docבריאות הפה אצל חולי נפש ממושכים
download 
Report Transcription
בריאות הפה אצל חולי נפש ממושכים
Group A Publication of The יולי -אוגוסט 2010 כתב עת רופאי השיניים בישראל | גיליון מס' | 13יולי -אוגוסט 2010 ����� ���������������������������������� ���������������������������������� ��������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������� ������ ������������������������������������������������� ����������������������������������� ���� ������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� ���������������� ������������������������������������������������������� ����������������������������������������������� ���������������������������������������� ���� ��� ������ � ������ �� ����������� ��������������������� ����������������� ��� ��� ������ � ������ �������� ������� �� ����������������� ��������������� ������������������� ���������� ������������ ������������ ����������������� ��������������� �������������������� שתלים דנטאליים קצרים -פתרון אפשרי אחר לבעיות מוכרות 06 הלבנת שיניים חסרות מוך 08 בריאות הפה אצל חולי נפש ממושכים 46 טור ראשון קוראים יקרים, אפתח בברכות לרגל כנס הבוגרים של מחזור 1991של בית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה ,הנערך ב 2-ביולי. התעשייה הדנטאלית הישראלית מתאפיינת בפיתוחים מקוריים מתקדמים .אנו מציגים בפתח גליון זה את סקירתו של ד"ר נחום סאמט הנוגעת לפיתוח ישראלי מקורי של שימוש בשתלים קצרים בעלי תכונות העוזרות לקיבוע ואחיזת השתל גם במימדים מזעריים. כיצד יכולות בדיקות תחושה כמותיות כגירוי חשמלי לסייע לרופא השיניים באבחון ובבחירת הטיפול הראוי? פרופ' אלי אליאב ופרופ' סורין טאיך מאירים את הנושא. עוד בגליון זה :ד"ר יניב מאייר ממשיך לסקור במדורו הקבוע את הטיפול האנטי הדלקתי במחלות חניכיים; על חידושים בהבהרת שיניים כותבים ד"ר שאול לין ,ד"ר צבי גוטמכר וד"ר יגאל אריאלי; ד"ר אורית גוטפלד סוקרת את החידושים בטיפול קרינתי כימי בגידולי ראש וצוואר בשלבים מתקדמים; נושא כאוב שאינו זוכה לחשיפה מספקת הינו בריאות הפה של חולי הנפש הממושכים- סקירה מעודכנת מובאת לראשונה בגיליון זה. אנו מתייחסים הפעם בהרחבה לקשר בין הרפואה והמשפט :עו"ד יפעת נחליאלי-אורן מפרשת את המושג "רשלנות רפואית" מהיבטים שונים וסוקרת פסיקות בנושא מגמת הרחבת האחריות על רופאים .ד"ר אהרון חיות ,עו"ד ,בוחן את מידת אחריותה של המרפאה או של הרופא המטפל לרצף טיפולי באמצעות שתי פסיקות. ולסיום ,הצצה מעבר לים ,על השינוי שחל בטכניקות האלחוש המקומי ובחומרי האלחוש ברוסיה. אנו מקווים שתיהנו מגליון זה ותפיקו ממנו תועלת. תגובות ,הארות והערות ניתן לשלוח לכתובת [email protected] בברכה, פרופ' עודד נחליאלי עורך מדעי מנהל היחידה לכירורגית הפה והלסתות, המרכז הרפואי ברזילי ,אשקלון עורכת :רינת אלוני עיצוב גרפי :רונן סאס ,הדר שמואלוב עורך מדעי :פרופ' עודד נחליאלי משתתפים :ד"ר יניב מאייר ,ד"ר נחום סאמט ,פרופ' סורין טאיך ,פרופ' אלי אליאב, ד"ר צבי גוטמכר ,ד"ר יגאל אריאלי ,ד"ר שאול לין ,פרופ' א .פטריקס ,ד"ר מ .דיובליו ,ד"ר ו .אגורובה ,ד"ר ב .מזריטצקי ,עו"ד יפעת נחליאלי-אורן ,ד"ר עו"ד אהרון חיות, ד"ר אורית גוטפלד ,זיוה רופא ,פני ברבלק ,ד"ר יובל מלמד ,פרופ' אבי בלייך מו"ל :פורום מדיה בע"מ מנכ"ל :שלמה בואנו סמנכ"ל :רונית בואנו מנהלת הפקה :שירה אביסרור מנהלת פרויקט :שירי שריד מחלקת כנסים :תמר בקר ,ענת שוורץ מערכת :פורום מדיה בע"מ ,רחוב הברזל 34תל אביב טל 03-7650500 .פקס 03-6493667 .כתובת למשלוח דואר :מדיקל ,ת.ד 53378תל אביב 61534 דוא"ל [email protected] :אין המערכת מתחייבת להחזיר כתבי יד כל הזכויות שמורות לפורום מדיה בע"מ אין להעתיק ,לשכפל ,לצלם ,לתרגם ולאחסן במאגר מידע או להפיץ מגזין זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי ,אלקטרוני ,אופטי או מכני ללא אישור בכתב מהמוציא לאור .כל המידע ,הנתונים והדעות הכלולים במגזין הנם לאינפורמציה בלבד ואין לריאות בהם המלצה או יעוץ לקורא ,בין באופן כללי ובין באופן אישי לצורך מתן טיפול רפואי .הכתבות המוגשות מטעם הרופאים מייצגות את דעתם בלבד והנן באחריותם המלאה .המו"ל מסיר כל אחריות משפטית הנוגעת לתוכנן .בכל מקרה יש להוועץ לפני מתן הטיפול .הפרסום במגזין הנו באחריות המפרסמים בלבד ואין המערכת אחראית על תוכן המודעות ועיצובן .אם ברצונך להסיר את שמך ממאגר ההפצה אנא שלח את פרטיך כולל כתובת לפקס 03-6493667 :ט.ל.ח 3 תוכן העניינים סקירות 06 שתלים דנטאליים קצרים -פתרון אפשרי אחר לבעיות מוכרות | ד"ר נחום סאמט אופציה טיפולית נוספת במטופל שאיבד שיניים וכמות גדולה של עצם 0 8 הלבנת שיניים חסרות מוך | ד"ר צבי גוטמכר ,ד"ר יגאל אריאלי ,ד"ר שאול לין דרכי הטיפול וסיבוכים אפשריים 1 6 האמנם כל טעות עולה לכדי רשלנות? | עו"ד יפעת נחליאלי-אורן סקירת פסיקה בנושא מגמת הרחבת האחריות על הרופאים סקירות חוק יש שיניים: דנטאלית רפואית שלנות 34 08 הטיפולי וזכויות המטופל -תיאורי מקרים 2 8 לחוק יש שיניים :רשלנות רפואית דנטאלית | ד"ר אהרון חיות ,עו"ד הרצף הטיפולי וזכויות המטופל -תיאורי מקרים מדור מסביב לשן :עידכונים מתחום הפריודונטיה | ד"ר יניב מאייר טיפול אנטי-דלקתי במחלות חניכיים -האם נמצאה התרופה? חלק ב' 3 6 גירוי חשמלי כאמצעי לאבחון נזק עצבי ותהליכים דלקתיים | פרופ' סורין טאיך, פרופ' אלי אליאב גירוי חשמלי עשוי לסייע באבחון תופעות בחלל הפה ובבחירת הטיפול המתאים 40 אלחוש מקומי | פרופ' א .פטריקס ,ד"ר מ .דיובליו ,ד"ר ו .אגורובה ,ד"ר ב .מזריטצקי עדכון על החומרים והמינון המקובלים כיום ברוסיה 4 6 בריאות הפה אצל חולי נפש ממושכים | זיוה רופא ,פני ברבלק ,ד"ר יובל מלמד, פרופ' אבי בלייך על חשיבות השיקום וטיפולי השיניים בחולי נפש 50 טובים השניים מן האחד | ד"ר אורית גוטפלד טיפול קרינתי-כימי משולב בגידולי ראש-צוואר בשלב מקומי מתקדם עניין נוסף 28 57קונגרסים מסביב לעולם ד"ר אהרון חיות ,עו"ד ©³©± ¦¢©² ³«¯§ h±«¥ ¢ §¥¥¤ h¦¢¥³² ³± ¦¢©¢² ³± ³ ±© ³¢±±¢¤ ³±¯± §«¯§ ¢±±¢¤ ¥² ¦¢ª j¨¢¥ ³¥³ ±«§² £¤ ¥« °¥ ¨¢ j¢¡³± ¥² 4 40 סקירות שתלים דנטאליים קצרים -פתרון אפשרי אחר לבעיות מוכרות שתלים קצרים מהווים אופציה טיפולית נוספת במטופל שאיבד שיניים וכמות גדולה של עצם ד"ר נחום סאמט ב תוך מספר עשרות שנים הפכו השתלים הדנטאליים לחלק בלתי נפרד מרפואת השיניים המודרנית .באופן מעשי, מצליחים השתלים לדחוק אט אט את השימוש בגשרים ובתותבות כפתרונות הנבחרים לשיקום איזורים חסרי שיניים עקב רמת הצלחתם הגבוהה .2,1הבסיס הביולוגי להצלחתם של השתלים נובע מכך שהגוף אינו מזהה את תחמוצת הטיטניום הטהור או את תחמוצת סגסוגת הטיטניום-ונדיום-אלומיניום כגוף זר ומאפשר לעצם להצמד אליהם .3בדרך זו משיגים השתלים יציבות גבוהה לאורך זמן ,המאפשרת להם לשאת שחזורים דנטאליים יעילים ומתפקדים .4,2,1 שתלים דנטאליים מיוצרים כיום בכל העולם בצורות ,בגדלים ,באורכים ובקטרים שונים. ההבדלים העקרוניים בין השתלים השונים קשורים בצורת התבריג ,בגודל ובצורת ה“מדפים“ ,בצורת החיבור למבנים ולחלקים הפרותטיים האחרים, בשיטת חספוס פני השטח ,בצורת ובכמות האיזור החלק המיועד למגע ברקמות הרכות, ולעיתים בפרוטוקול השימוש בהם. השוואה בין שתלים אספוסיטו ועמיתיו 5פרסמו ב 2007-אנליזה המשווה בין שתלים שונים ע“פ פרסומים מדעיים שבחנו במסגרת עבודתם במכון קוקריין. מסקנתם היתה: “More than 1300 types of dental implants are now available, in different materials, shapes, sizes, lengths and with different surface characteristics or coatings. However, the review found there is not enough evidence from trials to demonstrate superiority of any particular type of implant or implant system”. הגם שלא כולם מקבלים את הקביעה הזו, קיימת כיום הסכמה כי ההצלחה של שתלים מסוגים רבים מוערכת כיום ברמה של 92-85 אחוז בהערכת ההצלחה לאורך תקופה של 10 6 שנים ויותר .9,8,7,6 נתונים אלה מתייחסים לשתלים הנחשבים כשתלים קונבנציונליים ,שהם שתלים באורך 10מ"מ ויותר. מאחר ובמקרים רבים מטופלים מבקשים פתרונות במצבים בהם העצם הקיימת הינה בגובה נמוך מ 10-מ"מ ,השתלים הקונבנציונליים אינם מספקים פתרון מספק לקבוצה גדולה של מטופלים .הרס העצם ,שמקורו במחלת חניכיים ,בחבלה ,בפתולוגיה בעצם או בתגובה פסיולוגית רגילה לאחר עקירת השיניים משאיר, במקרים רבים ,מרווח קטן בלבד להחדרת שתל בגודל קונבנציונלי .במרבית המקרים האלה, הסינוס המקסילרי והעצב המנדיבולרי (ולעיתים סטרוקטורות אנטומיות נוספות) מהווים חסם המונע שימוש בשתלים אלה. פתרונות חלופיים האלטרנטיבות העומדות בני המטופלים במקרים אלה הן השימוש בתהליכי אוגמנטציה או השימוש בפתרונות שיקומיים אחרים ,המבוססים על תותבות חלקיות קבועות או נשלפות ,עם כל הבעייתיות הקשורה בהם. הגם שפרוצדורות הוספת העצם לסינוסים הפכה להיות מקובלת ובעלת הצלחות יפות ,עדיין נדרשים חודשים רבים של המתנה בין ביצוע הפרוצדורה לבין ביצוע ההשתלות ובין ביצוע ההשתלות לבין ביצוע השיקום הקבוע .גם פרוצדורות מתקדמות כמו הרמת סינוס סגורה אינן חסינות מבעיות וגם במקרים אלה ,העלות הנוספת המשמעותית וזמן ההמתנה הממושך הופכים אותן לבלתי סבירות למטופלים רבים. פרוצדורות שמטרתן הוספה ורטיקלית של עצם מורכבות עוד יותר ומקובל לחשוב שסיכויי ההצלחה בהן נמוכים עוד יותר .השימוש בבלוקים של עצם ,הצורך בסדרת ניתוחים במקרים רבים והצורך להמנע משימוש בתותבת לאורך תקופת הטיפול ולאחר ההשתלה ,הופכים גם את דרך הטיפול הזו לבלתי סבירה למטופלים רבים. מבחינתם של מטופלים אלה ,השימוש בשתלים קצרים עשוי להוות הצלה ממשית. ואולם ,התפיסה המקובלת המשווה את עקרונות השיקום של שיניים טבעיות לעקרונות השיקום של שתלים ,מהווה מחסום בפני קבלתם של שתלים קצרים כדרך טיפול אפשרית במקרים אלה .הנחת היסוד שבבסיס תפיסה זו היא שיש לשאוף ליחס כותרת-שורש הדומה עד כמה שניתן לזה של שן טבעית ובריאה .ואולם, הספרות המתייחסת לשתלים קצרים והנסיון המצטבר מצביע על כך שהנחת יסוד זו אינה ישימה במקרים רבים לשתלים. השימוש בשתלים קצרים סקירה של מאמרים מהשנים האחרונות מצביעה על כך שההצלחה הקלינית של שתלים קצרים גבוהה מאד .15-10בשנת 2000בדקו פריברג וחבריו 247 10שתלים באורך 7מ"מ ובקוטר 3.75מ"מ ושתלים באורך 6מ"מ ובקוטר 5 מ"מ במשך 8שנים. הם הגיע למסקנה ש: “The outcome of the present study showed that placement of short Brånemark implants without the use of bone grafting procedures for reconstruction of severely atrophic edentulous mandibles is a highly predictable treatment procedure”. ב ,2004-הגיעו שטלינגסמה ועמיתיו 11למסקנה כי: “In a randomized clinical trial that compared three treatment modalities (transmandibular implant, augmentation of the mandible with an autologous bone graft followed by placement of four endosseous implants, and the placement of four short endosseous implants) for the extremely resorbed edentulous mandible, it was concluded that Before Expansion After Expansion סיכום עד כה עמדו בפני מטופל שאיבד שיניים וכמות :גדולה של עצם שתי אפשרויות עיקריות שימוש בתותבת נשלפת או אוגמנטציה כשלב שתלים קצרים בעלי מנגנון.לפני ביצוע שתלים פיצוי לאורך "שנפגע" מהווים כלי עבודה נוסף אשר חייב,בארגז הכלים של רופא השיניים .להתאים את הכלי הנכון למטופל הנכון Assistant , מומחה לשיקום הפה,ד"ר נחום סאמט Professor of Restorative Dentistry and ,Biomaterials Sciences, Harvard University *הכותב הינו הרופא הראשי של חברת דנטאק שתלים בע"מ decreased posterior mandibular bone height”. מחקרים אלה ואחרים מצביעים על כיוון חשיבה בעולם שבו המטופלים.חדש ברפואת שיניים חשוב,מבקשים פתרונות מהירים ומיידיים לזכור מצד אחד את העקרונות הביולוגיים ומצד שני להשאר פתוחים,והרפואיים שלא תמיד קל לקבל,להתפתחויות החדשות חודשים לפני6 המתנה של, עד לא מזמן.אותן 3 העמסת שתל בלסת העליונה והמתנה של חודשים לפני העמסת שתל בלסת התחתונה . שלא ניתן לערערם,נחשבו עקרונות ברזל ההתפתחויות והפרסומים המתייחסים להעמסה מיידית שינו את התפיסות הישנות ופרצו דרכים חדשות לפתרון בעיות אמיתיות בטווחי זמן .מהירים בהרבה שינוי חשיבה דומה נדרש גם ביחס לעקרונות בעוד." שהתקבעו כ"אמיתות מוחלטות,אחרים ,היציבות הראשונית נגזרת לרוב מאורך השתל *הציגה לאחרונה חברת דנטאק שתלים בע"מ שתל קצר שיציבותו מוקנת ע"י מנגנון הרחבה מנגנון ההרחבה נועד לפצות על אורכו.יחודי . מבלי לפגוע בקליטתו,של השתל החדרתו של השתל נעשית בפרוצדורה זהה לזו המקובלת ובסופה מתווסף שלב קצר המשנה את,במסגרתו מבוצעת ההרחבה .הקונפיגורציה של חלקו האפיקלי של השתל שינוי הקונפיגורציה גורם לדחיסה של העצם באזור הספוגי ומאפשר יציבות גבוהה יותר של יציבות שבבדיקה מעבדתית פנימית,השתל הוכחה כמקבילה ליציבות של שתל קונבנציונלי . מ"מ10 באורך של שתל קצר כזה משנה שוב את כללי המשחק משום שהוא איננו מתאים לתפיסות,המקובלים המצביעות על היחס הישיר שבין אורך השתל אלא מציג אפשרות,ואורך הכותרת הקלינית לפיה התכנון הפרותטי צריך לבחון את היחס שבין רמת היציבות של השתל ועוצמת הכוחות הוורטיקליים והלטרליים המופעלים על .השחזור treatment with short endosseous implants is the treatment of choice due to the minimal complications, the high survival rate, the stable boneimplant interface, and the fact that patients can be treated in an outpatient clinic setting”. שתלים745 12 בחנו קרל מיש ועמיתיו2006-ב מ"מ ומצאו ששיעור ההצלחה9- ו7 באורך של : הם קבעו כי. אחוז98.9 .עמד על “ Short-length implants may predictably : be used to support fixed restorations in posterior partial edentulism”. נבס-דס ,אורכיים מחקרים של באנליזה MEDLINE - בדקו מאמרים שפורסמו ב13 ועמיתיו ואשר התייחסו,2004- ו1980 בין השנים . מ"מ10- ו8.5 ,7 שתלים באורך של16,344-ל 4.8 מסקנתם היא שרמת הכשלונות עמדה על : הם קובעים כי.אחוזים בלבד “Short implants should be considered as an alternative to advanced bone augmentation surgeries, since surgeries can involve higher morbidity, require extended clinical periods, and involve higher costs to the patient”. שתלים באורך של2073 14 בדק פוגזוטו2008-ב . מטופלים1774- מ"מ שבוצעו ב9- ו8 ,7 ,6 עליהם הורכבו,שעורי ההצלחה של שתלים אלה . אחוז99.7 - 98.1 היו,שחזורי תח“ק :הוא קובע כי “ When utilized appropriately, implants of 6 to 9 mm in length demonstrate cumulative survival rates under function comparable to those reported for longer implants .” שתלים באורך335 14 בדקו גרנט ועמיתיו2009-ב מ"מ שבוצעו במטופלים בעלי משנן חלקי8 .או חסר באיזורים האחוריים של המנדיבולה הם. נכשלו335 שתלים בלבד מתוך אותם4 :קובעים כי “the placement of short dental implants is a predictable treatment method for patients with {}רשימה ביבליוגרפית 1. Zarb GA AT, Baker G, Eckert SE, Stanford C. Osseointegration: On Continuing Synergies in Surgery, Prosthodontics, Biomaterials. Quintessence Pub. Co, 2008. 2. Palmer R HLC, Smith BJ. Implants in clinical dentistry. Taylor & Francis, 2002. 3. Smith DC. Dental implants: materials and design considerations. Int J Prosthodont 1993; 6: 106-117. 4. Salvi GE, Lang NP. Changing paradigms in implant dentistry. Crit Rev Oral Biol Med 2001; 12: 262-272. 5. Esposito M, Murray-Curtis L, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different types of dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD003815. 6. Zarb G, Attard N. Implant management of posterior partial edentulism. Int J Prosthodont 2007; 20: 371-373. 7. Stellingsma C, Vissink A, Meijer HJ, Kuiper C, Raghoebar GM. Implantology and the severely resorbed edentulous mandible. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 240-248. 8. Gokcen-Rohlig B, Yaltirik M, Ozer S, Tuncer ED, Evlioglu G. Survival and Success of ITI Implants and Prostheses: Retrospective Study of Cases with 5-Year Follow-Up. Eur J Dent 2009; 3: 42-49. 9. Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions 7 for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD003878. 10. Friberg B, Grondahl K, Lekholm U, Branemark PI. Long-term follow-up of severely atrophic edentulous mandibles reconstructed with short Branemark implants. Clin Implant Dent Relat Res 2000; 2: 184-189. 11. Stellingsma C, Vissink A, Meijer HJ, Kuiper C, Raghoebar GM. Implantology and the severely resorbed edentulous mandible. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 240-248. 12. Misch CE, Steignga J, Barboza E, Misch-Dietsh F, Cianciola LJ, Kazor C. Short dental implants in posterior partial edentulism: a multicenter retrospective 6-year case series study. J Periodontol 2006; 77: 1340-1347. 13. das Neves FD, Fones D, Bernardes SR, do Prado CJ, Neto AJ. Short implants--an analysis of longitudinal studies. Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21: 86-93. 14. Fugazzotto PA. Shorter implants in clinical practice: rationale and treatment results. