagnostisch wegweisend:
-
Hypoglykämiesyndrom
-
Blutzucker ≤50 mg/dl
-
Prompte Rückbildung der Symptomatik unter Glukosegabe
Zum Nachweis der inadäquaten Insulinausschüttung dient der 72h Hungertest unter
stationärer Beobachtung. Zur Diagnosesicherung sind folgende sechs Kriterien
definiert [15]:
-
dokumentierter Blutzucker unter ≤2,2mmol/l
-
gleichzeitiger Insulinspiegel ≥36pmol/l
-
C-Peptidspiegel ≥200pmol/l
-
Proinsulin-Spiegel ≥5pmol/l
-
Β-Hydroxybutyrat-Spiegel ≤2,7mmol/l
-
Fehlender Nachweis von Sulfonylharnstoffen im Plasma/Urin
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
Beim Gastrinom ist nach Pausierung der Protoneninhibitorentherapie für mindestens
eine Woche eine Hypergastrinämie von >1000pg/ml diagnostisch wegweisend. Bei
gering erhöhten Gastrinspiegeln sollte ein Sekretintest durchgeführt werden.
Neben den spezifischen Markerhormonen ist die Bestimmung von Chromogranin A
insbesondere bei der Verlausbeurteilung von funktionell inaktiven NETs hilfreich.
Im Rahmen der bildgebenden Diagnostik ist wie auch bei den anderen Tumoren des
Pankreas bildet die Abdomensonographie die Basisdiagnostik. Als Methode der
Wahl gilt
aber auch
hier die
Endosonographie mit der Möglichkeit der
Biopsiegewinnung. Daneben stellen die Computertomographie und auch das MRT
Standardverfahren bei der Diagnostik und Verlaufskontrolle dar [14].
Aufgrund
der
speziellen
Somatostatinrezeptorszintigraphie
Biologie
eine
der
zentrale
NETs
Rolle
beim
spielt
die
Nachweis
des
Primärtumors als auch bei der Ausbreitungsdiagnostik. Die Sensitivität liegt hier
zwischen 64% und 100%. Die Lokalisationsdiagnostik kann durch die Verwendung
von Bildfusionstechniken (SPECT/CT/MRT) verbessert werden. Die Rolle der
Positronen-Emissions-Tomographie (PET) insbesondere mit speziellen Tracern wird
derzeit nur an spezialisierten Zentren und wegen der hohen Kosten meist im
Rahmen von Studien durchgeführt.
Insbesondere aufgrund der oft kleinen (Primär-)Tumore ist bei der Diagnostik von
NETs des Pankreas ein interdisziplinäres Vorgehen notwendig.
8.5.3.2. Therapie
Aufgrund der biologischen Besonderheiten wurde in den letzten Jahren ein
spezifisches TNM Klassifikationssystem für Pankreas NETs entwickelt. Dabei gibt es
aber Unterschiede zwischen der 2010 veröffentlichten TNM Klassifikation der UICC
(Union Internationale Contre le Cancer) und der in Europa besser etablierten ENETS
(Europäischen Neuroendokrinen Tumorgesellschaft)-Klassifikation (Abb. 12) [17].
Zusammen
mit
dem
für
das
Grading
von
neuroendokrinen
Tumoren
entscheidenende Proliferationsverhalten (Abb. 13) kann so eine Risikostratifizierung
vorgenommen werden [17].
Die Operation mit kurativer Zielsetzung ist die Primärtherapie bei NETs des Pankreas.
Hierfür gibt es verschiedenen Methoden wobei insbesondere beim Insulinom die
Enukleation oder Pankreassegmentresektion angewandt wird [18]. Daneben
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
kommen aber neben der klassischen Kausch-Whipple Operation modifizierte
Varianten
wie
die
pyloruserhaltende
partielle
Duodenopankreatetomie
zur
Anwendung. Entsprechend der Lokalisation des Primärtumor kann auch eine
Linksresektion oder bei dissiminiertem Auftreten eine totale Pankreatektomie
durchgeführt werden.
