האנטיביוטיקה ממושיע לפושע

‫האנטיביוטיקה‬
‫ממושיע לפושע?!‬
‫מאת ‪ :‬אבלין כהן‬
‫ממלחמת העולם השנייה ועד היום עומדת‬
‫האנושות בפני נשק שמאיים למחות אותה כליל‬
‫מעל פני האדמה‪..‬‬
‫פצצת האטום‬
‫שנים מעטות קודם לכן במהלך אותה מלחמה ‪,‬‬
‫נחשפו החיידקים‬
‫ל"נשק האנטיביוטיקה"‬
‫תרופת הקסם‬
‫הפניצילין‬
‫בעוד שהשד הגרעיני עדיין כלוא והוא בגדר איום‬
‫בלבד הרי שמבקבוקי האנטיביוטיקה כבר חמק לו‬
‫הגי'ן‬
‫עמידותם של החיידקים‬
‫בפני אנטיביוטיקה‬
‫הרפואה היום ניצבת בצומת דרכים דרך אחת‬
‫מובילה לתנופה חדשה והדרך האחרת לכניעה‬
‫בפני העמידות‬
‫מי ינצח‬
‫ב"מרוץ החימוש"?‬
‫ה‪ CDC -‬פרסם דו"ח שבו הוא מתריע מפני המשך‬
‫העלייה בעמידות לאנטיביוטיקה ולה השלכות קטלניות‬
‫וחמורות‪.‬‬
‫כ‪ 2-‬מיליון אמריקאים חולים מידי שנה בזיהומים עם‬
‫עמידות לאנטיביוטיקה‪.‬‬
‫לדעת מומחים מדובר בהערכות זהירות בלבד‬
‫‪Antibiotic Resistance Threats in the United‬‬
‫‪States, 2013. CDC. Published online‬‬
‫‪September 16, 2013.‬‬
‫מדוע אנטיביוטיקה?!‬
‫• היא מהירה יותר ממערכת החיסונית‪.‬‬
‫• היא פוגעת בחיידק עצמו וגם מקלה על‬
‫תסמיני המחלה‪.‬‬
‫• היא פוגעת במבנה החיידק ולא בתאים‪.‬‬
‫כיצד פועלת האנטיביוטיקה ?‬
‫• היא מונעת השלמת הבנייה של דופן תא החיידק ‪-‬‬
‫הפניצילינים‪.‬‬
‫• היא פוגעת בתהליכי בניית חומצות הגרעין של‬
‫החיידק‪.‬‬
‫• היא מעכבת יצור חלבונים בחיידק ע"י התקשרות‬
‫לריבוזומים שבתא החיידק ‪ -‬אמינוגליקוזידים‬
‫עד כמה השימוש באנטיביוטיקה?‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫• היקף השימוש בארה"ב‪ :‬מעל ‪ 8‬מיליארד דולר בשנה‪ 55% -‬במסגרת‬
‫בתי חולים‪.‬‬
‫• האנטיביוטיקה היא הקבוצה השנייה מבין התכשירים הנמצאים בשימוש‪.‬‬
‫• ‪ 25-40%‬מהמטופלים יקבלו אנטיביוטיקה במהלך אשפוזם בבית חולים‪.‬‬
‫• ‪ 50%‬מהאוכלוסייה המטופלת באנטיביוטיקה הם ילדים‪.‬‬
‫• ‪ 50%‬מכלל הטיפולים האנטיביוטיים הניתנים איננו נחוץ או איננו הולם‬
‫(מחקר ראשון בשנת ‪)1966‬‬
‫טיפול אנטיביוטי מיותר‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫טיפולים אנטיביוטיים עדיין ניתנים באופן מוגזם לשתי‬
‫תלונות נפוצות – כאבי גרון ודלקת סמפונות‪.‬‬
‫רופאים מתחילים טיפול אנטיביוטי בכ‪ 60%-‬מהחולים‬
‫המתלוננים על כאבי גרון‪.‬‬
‫אחד מכל עשרה מקרים נובע מפתוגן המגיב לטיפול‬
‫האנטיביוטי‪.‬‬
‫בדלקת סמפונות‪ ,‬המצב עגום עוד יותר‪ ,‬כ‪ 73%-‬מהמקרים‬
‫טופלו באנטיביוטיקה‪ ,‬למרות שהמחלה אינה מגיבה‬
‫לטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪JAMA Int Med 2013‬‬
‫עמידות – כיצד ?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הופעת גן המקודד יצירת אנזים הפועל על התרופה ע"י‬
‫פירוק כימי ומבטל את יעילותה‬