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23: 487-496. 15. Grant BT, Pancko FX, Kraut RA. Outcomes of placing short dental implants in the posterior mandible: a retrospective study of 124 cases. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 713-717. סקירות הלבנת שיניים חסרות מוך דרכי הטיפול וסיבוכים אפשריים ד"ר צבי גוטמכר ,ד"ר יגאל אריאלי, ד"ר שאול לין ה לבנת שיניים מהווה כיום מרכיב חשוב בסל הטיפולים הדנטאליים .פרוצדורה זו נחשבת כאמינה ובטוחה ,המספקת תוצאות טובות .הלבנת שיניים מתחלקת לשתי קטגוריות: .1הבהרת שיניים ויטליות המתבצעת בשיניים בעלות מוך חי ללא צורך בפרוצדורה פולשנית. .2הבהרת שיניים חסרות מוך ,כלומר שיניים בעלות היסטוריה של טיפול שורש קודם .בפרוצדורה זו נדון במהלך המאמר הנוכחי. בעקבות טיפול שורש ,עלול צבע השן להשתנות ולגרום לבעיה אסתטית קשה בעיקר כאשר מדובר בשיניים בסגמנט קדמי .הטיפול במקרה זה הינו הבהרה של השן. 8 סקירות צילום מקרה .1הלבנה לשן לאחר טראומה הבהרה של השן מומלצת לביצוע כאשר מדובר ב3- מאפיינים: .1צבע השן כהה מצבע השיניים הסמוכות והדבר מפריע למטופל. .2בשן קיימת סתימת שורש תקינה. .3הכןתרת הקליני שלמה או שניתן להשלימה בשיטות שמרניות. הטיפול מבוסס על הכנסת חומר מחמצן ללשכת המוך .החומר פועל מן הלשכה לעבר תעליות הדנטין ומחמצן את הצבענים בדנטין ובכך משתנה המראה האסתטי של השן המטופלת .השיטה הינה שמרנית ,פשוטה לביצוע ,מהירה וזולה יחסית .אינה פוגעת במורפולוגיה של השן ובמרקם פני השטח. הגורמים לשינוי צבע שן לאחר טיפול שורש .1שאריות רקמת מוך שנותרו בלשכת המוך ו/ או בחלק הכותרתי של השורש ,כתוצאה מהכנה לקויה של חלל גישה או הוצאה לקויה של רקמת מוך בעיקר מאזור קרני המוך והשארת רקמה נמקית ,עשויה לגרום לשינוי צבע .לכן, יש להקפיד לכלול את קרן המוך במתאר חלל הגישה .במקרים אלה ניתן לטפל בהצלחה ע"י ניקוי חוזר של לשכת המוך ובצוע הלבנה. .2מספר תרופות תוך תעלתיות עלולות לגרום להכתמה ולשינוי צבע הדנטין ,כגון תרופות על בסיס יוד או כסף .מידת ההצלחה של ההלבנה תלויה במשך זמן החשיפה של חומר החבישה בתוך התעלה. .3אי סילוק של חומר מילוי מקירות הלשכה והתעלה כגון גוטה-פרקה או צמנטים כמו AH-26 (לכן יש להקפיד להסיר את חומר המילוי אל מתחת לקו החניכיים). .4שטפי דם פנימיים הנגרמים בדרך כלל עקב גירוי חזק כגון חבלה או ע"י הכנת חלל עמוק בשן ללא קרור מים ,כתוצאה מכך נוצר קרע של כלי דם קטנים דבר הגורם לכדוריות דם להשתחרר 10 לחלל המוך .כדוריות אלו מתפרקות ותוצרי הפרוק הינם בעיקר ההמוגלובין ,המשתחרר כברזל הנקשר לגפרית או מתחמצן ל .F2 O -תוצרים אלה חודרים לדנטין ומכתימים בצבע כהה. .5הסתיידות יתר בחלל הלשכה ,דהיינו ייצור מוגבר של דנטין בחלל המוך אשר מתרחש בעקבות שינויים במוך השן כתגובה לגירוי חזק. במקרים אלה מתרחשת הפרעה זמנית באספקת הדם ,הגורמת להרס התאים האודונטובלסטים המוחלפים בתאים מזנכימליים בלתי ממוינים היוצרים במהירות שכבת דנטין בלתי סדירה. בעבר הטיפול המקובל היה הלבנה תוך כותרתית אולם כיום אפשר לבצע הלבנה גם בשיטה של הלבנה חוץ כותרתית (ראו צילום מקרה מספר .)1עם זאת ,במקרים לא מוצלחים יש צורך לבצע תחילה טיפול שורש ולאחר מכן הלבנה תוך כותרתית. .6איטום התעלה בפיני כסף ושחרור יוני כסף לטובולי וכן צביעה של השן ע"י מולקולות מתכת כגון אמלגם .צביעה זו אינה ניתנת להלבנה ע"י הלבנה לא ויטלית. .7שימוש ביתדות מבנים שעלולים לעבור קורוזיה ולגרום לשינוי צבע.1 חומרים המשמשים כיום להלבנה לא ויטלית .1מי חמצן בריכוז .30%- 35%לאחרונה פותח חומר המכיל מי חמצן בריכוז של 30%וכן חומרים המקטינים רגישות ובנוסף מקצרים את זמן הכיסא. .2סודיום פרבורט -חומר מחמצן המשווק כחומר גבישי .במגע של הגבישים עם נוזל מתפרק החומר למי חמצן וסודיום מאטאבורט. מנגנון הפעולה של חומרי ההלבנה הינו פרוק של מולקולות בעלות משקל סגולי גבוה המחזירות את האור וגורמות לשינוי הצבע בשן .מי חמצן הינם החומר הפעיל העיקרי בהלבנה .שפעול מי החמצן לחמצן פעיל מתבצע בנוכחות חום או אור. השימוש בחום הוא המרכיב העיקרי בשיטה הטרמוקטליטית והינה השיטה המהירה ביותר להלבנה לא ויטלית עקב השפעול המהיר של מי חמצן בנוכחות חום .בשיטה הטרמוקטליטית מונחים מי חמצן בריכוז של 30%-35%בחלל הגישה והחלל מחומם בעזרת מנורה המפיקה חום או בעזרת נשא חום. חומר נוסף שהוכנס לשימוש ונמצא כבטוח יותר ממי החמצן הינו הסודיום פרבורט .סודיום פרבורט מגיע בצורה של אבקה ובמגע עם נוזל משחרר בצורה איטית מי חמצן .החומר מגיע כאבקה המעורבבת עם נוזל. הלבנה לא ויטלית הינה שיטה אשר מתבצעת בתוך חלל הגישה ע"י חומרים הגורמים להבהרה של הדנטין ברמת הכותרת והחלק הכותרתי של השורש במקרים מסוימים. קיימים מספר סוגי הבהרה בשיניים חסרות מוך: .1הבהרת שיניים במרפאה (- )Power Bleach טיפול המבוצע במרפאה כאשר משתמשים באחוז גבוה של מי חמצן המשופעלים בלשכת המוך ע"י אור או חום. .2הבהרה " מהלכת" ( - )Walking Bleachהבהרה אשר נעשית מחוץ למרפאה .חומר ההלבנה מוכנס לתוך חלל הלשכה ונאטם עם שחזור זמני. ספיגה צווארית הלבנה לא ויטלית בסוף שנות השבעים ותחילת שנות השמונים חלה נסיגה בשימוש בהלבנת שיניים עם הופעתם של דיווחים ראשוניים על ספיגה צווארית כסיבוך מאוחר של הלבנת שיניים. בשנת ,1979היו Harrington & Natking הראשונים לדווח על ספיגה צווארית לאחר הלבנה תוך כותרתית .הדיווח תאר שן שעברה טיפול שורש והלבנה לאחר חבלה. מקרה זה גרם להתעניינות רבה בנושא ולנסיגה גדולה בשימוש בהלבנת שיניים לא ויטלית. דיווחים מאוחרים יותר הצביעו על מקרים נוספים סקירות צילום מקרה .2 צילום מקרה .3 של ספיגות צוואריות כתוצאה מהלבנת שיניים. )1983( Lado et alדיווחו על מקרה של ספיגה צווארית באישה בת 50ללא היסטוריה של טראומה )1988( Friedman et al.דיווח על שני מקרים של ספיגה צווארית מתוך 58מקרים של הלבנה תוך כותרתית. במשך השנים הועלו מספר גורמים לספיגה הצווארית )1979( Harrington & Natking .טענו שחומרי החמצון עוברים דיפוזיה דרך הטובולים לרקמת התמיכה וגורמים לתהליך דלקתי ולספיגה צווארית Lado et al .ב 1983-טענו שהספיגה הצווארית מתרחשת כתוצאה מכך שמי החמצן גורמים לדנטורציה של חלבונים וכתוצאה מכך מתרחשת תהליך של ספיגת שורש. אולם )1985( Cvek & Lindvallהיו הראשונים להציע שהגורם לספיגה הצווארית הינם חיידקים העוברים מהכיס הפריודונטלי דרך הטובולי לאזור מתחת ל Attach Gingiva -וגורמים לספיגה צווארית Fuss et al 2003 .קרא לספיגה הצווארית " "Periodontal infection root resorptionכיוון שהמקור לספיגה הינם חיידקיים החודרים לדנטין הפרמאבילי כתוצאה מהשימוש במי החמצן מהכיס הפריודונטלי .כיום ,מקובלת ההנחה שהספיגה הצווארית מתרחשת כתוצאה מזיהום חיידקי ,כאשר תהליך ההלבנה עם מי חמצן מעלה את החדירות של הדנטין ומאפשר את חדירת החיידקים .7 )1999( Heithersayבדק לראשונה בעבודה רטרוספקטיבית מהם גורמי הסיכון הקשורים לספיגה צווארית .נבדקו 257שיניים עם ספיגה צווארית ,בוצעה אנמנזה רפואית הכוללת היסטוריה הרפואית וכן בדיקה קלינית .הגורמים אשר נבדקו כללו טיפול אורתודונטי ,טראומה דנטאלית ,הלבנה לא ויטלית ,כירורגיה פריודונטאלית ,ברוקסיזם, בקיעה מאוחרת ופגמים אנטומיים .נמצא שב24.1- אחוז מהשיניים עם ספיגה צווארית הגורם היחידי שנמצא היה טיפול אורתודונטי .כאשר בנוסף לשן הייתה גם היסטוריה של הלבנה לא ויטלית ,עלה שיעור הספיגות ב 4.3-אחוזים נוספים .הגורם השני בשכיחותו לספיגה צווארית היה טראומה דנטאלית 15.1 -אחוז .אולם ,כאשר היה סיפור של הלבנה לא ויטלית יחד עם טראומה ,עלתה השכיחות ב 10.6-אחוז נוספים .בנוסף ,גורמים כגון כירורגיה פריודונטלית נמצאו ב 5.1-אחוזים מהמקרים ו 3.9-אחוזים עברו טיפול של הלבנת שן לא ויטלית בלבד .נמצא ,ששילוב של הלבנה לא ויטלית עם אחד מהמשתנים המוזכרים לעיל מעלים את אחוזי הספיגה בצורה משמעותית. בכל המקרים יש גורם ראשוני להתהוות הספיגה, כנראה בגלל הפגיעה בצמנטום המאפשר חדירה של חיידקים. 12 הטיפול מניעה היא טיפול הבחירה .בסוף שנות ה '80-בוצע מחסום באזור צוואר השן בתוך התעלה שמבודד את האזור הכותרתי מהאזור שורש השן ומונע מעבר של חומרי הלבנה לאזור הפריודונטיום ובכך מונע את תהליך הספיגה הצווארית .למטרה זו המליצו להשתמש בזינקאוקסיד -אוגנול.5 הדבר נעשה בעזרת בפרוב פריודונטלי המודד את גובה הכותרת הקלינית עד החניכיים .מבצעים פינוי השחזור ושאריות הצמנט מתוך התעלה בעזרת מקדח עגול (יש להזהר מפרפורציה) ומבצעים מחסום מגלס יונומר הזכוכית בעובי 2מ"מ. )1992( Rotsteinהראה שמחסום בעובי 2מ"מ מנע מעבר של מי חמצן 30%לתוך תעלת השורש .חומר המצע צריך להיות מעל לגובה של הEpithelial- attachmentכדי למנוע חדירה של חומר הלבנה לתוך הפריודונטיום .המחסום צריך לעקוב אחר צורת תחתית הכיס הפריודונטי בממדים הבוקל והליגואל ואינטרפרוקסימלי ולהסתיים 1מ"מ מעל תחתית הסולקוס הפריודונטאלי .את ההכנה יש לבצע תחת סכר גומי ,כדי למנוע דליפה של חומר הלבנה לחניכיים )מקרה מספר .)2,3 סיבוכים בהבהרת שיניים חסרות מוך .1דליפה של החומר המחמצן מהלשכה כלפי חוץ בגבול חלל הגישה/חומר השחזור הזמני לכיוון הרקמות הרכות ,וגרימת כוויה .שימוש בסכר גומי מונע את הבעיה. .2נסיגה של הצבע לאחר סיום הטיפול -גם אם הושגה תוצאה אסתטית טובה ,קיים סיכוי שבמשך הזמן תהיה נסיגה בצבע -לפעמים עד חזרה למצב הראשוני .ברוב המקרים הנסיגה מינימלית סקירות אך במיעוטם הנסיגה חמורה .בספרות מציינים שבכ 50-אחוז מהמקרים יש חזרה מסוימת בצבע שהושג ,לכן יש לעדכן את המטופל על אפשרות זאת. .3השן אינה מגיבה לטיפול ואין שיפור משמעותי בצבע השן למרות מספר ניסיונות. .4תגובת יתר של השן לטיפול וקבלת צבע מאוד בהיר ו/או אטום בהשוואה לשיניים הסמוכות. .5ספיגת שורש צווארית -באחוז קטן מהמקרים ,בהם נעשה שימוש במי-חמצן ,35% נצפתה בצילומי רנטגן ספיגת שורש חיצונית ממול לתעליות הדנטין המוליכות מכוון הלשכה. במקרים אלה פרוגנוזת השן גרועה ובד"כ התוצאה תהיה איבוד השן .למניעת דליפת מי- החמצן מהלשכה לכיוון צוואר השן יש להניח מחסום ,בצורה נכונה ,בפתח תעלת השורש והדפנות הצדדיות של הלשכה .מחסום יעיל עשוי למנוע את דליפת החומר המחמצן. .6שברים בצואר השן עקב איבוד חומר השן בהכנה לטיפולי שורש ,בהכנת חלל הגישה הרחב ,בסילוק דנטין צבוע וכן עקב החלשת הדנטין ע"י מי-החמצן (פגיעה תכונות הביו-מכניות שלו). בשנת 2005הוקמה בהסתדרות לרפואת שיניים בישראל ֿועדה ,שתפקידה היה לדון בנושא השימוש בחומרי הלבנה ולשפוך אור על הסיכונים האפשריים ודרכי ההתמודדות. לפי המלצת ועדת ההסכמה של הסתדרות לרפואת שיניים ,הוכן פרוטוקול טיפולי במקרים של הלבנת שיניים ללא מוך. פרוטוקול טיפולי בהבהרת שיניים חסרות מוך ()Non-Vital Bleaching בדיקות ורישומי חובה לפני הטפול 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 .1רישום מספרי השיניים המועמדות להבהרה לא ויטלית. .2בדיקת ורישום צבע השן המיועדת לטיפול (לאחר ניקוי בפומיס) ._______________ -רישום צבע השיניים הסמוכות _______________. .3בדיקת מצב פריודונטלי( :בריא ,ג'ינג'יביטיס, פריודונטיטיס ,כיסים) .4ניידות השיניים)0-N-1-2-3( : .5רגישות לניקוש :אין ++ / + / .6טראומה סיגרית :כן /לא. .7הערכת הכותרת הקלינית ,שיחזורים קיימים ואיכותם ו/או נגעים עששתיים ,סדקים וכו' בשן המיועדת לטיפול. .8ממצאי בדיקה רנטגנית ( -איכות סתימת השורש, חומר הסתימה ,נגעים סב או צד שורשיים ,ספיגת שורשים וכד') .אם סתימת השורש אינה תקינה - חובה לחדשה לפני ביצוע ההבהרה. המלצה לטיפול ________________ חומר/ ריכוז_____________ תוצרת _________ .9ביצוע צילומים קליניים (מצלמה) של המצב לפני הטיפול. .10הסבר מפורט למטופל על מטרת הטיפול ,שלבי הטיפול ,בעיות שעלולות להתעורר ,הסבר על שיטות טיפול חלופיות וקבלת הסכמה מדעת חתומה. יש להדגיש שצפי הטיפול ומשכו אינם ידועים ואין להבטיח הצלחה בטיפול או השגת צבע מסוים. בגמר הטיפול יהיה צורך בביצוע שחזור השן המטופלת (בתשלום בנפרד) .יש להדגיש שעם הזמן עלולה לחול נסיגה בצבע שהושג .במידה והנסיגה בולטת יתכן צורך בטיפול חוזר (בתשלום). יש להדגיש שיתכן צורך בהחלפת שחזורים קיימים (סתימות) בגמר הטיפול (בתשלום) עקב ההבדל בצבע בהשוואה לגוון החדש של השיניים בעקבות ההבהרה. .11בגמר הטיפול -חובה לבצע צילומים קליניים לצורך הערכת ההצלחה בטיפול בהשוואה לצילומים שלפני הטיפול. .12במהלך הטיפול יש לרשום בתיק המטופל את כל שלבי הטיפול ,החומרים בהם נעשה שימוש והוראות שניתנו למטופל/ת .יש לרשום כל אירוע חריג שקרה במהלך הטיפול. מהלך הטיפול הקליני .1התקנת סכר גומי. .2הכנת חלל גישה רחב. .3סילוק השחזור הקיים בלשכה. .4סילוק דנטין צבוע בלשכה. .5סילוק GPבעומק 3-2בפתח תעלת השורש. .6בדיקת איכות סתימת השורש בספרדר ,במחדר חד או בפוצר דק. .7בניית מחסום יעיל ( )Barrierבפתח התעלה ובקירות הלטרליים (בעובי 2מ"מ מינימום, מקומפוזיט או יונומר -הזכוכית) של הלשכה. .8הכנסת חומר ההבהרה. .9איטום זמני ע"י צמר-גפן +חומר שחזור זמני ( IRMוכו'). .10זימון לביקורת לאחר 7-5ימים ובמקרה הצורך חזרה על טיפול ההבהרה. .11לאחר השגת הצבע הרצוי -סילוק חומר ההבהרה ,שטיפה ממושכת של הלשכה בנתזי אויר/מים ,ייבוש ,צמר-גפן ושחזור זמני למשך חודש לאפשר שחרור החמצן השרידי בחומר השן. .12שחזור סופי של הלשכה וחלל הגישה -שכבה פנימית -יונומר-הזכוכית מהיר התקשות ושכבה חיצונית -קומפוזיט עם כרסום וקישור גבולות חלל הגישה .כאשר יש חסר גדול יותר של כתר קליני ניתן לשקול ביצוע מבנה ישיר אסתטי מיתד בצבע השן וקומפוזיט. .13מעקב חד שנתי -קליני ורנטגני. ד"ר צבי גוטמכר ,מנהל מרכז התמחות בשיקום פנים ולסתות ,בית הספר להתמחויות ברפואת שיניים ,הקריה הרפואית רמב"ם ,חיפה ד"ר יגאל אריאלי ,מומחה לשיקום הפה ,מרפאה פרטית ,חיפה ד"ר שאול לין ,מנהל היחידה לאנדודונטיה וטראומה דנטאלית ,בית הספר להתמחויות ברפואת שיניים ,הקריה הרפואית רמב"ם והפקולטה לרפואה ע"ש ברוס רפפורט ,הטכניון ,חיפה הכותבים מודים לד"ר סילבי וסנשטיין-קון עבור המקרה הקליני. }רשימה ביבליוגרפית{ treatment choices based on stimulation factors.Dent Traumatol. 2003 ;19(4):175-82. 7. Rotstein I, Torek Y, Lewinstein I. Effect of bleaching time and temperature on the radicular penetration of hydrogen peroxide.. Endod Dent Traumatol. 1991;7(5):196-8. 8. Heithersay GS. Invasive cervical resorption: an analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int. 1999 ;30(2):83-95 Rotstein I, Lewinstein I, Zuwabi O, Stabholz A, Friedman 9. Effect of cervical coating of ethyl cellulose polymer and metacrylic acid copolymer on the radicular penetration of hydrogen peroxide during bleaching. Endod Dent Traumatol. 1992 ;8(5):202 14 1. Pathways of the Pulp. Seventh edition. S. Cohen, R.C. Burnns. 674 692. 2.Harrington GW, Natkin E. External resorption associated with bleaching of pulpless teeth. J Endod. 1979 Nov;5(11):344-8. 3.Lado EA, Stanley HR, Weisman MI. Cervical resorption in bleached teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983 ;55(1):78-80. 4. Friedman S, Rotstein I, Libfeld H, Stabholz A, Heling. Incidence of external root resorption and esthetic results in 58 bleached pulpless teeth. Endod Dent Traumatol. 1988;4(1):23-6. 5. Cvek M, Lindvall AM. External root resorption following bleaching of pulpless teeth with oxygen peroxide. Endod Dent Traumatol.1985;1(2):56-60. 6. Fuss Z, Tsesis I, Lin S Root resorption--diagnosis, classification and סקירות האמנם כל טעות עולה לכדי רשלנות? סקירת פסיקה בנושא מגמת הרחבת האחריות על הרופאים עו"ד יפעת נחליאלי-אורן ב שנים האחרונות חלה התפתחות במשולש היחסים רופא -חולה -חברה .בעבר, הייתה תפיסה של פטרנליזם מוחלט: הרופא ,הוא ,והוא בלבד ידע מה טוב לחולה. תפיסה זו מתחילה לחלוף מן העולם .במסגרת מהפכת המידע והאינטרנט הזמין ,פועלים אינספור אתרים העוסקים ברפואה והמידע זורם במהירות שלא נודעה עד היום .נוצר מצב בו לעתים החולה אף מקדים את הרופא בידע שלו ,שהרי הרופא צריך לדעת על מחלות רבות ואילו החולה ,רק על מחלתו שלו .ידע זה משמעו יכולת להחליט, יכולת לבקר וריסוק הפטרנליזם,תוך מעבר לאוטונומיה של החולה. עם ההתקדמות הזו נולד חוק זכויות החולה, התשנ"ו - 11996-שבא להגן על החולים מפני הרופאים שמטרתם לטפל ולעזור לחולים .אין לזלזל בחשיבותו של חוק זה ,שכן מול הרופא חשוף האדם בצורה האינטימית ביותר ,ותחושת חוסר האונים של החולה ובני משפחתו יכולה להיות רבה מאוד .אך מנגד יש לשים לב שאין חוק מקביל שבו ביססה החברה הגנה על הרופאים מפני החולים 2והציבור אף לא מצא לנכון להגן על עצמו ,בצורה זו ,מפני בעלי מקצוע אחרים. השפעה חשובה נוספת על ההתפתחות המתוארת מגיעה מעולם הטלוויזיה והתקשורת .בין השנים 1995-1994ערכו סוציולוגים של הרפואה מחקרים על המסרים שהציבור הרחב שואב מסדרות טלוויזיה כ ER , Chicago Hope-ו911- .3Rescueמהמחקרים עולה כי אחוז ההחייאות שנגמרו בהצלחה באותן סדרות היה כ 75-אחוז, ואילו מדיווחי מד"א וביה"ח בארץ ובעולם, ממוצע ההחייאות שמצליחות הוא 5-10אחוזים. 4 16 עוד נמצא במחקר כי ב 60-אחוז מהתוכניות נעשה שימוש במילה "נס" בעוד שבמציאות ,החולה אינו מבין מדוע "נס" כזה לא ארע במקרה שלו .כך גם המסרים שמעבירה העיתונות לציבור ,בחתירתה הבלתי פוסקת אחר כותרות ,אשר פורמים את הקשר בין הרופא והחולה .