דרישות לבדיקה למתן טופס 4 - ועדה מקומית לתכנון ובניה

‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫דרישות לבדיקה למתן טופס ‪ 4‬ו‪/‬או תעודת גמר‬
‫הפונה למשרדי הועדה בבקשה לטופס ‪ 4‬יוודא שאכן‬
‫הוגשו לוועדה המסמכים הבאים‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‪.1‬טופס מינוי אחראי לביקורת – לפני התחלת הבניה‪.‬‬
‫‪.2‬הצהרה והתחייבות קבלן רשום בצירוף רישיון בתוקף לפני התחלת הבניה‪.‬‬
‫‪2‬א'‪.‬הצהרת קבלן על בניית המבנה עפ"י ההיתר בסיום הבניה‪.‬‬
‫‪.3‬הודעה על מינוי האחראי לביצוע שלד‪-‬לפני התחלת הבניה‪.‬‬
‫‪.4‬הודעה על התחלת עבודה ‪ +‬אישור מודד על מיקום חפירת יסודות‪.‬‬
‫‪.5‬מפת מדידה לאחר גמר יציקת ריצפת קומת קרקע‪-‬במהלך הבניה ‪ +‬אישור מודד‪.‬‬
‫‪.6‬הדיווחים על ארבעת שלבי הבניה מטעם האחראי לביקורת‪-‬‬
‫א‪.‬סימון קווי בניין‪.‬‬
‫ב‪.‬גמר יסודות‪.‬‬
‫ג‪.‬גמר שלד‬
‫ד‪.‬גמר בניה‪.‬‬
‫‪.7‬תצהיר של האחראי לביצוע השלד לאחר גמר בניית הממ"ד (טופס ‪ ) 3‬תקנה ‪20‬א'‪.‬‬
‫‪.8‬מפה מצבית מעודכנת עם ציון הגובה הסופי של הבניין גדרות ‪,‬פיתוח‪,‬גבהים‪-‬בסיום‬
‫הבניה ‪ +‬תצהיר מודד‪.‬‬
‫‪.9‬דו"ח מסכם מטעם מעבדה מאושרת על תקינות מערכות תברואה‪,‬גז‬
‫ותקינות ממ"ד‪/‬ממ"ק‪/‬ממ"מ כולל אישור תקינות טיח ואטימות (בממ"ד הכולל מערכת סינון‬
‫יש להמציא תעודת מערכת ‪ +‬אישור בדיקה של התקנת המערכת ע"י מעבדה מאושרת)‪.‬‬
‫‪.10‬אישור ספק מסגרות ממ"ד‪.‬‬
‫‪.11‬דו"ח מסכם מטעם מעבדה מאושרת על תקינות מערכת סולרית תרמו – סיפונית‪.‬‬
‫‪.12‬רשימה מרוכזת של כל בדיקות הבטון בבניין ע"י מעבדה מאושרת‪.‬‬
‫‪.13‬אישור שירותי הכבאות לבית משותף וככל שנדרש‪.‬‬
‫‪.14‬אישור הג"א לגבי תקינות ממ"ד‪/‬ממ"ק‪/‬ממ"מ (לאחר בדיקת מהנדס מיגון מטעם פקע"ר)‪.‬‬
‫‪.15‬קבלות על פינוי פסולת ‪ /‬אישורי שקילה מפורטים‬
‫(בעל ההיתר ‪ +‬גוש ‪ +‬חלקה ‪ +‬כתובת הבניה)‬
‫ואישור על הטמנתם באתר פסולת מאושר לא יתקבלו קבלות ע"ש נהג המשאית‪.‬‬
‫‪.16‬התקנת מס' מואר בחזית הבית‪.‬‬
‫‪.17‬אישורים של מנהלי מחלקות ‪:‬טופס טיולים‬
‫‪.18‬טופס על פי תקנה ‪ -1‬בקשה לחיבור התשתיות ‪,‬חתום על ידי בעל ההיתר‪,‬והאחראי‬
‫לביקורת הביצוע‪.‬‬
‫‪.19‬טופס ‪( 3‬תקנה ‪ )4‬בקשה לחיבור חשמל ‪/‬טלפון‪ /‬מים‪,‬יש להגיש בסיום הבניה‪.‬‬
‫‪.20‬אישור תקינות מעליות לפני חיבור חשמל (ככל שנדרש)‬
‫‪.21‬הזמנת ביקורת לטופס ‪ / 4‬לתעודת גמר‬
‫‪.22‬אישור על התאמת ברזל לתו תקן = אישור מהיכן נקנה הברזל (חשבונית) ‪ +‬תו תקן‬
‫‪.23‬ביקור מפקח בניה בשטח לבדיקת התאמה להיתר‪.‬‬
‫על הטפסים להיות מקוריים (לא בפקס) ועם נתונים מלאים‪.‬‬
‫ברור (שטופס ‪ )4‬אינו אישור לאכלוס המבנה‪.‬‬
‫טפסים נוספים הדרושים לשם קבלת תעודת גמר‪:‬‬
‫‪.1‬חתימות של עורך הבקשה‪,‬מתכנן שלד הבנין‪,‬האחראי לביצוע השלד על הבקשה לתעודת גמר‪.‬‬
‫‪.2‬הגשת בקשה לתעודת גמר‪.‬‬
‫‪.3‬מפה מעודכנת למבנה‪.‬‬
‫‪.4‬אישור כיבוי אש ככל שנדרש‪.‬‬
‫בברכת בניה מוצלחת‬
‫מחלקת פיקוח‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫כתב התחייבות‬
‫אני הח"מ _________________ ת‪.‬ז_________________ מרח' ______________________ בעל היתר בניה‬
‫מס'_________________ אשר ניתן ביום _________________ ע"י הועדה המקומית לתכנון ולבניה‪ ,‬יהוד מונוסון‪,‬‬
‫לצורך הקמת________________________ ברחוב_____________________‬
‫מתחייב בזאת להימנע במהלך הבניה מגרימת כל נזק למתקנים שהותקנו ו‪/‬או לעבודות הפיתוח והתשתית שבוצעו באתר‬
‫הבניה ובסמוך לו ע"י עיריית יהוד ‪ -‬מונוסון ‪.‬‬
‫הנני מתחייב לתקן על חשבוני כל נזק שייגרם למתקנים ו‪/‬או לעבודות הפיתוח והתשתית הנ"ל ולכל רכוש ציבורי מיד עם‬
‫דרישת עיריית יהוד לעשות כן‪.‬‬
‫הנני מתחייב להימנע מהשלכת פסולת בניה ועודפי עפר מחוץ לאתר הבניה שלי ולהעבירם אך ורק לאתר פסולת מוסדר‬
‫לסילוק פסולת עפ"י המסמכים שהגשתי לפני קבלת ההיתר‪.‬‬
‫הנני מתחייב להביא את תוכן התחייבויותיי הנ"ל לידיעת כל העובדים מטעמי באתר הבניה ולגרום לכך שיקיימו אותן‬
‫במלואן‪.‬‬
‫להבטחת התחייבויותיי כמפורט בכתב התחייבות זה מסרתי לעיריית יהוד ‪ -‬מונוסון‪ ,‬לפני קבלת היתר הבניה שטר ערבות‬
‫בנקאית ע"ס ‪ ₪ 10,000‬צמוד למדד יוקר המחיה‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬כי העירייה תהא רשאית לחלט את השטר‪ ,‬ללא כל הודעה מוקדמת‪ ,‬בכל מקרה של גרימת נזק לעבודות התשתית‬
‫או הפיתוח האמורות‪ ,‬שיגרמו על ידי או ע"י מי מהעובדים עבורי או מטעמי באתר הבניה‪.‬‬
‫_______________‬
‫תאריך‬
‫____________________‬
‫_____________________‬
‫__________________‬
‫שם ‪ +‬משפחה‬
