2003

Borang yang ditetapkan di bawah Seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967
Form prescribed under Section1152 of the Income Tax Act 1967
(C.P 54 - Pin. 2003/STTS)
CUKAI PENDAPATAN MALAYSIA
PENYATA PENDAPATAN
BORANG
PL
E
ORANG PERSEORANGAN YANG BUKAN PEMASTAUTIN
BAGI PENDAPATAN TAHUN 2003
RETURN OF INCOME BY A NON-RESIDENT FOR THE YEAR 2003
SA
M
M
TAHUN TAKSIRAN
2003
No. Fail / File No.
Kembalikan kepada / Return to:
LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA
Sila pastikan nama yang dicetak adalah seperti di kad pengenalan/pasport anda. Jika ada kesilapan, sila buat pembetulan
dengan memotong dan tuliskan butiran yang betul. Juga, sertakan salinan kad pengenalan/pasport anda.
Please ensure that your name is printed correctly as it appears in your identity card/passport. If not, please make the necessary
corrections by cancelling and inserting the correct particulars. Enclose photostat copy of your identity card/passport.
Tuan adalah dikehendaki melaporkan segala punca pendapatan yang diperolehi bagi tahun 2003. Borang Nyata ini mestilah dilengkapkan, ditandatangani dan diserahkan
kepada Lembaga Hasil Dalam Negeri yang beralamat seperti di atas dalam TEMPOH TIGA PULUH HARI dari tarikh notis ini. Sekiranya tuan gagal mengembalikan borang
ini dalam masa yang ditetapkan atau mengemukakan penyata palsu atau gagal memberitahu pertukaran alamat, tuan boleh didakwa atau dikenakan penalti. Penyata ini
boleh dihantar secara percuma jika diposkan dalam Malaysia dengan menggunakan sampul surat bertanda “Cukai Pendapatan”.
You are hereby required to declare all sources of income derived for the year 2003. This return must be completed, signed and furnished to the Inland Revenue Board at the above
address within THIRTY DAYS from the date of this notice. Failure to furnish a return within the time specified or furnishing a return which is false or failure to notify a change of
address may render you liable to prosecution or penalty. This return if posted in Malaysia in an envelope marked “Income Tax” may be sent free of postage.
TERIMA KASIH ATAS KERJASAMA ANDA
“BERSAMA MENYUMBANG UNTUK PEMBANGUNAN NEGARA”
Tarikh:
Date :
TAN SRI DATO’ ZAINOL ABIDIN BIN ABD. RASHID
Ketua Pengarah Hasil Dalam Negeri
Director General of Inland Revenue
BAHAGIAN
A
KETERANGAN DIRI PEMBAYAR CUKAI
TAXPAYER’S PERSONAL PARTICULARS
Jika anda seorang perempuan yang berkahwin dan menerima borang ini,
nyatakan butiran suami dan kembalikan borang ini tanpa diisi.
If a woman is married and received this form, please state husband’s particulars and return
this form incomplete.
SENDIRI
SELF
1. Kad Pengenalan (baru)
Identity Card (new)
-
-
2. Kad Pengenalan (lama)
Identity Card (old)
3. No. Pasport
Passport No.
4. Tarikh Lahir (Hari/Bulan/Tahun)
Date of Birth (Day/Month/Year)
5. Tarikh Perkahwinan (Hari/Bulan/Tahun)
Date of Marriage (Day/Month/Year)
6. Warganegara
Citizenship
Lelaki
Male
7. Jantina
Sex
Perempuan
Female
(Tandakan (✓) di petak berkenaan)/(Tick (✓) in the relevant box)
1. Nama Suami
Husband’s Name
2. Kad Pengenalan (baru)
Identity Card (new)
3. Kad Pengenalan (lama)
Identity Card (old)
4. No. Pasport
Passport No.
5. Tarikh Perkahwinan (Hari/Bulan/Tahun)
Date of Marriage (Day/Month/Year)
6. No. Fail Cukai
Pendapatan
Income Tax File No.
7. No. Fail Cukai
E
Pendapatan Majikan
Employer’s Income Tax File No.