‫מוטאציה‪ -‬שינוי בהרכב הגנטי‪.‬‬
‫שינוי בתכונות החדירות של קרום התא ‪-‬הפעלת משאבה‬
‫מדיחה תוך שימוש באנרגיה‪.‬‬
‫קוניוגציה‪ -‬חיידקים מחליפים קטעי דנ"א זה עם זה‪.‬‬
‫חיידק רגיש‬
‫חיידקים עמידים‬
‫העברה של גן המקנה עמידות‬
‫חיידק חדש עמיד לאנטיביוטיקה‬
‫מתוך "שימוש מושכל באנט' דר' סטרכילביץ‬
‫כיצד כל החיידקים הופכים לעמידים?!‬
‫זנים עמידים‬
‫הם נדירים‬
‫חשיפה לטיפול‬
‫באנטיביוטיקה‬
‫זנים עמידים הם‬
‫הדומיננטיים‬
‫מתוך "שימוש מושכל באנט'" דר' סטרכילביץ‬
‫עמידות – למה?!‬
‫‪ ‬מתן לא מושכל של אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש יתר באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪Cross Infection ‬‬
‫הסביבה בה נוצרת עמידות‬
‫לאנטיביוטיקה‬
‫בית אבות‬
‫מעון יום‬
‫טיפול בית‬
‫קהילה‬
‫יבוא‬
‫מחו"ל‬
‫בית חולים‬
‫הסכנה הטמונה בפיתוח העמידות‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫התפתחות של מחלות אלימות‪.‬‬
‫חזרה של מחלות שנכחדו מהעולם( דבר‪,‬‬
‫שחפת‪.)....‬‬
‫נשק ביולוגי ( האנטרקס)‪.‬‬
‫איבוד היכולת של בני אדם להתחסן ‪.‬‬
‫החיידקים העמידים‬
MRSA- Methicillin Resistant Staphyloccocus Aureus •
VRE- Vancomycin Resistant Enteroccocus •
CRE- Carbapenem Resistant Enterobactericea •
Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus
MRSA
Staphyloccocus aureus : ‫• החיידק‬
Nosocomial Infection : ‫• המקור‬
Exit Sites, :‫• הזיהום בעיקר באיזור‬
‫ ובחתך ניתוחי‬,Access Sites
‫התפתחות של עמידויות לאנטיביוטיקה‬
Staphylococcus aureus ‫בחיידק‬
‫מתיצילין‬
‫פניצילין‬
Methicillinresistant
[1970s]
S. aureus (MRSA)
Penicillin-resistant
S. aureus
[1950s]
S. aureus
[1997]
‫ונקומיצין‬
[1990s]
Vancomycin-
resistant
[ 2002 ]
S. aureus
‫מתוך "שימוש מושכל באנט' " דר' סטרכילביץ‬
Vancomycin
intermediateresistant
S. aureus
(VISA)
Vancomycin-resistant
enterococci (VRE)
Adapted from
‫‪ –MRSA‬הגורמים המשפיעים על זיהום ע"י ‪SAB‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫גיל‬
‫מטופלים הסובלים ממחלות כרוניות‬
‫מתן תרופות דרך הוריד‪.‬‬
‫מושתלים‪.‬‬
‫מטופלי דיאליזה‪.‬‬
‫מטופלים הסובלים ממחלות במע' הנשימה‪.‬‬
‫איתור מוקדם של נשאים ל ‪MRSA‬‬
‫• משטח מקדמת הנחיריים‪ ,‬בית שחי‬
‫• משטח מאזור פי הטבעת‬
‫• משטח מפצעים מפרישים‬
‫‪ –MRSA‬סיבוכים וטיפול‬
‫‪ 1‬מתוך ‪ 16‬מטופלים יפתחו סיבוכים מאוחרים‪:‬‬
‫• ‪Metastatic complications‬‬
‫• ‪Endocarditis‬‬
‫הטיפול‪ :‬מתן ונקומיצין עד לקבלת ‪ 2‬משטחים חוזרים‬
‫שליליים‬
‫למטופל נשא של ‪ SAB‬יש לטפל במשחה ‪Bactroban‬‬
‫רחיצת הגוף בספטל סקראב למשך ‪ 5‬ימים‬
‫‪VER-Vancomycin Resistant Enteroccocus‬‬
‫החיידק‬