‫חתימה‬
‫טלפון נייד‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫הצהרת בעל היתר הבניה לעניין קבלן רשום‬
‫אני הח"מ _________________בעל ת‪.‬ז‪____________________________ .‬‬
‫הגר בכתובת‪_________________________________________________:‬‬
‫בעל היתר שמספרו______________ בגוש ________ מגרש‪/‬חלקה _______‬
‫כתובת הבניין____________________________‬
‫מאשר בזאת שידוע לי כי על פי האמור בחוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה‬
‫בנאיות התשכ"ט‪ 1191-‬סעיף ‪ ,11‬עלי להעסיק קבלן רשום לבצוע הבניה וכי‬
‫תנאי זה הוא מתנאי ההיתר‪.‬‬
‫הנני מתחייב להמציא לוועדה את שמו של הקבלן הרשום‪ ,‬כתובתו‪ ,‬שם ענף‬
‫הבניה‪ ,‬מס' הרישום ותוקפו‪.‬‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫_________________‬
‫חתימת בעל ההיתר‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫דרישות לבדיקה למתן טופס ‪ 4‬ו‪/‬או תעודת גמר‬
‫הפונה למשרדי הועדה בבקשה לטופס ‪ 4‬יוודא שאכן‬
‫הוגשו לוועדה המסמכים הבאים‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‪.1‬טופס מינוי אחראי לביקורת – לפני התחלת הבניה‪.‬‬
‫‪.2‬הצהרה והתחייבות קבלן רשום בצירוף רישיון בתוקף לפני התחלת הבניה‪.‬‬
‫‪2‬א'‪.‬הצהרת קבלן על בניית המבנה עפ"י ההיתר בסיום הבניה‪.‬‬
‫‪.3‬הודעה על מינוי האחראי לביצוע שלד‪-‬לפני התחלת הבניה‪.‬‬
‫‪.4‬הודעה על התחלת עבודה ‪ +‬אישור מודד על מיקום חפירת יסודות‪.‬‬
‫‪.5‬מפת מדידה לאחר גמר יציקת ריצפת קומת קרקע‪-‬במהלך הבניה ‪ +‬אישור מודד‪.‬‬
‫‪.6‬הדיווחים על ארבעת שלבי הבניה מטעם האחראי לביקורת‪-‬‬
‫א‪.‬סימון קווי בניין‪.‬‬
‫ב‪.‬גמר יסודות‪.‬‬
‫ג‪.‬גמר שלד‬
‫ד‪.‬גמר בניה‪.‬‬
‫‪.7‬תצהיר של האחראי לביצוע השלד לאחר גמר בניית הממ"ד (טופס ‪ ) 3‬תקנה ‪20‬א'‪.‬‬
‫‪.8‬מפה מצבית מעודכנת עם ציון הגובה הסופי של הבניין גדרות ‪,‬פיתוח‪,‬גבהים‪-‬בסיום‬
‫הבניה ‪ +‬תצהיר מודד‪.‬‬
‫‪.9‬דו"ח מסכם מטעם מעבדה מאושרת על תקינות מערכות תברואה‪,‬גז‬
‫ותקינות ממ"ד‪/‬ממ"ק‪/‬ממ"מ כולל אישור תקינות טיח ואטימות (בממ"ד הכולל מערכת סינון‬
‫יש להמציא תעודת מערכת ‪ +‬אישור בדיקה של התקנת המערכת ע"י מעבדה מאושרת)‪.‬‬
‫‪.10‬אישור ספק מסגרות ממ"ד‪.‬‬
‫‪.11‬דו"ח מסכם מטעם מעבדה מאושרת על תקינות מערכת סולרית תרמו – סיפונית‪.‬‬
‫‪.12‬רשימה מרוכזת של כל בדיקות הבטון בבניין ע"י מעבדה מאושרת‪.‬‬
‫‪.13‬אישור שירותי הכבאות לבית משותף וככל שנדרש‪.‬‬
‫‪.14‬אישור הג"א לגבי תקינות ממ"ד‪/‬ממ"ק‪/‬ממ"מ (לאחר בדיקת מהנדס מיגון מטעם פקע"ר)‪.‬‬
‫‪.15‬קבלות על פינוי פסולת ‪ /‬אישורי שקילה מפורטים‬
‫(בעל ההיתר ‪ +‬גוש ‪ +‬חלקה ‪ +‬כתובת הבניה)‬
‫ואישור על הטמנתם באתר פסולת מאושר לא יתקבלו קבלות ע"ש נהג המשאית‪.‬‬
‫‪.16‬התקנת מס' מואר בחזית הבית‪.‬‬
‫‪.17‬אישורים של מנהלי מחלקות ‪:‬טופס טיולים‬
‫‪.18‬טופס על פי תקנה ‪ -1‬בקשה לחיבור התשתיות ‪,‬חתום על ידי בעל ההיתר‪,‬והאחראי‬
‫לביקורת הביצוע‪.‬‬
‫‪.19‬טופס ‪( 3‬תקנה ‪ )4‬בקשה לחיבור חשמל ‪/‬טלפון‪ /‬מים‪,‬יש להגיש בסיום הבניה‪.‬‬
‫‪.20‬אישור תקינות מעליות לפני חיבור חשמל (ככל שנדרש)‬
‫‪.21‬הזמנת ביקורת לטופס ‪ / 4‬לתעודת גמר‬
‫‪.22‬אישור על התאמת ברזל לתו תקן = אישור מהיכן נקנה הברזל (חשבונית) ‪ +‬תו תקן‬
‫‪.23‬ביקור מפקח בניה בשטח לבדיקת התאמה להיתר‪.‬‬
‫על הטפסים להיות מקוריים (לא בפקס) ועם נתונים מלאים‪.‬‬
‫ברור (שטופס ‪ )4‬אינו אישור לאכלוס המבנה‪.‬‬
‫טפסים נוספים הדרושים לשם קבלת תעודת גמר‪:‬‬
‫‪.1‬חתימות של עורך הבקשה‪,‬מתכנן שלד הבנין‪,‬האחראי לביצוע השלד על הבקשה לתעודת גמר‪.‬‬
‫‪.2‬הגשת בקשה לתעודת גמר‪.‬‬
‫‪.3‬מפה מעודכנת למבנה‪.‬‬
‫‪.4‬אישור כיבוי אש ככל שנדרש‪.‬‬
‫בברכת בניה מוצלחת‬
‫מחלקת פיקוח‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫‪2‬‬
‫קבלן ‪ +‬צילום רשיון בתוקף‬
‫כתב הצהרה והתחייבות‪.‬‬
‫‪ .1‬אני הח"מ ______________ ת‪.‬ז‪/‬ח‪.‬פ‪ ______________ .‬טלפון _____________‬
‫מצהיר בזאת כי הנני קבלן לעבודות הנדסה בנאיות הרשום בפנקס הקבלנים‬
‫במדור __________ בהתאם להוראות חוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות‪,‬‬
‫התשכ"ט ‪ ,1191‬ובעל רישיון מטעם רשם הקבלנים מס' ________ בתוקף עד_______‬
‫לביצוע העבודות הנ"ל‪.‬‬
‫‪ .2‬הנני מאשר בזאת כי מוניתי ע"י _________________ (להלן‪" :‬המבקש") לבצע את‬
‫עבודות הבניה נשוא היתר בניה מספר ___________ מיום ___________ שניתן‬
‫לו ע"י הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון" והמפורטות להלן‪:‬‬