8. Cawangan LHDN
IRB Branch
Alamat surat menyurat sekarang / Present correspondence address
Poskod/Postcode
-
-
Alamat kediaman sekarang / Present residential address
Poskod/Postcode
DITERIMA PADA
-
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
BAHAGIAN KAWALAN
DISELESAIKAN OLEH
2
BB
BAHAGIAN
INCOME AND DEDUCTION FOR THE YEAR ENDING 31ST DECEMBER 2003
PL
E
PART
PENDAPATAN DAN POTONGAN BAGI TAHUN BERAKHIR 31 DISEMBER 2003
PENDAPATAN
KOD
SENDIRI
ISTERI
INCOME
CODE
RM
RM
PERNIAGAAN, PERDAGANGAN, PROFESION ATAU PENCARIAN
Keuntungan/kerugian yang dilaraskan bagi tempoh
bulan. Sertakan salinan Akaun Untung
Rugi, Kunci kira-kira yang ditandatangani dan Pengiraan Cukai Pendapatan.
SA
M
1
BUSINESS, TRADE OR VOCATION
Adjusted incourse/loss for the period of
sheet and income tax computation)
months (attach signed copied of trading and profit and less account, Balance
ELAUN MODAL/CAPITAL ALLOWANCE
Kemukakan Jadual Elaun Modal/Enclose Capital Allowance Schedule
Campur/Add: KENAAN IMBANGAN/BALANCING CHARGE
RM
Tolak/Less:
(i) Elaun Imbangan dalam tempoh asas 2003/Balancing allowance in the basis period 2003
(ii) Jumlah elaun modal yang dibawa dari tahun lepas/Amount of capital allowance brought forward from last year
(iii) Jumlah elaun modal dalam tempoh asas 2003/Amount of capital allowance in the basis period 2003
JUMLAH KECIL PENDAPATAN PERNIAGAAN (selepas ditolak elaun modal)/SUB-TOTAL BUSINESS INCOME (after deducting capital allowances)
▼
(Gunakan kertas lain jika melebihi satu perniagaan)/Use a separate sheet if more than one business
2 PEMBAHAGIAN PENDAPATAN/KERUGIAN PERKONGSIAN/SHARE OF PARTNERSHIP INCOME/LOSS
No. Fail Perkongsian/Partnership File No.
Cawangan LHDN/IRB Branch
3
Tolak/Less:
RUGI DIBAWA DARI TAHUN TERDAHULU/Brought forward losses from previous year
JUMLAH PENDAPATAN BERSIH PERNIAGAAN/TOTAL NET BUSINESS INCOME
012
▼
JUMLAH PENDAPATAN PERNIAGAAN (ITEM 1 DAN 2)/TOTAL BUSINESS INCOME (ITEM 1 AND 2)
▼
D
4 PENGGAJIAN
(Lampirkan salinan penyata gaji dari majikan, borang C.P 8A/8C)
(Attach statement of salary from employer, form C.P 8A/8C)
Gaji, bonus, yuran pengarah, komisen dll.
Salary, bonus, director’s fees, commission etc.
EMPLOYMENT
5
DIVIDEN (Kasar) - sertakan baucar dividen asal (Rujuk item 20, di muka surat 3)
6
BUNGA ATAU DISKAUN
7
SEWA, ROYALTI ATAU PREMIUM (Rujuk item 21, di muka surat 3)
DIVIDENDS (GROSS) - Attach original dividend vouchers (Refer item 20, on page 3)
004
005
INTEREST OR DISCOUNTS
RENTS, ROYALTIES OR PREMIUMS (Refer item 21, on page 3)
8 PENCEN, ANUITI ATAU BAYARAN BERKALA YANG LAIN
PENSIONS, ANNUITIES OR OTHER PERIODICAL PAYMENTS
9
001
APA-APA PEROLEHAN ATAU KEUNTUNGAN YANG LAIN
ANY OTHER GAINS OR PROFITS
10 MENDUDUKI PREMIS DALAM MALAYSIA BUKAN BAGI MAKSUD PERNIAGAAN
OCCUPATION OF PREMISES IN MALAYSIA FOR NON-BUSINESS PURPOSES
006
007 & 010
009
008
11 PENDAPATAN DARIPADA PERKHIDMATAN, NASIHAT TEKNIKAL, BANTUAN ATAU
SEWA ATAU BAYARAN LAIN UNTUK KEGUNAAN HARTA ALIH
009
PENDAPATAN AGREGAT/AGGREGATE INCOME
TOLAK/ LESS: POTONGAN/ DEDUCTIONS
▼
INCOME FROM SERVICES, TECHNICAL ADVICE, ASSISTANCE OR RENT OR OTHER PAYMENTS MADE
FOR USE OF MOVEABLE PROPERTY
(Sertakan resit asal/Attach original receipt*)
12
KERUGIAN PERNIAGAAN TAHUN SEMASA/CURRENT YEAR LOSS
13
JUMLAH PERBELANJAAN CARIGALI (JADUAL 4) DAN/ATAU PERBELANJAAN MODAL KE ATAS PROJEK-PROJEK
