– טיפוליות הנחיות אפילפסיה 2012 – 1 ינואר גרסה

‫אפילפסיה – הנחיות טיפוליות‬
‫האיגוד הישראלי למניעת אפילפסיה‬
‫גרסה ‪ – 1‬ינואר ‪2012‬‬
‫כותבים‪:‬‬
‫פרקים א‪-‬ג‪ :‬ד"ר אודיה בנט‪-‬בק‪ ,‬פרופ‪ .‬אורי קרמר‪.‬‬
‫פרקים ד‪-‬ה (יופיע בגרסה ‪ :)2‬ד"ר רביטל גנדלמן‪ ,‬פרופ‪ .‬מירי נויפלד‪.‬‬
‫אישור והגהה מטעם האיגוד הישראלי למניעת אפילפסיה‪ :‬ד"ר אילן בלט‪ ,‬ד"ר ברוריה בן‬
‫זאב‪.‬‬
‫מבוא‬
‫הליגה הישראלית למניעת אפילפסיה החליטה שיש מקום לפרסום הנחיות טיפוליות‬
‫באפילפסיה‪ .‬מסמך זה מטרתו התווית עקרונות מנחים‪ ,‬ברובם כלליים‪ ,‬לגישה‬
‫האבחנתית והטיפולית באפילפסיה‪.‬‬
‫במסגרת הנחיות כלליות לא נכנסנו לנושאים ספציפיים רבים כגון טיפול בפרכוסי ילוד‪,‬‬
‫טיפול בסטטוס אפילפטיקוס‪ ,‬בחירת תרופה ראשונה בסינדרום ווסט‪ ,‬טיפול בתסמונות‬
‫ספציפיות אחרות‪ ,‬טיפול באפילפסיה בסובלים ממחלות כרוניות כגון מחלות כליה או‬
‫מחלות כבד‪ ,‬הברור הגנטי\מטבולי בילד עם אפילפסיה עמידה לטיפול‪ ,‬ונושאים רבים‬
‫אחרים‪.‬‬
‫ליבת ההנחיות תכלול גישה ראשונית (אבחון וטיפול)‪ ,‬עמידות והאפשרויות הטיפוליות‬
‫בחולים עמידים לטיפול תרופתי‪.‬‬
‫ככל שנכנסים לעומקו של נושא‪ ,‬קיימים דיונים ויכוחים ברמה העולמית על גישות‬
‫ספציפיות המגובים בספרות ענפה‪ .‬ההנחיות בצורתן הנוכחית אינן מתיימרות להתמודד‬
‫ברמה זו בכל נושא ונושא ולכן‪ ,‬בחלק מהמקרים נציין גישות שונות בלי להתחייב לדרך‬
‫טיפולית בודדת‪.‬‬
‫למרות שההנחיות אושרו ע"י ועד האיגוד שכולל מומחים מובילים בתחום אין להן תוקף‬
‫משפטי מחייב‪ .‬מאידך‪ ,‬מדובר בגישת קונצנזוס וסטייה משמעותית ממנה עלולה להידרש‬
‫להסברים‪.‬‬
‫פרק א'‪ :‬אבחנה‬
‫האבחון הנוירולוגי במקרה של חשד לאפילפסיה מתבסס על אנמנזה של תאור האירוע מפי‬
‫המטופל ומפי עדי ראייה‪ ,‬ובדיקה נוירולוגית‪ .‬בנוסף קיימים אמצעי עזר לאבחון‪ ,EEG :‬הדמיה‪,‬‬
‫ניטור וידאו‪EEG-‬‬
‫‪EEG‬‬
‫מתי נשתמש בבדיקת ה ‪?EEG‬‬
‫ כחלק מבירור ראשוני אצל חולים עם אירועים התקפיים החשודים כאפילפטיים‪,‬‬‫כתמיכה באבחנה של אפילפסיה‪.‬‬
‫ המשך בירור בחולים אשר התסמונת או סוג האפילפסיה הייחודי טרם אובחן אצלם‪.‬‬‫ השתנות המחלה‪ ,‬למשל הופעת סוג חדש של התקפים‪.‬‬‫ מצבים דחופים בחדר מיון או טפול נמרץ המחשידים למצב של ‪non-convulsive‬‬‫‪status epilepticus‬‬
‫ הידרדרות תפקודית שכנראה אינה קשורה לתרופה שניתנה לאחרונה – יש צורך‬‫בתרשים שיכלול שינה עמוקה שלב ‪ EEG( 3‬שינה רגיל ארוך למשך כשעה‪ ,‬או רישום‬
‫וידאו‪ EEG-‬למשך לילה)‬
‫ בילדים עם נסיגה שפתית או התנהגותית וקוגניטיבית מסיבה לא ברורה יש מקום‬‫לרישום ‪ EEG‬בשינה‬
‫ לפני החלטה על הפסקת טיפול ל ‪ EEG‬יכולת הגדלת כושר הניבוי לגבי חזרה אפשרית‬‫של התקפים‪.‬‬
‫הערות‪:‬‬
‫יש לזכור שתרשים תקין אינו שולל את מחלת האפילפסיה ולחליפין‪ ,‬תרשים המכיל פעילות‬
‫אפילפטיפורמית אינו מוכיח שהמחלה קיימת‪.‬‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫במקרים רבים (עד כשליש) של חולי אפילפסיה מוקדית תרשימים חוזרים הינם תקינים‪.‬‬
‫ל ‪ 2%‬מהאוכלוסייה הבריאה תרשימים לא תקינים‪.‬‬
‫בילדים עם נטייה גנטית לכפיון מוקדי טב‪ ,‬רק ‪ 5-10%‬מהילדים יחוו התקף אפילפטי‪.‬‬
‫במשפחות עם תכונה גנטית של זיז‪-‬גל ב‪ EEG-‬רק חלק מבני המשפחה יחוו התקף אפילפטי‪.‬‬
‫אין צורך בבדיקת ‪ EEG‬תקופתית כאשר המחלה מאובחנת והחולה מאוזן‪.‬‬
‫הערות טכניות‪:‬‬
‫רישום ה‪ EEG-‬צריך להתנהל לפי סטנדרטים בינלאומיים מקובלים‪ ,‬כגון אלה שפורסמו ע"י‬
‫‪.American EEG Society‬‬
‫ראוי לתת לחולה את הבדיקה במלואה על גבי דיסק (או תרשים נייר מלא במכונות הישנות)‬
‫אין צורך בצום‪ ,‬ואין צורך להימנע ממתן מנת תרופת הבוקר קודם לבדיקת ה ‪.EEG‬‬
‫‪EEG‬עם גירויים‪ ,‬הכולל‪ -‬נישום יתר‪ ,‬גירוי אור וחסך שינה‪ ,‬ייתן יותר מידע ויעלה את הסיכוי‬
‫לגלות פעילות אפילפטיפורמית‪.‬‬
‫הדמיה בשלב האבחון‬
‫הדמיית הבחירה באפילפסיה הנה ‪ MRI‬מוח ולא ‪( CT‬הפרעות מבניות רבות ושונות לא‬
‫מודגמות ב‪ CT -‬ומודגמות ב‪ ,MRI -‬וידועים אף מקרים רבים של בדיקות ‪ CT‬אשר לא הראו‬
‫גידול שנצפה בהמשך בבדיקת ‪.)MRI‬‬
‫אין צורך בבדיקת ‪ MRI‬בתסמונות שפירות של גיל הילדות והנערות שאינן קשורות בליקוי‬
‫מוחי מבני‪ ,‬כאשר קיים ביטחון באבחנה (כפיון מוקדי טב ‪ ,BECTS‬אבסנס של גיל הילדות‬
‫‪ Juvenile absence epilepsy ,CAE‬ו ‪ )JME‬מאידך‪ ,‬קיום ממצאים שאינם תואמים לגמרי את‬
‫התסמונת מצדיקים הדמיה‪.‬‬
‫לגבי כפיון אוקסיפיטלי טב‪ :‬אין הנחייה חד משמעית‪ ,‬אלא אם כן ההפרעה חד צדדית‬
‫ברישומים חוזרים‪ .‬רוב המרכזים בארץ נמנעים מלבצע בדיקת ‪ MRI‬מוח גם במקרים אלו‬
‫(הפרוטוקול ההודי למשל‪ ,‬ממליץ ביצוע ‪ MRI‬בילדים עם ‪ BECOS‬כאשר קיים סיפור פרי‪-‬נטלי‬
‫מחשיד‪ ,‬בדיקה נוירולוגית לא תקינה או חוסר תגובה לטיפול תרופתי)‪.‬‬
‫בהכללה‪ ,‬סיכוי משמעותי רב יותר לגלות ממצא באפילפסיה מוקדית לסוגיה בכל גיל (עפ"י‬
‫סמיולוגיה‪ ,‬בדיקה ו‪ ,)EEG -‬או בילדים מתחת לגיל שנתיים (‪.)1‬‬
‫בהכללה‪ ,‬ניתן למצוא ב ‪ 2-4%‬מהילדים עם התקפים מוקדיים ממצא "המחייב התייחסות‬
‫טיפולית מידית"‪ ,‬כמחציתם לפחות גידולים‪ ,‬אם כי בד"כ שפירים (‪.)1‬‬
‫בדיקת ה ‪ MRI‬באפילפסיה כוללת פרוטוקולים שונים המתייחסים לאיתור דיספלזיות קטנות‪,‬‬
‫איתור ‪ .mesial sclerosis‬השימוש בהם נעשה בעיקר כאשר החולה נכנס לתהליך של‬
‫הערכה פרה ניתוחית‪ – ,.‬אין בכוונת פסקה זו להידרש לפרוטוקולים השונים‪ .‬יחד עם זה‪ ,‬יש‬
‫לציין בהזמנת ה‪ MRI-‬את התסמונת האפילפטית המשוערת ומיקום משוער של האזור‬
‫האפילפטוגני‪ ,‬כדי להשיג בדיקה מיטבית‪ .‬אין‪ ,‬למשל‪ ,‬טעם בביצוע ‪ MRI‬לפי פרוטוקול המכוון‬
‫להיפוקמפוס כאשר ידוע כבר שמדובר באפילפסיה ממקור אקסטרה‪-‬טמפורלי‪.‬‬
‫פסקה זו אינה כוללת את סוגי ההדמיה השונים הנוספים המבוצעים כחלק מתהליך ההערכה‬
‫הפרה ניתוחי‪.‬‬
‫‪Video-EEG‬‬
‫ניטור זה מבוצע בשתי קבוצות חולים‪:‬‬