Leider liegt bei vielen NETs zum Diagnosezeitpunkt ein metastasiertes Stadium
insbesondere mit Lebermetastasen vor (Abb. 14). Trotz vielfältiger Studien und
Leitlinien sind derzeit keine optimalen evidenzbasierten Strategien zur Behandlung
von Lebermetastasen etabliert. Es besteht Konsens darüber, dass eine R0 Resektion
des
Primärtumors
inklusive
regionaler
Lymphknotenmetastasen
und
Lebermetastasen zu einer Prognoseverbesserung und Symptomlinderung führen.
Nach Resektion von Lebermetastasen wird das 5-Jahresgesamtüberleben je nach
Studie mit 46-86% beziffert.
Als allgemein anerkannte Voraussetzungen für eine Lebermetastasenresektion
werden folgende Kriterien angesehen [18]:
-
gut differenzierter NET (G1 oder G2)
-
akzeptabler Allgemeinzustand des Patienten inklusive Komorbititäten
-
Ausschluss nichtresektabler extrahepatischer Metastasen
-
Möglichkeit einer R0 Resektion mit einem funktionellem Leberrestparenchym
von ≥30%
-
Akzeptable Morbidität und Mortalität der Operation
Für nicht kurativ resektable Patienten stehen systemisch-medikamentöse Therapien
und lokal-interventionelle Methoden zur Verfügung. Die medikamentöse Therapie
umfasst Somatostatinanaloga (SSA) (und hier insbesondere Depotpräparate),
Interferon –alpha, systemische Chemotherapien und in Rahmen von Studien
zielgerichtete
molekulare
Therapien
wie
m-TOR
Inhibitoren
und
Multityrosinkinaseinhibitoren. Durch die antiproliferative Wirkung der SSA konnte in
placebokontrollierten Studien die Zeit zur Progression von 6 auf 14,3 Monate erhöht
werden.
Bei VIPomen und Glucagonomen lässt sich die hormonassoziierte Symptomatik mit
SAA gut behandeln, wogegen Insulinome nur in etwa 50% der Fälle ansprechen. Als
Alternative kann beim Insulinom eine Therapie mit Diazozid Diazoxid? (50-300mg/d)
zur Insulinsekretionshemmung eingesetzt werden. Bei Gastrinomen erfolgt eine
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
hochdosierte
dem
Schweregrad
der
Erkrankung
angepasste
Therapie
mit
Protonenpumpeninhibitoren. Dagegen besteht keine Empfehlung für den Einsatz von
SAA.
Bei hochdifferenzierten funktionell nicht aktiven NETs kann bei stabiler Erkrankung
ein follow-up bis zur Progression erfolgen.
Die Standardchemotherapie bei progredienten neuroendokrinen Karzinomen des
Pankreas besteht aus Streptozotocin (500mg/m2 i.v. Tag 1-5) und 5-Flurouracil
(400mg/m2 i.v. Tag 1-5; beides Wiederholung alle 6 Wochen). Alternativ kann bei
guter Herzfunktion Streptozotocin (500mg/m2 i.v. Tag 1-5) mit Doxorubizin (50 mg/m2
i.v, Tag 1 und 22; beides Wiederholung alle 6 Wochen) genutzt werden [19]. Erste
kleine Studien haben gezeigt, dass Tomozolomid in der Monotherapie zu einer 30%
Remission führen. Die Kombination mit Capecitabin wird in kleinen Studien
untersucht. Oxaliplatinhaltige Chemotherapieregime werde in erster Linie als
Reserveoption genutzt [19].
Entsprechend
der
ENETS
radionulkeotidmarkierten
Konsensusleitlinie
Somatatostatinanaloga
90
0
stellt
die
(sogenannte
3
radionuclide therapy-PRRT) mit [ Y-DOTA , Tyr ] Octreotid oder [
Therapie
peptide
mit
receptor
177
Lu-DOTA0, Tyr3]
Octreotat eine vielversprechende Alternative bei inoperablen oder metastasierten
neuroendokrinen Tumoren dar [20].
Analog zur Therapie von kleinzelligen Bronchialkarzinomen werden schlecht
differenzierte
neuroendokrinen
Karzinomen
des
Pankreas
(G3)
mit
einer
2
Kombinationstherapie mit Cisplatin (130mg/ m i.v. Tag 1-3) und Etoposid (45mg/ m2
i.v. Tag 2-3; beides Wiederholung alle 4 Wochen) mit relativ hohen partiellen
Remissionsraten aber hohem Rezidivrisiko behandelt.