PERTANIAN (JADUAL 4A)/CLAIM FOR PROSPECTING EXPENDITURE (SCHEDULE 4) AND/OR CAPITAL EXPENDITURE ON
APPROVED AGRICULTURAL PROJECTS (SCHEDULE 4A)
14
HADIAH WANG KEPADA KERAJAAN/KERAJAAN TEMPATAN ATAU KEPADA INSTITUSI YANG DILULUSKAN*
15
HADIAH WANG KEPADA PERPUSTAKAAN*
16
HADIAH ARTIFAK, MANUSKRIP ATAU LUKISAN KEPADA KERAJAAN
17
HADIAH WANG ATAU SUMBANGAN MANFAAT BAGI MENYEDIAKAN KEMUDAHAN DI TEMPAT AWAM UNTUK ORANG
YANG TIDAK BERUPAYA*
GIFTS OF MONEY TO THE GOVERNMENT, LOCAL AUTHORITY OR APPROVED INSTITUTIONS/ORGANISATIONS*
GIFTS OF MONEY TO LIBRARIES*
GIFT OF ARTEFACTS, MANUSCRIPTS OR PAINTINGS TO THE GOVERNMENT
013
014 &
014A
016
017
018
018A
GIFTS OF MONEY OR CONTRIBUTION IN KIND FOR PROVIDING FACILITIES IN PUBLIC PLACES FOR THE BENEFIT OF DISABLED
PERSONS*
HADIAH WANG ATAU PERALATAN PERUBATAN KEPADA MANA-MANA KEMUDAHAN RAWATAN KESIHATAN*
19
HADIAH LUKISAN KEPADA BALAI SENI LUKIS NEGARA/NEGERI
GIFTS OF MONEY OR MEDICAL EQUIPMENT TO ANY HEALTHCARE FACILITY*
GIFTS OF PAINTINGS TO NATIONAL OR STATE ART GALLERY
JUMLAH PENDAPATAN/TOTAL INCOME
018B
018C
▼
18
SELF
WIFE
3
PENYATA DIVIDEN MALAYSIA YANG DITERIMA DALAM TAHUN 2003* (Sertakan Baucar Dividen Asal)
20
STATEMENT OF MALAYSIAN DIVIDENDS RECEIVED IN 2003*(Attach original dividend vouchers)
Gunakan kertas lain jika perlu*/ Use a separate sheet if necessary*
PL
E
Sendiri/Self
Nama Syarikat
Name of Company
SA
M
Tarikh dividen
dibayar
Date of payment
Dividen
bersih seperti
di baucar
Net dividend as
per voucher
RM
Isteri/Wife
Dividen kasar
Gross dividend
Cukai yang
dipotong
Tax deducted
Dividen kasar
Gross dividend
Cukai yang
dipotong
Tax deducted
RM
RM
RM
RM
JUMLAH/TOTAL
▼
▼
Masukkan jumlah ini di dalam butiran 5, BAHAGIAN B di muka surat 2.
Enter this total in item 5, PART B, on page 2
PENYATA SEWA, ROYALTI ATAU PREMIUM YANG DITERIMA DALAM TAHUN 2003*
STATEMENT OF RENTS, ROYALTIES OR PREMIUM RECEIVED IN 2003*
Gunakan kertas lain jika perlu*/Use a separate sheet if necessary*
Sewa
Tandakan (✓) di dalam petak yang berkenaan
Rent
Tick (✓) in the relevant box
Premium
Premium
Royalti
Royalty
Sendiri/Self
RM
Isteri/Wife
RM
Kadar Sewa Bulanan
Monthly Rental
Punca sewa (alamat),
royalti atau premium
Rental source (address),
royalty or premium
Kasar
Gross
Tolak: Perbelanjaan (Jika ada)
Less: Expenses (if any)
▼
21
[a]
Jumlah/Amount
Sendiri
Self
Isteri
Wife
Jumlah Kecil Perbelanjaan/Sub-Total Expenses [b]
JUMLAH BERSIH/NET AMOUNT
[a] - [b]
▼
▼
Masukkan jumlah ini di dalam butiran 7
BAHAGIAN B, di muka surat 2
Enter this total in item 7, PART B, on page 2
BAHAGIAN
PART
PART
C
PENDAPATAN YANG DITERIMA DALAM TAHUN 2003 BERKENAAN DENGAN SESUATU TAHUN TERDAHULU
YANG BELUM LAGI DILAPORKAN
INCOME RECEIVED IN 2003 IN RESPECT OF ANY EARLIER YEAR NOT PREVIOUSLY DECLARED
ISTERI / WIFE
Sendiri/Self
Bayaran bagi tahun
Year for which paid
Jenis Pendapatan
Type of Income
Jumlah/Amount
RM
BAHAGIAN
PART
PART
D
Isteri/Wife
Caruman Kumpulan Wang
Contribution to Provident Fund
RM
Jumlah/Amount
RM
Caruman Kumpulan Wang
Contribution to Provident Fund
RM
TUNTUTAN PENGECUALIAN PREMIS KEDIAMAN
CLAIM FOR EXEMPTION OF RESIDENTIAL PREMISES
Tuntutan ini adalah berhubung dengan sebuah rumah sahaja. Nilai yang boleh dikadarkan bagi rumah-rumah lain yang dimiliki dan diduduki hendaklah dilaporkan dalam butiran 10,
BAHAGIAN B di muka surat 2.