בעיקר כיון שלא כל תקלה היא רשלנות. אין לשכוח את בעיית האמצעים ,בעיקר ברפואה הציבורית .למי חובת הנאמנות של הרופא? לחולה העומד בפניו או למוסד שצריך לשלם לו את המשכורת? 5על הרופא גם מוטלת החובה להסביר לחולה כי ישנו טיפול חלופי שהוא אינו יכול לספק (כיון שאינו בסל הבריאות ,למשל)6 והרופא ,שעומד בסופו של דבר מול החולה ,סופג את הכעס מהציבור. בד בבד ,הפרט היום הוא בעל מודעות גדולה יותר ועומד יותר על זכויותיו ובהתאם להתפתחות המתוארת לעיל ,נטען בספרות המשפטית כי בשנים האחרונות חל בישראל גידול ניכר במספר התביעות ובסכומים הנפסקים בתביעות בגין רשלנות רפואית.7 אציין כי בדו"ח הוועדה לבדיקת האחריות לפגיעה בטיפול רפואי משנת 1999בראשות השופט קלינג (להלן :ועדת קלינג) נקבע כי מבדיקת הנתונים שהיו בפניהם אין בסיס לחשש שגל התביעות נגד רופאים גואה ,או כי סכומי הפיצויים המשולמים גדלים בצורה משמעותית .8יחד עם זאת ,נקבע שאין ספק ,שבציבור קיימת תחושה אחרת, שלה ,גם אם אינה מעוגנת ,השלכות שליליות על התנהגות הרופאים והציבור .השלכות שליליות אלו כוללות את הרפואה המתגוננת והתדרדרות מערכת היחסים "רופא -חולה". לעומת זאת ,בדו"ח הוועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה הציבורית בגין תביעות רשלנות רפואית משנת ,2005בראשות עו"ד טנה שפניץ (להלן :ועדת שפניץ) ,נערך מחקר מקיף על מספר התביעות ברשלנות רפואית בישראל במשך עשור בין השנים 2002-1993ובניגוד לממצאי ועדת קלינג ,מצאה ועדת שפניץ כי חל גידול במספר התביעות המוגשות בגין רשלנות רפואית ,וכן הצביעה על מגמת הרחבת אחריות הרופאים בפסיקה .אולם ,למרות הממצאים התנגד משרד המשפטים להחלת הגבלות כלשהן על היקף הפיצויים הנפסקים בגין תביעות אלו. כיום ,מושתת הפיצוי בגין רשלנות רפואית על עקרון ה"אשם" .9הגורם באשם לנזק -יישא בו, ויהא זה גם הניזוק עצמו .10מי שגרם לנזק בלא אשם -יהא פטור .יחד עם זאת ,כפי שאציג להלן, מסקירת פסיקת בתי המשפט בשנים האחרונות, ניתן לראות ,כי נשקלים יותר ויותר שיקולי "כיס עמוק" ,אף בהעדר רשלנות בטיפול .בית המשפט מטיל עוד ועוד חבויות ואחריות על הרופאים ומנגד מצמצם את ההגנות העומדות לרשותם. למעט מספר קבוצות מוגדרות ,אשר המדינה קיבלה על עצמה לפצותן ללא קשר לשאלת האשם 11אין במשפט הישראלי הסדרים מיוחדים לאחריות האזרחית לנזק הנגרם מטיפול רפואי והתרופה לניזוקים אלו מצויה במשפט האזרחי. הפיצוי במשפט האזרחי נועד להשיב את המצב לקדמותו ומבוסס על נזקו של הנפגע בכל המישורים :אבדן כושר השתכרות ,הוצאות למיניהן ופיצוי על כאב וסבל .במסגרת המשפט האזרחי ,הבסיס המשפטי לזכותו של הנפגע לפיצוי ,בגין נזק או פגיעה שסבל משירותי סקירות הרפואה ,מצוי לרוב בעוולת התקיפה הרפואית ,12 עוולת הרשלנות והפרת חובה חקוקה ,בשל הפרת הוראות חוק זכויות החולה. השימוש בעוולת התקיפה ע"י בית המשפט, אף כי נעשה ,היה מוגבל ומצומצם יחסית, ככל הנראה בשל הקושי ליחס זאת לרופא שמטרתו בראש ובראשונה לרפא את החולה וכן תוך גישה פטרנליסטית כלפי החולה .13בחלוף השנים ,החלו בתי המשפט להחיל את עוולת הרשלנות כעוולה חלופית לתקיפה על מקרים של אי גילוי מידע מספיק לחולה בטרם ניתנה הסכמתו לטיפול ,באופן שעוולת התקיפה צומצמה למקרים בהם ניתן טיפול רפואי ללא הסכמה כלל .וכך ,החל משנת 1996עניין ה"הסכמה מדעת" מוסדר גם בפרק ד' לחוק זכויות החולה ,כך שגם השימוש המועט שנעשה בעוולת התקיפה הולך ופוחת .14 עוולת הרשלנות מעוגנת בסעיפים 36-35לפקודת הנזיקין .הרשלנות המקצועית מוגדרת בסעיף 35כמצב בו ". . .במשלח-יד פלוני לא השתמש במיומנות ,או לא נקט מידת זהירות ,שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח-יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות -הרי זו התרשלות; ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר ,שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה 15שלא לנהוג כפי שנהג ,הרי זו רשלנות ,והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה". הרשלנות הרפואית פירושה מתן שירות רפואי תוך סטייה מרמת הזהירות הסבירה ,כאשר סטייה זו גרמה נזק למטופל כלפיו יש חובת זהירות 16שלא היה נגרם אלמלא סטייה זו .כדי לקבוע את רמת הזהירות ,פיתחו בתי המשפט את פיקציית "האדם הסביר" .בתחום הרשלנות הרפואית קנה המידה הוא ה"רופא הסביר" .17גישת בית המשפט היא שהתנהגות סבירה אינה זו של הרופא הממוצע, אלא לכל הפחות של הרופא המיומן. כאמור ,הפסיקה החילה את עוולת הרשלנות גם בגין אי גילוי מידע לחולה (הסכמה מדעת) , אף כשהטיפול עצמו היה סביר ,מקצועי ומיומן (דהיינו אינו עולה בקנה אחד עם יסודותיה של העוולה כלשונה בסעיף 35לפקודת הנזיקין) אך בסיומו נגרם נזק לחולה והתקיימה חובה משפטית לגלות לחולה מידע נאות בדבר הטיפול הרפואי .לעניין "הסכמה מדעת" הלכה הפסיקה בישראל אחר הגישה הרווחת בארה"ב 18ובאוסטרליה 19והחילה את מבחן ה"חולה הסביר" .20מבחן החולה הסביר מרחיב את חובות הרופא ,ומטיל עליו את החובה ליזום מסירת מידע אף אם לא נשאל .21גם אם עקרונית הוגן יותר לבחון את הבנת החולה ע"פ מידותיו 18 הוא ,ההשלכות בעייתיות .ראשית ,נדרש מהרופא להבין ולדעת מה המידע הנחוץ לחולה וכיצד להעביר לו מידע זה בצורה מקיפה אך לא פוגעת .המבחן עצמו נעשה לאחר מעשה ,אך ייתכן שבעת מתן ההסבר וקבלת ההסכמה לא יהיו בידי הרופא האמצעים והאפשרות לעמוד בדרישות המבחן .22יתרה מכך ,מדובר באדם חרד ,דואג ,מבולבל וכואב ,שכושר שיפוטו, זכרונו ויכולתו להתמודד עם בעיות הינם מוגבלים למדי .שנית ,במושג "חולה סביר" יש דרישה נורמטיבית מטעה שכן אין לשער שבתי המשפט יעלו דרישות להתנהגות סבירה מהחולים .הלוא החולה הסביר האובייקטיבי הוא כל אדם ,ואינו משתייך לקבוצה מוגדרת כלשהי .כך שבפועל ,ההגדרה "חולה סביר" הינה מושג מעורפל במידה שמקטינה את ודאות הדין ואינה מאפשרת לכוון את התנהגות הרופא .23שלישית ,מערכת היחסים בין הרופא והחולה גם היא נפגעת ,כיון שהרופא עלול לחוש מאוים ,אף עד כדי רפואה מתגוננת. חוק זכויות החולה נשאב לדיני הנזיקין דרך עוולת הפרת חובה חקוקה המעוגנת בסעיף 63לפקודת הנזיקין .חוק זכויות החולה אפשר הרחבה משמעותית של בסיס האחריות ,באופן שכיום, בנוסף לעוולות לעיל ,24ניתן לתבוע גם בגין הפרת חובה חקוקה לפי סעיף 63לפקודת הנזיקין וחוק זכויות החולה ,וכל שיש להוכיח הוא אי קיום חובה הקיימת על פי חקיקה ,אשר נועדה לטובת או הגנת אדם אחר .25חוק זכויות החולה חוזר ומזכיר את זכותו של כל תושב בישראל לקבל טיפול רפואי 26ומעגן גם את הזכויות לקבלת מידע ,27להסכמה מדעת 28ולסודיות רפואית.29 מהחוק משתמעת הזכות לסרב לטיפול רפואי30 ומאידך ,הוא מאפשר בתנאים מסוימים לטפל ללא קבלת הסכמה ואף בניגוד לרצון החולה .31ראוי לציין שהחקיקה בישראל בתחום הבריאות הינה מתקדמת ביותר מבחינת זכויות האדם אף יותר מאשר בארה"ב ,שבה רק הזכות לסרב לטיפול רפואי מעוגנת בחוק. החוק אינו נטול בעיות .כך למשל ,החוק אינו כולל הוראות למצב בו החולה אינו מעוניין לקבל מידע ואינו מעוניין להחליט על הטיפול .במצב כזה הרופא נמצא בין הפטיש והסדן .מחד אסור לו לטפל בחולה ,ומאידך חובתו לעשות זאת. במציאות ,סירוב לקבל הסבר התגלה כבעיה אמיתית ,שכן הניסיון מלמד כי חולים רבים אינם מעוניינים לקבל מידע ואינם רוצים ליטול חלק בהחלטות טיפוליות לגביהם .אולם במצב החוקי כיום ,הרופא חשוף לתביעה עתידית של החולה אם סרב הלה לקבל הסבר קודם לטיפול. מגמת הפסיקה :הרחבת האחריות המוטלת על רופאים בפי בית המשפט שגורה האמרה כי לא כל טעות מצד הרופא עולה כדי רשלנות רפואית32 ושתקנת הציבור מחייבת להגן על הרופאים לבל יפעילו רפואה מתגוננת .33עם זאת ,דומה כי למרות הסייגים שבית המשפט מטיל על עצמו בבחינת רשלנותו של רופא ,ניתן להצביע בבירור על שינוי המסתמן בשנים האחרונות במדיניות המשפטית ,המתבטא בהטלת אחריות על רופאים במקרים רבים יותר .אין לזלזל בחשיבות הצבתו של סטנדרט התנהגות גבוה ,שהרי מטרתו של הסטנדרט הגבוה הינה להגן על החולה המפקיד את גופו בידי הרופא .אך אימוץ מדיניות מחמירה (מעין חזקת רשלנות) ,כפי שאדגים להלן ,בבחינת אחריות הרופא ,תביא בהכרח לרפואה מתגוננת מחד ,ולהימנעות מנקיטה בפרוצדורות מתקדמות מאידך ,שתי התפתחויות שאת מחירן ישלם החולה: הרחבת דרישת ההסכמה מדעת ויצירת ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה בבחינה היסטורית של הפסיקה בישראל ניתן לראות שינוי מגישה פטרנליסטית לתפיסה המציבה את האוטונומיה של הפרט בראש מעיניה. מגמה זו התחזקה בשנות ה '80-בכמה פסקי דין, אשר הדגישו את החובה לקבל הסכמה מתוך מודעות מלאה למשמעות של בחירת הטיפול וכן החילו את מבחן החולה הסביר .34יש לציין כי ההתקדמות לא הייתה רצופה .בע"א 470/87 אלטורי נ' מ"י 35למשל ,קבע השופט מצא כי אילו היו ההורים מוזהרים לגבי הסיבוכים האפשריים ממתן חיסון לילדתם ,הם לא היו משנים את החלטתם .עם זאת ,נראה כי פסקי הדין הולכים ומרחיבים את האחריות על הרופאים .פסק דין תקיף במיוחד ניתן בעניין רייבי .36הנשיא שמגר העלה על נס את ערך האוטונומיה של הפרט, הכיר באפשרות להכיר הן בעוולת התקיפה והן בעוולת הרשלנות לעניין ההסכמה מדעת ,החיל את מבחן החולה הסביר וקבע כי אין להוכיח קשר סיבתי בין הפגם במידע שנמסר לחולה לבין ההחלטה שקיבל החולה בפועל .פסק דין זה הכה גלים במערכת הרפואה בארץ וזכה בפרסום נרחב בקרב הרופאים .נראה ,כי הוא תרם רבות להטמעת הדוקטרינה של הסכמה מדעת ,אך יחד עם זאת גם לעידוד הרפואה המתגוננת .מפסק הדין עולה שאם התקבלה הסכמה לניתוח ,ותוך כדי הניתוח התעורר צורך בטיפול נוסף ,חייבים "לתפור את החולה" ,לחכות שהוא יתעורר סקירות ולשאול את רשותו (חריג קיים רק אם הטיפול הנוסף דרוש למניעת סכנה חמורה למטופל ,או למצער ,אינו מעמיד המטופל בסיכונים נוספים על הסיכונים שעליהם נמסר לו) .מיותר לציין שיש בכך סיכונים רפואיים רבים לחולה ,וכמובן שאין זה יעיל כלכלית. הרחבה נוספת הייתה בע"א 97/6153שטנדל נ' שדה 37לעניין חובות הגילוי המוטלות על הרופאים בכדי שההסכמה תהיה מדעת .נקבע כי ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח אלקטיבי (שאף בלעדיו ניתן לנהל אורח חיים רגיל) נכלל ברף העליון של חובת הגילוי וכולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי הצלחה ,גם מתן אזהרה מפני הסיבוכים האפשריים .זאת גם אם סיבוכים אלה נדירים .יתרה מזו ,בע"א 04/522מרכז לייזר לנתוחי קרנית נ' דיראוי 38נפסק כי ההסבר חייב לכלול אף סיכונים שאינם וודאיים ואפילו כאלה שישנה מחלוקת לגבי עצם קיומם. צעד משמעותי נוסף בהטלת חובות על רופאים נעשה בעניין עלי דעקה (נפסק בשנת .)1999 שם נקבע בדעת רוב בהרכב של 7שופטים ,כי יש להכיר בפגיעה בזכות לאוטונומיה כראש נזק נפרד ,שאף מעוגנת בזכות לפרטיות .הפגיעה בזכות לאוטונומיה מתגבשת באופן מיידי עם הפרת החובה על ידי הרופא (הקשר הסיבתי טבוע בהפרת החובה באופן שהעוולה היא אי קבלת הסכמה והקשר הסיבתי הוא לפגיעה באוטונומיה). למערערת נפסק סכום שניתן להתייחס אליו כ"סכום סמלי" יחסית ,בסך 15,000שקל .פסק דין עלי דעקה הינו מהפכני ,שכן לפיו ,אף אם הטיפול הצליח והחולה מרוצה ,הוא יכול לתבוע בהצלחה את רופאו אם לא נמסרו לו כל הפרטים מראש .גישה כזו עלולה לגרום להצפה של תביעות 39ואף תביעות קנטרניות ולהכביד קשות את עבודת הרופאים .זו הייתה גם דעת המיעוט בבית המשפט העליון .אכן ,בתוך זמן קצר ניתנו כמה פסקי דין שהתבססו על הלכת עלי דעקה ופסקו פיצויים בגין ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה של הפרט .40כך בעניין שמיע, שניתן בבימ"ש השלום ביום ,6.11.2000נפסק כי על אף שבמקרה הנדון לא הביאה התובעת ראיות מפורטות לענין הפגיעה באוטונומיה, אין בכך לשלול את זכותה לפיצוי ,שכן מדובר בנזק כללי אשר בית משפט מוסמך לפסוק לו פיצוי כספי גם בהעדר הוכחה מפורטת ,מכוח אומדנא .התובעת פוצתה בסך 35,000שקל. בעניין רואס שניתן בבימ"ש השלום ב30.6.05- פוצתה התובעת בגין פגיעה באוטונומיה בסך 45,000שקל .סכום השיא ,נכון למועד כתיבת שורות אלו ,עומד על 150,000שקל בגין פגיעה באוטונומיה שנפסקו בבית המשפט העליון בע"א 20 9817/02וינשטיין נ' ברגמן ביום . 4116.6.05כפי שהודגם ,הסכומים הנפסקים הולכים וגדלים לכדי ראש נזק מרכזי ובעל משמעויות כלכליות הרבה מעבר לחזוי ע"י יוצריו ,ובהעדר אמות מידה בדבר גבולות הפיצוי תחת ראש נזק זה ,אף אין מניעה כי יוסיפו ויגדלו בחלוף הזמן .כמו כן ,יש בדוקטרינה בכדי להגביר את הרפואה המתגוננת ואת פוטנציאל הסכסוך בין החולה לרופאו. הרחבת חובות במסגרת עוולת הרשלנות התעדכנות בספרות הרפואית :אין חולק כי מדע הרפואה הוא מדע דינאמי ועל כן על הרופא מוטלת החובה להתעדכן בספרות הרפואית בתחום התמחותו ולהיות בקיא בחידושים ובהתפתחויות בתחום כחלק מסטנדרט הזהירות הנדרש ממנו .אף-על-פי-כן ,נראה שאין זה סביר להטיל על הרופא חובה לקרוא כל מאמר המתפרסם בתחום ,בפרט אם תוכן המאמר טרם אומץ והופנם ע"י הקהילייה הרפואית. בע"א 3264/96קופת חולים כללית נ' פלד 42 הורחבה חובת ההתעדכנות בהתפתחויות רפואיות .באותו מקרה ,סבלה יפה פלד מכאבי ראש ,הרופא אבחן ,לאחר בדיקות ,את מקור הכאבים כגידול ,שבגינו עברה ניתוח של כריתת החלק הקדמי של אונת הרקה הימנית של המוח .בפועל דובר בטרשת מחקה גידול. טעותו נבעה מכך שלא היה מודע לאפשרות זו .יש לציין כי מצב זה הוא נדיר ביותר וקשה לאיתור ,ובתקופת הטיפול המדובר ,לא היה מוכר דיו בעולם הרפואי .43המומחים הישראלים (בעלי שם עולמי) שהעידו במשפט הן מטעם התביעה והן מטעם ההגנה מעולם לא נתקלו בכך בקריירות שלהם עד למקרה הנידון .למרות זאת ,נפסק בעליון ,בדעת רוב ,כי על הנתבע היה להתעדכן בספרות הרפואית באותה עת וכי עקב אי ההתעדכנות ,לא היה מודע לקיומה של אפשרות כי מחלתה של התובעת היא טרשת נפוצה .כב' השופטת שטרסברג-כהן סברה מנגד ,בדעת מיעוט ,כי חיוב הנתבעים הינו "פרי של חוכמה שלאחר מעשה והרף שהוצב לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה כה רב ,עד שלא רק הרופא הסביר אינו יכול לעברו ,אלא גם הרופא המומחה והמובהק ייכשל בכך". נראה ,כי במקרה דנן ,היו שיקולים שאינם דווקא משפטיים ,וביניהם חומרת הפגיעה שנגרמה לתובעת ושיקולי ה"כיס העמוק" של פיזור הנזק באמצעות ביטוח האחריות המקצועית ,נימוק המצוין מפורשות בפסק דינו של כב' השופט אנגלרד" :אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על הרופא בעל הטעות ,שממנו יפוזר ממילא על ציבור רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית". בדיקות רפואיות :בענין ברמן ותומר עלתה השאלה האם מבחן החולה הסביר צריך לחול גם בנוגע למסירת מידע ביחס לטיבה ולמגבלותיה של בדיקה רפואית .השופטת דורנר השיבה לשאלה זו בחיוב .השופטת ביניש העלתה את השאלה "אם חייב הרופא להעמיד את המטופל על כך שישנם סיכונים חבויים נוספים ,שניתן לערוך ביחס אליהן בדיקות נוספות ,שעה שאין המטופל שייך לקבוצת סיכון ואין כל אינדיקציה כי סיכון זה רלוונטי לגביו" .בסופו של דבר ,השופטת ביניש, וכמוה גם המשנה לנשיא ש' לוין ,הותירו שאלה זו בצריך-עיון. שאלה זו זכתה למענה בע"א 4960/04סידי נ' קופת חולים כללית 44בו קבע השופט ריבלין כי אף שלא הייתה התרשלות באי עריכת חיפוש אחר פגם ספציפי במסגרת הבדיקה שבוצעה ,הייתה התרשלות מצידם של הגורמים המטפלים בכך שלא מסרו מידע בדבר מגבלות המכשיר בו נעשה שימוש ,ולא נמסר להם כל מידע לגבי אפשרויות הטיפול הזמינות במסגרת הרפואה הפרטית. ריבלין אמנם ציין כי אין חובה על הרופא ליידע את החולה בדבר כל סיכון חבוי שאיננו רלוונטי לגביו או על כל בדיקה נוספת שאינו זקוק לה .עם זאת ,קבע כי בנסיבות מתאימות ,עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל על אפשרויות טיפול זמינות אולי אף במסגרת שירותי רפואה מעבר לים.45 בעניין פאר נ' קופר 46כב' השופט ש .לוין קובע חובה חמורה לבצע בדיקה לגילוי פגם בטרם ניתוח ,גם אם הוא פגם נדיר ,שקשה לצפותו עקב נדירותו ובלבד שהוא ידוע למדע הרפואה .קביעה זו לדעתי ,כמעט מחילה אחריות מוחלטת על עוולת הרשלנות .שהרי מלשון סעיף 36לפקודת הנזיקין בכדי שתהיה רשלנות נדרשת פגיעה שניתנת לצפייה באופן סביר ,ולא פגיעה נדירה שקשה לצפותה. בע"א 9656/03עזבון מרציאנו נ' זינגר 47מיום ,11.4.05נקבע כי אף שבוצעו בדיקות לא מעטות שתוצאותיהן היו תקינות ,הצוות הרפואי התרשל בכך שלא ביצע בדיקה מרכזית אחת - בדיקת קולונוסקופיה שהוכחה יעילה ואפקטיבית. ביהמ"ש ציין כי אין לקבל את הטענה כי הדבר יטיל מעמסה כלכלית מיוחדת .הקושי הוא שפסק הדין מטיל אחריות על הצוות הרפואי לאבחן כל מחלה ,גם כאשר היא נסתרת ,ויש בכך חובה בלתי מוגדרת ובלתי מוגבלת שתגביר את הרפואה המתגוננת. אימוץ סטנדרט רפואי מחמיר :בע"א 3056/99 סקירות שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא48 קבע בית המשפט העליון כי מקום בו הנהיג בית החולים אמות מידה מחמירות מהנהוג והמקובל, זהו הסטנדרט לו הוא מחויב .הבעייתיות בכך היא שבתי חולים לא יאמצו סטנדרטים מחמירים. צמצום הגנת שתי האסכולות ופרקטיקה נהוגה במקום שברפואה קיימת יותר מאסכולה אחת והרופא פעל לפי אחת האסכולות ונגרם נזק לחולה ,טענת הגנה מוכרת הינה הטענה בדבר "שתי האסכולות" .49עם זאת ,בית המשפט העליון צמצם מאוד הגנה זו .מע"א 2694/94הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון 50עולה שההגנה לא תעמוד ,אלא אם קוימה היוועצות בין הרופאים. בעניין ואתורי 51אומר כב' השופט מצא כי השאלה אינה 'האם לגיטימי לפעול ע"פ אסכולה אחת או אחרת' ,אלא יש חובה על הרופא להביא זאת לחולה להכרעה .