‫בשלב האבחון הראשוני תפקידו של ניטור הווידאו ‪ EEG‬לברר ולהבין אירועים התקפיים והוא‬
‫מוגבל למצבים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬ניסיון אבחון של התנהגויות ופעילויות מוטוריות החשודות כאפילפטיות אך אינן חד‬
‫משמעיות מבחינת הסמיולוגיה‪ ,‬הקשר לממצאי ה ‪ EEG‬וכו'‪.‬‬
‫‪ .2‬חשד לאירועים לא אפילפטיים ("פרכוסים פסיכוגניים")‬
‫‪ .3‬ריבוי סוגי אירועים בחולה עם אפילפסיה מורכבת‪ ,‬וחלקם חשודים כלא אפילפטים‪ ,‬כאשר‬
‫יש צורך לאבחן כל אחד מסוגי ההתקפים‪.‬‬
‫‪ .4‬חלק מהרופאים מעדיפים לבצע ניטור ‪ VEEG‬כחלק מאבחון ‪( ESES‬בעוד אחרים מסתפקים‬
‫ברישום שינה ארוך הכולל שנת גלים איטיים)‪.‬‬
‫‪ .5‬כאשר סוג ההתקפים אינו ברור מהאנמנזה וה‪ : EEG-‬במקרים מסוימים באבחנה מבדלת‬
‫בין "ניתוקים" מסוג ‪ absence‬והתקף חלקי‪-‬מורכב‪ ,‬אבחנה מבדלת בין התקפים מוקדיים‬
‫היפר‪-‬מוטוריים ממקור פרונטלי לבין התקפים עם הכללה משנית (_בשינה בעיקר)‪ ,‬אבחנה‬
‫מבדלת בין התקפים חלקיים‪-‬פשוטים לחלקיים‪-‬מורכבים‪.‬‬
‫בחולים עם אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי יש לבצע ניטור ‪ VEEG‬כחלק מההערכה‬
‫הפרה‪-‬ניתוחית‪ ,‬כדי לרשום פעילות אפילפטיפורמית איקטלית בקורלציה עם ההתקף הקליני‬
‫ולמקם את ה‪ .ictal onset zone -‬יש המבצעים ‪ VEEG‬גם במקרים בהם קרוב לוודאי החולה‬
‫לא מתאים לניתוח‪ ,‬לפני התערבויות טיפוליות אחרות כגון דיאטה קטוגנית או קוצב וגלי‪.‬‬
‫פרק ב'‪ :‬טיפול תרופתי‬
‫תחילת טיפול תרופתי‬
‫לפני תחילת טיפול יש לבצע אבחון כולל בדיקה נוירולוגית‪ ,‬הבנת תיאור המקרה והרקע‪,‬‬
‫בדיקת ‪ EEG‬ובדיקת הדמיה בהתאם לקריטריונים שנזכרו בפרק א' ("אבחון")‪ .‬אבחון‬
‫התסמונת האפילפטית אינו תמיד אפשרי בשלב זה אולם במידה וכן‪ ,‬יש לכך לעיתים השלכות‬
‫על בחירת התרופה‪.‬‬
‫ישנם מצבים כגון סטטוס אפילפטיקוס או התקפים תכופים מאוד שמחייבים תחילת טיפול‬
‫מידית מבלי להידרש לחלק מהמתואר לעיל‪.‬‬
‫ההחלטה האם להתחיל טיפול תרופתי לאחר התקף בודד‪ ,‬או לעקוב ללא טיפול עד‬
‫להתרחשות התקף נוסף‪ ,‬תלויה במספר גורמים‪ ,‬שהעיקרי בהם הנו הצפי להישנות התקפים‬
‫לאחר התקף בודד ראשון‪.‬‬
‫במרבית המקרים לא מתחילים טיפול לאחר התקף בודד‪.‬‬
‫יש לשקול בחיוב התחלת טיפול לאחר התקף בודד כאשר‪:‬‬
‫התקף ראשון מתבטא כסטטוס אפילפטיקוס‪ :‬קיימת תמיכה מחקרית בכך שגם התקפים‬
‫נוספים עלולים להתבטא כסטטוס‪.‬‬
‫תרשים ‪ EEG‬אפילפטיפורמי (כ ‪ 25%‬מהחולים)‬
‫‪ ,Remote symptomatic seizure‬כלומר התקף בודד במטופל עם רקע של מחלת ‪CNS‬‬
‫קודמת (חבלתית‪ ,‬זיהומית‪ ,‬דלקתית אחרת‪ ,‬וסקולרית וכד')‪.‬‬
‫ממצא מבני בבדיקת הדמיה מוחית‪.‬‬
‫לגבי תרשים ‪ EEG‬אפילפטיפורמי‪ ,‬הסיכוי להתקף נוסף עולה מ – ‪ 25%‬ל – ‪ 40%‬ויש‬
‫המעדיפים לא להתחיל טיפול גם במקרים הנ"ל (‪ )2‬מאידך‪ ,‬לגבי ‪remote symptomatic‬‬
‫‪ seizure‬בודד‪ ,‬פנל של מומחים מספרד העדיף דווקא כן להתחיל טיפול (‪.)3‬‬
‫כאשר קיים יותר מגורם סיכון אחד להישנות התקפים גוברת הנטייה להתחיל טיפול לאחר‬
‫התקף בודד‪.‬‬
‫כיוון שההתוויה להתחלת טיפול במצבים המתוארים לעיל הנה יחסית ולא מוחלטת‪ ,‬צריכה‬
‫להתקבל החלטה משותפת של הרופא ושל המטופל או ההורים‪ ,‬לאחר הסבר מתאים‪ .‬יש‬
‫לקחת בחשבון גם שיקולים כגון מצב של סטרס קיצוני מצד ההורים או החולה‪.‬‬
‫יש להדגיש שככל שידוע כיום הפרוגנוזה לטווח הארוך (הסיכוי להשיג רמסיה עם טיפול‬
‫תרופתי בהמשך) אינה שונה בין התחלת טיפול לאחר התקף ראשון או עיכוב הטיפול עד‬
‫להופעת התקף שני‪.‬‬
‫בתסמונות בהן ברור שיהיו התקפים נוספים‪ ,‬וכאשר קיימת כבר אבחנה של אפילפסיה‪ ,‬דהיינו‬
‫שני התקפים או יותר‪ ,‬או למשל ריבוי התקפים מסוג אבסנס או מיוקלונוס‪ ,‬מקובל להתחיל‬
‫טיפול‪.‬‬
‫יש לזכור שברוב סוגי האפילפסיה‪ ,‬הסיכוי שתרופה ראשונה תמנע התקפים נוספים הנו ‪.50%‬‬
‫פסקה זו לא תכלול את נושא שיקולי בחירת התרופה המתאימה‪.‬‬
‫בד"כ מתחילים תרופה במינון נמוך ועולים בהדרגה עד למינון יעד מקובל‪ ,‬זאת כדי להקטין‬
‫סיכון של תופעות לוואי הקשורות לעלייה מהירה (מלבד פניטואין בה מתחילים מיד במנת‬
‫האחזקה)‪ .‬במצבים דחופים בהם ניתנו תרופות במנות העמסה‪ ,‬ויש צורך בהמשך טיפול‪,‬‬
‫ממשיכים במינון מלא‪.‬‬
‫בחירת תרופה ראשונה‬
‫בשוק התרופות האנטי אפילפטיות קיימות כיום כעשרים תרופות‪ .‬אם בעבר היו כללים ברורים‬
‫לטיפול ראשוני‪ ,‬כגון‪ :‬טגרטול לכל פרכוס מוקדי‪ ,‬דפלפט לכל פרכוס כללי ולומינל לכל תינוק‬
‫שמתחיל לפרכס מתחת לגיל ‪ 6‬ח' הרי שהכללים הפכו יותר מורכבים בינתיים‪.‬‬
‫קיימים מספר עקרונות מנחים בבחירת התרופה הראשונה וההחלטה הנה שלוב מושכל של‬
‫העקרונות הנ"ל‪ .‬יש לציין למרות זאת שאין כללים מחייבים במדינות השונות‪ .‬העקרונות הנ"ל‬
‫כוללים מרכיבים כגון יעילות‪ ,‬קצב עלייה נדרש‪ ,‬תופעות לוואי‪ ,‬מחיר ומצבים מיוחדים‪.‬‬
‫יעילות‪:‬‬
‫יעילות התרופות‪ ,‬ישנות כחדשות‪ ,‬די זהה (במסמך זה לא ניכנס לדיון הנרחב הכולל את‬
‫עשרות המחקרים שבוצעו בנושא של השוואת יעילות תרופות)‪ .‬יעילות רוב התרופות הניתנות‬
‫כתרופה ראשונה לאפילפסיה מוקדית הנה כ – ‪ 50%‬ולאפילפסיה כללית כ – ‪ .60%‬לתרופה‬
‫שנייה כלשהיא סיכוי של‪ .10-15%‬אחרי כישלון של תרופה שלישית הסיכוי להצלחת תרופה‬
‫נוספת עם כל הארסנל המצוי נמוך ומגיע ל כ‪ 10% -‬לאחר ניסיונות רבים בשלובים שונים‪.‬‬
‫סוג אפילפסיה‪:‬‬
‫פועל יוצא של פסקה זו הנו שרצוי לאבחן את סוג האפילפסיה קודם לבחירת תרופה‪ .‬קיימים‬
‫מצבים בהם אין אפשרות כזו‪ ,‬למשל רצף פרכוסים המחייב התחלה מידית של תרופה‬
‫בהיעדר ‪ EEG‬זמין לצורך אבחון מדויק‪.‬‬
‫ישנן תרופות שמוטב להימנע מלתת בחלק מסוגי האפילפסיה כגון אבסנס או מיוקלונוס עקב‬
‫סיכוי גבוה להחרפת פרכוסים‪ :‬פניטואין‪ ,‬קרבמזפין ‪ ,‬אוקסקרבזפין‪ ,‬ויגבטרין‪ ,‬גבפנטין (יש לציין‬
‫כי החמרה לא בהכרח תתרחש)‪.‬‬
‫קיימות תרופות מועדפות לתסמונות ספציפיות‪ .‬למשל‪ :‬דפלפט למחלות מיוקלוניות‪ ,‬רופינמיד‬