This claim is in respect of one house only. Rateable value of all other houses owned and occupied has to be declared in item 10, PART B on page 2
Sendiri/Self
(i) Alamat rumah kediaman
Residential address
(ii) Tempoh didiami dalam tahun 2002
Period occupied in 2002
Isteri/Wife
4
BAHAGIAN
PART
PART
E
CUKAI KEUNTUNGAN HARTA TANAH
REAL PROPERTY GAINS TAX
E
Sendiri/Self
SA
M
PL
Adakah tuan atau isteri-isteri tuan melupuskan apa-apa tanah atau bangunan, atau apa-apa kepentingan,
opsyen atau lain-lain hak termasuk syer dalam syarikat harta tanah dalam Malaysia dalam tahun 2003?
Have you or your wife/wives disposed of any land or buildings, or any interest, option or other rights including shares
in a real property company in Malaysia during the year 2003?
BAHAGIAN
PART
PART
Isteri// Wife
Ya/Yes
Ya/Yes
Tidak/No
Tidak/No
Tandakan (✓) di petak berkenaan
Tick (✓) in the relevant box
F
TUNTUTAN PELEPASAN OLEH WARGANEGARA MALAYSIA YANG BUKAN PEMASTAUTIN DISEBABKAN
BEKERJA DALAM PERKHIDMATAN AWAM ATAU PIHAK BERKUASA BERKANUN
CLAIM FOR RELIEF BY A MALAYSIAN CITIZEN WHO IS A NON-RESIDENT BY REASON OF EMPLOYMENT IN THE PUBLIC SERVICES OR STATUTORY
AUTHORITY
Jika tuan menuntut pelepasan, isikan butiran 1, 2 dan 3/If claim for relief, complete items 1, 2 and 3
1
BUTIRAN MENGENAI KEWARGANEGARAAN MALAYSIA
PARTICULARS OF MALAYSIAN CITIZENSHIP
Sendiri
Self
Isteri
Wife
Nombor Pasport/Passport Number
Pejabat yang mengeluarkan/Issuing office
Tarikh dikeluarkan/Issued date
Tarikh luput/Expiry date
2
PENYATA PENDAPATAN YANG DIPEROLEHI DARIPADA SEMUA PUNCA SELAIN DARIPADA PENDAPATAN YANG TERAKRU DALAM ATAU YANG DIPEROLEHI DARIPADA MALAYSIA
BAGI TAHUN BERAKHIR 31 DISEMBER 2003
STATEMENT OF INCOME DERIVED FROM ALL SOURCES OTHER THAN INCOME ACCRUING IN OR DERIVED FROM MALAYSIA FOR THE YEAR ENDED 31ST DECEMBER 2003
Beri butiran MENGENAI SETIAP PUNCA pendapatan tuan dan isteri tuan (sebelum dipotong apa-apa cukai negara asing) yang termasuk di bawah butiran 1 hingga 10 termasuk
kedua-duanya di muka surat 2. Jika pendapatan itu diperolehi daripada suatu punca dalam butiran 1, satu salinan Akaun Untung Rugi atau Akaun Pendapatan dan Perbelanjaan
dan Kunci Kira-Kira hendaklah disertakan
Give particular of EACH SOURCE of your own and your wife’s income (before deduction of any foreign tax) falling within items 1 to 10 inclusive on page 2. If the income is derived from a
source within item 1, a copy of the Profit and Loss Account or Income and Expenditure Account and Balance Sheet should be attached
Punca Pendapatan/Sources of Income
Pendapatan Pembayar Cukai/Taxpayer’s Income
RM
3
Pendapatan Isteri/Wife Income
Matawang Asing/Foreign Currency
Matawang Asing/Foreign Currency
RM
BUTIRAN PEKERJAAN PEMBAYAR CUKAI/TAXPAYER’S EMPLOYMENT PARTICULARS
TANDAKAN KOD PEKERJAAN TUAN/INDICATE YOUR OCCUPATIONAL CODE
KOD/CODE
Pekerjaan di Perkhidmatan Awam/Employment in the Public Service
05
Pekerjaan di Pihak Berkuasa Berkanun/Employment in the Statutory Authority
06
SENDIRI/SELF
ISTERI/WIFE
Tandakan (✓) di petak berkenaan
Tick (✓) in the relevant box