כמובן שסייג זה הינו משמעותי מאוד. בדנ"א 7794/98משה נ' קליפורד 52חל כרסום של ממש בהלכה בדבר נקיטה בפרקטיקה נהוגה. בעניין זה דובר במקרה של ילדה בת 5שבעת הכנה לטיפול שיניים לקתה בסוג של שיתוק כתוצאה מכך שחומר ההרדמה הגיע ,ככל הנראה ,לאזור מסוים במוחה .הרופא המטפל השתמש במזרק לא שואב ,מסוג המזרקים שהשתמשו בו בפרקטיקה ,כשלא הייתה שום חובה להשתמש במזרק שואב ,כיון שהתופעות שהיו מוכרות בספרות הרפואית עד לאירוע הנדון כתופעות העשויות להיגרם בעקבות תהליך זה באו לידי ביטוי בהשפעות גופניות חולפות .נקבע שהשאלה מהי רמת ההתנהגות שעל רופא סביר לנהוג לפיה ,היא שאלה נורמטיבית המסורה להכרעתו של בית המשפט. עוד נקבע כי אין לתת לעדויות בדבר פרקטיקה רפואית מקובלת משקל מכריע וכל מקרה יבחן לנסיבותיו תוך שקילת מכלול השיקולים הנוגעים לרמת הזהירות הסבירה הנדרשת מרופא .נראה, כי גם כאן הבסיס העיקרי להכרעה נבע משיקולי "כיס עמוק" .כפי שמציין מפורשות כב' השופט אור ,בהביאו את דברי כב' השופט ברנזון בד"נ 12/63ליאון נ' רינגר 53האומר כי "ראוי יותר שהמזיק ישא במלוא הנזק באשר הוא לרוב מבוטח בניגוד לנפגע .באופן כזה נופל למעשה הנזק על הרבים ולא על היחיד". דוקטרינת הנזק הראיתי בתביעות ברשלנות רפואית ,קיימים קשיים אובייקטיביים לנפגע המבקש לבסס עילת תביעה: החולה ,שברגיל אינו מומחה ברפואה ,אינו יודע 22 במקרים רבים מהן העובדות בגינן נגרם נזקו ,בפרט במצבים רפואיים בהם הוא אינו מסוגל לקלוט את העובדות (כגון בהיותו בהרדמה ,מטושטש מכאבים ועוד) כשהמידע והעובדות מתועדים ע"י המוסד הרפואי בלבד ונמצאים ברשותו ובשליטתו בלבד. סעיף 41לפקודת הנזיקין" ,חובת הראיה ברשלנות כשהדבר מעיד על עצמו" ,מסייע למצבים מעין אלה ומאפשר להעביר את הנטל אל הנתבע, לעניין קיומה של התרשלות .54לעניין רשלנות רפואית ,בנוסף לכלל החקוק ,פיתחו בתי המשפט הלכה שעל פיה מועבר נטל הראיה לתובע ,כאשר מסתבר יותר שהיתה רשלנות מצד הנתבע ,מאשר שזו נעדרה ,וזאת גם אם אין מתקיימים יתר התנאים שבסעיף . 5541 במושג "נזק ראייתי" נעשה שימוש לראשונה בע"א 285/86נגר נ' וילנסקי .56באותו מקרה, אירעה רשלנות הנתבעים זמן קצר ביותר לאחר נזק ראשון חסר חבות וגרמה לנזק זהה בסוגו לנזק הקיים ,כך ששני נזקים אלה בהצטרפותם יצרו נזק סופי המהווה יחידת נזק אחת .נקבע כי במעשה הרשלנות נגרם לתובע "נזק ראייתי" ,אשר מנע ממנו את האפשרות להוכיח את היקפו של הנזק שנגרם בעוולה .ולפיכך ,משלא הצליחו להוכיח את היקף הנזק השני ,הוטלה האחריות למלוא הנזק על הנתבעים. דוקטרינת ה"נזק ראייתי" בסוגיית הרישומים הרפואיים נידונה בע"א 58/82קנטור נ' מוסייב57 שם נקבע כי מקום שצריך לבצע רישום רפואי והוא לא נעשה ,ולמחדל זה לא ניתן הסבר המניח את הדעת ,יעבור נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת ושיכלו להתבהר מתוך הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד שבמסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים .קביעה דומה אף נעשתה בשורה של פסקי דין נוספים .58בהמשך נקבע כי בהעדר רישום רפואי מועבר נטל ההוכחה גם בשאלת הקשר הסיבתי .59כפועל יוצא מכך, במצב בו יש "נזק ראייתי" 60כל שעל התובע להוכיח הוא קיומו של נזק.61 גם בעניין דרוקמן הורחבה דוקטרינת הנזק הראייתי .כב' השופטת שטרסברג-כהן מבהירה כי נזק ראייתי נגרם גם מקום בו לא נשמרו הרשומות הרפואיות ,ואיננו מוגבל למצב של רישום לקוי.62 בהערת אגב ,הוסיפה כי העדר רשומות רפואיות עשוי להקים עילת תביעה עצמאית ברשלנות.63 בפסק הדין אין התייחסות לכך שדובר בניתוח חירום להצלת חיים ,במצב של לחץ רב בחדר הניתוח ,בנסיבות ,שלדעתי ,מחייבות זהירות ואיפוק מצד בית המשפט .אדגיש כי דעתי אינה תואמת את גישת בית המשפט מפי כב' השופט טירקל בע"א 2506/95קליין נ' קנר , 64לפיה רק במקרים נדירים יוכל רופא להצדיק אי רישום מיידי של נתון חשוב ,למשל במקרה של ניתוח הנערך בשדה תוך כדי קרב. הרחבה נוספת הייתה בע"א 9328/02מאיר נ' לאור 65בו נקבע כי גם במקרה שלא בוצעו בדיקות רפואיות ,שיכלו להצביע על הגורמים לנזק ,יועבר הנטל לנתבע. מן ההיבט המדיקולגלי ,הרשומה הרפואית היא כלי חשוב בידי הצדדים בבואם לשכנע בצדקת טיעוניהם .אם הרשומה חסרה ,חלקית או אינה ברורה ,נפתח פתח לספק בדבר מהות הטיפול הרפואי ואיכותו .ספק זה ,יוכרע ,כפי שהודגם, בד"כ נגד המוסד הרפואי ,על בסיס עקרונות משפטיים צרים שאין ביניהם לבין רפואה טובה ולא כלום .עם זאת ,למרות שקביעות בית המשפט מקשות לעיתים עד מאוד את הפעילות השוטפת והסדירה במוסד הרפואי ,דווקא בתחום מנהלי זה, התערבות בית המשפט משפרת את איכות השירות (בסייגים לעיל) ,אלא שניתן להשיג זאת באמצעים אחרים שנועדו לכך. סירוס דרישת הקשר הסיבתי בנזיקין " -סיבתיות עמומה" הכלל הרגיל בדיני הנזיקין הוא כי על התובע להוכיח את הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק, לפי מאזן ההסתברות במשפט האזרחי 51 -אחוז. עמד בנטל -יפוצה על מלוא הנזק ,לא עמד, תביעתו תידחה. בע"א 7375/02בית החולים כרמל חיפה נ' מלול ( 66להלן :עניין מלול) נפסק כי במקרים שבהם קיימת עמימות מובנית בשאלה מי מבין גורמי הסיכון ,שחלקם עוולתיים ,גרם לנזק, אפשר שיינתן פיצוי לפי מידת ההסתברות כי הגורם העוולתי הוא שגרם לנזק ,גם אם הקשר הסיבתי אינו עומד במאזן ההסתברויות .הסתברות זו תחושב תוך היעזרות בנתונים הסתברותיים או על דרך האומדנא .67 באותו מקרה נמצא כי הגורמים המטפלים התרשלו בכך שהשתהו בביצוע ניתוח קיסרי. ואולם ,לא הוכח כי התרשלותם של הגורמים המטפלים היא שגרמה על פי מאזן ההסתברות לנזקיה של מלול הסובלת משיתוק מוחין ומפיגור שכלי .השופטת נאור ציינה כי יש לרכך את הכלל הדורש הוכחת קשר סיבתי בין ההתרשלות והנזק על פי מאזן ההסתברות רק באותם מקרים בהם גישת "הכול או לא כלום" גורמת לאי צדק .לאור הלכה זו ,בכל פעם שיעמוד בפני בית המשפט אדם הסובל מנזק רפואי קשה מול מוסד רפואי בעל כיס עמוק ,ייראה לנגד עיניו בית המשפט "אי צדק" המצדיק את ריכוך דרישת הקשר הסיבתי לפי סקירות מאזן ההסתברות. ההלכה שנקבעה בעניין מלול תלויה ועומדת בימים אלה בדיון נוסף בפני בית המשפט העליון (דנ"א 4693/05בית החולים כרמל-חיפה נ' מלול) ,ואין לדעת מה ילד יום בעניין זה. סיכום והמלצות לנקיטת זהירות מצד ציבור רופאי השיניים אין מנוס מלהתמודד עם המציאות המשפטית שנוצרה .מערכת היחסים בין מערכות המשפט והרפואה ,המתאפיינת כיום באי אמון, במשפטים ארוכים חסרי וודאות ,בעומס על מערכת בתי המשפט ,בנפגעים שנשארים ללא פיצוי ובעלויות גבוהות למערכת הבריאות ,אינה משרתת את טובת הציבור .שיטה של אחריות ללא אשם תוך שילוב מערכת לניהול סיכונים וחינוך הרופאים ,יכולה להפחית את פוטנציאל הסכסוך ,תוך שמירה על יחסי רופא-חולה במקביל לשמירה על זכויות החולה ,אך לא כאן המקום להרחיב על כך .בינתיים ,להלן מספר אמצעי זהירות בסיסיים .68 הקפדה על קבלת הסכמה מדעת -מעבר להחתמה על טופסי הסכמה ,יש להקפיד לבצע הסבר העונה על דרישות חוק זכויות החולה 69 תוך תשומת לב למגמת ההרחבה בפסיקה המוזכרת לעיל. הקפדה על ניהול רשומות רפואיות ערוכות כהלכה -כפי שתואר לעיל ,בסעיף דוקטרינת הנזק הראייתי ,במקרים רבים נזקפת לחובת הרופאים איכות לקויה של הרשומה הרפואית. תקשורת רופא-מטופל -תקשורת טובה יכולה למנוע הגשת תביעות ,משתי סיבות עיקריות: .1ציפיות הגיוניות יותר מצד המטופלים כך שיקבלו תוצאות לא מושלמות בהבנה .2 .ברגע שהמטופל מקבל יחס הולם ,מתעורר בו פחות צורך ב"נקמה" .במחקרים נמצא ,שההחלטה להגיש תביעה היא ,לעיתים קרובות ,תוצאה של תקשורת בלתי מספקת בין הרופא לבין החולה ו/ או משפחתו ,כשבמקרים רבים מטופלים בעלי עילת תביעה כלל לא תובעים. 70 סיכום יש לפעול לניהול סיכונים וחינוך לתקשורת ובכך לקדם את מערכת היחסים רופא-חולה ולשפר את תרבות הרפואה בכלל ,ובכך לצמצם את היקף תביעות הרשלנות הרפואית. עו"ד יפעת נחליאלי-אורן }רשימה ביבליוגרפית{ .1חוק זכויות החולה ,התשנ"ו( 1996-להלן :חוק זכויות החולה). .2למשל :אין חוק המחיל חובה על חולה איידס ליידע את רופאיו על מחלתו .ר' להרחבה ע' אזר וא' נירנברג רשלנות רפואית (תש"ס) .721-720 S.J. Diem et al. "Cardiopulmonary Resuscitation on Television - Miracles and .3 .Misinformation" 334 (24) The New England Journal of Medicine (1996) 1578-1582 .www.health.gov.il/emergency/mamarim/dom_lev.htm (last visited on 9.6.2010 .4 .5ר' להרחבה מ' פרידמן "משרתם של שני אדונים" זמן הרפואה ( )16(2תשס"ה) .10 .6ע"א 4960/04סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית ,פ"ד ס(" ;590 )3א 434/94ברמן ותומר נ' מור ,פ"ד נא(.205 )4 .7י' אזולאי-קורקין "אחריות ללא אשם בפגיעה רפואית -על הדוקטרינה ויישומה הלכה למעשה במשפט הישראלי" רפואה ומשפט ;33-16 )2003( 29ע' אזר וא' נירנברג רשלנות רפואית (תש"ס) ,בע' ,13 ,9 ,7 ;773 ,43 41מ' פייגין ,ט' חלמיש-שני וע' קפלן ניהול סיכונים ברפואה (תשס"ד) ,בע' ( 21להלן :ניהולסיכונים ברפואה); א' שטינברג אנציקלופדיה הלכתית רפואית כרך ( 6תשנ"ט) ( 250להלן :שטינברג) .8ועדת קלינג ,בע' ,18-19אם כי צוין במפורש שהנתונים שהיו בפניהם היו נתונים חסרים. .9סעיף 64לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] ,תשכ"ח( 1968-להלן" :פקודת הנזיקין" או "הפקודה") – ""אשם" הוא מעשהו או מחדלו של אדם ,שהם עוולה לפי פקודה זו ,או שהוא עוולה כשיש בצדם נזק, או שהם התרשלות שהזיקה לעצמו ,ורואים אדם כמי שגרם לנזק באשמו ,אם היה האשם הסיבה או אחת הסיבות לנזק". .10פרט לעוולת התקיפה הרפואית שאינה דורשת 'אשם' במובן השכיח בדיני הנזיקין ואינה דורשת נזק ובהתאם לא נדרש קשר סיבתי לנזק. .11המדינה קיבלה על עצמה פיצוי של מספר קבוצות מוגדרות ,כאשר הפיצוי אינו מותנה באשם של גורם כלשהו :חוק ביטוח נפגעי חיסון ,תש"ן ,1989-חוק לפיצוי נפגעי עירוי דם (נגיף האידס) ,תשנ"ג1992- וחוק לפיצוי נפגעי גזזת ,תשנ"ד .1994-פרט לכך ,מי שנכותו גבוהה והכנסתו נמוכה ,עשוי להיות זכאי לקצבה מהמוסד לביטוח לאומי לפי פרק ט' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] ,תשנ"ה .1995 -הזכאות לקצבה זו אינה קשורה בעילת הנכות .לכן גם מי שנכותו נגרמה מטיפול רפואי זכאי לקצבה .אבל מי שניזוק מטיפול רפואי ,מבלי שנגרמה לו נכות ,לא יהיה זכאי לקצבה .כך למשל ,מי שנפגע כושרו להביא ילדים לעולם ,לא יהיה זכאי לתשלום כלשהו .יש לציין כי קצבת הנכות שהמוסד לביטוח לאומי משלם הינה זעומה. חיילים הנפגעים מטיפול רפואי ,זכאים בדרך כלל לקצבה ולטיפול רפואי ,ללא זיקה לאשם במתן הטיפול, מכוח חוק הנכים (תגמולים ושיקום) [נוסח משולב] ,תשי"ט.1959- כך גם מי שניזוק בתאונת דרכים ,זכאי על פי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים ,תשל"ה ,1975-לפיצוי על נזק שנגרם לו מטיפול רפואי שלו נזקק בעקבות התאונה ,ללא קשר לשאלת האשם בתוצאת טיפול. סעיף 8לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים ,תשל"ה ;1975-ע"א 3765/95חוסיין נ' טורם ,פ"ד נ()5 .578 ,573 .12דוקטרינת ה"הסכמה מדעת" התבססה ,בניצניה הראשונים על עקרונות התקיפה .עוולת התקיפה, מוגדרת בסעיף 23לפקודת הנזיקין כ"שימוש בכוח ["שימוש בכוח" מוגדר בסעיף (23ב) לפקודה – "לרבות שימוש בחום ,באור ,בחשמל ,בגאז ,בריח או בכל דבר או חומר אחר ,אם השתמשו בהם במידה שיש בה להזיק"] מכל סוג שהוא ,ובמתכוון ,נגד גופו של אדם על ידי . . .נגיעה או בכל דרך אחרת ,בין במישרין ובין בעקיפין ,שלא בהסכמת האדם או בהסכמתו שהושגה בתרמית .". . .כלומר ,תקיפה היא כל נגיעה בניזוק ללא הסכמתו ,ולפיכך טיפול רפואי שלא בהסכמה מהווה תקיפה .כך גם חריגה מתחום ההסכמה המקורית ,או טיפול שונה מזה שסוכם עליו ייחשבו תקיפה .ר' לעניין זה :ע"א 3108/91רייבי נ' ד"ר וייגל ,פ"ד מז(( 497 )2להלן :עניין רייבי); אזר ונירנברג ,לעיל הערה ,7בע' .234השווהReibl : v. Huges (1980) 114 DLR 1שם אמר נשיא בית המשפט העליון הקנדי ,לסקי ,שאינפורמציה לקויה אינה מבטלת את ההסכמה כולה ,אם ניתנה כבר ,ובמצב כזה יש לפנות לעילה של רשלנות .בדומה נפסק במשפט האנגלי ב.Chatterton v . Gerson (1981) 1 ALL ER 275 כיום ,בדיקת ההסכמה נעשית לפי הכללים שנקבעו בסעיף 13לחוק זכויות החולה .עוולת התקיפה 24 הרפואית אינה דורשת 'אשם' במובן השכיח בדיני הנזיקין ,ואינה דורשת נזק .דרישת 'הכוונה' בעוולת התקיפה ,משמעה שהתוקף צפה שמעשהו יביא למגע פיזי בגופו של הזולת אך לא נדרשת כוונה להזיק, דהיינו ,לא נדרש יסוד של 'זדון' מצד התוקף ואין זה משנה שמדובר בכוונות טובות של הרופא .בכך עוולה זו היא מעין עוולה של אחריות חמורה או עוולה שיש בה אלמנטים של אחריות חמורה .כלומר, היא אינה דורשת אשם ,אך סעיף 24לפקודת הנזיקין קובע הגנות .לענייננו חשובה הגנת סעיף )8(24 לפיה :עשה בתום-לב מעשה שהיה לו יסוד להניח שהוא לטובת התובע ,אלא שלפני שעשהו לא היה בידו לקבל את הסכמת התובע ,מפני שבנסיבות ההן לא היה בידי התובע לציין את הסכמתו או שהאדם הממונה עליו כדין לא היה בידו להסכים מטעמו ,ולנתבע היה יסוד להניח כי טובת התובע מחייבת שלא לדחות את המעשה .הגנה זו שימשה בידי רופאים שטיפלו בחולה במצב חירום ,או כאשר לא ניתן היה לקבל הסכמתו או הסכמת נציגו .נושא זה מוסדר כיום בסעיף 15לחוק זכויות החולה .עם זאת סעיף 24 ממשיך לעמוד בתוקפו גם היום. .13כך למשל ,בע"א 2781/93עלי דעקה נ' בית חולים "כרמל" ,חיפה ,פ"ד נג(( 526 )4להלן :עניין עלי דעקה) בית המשפט סרב להפעיל את עוולת התקיפה. .14גם לדעת ועדת קלינג אין הצדקה לקביעה כי רופא "תקף" את המטופל ,כאשר כל שמתכוונים לומר הוא שהטיפול ניתן מבלי שהתקבלה הסכמה מדעת של המטופל .וכי ניתן להגן על עניינו הלגיטימי של המטופל ,ע"י בחינת ההסכמה במסגרת עוולת הרשלנות או הפרת חובה חקוקה .ועדת קלינג מציינת שלמעבר לשימוש בעוולת הרשלנות שתי מעלות :ראשית ,נוצרת גמישות לגבי הנסיבות שבהן אי קבלת הסכמה מדעת ,תשמש בסיס לתביעה בנזיקין .כשמחדלו של רופא ייבחן באמות מידה שבהן נבדקת כלל התנהגותו של רופא ,בעוולת הרשלנות .שנית ,תיבחן דעתו של המטופל .רק אם ייקבע שהמטופל לא היה נותן הסכמתו ,לו נדרש לתיתה ,יהיה המטופל זכאי לפיצוי .כמו כן ,ישנה בעייתיות נוספת בשימוש בעוולת התקיפה -מלבד הספק אם פוליסה לביטוח אחריות של רופאים מכסה כלל אחריות בשל תקיפה, תקיפה אינה גוררת עמה אחריות שילוחית .ולכן הקביעה כי הרופא תקף את מטופלו תחייב אותו לשאת בפיצוי מכיסו ,דבר המנוגד לעקרון פיזור הנזק ,ופוגע ברופאים ובחולים כאחד .ר' לעניין זה :ד' קרצ'מר תקיפה וכליאת שווא ,דיני הנזיקין – העוולות השונות (ג' טדסקי עורך ,תשמ"ה) .16-15 .15סעיף 36לפקודה" :החובה האמורה בסעיף 35מוטלת כלפי כל אדם וכלפי בעל כל נכס ,כל אימת שאדם סביר צריך היה באותן נסיבות לראות מראש שהם עלולים במהלכם הרגיל של דברים להיפגע ממעשה או ממחדל המפורשים באותו סעיף.". .16פסיקת בית המשפט העליון הכירה בכך כי קיימת חובת זהירות מושגית של רופא כלפי חולה שבטיפולו .ראה :ע"א 552/66לויטל נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית ,פ"ד כב( ;480 )2ע"א 744/76 שרתיאל נ' קפלר ,פ"ד ל( ;114 )1ע"א 705/78רמון נ' מאוטנר ,פ"ד לד( ;550 )1ע"א 4025/91צבי נ' ד"ר קרול ,פ"ד נ(( 784 )3להלן :עניין צבי נ' ד"ר קרול) .לעניין חובת הזהירות הקונקרטית בין רופא וחולה ,בית המשפט בדרך כלל מניח את קיומה כפי שהיה בע"א 58/82קנטור נ' מוסייב ,פ"ד לט()3 253ובעניין צבי נ' ד"ר קרול .עם זאת ,במקרים מיוחדים יכולה להתעורר שאלת חובת הזהירות והיקפה. .17אזר ונירנברג ,לעיל הערה ,7בע' ;221ע"א 323/89קוהרי נ' מדינת ישראל ,פ"ד מה(( 142 )2להלן: עניין קוהרי). Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (1972) at pp. 786-787 .18 .at p. 490 Rogers v. Whitaker (1992) 175 C.L.R. 479 .19 .20עניין רייבי ,לעיל הערה ;12אזר ונירנברג ,לעיל הערה ,7בע' ;248-249ניהול סיכונים ברפואה, לעיל הערה ,7בע' ;131ע"א 434/94ברמן ותומר נ' מור ,פ"ד נא(( 205 )4להלן :עניין ברמן ותומר). בניגוד לאנגליה בה חל מבחן ה"רופא הסביר" מBolam v. Friern Hospital Management (1957)- , 2 ALL ER 118 Committeeבחריגים therapeutic privilege :מSidaway v. Board of - ( Governors of Bethlem Royal Hospital (1984) 1 ALL ER 1018הקלה לטובת הרופא) -לא צריך למסור אינפורמציה שיכולה להזיק לחולה; שאלה ספציפית של החולה מגדילה את חובת הרופא (הקלה לטובת החולה) -כל מה שרופא לא מסר לאחר שאלה נחשב מיידית כהפרת חובת הזהירות .כאשר ניתן לראות התפתחות חדשה באנגליה בPearce v. United Bristol Healthcare NHS Trust (1999) 48 BMLR 118שם בית המשפט לערעורים מתייחס לראשונה לחולה הסביר ,ואומר שבמצב שישנו סיכון סקירות משמעותי שיכול להשפיע על החלטת החולה הסביר אם לקבל את הטיפול או לא ,הרופא אחראי על מסירת מידע זה לחולה. .21ניהול סיכונים ברפואה ,לעיל הערה ,7בע' .132 .22שם ,שם. .23שם ,שם. .24סעיף )1(29לחוק זכויות החולה קובע כי "אין בהוראות חוק זה כדי לגרוע מהוראות כל דין"; ע"א 243/83עיריית ירושלים נ' גורדון ,פ"ד לט(( 125 ,113 )1להלן :עניין גורדון). .25בעניין ברמן ותומר ,לעיל הערה ,20נקבע כי הפרת חוק זכויות החולה מקנה לנפגע עילת תביעה של הפרת חובה חקוקה. .26סעיף 3לחוק זכויות החולה. .27סעיף 18לחוק זכויות החולה. .28פרק ד' לחוק זכויות החולה (לעניין זכות החולה בעיקר סעיפים 13ו)14- .29סעיף 19לחוק זכויות החולה. .30ניהול סיכונים ברפואה ,לעיל הערה ,7בע' .125 .31סעיף 15לחוק זכויות החולה. .32ע"א 612/78פאר נ' קופר ,פ"ד לה(( 727 ,720 )1להלן :עניין פאר נ' קופר); עניין קוהרי ,לעיל הערה ,17בע' ;172ע"א 2989/95קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר ,פ"ד נא(( 698 ,687 )4להלן :עניין קורנץ). .33עניין קורנץ ,לעיל הערה ,32בע' .698 .34ע"א 560/84נחמן נ' קופת חולים של הסתדרות העובדים בא"י ,פ"ד מ( ;384 )2ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית חולים לניאדו ,פ"ד נא(( 171 )2להלן :עניין ואתורי); עניין רייבי ,לעיל הערה ; עניין ברמן ותומר ,לעיל הערה .20 470/87 .35אלטורי נ' מ"י ,פ"ד מז(.146 )4 .36עניין רייבי ,לעיל הערה .12 .37ע"א 6153/97שטנדל נ' שדה ,פ"ד נו(( 746 )4נפסק ב.)2002- ( .38לא פורסם ,ניתן ביום )28.6.2005 .39לדעת א' ריבלין ,השימוש בטיעון הנסמך על החשש מפני פריצת הסכרים ומפני הצפת בתי המשפט בתביעות צריך משנה זהירות ,שכן הניסיון מלמד כי החשש מתגלה ,תכופות ,כחשש סרק .