‫לתסמונת לנוקס גסטו‪ ,‬סטיריפנטול לתסמונת ‪ ,Dravet‬או ‪ ACTH‬וויגבטרין לתסמונת ווסט‪.‬‬
‫להלן תרופות מקובלות כאפשרויות ראשונות בתסמונות או סוגי אפילפסיה ספציפיים (‪:)4,5‬‬
‫‪ :Childhood & Juvenile Absence Epilepsy‬ח‪ .‬ולפרואית‪ ,‬אתוסוקסימיד‪ ,‬למוטריגין‪.‬‬
‫כפיון מוקדי טב‪ :‬קרבמזפין‪ ,‬אוקסקרבזפין או סולתיאם‪.‬‬
‫‪ Juvenile Myoclonic Epilepsy‬ואפילפסיה כללית אחרת בנערות‪ :‬למוטריגין‪ ,‬טופירמט‪.‬‬
‫‪ Juvenile Myoclonic Epilepsy‬ואפילפסיה כללית אחרת בנערים‪ :‬ח‪ .‬ולפרואית‪ ,‬למוטריגין‪,‬‬
‫טופירמט‪.‬‬
‫כפיון מוקדי למינהו (פשוט‪ ,‬מורכב‪ ,‬עם הכללה)‪ :‬קרבמזפין‪ ,‬אוקסקרבזפין‪ ,‬למוטריגין‪.‬‬
‫הערה‪ :‬לבטירצטאם מקובלת במדינות שונות כתרופת בחירה אפשרית לרוב התסמונות‪ ,‬אך‬
‫אינה נמצאת כיום (‪ )2012‬בסל הבריאות הישראלי כתרופה ראשונה‪ ,‬אלא קו שני ומעלה‪.‬‬
‫יש לזכור כי קיימות גם תרופות עם סיכוי להחרפה של תסמונות מסוימות כגון למוטריגין‬
‫בתסמונת ‪ ,)80%( ,Dravet‬וקיימת התווית‪-‬נגד למתן תרופה זו לתסמונת זו; למיקטל עלולה‬
‫לגרום להחמרה גם בחלק ממקרי ‪ ,)9%( JME‬אם כי היא מהווה תרופה יעילה להרבה חולי‬
‫‪ JME‬אחרים‪ .‬להזכיר שגם תרופה הניתנת בהתוויה הנכונה עלולה לגרום להחמרה )‪.(~3%‬‬
‫קצב עלייה נדרש‪:‬‬
‫אם זקוקים להשפעה מהירה‪ ,‬תרופות עם טיטרציה ארוכה כגון למוטריגין‪ ,‬טופירמט‬
‫ולבטירצטאם לא תתאמנה (בהכללה‪ ,‬מלבד מצבים מיוחדים)‪ .‬מאידך‪ ,‬אם זקוקים לעלייה‬
‫מהירה מאוד עדיף להשתמש בתרופות שניתנות להעמסה מהירה כגון פנוברביטל‪ ,‬פניטואין‪,‬‬
‫חומצה ולפרואית‪ ,‬לבטירצטאם ובעתיד הקרוב גם לקוסאמיד‪.‬‬
‫מחיר‪:‬‬
‫חלק מהתרופות לא נמצאות בסל התרופות הישראלי וחלק אחר אינו בסל כאפשרות טיפולית‬
‫ראשונה‪ .‬להזכיר שבהכללה‪ ,‬לא הוכח שהתרופות שאינן בסל יעילות יותר מאלה שכן נמצאות‬
‫בסל התרופות הישראלי‪.‬‬
‫שכיחות וחומרת תופעות לוואי‪:‬‬
‫אפשר בהכללה לדרג את התרופות לפי רמה כוללת של סך תופעות הלוואי‪:‬‬
‫מעטות‪ :‬אוקסקרבזפין‪ ,‬למוטריגין‪ ,‬סולתיאם‬
‫בינוניות‪ :‬קרבמזפין‪ ,‬ח‪ .‬ולפרואית‪ ,‬לבטירצטאם‪ ,‬לקוסאמיד‬
‫מרובות‪ :‬ויגבאטרין‪ ,‬פניטואין‪ ,‬פנוברביטל‪ ,‬אתוסוקסימיד‪ ,‬פרימידון בנזודיאזפינים‪ ,‬טופירמט‪,‬‬
‫זוניסאמיד‬
‫מסוכנות (במיוחד אם לא מבוצע ניטור מתאים)‪ :‬פלבמאט‪ ,‬ויגבטרין‬
‫מצבים מיוחדים‪:‬‬
‫למשל‪ :‬נשים בגיל הפוריות‪ ,‬מחלות כרוניות של כבד או כליה‪ ,‬שימוש בתרופות נוספות עם‬
‫אפשרות אינטראקציה‪ ,‬קשישים‪ ,‬פגיעת ראייה ועוד‪.‬‬
‫שיקולי נוחות‪:‬‬
‫סירופ או כדורים‪ ,‬מספר פעמים ביום שצריך לקחת את התרופה‪.‬‬
‫ולסיכום‪:‬‬
‫המדדים העיקריים להחלטה‪ :‬סוג ההתקפים והתסמונת האפילפטית‪ ,‬המהירות הנדרשת‬
‫להגעה למינון טיפולי‪ ,‬תופעות לוואי‪ ,‬קיום מחלות כרוניות נוספות או שימוש בתרופות נוספות‬
‫עם אינטראקציה אפשרית‪.‬‬
‫אזהרות‬
‫נהיגה‪:‬‬
‫הסמכות המחייבת בארץ בנושא זה נתונה בידי המכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב"ד)‪.‬‬
‫לפי הנהלים המקובלים במרב"ד כיום‪ ,‬לחולים אסור לנהוג במשך שנה מאז ההתקף האחרון‬
‫הכרוך באובדן הכרה או חוסר שליטה; במקרה של התקף בודד ראשון ובירור נוירולוגי תקין‬
‫איסור הנהיגה הנו למשך חצי שנה בלבד; אם בחולה החופשי מהתקפים אירע התקף‬
‫‪ breakthrough seizure‬בעקבות ניסיון הורדת טיפול איסור הנהיגה הנו למשך ‪ 3‬חודשים‬
‫בלבד‪ ,‬בתנאי שהוחזר הטיפול התרופתי הקודם; אם החולה אינו חופשי מהתקפים‪ ,‬אולם‬
‫במשך ‪ 3‬שנים הופיעו התקפים רק תוך כדי שינה או מיד לאחר יקיצה משינה‪ ,‬תותר נהיגה‪.‬‬
‫כל האמור לעיל מתייחס לנהיגה ברכב פרטי; לגבי רכב מסחרי או נהיגה מקצועית (משאית‪,‬‬
‫אוטובוס) קיימות תקנות מחמירות הרבה יותר‪.‬‬
‫רחצה ושחייה‪ :‬לחולים באפילפסיה אסור להימצא לבד במים‪ :‬בריכה‪ ,‬אמבטיה וכו'‪ .‬מותר‬
‫לבצע את הפעולות הנ"ל בהשגחה‪.‬‬
‫לחולים עם אפילפסיה אסור לעבוד בגבהים לא מוגנים או בצמוד למיכון מסוכן (חלקים מכניים‬
‫נעים‪ ,‬מתח חשמלי גבוה וכד')‪.‬‬
‫יש להסביר לחולים את האפשרות של אובדן איזון או הגברת התקפים במצבים של מיעוט‬
‫שעות שינה‪ ,‬צריכת אלכוהול וסמים מסוכנים‪ ,‬לחץ רגשי רב‪ ,‬מחלה זיהומית‪ ,‬גירויים פוטיים‬
‫למיניהם‪ ,‬ובתקופת המחזור‪.‬‬
‫במקרה של פעילות חינוכית בביה"ס‪ ,‬תנועת הנוער וכו' יש להגדיר את הפעילות המותרת‬
‫והאסורה‪.‬‬
‫חולים הסובלים מהתקפים מוטורים בלתי נשלטים נמצאים בסיכון מוגבר ל ‪( SUDEP‬מוות‬
‫פתאומי בלתי צפוי)‪ .‬יש להסביר את התופעה למטופל ולמשפחתו‪( .‬כנ"ל לגבי חולים עם‬
‫תסמונת ‪.)Dravet‬‬
‫ניטור תרופתי‬
‫מבוא‪:‬‬
‫הגישה המקובלת‪ ,‬מאז שנות השישים של המאה שעברה‪ ,‬הנה שחולה יגיב (אם יגיב) בד"כ‬
‫לרמת תרופה שנמצאת בתוך "חלון טיפולי" ייחודי לאותה תרופה )"‪("reference range‬‬
‫יש משמעות גם ל"חלון טיפולי אישי"‪ ,‬דהיינו החולה עשוי להגיב כבר מתחת לרמה הנמוכה‬
‫של החלון הטיפולי המקובל‪ ,‬או שיגיב מעליו מבלי להראות תופעות לוואי של מינון יתר‪.‬‬
‫כמו כן החולה עלול לסבול מתופעות לוואי תלויות‪-‬מינון ואחרות גם כשרמת התרופה נמצאת‬
‫בתוך החלון הטיפולי‪.‬‬
‫ככלל‪ ,‬היתרונות למדידת רמת התרופה בנסיוב כוללים הערכה לגבי יעילות בחולים בהם‬
‫ההתקפים אינם תכופים‪ ,‬והערכה לגבי הסיכוי לתופעות טוקסיות או מינון יתר שאינן בולטות‪.‬‬
‫פרטים טכניים‪:‬‬
‫יש לבצע את הבדיקה בשפל‪ ,‬דהיינו לפני המנה הבאה (אין לדחות את המנה הבאה ביותר מ‬
‫‪ 2-3‬שעות)‪.‬‬
‫יש להמתין לייצוב התרופה בדם‪ ,‬כלומר חמישה ‪ T1/2‬מאז השינוי האחרון במינון‪.‬‬
‫לגבי תרופות עם זמן מחצית חיים ארוך (לומינל‪ ,‬זונגראם וזרונטין)‪ ,‬אין משמעות לזמן‬
‫הבדיקה‪.‬‬
‫אם לא הייתה היענות מלאה בזמן המקביל לחמישה ‪ T1/2‬לפני הבדיקה – התוצאות אינן‬
‫אמינות‪.‬‬
‫במצבים יוצאים מן הכלל‪ ,‬בפרט אקוטיים בחולה מאושפז‪ ,‬יש לעיתים מקום לבדיקה ללא קיום‬
‫התנאים הנ"ל‪.‬‬
‫יש לזכור שהבדיקה מתייחסת לרמה הכוללת של התרופה בסרום מבלי להתייחס לכך‬