BAHAGIAN
PART
PART
G
TUNTUTAN PELEPASAN ORANG YANG BUKAN PEMASTAUTIN DI BAWAH PERJANJIAN PENGELAKAN
PERCUKAIAN DUA KALI
CLAIM FOR RELIEF BY A NON-RESIDENT UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION
Sendiri
Self
1
Nama negara di mana tuan bermastautin dalam tahun 2003 (Sertakan bukti bermastautin
daripada Pejabat Cukai Pendapatan tuan)
Name of country in which you were resident in 2003 (Attach evidence of residence from your Income Tax Office)
2
Tempoh/tempoh-tempoh bermastautin dalam tahun 2003/Period/s of residence in 2003
3
Nama negara di mana tuan adalah rakyat atau warganegara dalam tahun 2003, jika lain daripada negara
bermastautin
Name of country in which you were a national or citizen in 2003, if other than country of residence
Isteri
Wife
5
BAHAGIAN
PART
PART
H
TUNTUTAN PELEPASAN
CLAIM FOR RELIEFS
PL
E
Potongan-potongan adalah dibenarkan hanya untuk orang yang boleh menuntut pelepasan di bawah BAHAGIAN F dan berdasarkan kepada keadaan diri
seseorang yang wujud dalam tahun 2003
Deductions are allowable only for persons who can claim relief under PART F and on the basis of personal conditions existing in the year 2003
SENDIRI/SELF
SA
M
*SERTAKAN RESIT ASAL BAGI ITEM 3 HINGGA 7
*ATTACH ORIGINAL RECEIPTS FOR ITEMS 3 - 7
1
INDIVIDU DAN SAUDARA TANGGUNGAN (PELEPASAN SECARA AUTOMATIK)
INDIVIDUAL AND DEPENDENT RELATIVES (AUTOMATIC RELIEF)
2
INDIVIDU YANG HILANG UPAYA (PELEPASAN BERJUMLAH RM 5,000)
DISABLED INDIVIDUAL (RELIEF AMOUNTING TO RM 5,000)
PERBELANJAAN PERUBATAN IBU BAPA (PERBELANJAAN SEBENAR TERHAD KEPADA RM 5,000)*
MEDICAL EXPENSES FOR PARENTS INCURRED (ACTUAL EXPENDITURE, LIMITED TO MAXIMUM OF RM 5,000)*
4
PERBELANJAAN ALAT SOKONGAN ASAS UNTUK KEGUNAAN SENDIRI, SUAMI, ISTERI, ANAK ATAU IBU BAPA
YANG HILANG UPAYA (PERBELANJAAN SEBENAR TERHAD KEPADA RM 5,000)*
EXPENSES INCURRED FOR PURCHASE OF SUPPORTING EQUIPMENT FOR OWN USE, HUSBAND, WIFE, CHILD
OR PARENT WHO IS DISABLED (ACTUAL EXPENDITURE, LIMITED TO A MAXIMUM OF RM 5,000)*
YURAN PENDIDIKAN (PERBELANJAAN SEBENAR TERHAD KEPADA RM5,000)*
EDUCATION FEES INCURRED ON ANY COURSE OF STUDY
(ACTUAL EXPENDITURE, LIMITED TO A MAXIMUM OF RM 5,000)*
6
7
8
RM
RM
RM 8,000
RM 8,000
RM 5,000
RM 5,000
Tandakan (✓) di petak berkenaan
Tick (✓) in the relevant box
3
5
ISTERI/WIFE
(untuk taksiran berasingan)
(for separate assessment)
(i)
PERBELANJAAN PERUBATAN BAGI PENYAKIT YANG SUKAR DIUBATI*
MEDICAL EXPENSES INCURRED FOR A SERIOUS DISEASE SUFFERED*
(ii) PEMERIKSAAN PERUBATAN PENUH (PERBELANJAAN SEBENAR TERHAD KEPADA RM 500)*
FULL MEDICAL EXAMINATION (ACTUAL EXPENDITURE, LIMITED TO A MAXIMUM OF RM 500)*
(KEDUA-DUA PERBELANJAAN TERHAD KEPADA RM5,000)*
(BOTH EXPENDITURE, LIMITED TO A MAXIMUM OF RM 5,000)*
PEMBELIAN BUKU/MAJALAH (PERBELANJAAN SEBENAR TERHAD KEPADA RM 500)*
PURCHASE OF BOOKS/MAGAZINES (ACTUAL EXPENDITURE, LIMITED TO A MAXIMUM OF RM 500)*
}
ISTERI/ISTERI-ISTERI
WIFE/WIVES
i. NAMA ISTERI/ISTERI-ISTERI
YANG TINGGAL BERSAMA
TUAN DALAM TAHUN 2003
FULL NAME OF WIFE/WIVES
WHO LIVED WITH YOU IN 2003
NOMBOR KAD PENGENALAN
IDENTITY CARD NO.