א' ריבלין "פיצויים בגין נזק לא מוחשי ובגין נזק לא ממוני – מגמות הרחבה" ספר שמגר (תשס"ג ,חלק ג) בעמ' .65 .40ת"א (השלום ת"א) 52686/94שמיע נ' ד"ר חייט ,סעיפים 10-11לפסק הדין (להלן – עניין שמיע); ת"א (י-ם) 7126/95בן שימול נ' פרופ' יוסף שנקר ,סעיפים 92-93לפסק הדין (נפסקו 15,000₪ ב ;)19.2.01ת"א (ת"א) 28900/01רואס נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות ,סעיף 34לפסק הדין (להלן: עניין רואס). .41ע"א 9817/02וינשטיין נ' ברגמן( ,טרם פורסם) ,בסעיפים 18-19לפסק הדין מפי השופטת נאור. .42ע"א 3264/96קופת חולים כללית נ' פלד ,פ"ד נב(( 849 )4נפסק ב.)1998- .43באותה עת פורסמו רק 3מאמרים בחו"ל שהצביעו על התופעה ,אותם לא הכיר המנתח .ואף לא הוכח כי המאמרים הללו ביטאו גישה רפואית מקובלת .שם ,בע' .870 ( .44לא פורסם ,ניתן )19.12.05 .45בדנ"א 461/06קופת חולים כללית נ' סידי (לא פורסם ,ניתן ביום )17.7.2006הושארה הלכה זו על כנה. .46עניין פאר נ' קופר ,לעיל הערה ,32בע' .727 .47ע"א 9656/03עזבון מרציאנו נ' זינגר( ,טרם פורסם) ,בסעיפים כה-כו לפסק הדין מפי השופט רובינשטיין (להלן :עניין מרציאנו). .48ע"א 3056/99שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא ,פ"ד נו(( 936 )2נפסק ב.)2002- .49א' כרמי רפואה ומשפט (.144 )1971 .50ע"א 2694/94הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון ,פ"ד מו(.633 )5 .51עניין ואתורי ,לעיל הערה . .52דנ"א 7794/98משה נ' קליפורד ,נז(( 721)4נפסק ב.)2003 - .53ד"נ 12/63ליאון נ' רינגר ,פ"ד יח(.701 )4 .54בהתקיים 3תנאים :אי ידיעת העובדות -על ידי התובע -הגורמות לנזק בעת התרחשות הנזק ,גרימת הנזק על ידי נכס שבשליטת הנתבעים ,והסתברות שאירוע הנזק מתיישב יותר עם רשלנות מאשר עם המחלקה לרפואת הפה DEPARTMENT OF ORAL MEDICINE העדרה .55ועדת קלינג ,לעיל הערה ,8בע' ;59אזר ונירנברג ,לעיל הערה ,7בע' ;474-488ע"א 206/89רז נ' אלישע ,פ"ד מז( ;818 ,805 )3עניין קוהרי נ' מ"י ,לעיל הערה ,17בע' .164 .56ע"א 285/86נגר נ' וילנסקי ,פ"ד מג(.284 )3 .57ע"א 58/82קנטור נ' מוסייב ,פ"ד לט(.253 )3 .58כך למשל בע"א 5049/91קופת חולים הכללית נ' רחמן ,פ"ד מט(( 376 ,369 )2להלן :עניין רחמן); ע"א 789/89עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית ,פ"ד מו( ;712 )2ע"א 3263/96קופת חולים נ' שבודי פ"ד נב( ;817 )3ע"א 1/01מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל ,פ"ד נו( ;507 ,502 )5ראוי לציין כי קיימת מחלוקת באשר למהות הנטל המועבר :בע"א 2245/91 ברנשטיין נ' עטיה ,פ"ד מט( ,709 )3סבר כב' השופט לוין כי רישום שאינו נאות מעביר את נטל "הבאת הראיות בדבר העובדות שהיו עשויות להתברר מתוך הרישום" .בניגוד לכב' השופט קדמי שסבר ,כי מקום בו צריך היה להיעשות רישום רפואי ולא נעשה "נושא בעל החובה ,הרופא או המוסד הרפואי :בנטל השכנוע . .ובנטל הפרכתה של מסקנת רשלנות" .כב' השופטת שטרסברג-כהן השאירה בצריך-עיון את זהות הנטל שעובר .בע"א 6160/99דרוקמן נ' בית החולים לניאדו ,פ"ד נה (( 117 )3להלן :עניין דרוקמן), מבהירה כב' השופטת שטרסבר-כהן כי לענין הרשומות רפואיות ,במקרה של העדר ראיות בדומה לכלל של "הדבר מדבר בעדו" נטל השכנוע הוא שעובר לכתפי הנתבעים. .59ע"א 6330/96בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה ,פ"ד נב( ;158 ,145 )1ע"א 7705/98 המרכז הרפואי סורוקה נ' כהן ,פ"ד נה(( .921 ,913 )5נפסק ב ;)2001-ע"א 8151/98שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק ,פ"ד נו( ;551 ,539 )1עניין מרציאנו ,לעיל הערה ,76בסעיף כח לפסק הדין מפי השופט רובינשטיין. .60בתיקי רשלנות רפואית כמעט תמיד מוכח נזק ראייתי ומועבר הנטל ,ועדת קלינג ,לעיל הערה ,8 בע' .59 .61נדרשת גם הוכחת חובת זהירות ,אך כאמור זו קיימת כמעט תמיד בין רופא לחולה .ר' הדיון לעיל בהערה .16 .62עניין דרוקמן ,לעיל הערה ,58בע' .125כב' השופט אור הסתייג מדעת כב' השופטת שטרסברג בדבר העברת נטל השכנוע לרופאים בהעדרם של רישומים רפואיים מכל סיבה .כב' השופטת פורקצ'ה השאירה נושא זה בצריך עיון .עם זאת ,לנוכח העובדה שבמקרה דנן לא הוכח כי הרשומות נעלמו בזדון או במתכוון ,הרי שנפתח הפתח לכך שבמקרים בהם חסרות רשומות רפואיות ,אף מבלי שניתן להצביע על הסיבה לכך או על האשמים בכך ,עשוי הנטל לעבור לשכמם של הרופאים. .63בעניין רחמן ,לעיל הערה ,58נאמר מפורשות כי רשלנות רפואית מתגבשת כבר בעצם אי-ניהול תקין של הרישומים הרפואיים .עם זאת ,נושא הנזק הראייתי המהותי ,כפי שמכונה בפסיקה ,עדיין מצוי במחלוקת. .64ע"א 2506/95קליין נ' קנר ,פ"ד נא(.511 ,505 )1 .65ע"א 9328/02מאיר נ' לאור( ,לא פורסם). .66פ"ד ס(( 11 )1ניתן ביום )31.3.2005 .67לציין כי פסק הדין בעניין מלול אימץ את דעת היחיד של השופטת ט' שטרסברג-כהן בע"א 6643/95יהונתן כהן ואח' נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח' ,פ"ד נג (.)1999( 680 )2 .68האמור אינו תחליף לייעוץ משפטי. .69סעיף (13ב) לחוק זכויות החולה קובע :לשם קבלת הסכמה מדעת ,ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו ,באורח סביר ,כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה" ,מידע רפואי" ,לרבות )1( -האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל; )2( תיאור המהות ,ההליך ,המטרה ,התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;( )3הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע ,לרבות תופעות לוואי ,כאב ואי נוחות; ( )4סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי; )5( עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני. H.P. Forster et al. "Reducing Legal Risk by Practicing Patient-Centered Medicine" .70 162 Arch Intern Med. (2002) 1217-1219; C. Vincent, M Young & A Phillips "Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action" 343 Lancet (1994) 1609-1613 פקולטה לרפואת שיניים FACULTY OF DENTAL MEDICINE בית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה מיסודה של אחוות אלפא אומגה THE HEBREW UNIVERSITY-HADASSAH SCHOOL OF DENTAL MEDICINE FOUNDED BY THE ALPHA OMEGA FRATERNITY ה ו ד ע ה ע ל פ ת י ח ת ה ת מ ח ו ת בר פ וא ת ה פ ה ה מחלק ה לרפוא ת ה פה בפק ולטה לרפוא ת ש י נ י י ם ,ב י ה " ח הדסה ע י ן -כרם ,פותחת א ת ה ה רשמה להתמחות ברפוא ת ה פה אשר תתח י ל בא וקטובר .2010 מומח י ות ברפוא ת ה פה מענ י ק ה י כולת ט י פול במגוון מתרפא י ם רחב ב י ותר אשר רופא י ש י נ י י ם כלל י י ם נרתע י ם מלטפל בה ם .תחומ י ה ה תמחות כולל י ם: מחלות ר י ר י ות ה פה ,מחלות של בלוטות ה רוק ,ט י פול בחולה ה מורכב רפוא י ת ,כאב י פנ י ם ולסתות , ט י פול י ש י נ י י ם תחת סדצ י ה וה רדמה כלל י ת ,ד י מות ורד י ולוג י ה א ורל י ת . טופס י ה רשמה נ י תן לקבל בא מצעות הדוא ר האלקטרונ י בה תקבל בקשה בכתובתנוd o r i t h @ h a d a s s a h . o r g . i l : ה רא י ונות י תק י י מו בחודש ספטמבר .2010 26 סקירות לחוק יש שיניים: רשלנות רפואית דנטאלית הרצף הטיפולי וזכויות המטופל -תיאורי מקרים ד"ר אהרון חיות ,עו"ד ב ניגוד לעבר ,מבצעות בשנים האחרונות מרפאות שינים רבות שתלים ,כולל הפרוצדורות הכירורגיות הנרחבות המתלוות אליהן .בסיום השלב הכירורגי מבוצע השלב הפרותטי .אין חולק על כך שהמעבר 28 סקירות לשימוש בשתלים ייקר את עלויות הטיפול למטופל בצורה חדה לעומת העבר .מאחר ומדובר בטיפול כירורגי ,לא תמיד מתאפשר להיצמד לתכנית הטיפול המקורית (למשל :שינוי במספר השתלים ,צורך בתוספת עצם וכו') ויש לצורך לעתים קרובות לשנות את תכנית הטיפול המקורית ועלויותיה .שינוי כזה ,אם לא סוכם מראש ,עלול לגרום למטופל להפסיק את הטיפול מסיבות שונות ,כולל כספיות .נשאלת השאלה מהי מידת אחריותה של המרפאה או של הרופא המטפל לרצף טיפולי שיאפשר למטופל תפקוד תקין לאור השינוי בתכנית והאם יכולה המרפאה להפסיק את הטיפול באופן חד צדדי במידה והמטופל מסרב לשלם את יתרת חובו לפי התכנית החדשה. סוגיה נוספת אליה אתייחס בסקירה זו ,היא האם זכאי מטופל שפונה למרפאה בה עובדים מספר רופאים ומבקש להפסיק את הטיפול ,הואיל והרופא שטיפל בו עזב את המרפאה והוא מסרב להיות מטופל ע"י רופא אחר -לקבל את כספו חזרה (לדוגמא ,כאשר המשתיל ביצע חלק מהעבודה הכירורגית ועוזב את המרפאה והמטופל מופנה לטיפולו של משתיל המחליף אותו). פס"ד ראשון -קשר בין רצף טיפול דנטאלי לחוב כספי (ת.א. - 002030/05שלום ב"ש) סיפור המקרה .1התובע פנה למרפאת שיניים שהעסיקה מספר רופאים והופנה לטיפול אצל רופא שיניים X שהועסק על ידה. .2טרם התחלת הטיפול ערך הרופא Xלמטופל תכנית טיפול ראשונה והציג בפניו הצעת מחיר מפורטת שעליה הוחתם. .3אין מחלוקת על כך שהתובע פרע את כל תשלומיו לפי תכנית זו. .4בשלב מסוים שונתה תכנית הטיפול אולם התובע לא הוחתם על השינוי .בגין שינוי זה חוייב התובע בסכום נוסף .התובע לא שילם את חובו ולכן הופסק הטיפול בתובע ביוזמת המרפאה ולא הורכבו לו הכתרים הקבועים על השתלים. טענות התובע ב"כ התובע עשה שימוש בעוולת התקיפה וכלל בתוכה :הפרת חוזה ,פגיעה בכללי האתיקה הרפואית וגם "האנושית". ב"כ התובע ביקש פיצוי בגין :כאב וסבל ,פיצוי עבור פגיעה באוטונומיה ופיצויים עונשיים. המומחה מטעם התובע .1הפסקת הטיפולים בתובע בשלב בו הופסקו גרמה לו לנזק רפואי קשה ,היות שנמנע מהתובע לאכול מזון באופן ראוי. 30 .2לדעת המומחה היה על הנתבעים לסיים את הטיפולים בתובע ,למנוע ממנו את הסבל והכאב הקשים ,להדביק כתרים על גבי השתלים החשופים בפה ,לאפשר לו תפקוד רפואי נאות ובהמשך לפתור את הבעיות הכספיות. .3המומחה העריך בסכום מסוים את עלות הטיפול לו יזדקק התובע כדי לסיימו. טענות ההגנה של הנתבעים .1עוד בטרם החלו הטיפולים בתובע הובהר לו כי יתכנו שינויים בתוכנית הראשונה שהוצעה ,לפי המצב הרפואי המשתנה. .2משהתעורר הצורך בטיפולים נוספים ,קיבל התובע הסבר לגבי הצורך בטיפול ולגבי התוספת הדרושה לתשלום שסוכם והסכמת התובע לטיפולים הנוספים ניתנה לאחר שנמסר לו המידע הסביר והמקובל .אולם ,התובע לא פרע את תוספת החוב שנוצר עקב השינוי בתכנית ,למרפאה. .3כלומר ,טענות הנתבעים הסתמכו בעיקר על הפן החוזי ביחסים שבין רופא השיניים למטופל כשטענתם העיקרית היא כי התובע הוא זה שבחר לא לשלם עבור הטיפולים הנוספים שקיבל ובכך אילץ אותם להפסיק את הטיפולים שניתנו לו. הנתבעים טענו כי היו זכאים להפסיק את הטיפול, גם בשלב בו הופסק" ,בכדי להימנע מהפסדים נוספים שכבר נגרמו להם עקב התנהגותו של התובע.". . . בית המשפט בית המשפט התמקד בדיון בסוגיית זכותו של התובע לקבל את הטיפול הרפואי שהיה דרוש לו ע"י הנתבעים -אל מול עניינם של הנתבעים ברווח הכלכלי שהיה טמון להם בעסקה שעשו עם התובע. .1עילת ה"תקיפה" :טענת התובע בדבר עוולת ה"תקיפה" נדחתה ע"י בית המשפט משום שהוכח כי ידע אודות תכנית הטיפולים הנוספת שהוצעה לו וכן את עלותה (יש לציין שהשימוש בטענה זו מוגבל למקרים חריגים ,בהם מתברר כי למטופל כלל לא נמסר מידע אודות סוג הטיפול הצפוי לו; כאשר לא נמסר לו על תוצאה בלתי נמנעת של אותו טיפול ,או כי מדובר בטיפול שונה באופן מהותי מזה שנמסר לו לגביו (לדוגמה אם סוכם עם מטופל על עקירת שן בלבד בשלב ראשון ושתל לאחר מספר חודשים והרופא על דעת עצמו מנצל את העקירה לצורך ביצוע שתל ללא קבלת הסכמת המטופל מראש וכתוצאה מהחדרת השתל נגרמה פרסטזיה ,ניתן לעשות שימוש בעוולת התקיפה - עו"ד חיות). .2הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה :בית המשפט קבע כי במקרה זה ייפסק פיצוי לתובע בשל הפגיעה בזכותו היסודית של אדם לכבוד ולאוטונומיה ,אפילו אם אין לה ביטוי פיזי. בית המשפט התייחס לחלק האחרון בסעיף 5 ל"חוק זכויות החולה" ,תשנ"ו 1996 -שקובע כי" :מטופל זכאי לטיפול רפואי נאות ,הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית ,והן מבחינת יחסי האנוש". .3יחסי אנוש -התנהגות הנתבעים :הטיפול הדנטאלי בתובע הופסק ,כמעט ללא התראה, במהלכו ,זמן רב טרם סיומו ,רק בשל חוב כספי שחב לנתבעים בגינו לא הגיעו הצדדים להסדר. הנתבעים לא היססו להפסיק את הטיפול הרפואי שהיה דרוש לתובע ,אף לא לסיים את התוכנית הראשונה המקורית לה היה זכאי ובגינה שילם כאמור לעיל -במהלכו של טיפול ,כשהוברר כי הוזמן לטיפול מסוים ,ובעת שהגיע לקבלו נודע לו, בעת שישב על כיסא הטיפולים ,כי לא יהא זכאי לקבל המשכו. בית המשפט קבע שזכותו הבסיסית ,היסודית, של התובע לקבל טיפול רפואי מהנתבעים ,גם אם לא השלים את עלותו ,לא סיים התשלומים בהם חויב" :חובת הנתבעים כאן הייתה לסיים הטיפול הרפואי הדרוש ולקבל תמורתו בדרכי גביה אחרות ולא באמצעות הסנקציה מרחיקת לכת של הפסקת טיפול באמצע תהליך" .בית המשפט התייחס לעובדה שהנתבעים הם שהחליטו על תוכנית טיפולים נוספת ,במהלך תוכנית טיפולים שאושרה ,גם אם היא דרושה מבחינה רפואית, כשאת עלותה הם קבעו ,כשלמטופל למעשה לא נותרת ברירה ,לפי שיטתם ,אלא להמשיך להיות "שבוי" בידיהם על מנת שיסיים את הטיפול, במחיר אותו הם קבעו כשאין בידו לערער או להתייעץ עם אחר. .4אי החתמה על שינוי בתכנית הטיפול :סוגיה נוספת שעלתה היא אי החתמתו של התובע על תוכנית הטיפולים הנוספת שנדרשה ,כאמור לעיל ,במהלך ביצוע התוכנית הראשונה ,אף שהצורך האפשרי בה הוברר לתובע כבר עם גיבוש התוכנית הראשונה ,אף שניתן לו הסבר אודות הטיפול הרפואי הנוסף וגם אודות עלותו. לדעת בית המשפט כשהתוכנית הראשונה לא מבוצעת עדיין בשלמותה ,כשלמעשה מציבים את המטופל ,כאמור לעיל ,בפני מצב של "אין ברירה" ,כשעל התוספת הנדרשת אין מחתימים בטענה התמוהה כי חתימה שכזו לא נדרשת -אין להפסיק את הטיפול .מה עוד שהוברר כי בניגוד לטענות הנתבעים באשר לאי הצורך בהחתמת מטופל על תוכנית הטיפולים ,וכי עצם ישיבתו על כיסא המטופל היא המהווה הסכמתו -דאגו הנתבעים להחתים את התובע על תוכנית הטיפולים הראשונה וגם על עלותה. .5מתי רואים מטופל כמסכים לשינוי בתכנית טיפול ובעלויותיה? גם "חוק זכויות החולה" הקובע ,בין היתר ,כי הסכמה מדעת אכן יכולה להינתן על דרך ההתנהגות קובע ,בסעיף 14 סקירות (ד) כלל מיוחד למצבי חירום -מצב שלא היה כאן -כי הסכמה מדעת לטיפול רפואי במצב חירום רפואי יכול שתינתן בעל פה ומלבד שדבר ההסכמה יתועד בכתב סמוך ככל האפשר לאחר מכן -ואם כך לגבי מצב חירום ,ודאי כך הוא לגבי טיפול אלקטיבי ,וודאי לא ניתן לראות בישיבת המטופל על כיסא המטופלים - כהסכמתו לטיפול ועלותו. .6מתי כן ניתן להפסיק טיפול? הסכמה מדעת :בעניינו של התובע לא ניתן לדבר על "הסכמה מדעת" או העדרה במובנה הקלאסי, שהרי ניתן לומר כי "ידע" אודות הטיפול הנוסף הדרוש וגם הסכים לו ,אלא שלעלותו לא נתן הסכמתו ,כשהנתבעים התחילו בבצוע התוכנית הנוספת ,כשאין חולקין כי הטיפול לפי התוכנית הראשונה לא נסתיים ,כשעוד אין הסכמה לגבי בצוע התוכנית הנוספת ,כשהטיפול מופסק שלב מסוים ,ודי מוקדם ,בשל אי תשלום -בנסיבות אלה הנתבעים פגעו באוטונומיה של התובע .הם פגעו בזכותו לקבל מידע ראוי ושלם ,בזכותו להסכים לטפול שיעשו בו ולדרך בה יעשה ובזכותו כי הטיפול בו יושלם ובאופן שלא יגרם לו נזק. .7סיכום" :בית המשפט סבר שהמרפאה התרשלה משהונחתה ע"י ההתנהלות הכלכלית ,הרווח הכספי שניתן לעשות מהמתרפא -מבלי שהבטיחה לו את הטיפול הרפואי המינימלי הדרוש. .8כיצד ניתן להבטיח תשלומים של מטופל? בית המשפט סבר שהיה על המרפאה להתנהל אחרת, להבטיח את ביצוע התשלומים בהם נדרש המטופל בדרכים חילופיות ,שניתן היה לנקוט בהן ,ולא בדרך שהיה בה בכדי לפגוע בטיפול הרפואי שהיה אמור להינתן לתובע -ולא בדרך של הפסקת טיפול בעוד המטופל יושב על כיסא המטופלים ,באופן שיש בו משום אי אכפתיות לתוצאות הטיפול שניתן ואמור להינתן לו ,וקבע כי התנהלות המרפאה לא רק שלא הייתה ראויה -היא גם גרמה לנזק ולכן זכאי התובע לפיצוי. .9הפיצוי :בית המשפט פיצה את התובע בגין עלות הטיפול רפואי הנוסף הדרוש להשלמת החסר .כן פיצה את התובע בסך של 50,000 :שקל בגין הנזק הלא ממוני שנגרם לו. פס"ד שני -האם זכאי מטופל להפסיק את הטיפול במרפאה ולקבל את יתרת כספו חזרה באם הרופא שהחל בטיפול בו במרפאה, עזב? (תביעות קטנות 000164/09 ראשל"צ) התביעה הוגשה לבית המשפט לתביעות קטנות כתביעה כספית :המרפאה הבטיחה טיפול ע"י רופא שיניים מסוים ולא קיימה .התובעת מבקשת השבת כספים בסך של 19,000שקל בגין הפרת חוזה בין התובעת לנתבעים. 32 נסיבות המקרה התובעת פנתה למרפאה שבעליה לא היה רופא שיניים וטענה שבשל היותה סובלת מחרדה דנטאלית חיפשה רופא שיניים מקצועי שיאפשר לה לעבור את טיפולי השיניים בצורה הטובה והמקצועית ביותר. היא הופנתה לרופא מסויים שעמו סיכמה על טיפול מקיף וחשה שיוכל לטפל בה במקצועיות הנדרשת, בשל תחושות החרדה מהן היא סובלת .התובעת עמדה על כך שרופא זה יבצע את כל הטיפול ,על כל מרכיביו ובעל המרפאה הבטיח לה שכך יהיה. התובעת שילמה את מלוא עלות הטיפול והחלה את הטיפולים .בהמשך ,הובא לידיעת התובעת כי הרופא המסויים לא ימשיך לעבוד במרפאה .