Der interessante Fall: Magen

Der interessante Fall: Magen
B. Schick
Endosonographie – Workshop 17./18. 09. 2004
Strausberg
Klinik für Innere Medizin
Fallvorstellung
- 50jähriger Patient
- rezidivierende peranale Blutungen seit 5 Jahren bei
bekanntem Hämorrhoidenleiden
- seit mehreren Tagen starke peranale Blutungen
- unspezifische epigastrische Beschwerden
- stationäre Aufnahme Chirurgie KH MOL zur elektiven
Hämorrhoiden-OP
EA:
unauffällig
AA:
Nikotinabusus
Status:
Hämorrhoiden bei 10:00 – 11:00 in SSL
ohne Verhärtung
kleine Hernia umbilicalis
Cor et Pulmo regelrecht, RR 130/70
Paraklinik:
Chol 5,26
HRS 427
Rö-Thorax: Normalbefund
OB-Sono:
Normalbefund
Weiterführende Diagnostik
Gastroskopie:
- polypoide Erhabenheit mit zentraler Eindellung
- Zeichen einer chronischen antrumbetonten Gastritis
Weiterführende Diagnostik
Endosonographie:
- rein submuköser Tumor, Größe 12 x 6 mm
- inhomogen, echoarm, lobuläre Kontur
- Muskularis komplett frei aber verdickt
Endoskopische Therapie
- endoskopische submuköse Tumorektomie mittels Kappe
Endoresektat
Histologie
- heterotopes exokrines Pankreasgewebe
- im Gesunden entfernt
Ektopes Pankreasgewebe
Prävalenz:
2%
Symptome: keine (gelegentlich Übelkeit, Bauchschmerzen)
Lokalisation: Antrum
(Duodenum, oberes Jejunum, Meckel Divertikel,
Gallenblase, Dc. choledochus, Leber, Milz)
Größe:
0,6 – 3 cm
(0,1 – 5 cm)
typisches Kriterium: Umbilikation
EUS – Charakteristika (nach Matsushia)
- unregelmäßige Randkontur
wegen lobulärer Struktur
- heterogen
echoarmes Azinusgewebe
und echogenes Fettgwebe
- echofreie Anteile
Gangdilatation
kleine Zysten (bis zu 80%)
- Verdickung der 4. Schicht
Hypertrophie T. muscularis
(bis zu 80%)
Pankreasheterotopien – buntes Bild
Histologische Einteilung
Heinrich – Typen
(H. Heinrich, 1909, Virchows Archiv 198)
I
alle Elemente normalen Pankreasgewebes
II
ohne Inselzellen
III
nur Gangstrukturen
heterogenes endosonographisches Erscheinungsbild
EUS – Typen
Seperater Typ:
Fusionstyp:
Lokalisation in der Submukosa
Lokalisation in der Submukosa
und Muskularis
Differenzialdiagnose bei zystischem Bild
zystische Pankreasheterotopie
zystischer GIST
zystische Magenschleimhautheterotopie
Differenzialdiagnose bei solidem Bild
Pankreasheterotopie
Benigner GIST
Pankreasheterotopie
Leiomyom
Die Endosonographie ….
gibt zusammen mit dem endoskopischen Bild Hinweise
zur Artdiagnose
• lässt zahlreiche Differenzialdiagnosen zu
• ist nicht beweisend für die Diagnose Pankreasheterotopie
• differenziert zwischen endoskopisch abtragbaren
(separater Typ) und nicht abtragbaren (Fusionstyp)
Pankreasheterotopien
•
Im Zweifelsfalle:
endoskopische Resektion wenn möglich
Endosonographie - submucöse zystische Läsionen
 Einfache zystische Läsionen:
Simple Zysten,
Differentialdiagnosen insbesondere:
BRUNNER-Drüsen-Hamartom und
Magenschleimhautheterotopie
 Polyzystische Läsionen:
Lymphangiom,
seltenere Differentialdiagnosen:
zystische Malformation, Haemangiom,
BRUNNER-Drüsen-Hamartom
 Solid-zystische Läsionen:
Duplikaturzysten, Magenschleimhautheterotopie,
Pankreasheterotopie, degenerierte mesenchymale
Tumore, Tuberkulom
K Hizawa et al., Endoscopy 2000
Untersucher - Übereinstimmung
bei der endosonographischen Artdiagnose von SMT
US - Multicenter - Studie mit 9 Untersuchern an 20 Fällen
Extrinsische Impression
Zyste
Leiomyom (GIST)
Gefäßstruktur
Lipom
Andere SMT
0,94
0,80
0,53
0,54
0,65
0,34
“excellent agreement”
“excellent agreement”
“fair agreement”
“fair agreement”
“good agreement”
“poor agreement”
Alle SMT
0,63
“good agreement”
(Karzinoid, Granularzelltumor, Pankreasheterotopie, Metastase)
Die Übereinstimmung zur gesicherten Diagnose korreliert
mit der Anzahl von Jahren mit endosonographischer Erfahrung,
nicht aber
mit der reinen Untersuchungsanzahl oder der Art der Ausbildung
F Gress et al. GI Endoscopy 2001
Endosonographie bei submucösen Tumoren:
Wegweiser zur endoskopischen Therapie
(Endoskopische submucöse Tumorektomie)
K Kawamoto et al. GI Endoscopy 1997; T. Kojima et al., GI Endoscopy 1999