‫שעלולים להיות שינויים ברמת התרופה החופשית (שעוברת ‪ BBB‬ומבצעת את הפעולה‬
‫הנדרשת) כמו מצבים שבהם רמת התרופה החופשית עולה עקב קשירה מופחתת לחלבון‬
‫במצני היפואלבומינמיה שונים (זקנה‪ ,‬הריון‪ ,‬מח‪ .‬כבד‪ ,‬מח‪ .‬כליה ועוד)‪ .‬יש הממליצים לבדוק‬
‫במסגרת הברור הראשוני גם רמת אלבומין‪ ,‬במיוחד עם יש כוונה לטפל בח‪ .‬ולפרואית או‬
‫פניטואין (‪.)6‬‬
‫מצבים בהם כדאי לבצע ניטור רמת תרופה‪:‬‬
‫כאשר החולה הגיע למינון היעד הראשוני לאחר התחלת טיפול בתרופה‪ ,‬כדי לבדוק האם גם‬
‫רמת התרופה בנסיוב נמצאת בתחום הטיפולי המקובל‪.‬‬
‫כאשר החולה הגיע לתוצאה הטיפולית המקווה‪ ,‬ויש רצון לתעד את רמת התרופה שהביאה‬
‫לשינוי הרצוי‪ .‬יש הממליצים לבסס את החלון הטיפולי האישי ע"י שתי בדיקות במרווח של‬
‫לפחות מספר ח'‪.‬‬
‫תמיכה באבחון הסיבה לשינוי מצבו של החולה‪ ,‬למשל חזרה של התקפים לאחר תקופה של‬
‫איזון ( ‪ .)breakthrough seizures‬במקרה כזה אפשר למשל לקבוע מצב של הענות נמוכה‬
‫של החולה לטיפול או סיבה אחרת לירידת רמת התרופה‪.‬‬
‫היעדר תגובה לתרופה‬
‫עזרה במציאת המינון המתאים במחלות כרוניות שונות‪ ,‬תינוקות‪ ,‬קשישים וכו'‬
‫הריון (במהלכו רמת חלק מהתרופות נוטה לרדת באופן בלתי ניתן לחיזוי מראש)‬
‫חולים עמידים לטיפול עם ריבוי תרופות‪ .‬מדידת רמת התרופה תעזור לזהות השפעות‬
‫פרמקוקינטיות שעלולות לגרום לירידת רמה של חלק מהתרופות‪.‬‬
‫תופעות לוואי תלויות‪-‬מינון בחולים המקבלים טיפול רב‪-‬תרופתי‪ ,‬כדי לעזור באיתור התרופה‬
‫הגורמת לתופעות הלוואי‪.‬‬
‫ניטור מדדים נוספים בבדיקות הדם‪:‬‬
‫על פי ספרלינג (‪ ,)7‬למרות הנחיות יצרנים ‪ ,‬לא הוכח שניטור קבוע של מדדים כגון תפקודי‬
‫כבד או ספירת דם ימנע מצבי סיכון‪ .‬תרופות רבות עלולות לגרום לשינויים מעבדתיים קלים‬
‫שאינם בעלי משמעות קלינית ואינם מחייבים שינוי בטיפול (כגון ירידה קלה בספירת תאי הדם‬
‫הלבנים‪ ,‬עלייה קלה באנזימי כבד)‪ .‬המקרים הנדירים המסוכנים של דיכוי מח עצם או אי‬
‫ספיקת כבד פולמיננטית הנם אידיוסינקרטיים ומופיעים באופן חד ומהיר‪ ,‬ומרביתם לא יאותרו‬
‫בבדיקות דם תקופתיות‪.‬‬
‫יש לכן מספר גישות הכוללות‪:‬‬
‫ניטור ראשוני בתרופות העלולות לגרום לפגיעה אידיוסינקראטית כגון חומצה‬
‫‪1‬‬
‫ולפרואית‪ ,‬לפני תחילת הטיפול ואם התוצאות תקינות הימנעות מניטורים‬
‫חוזרים‪.‬‬
‫ניטור בפרקי זמן קבועים‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫לפי ‪ )8( French & Pedley‬בתרופות הישנות (פניטואין‪ ,‬קרבמזפין‪ ,‬חומצה ולפרואית‪,‬‬
‫פנוברביטל‪ ,‬פרימידון ואתוסוקסימיד) כדאי לבדוק ‪ 2-3‬פעמים בשנה הראשונה‪ ,‬ובהמשך פעם‬
‫בשנה‪ ,‬ספירת דם‪ ,‬תפקודי כבד ואלקטרוליטים‪.‬‬
‫יש הממליצים לבצע בדיקות ספציפיות בחלק מהתרופות אשר בהן צפויות תופעות לוואי‬
‫ספציפיות‪ ,‬כגון היפונתרמיה עם טגרטול או אוקסקרבזפין‪ ,‬או חמצת מטבולית עם תרופות‬
‫הפעולות במנגנון של עיכוב ‪ ,carbonic anhydrase‬בעיקר אצטזולאמיד‪.‬‬
‫בילדים עד גיל ‪ 4‬ש' שמקבלים חומצה ולפרואית מקובל לבדוק גם רמת קרניטין‪.‬‬
‫יוצאת מהכלל הנה התרופה פלבמאט אשר מחייבת בדיקות תכופות של תפקודי כבד וספירת‬
‫דם (על פי הנחיות החברה)‪.‬‬
‫אזהרות בקשר לטיפול התרופתי‪:‬‬
‫לכל אחת מהתרופות שבשימוש עשרות תופעות לוואי רשומות‪ .‬לא מצופה מהרופא שיקריא‬
‫לחולה את כולן‪ ,‬אולם מומלץ שיתאר את השכיחות ביותר‪ ,‬וחובתו להסביר את המסוכנות‬
‫ביותר‪ ,‬במיוחד אם קיימת אפשרות לנזק בלתי הפיך או סכנת מוות‪.‬‬
‫תופעות לוואי ספציפיות (לפי תרופה) שכיחות‪:‬‬
‫קרבמזפין‪ :‬עייפות‪ ,‬קשב‪ ,‬היפונתרמיה‪.‬‬
‫אוקסקרבזפין‪ :‬כנ"ל אך חלשות יותר‪ ,‬פרט להיפונתרמיה שהנה שכיחה יותר ועלולה להיות‬
‫קשה יותר‪.‬‬
‫פניטואין‪ :‬היפרפלזיה של חניכיים‪ ,‬שיעור‪-‬יתר‪ ,‬לא שכיח‪ :‬אטרופיה צרבלרית‪ ,‬פולינוירופתיה‬
‫(בעקבות טיפול ממושך)‪.‬‬
‫טופירמט‪ :‬פרסתזיות‪ ,‬ירידת משקל‪ ,‬קשיי שיום‪ ,‬דיכאון או עצבנות יתר (ועד מצב פסיכוטי)‪,‬‬
‫גלאוקומה‪ ,‬אנהידרוזיס ועליית חום משנית (בילדים בלבד)‪ ,‬אבני כליה‪.‬‬
‫לבטרציטאם‪ :‬ישנוניות‪ ,‬עצבנות ‪ /‬דיכאון‪ ,‬נטייה לאובדנות (לא שכיח אך סטטיסטית מעט יותר‬
‫מתרופות אחרות)‪ ,‬ועד מצב פסיכוטי‪.‬‬
‫סולתיאם‪ :‬נישום יתר‪ ,‬פרסתזיות‪ ,‬אבני כליה‪ ,‬קשיי שיום‪.‬‬
‫למוטריגין‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬קושי להירדם; לא שכיח‪ :‬יש להזהיר מתפרחת שמתפתחת מהר ל –‬
‫‪( SJS‬פחות מ ‪.)0.5%‬‬
‫חומצה ולפרואית‪ :‬עליית משקל‪ ,‬רעד‪ ,‬נשירת שיער‪ ,‬פגיעה כבדית‪ ,‬פנקריאטיטיס (נדיר)‪,‬‬
‫הפרעות במחזור ותסמונת שחלות פוליציסטיות‪ ,‬תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫ויגבטרין‪ :‬קשיי קשב‪ ,‬צמצום לא הפיך של שדה הראייה (ב – ‪ ,40%‬כנראה ‪time and dose‬‬
‫‪.) dependent‬‬
‫פנוברביטל‪ ,‬פרימידון‪ ,‬בנזודיאזפינים‪ :‬עצבנות‪ ,‬ישנוניות‪.‬‬
‫פלבמאט‪ :‬סכנת מוות מפגיעה כבדית או אנמיה אפלסטית אם לא מנטרים בתדירות הנכונה‪.‬‬
‫סטרואידים‪ :‬סכנת מות (‪ )? ~1%‬עקב פגיעה במערכת החיסון ואפשרות להחמרה של מחלה‬
‫זיהומית‪.‬‬
‫תרופות גנריות‪:‬‬
‫נושא התרופות הגנריות הנו נושא טעון כלכלית ופוליטית‪ .‬בארצות שונות איגודי רופאים הינם‬
‫נגד החלפה בעוד משרדי הבריאות באותן מדינות מאשרים החלפה‪ .‬עדיף לא להחליף לעיתים‬
‫תכופות בין תרופת מקור לתרופה גנרית‪ ,‬ובמיוחד בין תרופות גנריות שונות‪ ,‬עקב שינויים‬
‫אפשריים ברמת התרופה‪ .‬באותו מספר זעיר של חולים שחזרו לפרכס לאחר החלפה או‬
‫סובלים מתופעות לוואי חדשות ומטרידות – יש להמליץ להחזירם לתרופה המקורית‪.‬‬
‫הספרות אינה ברורה בנושא אולם נראה שמצב בו לא ניתן להחזיר את איזון החולה לקדמותו‬
‫נמוך מאחוז אחד‪.‬‬
‫המשך טיפול לאחר כישלון של תרופה הראשונה‪:‬‬
‫מטרת הטיפול בתרופה הראשונה הינה הפסקת התקפים (חופש מוחלט מהתקפים) והימנעות‬
‫מתופעות לוואי (ת"ל)‪ .‬התרופה הראשונה תעזור באופן כללי רק במחצית מהחולים‪ .‬מקובל‬
