SCHEDA ANAMNESTICA

SCHEDA ANAMNESTICA
Nome
Nato/a a (luogo di nascita)
Cognome
CAP
Via/Piazza
Codice Fiscale
BCC
test
Biochemical
Component
Check©
il (data di nascita)
Città
Telefono
Prov.
Email
Occupazione
Peso (Kg)
Altezza (cm)
Stato civile
Tipo di campione
Scalpo
Pube
Ascella
Colore naturale dei capelli
Trattamenti chimici/tinte al capello
Come o da chi è venuto a conoscenza del BCC Test?
MASCHILI
disturbi neurologici
disturbi endocrini/dismetabolici
disturbi immunologici
disturbi psichiatrici
disturbi cardiovascolari
tumori
Altro: ____________________________________________
ANAMNESI REMOTA
ambito Neurologico
ambito Gastrointestinale
ambito Urogenitale
ambito Immunitario
ambito Cardiovascolare
ambito Psichiatrico
ambito Endocrinologico
ambito Polmonare/Respiratorio
ambito Dermatologico
ambito Osteoarticolare/muscolare
Altro: __________________________________________________________
Interventi chirurgici: _____________________________________________
ANAMNESI PROSSIMA - SINTOMI E PATOLOGIE PRESENTI
AMBITO NEUROLOGICO
morbo di Parkinson
autismo
morbo di Alzheimer
sclerosi multipla
demenza
epilessia
sindrome da stanchezza cronica (CFS)
perdita di memoria
Altro: __________________________________________________________
AMBITO IMMUNITARIO
allergie
intolleranze
HIV/AIDS
Altro: __________________________________________________________
AMBITO PSICHIATRICO
dipendenza da Fumo/Alcol o altre sostanze
disturbo d’ansia
depressione
attacchi di panico
disturbo da stress
traumi psichici (per morte, separazione, allontanamento, perdita lavoro ecc…)
disturbi del comportamento alimentare/disturbi alimentari psicogeni
(anoressia, bulimia, BED ecc…)
Altro: __________________________________________________________
AMBITO ENDOCRINOLOGICO
iperparatiroidismo
ipotiroidismo
ipoparatiroidismo
ipertiroidismo
ipersurrenalismo
iperglicemia
sovrappeso
diabete
obesità
scompenso ormonale
sindrome metabolica
Altro: __________________________________________________________
BCC
eiaculazione precoce
grav. sospetta
sindrome premestruale
grav. in atto
dismenorrea
amenorrea
menopausa
ovaio policistico
AMBITO OSTEOARTICOLARE/MUSCOLARE
mialgia
reumatismi
osteoporosi
artrite
osteomalacia
artrosi
cifosi
artrite reumatoide
scoliosi
crampi da sforzo e/o notturni
lombosciatalgia
rigidità articolare
discopatia
ernie discali
cervicalgia
compressioni/sublussazioni
lombalgia
sciatalgia
Altro: __________________________________________________________
FEMMINILI
FAMILIARITA’ PATOLOGICA
prostatite
adenoma prostatico
problemi della fertilità
frigidità
AMBITO GASTROINTESTINALE
morbo di Chron/MICI
epatite A
epatite B
sonnolenza post-prandiale
epatite C
gastrite
stipsi
gastroduodenite
diarrea
colite
ulcera
calcoli della colecisti
Altro: __________________________________________________________
AMBITO UROGENITALE
cistiti ricorrenti/croniche
calcoli renali ossalato - fosfato – acido urico
Altro: __________________________________________________________
AMBITO CARDIOVASCOLARE
ipertensione arteriosa
ipercolesterolemia
aterosclerosi
ipertrigliceridemia
arteriosclerosi
aritmia
emicrania
tachicardia
cefalea
bradicardia
occlusione coronarica
scompenso cardiaco
angina
Altro: __________________________________________________________
AMBITO VIE RESPIRATORIE
allergie
bronchite
asma
riniti
sinusiti
faringiti
laringiti
tonsilliti
Altro: __________________________________________________________
AMBITO DERMATOLOGICO
orticaria
psoriasi
dermatiti
eczema
sclerodermia
dermatosi
Altro: __________________________________________________________
è un progetto del Centro Medico Golden Salus S.r.l. - Tel: +39 333 2823016 - Website: http://www.bcctest.com - Email: [email protected]
test
Myriad
Pro
STILE DI VITA GENERALE
Alimenti maggiormente consumati: _______________________________________________________________________________________________________
Alimenti più graditi: _____________________________________________________________________________________________________________________
Intolleranze alimentari: __________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
A
Abitudine al fumo di sigaretta: ___________________________________________________________________________________________________________
Abitudine al consumo di alcol: ____________________________________________________________________________________________________________
ATTEGGIAMENTO PSICOLOGICO/EMOZIONALE
equilibrato
iperattivo
nervoso
incostante
irritabile
soggetto a fasi alterne
attivo
attento
reattivo
vigile
aggressivo
smemorato
depresso
ottimista
svogliato
pessimista
pigro
suscettibile
indolente
permaloso
collaborativo
emotivo
introverso
facilmente suggestionabile
estroverso
superstizioso
Altro: __________________________________________________________
Vaccinazioni: ______________________________________________________
APPETITO
normale
esagerato
buono
inappetenza
scarso
Altro: __________________________________________________________
SONNO
normale
irregolare
buono
scarso
risvegli notturni
esagerato
sogni frequenti e/o intensi
insonnia
incubi
Altro: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Terapie in corso/Farmaci in uso: _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Amalgame dentali
presenti
assenti
rimosse
Rimozione protetta
numero
Da quanto?
numero
Da quanto?
Si
No
Esposizione professionale ad agenti tossici: ___________________
__________________________________________________________
Note ed informazioni utili per un più completo accertamento.
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Allegare gli esiti di tutti gli esami recentemente eseguiti (esami del sangue, urine, dosaggi ormonali, ecc) ed eventuali terapie
pregresse, recenti o tuttora in corso.
INFORMATIVA PRIVACY
La informiamo, ai sensi della legge 23 maggio 1995 n. 70 della Repubblica di San Marino, “RIFORMA DELLA LEGGE 1 MARZO 1983 N.27
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AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ho letto e accettato l'Informativa Privacy e autorizzo il trattamento dei miei dati personali nei termini consentiti dalla legge
sopracitata.
Data ____/____/_______
BCC
Firma (leggibile) ___________________________
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