Neben der systemischen medikamentösen Therapie bestehen verschiedene lokal
interventinelle
Verfahren
insbesondere
zur
symptomatischen
Therapie
und
Behandlung von Lebermetastasen. Dazu gehören die transarterielle Embolisation mit
z.B. Lipiodol, transarterielle Chemoembolisation (TACE), wobei verschiedene
Protokolle mit verschiedenen Chemotherapeutika verwendet werden können, oder
die selektive interne Radiotherapie (SIRT) mit Yttrium-90 beladenen Mikrosphären.
Aufgrund der häufigen hepatischen Metastasierung und bei geringer Proliferation
können auch
lokal ablative
Verfahren wie
Radiofrequenzablation und die
laserinduzierte Thermoablation eingesetzt werden.
Insgesamt gibt es drei Indikationsgruppen für diese Therapieansätze:
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
1. Lokaltherapie mit kurativer Intention
2. zytoreduktive Lokaltherapie, wobei eine Reduktion von >90% der hepatischen
Tumormasse als sinnvoll erscheint
3. palliative Indikation zur Erreichung der Symptomfreiheit
Insgesamt gibt es zu diesen Verfahren keine randomisierten prospektiven Studien
und die Datenlage beruht meist auf kleinen Kohortenstudien.
8.5.4 Seltene Tumore des Pankreas
Zu den seltenen soliden Neoplasien des Pankreas gehört das Azinuszellkarzinom,
welches meist im Alter von 50 bis 70 Jahren mit einer Häufung bei Männern auftritt.
Es zeigt sich keine Prädominanz hinsichtlich der Lokalisation im Pankreas. In der
Bildgebung aber insbesondere bei der histologischen Aufarbeitung zeigen die
Tumoren
oft
Nekrosen.
Azinuszellkarzinom
Eosinophilie
Klinisch
Arthralgien,
beschrieben.
wurden
subkutane
Die
im
Zusammenhang
Fettgewebsnekrosen
Prognose
entspricht
etwa
mit
und
den
dem
einen
duktalen
Adenokarzinom.
Etwa
4%
der
exogenen
Pankreastumoren
weisen
eine
adenosquamöse
Differenzierung auf. Das sehr seltene Plattenepithelkarzinom ist häufig im
Pankreaskaputbereich lokalisiert. Etwas häufiger lässt sich meist im Korpus- und
Kaudabereich das pleomorphe großzellige Karzinom nachweisen. Diese Neoplasie
besteht aus mehrkernigen Riesenzellen und kann klarzellige Areale wie bei einem
Nierenzellkarzinom enthalten und ist von Pankreasmetastasen des Nierenkarzinoms
(s.u.) zu differenzieren. Eine hämatogene Metastasierung wurde beschrieben. Das
pleomorphe großzellige Karzinom mit osteoklastenartigen Zellen (Osteoklastom) ist
ein sehr seltener Tumor, welcher bei geringer Mitoserate kontinuierlich die
Umgebung infiltriert. Das sowohl infiltrativ wachsende als auch in die Leber
metastasierende Pankreatoblastom macht nur etwa 0,2% der Pankreaskarzinome
aus, ist aber häufiger bei Kindern und stellt in dieser Altersgruppe praktisch den
einzigen malignen Pankreastumor dar.
In seltenen Fällen lassen sich auch Lymphome im Pankreas nachweisen.
Pankreaslymphome representieren weniger als 1-2% aller malignen Pankreastumore
und
weniger
als
1%
aller
extranodalen
Non-Hodgkin
Lymphome.
Wenn
differentialdiagnostisch der hochgradige Verdacht auf ein Lymphom besteht, sollte
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
auch bei einem operablem Stadium eine gezielte histologische Materialgewinnung
erfolgen, da diese Tumore unter Radiochemotherapie eine sehr gute Prognose
haben.
Neben diesen seltenen Pankreasneoplasien lassen sich immer wieder Metastasen
anderer Tumor insbesondere vom Nierenzellkarzinom im Pankreas nachweisen.
