HORMONDIAGNOSTIK Untersuchungen
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HORMONDIAGNOSTIK Untersuchungen
ORDINATIONSGEMEINSCHAFT Univ. Prof. Dr. med. Georg Wick PD Dr. med. Nikolaus Wick, MBA Fachärzte für Pathologie und Immunologie HORMONDIAGNOSTIK Speckbacherstr. 23, A-6010 Innsbruck T. +43-512-585098-0 | F. +43-512-585098-19 [email protected] | www.laborwick.com Code # Eingelangt am: Patient(in) (bitte in BLOCKSCHRIFT ausfüllen) Name o m o Name o m o Versicherungsdaten Vorname w Vers.-Nr. Mitversichert bei Geb.-Datum Vorname w Vers.-Nr. Adresse Serum ID # Geb.-Datum GKK für ...... BVA KUF (Bitte ankreuzen) SVA Bauern ÖBB Landesbeamte Landeslehrer Gemeinde andere: o Privat - Selbstzahler Verdachtsdiagnose: Straße PLZ Ort Beschäftigt bei Untersuchungen Ergänzende Angaben Hypothalamus o Probe vom Oxytocin Blutabnahme um Hypophyse + Nebennierenrinde o o o o o o o o • ACTH (EDTA-Plasma!!) 17α-OH-Progesteron 11-Deoxycortisol Cortisol Dehydroepiandrosteron (DHEA) Dehydroepiandrosteron-Sulfat (DHEA-S) Androstendion Aldosteron Gewicht Letzte Regel Zyklusphase Zyklustag Hypertonie, Nebennierenmark u.a. 24-Stunden Harnmenge aus Serum o Aldosteron aus angesäuertem 24-Stunden Harn, 50 ml Aliquot o Noradrenalin o Adrenalin o Serotonin (5’-HO-Indolessigsäure) Vorbefunde? o ja o nein Medikamente (welche, wie lange, wann zuletzt): Hypophyse + Gonaden o o o o o o o o Prolactin FSH LH Östradiol-17β Progesteron Testosteron freies Testosteron Sex-Hormon-Bindungsglobulin (SHBG) Gewünschte Untersuchung(en) ankreuzen. Bitte das Formular vollständig ausfüllen (Verdachtsdiagnose, Zyklusphase oder Datum der letzten Regel, Medikamente, Tageszeit der Blutabnahme, Gewicht) sowie auf evtl. frühere Hormonuntersuchungen in unserem Labor hinweisen. Wachstum + Knochen o o o o o o o o o o o o • HGH (STH) Somatomedin C (SmC = IGF-1) Insulin-like growth factor binding protein-3 (IGFBP-3) Calcitonin 25-OH-Vitamin D3 Vitamin D3 Bindungsprotein (VitD3BP) Parathormon (PTH) Osteocalcin PINP (Pro-Kollagen 1-N-terminales Peptid) ICTP (Kollagen 1-C-terminales Peptid) RANKL (RANK-Ligand) OPG (Osteoprotegerin) • • • Hypophyse + Schilddrüse (SD) o o o o o TSH basal TSH nach TRH-Stimulation fT3 fT4 SD-Stimulation (TSH-Rez./TRAK) • Für alle Untersuchungen mindestens 0,3 ml pro Bestimmung Vollblut (durch Eilkurier) oder Serum bzw. heparinisiertes Plasma per Post einsenden. Für ACTH ist EDTA-Plasma erforderlich. diese Bestimmung empfehlen wir die Einsendung von Serum bzw. • Für EDTA-Plasma in gefrorenem Zustand. Blutabnahme ist im Labor von 8 bis 14 Uhr möglich Für Catecholamine und Serotonin ca. 50 ml des angesäuerten 24-Stunden-Harns (Gesamtmenge angeben!) einsenden. Einsender Tumormarker o Thyreoglobulin Weitere Parameter auf Anfrage V120614 Datum / Stempel / Unterschrift Diese Untersuchungen werden direkt mit den Patienten verrechnet!