‫‪ .3‬אם מסיבה כלשהי תבוטל ההתקשרות הנ"ל ביני לבין המבקש‪ ,‬הנני מתחייב בזאת‬
‫להודיע על כך לוועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון" בתוך ‪ 44‬שעות ממועד הביטול‪.‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי ואני מסכים לכך שכל עוד לא אודיע על ביטול ההתקשרות כאמור‪ ,‬תראה בי‬
‫הועדה כאחראי לביצוע העבודות האמורות בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ ,‬לכל דבר ועניין‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‬
‫______________‬
‫תאריך‬
‫___________________‬
‫שם ומשפחה‪/‬שם חברה‬
‫____________________________‬
‫חתימה‪/‬חותמת חברה‪+‬חתימת מנהלים‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫‪ 2‬א'‬
‫קבלן‬
‫כתב הצהרה‪.‬‬
‫‪ .1‬אני הח"מ ______________ ת‪.‬ז‪/‬ח‪.‬פ‪ ______________ .‬טלפון _____________‬
‫מצהיר בזאת כי הנני קבלן לעבודות הנדסה בנאיות הרשום בפנקס הקבלנים‬
‫במדור __________ בהתאם להוראות חוק רישום קבלנים לעבודות הנדסה בנאיות‪,‬‬
‫התשכ"ט ‪ ,1191‬ובעל רשיון מטעם רשם הקבלנים מס' ________ בתוקף עד _______‬
‫לביצוע העבודות הנ"ל‪.‬‬
‫‪ .2‬הנני מאשר בזאת כי כל עבודות הבניה נשוא היתר בניה מספר _________________‬
‫מיום ___________ שניתן ע"י הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון" בוצעו על‬
‫ידי‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‬
‫______________‬
‫תאריך‬
‫___________________‬
‫שם ומשפחה‪/‬שם חברה‬
‫____________________________‬
‫חתימה‪/‬חותמת חברה‪+‬חתימת מנהלים‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫‪3‬‬
‫תיק בניין‪______________:‬‬
‫כתובת‪________________:‬‬
‫הודעה על מינוי אחראי לביצוע שלד הבניין‬
‫אני החתום מטה ____________________________ מ‪_________________________ -‬‬
‫שם בעל ההיתר‬
‫מספר טלפון __________________ מודיע בזה כי מיניתי את _______________________‬
‫שם האחראי‬
‫מ‪ ___________________________ -‬מספר טלפון _____________________________‬
‫להיות אחראי לעניין ביצוע השלד על פי היתר הבניה מספר ____________ מיום __________‬
‫גוש __________ חלקה _________ מגרש_____________ ביהוד מונוסון‬
‫התחום של האחריות הוא‪ :‬ביצוע שלד הבניין‬
‫____________________‬
‫חתימת בעל ההיתר‬
‫אני הח"מ _______________________________ קראתי את ההודעה דלעיל ואני מסכים‬
‫לתכנה‪ ,‬אני מקבל על עצמי את תפקיד אחראי לביצוע השלד כמוגדר לעיל‪.‬‬
‫אני מצהיר כי יש לי הכישורים המקצועיים להיות אחראי לביצוע שלד הבניין ואני מתחייב‬
‫לדאוג לביצוע שלד הבנין על פי תכניות והוראות מתכנן השלד כפי שינתנו בכתב וכן לבצע תפקידי על פי‬
‫שנקבע בכל חיקוק הנוגע לה‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫______________‬
‫תאריך‬
‫_____________________‬
‫חתימת האחראי לביצוע שלד‬
‫______________‬
‫מספר ת‪.‬ז‪.‬‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫‪4‬‬
‫לכבוד‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד – מונוסון"‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪6‬‬
‫יהוד מונוסון‬
‫הנדון‪ :‬הודעה על התחלת בניה‬
‫גוש ____________ חלקה‪/‬מגרש ________________ מיקום ____________‬
‫נמסרת בזאת הודעה על מועד התחלת הבניה בהתאם לתקנה ‪ 16.01‬של חלק ט"ז לתקנות התכנון והבניה‬
‫(בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות)‪.‬‬
‫הבניה (דהיינו התחלת החפירות) תחל מיום ___________‪.‬‬
‫______________‬
‫שם מלא‬
‫______________‬
‫תאריך‬
‫____________‬
‫חתימה‬
‫מודד‬
‫לכבוד‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה‬
‫"יהוד – מונוסון"‬
‫ג‪.‬א‪.‬נ‪.‬‬
‫הנדון‪ :‬אישור מיקום חפירת יסודות‬
‫בגוש __________ מגרש _______________‬
‫מקום __________ שם ________________‬
‫אני החת"מ מודד מוסמך ____________________ מס' רישיון _______________‬
‫מאשר שמיקום החפירות שנועדו ליציקת היסודות‪ ,‬מתאים למיקום הבניין‬
‫כפי שאושר בהיתר הבניה מס' ___________________‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫_______________‬
‫חתימה‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫‪5‬‬
‫אישור מודד ‪ +‬מפת מדידה‬
‫תאריך‪______________ :‬‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון"‬
‫רחוב מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד – מונוסון ‪56100‬‬
‫נכבדי‬
‫הנדון‪ :‬אישור סימון ובדיקת קוי בנין וגובה מפלס ה‪0.00 -‬‬
‫פרטי הבקשה‪:‬‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫תיק בנין‬
‫מס' בקשה‬
‫כתובת‬
‫גוש‬
‫טלפון‬
‫חלקה‬
‫ת‪.‬ז‪/‬ח‪.‬פ‬
‫ישוב‬
‫מגרש‬
‫עפ"י תקנה‪ ,‬התשמ"ד – ‪ 1984‬חלק ט"ז לחוק התכנון והבניה – בקורת במקום הבניה‪.‬‬
‫(א) לא תבוצע יציקת היסודות של הבניין שעל בנייתו ניתן היתר‪ ,‬אלא אם כן נמצא בידי מנהל העבודה‬
‫באתר אישור בכתב של מודד שמקום החפירות הנועדות ליציקת היסודות מתאים למקום הבניין‬
‫כפי שאושר בהיתר‪.‬‬
‫(ב) לא ימשיכו בבניה אחרי הקמתה של קומת המסד‪ ,‬כשמשמעותה בסעיף ‪ 1.00 .1‬לתוספת השלישית‪,‬‬
‫אלא אם כן נמצא בידי מנהל העבודה באתר אישור בכתב של מודד מוסמך שקומת המסד אמנם‬
‫תואמת את מיקום הבניין כפי שנקבע בהיתר‪.‬‬
‫‪ .1‬סימנתי קוי הבנין עפ"י תכנית בהיתר‪:‬‬
‫צפון‪ ___________:‬דרום‪ ___________:‬מזרח‪ ___________:‬מערב‪__________:‬‬
‫‪ .2‬סימנתי גובה מתוכנן ‪______________________________________________:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫אין להתחיל בבניה לפני בדיקת התאמת תכניות העבודה להיתר הבניה‪.‬‬
‫אין להתחיל בבניה לפני קבלת אישור עורך הבקשה‪.‬‬
‫אין לבצע יציקת קומת מסד לפני קבלת אישור בדבר מיקום היציקה המיועדת‪.‬‬
‫יש לקבל אישור עורך הבקשה להמשך הבניה לאחר עדכון מסגרת קומת מסד‪.‬‬
‫בכבוד רב‬
‫___________________‬
‫חתימה וחותמת המודד‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫מסמך ‪( 6‬א)‬
‫(אחראי לביקורת עפ"י ההיתר)‬
‫{(סעיף ‪( 16.02‬ט')}‬
‫שם המדווח ______________________________________________________‬
‫מענו __________________________________________________________‬
‫דווח על עריכת ביקורת באתר בניה שלב א'‬
‫לכבוד‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון"‬
‫נכבדי‬
‫הנדון‪ :‬היתר בניה מס' ___________ מיום _____________ גוש______________‬
‫חלקה ____________ ב______________________________________‬
‫בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל ________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫(פרט את תחום הביקורת‪ ,‬אם המנוי אינו כללי)‬
‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר‪/‬לפי הצהרתי מיום ____________ שבידכם אני מדווח לאמור‪:‬‬
‫‪ .1‬ביום ____________________ ביקרתי באתר הבניה שבנדון‪.‬‬
‫‪ .2‬השלב שאליו הגיעה הבניה באתר הוא סימון קווי בנין והבניה הגיעה לאותו שלב ביום‬
‫__________ (מצ"ב הצהרת מודד מוסמך)‪.‬‬
‫‪ .3‬דווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחום ביקורתי‪ ,‬בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר‪ ,‬לחוק‬
‫(*לתכניות) ולתקנות האחרות שהותקנו על פי החוק‪ ,‬פרט לסטיות אלה‪:‬‬
‫מהות הסטייה‬
‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתכנית או בתקנות‬
‫‪__________________________________________________________________ .1‬‬
‫‪___________________________________________________________________.2‬‬
‫‪___________________________________________________________________.3‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך‪ ,‬או לא להמשיך בבניה‪,‬‬
‫ובגמר הבניה להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪ ,‬בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי ההיתר ועל פי תקנה‬
‫לחוק התכנון והבניה‪ ,‬התשכ"ה‪*( 1965-‬ואם תחום הביקורת כולל גם את התאמת הבניה‬
‫לתכניות כמשמעותן בחוק‪-‬גם להתחיל‪/‬לא להתחיל בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי כל תכנית‬
‫כאמור)‪ ,‬וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי לעונשים הקבועים בסעיף ‪281‬‬
‫לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז‪.1977-‬‬
‫____________‬
‫תאריך‬
‫____________________‬
‫חתימת האחראי לביקורת‬
‫_______________‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫*הכתוב בסוגריים ימחק אם לא נכלל בתחום הביקורת של המדווח‪.‬‬
‫מסמך ‪( 6‬ב)‬
‫(אחראי לביקורת עפ"י ההיתר)‬
‫{(סעיף ‪( 16.02‬ט')}‬
‫שם המדווח ______________________________________________________‬
‫מענו __________________________________________________________‬
‫דווח על עריכת ביקורת באתר בניה שלב ב'‬
‫לכבוד‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון"‬
‫נכבדי‬
‫הנדון‪ :‬היתר בניה מס' ___________ מיום _____________ גוש______________‬
‫חלקה ____________ ב______________________________________‬
‫בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל ________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫(פרט את תחום הביקורת‪ ,‬אם המנוי אינו כללי)‬
‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר‪/‬לפי הצהרתי מיום ____________ שבידכם אני מדווח לאמור‪:‬‬
‫‪ .1‬ביום ____________________ ביקרתי באתר הבניה שבנדון‪.‬‬
‫‪ .2‬השלב שאליו הגיעה הבניה באתר הוא גמר יסודות הבניין וגמר ריצפת המקלט‪/‬הממ"ד‬
‫והבניה הגיעה לאותו שלב ביום __________ (מצ"ב הצהרת מודד מוסמך)‪.‬‬
‫‪ .3‬דווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחום ביקורתי‪ ,‬בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר‪ ,‬לחוק‬
‫(*לתכניות) ולתקנות האחרות שהותקנו על פי החוק‪ ,‬פרט לסטיות אלה‪:‬‬
‫מהות הסטייה‬
‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתכנית או בתקנות‬
‫‪__________________________________________________________________ .1‬‬
‫‪___________________________________________________________________.2‬‬
‫‪___________________________________________________________________.3‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך‪ ,‬או לא להמשיך בבניה‪,‬‬
‫ובגמר הבניה להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪ ,‬בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי ההיתר ועל פי תקנה‬
‫לחוק התכנון והבניה‪ ,‬התשכ"ה‪*( 1965-‬ואם תחום הביקורת כולל גם את התאמת הבניה‬
‫לתכניות כמשמעותן בחוק‪-‬גם להתחיל‪/‬לא להתחיל בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי כל תכנית‬
‫כאמור)‪ ,‬וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי לעונשים הקבועים בסעיף ‪281‬‬
‫לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז‪.1977-‬‬
‫____________‬
‫תאריך‬
‫____________________‬
‫חתימת האחראי לביקורת‬
‫_______________‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫*הכתוב בסוגריים ימחק אם לא נכלל בתחום הביקורת של המדווח‪.‬‬
‫מסמך ‪( 6‬ג)‬
‫(אחראי לביקורת עפ"י ההיתר)‬
‫{(סעיף ‪( 16.02‬ט')}‬
‫שם המדווח ______________________________________________________‬
‫מענו __________________________________________________________‬
‫דווח על עריכת ביקורת באתר בניה שלב ג'‬
‫לכבוד‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון"‬
‫נכבדי‬
‫הנדון‪ :‬היתר בניה מס' ___________ מיום _____________ גוש______________‬
‫חלקה ____________ ב______________________________________‬
‫בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל ________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫(פרט את תחום הביקורת‪ ,‬אם המנוי אינו כללי)‬
‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר‪/‬לפי הצהרתי מיום ____________ שבידכם אני מדווח לאמור‪:‬‬
‫‪ .1‬ביום ____________________ ביקרתי באתר הבניה שבנדון‪.‬‬
‫‪ .2‬השלב שאליו הגיעה הבניה באתר הוא גמר שלד הבניין והבניה הגיעה לאותו שלב ביום‬
‫__________ (מצ"ב הצהרת מודד מוסמך)‪.‬‬
‫‪ .3‬דווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחום ביקורתי‪ ,‬בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר‪ ,‬לחוק‬
‫(*לתכניות) ולתקנות האחרות שהותקנו על פי החוק‪ ,‬פרט לסטיות אלה‪:‬‬
‫מהות הסטייה‬
‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתכנית או בתקנות‬
‫‪__________________________________________________________________ .1‬‬
‫‪___________________________________________________________________.2‬‬
‫‪___________________________________________________________________.3‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך‪ ,‬או לא להמשיך בבניה‪,‬‬
‫ובגמר הבניה להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪ ,‬בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי ההיתר ועל פי תקנה‬
‫לחוק התכנון והבניה‪ ,‬התשכ"ה‪*( 1965-‬ואם תחום הביקורת כולל גם את התאמת הבניה‬
‫לתכניות כמשמעותן בחוק‪-‬גם להתחיל‪/‬לא להתחיל בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי כל תכנית‬
‫כאמור)‪ ,‬וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי לעונשים הקבועים בסעיף ‪281‬‬
‫לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז‪.1977-‬‬
‫____________‬
‫תאריך‬
‫____________________‬
‫חתימת האחראי לביקורת‬
‫*הכתוב בסוגריים ימחק אם לא נכלל בתחום הביקורת של המדווח‪.‬‬
‫_______________‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫מסמך ‪( 6‬ד)‬
‫(אחראי לביקורת עפ"י ההיתר)‬
‫{(סעיף ‪( 16.02‬ט')}‬
‫שם המדווח ______________________________________________________‬