היא פנתה לבעל המרפאה אשר ציין בפניה כי הטיפולים יימשכו כסדרם על ידי רופא אחר מטעמם .לאור זאת ,החליטה התובעת לסיים את התקשרותה עם הנתבעת 1וביקשה לקבל את יתרת כספה ,אך נענתה בסירוב. בית המשפט .1בדיון בבית המשפט מסרה התובעת שבוצע חלק קטן מהטיפול .בשל כך ,היות שהיא מרכיבה עדיין תותבת זמנית ,דרשה להשיב לה את יתרת הכסף בסך 19,000שקל. .2טענת בעל המרפאה :התובעת היא שהחליטה לעזוב באמצע הטיפול ולכן עליה לשלם על כל הטיפולים אותם קיבלה .בנוסף ,טען נתבע 2כי הוא מציע לתובעת טיפולי שיניים אצל רופאים מבית חולים הדסה עין-כרם ללא תוספת מחיר. .3פסיקת בית המשפט :על פי העובדות שבפני, עולה כי התובעת התנתה את ההתקשרות עם נתבעת 1בעובדה שד"ר Xהוא אשר יטפל בה מתחילת הטיפול ועד סופו ,כפי שהובטח לה על ידי בעל המרפאה אשר לא סתר עובדה זו. בית המשפט האמין לתובעת ,כי שמה מבטחה ואמונה בהבטחותיו של בעל המרפאה כי אכן ד"ר Xהוא זה אשר יטפל בה מתחילת הטיפול ועד לסיומו לאור נסיבותיה האישיות .משכך ,נקט בעל המרפאה בחוסר תום לב ,כאשר לא עשה דבר כדי למלא את הבטחותיו כלפי התובעת .כמו כן ,בעל המרפאה לא נקט בזהירות הנדרשת ממנו ובכך התרשל וגרם לתובעת במעשיו ו/או במחדליו, נזקים פיזיים ,כאמור בדברי הנתבעת כי עד היום לא טיפלה בפיה ונשארה עם השיניים התותבות הזמניות בשל העובדה ,כי מצד אחד הפר בעל המרפאה את הסכם ההתקשרות עמה ומצד שני הוא מסרב להחזיר לה את כספה ,דבר שגרם לה אף לנזקים נפשיים. הערות כותב המאמר .1לפי הפסיקה הנהוגה כיום ,מרפאת שיניים שהיא חברה בע"מ או כל מרפאת שיניים רגילה שבה בעל המרפאה מעסיק רופאים נוספים מוגדרת כ"אכסניה" ולכן באם מוגשת תביעה הכוללת הן את המרפאה ו/ או בעליה כנתבע ראשון ואת הרופא המסוים שביצע את הטיפול הכושל כנתבע שני (ואין זה משנה אם המטופל הופנה או לא הופנה לרופא המסוים ע"י בעלי המרפאה ואפילו יהיו בידם הוכחות שלא ראו אותו כלל והוא הופנה באקראי לרופא שנכח באותה שעה במרפאה) ,הם ידרשו להשתתף בדר"כ ברבע עד שליש הפיצוי לתובע . .2אשר לפסק הדין הראשון :הסוגיות העולות ממנו מלמדות שכל שינוי אפשרי בתכנית הטיפול מוטב שיצוין מראש כאפשרי טרם תחילת הטיפול ועליו יוחתם המטופל .נראה לי ששינוי בתכנית הטיפול (שכאמור ,כרוך לפעמים בעלויות נוספות ניכרות) בשלב מאוחר מהווה תמיד מקור לחיכוך ומתח שעלול להיווצר בין המטופל ,שבאופן טבעי יחשוד שהמרפאה מעמיסה עליו "הוצאות נוספות לא מוצדקות" לבין הרופא המטפל. .3ביצוע השתלות כולל פרוצדורות כירורגיות נרחבות ,כרוך בד"כ בביצוע תותבות זמניות או כתרים זמניים כשלב ביניים .לפי האמור בפסק הדין ,בית המשפט לא יקבל את השארתו של המטופל עם טיפולים זמניים אלה לאורך זמן העולה על הסביר במקרה של מחלוקת כספית על יתרת החוב למרפאה ועלול לחייב את המרפאה בסכום גדול עקב הכאב ,הסבל וחוסר תפקוד תקין של המטופל העולות מהשארתו במצב זה. .4אשר לפסק הדין השני :הסוגיה העולה ממנו מלמדת (שוב בהקשר לטיפולים כירורגיים או פרותטיים נרחבים) שעל בעלי המרפאה המפנים מטופלים לרופא מסוים במרפאה לנקוט בשתי דרכים :להחתים את הרופא שהם מעסיקים שהוא מתחייב לסיים את הטיפול במטופלים שהחל את הטיפול בהם וכמו כן להחתים את המטופל לפני התחלת הטיפול בו שבמידה והרופא המטפל מפסיק את עבודתו במרפאה ,הטיפול ההמשכי יבוצע ע"י רופאים אחרים במרפאה לפי שיקול דעתה (יש להדגיש ,שבית המשפט לא אימץ אפילו כ"סבירה" את הצעתו של בעל המרפאה להפנות את התובעת על חשבונו לטיפול ע"י רופאי "הדסה"). ד"ר אהרון חיות ,עו"ד ,בעל מרפאת שיניים ומשרד עורכי דין מדור :מסביב לשן | עידכונים מתחום הפריודונטיה טיפול אנטי-דלקתי במחלות חניכיים -האם נמצאה התרופה? חלק ב' ד"ר יניב מאייר ב גיליון הקודם פורסמה סקירה היסטורית קצרה שדנה בהתפתחות המחשבתית שחלה בהבנת הפתוגנזה והמניעה של מחלת החניכיים .התפיסה שמחוללי מחלת החניכיים הם חיידקים בלבד ,שונתה לכשהבשילה ההבנה שלמערכת החיסון ולגורמים נוספים כגון עישון ,סוכרת וכד' תפקיד חשוב בעיצוב אופי המחלה הפריודונטלית וחומרתה. עד כה ,כולל בתקופה הנוכחית ,התמקד הטיפול הפריודונטלי בסילוק גורמי הזיהום ,אם ע"י טיפול פריודונטלי שמרני (שיפור בגהות הפה ,הסרת אבנית והקצעת שורשים) ואם ע"י טיפול כירורגי תמונה .1הפריאוסטט :תרופה המעכבת את האנזים קולאגנז 34 רסקטיבי/רגנרטיבי .מיותר לציין שדוקטרינה זו, למרות שהיא מהווה את הבסיס לטיפול ,נכשלה לא פעם בעיקר בטיפול במחלות חניכיים מהסוג האגרסיבי שבהן לא קיים ,לרוב ,מתאם בין כמות המיקרוביוטה לבין עוצמת ההרס הנצפה ברקמות הפריודונטליות. תמונה .2פעילות מעכב האנזים ציקלואוקיגנאז תמונה .3פעילות ה( Inflixamab-חסם )TNF-α ניסיונות הטיפול במרכיב הדלקתי של המחלה לא הבשילו דיים לכדי מתן מענה הולם .פריוסטט הינה התרופה האנטי-דלקתית היחידה כיום שניתנת לחולי פריודונטיטיס .הפריוסטט הינה דוקסיציקלין במינון של 20מ"ג הנלקחת פעמיים ביום .התרופה אושרה לשימוש החל משנת 1998 ולמעשה היא מעכבת את האנזים קולגנאז (תמונה מס' .)1קיימים מס' מחקרים המראים שלתרופה יש ערך מוסף בצמצום כיסים ורווח תאחיזה לטיפול הקונוונציונלי .בשנים האחרונות חלה ירידה בשימוש בפריוסטט והיא אינה משווקת יותר בישראל. התרופות האנטי דלקתיות שאינן סטרואידליות ( )NSAIDsניתנות בדרך כלל לאחר פרוצדורות פריודונטליות כירורגיות לתקופת זמן מוגבלת, היות שקיימות תופעות לוואי שהעיקריות בהן הן התופעות הגסטרואינטסטינליות .מחקרים שנערכו בבעלי חיים ובבני אדם הציגו תוצאות חיוביות לשימוש באותן תרופות המעכבות את אנזים הציקלואוקסיגנאז ,האחראי לייצור הפרוסטגלנדינים (תמונה מס' .10-1)2 החיפוש אחר תכשירים אנטי-דלקתיים נוספים הביא חוקרים מהתחום הדנטאלי לרעות בשדות זרים ולחפש את התשובה דווקא באותם תכשירים הניתנים לחולים סיסטמיים הסובלים ממחלות דלקתיות אוטואימוניות כגון ספחת (,)Psoriasis דלקת פרקים שגרונית (,)Rheumatoid arthritis מחלת קרוהן וכו' .מחלות אלו דומות במובנים רבים למחלת החניכיים :נוכחות של דלקת בעלת אופי כרוני ממושך ,המצאות של ציטוקינים פרו- דלקתיים כגון ,TNF-α , PGE2 ,IL-1פעילות מוגברת של תאי דלקת כגון מקרופגים ותאים דנדריטיים ,שחרור של גורמי רדיקלים חופשים והשפעה סביבתית וגנטית כאחת .התכשירים החדשים הניתנים לטיפול במחלות אלו מכונים תכשירים ביולוגים ( ,)biosimilarמיוצרים בטכניקות מתקדמות של הנדסה גנטית ,כוללים תכשירים הנוגדים את פעילות , Humira®( TNF-α ® ,)Kineret ®( IL-1 ,(Remicade® , Enbrelתאי ,(Mabtera®) Bתאי toll like ,(Abatacept®) T )plaquenil®( receptorוכו' .הכנסת תרופות אלו לסל הבריאות הישראלי בתחילת העשור הקודם הביאה לעלייה ניכרת בשימוש בחלק מהתרופות ולהקלה רבה בתסמינים הרבים של מחלות אלו. על כן ,קצרה היתה הדרך לחקור את ההשפעה של אותן תרופות על בריאות החניכיים. מחקר משותף של המחלקות לפריודונטיה וראומטולוגיה בקריה הרפואית רמב"ם בדק את השפעת אחת מהתרופות הביולוגיות ,האחראית על חסימת ( TNF-αע"י שימוש ברצפטור מסיס שהונדס בהנדסה גנטית ,תמונה מס' ,)3 על הבריאות הפריודונטלית בקרב חולי מחלת פרקים שגרונית .11המחקר כלל 3קבוצות נבדקים :קבוצת חולי מחלת פרקים שנטלה את התרופה הביולוגית ושתי קבוצות ביקורת :האחת של חולים שלא נטלו את התרופה הביולוגית והשנייה של קבוצת נבדקים בריאה .בוצעה התאמה של גיל ,מין ועישון בין כל הקבוצות כדי לנטרל השפעות אלו ולאחר בדיקה פריודונטלית מקיפה נלקחו דגימות של נוזל החניכיים מכל הנבדקים .התוצאות שהתקבלו הדגימו באופן חד משמעי שנטילת תרופה החוסמת את פעילות אחד מהציטוקינים הפרו-דלקתיים TNF-α הביאה לידי ירידה בפרמטרים הדלקתיים ברקמת החניכיים (דימום ונפיחות) וירידה באובדן התאחיזה ועומק הכיסים .כמובן שזהו מחקר ראשוני שלאחריו יצטרכו לבוא מחקרים נוספים שיכללו קבוצות נבדקים גדולות יותר ,בכדי לקבוע שאכן הכיוון הטיפולי העתידני יסוב סביב הזרוע הדלקתית של המחלה. ד"ר יניב מאייר ,מומחה למחלות חניכיים ,המחלקה לפריודונטיה ,בית הספר להתמחויות ברפואת שיניים ,בי"ח רמב"ם }רשימה ביבליוגרפית{ of periodontal disease in rats. J Periodontal Res. 2009 Apr;44(2):153-60. 7. Pinho Mde N, Pereira LB, de Souza SL et al. Short-term effect of COX-2 selective inhibitor as an adjunct for the treatment of periodontal disease: a clinical double-blind study in humans. Braz Dent J. 2008;19(4):323-8. 8. Azoubel MC, Sarmento VA, Cangussú V. Adjunctive benefits of systemic etoricoxib in non-surgical treatment of aggressive periodontitis: short-term evaluation. J Periodontol. 2008 Sep;79(9):1719-25. 9. Oliveira TM, Sakai VT, Machado MA et al. COX-2 inhibition decreases VEGF expression and alveolar bone loss during the progression of experimental periodontitis in rats. J Periodontol. 2008 Jun;79(6):1062-9. 10. Vardar S, Baylas H, Huseyinov A. Effects of selective cyclooxygenase-2 inhibition on gingival tissue levels of prostaglandin E2 and prostaglandin F2alpha and clinical parameters of chronic periodontitis. J Periodontol. 2003 Jan;74(1):57-63. 11. Mayer Y, Balbir-Gurman A, Machtei EE, Anti-Tumor Necrosis Factor-Alpha Therapy and Periodontal Parameters in Patients With Rheumatoid Arthritis. J Periodontol 2009;80:1414-1420. 1. Queiroz-Junior CM, Pacheco CM, Maltos KL, et al. Role of systemic and local administration of selective inhibitors of cyclo-oxygenase 1 and 2 in an experimental model of periodontal disease in rats. J Periodontal Res. 2009 Apr;44(2):153-60. 2. Pinho Mde N, Pereira LB, de Souza SL et al. Short-term effect of COX-2 selective inhibitor as an adjunct for the treatment of periodontal disease: a clinical double-blind study in humans. Braz Dent J. 2008;19(4):323-8. 3. Azoubel MC, Sarmento VA, Cangussú V. Adjunctive benefits of systemic etoricoxib in non-surgical treatment of aggressive periodontitis: short-term evaluation. J Periodontol. 2008 Sep;79(9):1719-25. 4. Oliveira TM, Sakai VT, Machado MA et al. COX-2 inhibition decreases VEGF expression and alveolar bone loss during the progression of experimental periodontitis in rats. J Periodontol. 2008 Jun;79(6):1062-9. 5. Vardar S, Baylas H, Huseyinov A. Effects of selective cyclooxygenase-2 inhibition on gingival tissue levels of prostaglandin E2 and prostaglandin F2alpha and clinical parameters of chronic periodontitis. J Periodontol. 2003 Jan;74(1):57-63. 6. Queiroz-Junior CM, Pacheco CM, Maltos KL, et al. Role of systemic and local administration of selective inhibitors of cyclo-oxygenase 1 and 2 in an experimental model 35 סקירות גירוי חשמלי כאמצעי לאבחון נזק עצבי ותהליכים דלקתיים גירוי חשמלי עשוי לסייע באבחון תופעות בחלל הפה ובבחירת הטיפול המתאים פרופ' סורין טאיך ,פרופ' אלי אליאב ת הליכים פתולוגיים רבים מלווים בנזק עצבי או בשינויים בתכונות עצביות. במרבית המקרים ,כאשר המתרפא מתלונן על הפרעות תחושתיות ,השינוי העצבי נמצא בשלב מתקדם ולעיתים אינו הפיך. הערכה של פעילות עצבית אינה פעולה פשוטה והבדיקות המקובלות ,כמו בדיקת הולכה עצבית, הן מסובכות ,דורשות מיומנות רבה ולעיתים מלוות באי נוחות למתרפא. בשנים האחרונות מתבצע מחקר ענף בשימוש 36 בבדיקות תחושה כמותיות :בדיקות ,המתבצעות על פני העור ואמורות ללמד על פגמים בפעילות העצבית התחושתית. גירויים שונים משמשים בבדיקות התחושה :חום, קור ,גירוי מכני ,גירוי חשמלי ועוד .גירויים שונים מכוונים לסיבי עצב שונים .גירוי חום ,לדוגמא, לרוב יעורר פעילות בסיבי עצב דקים מחוסרי מעטה מיאלין (סיבי העצב הדקים והאיטיים ביותר) .גירוי מכני קל ,לעומת זאת ,יעורר לרוב פעילות בסיבי עצב עבים (סיבי העצב המהירים ביותר). לכל סוג של גירוי ניתן לבדוק ספים שונים של תחושה .ניתן לבדוק סף לכאב ,כאשר סף ראשוני של תחושה -עוצמת הגירוי המבדילה בין אין תחושה לתחושה. יתרונות וחסרונות לגירוי חשמלי כאמצעי לבדיקות תחושה מספר יתרונות בולטים ,אולם גם מספר חסרונות. בניגוד לגירויים אחרים ,גירוי חשמלי אינו גירוי טבעי ולא קיימים רצפטורים לסוג זה של אנרגיה סקירות (בדומה לאנרגיה אלקטרומגנטית) ,כך שלמעשה הגירוי החשמלי עוקף את הרצפטור ומגרה את העצב ישירות .מידת החדירה של הגירוי את הרקמה והעוצמה המגיעה לעצב תלויה בהתנגדות של העור ,בעוביו ,במידת הלחות ,השמנוניות ועוד. היתרון המשמעותי ביותר של הגירוי החשמלי כאמצעי לבדיקה תחושתית הוא העובדה שבעזרת אותו גירוי (אם כי בתדירות שונה) ניתן לגרות את כל סוגי סיבי העצב .גירוי בתדירות גבוהה (2000 הרץ לדוגמא) מגרה באופן ספציפי סיבי עצב עבים, תדירות נמוכה יותר מוסיפה סיבי עצב בעלי עובי בינוני ותדירות נמוכה במיוחד מצרפת סיבי עצב דקים מחוסרי כל מעטה מיאלין. עבודות שונות הראו שנזק עצבי מאופיין בעלייה בספי התחושה לכל סוגי סיבי העצב ובעיקר לבדיקת סף התחושה (סף התחושה לכאב יכול להיוותר ללא שינוי או אפילו לרדת במקרים מסוימים) .פתולוגיות שונות מאופיינות בנוירופתיות עם מאפיינים שונים ,נוירופתיה המלווה את מחלת הסוכרת תוקפת בעיקר נוירופתיה של סיבי עצב דקים בעוד זו המלווה את מחלת האיידס היא של סיבי עצב עבים .כך שבדיקות התחושה המכוונות לסיבי העצבים השונים יכולות לסייע באבחנה ובמעקב אחר התפתחות המחלה והטיפול. מספר עבודות הראו שדלקת ככלל ודלקת סב עצבית (סביב לגוף העצב ,לא בהכרח בסביבת רצפטור) בעיקר בשלבים הראשונים מעוררת רגישות יתר בעיקר בסיבי עצב עבים (המגיבים לגירוי מכני עדין או גירוי חשמלי בתדירות גבוהה). שילוב הממצאים הללו הוביל לפיתוח מטריצה לאבחון נזק עצבי ,דלקת ובמידה מוגבלת גם לסייע באבחון ממאירות. דוגמאות לשימוש קליני בבדיקת תחושה חשמלית שתלים דנטאליים לעיתים (לאושרנו ,לא קרובות במיוחד) מטופלים מתלוננים על פרסטזיה לאחר החדרת שתלים דנטאליים (יותר בלסת התחתונה) .הפרעה תחושתית זו יכולה להיות תוצאה של נזק ישירות לעצב או תופעת לוואי של תהליך דלקתי בסביבת העצב. בדיקת תחושה לסיבי עצב עבים עשויה לסייע באבחנה ,נזק או דלקת .לאבחנה השלכות טיפוליות משמעותיות .במקרה של נזק רצוי ,כמובן ,להוציא את השתל בהקדם ,במקרה של דלקת ,לעומת זאת טיפול תרופתי אנטי דלקתי עשוי להספיק. תסמונת הפה השורף תלונה על צריבה בחלל הפה יכולה ללוות פתולוגיות סיסטמיות או מקומיות (אין זה המקום לפרט גורמים אלה) אולם במרבית המקרים לא נמצא גורם ברור לתופעה .לאחרונה ,העלו מספר עבודות את ההשערה שנזק לאחד העצבים ובעיקר לעצב המעצבב את תחושת הטעם לשני השליש הקדמיים של הלשון (עצב הכורדה טימפני) הם גורם התורם להתפתחות התופעה .גירוי חשמלי ללשון יכול לעורר שני סוגי תחושה :האחת מעין עקצוץ ,תחושה המתווכת על ידי העצב הלינגואלי (סעיף של הטריגמינל) והאחרת היא תחושה של טעם המתואר ,בדרך כלל ,כחמוץ או מתכתי .תחושה זו מתווכת על ידי הכורדה טימפני .המהלך התקין הוא שהתחושה הראשונה שמתעוררת (בגירוי נמוך יותר) היא תחושת הטעם ורק לאחר שעוצמת הגירוי מתגברת מדווח הנבדק על תחושת העקצוץ .בחולים הסובלים מתסמונת הפה השורף מתקבלת תמונה הפוכה .קודם מופיעה תחושת העקצוץ ורק גירוי חשמלי בעוצמה גבוהה יותר מעורר את תחושת הטעם .למעשה ,תוצאות הבדיקה מעידות על נזק או פעילות לקויה של עצב הכורדה טימפני. הפרעות בפעילות פרקי הלסת ושרירי הלעיסה המונח Temporomandibular Disordersכולל, כידוע ,הפרעות הן בפרקי הלסת והן בשרירי הלעיסה .למרות הסמיכות האנטומית והתפקודית המנגנונים המובילים לכאב שרירי ולכאב מפרקי, שונים .בעוד לפתולוגיות שונות בפרקי הלסת מרכיב דלקתי משמעותי ,כאב שרירי לרוב אינו מלווה בדלקת .בדומה למפרקים אחרים בגוף העצב שמעצבב את פרק הלסת מעצבב גם את העור המכסה על המפרק .לכן התהליך הדלקתי סביב לעצב במפרק יגרום לירידה בספי התחושה בסיבי עצב עבים על פני העור. בדיקות תחושה שנעשו למטופלים הסובלים מכאב שרירי העלו תוצאות מגוונות ,אולם ככל הנראה ניתן לומר שכאב שרירי מלווה בעלייה בספי התחושה (ירידה ברגישות) של סיבי עצב עבים. בדיקות תחושה וממאירות מספר עבודות הראו שבשלבי ממאירות ראשוניים ניתן למצוא רגישות יתר (ירידה בספים) של סיבי עצב עבים בעוד ששלבים מתקדמים יותר מאופיינים בירידה בתחושה (עלייה בספים) .עובדה זו מקשה על השימוש בבדיקות תחושה כמותיות כאמצעי עזר באבחנה .לעומת זאת בדיקה זו יכולה לסייע בבחירת הטיפול הפליאטיבי המתאים לסובלים מכאב המלווה מחלות מאירות .חולים הסובלים מכאב סרטני מטופלים במגוון תרופות כמו תרופות המיועדות לטיפול בכאב נוירופתי או כרוני (נוגדי דיכאון או תרופות אנטי אפילפטיות לדוגמא) או תרופות אנטי דלקתיות (סטרואידים). הבחירה באיזו תרופה לטפל היא לרוב אקראית ואסטרטגית הטיפול היא של ניסוי וטעייה ,דבר המוביל פעמים רבות לסבל ממושך יותר .ייתכן ובעתיד תוכל בדיקת תחושה להצביע על טיב הכאב ולסייע לרופא לבחור בתרופה הנכונה לחולה. סיכום בדיקות תחושה כמותיות (כגירוי חשמלי) יכולות לסייע לרופא ולרופא השיניים בפעילות היום יומית ,באבחון ובבחירת הטיפול הראוי. דרוש מחקר נוסף שיסייע בהטמעת הבדיקות התחושתיות כחלק משגרת הבדיקות אותן מבצע רופא השיניים. פרופ' סורין טאיך ,פרופ' חבר ,מנהל הקליניקות של בית הספר לרפואת שיניים Case Westren ,Reserve Universityקליבלנד ,אוהיו פרופ' אלי אליאב ,מנהל היחידה לכאבי פנים ולסתות וראש הקתדרה לחקר הכאב ,ביה"ס לרפואת שיניים ,אוניברסיטת ניו ג'רסי לרפואה ולרפואת שיניים }רשימה ביבליוגרפית{ 41: 47, 2006. 