‫שאם התרופה הראשונה אינה מתאימה (היעדר יעילות או ריבוי ת"ל) עוברים לתרופה שנייה‪.‬‬
‫בהמשך‪ ,‬מתרופה שלישית והלאה מנסים לעבוד בשילובי תרופות‪ .‬יש לציין שקיים מידע מועט‬
‫על היעילות היחסית של שילובים ספציפיים לעומת אחרים‪ .‬מאידך כדאי להיזהר מלשלב‬
‫תרופות עם ת"ל דומות כדי להימנע מהחמרה משמעותית של אותן תופעות‪.‬‬
‫ככלל מומלץ שלא לבצע מספר שינויים בו זמנית‪ .‬עדיף לעלות או לרדת כל פעם במינון של‬
‫תרופה בודדת כדי שניתן יהיה להעריך נכונה את השפעת השינוי שבוצע‪.‬‬
‫רק בהמשך‪ ,‬כאשר נראה כי לא ניתן להביא לחופש מהתקפים ע"י תרופות (‪25-30%‬‬
‫מהחולים)‪ ,‬מטרת הטיפול התרופתי משתנה והופכת להפחתת עומס הפרכוסים (תדירות‪,‬‬
‫משך‪ ,‬עוצמה) תוך מיעוט תופעות לוואי‪ ,‬כאשר החולה מוכרז כעמיד לטיפול תרופתי (בדרך‬
‫כלל לאחר כישלון של ‪ 2-3‬תרופות מתאימות שניתנו במינון מלא צורה נכונה)‪ .‬במצב זה ניתן‬
‫כמובן לנסות תרופות נוספות‪ ,‬אך הסיכויים להפסקת פרכוסים עם מתן התרופות הנוספות‬
‫הינו נמוך מאוד (‪ .) 5-10%‬בשלב זה מומלץ להציע אפשרויות טיפוליות נוספות (יורחב‬
‫בהמשך) ולנסות לרדת במספר התרופות‪ ,‬אפילו עד תרופה בודדת במידת האפשר‪.‬‬
‫טיפול לסירוגין‪:‬‬
‫מדובר בטיפול תרופתי שניתן רק סביב מצבים המהווים טריגר להופעת פרכוסים‪ ,‬ולא באופן‬
‫קבוע וסדיר‪ .‬מקובל במספר מצבים‪ :‬פרכוסי חום‪ ,‬אפילפסיה קטמיניאלית (סביב מחזור)‪ ,‬חולים‬
‫הסובלים מצברים של פרכוסים‪ .‬בד"כ משתמשים בבנזודיאזפינים מסוגים שונים‪.‬‬
‫הפסקת טיפול‬
‫בד"כ מנסים להפסיק את הטיפול התרופתי לא לפני תום שנתיים מסיום ההתקפים‪ .‬ישנן‬
‫תסמונות ספציפיות בהן רבים מעדיפים לא לנסות להפסיק טיפול כלל‪ ,‬כגון ‪ JME‬או סינדרום‬
‫ע"ש ‪ Sturge Weber‬לאחר תקופת התקפים קשים‪ .‬גם לכך אין כללים מחייבים במאמרי‬
‫ההנחיות השונים‪.‬‬
‫במקרים בהם התרשים היה אפילפטיפורמי בעבר‪ ,‬מקובל לבצע בדיקת ‪ EEG‬קודם להפסקה‪.‬‬
‫במקרים בהם מדובר ב ‪ remote symptomatic epilepsy‬או שהתרשים עדיין לא תקין‪,‬‬
‫מקובל לטפל תקופה ממושכת יותר קודם להפסקה‪ 4-5,‬ש' (‪.)9‬‬
‫גורמים המנבאים סיכוי גבוה יותר להצלחת הפסקת הטיפול כוללים‪ :‬אפילפסיה שאינה משנית‬
‫למחלת ‪ /‬חבלת ‪ CNS‬קודמת‪ ,‬מספר קטן של התקפים עד השגת איזון מלא‪ ,‬השגת חופש‬
‫מהתקפים עם התרופה הראשונה שנוסתה‪.‬‬
‫בכל מקרה‪ ,‬ההחלטה על ניסיון הפסקת הטיפול צריכה להיות משותפת לרופא ולמטופל‬
‫(ומשפחתו) לאחר הסבר ממצה של הסיכויים והסיכונים‪.‬‬
‫מקובל לרדת בתרופה תוך ‪ 3-6‬ח' (לא מדובר בתרופה שניתנה למשך זמן קצר תוך ניסוי‬
‫טיפולי והחלפות תרופה תכופות)‪.‬‬
‫עדיף לא לרדת בשתי תרופות יחד‪.‬‬
‫במצבים של תופעת לוואי קיצונית (תפרחת משמעותית או ירידה משמעותית באחד ממרכיבי‬
‫הדם) יש לרדת במהירות בתרופה‪ .‬במצב כזה יש להיערך למצב של פרכוסים קשים כולל‬
‫מעקב על החולה ולעיתים צורך באשפוז‪.‬‬
‫הגישה הטיפולית לאנצפלופתיות אפילפטיות (א"א)‪:‬‬
‫א"א הינם מצבים של הפרעה קשה בפעילות המוחית בהם ההפרעה המוחית החשמלית‬
‫תורמת להפרעה פסיכו מוטורית פרוגרסיבית‪ .‬הקונספט של אנצפלופתיות אפילפטיות מבוסס‬
‫על ההנחה כי פעילות איקטלית אגרסיבית (פרכוסים) ופעילות אפילפטוגנית חשמלית היא‬
‫הסיבה העיקרית להפרעה הקוגניטיבית והנוירולוגית הפרוגרסיבית‪ .‬ההפרעה עלולה‬
‫להתבטא בתחומים שונים כולל התנהגות‪ ,‬תקשורת‪ ,‬שפה‪ ,‬יכולת שכלית‪ ,‬יכולת תנועתית‬
‫ועוד‪.‬‬
‫הא"א כוללות את התסמונות הבאות‪ ,‬לפי גיל הופעתן‪:‬‬
‫בתקופת הילוד‪ /‬ינקות מוקדמת‪Early myoclonic epilepsy , Ohtahara syndrome -‬‬
‫ינקות מאוחרת יותר‪West syndrome -‬‬
‫ילדות‪Lennox- Landau- Kleffner, Continuous spike & wave during sleep -‬‬
‫‪ Gastaut,‬וכן בתסמונות נוספות כגון המרטומה היפותלמית ועוד‪.‬‬
‫חשוב להבין שבחלק מהא"א‪ ,‬האבחנה עצמה (למשל סינדרום אוטהרה או סינדרום ‪)Dravet‬‬
‫כבר מנבאת ירידה ביכולת השכלית‪ ,‬ברוב המקרים עד פיגור‪ .‬בחלק אחר מהא"א‪ ,‬לאחר זמן‬
‫מסוים המשתנה במחלות השונות הנזק הופך ג"כ בלתי הפיך ועל הרופא המטפל להבין‬
‫שקיים חלון זמן מצומצם שבמסגרתו עליו לפעול באגרסיביות כדאי לנסות למזער את הנזק‬
‫התפקודי‪.‬‬
‫לאור הנאמר לעיל יש להשתמש בתרופות המקובלות כיעילות במצבים השונים ואם אינן‬
‫משיגות את מטרתן להחליפן במהירות יחסית‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬בתסמונת ווסט חלק מהמטפלים מתחילים בוויגבטרין וחלק ב‪ .ACTH -‬אם אין שיפור‬
‫משמעותי בפרמטרים המקובלים יש להוסיף את התרופה השנייה במהירות יחסית‪.‬‬
‫דוגמא אחרת‪ :‬תסמונת ‪ ESES‬או תסמונת ע"ש לנדאו‪-‬קלפנר‪ .‬יש להשתמש בתרופות‬
‫"המנקות את תרשים ה‪ "EEG-‬כגון חומצה ולפרואית‪ ,‬לבטירצטאם‪ ,‬בנזודיאזפינים‪,‬‬
‫אתוסוקסימיד‪ ,‬זוניסאמיד‪ ,‬סולתיאם (לפחות סוג אחד של בנזודיאזפינים חייב להיכלל בארסנל‬
‫הטיפולי)‪ .‬במקביל יש לעקוב‪ ,‬גם בעזרת מבחנים פורמליים‪ ,‬אחרי קצב ההידרדרות ולהחליף‬
‫תרופות באופן מהיר תוך מעקב אחר ה ‪ EEG‬והתפקוד‪.‬‬
‫לגבי רוב הא"א‪ ,‬לנוכח כישלון תרופות ראשונות בחלון זמן מוגבל‪ ,‬בשלב מסוים‪ ,‬ולא מאוחר‬
‫מדי‪ ,‬כאשר ההידרדרות נמשכת יש לעבור לטיפולים קשים יותר כולל דיאטה קטוגנית‬
‫(מועדפת אם יש סיכוי להיענות של הילד)‪ ,‬סטרואידים (קיים סיכון‪ ,‬סיכויי הצלחה ראשונית הכי‬
‫גבוהים‪ ,‬אך באחוז גבוה הידרדרות בהמשך)‪ ,‬דיאזפם במינון גבוה (פרוטוקול ‪)De-Negri‬‬
‫ואימונוגלובולינים (לא בסל התרופות‪ ,‬אחוז הצלחה נמוך)‪ .‬בחלק מהמקרים יש לשקול ניתוח‬
‫(למשל חיתוכים תת‪-‬פיאליים – ‪ - multiple subpial transections‬בתסמונת לנדאו‪-‬קלפנר‪,‬‬
‫או כריתה ממוקדת כאשר נגע מבני ברור גורם לפרכוסים‪ ,‬כמו במקרי סטורג'‪-‬ובר‪ ,‬המרטומה‬
‫היפותלמית ואחרים)‪.‬‬
‫פרק ג'‪ :‬הגישה לאפילפסיה עמידה לטיפול‬
‫תרופתי‬
‫כ ‪ 30%‬מחולי האפילפסיה סובלים ממחלה עמידה לטיפול תרופתי‪.‬‬
‫כאשר ‪ 2‬תרופות מתאימות במינונים מתאימים נכשלו‪ ,‬יש סיכוי של ‪ 5-10%‬בלבד להשגת‬