Diese oft im Kaudabereich gelegenen Nierenzellkarzinommetastasen weisen eine
starke Vaskularität auf und ihre Prognose ist nach erfolgreicher Resektion (R0)
besser als die des genuinen Adenokarzinoms des Pankreas. Aber auch anderer
Tumorentitäten wie z. B. Mammakarzinome, Melanome oder gastrointestinale
Neoplasien metastasieren in seltenen Fällen in das Pankreas. Die Therapie
entspricht der des Primarius.
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Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
Abbildung 1
Heriditäre Tumorsyndrom und ihr Pankreaskarzinomrisiko (nach)
Syndrom/Erkrankung
Hereditäres Brust-Ovarialkarzinom
Syndrom (HBOC)
Heriditäre Pankreatitis
Peutz-Jeghers Syndrom
Familial Atypical Multiple Mole Melanoma Syndrom (FAMMM)
Familiäres Pankreaskarzinom
Pankreaskarzinomrisiko
3 bis 4-fach
70 bis 100-fach
Über 100-fach
13 bis 52-fach
Etwa 57-fach
Abbildung 2
Endosonographisches Bild eines Pankreaskopfkarzinoms
Abbildung 3
TNM Klassifikation des Pankreaskarzinoms
T – Primärtumor
Tis
T1
T2
T3
T4
Carinoma in situ
Tumor ≤ 2cm, begrenzt auf das Pankreas
Tumor >2cm, begrenzt auf das Pankreas
Tumor überschreitet Pankreas, invadiert aber nicht Truncus coeliacus oder A.
mesenterica
Tumor überschreitet Pankreas, invadiert aber Truncus coeliacus oder A.
mesenterica
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
N – regionale Lymphknotenmetastasen
N0
N1
keine regionären LK Metastasen
regionäre LK Metastasen
M – Fernmetastasen
M0
M1
keine Fernmetastasen
Fernmetastasen
Abbildung 4
Darstellung eines möglichen differenzialdiagnostischen Algorhythmus für zystische
Pankreasläsionen. Detailierte Ausführung im Text.
Darstellung siehe Anlage Abb 4
Abbildung 5
Charakterisierung zystischer Pankreasneoplasien hinsichtlich Geschlechtsverteilung,
medianes Alter und hinsichtlich des Malignitätsgrades (nach 8)
Seröses
Zystadenom
Mucinöse
zystische
Neoplasie
IPMN
Anteil Geschlechtsverteilung Altersdurchschnitt
in %
Jahre
30Frauen
60-70
40
Bis
45
Frauen
40-60
2033
<10
Frauen Männer
60-70
Frauen
30-40
Frauen Männer
50-60
Männer etwas
bevorzugt
60-70
Solide
pseudopalilläre
Neoplasie
Zystische
<1
endokrine
Tumore
Duktales
<1
Adenokarzinom
mit zystischer
Degeneration
Malignes
Potential
Kurative OP,
selten
Karzinome
Prämaligne
Läsion
Potentiell
maligne
Borderline/
selten
Metastasen
wie solide
endokrine
Tumore
Wie
Adenokarzinom
Schlechte
Prognose
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
Abbildung 6:
MRT
Darstellung
eines
polyzystischen
Prozesses
im
Pankreaskopfbereich.
Bildmorphologisch wäre differenzialdiagnostisch auch eine IPMN möglich. Die
histologische Aufarbeitung erbrachte ein seröses Zystadenom.
Abbildung 7:
MRCP Darstellung multilokulär über das Pankreas verteilter zystischer Läsionen
ohne Anschluss an das
Pankreasgangsystem als Beispiel für ein mucinöses
Zystadenom. Bei einem CEA Gehalt von >800ng/ml in der endosonographisch
gewonnenen
viskösen
Zystenflüssigkeit
kann
auch
schon
ein
mucinöses
Zystadenokarzinom vorliegen. War das wirklich ein muzinöses Zystadeno-CA und
welche der vielen Zysten war der Tumor?