6. M. Kalladka, N. Proter, R. Benoliel, R. Czerninski, E. Eliav. Mental Nerve Neuropathy: Patient Characteristics and Neurosensory Changes. A Retrospective Study. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, Vol. 106, Issue 3, pp 364-370 September 2008. 7. A. Chien, E. Eliav and M. Sterling. Hypoaesthesia occurs with sensory hypersensitivity in chronic whiplash – Further evidence of a neuropathic condition. Manual Therapy, Volume 14, Issue 2, pp 138-146, April 2009. 8. E. Eliav, B. Kamran, R. Schaham, R. Czerninsy, R. H. Gracely, R. Benoliel. Evidence for Chorda Tympani Dysfunction in Burning Mouth Syndrome patients.. JADA 138, 628-633. 2007 38 1. E. Eliav, R.H. Gracely, Sensory Changes in the Territory of the Lingual and Inferior Alveolar Nerves Following Lower Third Molar Extraction. Pain 77: 191-199 ,1998. 2. E. Eliav, S. Teich, R. Benoliel, O. Nahlieli, A.A.Lewkovits, A. Baruchin, R.H. Gracely. Large Myelinated Nerve Fiber Hypersensitivity in Oral Malignancy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94:45-50, 2002. 3. E. Eliav, S. Teich, D. Nitzan, D. Abid El Raziq, O. Nahlieli, M. Tal, R.H. Gracely , R. Benoliel. Facial Arthralgia and Myalgia, Can They Be Differentiated by Trigeminal Sensory Assessment? Pain 104: 481-490, 2003. 4. E. Eliav, R. H. Gracely, O. Nahlieli, R. Benoliel. Quantitative Sensory Testing in Trigeminal Nerve Damage Assessment. J Orofacial Pain 18(4): 339-334, 2004. 5. R. Benoliel, A. Biron, S. Quek, O. Nahlieli, El. Eliav, Trigeminal Neurosensory Changes )Following Acute and Chronic Paranasal Sinusitis. Quintessence International, 37 (6 סקירות אלחוש מקומי עדכון על החומרים והמינון המקובלים כיום ברוסיה פרופ' א .פטריקס ,ד"ר מ .דיובליו ,ד"ר ו .אגורובה ,ד"ר ב .מזריטצקי כ אשר נפרץ שוק החומרים והשירותים ברוסיה בשנות ה ,'90-השתנה מקצוע רפואת השיניים באופן משמעותי .הצעד הראשון המשמעותי ביותר היה הופעת חומרי אלחוש על בסיס אמידים ( )amide anesthetics בצורת מחסניות ומזרקים תואמים .ציוד האלחוש החדש השפיע באופן חד על פעילות כל סוגי המומחים בענף רפואת השיניים .נובוקאין ( )novocaineהוצא מהשוק בגלל יעילותו הנמוכה והמינון המורכב של חומר לכיווץ כלי דם (וזוקונסטריקציה) .כמו כן הופיעו חומרים על בסיס אמיד שנבדקו בעבר אך לא היו בנמצא. ועדת מומחים ברפואת שיניים התכנסה בשנות ה ,'80-כאשר נובוקאין ,לרוב ללא אדרנלין ,היה חומר האלחוש העיקרי (.)Petrikas A. 1987 השאלה שהועלתה בפני 107רופאי שיניים הייתה "מה המינון של חומר אלחוש בו אתה משתמש 40 להרדמה בהסננה ("?)Infiltration anesthesia התשובות היו כדלקמן 1.5 :מ"ל 0.9( 1 -אחוז), 2מ"ל 22.4( 24 -אחוז) 3 ,מ"ל 29.9( 32 - אחוז) 4 ,מ"ל 33.6( 36 -אחוז) 5 ,מ"ל 14 - ( 13.2אחוז) .לפיכך ,המינון הממוצע של נובוקאין היה 3.4מ"ל .גודל המזרק נקבע לפי המנה 5 - מ"ל .שימוש במזרק פלסטיק רפואי חד פעמי היה מספיק לרופא השיניים ונראה כי חלק מהרופאים לא התמצאו כלל בכל הקשור למחסנית ההזרקה. הודות לייצור מחסניות עם תרכובות אמידיות אשר מוכנות לשימוש ותואמות לדרישות של מכונים כמו ADA , FDIאו ,EFAADאין יותר צורך כי רופא השיניים ייבחר את חומר האלחוש ומינונו וכן את מכווץ כלי הדם .המינון הראשוני של חומר אלחוש מקומי ( )local anesthetic , LAנקבע באופן חלקי ל 1.7-מ"ל ופחות מוגבל לנפח של האמפולה הגלילית הסטנדרטית .שימוש במחסניות גדולות סקירות תמונה .1אספירציה עצמית במערכת מחסנית .מבחן שמדגים אספירציה פאסיבית של צבע -משמאל A .ו B-עקרון של אספירציה עצמית-מימין של 2.2מ"ל הושפע מכך שמידת האלחוש קשורה בנפח התמיסה המוזרק וטכניקת ההזרקה ,יותר מאשר פוטנטיות האלחוש האינטרינסית .לפיכך, נפחי מחסניות של 2.2מ"ל נמצאים בשימוש באנגליה ,אוסטרליה והודו. חסרונות תמונה .2עבודה עם מכשיר הזרקה לדיוק במקום ההזרקה -A .מחסנית הזרקה; -Bמחסנית הזרקה “ -C ;”Wandמחסנית הזרקה “”QuickSleerer תמונה .3הוצאת חומר הרדמה מהמחסנית ()Kononenko UG, Rozhko NM, Ruzin GP, 2001 42 כאשר מערכות המחסניות הופיעו ברוסיה (יותר מ 50-שנים לאחר הופעתן במערב) ,נמצאו מספר חסרונות .ראשית ,מינון מוגזם של חומרי אלחוש על בסיס אמיד .כאשר לאחר 12שנים ,ב,1999- שאלנו רופאי שיניים את השאלה "האם מחסנית אחת מספיקה לך לביצוע אלחוש מקומי? "התפצלו התשובות של 81רופאי שיניים ,אשר השתמשו במחסנית הזרקה ,כדלקמן (:)Petrikas A. et al , 1999 מספיק 0.5מ"ל 15 -רופאי שיניים מספיק 0.8מ"ל 40 -רופאי שיניים מספיק 1.2מ"ל 16 -רופאי שיניים מספיק 1.7מ"ל 10 -רופאי שיניים על השאלה "האם השתמשת אי פעם באותה מחסנית למטופלים שונים?" השיבו 77רופאי שיניים "לפעמים" ו 6-רופאי שיניים לא השיבו. הסיכון בשימוש חוזר בשאריות חומרי אלחוש נגרם מהתופעה של אספירציה עצמית שטבועה במחסנית (ראו תמונה .)1לפיכך ,זיהום של מטופל אחד והעברה למטופל אחר ,בעיקר של וירוס צהבת ,B הוא אפשרי והעברה דרך הזרקה של 0.0004מ"ל מספיקה לכך (.)ADA ,1973 חיסרון נוסף של מערכת מחסנית ההרדמה הוא חוסר נוחות ונוקשות המחסנית .בשל האורך והנפח, בלתי אפשרי לאחוז את המחסנית ביד אחת "כמו עט" ויש קושי בביצוע הזרקה בהשוואה לשיטה הרפואית הרגילה .למערכות ממוחשבות חדשות כמו “ ”Wandו ”QuickSleerer“-יש יתרון. אספירציה עם מחסנית הזרקה טומנת בחובה בעיות קשות .רק בשנות ה '70-פותחה מערכת הולמת של אספירציה אקטיבית .הדבר חייב שינוי הן של המזרק והן של המחסנית .כל המחדירים הלחיצים הפופולאריים לא יכולים לגרום לאספירציה. לשאלה "מה אתה מעדיף משתי המערכות הבאות: מערכת מזרק רפואי חד פעמי או מחסנית דנטאלית? היו התשובות 9ו 92-בהתאמה ,לטובת מערכת דנטאלית .זאת ,הודות ליתרונות מחסנית ההזרקה אשר גוברים על החסרונות המעטים .אלה אשר העדיפו שימוש במזרק חד פעמי ,הציעו להוציא את תמיסת האלחוש מחוץ למחסנית (תמונה .)3 חומרים לאלחוש מקומי על בסיס אמיד שמצויים כיום ,חזקים לפחות פי 2-יותר מנובוקאין .מחסנית נובוקאין עם אלחוש אמידי ירדה ב 0.5-מ"ל ( 2.2-1.7-0.5מ"ל) .קיים עניין במינון חומרי אלחוש מקומי על בסיס אמיד הנמצאים בשימוש ומומלצים על ידי ספרי לימוד ,ספרי עזר ומאמרים. סקירות ניתוח של הטבלה מראה כי מנה ממוצעת של . מ"ל או פחות1-לידוקאין שווה ל ) הוא חומר אלחוש חדשArticaine( ארטיקאין יחסית אשר נמצא לרוב בשימוש באירופה .)A. Petrikas , 1999( ) וברוסיהESPE , 1997( ברפואת שיניים,בניגוד לתרכובות אמידיות אחרות כנראה,)4%( יש שימוש בריכוזים גבוהים פי שניים .בגלל שריכוז זה הוא בעל השפעה טובה יותר יצרו,חומרי אלחוש מקומי הנמצאים כיום בשימוש את התנאים להתפתחות שיטות חדשות כמו הזרקה הרדמה, אזור תוך ליגמנטים ותוך ספטום,לעצם יחד עם התפתחות.P-ASA-block- וAMSA-block השתפר גם,שיטות חדשות של הרדמה דנטאלית . אשר כולל מערכות לחיצה ומכונות,ציוד ההזרקה במערכות הקודמות נוצר לחץ גבוה במנגנון מכני של במערכות החדשות מושג לחץ גבוה.מכשור מנופי חומרי אלחוש.מוטורית-על ידי עבודה אלקטרו כמעט פי שניים,אלה יעילים במינונים נמוכים יותר .)Infiltration injection( פחות מהרדמה בהסננה רופא שיניים אשר משתמש בשיטות חדשות,לפיכך דבר זה אינו יעיל.של אלחוש צריך לזרוק חצי אמפולה משום שעל הרופא לעמוד בפיתוי לא להשתמש,ומסוכן . כפי שצוין קודם לכן,בתמיסת האלחוש שוב .מינון חומרי האלחוש המקומי הוא אינדיבידואלי זהו פקטור חשוב אשר קובע את המינון בהתערבות .)4 דנטאלית מסוימת (תמונה נפחים במיליליטר של אמיד לאלחוש מקומי אשר מומלצים במטופלים בוגרים בריאים.1 טבלה Authors, years Anesthetics with vasoconstrictor LA volume for one tooth Roberts DH, Sowray Amide anesthetics 0.5-2.0 ml Amide anesthetics 1.0 ml Cowan A, 1977 Amide anesthetics 1.0 ml Evers H,HaegerstamG, 1990 Amide anesthetics 1.0 ml Rabinovich SA, 2000 Amide anesthetics 0.5 ml Robinson PD, Pitt Ford TR,McDonald F, 2002 Amide anesthetics 0.5-1.0 ml Asanger A, Weldringer Articaine with epinephrine 0.5 ml and more Malamed SF, 1997, 2002, 2003 Amide anesthetics 0.6 ml Mennito AS. 2006 Amide anesthetics 0.6 ml Dubash BD,Hershkin AT et al, 2007 Amide anesthetics 0.6-1.2 ml JH,1970 Howe GL, Whitehead FIH,1972 E,Stein C, 2005 )AI Nikolaev, LN Tsepov, 2007( רמות רגישות של התערבויות דנטאליות שונות.4 תמונה מסקנות על פי ניתוח הספרות וניסיוננו בכל הקשור למינון הוא אינו תואם את המיכלים,הדרוש באלחוש מקומי נפח. יש בכך סיכון ובזבוז לשווא.בהם משתמשים מ"ל יאפשר את השימוש בארטיקאין ולידוקאין1 של .יחד עם אדרנלין ברוב הפעולות הדנטאליות אוניברסיטת, הפקולטה לרפואה,פרופ' א פטריקס רוסיה,טבר , הפקולטה לרפואת שיניים, דיובליו.ד"ר מ רוסיה,אוניברסיטת טבר , הפקולטה לרפואת שיניים, אגורובה.ד"ר ו רוסיה,אוניברסיטת טבר חיפה, קליניקה פרטית, מיזריצקי.ד"ר ב {}רשימה ביבליוגרפית 1. ESPE.The result of two inquiries. Dent-Trend Information from ESPE, Nov.1997, p.4-5 2. Kononenko UG.Rozhko NM, Ruxin GP Local anesthesia in outpatient stomatology.Kiev:Kniga-Plus, 2001 3. Nikolaev AI, Tsepov LN Practical therapeutic stomatology.6-ed,M.:Medpress,2007 4. Petrikas AZ Local anesthesia of the pulp and hard tissues. Doc.diss.1987 5. Petrikas AZ, Lipunova MV,Mishina NN Cartridge syringe – practice of use. New in Stomatology.-1999,76 (6):10-14 6. Rabinovich SA Modern technologies of local anesthtesia in stomatology.-M,2000 10. ADA Accepted dental therapeutic. 35 edition ADA Chicago, 1973. 11. Asanger A, Weldringer E,Stein C Местная анестезия в стоматологии. 3M ESPE,2005 13. Cowan A. Clinical assessment of a new local anaesthetic agent – carticaine.// Oral Surg.-1977.43,(2): 174-180 14. Dubash BD, Hershkin AT, Seider PJ, Casey GM Oral and Maxillofacial Regional Anesthesia. Oral and Maxillofacial Regional Anesthesia. AdmirHadzic,2007 15. Evers H, Haegerstam G. Introduction to dental local anesthesia.1990 16. Howe GL, Whitehead FIH Local anaesthesia in dentistry.1972 17. Malamed SF Management of pain and anxiety. In: Cohen S, Burn RC Pathways of the pulp. 2002, St Louis, 2002, p.727-748,2002; 18. Malamed SF Handbook of local anesthesia. -4th ed. St. Louis: СV Mosby. – 1997. 2003 19. Mennito AS Local Anesthetic Review. ADA CERP,2006 20. Roberts DH, Sowray JH Local analgesia in dentistry 1970 21. Robinson PD, TR Pitt Ford, F McDonald Local anaesthesia in dentistry. Wrigh: Oxford et al.2002 44 סקירות בריאות הפה אצל חולי נפש ממושכים מחלות פסיכיאטריות משפיעות על בריאות הפה בשל אכילה לא רגילה, היגיינת פה לקויה ויובש בפה הנובע מטיפול תרופתי .חולי נפש רבים מסרבים לטיפולי שיניים ויש יותר הזנחה בבריאות הפה אצל חולי נפש מאושפזים בהשוואה לאוכלוסיה הכללית .על הבעיה ועל הפתרון לה במודל טיפולי ייחודי זיוה רופא ,פנינה ברבלק ,פרופ' אבי בלייך ,ד"ר יובל מלמד ל בריאות הפה יש השפעה על הבריאות הכללית ,על הדימוי העצמי ועל איכות החיים .בשלבים מסוימים של מחלת הנפש ,נושא בריאות הפה כלל אינו עולה לדיון .2-1נפגעי נפש נוטים לפתח בעיות שיניים עקב חוסר מוטיבציה ,חוסר מודעות והבנה ועישון כבד .3הפרעות נפשיות כמו סכיזופרניה, שימוש באלכוהול וסמים ,הפרעות במצב רוח ופיגור 4עלולים לגרום להזנחה של היגיינת הפה ובכך למחלות שיניים ופה ולבריאות פה לקויה .6-5מטופלים רבים הסובלים ממחלת נפש ממושכת נוטלים תרופות לאורך זמן ,תרופות הגורמות ליובש בפה ומעלות את הסיכון לעששת ולמחלות פריודונטאליות אחרות. נתונים ממחקרים שבהם אמדו את מצב השיניים בקרב חולי נפש מאושפזים מראים על הזנחה של בריאות הפה שבאוכלוסיה הכללית .8-7מחלות פסיכיאטריות הוכחו במחקרים רבים כמשפיעות על בריאות הפה.9 Stiefelוחב' 5השוו בין קבוצות חולי נפש ולא חולי נפש בקהילה ומצאו כי חולי נפש כרוניים מדווחים יותר על יובש בפה ,פאלקים ואבן שיניים .נמצא כי בריאות הפה אצל סכיזופרנים לקויה יותר מזו שאצל האוכלוסיה הכללית .10במחקר שבוצע במטופלי נפש בקהילה בירדן ,נמצא כי מצב בריאות הפה גרוע שלהם והם זקוקים ליותר טיפולים בהשוואה לקבוצת ביקורת .11גם באיטליה 12ובנורבגיה 13הממצאים היו דומים .בקבוצת הביקורת נמצא מספר סתימות גבוה יותר מאשר בחולי הנפש ,מה שמצביע על מעקב וטיפול עקבי ומתמיד של האוכלוסיה הבריאה. עששת בשיעור גבוה בחולי הנפש נקשרת לאכילה לא רגילה ולהרגלי היגיינת פה לקויים ,בנוסף לתופעות הלוואי של תרופות הגורמות ליובש בפה (תרופות אנטיכולינרגיות) .13הפחתה בכמות הרוק (יובש בפה) מחמירה את מצב בריאות הפה ,גורמת לעששת, לדלקות חניכיים ,לאבן שיניים ,לעששת בשורשי השן ולפטרת הפה (בעיקר כשיש תותבות). 46 אצל חלק מהמטופלים מתלווה למחלת הנפש גם פיגור .חולים אלה יכולים לסבול ממומים קונגניטאליים של הלסת או הפה; מפגמים בסגר הפה ,ממוגבלות בסגירת הפה ,מריור יתר ומפיגור בצמיחת שיניים .מעקב מתמיד אחרי בריאות הפה מאפשר גילוי מוקדם של מחלות ומומים ומאפשר טיפול המשפר את איכות החיים וההישרדות. במוסדות המטפלים בחולי נפש נזנח נושא בריאות הפה של מאושפזים וטיפולים בתחום לא נכללו בתכניות הטיפול הכלליות. תפקידו של המטפל בבריאות הפה של חולה הנפש בריאות הפה חשובה לאיכות החיים ומשפיעה על אכילה ,על נוחות ,על דיבור ,על הופעה ועל מקובלות חברתית .צורכי הטיפול בשיניים אצל חולי הנפש זהים לאלה של האוכלוסיה הכללית. צוות המטפלים הרב מקצועי צריך להיות ער להתנהגות המטופל כי לעתים ,כשמטופל מסרב לאכול או מופיעים אצלו שינויי התנהגות בלתי מוסברים ,בעיה הקשורה לבריאות הפה יכולה להיות הסיבה לכך .תלונות על כאב ,יובש בפה, תחושת שריפה בפה ,קושי בלעיסה ,שברי שיניים ,חסר שיניים ,ריקבון או אובדן שיניים, פצעים ברקמות הרכות ,דימום חניכיים או זיהום בפה צריכים להוות מדד עבור המטפלים להפניית המטופל לטיפול שיניים .מטופלים יכולים לדווח שהתותבות אבדו ,נשברו ,אינן מתאימות או בלתי ניתנות להרכבה וגם במקרים אלה יש להפנותם לרופא שיניים. קיימת חשיבות שיקומית רבה לטיפולי שיניים בחולי נפש ואלה מלווים ,בדרך כלל ,בתהליך של קבלת החלטות באשר להתערבות הטיפולית בבריאות הפה .חשוב להתייחס לרגשות העולים אצל מטופלים כאשר מפנים אותם לטיפול שיניים ולהבין כי פעמים רבות הם מהווים את התנאים להיווצרות המחלות וחסמים לקבלת טיפולי שיניים. במקרים אחרים ,אצל מטופלים הסובלים ממחלות נפש חמורות ,נדרשות לעתים מיומנויות מיוחדות בעת הטיפול בשיניהם וגם כאן עולה הצורך להקדיש זמן רב להכנתם לטיפול ולליווי במהלכו. אי שיתוף פעולה של מטופל המתנגד לטיפול שיניים נובע פעמים רבות מחוסר הבנה ,מחרדה או מעיסוק בסימפטומים הקשורים למחלת הנפש. 14 Dicksדיווח כי 40אחוז מהמשתמשים בשירותי בריאות הנפש בארצות הברית לא התמידו בקבלת טיפולי שיניים ורבים אף ביטלו את פגישותיהם. פחד מטיפול שיניים הוא אחת הבעיות המרכזיות העומדות בפני צוות מרפאת השיניים ,הוא גורם לסטרס למטופל וכתוצאה מכך למתח גבוה בסיטואציה הטיפולית .ראוי לציין כי 8.2אחוזים עד 24אחוז מהאוכלוסיה הכללית פוחדים מטיפול.4 פוביה מטיפול שיניים מסווגת ב DSM IV-כפוביה ספציפית המערבת פחד מסומן ומתמיד מגורם ספציפי ,פעולה או מצב שתוצאתו היא חרדה בעת עימות עם הגירוי הפובי .אנשים הסובלים מפוביה כזו מדווחים בדרך כלל על התנסות שלילית בטיפול שיניים; על טיפול כואב וטראומטי או על אינטראקציה שלילית עם הצוות המטפל בשיניים בתקופת הילדות או ההתבגרות .חרדה מטיפול שיניים היא לעתים חלק מהפרעות חרדה בכלל או קשורה להפרעות פאניקה ,אגרופוביה ופוביה חברתית.15 הסכמה לטיפול שיניים תתקבל בקושי מאנשים עם יכולות הבנה והבעה מוגבלות .מטפלים שפיתחו יחסי אמון עם מטופליהם יכולים לשכנע אותם לקבל את הטיפול על ידי הסבר מהו הטיפול, להפחית את החרדה ואף להתלוות לטיפול .הטיפול בחרדה יכלול הימנעות מהתנסות טראומטית ,הבנת פחדי המטופל ומתן הסבר על הטיפול המוצע, עזרת פסיכולוג ,שימוש בטכניקת הרפיה ,השמעת מוזיקת רקע ,מתן טיפול תוך שימוש בגז צחוק או מתן .I .V Valium טבלה .1התפלגות טיפולי השיניים למטופלים ממושכים בשנים 2009-2002 שנה מס' מטופלים שנבדקו מס' מטופלים שסירבו להיבדק מס' מטופלים שסירבו לטיפול אחרי בדיקה מס' מטופלים הזקוקים לתותבות מס› מטופלים הזקוקים לכתרים ולתותבות חלקיות מס' עקירות מס' סתימות כתרים ותותבות ניקוי אבנית טיפולי שורש 2003-2002 )89.2%( 116 (10.7%) 14 (6%) 7 465 1 _ 27 _ מס' ממושכים 130 130 ( 116נבדקים) 2005-2004 (55.4%) 72 (44.6%) 58 (13.8%) 10 28 18 183 85 כת3 . 7 1 מס' ממושכים 130 130 (נבדקים)72 תות7 . 2006 (48.8% ) 60 )51%( 63 (46.6%) 28 39 10 110 36 תות8 . 11 10 מס' ממושכים 130 ( 7עם תותבות) 123 ( 60נבדקים) 2007 (80%) 92 (20%) 23 (21.7%) 20 35 2 106 73 תות16 . 26 17 מס' ממושכים 130 ( 15עם תותבות) 115 ( 92נבדקים) 2008 (88%) 87 (9.2%) 12 (16.9%) 22 34 22 142 86 כת2 . 18 16 מס' ממושכים 110 ( 31עם תותבות) 99 ( 87נבדקים) תות32 . 2009 (79%) 53 (21%) 14 (22.6%) 12 14 13 31 55 כת3 . 