‫‪ Enteroccocus‬נמצא במצב רגיל‬
‫בפלורה במעיים ובנרתיק‪.‬‬
‫הזיהום נגרם‪:‬‬
‫‪ ‬ממקור אנדרוגני‪ -‬מתן לא מושכל של ונקומיצין‬
‫‪Cross Infection ‬‬
CRE- Carbapenem Resistant Enterobactericea
)Imipenem) Carbapenem
:)‫ (גרם שלילי‬-‫החיידק‬
Klebsiella •
Pseudomonas •
E.coli •
Proteus •
Enterobacter •
‫המקור – מעיים‬
:‫עמידות לאנטיביוטיקה‬
‫החיידק העמיד ‪Klebsiella -‬‬
‫משנת ‪ 2006‬ישנה התפרצות של החיידק העמיד בבתי חולים בארץ‬
‫• תמותה של < ‪30%‬‬
‫אוכלוסיה‪:‬‬
‫• קשישים‪.‬‬
‫• מטופלים יחידות טיפול נמרץ‪.‬‬
‫• מטופלים כרוניים‪.‬‬
‫• נשאי " צנרת"‪ -‬מונשמים ולאחר צינתורים‪.‬‬
‫• מקבלי אנטיביוטיקה רחבת טווח‪.‬‬
‫• מערכת אימונית ירודה‪.‬‬
‫• מטופלים הסובלים ממחלות במע' הנשימה‪.‬‬
‫החיידק עמיד לכל תרופה פרט לאמינוגליקוזידים וקוליסטין‪.‬‬
‫נשאי ‪ - MRSA, VRE, CRE‬איתור מוקדם‬
‫מוסד לאשפוז ממושך‬
‫אשפוז חוזר במהלך ‪ 90‬יום‬
‫קבלת חולה‬
‫קבלת חולה‬
‫בידוד מגע‬
‫משטחי ‪: MRSA‬‬
‫נחיריים‬
‫פי טבעת‬
‫פצעים‬
‫שלילי‬
‫הפסקת בידוד‬
‫אשפוז בבי"ח אחר בשנה אחרונה‬
‫קבלת חולה‬
‫בידוד מגע‬
‫משטח רקטלי ל‪VRE, CRE -‬‬
‫משטחים ל ‪MRSA‬‬
‫חיובי‬
‫המשך בידוד‬
‫טיפול הכחדה‬
‫דיווח ליחידה‪ /‬מוסד קולט‬
‫שלילי‬
‫הפסקת בידוד‬
‫‪VRE/CRE‬‬
‫‪VRE/CRE‬‬
‫ידוע כנשא‬
‫קבלת חולה‬
‫בידוד מגע מוחלט‬
‫חלוק חד פעמי‬
‫פסולת לפסולת ספטית‬
‫צוות ייעודי עפ"י החלטת הנהלה‬
‫דיווח ליחידה ‪ /‬מוסד קולט‬
‫משטחים חוזרים עפ"י הנוהל‬
‫חיובי‬
‫בידוד מגע מוחלט‬
‫חלוק חד פעמי‬
‫פסולת לפסולת ספטית‬
‫צוות ייעודי עפ"י החלטת הנהלה‬
‫דיווח ליחידה ‪ /‬מוסד קולט‬
‫הפסקת בידוד ומגע של נשאים‬
‫•‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הוצאת מטופל מבידוד מגע מומלצת אחרי שלילת נשאות שלושה חודשים‬
‫מדגימה חיובית ראשונה‪.‬‬
‫שלילת נשאות ‪ CRE‬תתבצע אחרי תוצאה שלילית בשלושת הבדיקות‪:‬‬
‫שתי דגימות סיקור שליליות‪.‬‬
‫דגימת מקור‪ :‬שתן‪ ,‬פצע‪ ,‬כיח‪ -‬שלילית‪.‬‬
‫בדיקה מולקולארית ‪ - PCR‬שלילית‪.‬‬
‫• הוצאה מבידוד של מטופל נשא חיידק ‪ MRSA , VRE‬שאינו נשא‬
‫‪ ,CRE‬תתקבל אחרי שלילת נשאות בהיוועצות עם מומחה למחלות‬
‫זיהומיות‪.‬‬
‫האם שימוש לא מושכל‬
‫באנטיביוטיקה משפיע על‬
‫תמותה של חולים?‬
‫כן !‬
‫השפעה של טיפול אנטיביוטי לא מושכל‬
‫על תמותת חולים‬
‫‪600‬‬
‫‪ 18%‬תמותה‬
‫‪500‬‬
‫‪Relative Risk = 2.37‬‬
‫)‪(95% C.I. 1.83-3.08; p < .001‬‬
‫‪400‬‬
‫‪300‬‬
‫‪ 42%‬תמותה‬
‫חי‬
‫מת‬
‫‪200‬‬
‫‪100‬‬
‫טיפול אנטיביוטי‬
‫הולם‬
‫‪0‬‬
‫לא הולם‬
‫‪Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74‬‬
‫ איש מתים בשנה‬23,000 -‫מעריכים בארה"ב שכ‬
.‫בשל עמידות לאנטיביוטיקה‬
Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013. CDC.