‫שליטה בפרכוסים עם תרופה שלישית‪ .‬ההסתברות לשליטה בפרכוסים הולכת ויורדת עם כל‬
‫ניסיון טיפולי נוסף‬
‫פוליתרפיה יכולה לתת ירידה של ‪ 50%‬בתדירות הפרכוסים ב כ ‪ 30-40%‬מהחולים הללו‪.‬‬
‫(‪ )10,11‬הסיכוי להשגת איזון עם ניסיונות שלוב של כל התרופות האחרות מגיע עד כדי ‪5-‬‬
‫‪10%‬‬
‫יש לקחת בחשבון ‪ 3‬גורמים עיקריים לכישלון טיפולי‪:‬‬
‫בחירה לא נכונה של התרופה‪ ,‬היענות ירודה לטיפול‪ ,‬סגנון חיים שתורם להימשכות‬
‫הפרכוסים‪.‬‬
‫יחד עם זאת‪ ,‬כ ‪ 30%‬מהחולים המטופלים כראוי עמידים לטיפול תרופתי‪.‬‬
‫ממצאים מבניים מוחיים כגון ‪Focal cortical dysplasia, benign tumor, hippocampal‬‬
‫‪ ,sclerosis, vascular malformations‬מצביעים פעמים רבות על פוטנציאל אפילפטוגני עם‬
‫יותר עמידות‪.‬‬
‫לכן במקרים אלה מומלץ לשקול את הסיכונים והסיכויים בניתוח לעומת הטיפול התרופתי‪,‬‬
‫ואת האפשרות להפנות לטיפול ניתוחי מוקדם‪.‬‬
‫הגדרה של אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי‪:‬‬
‫אפילפסיה שנמשכת לאחר כישלון של טיפול תרופתי מתאים‪ ,‬במינון מתאים‪ ,‬ב ‪ 2-3‬תרופות‬
‫אנטי‪-‬אפילפטיות‪.‬‬
‫בעבר היו שהוסיפו להגדרה זו משך העמידות (לפחות שנה וחצי או שנתיים) ותדירות‬
‫הפרכוסים (נעה בין לפחות פרכוס אחד בחודש לבין פרכוס אחד בחצי השנה אחרונה או ב‬
‫‪ 3-5‬שנים אחרונות)‪ .‬כיום רבים אינם מוסיפים פרמטרים אלו להגדרה ויש לזכור כי רוב‬
‫החולים הללו עוברים טיפולים תרופתיים נוספים ומגיעים לפרקי הזמן המוזכרים לפני או‬
‫במקביל להערכות לקראת התערבות נוספת‪.‬‬
‫הגישה האבחנתית והטיפולית לחולים עם אפילפסיה עמידה‪:‬‬
‫ההמלצה של הליגה הבינלאומית למניעת אפילפסיה היא להפנות ילדים ‪ /‬מבוגרים אשר‬
‫ממשיכים לפרכס לאחר ניסיון טיפולי ב ‪ 2-3‬תרופות‪ ,‬למרכז אפילפסיה (‪ .)12‬בתנאים‬
‫הנוכחיים יוגדר מרכז לאפילפסיה כיחידה אשר יכולה להעריך ולהכין חולה לקראת הטיפולים‬
‫הבאים אשר יפורטו בהמשך גם אם לא כל החולים ינותחו בסופו של תהליך באותו מוסד‪.‬‬
‫לטיפול מוקדם והפסקת הפרכוסים בפרט במח המתפתח‪ ,‬יכולה להיות השפעה רבה ולעיתים‬
‫קריטית‪ ,‬על ההתפתחות ועל התוצאות ההתנהגותיות והקוגניטיביות‪ .‬על מנת לאפשר טיפול‬
‫מוקדם‪ ,‬יש להפנות מוקדם את החולים‪.‬‬
‫במרכז אפילפסיה ניתן לבצע בירור מקיף של הפרכוסים‪ ,‬כולל בירור טרום‪ -‬ניתוחי ולהציע‬
‫מגוון טיפולים שאינם זמינים בכל מקום‪ .‬הבירור הטרום ניתוחי מומלץ לכל חולה עם עמידות‬
‫לטיפול תרופתי‪ ,‬ללא קשר לתוצאות הבירור ( גם אם בסופו של דבר יימצא לא מתאים‬
‫לניתוח)‪.‬‬
‫הבירור יאפשר זיהוי חולים שמועמדים לניתוח אפילפסיה‪ ,‬חולים עם אפילפסיה עמידה שאינם‬
‫מועמדים לניתוח אך יכולים ליהנות מטיפול בדיאטה קטוגנית או בקוצב וגאלי או אחר‪ ,‬וחולים‬
‫עם אירועים שאינם אפילפטיים‪.‬‬
‫בירור חולה עם אפילפסיה עמידה‬
‫מטרות הבירור הינן‪:‬‬
‫לוודא ולתעד אבחנה של אפילפסיה ( ואם כך ממילא מדובר באפילפסיה עמידה לטיפול)‬
‫לברר האם החולה יכול להתאים לניתוח אפילפסיה על סמך סוג הפרכוסים‪ ,‬מיקומם‬
‫וההתייחסות שלהם לנגעים מבניים מוחיים במידה וישנם‬
‫לשם מיקום נכון ומדויק ככל האפשר של האזור האפילפטוגני‪ ,‬כאשר השאיפה הנה להדגים‬
‫אותו במספר אמצעים שונים‬
‫במידה והחולה אינו מתאים לניתוח‪ :‬להתאים טיפולים אחרים‪.‬‬
‫הבירור המוצע כולל לכל הפחות את שלושת הרכיבים הראשונים‪ ,‬ולפי שיקול דעת את השאר‪:‬‬
‫‪ MRI‬ברזולוציה גבוהה‪ -‬שיאפשר זיהוי מלפורמציות מוחיות‪ ,‬גם ממוקדות ועדינות‬
‫ניטור וידאו ‪ -EEG‬הכולל רישום איקטלי שמטרתו אפיון הפרכוסים או התסמונת האפילפטית‬
‫ומיקום האזור האפילפטוגני )‪ .(ictal onset zone‬בדיקה זו מצריכה לעיתים קרובות שינוי‬
‫הטיפול התרופתי הקבוע‪ :‬הפחתת מינון או הפסקת תרופות‪.‬‬
‫אבחון נוירופסיכולוגי מקיף‪ ,‬למערכת המצב הקוגניטיבי הטרום ניתוחי ואיתור אזורים מוחיים‬
‫של תפקוד קוגניטיבי לקוי‪.‬‬
‫בדיקות הדמיה נוספות כגון ‪.DTI ,SPECT ,PET‬‬
‫‪ fMRI‬למיקום אזורים קורטיקליים תפקודיים (שפה‪ ,‬מוטוריקה‪ ,‬ראייה וכד')‪.‬‬
‫‪.MEG‬‬
‫ניטור ‪ EEG‬תוך גולגולתי בחדר הניתוח ( ‪ – ) Electrocorticography‬תהליך זה מהווה שלב‬
‫נוסף במיקום האזור האפילפטוגני ע"י רישום ישיר מתוך אלקטרודות המונחות בחדר הניתוח‬
‫על המח למשך זמן מוגבל‪ .‬החלטות ניתוחיות המתבססות על תהליך זה נלקחות במקום‬
‫ומבוצעות באותה ססיה‪.‬‬
‫ניתוחי אפילפסיה בשני שלבים‪ :‬שלב ראשון‪ -‬אבחנתי‪ -‬הכולל פתיחת גולגולת והנחת רשת‬
‫אלקטרודות על רקמת המוח‪ ,‬סגירה חלקית של הגולגולת‪ .‬החולה מאושפז במשך מספר ימים‬
‫במהלכם מתבצע ניטור אלקטרוגרפי תוך גולגולתי‪ .‬מתבצע רישום איקטלי ישיר ומיפוי‬
‫הפרכוסים‪ .‬כמו כן מבצע מיפוי פונקציונלי של אזורים מוטורים ו‪/‬או שפתיים‪ .‬שלב שני ‪-‬‬
‫טיפולי‪ -‬כריתת הקורטקס האפילפטוגני ( ‪.) Corticectomy‬‬
‫תרשים‪ :‬הגישה לחולים עם פרכוסים מתמשכים‪)13( .‬‬
‫ניתוחי אפילפסיה ‪ -‬סוגים‪:‬‬
‫כריתה של אזור מוגדר בקורטקס ( ‪ -)resection‬האזור האפילפטוגני‪.‬‬
‫מטרת הניתוח הוא הסרה מלאה של האזור האפילפטוגני מבלי לגרום נזק נוירולוגי קבוע‪.‬‬
‫בכך‪ ,‬ניתוחים אלה יכולים להביא להפסקת הפרכוסים וריפוי החולה‪ .‬בחלקם אף ניתן לאחר‬
‫זמן להפסיק את הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫יותר ממחצית הפרוצדורות הניתוחיות‪ ,‬ולמעשה הניתוח העיקרי במבוגרים‪ ,‬הם מסוג‬
‫‪ .Anterior temporal lobe resection‬פרוצדורה המציעה לרוב ‪ 60-70%‬ריפוי‪ .‬בניתוחים‬
‫אקסטרה‪-‬טמפורליים‪ ,‬למשל פרונטליים‪ 50-60% -‬ריפוי‪.‬‬
‫האזור המוחי המתוכנן לכריתה יכול להיקבע מראש על סמך ממצאים אנטומיים‬
‫(‪ ;) lesionectomy‬מתאים במקרים כגון‪Low grade tumors, vascular malformations, -‬‬
‫‪.mesial temporal sclerosis‬‬
‫במקרים שאין נגע אנטומי מוגדר‪ ,‬אזור הכריתה יסומן תוך כדי ניטור תוך גולגולתי ( בחדר‬
‫הניתוח או במהלך האשפוז מחוץ לחדר הניתוח כפי שפורט בפסקה המתארת אבחון)‪ ,‬לאחר‬