‫מענו __________________________________________________________‬
‫דווח על עריכת ביקורת באתר בניה שלב ד'‬
‫לכבוד‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון"‬
‫נכבדי‬
‫הנדון‪ :‬היתר בניה מס' ___________ מיום _____________ גוש______________‬
‫חלקה ____________ ב______________________________________‬
‫בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל ________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫(פרט את תחום הביקורת‪ ,‬אם המנוי אינו כללי)‬
‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר‪/‬לפי הצהרתי מיום ____________ שבידכם אני מדווח לאמור‪:‬‬
‫‪ .1‬ביום ____________________ ביקרתי באתר הבניה שבנדון‪.‬‬
‫‪ .2‬השלב שאליו הגיעה הבניה באתר הוא גמר הבניה והבניה הגיעה לאותו שלב ביום‬
‫__________ (מצ"ב הצהרת מודד מוסמך)‪.‬‬
‫‪ .3‬דווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחום ביקורתי‪ ,‬בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר‪ ,‬לחוק‬
‫(*לתכניות) ולתקנות האחרות שהותקנו על פי החוק‪ ,‬פרט לסטיות אלה‪:‬‬
‫מהות הסטייה‬
‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתכנית או בתקנות‬
‫‪__________________________________________________________________ .1‬‬
‫‪___________________________________________________________________.2‬‬
‫‪___________________________________________________________________.3‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך‪ ,‬או לא להמשיך בבניה‪,‬‬
‫ובגמר הבניה להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪ ,‬בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי ההיתר ועל פי תקנה‬
‫לחוק התכנון והבניה‪ ,‬התשכ"ה‪*( 1965-‬ואם תחום הביקורת כולל גם את התאמת הבניה‬
‫לתכניות כמשמעותן בחוק‪-‬גם להתחיל‪/‬לא להתחיל בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על פי כל תכנית‬
‫כאמור)‪ ,‬וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי לעונשים הקבועים בסעיף ‪281‬‬
‫לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז‪.1977-‬‬
‫____________‬
‫תאריך‬
‫____________________‬
‫חתימת האחראי לביקורת‬
‫*הכתוב בסוגריים ימחק אם לא נכלל בתחום הביקורת של המדווח‪.‬‬
‫_______________‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫‪7‬‬
‫תוספת רביעית‬
‫(תקנה ‪ 20‬א' לתקנות)‬
‫תצהיר של האחראי לביצוע השלד‬
‫תיק בניה מס'_____________‬
‫אני החתום מטה ______________ ______________ת‪.‬ז‪________________________.‬‬
‫פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫הגר ב‪ _______________ -‬רחוב או שכונה ____________________ מס' ____________‬
‫ישוב‬
‫האחראי לביצוע השלד של הבניין הנבנה ב‪ ________________ -‬גוש___________________‬
‫חלקה ____________ על פי היתר בניה מס' __________‪.‬‬
‫מצהיר בזאת לאמור‪:‬‬
‫‪.1‬בדקתי את ביצוע העבודה של המקלט‪/‬מרחב מוגן של הבניין הנזכר לעיל (להלן‪-‬מקלט)‪ ,‬והנני‬
‫מצהיר כי עבודות זיון הרצפה‪ ,‬הקירות והתקרה של המקלט‪ ,‬עוביים‪ ,‬יציקות הבטון בהם‪ ,‬פרטי‬
‫מסגרות‪ ,‬ביוב‪ ,‬מים‪ ,‬חשמל וכיוצא באלה המחויבים להיות יצוקים בהם‪ ,‬וכן איטום הרצפה‬
‫והקירות של המקלט‪ ,‬נעשו לפי כל דין החל על הקמת מקלט‪/‬מרחב מוגן בהתאם להיתר הבניה‪.‬‬
‫‪.2‬תצהיר זה ניתן בהתאם לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר‪,‬תנאיו ואגרות) (תיקון מס' ‪) 5‬‬
‫התשל"א ‪.1978 -‬‬
‫‪.3‬אני נותן‪/‬ת תצהיר זה לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים‬
‫הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‬
‫_______________‬
‫_______________‬
‫חתימת המצהיר‪/‬ה‬
‫תאריך‬
‫_________________________________________________________________‬
‫אני החתום מטה ____________________________________________________‬
‫שם ותואר (עו"ד )‬
‫מאשר בזה כי ביום ____________ התייצב‪/‬ה בפני האד'‪/‬הגב' ____________________‬
‫שהזדהה ‪/‬תה בפני בת‪.‬ז‪ .‬מס' ____________ המוכר‪/‬ת לי אישית ולאחר שהזהרתיו‪/‬ה שעליו להצהיר את‬
‫האמת וכי יהיה‪/‬תהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה‪/‬תעשה כן‪ ,‬אישר‪/‬ה נכונות הצהרתו‪/‬ה‬
‫דלעיל וחתם‪/‬ה עליה‪.‬‬
‫_______________________‬
‫עו"ד‪/‬חתימת הרשות המאשרת‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫‪8‬‬
‫הצהרת מודד‬
‫תאריך‪______________ :‬‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד ‪ -‬מונוסון"‬
‫נכבדי‬