Published online September 16, 2013
‫האם אי הקפדה על כללים למניעת‬
‫זיהומים משפיע על תמותת המטופלים ?!‬
‫כן!!‬
‫דו"ח מבקר המדינה חושף‪ 4,000-6,000 :‬ישראלים‬
‫לפחות מתים מזיהומים מחיידקים עמידים בהם נדבקו‬
‫בבתי החולים מדי שנה‬
‫לפחות אלף ממקרי המוות הללו ניתן היה למנוע‪.‬‬
‫אילו היו שומרים על הגיינה‪ ,‬דבר שלדברי המבקר‬
‫נמנע בשל העומס הרב על עובדי מערכת הרפואה‬
‫דו"ח מבקר המדינה –הידען‬
‫האם שימוש מושכל באנטיביוטיקה‬
‫יכול להפחית שיעורי העמידות?‬
‫כן!!‬
‫שימוש מושכל באנטיביוטיקה "ייעוץ טוב" של רופאי‬
‫מחלות זיהומיות מפחיתים את שיעורי העמידות‬
‫לאנטיביוטיקה‬
‫תוכנית לאומית‬
‫אסטרטגיה למניעת העמידות‬
‫לאנטיביוטיקה‬
‫חיידק מזהם‬
‫לאנטיביוטיקה‬
‫חיידקרגיש‬
‫חיידק‬
‫לאנטיביוטיקה‬
‫עמיד‬
‫מניעת העברה‬
‫מניעת העברה‬
‫זיהום‬
‫עמידות‬
‫לאנטיביוטיקה‬
‫אבחנה וטיפול‬
‫יעילים‬
‫שימוש‬
‫מושכל באנט'‬
‫שימוש‬
‫באנטיביוטיקה‬
‫מתוך "שימוש מושכל באנט' " דר' סטרכילביץ‬
‫ההמלצות למניעת העברה זיהומים בדיאליזה‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫איתור מוקדם‬
‫נקיטה באמצעי בידוד מגע‪ -‬רחיצת ידיים ‪,‬כפפות‪ ,‬מסיכה‬
‫משולבת וסינר‪.‬‬
‫הפרדה של מכונה ‪ ,‬ציוד‪.‬‬
‫אידיאלי – הפרדה של חדר וצוות מטפל‪.‬‬
‫ניקוי יסודי של סביבת המטופל בסיום הטיפול‪.‬‬
‫פסולת רפואית וכביסה תושלך לשקית ייעודית ‪.‬‬
‫חיטוי המכונה פנימי‪ -‬בכלור והרתחה‪ ,‬חיצוני‪ -‬בכדורי כלור‬
‫תיעוד בתיק המטופל סוג החיידק העמיד‪.‬‬
‫עדכון והדרכת הצוות המטפל‪.‬‬
‫אז כיצד עלינו לפעול להחזרת השד‬
‫"ג'ין" לבקבוקי האנטיביוטיקה?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הימנעות משימוש יתר באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫שימוש מושכל באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫איתור מוקדם של נשאים וטיפול בהתאם‪.‬‬
‫הקפדה על כללים למניעת העברת זיהומים‪ -‬בידוד מגע‪,‬‬
‫רחיצת ידיים ‪,‬התחסנות וכד'‬
‫הזרמת משאבים למען פיתוח תרופות אנטיביוטיות‬
‫חדשות‬
‫יצירת תרכיב חיסון נגד החיידקים הבעייתיים במיוחד‪.‬‬