‫מיפוי‪.‬‬
‫הכריתה יכולה להיות מצומצמת ולכלול אזור אפילפטוגני קטן בקורטקס (‪ ) corticectomy‬או‬
‫לכלול אזורים נרחבים יותר‪ -‬אונה או חלקה (‪) lobectomy‬‬
‫בנוסף ניתן לבצע כריתות שהן מולטי‪-‬לובריות‪ ,‬המוצעות כיום למשל בחולים עם לזיות כגון ‪TS‬‬
‫ואחרים‪ ,‬וכן באפילפסיות ללא נגע מבני אנטומי‪ .‬לניתוחים אלה תוצאות טובות לגבי‬
‫האפילפסיה וההתפתחות הקוגניטיבית‪.‬‬
‫לחומרת האפילפסיה‪ ,‬משך ההתקפים טרם הניתוח‪ ,‬קיום פעילות אפילפטיפורמית כללית‬
‫משנית‪ ,‬ישנה השפעה על התוצאות הניתוחיות לטווח ארוך‪ .‬בחולים רבים אפילפסיה‬
‫שנמשכת שנים מובילה ליצירת רשת אפילפטוגנית ומוקדים חדשים אשר הופכים קשים יותר‬
‫לטיפול כירורגי‪ .‬הבירור הטרום ניתוחי אף הוא אורך זמן‪ ,‬ולכן לא כדאי לדחותו‪.‬‬
‫חולים המתאימים לניתוחים מסוג זה הנם חולים עם אפילפסיה ממקור מוקדי‪ ,‬עמידה לטיפול‬
‫תרופתי‪ ,‬בהם ניתן למקם או לכל הפחות לעשות לטרליזציה ברורה של מקור הפרכוסים‪.‬‬
‫חולים אשר האזור האפילפטוגני אינו חופף אזורים חיוניים כגון אזורי שפה ומוטוריים‪ ,‬ואשר‬
‫יכולים לעמוד בתהליך הניתוחי והשלכותיו מבחינה נפשית‪.‬‬
‫יוצאים מן הכלל‪-‬‬
‫לעיתים ניתן להחליט על כריתה חלקית של האזור האפילפטוגני על מנת לשמר תפקודים (‬
‫מוריד את אחוזי הצלחת הניתוח)‪.‬‬
‫המיספרקטומיה‪ -‬יש לשקול במקרים של ‪, Rasmussen's encephalitis, Sturge- Weber‬‬
‫דיספלזיות קורטיקליות נרחבות ולאחר פגיעה וסקולרית נרחב בעבר וכן במקרים של‬
‫אפילפסיות קטסטרופליות‪.‬‬
‫‪ -Disconnections‬עבור חלק מהחולים לא ניתן לצפות להפסקה מוחלטת של הפרכוסים‪,‬‬
‫אבל ניתן להגיע להפחתה משמעותית בחומרתם ותדירותם‪ ,‬ע"י פרוצדורות כגון ‪Corpus‬‬
‫‪ ,callosotomy‬בפרט בחולים עם נפילות על רקע פרכוסים טוניים ואטוניים‪.‬‬
‫טיפולים לא ניתוחיים‬
‫החולים המועמדים להשתלת קוצב וגאלי (‪ )VNS‬או לדיאטה קטוגנית שייכים לקבוצה אחת‬
‫בדרך כלל (למעט מצבים מטבולים ספציפיים שיוזכרו)‪.‬‬
‫שני הטיפולים מביאים לירידה בתדירות הפרכוסים וחומרתם ( ‪ %‬קטן יחסית של הפסקת‬
‫פרכוסים) וגם לשיפור באיכות החיים במדדים שמעבר לפרכוסים‪.‬‬
‫במקומות רבים ישנה העדפה לדיאטה לפני הקוצב (בילדים)‪ ,‬בגלל אחוזי שיפור גבוהים יותר‬
‫בטיפול‪ ,‬והשפעה מהירה יותר‪ .‬עם זאת זהו טיפול הדורש הענות ומאמץ רב מצד החולה‬
‫ומשפחתו ורבים לא עומדים בה‪.‬‬
‫במקרים בהם יש התוויית נגד לדיאטה קטוגנית‪ ,‬או תופעות לוואי אפשריות או חוסר הענות‪,‬‬
‫תהיה עדיפות לקוצב‪.‬‬
‫דיאטה קטוגנית‪ -‬מיועדת לחולים בגיל הילדות עם אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי אשר‬
‫נמצאו לא מתאימים לטיפול ניתוחי וכן לחולים עם תסמונות מטבוליות ספציפיות‪.‬‬
‫במצבים מטבולים כגון ‪Glut 1 deficiency, pyruvate dehydrogenase deficiency‬‬
‫)‪ (PDHD‬הדיאטה היא הטיפול המתאים למחלה הבסיסית‪ ,‬ומשפיעה לא רק על הפרכוסים‬
‫אלא גם על ההתפתחות‪.‬‬
‫אין אינדיקציה ספציפית לדיאטה‪ ,‬ומומלץ לשקול אותה בכל חולה עמיד לטיפול תרופתי‪ ,‬אולם‬
‫בתסמונות אפילפטיות ספציפיות ישנן עבודות המראות אחוזי הצלחה גבוהים יותר לטיפול‬
‫בדיאטה‪ ,‬למשל ‪ .Myoclonic astatic, severe myoclonic, Rett, TS, IS‬מאידך בילדים עם‬
‫אפילפסיה פוקלית אחוזי ההצלחה נמוכים יותר‪ ,‬ובאופן משמעותי ביותר‪ ,‬בהשוואה לאלה‬
‫שמתקבלים מטיפול ניתוחי‪.‬‬
‫מכיוון שמדובר בדיאטה הדורשת בקרה צמודה ומעקב רפואי ודיאטטי‪ ,‬מומלץ כי תתבצע‬
‫במסגרת מרכז אפילפסיה בלבד‪ .‬כמו כן מומלץ לבצע בדיקת וידאו ‪ EEG‬לפני החלטה על‬
‫דיאטה‪ ,‬על מנת לתעד את הפרכוסים בהם רוצים לטפל ולוודא כי החולה אינו מועמד לטיפול‬
‫ניתוחי‪.‬‬
‫התוויות נגד לדיאטה‪Pyruvate carboxylase deficiency, fatty acid oxidation defects, :‬‬
‫‪primary carnitine deficiency, porphyria, some mitochondrial disorders‬‬
‫התוויות נגד יחסיות‪ :‬יש לברר את המצב התזונתי והרגלי אכילה ושתייה לפני תחילת דיאטה‪.‬‬
‫ילדים שאוכלים טווח צר של מזונות‪ ,‬ובעיקר פחמימות‪ ,‬יש לשקול האם יעמדו בדיאטה‪.‬‬
‫בילדים עם בעיות נוירולוגיות מורכבות יש לבצע מבחן בליעה לפני תחילת טיפול ( התוויית‬
‫נגד יחסית)‪ ,‬ילדים עם רקע של ‪ aspiration pneumonias‬ו ‪ GE reflux‬קשה‪ ,‬יש לשקול‬
‫אפשרות של גסטרוסטומיה ‪ -/+‬פונדופליקציה לפני תחילת הדיאטה‪ .‬יש לזכור כי אספירציה‬
‫של שומנים הינה הרסנית ביותר‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬בתחילת הדיאטה‪ -‬חולים עם מחלות מטבוליות הכוללות מחלות ברשימת‬
‫התוויות‪-‬הנגד לדיאטה עלולים להתדרדר עד מצב מסכן חיים‪ ,‬היפוגליקמיה‪ .‬במהלך הדיאטה‪-‬‬
‫היפוקלצמיה‪ ,‬היפראוריצמיה‪ ,‬חמצת‪ ,‬ירידה בחומצות אמינו‪ ,‬איריטביליות‪ ,‬לתרגיות‪ ,‬סירוב‬
‫לאכול‪ ,‬סימפטומים של מע' העיכול ( עצירות‪ ,‬שלשול‪ ,‬כאב בטן)‪ ,‬אבני כליה‪ ,‬האטה בגדילה‪,‬‬
‫קרדיומיופתיה והארכת ‪ QT‬ועוד‪ .‬רוב התופעות הינן בשכיחות נמוכה‪ ,‬הפיכות וניתנות למניעה‬
‫עם מעקב טוב‪ .‬לאור כל זאת מומלץ כי התחלת הדיאטה תהיה באשפוז ויתבצע ניטור מתאים‬
‫של החולים‪.‬‬
‫תרופות אנטי‪-‬אפילפטיות ודיאטה קטוגנית‪ :‬ישנם דיווחים כי שילוב של חומצה ולפרואית עם‬
‫דיאטה קטוגנית מגביר את הסיכון להפטוטוקסיות ולכן מומלץ להימנע מהשילוב‪ .‬במתן‬
‫תרופות עם מרכיב של מעכבי ‪ carbonic anhydrase‬יש לשים לב אם מתפתחת חמצת‪,‬‬
‫ולטפל בהתאם‪.‬‬
‫ישנם מספר סוגי דיאטה‪ :‬דיאטה קלאסית‪ ,‬דיאטה עם תוספת של ‪low glycemic ,MCT‬‬
‫‪ index diet‬ו ‪.modified Atkins‬‬
‫מטה‪-‬אנליזות מראות כי בכשליש מהחולים המטופלים יש ירידה של ‪ 90%‬בפרכוסים‬
‫ובכמחציתם ירידה של כ ‪ .50%‬אחוזים דומים הודגמו גם במטופלים ב‪modified Atkins -‬‬
‫‪( diet‬אשר מתאימה יותר לחולים מתבגרים ומבוגרים)‪.‬‬
‫קוצב וגאלי )‪ :(VagusNerve Stimulator, VNS‬מדובר בקוצב המורכב מסוללה המושתלת‬
‫בדופן בית החזה ממנה נמשך כבל חשמלי תת עורי המתלפף סביב עצב הואגוס השמאלי‪.‬‬