‫הנדון‪ :‬עדכון מפה לטופס ‪4‬‬
‫בגוש‪ ____________ :‬חלקה‪ _______ :‬מגרש‪__________ :‬‬
‫בכתובת‪______________________________________ :‬‬
‫א‪ .‬הריני מאשר כי בדקתי את‪:‬‬
‫‪ .1‬גבולות החלקה לאחר הקמת גדרות‬
‫תואם‬
‫אינו תואם‬
‫‪ .2‬גובה רצפה ‪0.00‬‬
‫‪ .3‬מיקום הבניין בחלקה‬
‫‪ .4‬גובה גג‬
‫ב‪ .‬מצ"ב מפה למפורט לעיל‬
‫הריני מצהיר כי הפרטים המופיעים לעיל נכונים ותואמים את המצב בשטח‪ ,‬לאחר בדיקה‬
‫ומדידה שערכתי ביום ___________________‪.‬‬
‫בכבוד רב‬
‫___________________‬
‫חתימה וחותמת‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫‪10‬‬
‫תאריך‪_________________ :‬‬
‫בקשה לאישור מסגרת מגן למרחבים מוגנים‬
‫בהתאם להוראות פיקוד העורף‬
‫א‪ .‬פרטי הפרויקט‬
‫שם הפרויקט‪ ________________:‬ישוב‪ __________:‬כתובת‪_______________:‬‬
‫מבנה‪ _____________:‬גוש‪ _________:‬חלקה‪ ________:‬מס' יח' דיור‪________:‬‬
‫מספר מרחבים מוגנים‪ _______________________:‬סוג‪ :‬דירתי ‪ /‬קומתי ‪ /‬מסודי ‪.‬‬
‫ב‪ .‬פרטי קבלן ראשי‬
‫שם קבלן ראשי‪ ____________________:‬כתובת‪________________________:‬‬
‫טל‪ ________________:‬פקס‪ __________________:‬מס' רישוי‪____________:‬‬
‫ג‪.‬‬
‫יצרן מסגרת המגן *‬
‫שם‪ _______________:‬מס' היתר מת"י‪ ____________:‬טל‪_______________:‬‬
‫‪ )1‬מסגרת שסופקה לפרויקט‬
‫כמות דלתות הדף‪ __________:‬רחוב‪ ___________:‬דגם מוצר‪____________:‬‬
‫כמות דלתות הדף‪ __________:‬רחוב‪ ___________:‬דגם מוצר‪____________:‬‬
‫מסגרות נוספות‪ :‬סוג‪ ____________:‬דגם‪ ____________:‬כמות‪__________:‬‬
‫סוג‪_____________:‬דגם‪ ____________:‬כמות‪__________:‬‬
‫‪ )2‬הצהרת יצרן‪ :‬הריני מצהיר שפרטי מסגרות המגן באתר זה נדבקו ונמצאו מתאמים לדרישות‬
‫מפמ"כ ‪ 197‬ולתכניות יצור והתקנה מאושרת ע"י פיקוד העורף ומת"י‪.‬‬
‫הערות‪____________________________________________________________ :‬‬
‫__________________________________________________________________‬
‫___________________________________________‬
‫שם‪ __________________:‬חתימה‪ ______________:‬תאריך‪______________:‬‬
‫* במקרה וקיים יותר מיצרן אחד לפרויקט‪ ,‬יש למלא טופס עבור כל יצרן בנפרד‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫דף אישורים לפני טופס ‪1‬‬
‫טופס פנימי‬
‫שם בעל ההיתר‪____________________:‬טלפון לתיאום‪ ________________:‬תיק בניין‪________________________:‬‬
‫היתר בניה מספר‪ _________________:‬מיום‪ ___________:‬גוש‪ _________:‬חלקה‪ ___________:‬מגרש‪___________:‬‬
‫רחוב‪ ___________________________________________ :‬מספר‪_________________________________________:‬‬
‫מחלקת מים ביוב וניקוז (ודים קושניר) ‪ _______________________:‬אישור מנהל‪/‬ת מחלקת מים ביוב וניקוז‪:‬‬
‫פרטי המאשר‪/‬ת קבלת טופס ‪:4‬‬
‫______________________________‬
‫שם‬
‫________________________________ ____________________________‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫הערות‪_________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫_____________________________________ __________________________________________________________‬
‫מחלקת הנדסה ‪ /‬תשתיות (‬
‫) ‪ __________________________:‬אישור מנהל‪/‬ת מחלקת הנדסה‪:‬‬
‫פרטי המאשר‪/‬ת קבלת טופס ‪:4‬‬
‫______________________________‬
‫שם‬
‫_____________________________ _______________________________‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫הערות‪_________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫_______________________________________________________________________________________________‬
‫אגף איכות הסביבה (‬
‫) ‪ __________________________:‬אישור מנהל‪/‬ת אגף איכות הסביבה‪:‬‬
‫פרטי המאשר‪/‬ת קבלת טופס ‪:4‬‬
‫___________ ___________________‬
‫שם‬
‫________________________________ ____________________________‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫הערות‪______________________________________________________________ ___________________________:‬‬
‫_______________________________________________________________________________________________‬
‫אישור מחלקת פיקוח בניה‪:‬‬
‫מאשר‪/‬לא מאשר קבלת טופס ‪:4‬‬
‫______________________________‬
‫שם‬
‫_________ ____________________ _______________________________‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫הערות‪______________________________ ___________________________________________________________ :‬‬