TARIKH LAHIR
(BUKAN
WARGANEGARA)/
BARU/NEW
DATE OF BIRTH
(NON-CITIZEN)
WARGANEGARA
CITIZENSHIP
JIKA BERKAHWIN
DALAM TAHUN 2003
NYATAKAN TARIKH
PERKAHWINAN
IF MARRIED IN 2003
STATE DATE OF
MARRIAGE
JIKA BERPISAH MENGIKUT
UNDANG-UNDANG ATAU
KEMATIAN BERLAKU DALAM
TAHUN 2003, NYATAKAN
TARIKH & SERTAKAN DOKUMEN
IF LEGAL SEPARATION OR DEATH
OCCURRED IN 2003 STATE DATE AND
ATTACH DOCUMENT
ii. POTONGAN TAMBAHAN BAGI SUAMI/ISTERI YANG HILANG UPAYA (SEKIRANYA SUAMI/ISTERI TIDAK DITAKSIR BERASINGAN)
ADDITIONAL DEDUCTION FOR HUSBAND/WIFE WHO IS A DISABLED PERSON (IF YOUR HUSBAND/WIFE IS NOT ASSESSED SEPARATELY)
NAMA/NAME
NO. KAD PENGENALAN (BARU)
IDENTITY CARD NO. (NEW)
TARIKH LAHIR
(BUKAN WARGANEGARA)
DATE OF BIRTH
(NON-CITIZEN)
Tandakan (✓) di petak berkenaan
Tick (✓) in the relevant box
RM 2,500
RM 2,500
iii. BEKAS ISTERI YANG DIBERI NAFKAH DALAM TAHUN 2003/FORMER WIFE TO WHOM ALIMONY WAS PAID IN 2003
NAMA/NAME
NO. KAD PENGENALAN (BARU)
IDENTITY CARD NO. (NEW)
TARIKH LAHIR
(BUKAN WARGANEGARA)
DATE OF BIRTH
(NON-CITIZEN)
JUMLAH DIBAYAR
AMOUNT PAID
RM
6
9
E
ANAK-ANAK TANGGUNGAN YANG BELUM BERKAHWIN*
DEPENDANT UNMARRIED CHILDREN*
SA
M
PL
Gunakan kertas lain jika perlu*/Use a separate sheet if necessary*
Nama Anak { }
Tandakan (✓) jika
isteri memilih tuntutan
pelepasan anak
Name of child { }
Tick (✓) if wife elects
to claim the child relief
Anak yang berumur lebih daripada 18 tahun dalam tahun 2003
Child whose age exceeds 18 years in 2003
Tarikh Lahir
Date of Birth
Nama Sekolah/Kolej
Universiti/Institusi
Pendidikan Tinggi
Name of School/College/
University/Institution of
Higher Education
Di luar
Tarikh mula
Malaysia
belajar di Institusi
Outside
Pengajian Tinggi
Malaysia
di dalam dan
di luar
-Sebelum/pada 31.12.93
Malaysia
Before/On
Date of
RM 3,200
commencement
(Tandakan (✓) of education in an -Pada/selepas 1.1.94
di petak
Institution of Higher On/after
Education in and
berkenaan)
RM 1,600
(Tick (✓) in
outside Malaysia
the relevant
-Pada/selepas 17.10.97
box)
On/after
Anak yang
berumur
di bawah
18 tahun
Child whose
age is below
18 years
Di dalam
Malaysia
In
Malaysia
Amaun
yang
dibelanjakan
untuk
pendidikan dan
saraan
anak
RM 3,200
Amount of
contribution on
children’s
maintenance
and education
Jumlah
pendapatan
anak di mana
jua diperolehi
dalam
tahun 2003
Child’s total
income wherever
derived or
accrued
in 2003
RM 800
Hari Bulan Tahun
Day Month Year
Hari Bulan Tahun
Day Month Year
{ }
RM 800
{ }
RM 800
{ }
RM 800
{ }
RM 800
{ }
RM 800
{ }
RM 800
{ }
RM 800
{ }
RM 800
{ }
RM 800
{ }
RM 800
{ }
RM 800
{ }
RM 800
Nyatakan amaun yang berkenaan