Abbildung 8:
MRCP Darstellung einer großen solitären zystischen Läsion im Kaudabereich, die
schwer von eine Pseudozyste zu differenzieren ist. In der histologischen
Aufarbeitung nach Pankreaslinksresektion bei hohem CEA Spiegel zeigte sich ein
muzinöses Adenom ohne Hinweis für Malignität. Das hier habe ich ergänzt. Bitte
überprüfen und sicher stellen, dass dies wirklich ein muzinöses Adenom war.
Abbildung 9:
Endosonographische Darstellung einer IPMN mit stark erweitertem Pankreasgang
mit nodulärer Struktur, welche in den Gang reichen und ein Malignitätsprädiktor
darstellt (D1). Daneben zeigen sich zystischen Gangerweiterungen.
Abbildung 10:
Empfohlenes Vorgehen bei dem Vorliegen von Seitenast IPMNs.
Größe der Läsion
< 1cm
> 1-3 cm ohne Malignitätskriterien*
> 1-3 cm mit V.a. invasives Wachstum
Empfohlenes Procedere
MR/CT/EUS nach 1 Jahr
Bildgebung alle 6 Monate
Resektion
*Die Malignitätskriterien umfassen –wie im Text beschrieben: wandständige Knoten
mit einer Größe  10mm und eine Gangweite von  10mm, zystische
Seitenastdilatation >30mm, höhergradige Dysplasien in der Zytologie
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
Abbildung 11
Die häufigsten funktionell aktiven NET des Pankreas mit entsprechenden Syndromen
NET/Syndrom
Leitsymptome
Insulinom
Zollinger-Ellison-Syndrom
(Gastrinom)
Hypoglykämie
Ulcusleiden,
Diarrhoen,
Reflux
Verner-Morrison-Syndrom
(VIPom)
Diarrhoe,
Hypokaliämie
Glucagonom
Erythema
Glucagon
necrolyticans
migrans,
Diabetes,
Gewichtsverlust
Akromegalie
GHRH
GHRHom/Akromegalie
CRHom/ACTHom/Cushing- CushingSyndrom
Syndrom
Verantwortliches
Hormon
(Pro-) Insulin
Gastrin
VIP
(vasoaktives
intestinales
Polypeptid)
CRH, ACTH
Weitere
Hormone
Glucagon, PP
Insulin, PP,
Glucagon,
ACTH,
Chromogranin
A
PP,
Glucagon,
Somatostatin,
Chromogranin
A
PP, Insulin,
Somatostatin,
Chromogranin
A
Malignität, %
5-10
50-80
75
80
Somatostatin, 100
Gastrin,
Insulin,
Chromogranin
A
Gastrin, PP,
>90
Chromogranin
A
Abbildung 12
TNM Klassifikation neuroendokriner Tumore des Pankreas entsprechend der
Europäischen Neuroendokrinen Tumorgesellschaft (ENETS) (nach 14)
T – Primärtumor
T1
T2
T3
T4
Tumor ≤ 2cm, begrenzt auf das Pankreas
Tumor 2-4cm, begrenzt auf das Pankreas
Tumor >4cm begrenzt auf das Pankreas, oder Invasion des Duodenums oder
des Gallenganges
peripankreatische Ausbreitung mit Invasion der großen Gefäße und der
angrenzenden Organe
N – regionale Lymphknotenmetastasen
N0
N1
keine regionären LK Metastasen
regionäre LK Metastasen
M – Fernmetastasen
Ringel, Mayerle, Lerch Pankreastumoren
M0
M1
keine Fernmetastasen
Fernmetastasen
Abbildung 13
Grading neuroendokriner Tumore des Pankreas entsprechend ENETS (nach 14)
Grad
Mitose Zahl (10 HPF)a
MIB-1-Index, %b
G1
<2
≤2
G2
2-20
3-20
G3
>20
>20
a
b
HPF = high power field, Zur Bestimmung wird empfohlen 3x100 Zellen im Bereich
der stärksten Proliferation auszuzählen
Abbildung 14
Computertomograpische
Darstellung
eines
funktionell
inaktiven
hepatisch
metastasierten neuroendokrinen Karzinoms des Pankreas hier sehe ich den
Primärtumor nicht gut. Bitte in Photo markieren.