‫_______________________________________________________________________________________________‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫תוספת (תקנה ‪)1‬‬
‫טופס בקשה לחיבור מבנה ראוי לשימוש חשמל מים וטלפון‬
‫‪18‬‬
‫היתר בניה מס'_______‬
‫תיק בניה מס'______________‬
‫אל‪ :‬הרשות המאשרת ליד הועדה המקומית לתכנון ולבניה יהוד – מונוסון‬
‫מאת‪_______________________________________________:‬‬
‫פרטי המבקש (שם משפחה ושם פרטי‪,‬ת‪.‬ז‪ -.‬שם חברה‬
‫מקור הנכס שאליו מבוקש החיבור‪__________________________________:‬‬
‫רחוב‬
‫ישוב‬
‫מס' בית‬
‫גוש‪ ______________________:‬חלקה‪_________________:‬‬
‫אני החתום מטה (המבקש) __________________ מבקש מאת הרשות המאשרת אישור לחיבור הנכס הנ"ל‬
‫לרשתות החשמל‪ ,‬המים והטלפון ומצהיר בזה כי הנכס נושא הבקשה ראוי לשימוש לפי תקנות התכנון והבניה‬
‫(חיבור מבנה לתשתיות לפני השלמת תנאי ההיתר) התשנ"ב‪ 1991-‬וכי הושלמו בו מערכות החשמל‪ ,‬המים‬
‫והביוב לרבות הכנת חיבור מערכות אלה לרשת המקומית והאזורית וכי לא נשקפת כל סכנה לבריאותם או‬
‫לשלומם של המשתמשים בו ושל הנכנסים אליו או היוצאים ממנו‪.‬‬
‫חתימה המבקש‪____________:‬‬
‫אני‪ _______________________________________________________ :‬חתימה‪_________________________:‬‬
‫פרטי האחראי לביקורת הביצוע‬
‫אישור מהנדס הועדה המקומית_________________ ‪:‬‬
‫הנכס נבדק ונמצא ראוי לשימוש‪ .‬הפרטים אשר טרם הושלמו הם (לפרט)‪:‬‬
‫‪_____________________ .1‬‬
‫‪_____________________ .2‬‬
‫‪_____________________ .3‬‬
‫‪_____________________ .4‬‬
‫חתימת מהנדס הועדה‪______________________:‬‬
‫ערבות בנקאית להשלמת הבניה לפי תנאי ההיתר בסכום _______________ שקלים חדשים ניתנה‬
‫ביום‪__________.‬‬
‫אני מתחייב בזה כי עד יום _______________ יושלמו כל העבודות הנדרשות לפי תנאי ההיתר ואם לא יושלמו עד‬
‫המועד האמור‪ ,‬תהא העדה המקומית רשאית לחלט את הערבות‪ ,‬מבלי שיהא בכך כדי לפטור אותי ממילוי כל‬
‫תנאי ההיתר‪.‬‬
‫________________________‬
‫תאריך‬
‫______________________________‬
‫חתימת המבקש‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫‪19‬‬
‫טופס ‪3‬‬
‫(תקנה ‪)4‬‬
‫תאריך‪_____________ :‬‬
‫מס' תיק‪____________ :‬‬
‫בקשה לאישור להספקת חשמל ‪ /‬מים ‪ /‬טלפון לפי תקנות התכנון והבניה‬
‫(אישורים למתן שירותי חשמל‪ ,‬מים‪ ,‬וטלפון)‪ ,‬התשמ"א‪1981-‬‬
‫אל‪ :‬הרשות המאשרת ליד הועדה המקומית לתכנון ובניה "יהוד‪-‬מונוסון"‬
‫מאת‪_______________________________________ :‬‬
‫הנדון‪ :‬בקשה לאישור להספקת חשמל ‪ /‬מים ‪ /‬טלפון * לבנין‬
‫בגוש ‪ ________ :‬חלקה‪ ________ :‬תת חלקה‪_______ :‬‬
‫המען‪____________________________________ :‬‬
‫מוגשת בזה בקשה לקבלת אישור לחיבור חשמל ‪ /‬מים ‪ /‬טלפון * ליחידת מגורים ‪ /‬מסחר ‪/‬‬
‫שירותים ‪ /‬תעשיה ‪ * /‬שנבנתה על פי היתר מס' _____________________‬
‫מיום ___________________‪.‬‬
‫חתימת המבקש‪____________________ :‬‬
‫מענו‪____________________________ :‬‬
‫טלפון‪___________________________ :‬‬
‫עיריית יהוד מונוסון‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה – מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫רח' מרבד הקסמים ‪ 6‬יהוד ‪ -‬מונוסון טלפון ‪ 30-7021957 ,30-7021955‬פקס ‪30-7021992‬‬
‫שעות קבלת קהל במחלקה‪ :‬ימים ראשון ורביעי ‪ ,08:30-12:00‬שני ‪16:00-18:30‬‬
‫‪21‬‬
‫תאריך‪___________:‬‬
‫לכבוד‬
‫מחלקת פיקוח על הבניה‬
‫עיריית יהוד – מונוסון‬
‫הנדון‪:‬הזמנת ביקורת לטופס ‪ / 4‬לתעודת גמר‪.‬‬
‫הנני__________ בעל‪/‬ת היתר בניה שמספרו ________ מיום ________‬
‫בכתובת ____________________ גוש__________ חלקה__________‬
‫מודיע‪/‬ה לכם בזאת כי הבניה בוצעה עפ"י ההיתר הנ"ל‪ ,‬הושלמו כל המסמכים‬
‫הנדרשים על ידכם לביקורת וכן הושלמו כל הפרטים הקשורים לבניה‪:‬‬
‫אישור הג"א לממ"ד‪.‬‬
‫מעקות תקניות‪.‬‬
‫פיתוח השטח‪.‬‬
‫גדרות‪.‬‬
‫כלים סניטרים‪ ,‬וכ"ו‪.‬‬
‫וכי המבנה מוכן וראוי למגורים ללא כל בעיה בטיחותית‪.‬‬
‫הנני מודע‪/‬ת לכך כי במידה והמבנה לא יעמוד בסטנדרטים הראויים לביקורת‬
‫הביקורת הבאה תיערך לאחר ‪ 45‬יום מהביקורת האחרונה‪.‬‬
‫אני רואה זאת כאחריות אישית בלבד‪.‬‬
‫בברכה‬
‫שם ומשפחה______________‬
‫כתובת __________________‬
‫טלפון __________________‬
‫חתימה _________________‬
‫חתימת המפקח המקבל‬
‫_________________‬