State the amount applicable
RM
RM
RM
RM
Anak yang hilang upaya/Disabled child
{ }
RM5,000
{ }
RM5,000
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT/FOR OFFICE USE
JUMLAH/TOTAL
UNTUK DIISI OLEH ISTERI JIKA MEMILIH TUNTUTAN PELEPASAN ANAK
TO BE COMPLETED BY WIFE IF SHE ELECTS TO CLAIM CHILD RELIEF
Suami dan isteri berhak untuk membuat pilihan (mengikut keadaan masing-masing) siapa yang akan menuntut pelepasan anak.
Husband and wife are entitled to make a choice (based on their own circumstances) as to who should claim the child relief.
Saya
I
dengan ini memilih menuntut pelepasan anak sepenuhnya
hereby elect to claim wholly the appropriate child relief
(Nama Penuh/Full Name)
(No. Kad Pengenalan/Identity Card No.)
bagi anak/anak-anak seperti yang bertanda (✓) di atas.
in respect of the child/children as indicated (✓) above.
Tandatangan Isteri/Wife’s Signature
7
10
KUMPULAN WANG SIMPANAN DAN PENCEN INSURANS NYAWA (Sertakan resit asal)
PROVIDENT AND PENSION FUNDS AND LIFE INSURANCE (Attach original receipt)
SA
M
i
PL
E
CARUMAN KEPADA KUMPULAN WANG SIMPANAN DAN PENCEN YANG DILULUSKAN DAN PREMIUM INSURANS NYAWA, PENDIDIKAN DAN PERUBATAN
CONTRIBUTIONS TO APPROVED PROVIDENT AND PENSION FUNDS AND INSURANCE PREMIUMS ON LIFE, EDUCATION AND MEDICAL
Nama Kumpulan Wang dan Pencen/Syarikat Insurans
Name of Provident and Pension Funds/Insurance Company
No. Kumpulan Wang/Polisi
Provident Fund No./Policy No.
Atas nyawa sendiri,
atau isteri/isteri-isteri
On own life or wife/wives
Caruman/Premium dibayar dalam tahun 2003 (RM)
Contributions/Premium paid in 2003
Sendiri/Self
Isteri/Wife
JUMLAH/TOTAL
ii
INSURANS PENDIDIKAN DAN PERUBATAN (Sertakan resit asal)
EDUCATION AND MEDICAL INSURANCE (Attach original receipt)
Nama Syarikat Insurans
Name of Insurance Company
No. Polisi
Policy No.
Atas nama sendiri,
isteri atau anak
On self, wife or child
Premium dibayar dalam tahun 2003 (RM)
Premium paid in 2003
Isteri
Sendiri/Self
Isteri/Wife
JUMLAH/TOTAL
iii
PREMIUM ANUITI KWSP
EPF ANNUITY PREMIUM
Nama Syarikat Insurans
Name of Insurance Company
No. Polisi
Policy No.
Atas nama sendiri
atau isteri
On self or wife
Premium dibayar dalam tahun 2003 (RM)
Premium paid in 2003
Sendiri/Self
Isteri/Wife
JUMLAH/TOTAL
BAHAGIAN
PART
PART
I
TUNTUTAN REBAT/CLAIM FOR REBATE
Sertakan resit asal/Attach original receipt
SENDIRI/SELF
ISTERI/WIFE
RM
RM
FI YANG DIBAYAR DALAM TAHUN 2003 OLEH PEMEGANG PAS PENGGAJIAN, PAS LAWATAN (KERJA
SEMENTARA) ATAU PAS KERJA.
FEE PAID IN 2003 BY HOLDER OF EMPLOYMENT PASS, VISIT PASS (TEMPORARY EMPLOYMENT) OR WORK PASS.