‫הטיפול מורכב ממתן גירוי חשמלי בפרקי זמן קבועים לפי פרמטרים שנקבעים ע"י הרופא‬
‫באופן ממוחשב‪ .‬בנוסף ניתן לתת גירוי חשמלי חד פעמי בעזרת מגנט חיצוני אשר מצוי בידי‬
‫החולה או המטפלים בו כאשר מופיעה אאורה או מתחיל פרכוס‪ ,‬ובכך להפסיקו או לקצרו‪.‬‬
‫חולים אשר נמצאו שאינם מתאימים לטיפול ניתוחי‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬אם בהעדר לוקליזציה‬
‫של האזור האפילפטוגני או בשל סיבות פסיכיאטריות למשל‪ ,‬חולים אשר נכשלו בטיפול ניתוחי‬
‫ואינם מועמדים לניתוח רסקטיבי נוסף‪ ,‬או חולים החוששים מהתערבות ניתוחית תוך מוחית‪,‬‬
‫הם המועמדים להשתלת קוצב וגלי‪ .‬מדובר בחולים אשר עברו בירור טרום ניתוחי‪ .‬ההמלצה‬
‫היא כי כל חולה יעבור בירור הכולל לפחות ‪ MRI‬בפרוטוקול אפילפסיה וניטור וידאו ‪EEG‬‬
‫אפקטיבי בו יוקלטו האירועים האיקטליים‪ ,‬לפני החלטה על השתלת קוצב‪ .‬כמו כן מומלץ‬
‫לשקול בירור תפקודים אשר עלולים להיפגע או להחמיר כתוצאה מהקוצב‪ ,‬טרם השתלתו‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬בעיות בליעה‪ ,‬ריור‪ ,‬דום נשימה בשינה‪.‬‬
‫הטיפול יכול להתאים לחולים רבים‪ ,‬והוא מוצע לחולים עם אפילפסיות מוקדיות וכלליות ואינו‬
‫ספציפי לתסמונת או לסוג פרכוסים מסוים‪.‬‬
‫הטיפול מוגדר פליאטיבי ‪ ,‬בטוח ויעיל בהפחתת כמות ההתקפים‪ ,‬עוצמתם ומשכם‪ .‬הספרות‬
‫המדעית והניסיון המצטבר מצביעים על כך ש‪-‬כ ‪ 7%‬מהחולים הופכים ‪ ,seizure free‬ב ‪50%‬‬
‫עד ‪ 65%‬מהחולים יש הפחתה של לפחות ‪ 50%‬בפרכוסים‪ .‬ב‪ 25%-35%-‬יש למעלה מ‪-‬‬
‫‪ 75%‬ירידה בהתקפים‪.‬‬
‫כמו כן מחקרים מראים שיפור בפרמטרים של איכות חיים כגון‪ :‬ערנות וחיוניות‪ ,‬תסמינים‬
‫דיכאוניים‪.‬‬
‫יש ליידע את החולים בהתאם ולתאם ציפיות‪ .‬אולם‪ ,‬עבודות מראות כי טיפול מוקדם יותר‬
‫במהלך המחלה‪ ,‬ובגיל צעיר יותר נותן תוצאות טובות יותר‪ .‬כמו כן בחולים עם אאורה או‬
‫פרכוסים ממושכים או פרכוסים המופיעים ברצפים‪ ,‬הטיפול במגנט נותן אפקט נוסף להקלת‬
‫הפרכוס‪.‬‬
‫להזכיר שבכל הטיפולים שפורטו‪ :‬ניתוח‪ ,‬דיאטה וקוצב יש להמשיך‪ ,‬לפחות לתקופה של‬
‫שנתיים את הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫הפרוצדורה הניתוחית של השתלת הקוצב אינה ארוכה ואינה דורשת פתיחת הגולגולת‪.‬‬
‫הקוצב מופעל בדרך כלל כשבועיים לאחר השתלתו‪ ,‬ובביקורים אמבולטוריים במרפאה‬
‫מתבצע תכנות הפרמטרים של פרוטוקול הגירוי באופן לא‪-‬פולשני עד השגת התוצאות‬
‫המיטביות‪.‬‬
‫האפקט של הטיפול בקוצב הווגאלי הוא דינמי‪ ,‬ומופיע ברוב המקרים תוך חודשים ספורים‬
‫מתחילת הטיפול; אולם ישנם מקרים בהם השיפור המשמעותי מופיע רק לאחר כשנה או‬
‫כשנתיים‪.‬‬
‫הסיבוכים האפשריים לטיפול זה הינם בדרך כלל בני טיפול או חולפים ספונטנית‪ -‬זיהום‬
‫מקומי‪ ,‬ניתוק של החוטים המחברים את הסוללה לעצב‪ ,sleep apnea ,‬ריור‪ ,‬החמרה של ‪GE‬‬
‫‪ ,reflux‬שיעול‪ ,‬צרידות‪ ,‬שינוי בקול (שלושת האחרונים חולפים ספונטנית בד"כ)‪.‬‬
‫‪)Deep Brain Stimulation) DBS‬‬
‫שיטה חדשה יחסית של טיפול בחולי אפילפסיה עמידים‪ .‬מדובר בגירוי דרך אלקטרודות‬
‫המושתלות באופו סטריאוטקטי באזורי מוח שונים (תלמוס‪ ,‬גרעיני בסיס‪ ,‬צרבלום‪,‬‬
‫היפוקמפוס‪ ,‬קורטקס)‪ .‬השיטה נוסתה החל מסוף שנות השמונים על חולי הפרעות תנועה‪,‬‬
‫ומאז סוף שנות התשעים גם על חולי אפילפסיה‪ .‬המיקום המאושר כיום לשימוש להשתלה‬
‫בחולי אפילפסיה הוא הגרעין הקדמי של התלמוס (‪.) anterior nucleus of thalamus‬‬
‫טופלו בשיטה זו עד עתה מאות ספורות של חולים‪ .‬המחקר הגדול ביותר שבוצע עד כה‬
‫(‪ )SANTE‬היה רב מרכזי‪ ,‬כפול סמיות‪ ,‬כלל כ ‪ 110‬חולים והראה ירידה של כ ‪ 40%‬בפרכוסים‬
‫בחולים המטופלים‪)14( .‬‬
‫בארץ הטיפול ניתן במתכונת ניסיונית ורק מעל גיל ‪ 18‬ש'‪.‬‬
References
1. Gaillard WD et al. Guidelines for Imaging infants and Children with
recent-onset epilepsy. Epilepsia 2009; 50:2147-2153.
2. French JA & Pedley TA. Initial management of epilepsy. NEJM; July
10,2008:166-176.
3. Villanueva V et al. Treatment initiation in epilepsy: An expert
consensus in Spain.
4. Wheless JW et al. Treatment of pediatric epilepsy: expert opinion,
2005. J Child Neurology 2005:20:S1-S56.
5. Boon P et al. Recommendations for the treatment of epilepsies in
general practice in Belgium. Acta Neurol. Belg. 2008; 108:118-130.
6. Patsalos et al. Antiepileptic drugs – best practice guidelines for
therapeutic drug monitoring: A position paper by the
subcommission on therapeutic drug monitoring, ILAE Commission
on Therapeutic Strategies. Epilepsia, 2008:49:1239-1276
7. Asadi-Pooya AA & Sperling MR. Antiepileptic drugs; A Clinician
Manual Oxford University Press, 2009.
8. .French JA & Pedley TA. Initial management of epilepsy. NEJM; July
10, 2008:166-176.
9. Guidelines for diagnosis and management of childhood epilepsy –
Expert Committee on Pediatric epilepsy, Indian Academy for
Pediatrics (2009)
10. Callaghan BC et al. likelihood of seizure remission in an adult
population with refractory epilepsy. Ann Neurol 2007; 62:382-389
11. Luciano LA, Shorvon SD. Results of treatment changes in patients
with apparently drug resistant chronic epilepsy. Ann Neurol 2007;
62: 311-313.
12. Shuele SU, Luders HO. Intractable epilepsy: management and
therapeutic alternatives. Lancet neurology 2008; 7:514-524
13. Cross JH et al. proposed criteria for referral and evaluation of
children for epilepsy surgery: recommendation of the
subcommission for pediatric epilepsy surgery. Epilepsia 2006; 47:
953-959
14. Xiao- Ling Z, et al. Deep brain stimulation in clinical practice and in
animal models. Brain research bulletin 2011; 85: 81-88