BAHAGIAN
PART
PART
J
MASTAUTIN DI MALAYSIA/RESIDENCE IN MALAYSIA
Nyatakan di bawah ini tempoh-tempoh bila tuan dan isteri tuan (a) telah berada dalam Malaysia sepanjang tempoh 4 tahun kalendar sebelum tahun taksiran ini, dan (b)
dijangka akan berada dalam Malaysia dalam tahun taksiran ini.
State below the periods during which you and your wife/wives (a) were in Malaysia during the 4 calendar years preceding the year of assessment, and (b) expect to be resident in
Malaysia during the current assessment year.
Sendiri/Self
(a)
Isteri/Wife
(b)
(a)
(b)
8
BAHAGIAN
PART
PART
K
AFIDAVIT/AFFIDAVIT
PL
E
Pengakuan dibenarkan hanya bagi orang-orang yang tidak ada kepercayaan agama, atau bagi mereka yang perbuatan mengangkat sumpah adalah berlawanan dengan kepercayaan
agama mereka. Afidavit dikehendaki dibuat di hadapan Majistret, Pesuruhjaya Sumpah, Penyaksi Awam atau Pegawai-pegawai Konsul di tempat tinggal pihak menuntut.
SA
M
Affirmation permissible only to person having no religious belief or to whom the taking of an oath is contrary to their religious belief. Affidavit is to be made before a Magistrate, Commissioner
of Oaths, Notary Public of Consular Official in the place where the claimant resides.
Saya/Kami bersumpah (atau mengaku) dan menyatakan bahawa sepanjang pertimbangan dan kepercayaan saya/kami, kenyataan-kenyataan dalam borang ini adalah lengkap
dan betul pada segala-segalanya
I/We made an oath (for affirmation) and say that to the best of my/our judgement and belief, the statements to this form are completed and correct in every aspects.
Diangkat sumpah (atau diakui) di
Sworn (or affirmed) at
..............................................................................................
Tandatangan pihak menuntut (Sendiri)
Signature of claimant (Self)
Pada
this
haribulan
day of
2 0 0
di hadapan saya, setelah butiran dimasukkan dalam borang ini.
before me, the particulars having already been inserted on this form.
Ditandatangani
Signed
...................................................................
Jawatan
Designation
...................................................................
BAHAGIAN
PART
PART
L
..............................................................................................
Tandatangan pihak menuntut (Isteri)
Signature of claimant (Wife)
Seal
AKUAN/DECLARATION
SENDIRI/SELF
Saya
I
Nama Penuh/Full Name
No. Kad Pengenalan/Identity Card No.
mengaku bahawa maklumat mengenai pendapatan dan tuntutan bagi potongan pelepasan yang saya berikan dalam penyata ini dan dalam apa sahaja
dokumen yang disertakan adalah benar, betul dan lengkap.
hereby declare that the information on my income and claim for deductions and reliefs given in this return and in any documents attached is true, correct and
complete.
Penyata ini dibuat bagi pihak saya sendiri*/this return is made on my own behalf*
Penyata ini dibuat bagi pihak*/on behalf* ......................................................................................................
Saya ingin memilih taksiran bersama dan taksiran dikeluarkan atas nama isteri.*
(Jika isteri tidak memilih taksiran bersama)
I wish to elect for combine assessment and assessment issued under wife’s name.*
(If wife does not elect for combine assessment)
*Tandakan (✓) di petak, jika berkenaan/Tick (✓) in the relevant box, if applicable
...................................................................
Tandatangan/Signature
...............................................................................................................
Jika pemegang amanah, ejen dsb., nyatakan nama dan perlantikan
If trustee, agent etc., state name and appointment
Tarikh: ........................................
Date
ISTERI/WIFE
Saya
I
Nama Penuh/Full Name
No. Kad Pengenalan/Identity Card No.
mengaku bahawa maklumat mengenai pendapatan dan tuntutan bagi potongan pelepasan yang saya berikan dalam penyata ini dan dalam apa sahaja
dokumen yang disertakan adalah benar, betul dan lengkap.
hereby declare that the information on my income and claim for deductions and reliefs given in this return and in any documents attached is true, correct and
complete.
Saya ingin memilih taksiran bersama*/I wish to elect for combine assessment*
*Tandakan (✓) di petak, jika berkenaan/Tick (✓) in the relevant box, if applicable
Tarikh: ........................................
Date
JD109034—PNMB., K.L.
.......................................................
Tandatangan/Signature