17 4 מס' ממושכים 110 ( 43עם תותבות) 67 ( 53נבדקים) תות13 . תפקיד חשוב של המטפל הוא בתחום המניעתי: שמירה על היגיינה טובה של הפה על ידי צחצוח שיניים עם משחה המכילה פלואוריד ,הפחתת מזון ושתייה מסוכרים וזיהוי מחלות פה .באשר למטופלים שלהם תותבות ,יש להקפיד על ניקוי התותבות לפני לבישתן ועל הסרתן בלילה .זאת כדי למנוע זיהומים, פטריות ,סטומטיטיס ומחלות שיניים גרמיות.4 אימוץ מודל לטיפול שיניים בחולי נפש כרוניים עד לשנת ,2002לא הוקדשה במרכזנו תשומת לב מרבית לטיפולי השיניים של המטופלים .רק כאשר התעוררה בעיה ,ניתן טיפול אצל רופא שיניים מחוץ למוסד ,כאשר זה התבטא לרוב בעקירת שיניים .לאור העלייה במודעות לבעיית הזנחת השיניים אצל חולי הנפש ,המרכז החל לפעול לשיפור הטיפול בבריאות הפה של המטופלים הממושכים .הצעד הראשון התבטא בהקמת ועדה שכללה אנשי מקצוע מתחום הסיעוד והאדמיניסטרציה. האחות מתאמת את הטיפולים ודואגת לספק חומר מקצועי הכולל חומרי הדרכה ,הנחיות לצוות המטפל ומעקב אחרי הטיפולים. מתוך דאגה לנגישות קלה למשאב טיפולי השיניים עבור חולי הנפש ,נקנה שירות דנטאלי מהעמותה לבריאות השן ,המגיעה אחת לשבוע/שבועיים עם כל הציוד למרכז .כמו כן נפתח חדר טיפולי שיניים. צוות מטפלים זה עובד גם במרפאת השיניים בבית חולים כללי ,שם ניתן טיפול למטופלים הזקוקים להתערבות תחת הרדמה .הטיפול המוצע הוא הן משמר והן משקם. יחד עם זאת ,יש לתת את הדעת כי התפתחות עששת אצל מטופלים אלה היא כמעט חסרת שליטה .תכנית טיפול השיניים הנערכת בתחילת כל שנה משתנה במהלך השנה עקב התפתחות עששת נוספת ונדרש שינוי בתכנית הטיפול. שיטות מספטמבר 2002הותחל במתן טיפול שיניים משמר למטופלים הממושכים .בהמשך הופנו תקציבים גם לשיניים תותבות ולטיפול פרותטי אחר .עד לסוף שנה זו יותקנו תותבות חלקיות ושלמות לכלל המטופלים הממושכים אשר יהיו מסוגלים להסתגל לתותבות .נעשה גם מאמץ להשיג תרומות מעמותת ידידי בית החולים לטובת מימון טיפול זה ולהשגת רווחה ומראה אסתטי למטופלים הללו. למטופלים עיקשים שמסרבים לטיפול נערכות שיחות הכנה והסבר במחלקה כדי לשכנעם לקבל את הטיפול .לעתים ,צוות מרפאת השיניים מגיע למחלקת המטופל לצורך מפגש עימו טרום הטיפול .כמה מהמטופלים מסכימים לטיפול לאחר קבלת ההסבר ,אך בהגיעם למרפאה מתעוררת חרדה והם מסרבים בתוקף לקבל טיפול ולעתים אף מסרבים לעבור בדיקת שיניים .כדי להתגבר על החרדה משתמשים בטכניקות הרפיה במחלקה לפני טיפול השיניים וכן משמיעים מוזיקת רקע מרגיעה במרפאת השיניים .לא אחת מלווים מטופלים אלה על ידי רופאים ומנהלי מחלקות ,או על ידי אחיות ועובדים סוציאליים אשר תומכים בחולה עד גמר הטיפול ומלווים אותו חזרה למחלקה .גם בני משפחה או אפוטרופוסים מעורבים בטיפול. אם נסיונות השכנוע של הצוות המטפל במחלקה, צוות מרפאת השיניים ,בני משפחה ואפוטרופוסים אינם משפיעים על סרבני הטיפול ,מטופלים אלה נותרים עם בריאות פה לקויה .לעתים ,הם מסכימים לטיפול רק בגלל כאב או בשל נפיחות .נעשים גם נסיונות למתן פרסים ,חיזוקים חיוביים ,למטופלים שהצליחו להתגבר על חרדתם והסכימו לקבל טיפול. גם התקנת תותבות גוררת לעתים סירוב מצד מטופלים .כדי לשכנעם להתקין תותבות ולשפר את חזותם ,נערכים מפגשים עם מטופלים שבעי רצון מהתותבות ושיחות הסברה. חשוב לציין כי לא ניתן לכפות טיפול שיניים. במוסדנו נערכות מדי שנה בדיקות שיניים ,נבנות תכניות טיפולים ובהתאם להן מעקב ובקרה לכלל המטופלים הממושכים שנתנו הסכמתם לקבל טיפול .במסגרת בדיקה נמצאו שני מטופלים עם היפרטרופיה של החניכיים והם נשלחו לבית חולים כללי לבדיקה מעמיקה בפה ולסת לצורך שלילת הימצאות סרטן .חוברות הדרכה חולקו לצוות המטפל המפעיל תכניות הדרכה קבוצתיות ופרטניות למטופלים בתחום היגיינת הפה .הופצו נהלים והנחיות לטיפולי שיניים כמו גם לשימור התותבות .בית החולים מספק למטופלים מברשות ומשחות שיניים ,נוזל אנטיספטי לשטיפות פה ודבק לקיבוע התותבות .כמו כן קיים ייעוץ של תזונאית באשר למזון דל בסוכרים. תוצאות בבית החולים 260מטופלים מאושפזים ,מהם 110מטופלים ממושכים ו 150-מטופלים פעילים. בספטמבר 2002הותחל בבדיקת בריאות הפה של המטופלים הממושכים באופן סיסטמטי ונבנו מדי שנה תכניות טיפול שיניים למטופלים הללו. מנתוני טבלה מס' ,1המציגים את התפלגות טיפולי 47 סקירות השיניים שבוצעו בשנים ,2009-2002ניתן לראות כי בשנים 2003-2002מצב בריאות הפה של המטופלים הממושכים היה גרוע וניכרה הזנחה של בריאות הפה אשר קדמה להתחלת הטיפולים .עיקר הטיפול שניתן באותה עת היה עקירות שיניים .כתוצאה מכך, 28מטופלים הגיעו למצב שבגינו נזקקו לתותבות שלמות ו 18-מטופלים אחרים נזקקו לטיפולי שורש ולכתרים או לתותבות חלקיות .בשנים אלו הופרש כסף מתקציב בית החולים לטובת טיפולי שיניים משמרים .לא נותר תקציב לטיפול פרותטי. מהנתונים המוצגים בשנים 2005-2004ניתן לראות כי נרשמה ירידה במספר עקירות השיניים וכי המעקב השנתי אכן מסייע בשימור בריאות הפה .יחד עם זאת ,בשנת 2006יש עלייה במספר המסרבים לטיפול והמסרבים להיבדק .ייתכן שעדיין לא נוצר קשר של אמון בצוות המטפלים בבריאות הפה והמטפלים נתפשו רק ככאלה שעוקרים שיניים .קשר האמון נבנה במהלך השנים 2005-2002כשהירידה במספר הסרבנים באה לידי ביטוי בשנים שלאחר מכן .בשנים 2007ו2008- נרשמה מגמת ירידה בהתנגדות לקבלת טיפול ,דבר המצביע על השגת אמון בקשר מטפל-מטופל .גם ההתערבות האינטנסיבית של המטפלים בהדרכת המטופלים למען חשיבות השמירה על בריאות הפה סייעה לירידה בהתנגדות לטיפול .עיקר סרבנותם של המטופלים לקבל טיפול נובעת מההתנגדות לעקירות ולאובדן שיניים. בשנת 2009נרשמה עלייה במספר המטופלים המסרבים לטיפול .ראוי לציין שהמטופלים הממושכים אשר נותרו הם חסרי תובנה ושיפוט אשר לא ניתן למצוא עבורם מסגרת טיפולית בקהילה. סרבנותם נובעת מחוסר הבנה לחשיבות הטיפול או מפחד מטיפולי שיניים .חלקם גם התנגד לעקירות שיניים מחשש שיהיו להם קשיי לעיסה. גם מספר העקירות בשנים ( 2009-2006להוציא )2008נמצא במגמת ירידה ומספר הסתימות וטיפולי השורש במגמת עלייה (להוציא את שנת .)2009שוב, נתון המצביע על כך שההתערבות המתמדת מסייעת במניעת אובדן שיניים .בשנת 2008אנו רואים עלייה במספר עקירות השיניים .הסיבה לכך נובעת מכך שבמהלך המחצית השנייה של שנת 2007מרכזנו קלט מטופלים ממוסדות פרטיים שנסגרו .מצב בריאות הפה של המטופלים הללו היה חמור ביותר ולרובם יש כיום שיניים תותבות. סיכום המרכז לבריאות הנפש עושה את המרב ,בהלימה לאמצעים העומדים לרשותו ,כדי שהמטופלים והמטפלים יפנימו את הסיכון הפוטנציאלי שבמחלות שיניים ויפעלו לקידום טיפול שיניים מיטבי לנפגעי הנפש .משום כך ,מודגש התפקיד הטיפולי של הצוות כדי למנוע החמרה של בריאות הפה בקבוצת מטופלים זו .מושקעים מאמצים בהסברה ,בהדרכה על טיפול מניעתי ,בשימוש בטכניקות ובאמצעים להפחתת חרדה ובשיתוף בני משפחה משמעותיים למטופל ,כדי לשכנע את המטופל לקבל טיפול ולשמור על היגיינת הפה .יחד עם זאת ,למרות המאמצים ,עדיין קיימת קבוצה עיקשת של מטופלים המסרבים לקבל טיפול שיניים. אין להתעלם מהעובדה שהתפתחות העששת אצל המטופלים הללו היא לעתים חסרת שליטה .תכנית טיפול השיניים הנערכת בתחילת כל שנה משתנה במהלך השנה עקב התפתחות עששת נוספת בשיניים ולכן נדרש שינוי בתכנית הטיפול .המעקב המתמיד והבקרה על מצב בריאות הפה והטיפולים מסייעים בשמירה על בריאות הפה של המטופלים הממושכים .הבדיקות השנתיות לאומדן בריאות הפה של המטופלים הממושכים מועילה לא רק לצורך בניית תכנית טיפול ושימור השיניים אלא גם לאבחון של מחלות פה ולסתות. מצב בריאות הפה ותכניות השיניים המשתנות מעוררים דילמה באם לבצע טיפולים משמרים מורכבים כמו טיפולי שורש ,מבנים וכתרים .עלויות טיפולים מסוג זה הן יקרות ובסיכומו של דבר ובשל אי קבלת טיפול מניעתי בחולים המזניחים את היגיינת הפה ,הפתרון הוא עקירת השיניים. באנגליה ,לא נוטים להציע לחולי הנפש אשר מזניחים את היגיינת הפה או לכאלה שמאבדים את שיניהם טיפולי שיניים משמרים ומשקמים יקרים. כמו כן ,במחלות שיניים מורחבות (כמו טיפולי שורש ,מבנים וכתרים) מטפלים על ידי עקירות שיניים ולא דואגים לשמרן ,במיוחד אצל מטופלים שאינם משתפים פעולה או שאינם קשובים דיים להדרכה בנושא חשיבות שמירת היגיינת הפה וטיפולי שיניים .נתון נוסף חשוב הוא שבאנגליה, טיפולי שיניים לילדים ולחולי נפש ניתנים במסגרת סל הבריאות .16לעומת זאת ,בישראל מממנים טיפולי שיניים רק למטופלים מאושפזים ממושכים על ידי המוסד המטפל ומשרד הבריאות ,ולמטופלים שהוכרו כנכי נפש -על ידי ביטוח לאומי ,בקהילה, במסגרת סל שיקום. בישראל קיימת מודעות הן מיניסטריאלית והן מוסדית לחשיבות מתן טיפול שיניים למטופלים ממושכים ולחשיבות שיקום הפה ,אך יש לתת את הדעת ולאפשר נגישות ומימון לטיפולי שיניים גם לחולי נפש אקוטיים מאושפזים כדי לעורר אצלם מודעות לחשיבות שמירת היגיינת הפה ,לעודד פעולות מניעה ,מעקבי שיניים וטיפולי שיניים. טיפול שיניים חשוב גם בקרב החולים הפעילים הנמצאים בקהילה ויש למסור בידיהם את המידע על האפשרות להגיש בקשה לנכות במוסד לביטוח לאומי על מנת לקבל גם זכאות לטיפול שיניים במסגרת סל שיקום ובכך למנוע את הידרדרות בריאות הפה שבה אנו נתקלים בזמן אשפוזם .אין ספק שטיפול שיניים בקרב חולים פעילים אלה חייב להיות חלק ממערך הטיפול הקהילתי דרך מנהלי הטיפול .Case management -למרות היותם חולים פעילים ,מחלתם היא מחלה כרונית ,על כל התופעות שהוזכרו לעיל ,והיא עלולה להובילם למצב של הזנחת בריאות הפה. זיוה רופא ,סגנית מנהלת שירותי סיעוד ,פני ברבלק ,מנהלת שירותי סיעוד ,ד"ר יובל מלמד, סגן מנהל המרכז ,פרופ' אבי בלייך ,מנהל-המרכז הרפואי לבריאות הנפש ,לב השרון ,פרדסיה }רשימה ביבליוגרפית{ comes 2003;1:40-48 10.Mc Creadie RG, Stevens H, Henderson J, et al The dental health of people with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 2004;110:306-310. 11.Sayegh LF, MD, Dababneh, MS, Rodan R. Oral Health Status and Dental Psychiatric Patients. JRMS 2006;13:27-31. 12.Angelillo IF, Nobile CG, Pavia M,et al. Dental health and treatment need in institutionalized Psychiatric Patients in Italy. Community Dent Oral Epidemiol1995; 23: 360-364. 13.Dicks JL. Outpatient dental services for individuals with mental illness: a program description. Spec CareDentist1995;15:239-243. 14.Oraard B, Koxvig IS. Cariological conditions in patients in psychiatric hospital in Norway. Nor. Tannlaegeforen Tid . 1991;101: 144-147. ;15.Slovin, M. Managing the anxious and phobic dental patient. N Y State Dent J 1997 63:36-40. 16.Department of Health. The New NHS: Modern and Dependable. London: Department of Health., 17. 48 1.Sims A. Why the excess from Psychiatric illness? Br Med J, 1987; 294: 986-987. 2.Tang WK, Sun FC, Ungvari GS, et al. Oral Health of Psychiatric in- patient in Hong Kong. Int J Soc Psychiatry 2004; 50:186-191. 3.Brown S, Birtwistle J, Roe, et al. The unhealthy lifestyle of people with schizophrenia. Psychol Med 1990; 29:697 – 701. 4.Cormac I, Jenkins PH. Understanding the importance of oral health in psychiatric patients. Advances in Psychiatric Treatment. 1999;(5) 53-60. 5.Stiefel DJ, Truelove EL, Menard TW, et al. The unhealthy lifestyle of the oral health of persons with and without chronic mental illness in community settings. Spec Care Dentist, 1990;10:6-12 6.Monteiro da Silva AM, Newman HN, Oakley DA. Psychological factors in inflammatory periodontal disease: a review. J. Clin Periodontal, 1995;22:516-526. 7.Hede B. Oral health in Danish hospitalized Psychiatric Patients. Community Dent Oral Epidemiol, 1995;23:44-48. ;8.Mirza I. Day R, Phelan M. Oral health of psychiatric in-patients. Psychiatric Bull 2001 25:143-145. 9.Allen PF. Assessment of oral health related quality of life. Health Qual Life Out- סקירות טובים השניים מן האחד טיפול קרינתי-כימי משולב ( (Chemoradiotherapyבגידולי ראש- צוואר בשלב מקומי מתקדם ד"ר אורית גוטפלד ב שני העשורים האחרונים חל שינוי דרמטי בטיפול בגידולי ראש-צוואר ,כאשר טיפול משולב בקרינה וכימותרפיה הולך וקונה לו מקום מרכזי בטיפול ,הן כטיפול דפיניטיבי והן כטיפול משלים לאחר ניתוח. ככלל ,הטיפול בגידולי ראש-צוואר בשלב מתקדם מקומי (שלבים IIIו )IV-כולל שילוב של לפחות שני אמצעי טיפול ולפיכך עשוי לכלול שילובים שונים של ניתוח ,קרינה ,כימותרפיה ותרופות ביולוגיות .כפועל יוצא מכך טיפול מיטבי בגידולי ראש-צוואר בשלב מתקדם מקומית מצריך עבודת צוות בינתחומי ,הכולל מומחים בניתוחי ראש- צוואר ,מומחים באונקולוגיה קרינתית ורפואית ומומחים מתחומים נוספים כגון רפואת שיניים ושיקום. תוספת כימותרפיה בו זמנית לטיפול הקרינתי נועדה לרגש ( )sensitizeאת תאי הגידול לקרינה. מנגנוני הריגוש אינם מפוענחים כל צורכם ,אך כוללים ,בין היתר ,עיכוב הפעולה של מנגנוני תיקון ,)DNA repair( DNAעיכוב האכלוס מחדש ( )repopulationשל תאי הגידול ,הרג של תאי גידול היפוקסים ,העמידים יחסית לקרינה ועוד.1 במהלך השנים נחקרו שילובים שונים של קרינה וכימותרפיה .כימותרפיה יכולה להינתן בו זמנית עם ההקרנה ( )concurrent chemoradiotherapyאו באופן עוקב ,לפני (neoadjuvant or induction )chemotherapyאו אחרי הטיפול הדפיניטיבי ( .)adjuvant chemotherapyמטה-אנליזה של כימותרפיה בגידולי ראש-צוואר הראתה כי מתן משולב של קרינה וכימותרפיה מקנה יתרון אבסולוטי של 4.5אחוזים בהישרדות לחמש שנים ,בהשוואה למתן קרינה בלבד ללא כימותרפיה .היתרון היה גדול יותר במתן קרינה וכימותרפיה בו זמנית ( 6.5אחוזים) לעומת מתן כימותרפיה לפני ההקרנה ( 2.4אחוזים) .למתן כימותרפיה משלימה ( )adjuvantלא נמצא כל יתרון הישרדותי משמעותי .בעבודה זו לא נמצא הבדל בין מתן תרופה אחת לבין טיפול רב-תרופתי .בין הטיפולים שכללו תרופה כימותרפית אחת בלבד ,ציספלטין נמצאה יעילה יותר בהשוואה לתרופות אחרות .השפעת הכימותרפיה על ההישרדות פחתה ככל שגיל המטופל עלה ובחולים מעל גיל ,70לא נמצא יתרון לטיפול משולב בקרינה וכימותרפיה על פני הקרנה בלבד.2 הטיפול בגידולי ראש-צוואר נקבע בהתאם 50 למאפייני הגידול והחולה .מאפייני הגידול כוללים את אתר המחלה הראשוני ,שלב המחלה ומאפיינים פתולוגיים כגון דרגת ההתמיינות ,הימצאות של הסננה מסביב לעצבים או חדירה לכלי לימפה ודם, חדירה מעבר לקופסית בבלוטות לימפה מעורבות ומצב השוליים הניתוחיים .גורמים הקשורים לחולה כוללים את גיל החולה ,מחלות רקע ,מצב תפקודי ואת רצונו והעדפותיו של החולה .ככלל ,גידולים של חלל הפה ושל חלל האף והסינוסים מצריכים הסרה בניתוח ,עם או בלי טיפול משלים ,בהתאם למאפיינים הפתולוגיים .לעומת זאת ,מתן בו זמני של קרינה וכימותרפיה הוא טיפול הבחירה בגידולים מתקדמים מקומית של לוע האף (,)nasopharynx של הלוע ( )oropharynxוכן למרב הגידולים המתקדמים של בית הדיבור ( .)larynxטיפול זה מאפשר שימור איבר ותפקוד במרבית המקרים. בסקירה זו יוצג הטיפול בגידולי ראש-צוואר בשלב מתקדם מקומית ,תוך סקירת הספרות העדכנית, על פי אתרי המחלה השונים .הנתונים מתייחסים לגידולים מסוג תאי קשקש בלבד (squamous cell .)carcinoma בית הדיבור ()Larynx גידולים של בית הדיבור מאובחנים לרוב בשלב מוקדם .הטיפול בגידולים בשלב Iאו IIהוא הסרה בניתוח או הקרנה בלבד .עבור גידולים מתקדמים מקומית ,בשלב IIIאו ,IVכריתה שלמה של בית הדיבור ( )total laryngectomyעם או בלי טיפול קרינתי משלים ,הייתה טיפול הבחירה עד לפני כשני עשורים .מאז ,התפתחו גישות משמרות איבר העושות שימוש במתן קרינה וכימותרפיה כטיפול ראשוני במאמץ לחסוך לחולים את התחלואה התפקודית הכרוכה בניתוח. מאמר המפתח של הDepartment of Veterans- ,Affairs Laryngeal Cancer Groupשפורסם ב ,1991-סימן את נקודת המפנה .עבודה זו הראתה כי בחולים עם גידולים בשלב IIIו IV-של בית הדיבור ,מתן עוקב של כימותרפיה (ציספלטין ו-5-פלואורואורציל) ולאחריו טיפול קרינתי מאפשר שימור של בית הדיבור ב 64-אחוז מהמקרים וזאת מבלי לפגוע בסיכויי ההישרדות בהשוואה לקבוצה שטופלה בניתוח תחילה ולאחריו הקרנה.3 מחקר של הRadiation Therapy( RTOG- )Oncology Group 91-11השווה שלוש גישות לשימור בית הדיבור בחולים עם גידולים מתקדמים מקומית של בית הדיבור :הקרנה בלבד ,כימותרפיה ולאחריה הקרנה (ציספלטין ו-5-פלואורואורציל), ומתן של קרינה וכימותרפיה בו זמנית (ציספלטין מדי שלושה שבועות) .4מינון הקרינה שניתן לגידול ולבלוטות מעורבות היה 70גריי ב 35-פרקציות על פני שבעה שבועות .הצוואר כולו הוקרן במינון של 50גריי לפחות .חולים בזרוע הכימותרפיה הטרום קרינתית שנזקקו לניתוח הצלה ( ,)salvageבשל העדר תגובה לכימותרפיה ,טופלו בהקרנה משלימה במינון שנע בין 50ל 70-גריי ,בהתאם למצב השוליים הניתוחיים .במעקב חציוני של כמעט שבע שנים, שיעורי הבקרה המקומית ושימור בית הדיבור היו טובים יותר בזרוע הטיפול שניתן בו-זמנית בקרינה וכימותרפיה בהשוואה למתן כימותרפיה טרום קרינתית או הקרנה בלבד (בקרה מקומית-אזורית של 69אחוז בהשוואה ל 55-ו 51-אחוז ,שימור בית הדיבור לאחר חמש שנים 84 :לעומת 70.5 ו 66-אחוז ,בהתאמה) .לא היו הבדלים בהישרדות הכוללת ( )overall survivalבין שלוש הקבוצות (כ 55-אחוז בחמש שנים) .שיעור ההופעה של גרורות מרוחקות היה נמוך יותר בשתי הקבוצות שקיבלו הקרנה וכימותרפיה לעומת החולים שקיבלו הקרנה בלבד ,אולם הבדל זה לא היה מובהק סטטיסטית.5 מחקר ה RTOG 91-11-ביסס את מקומו של הטיפול שניתן בו-זמנית וכימותרפיה כחלופה לכריתה שלמה של בית הדיבור בחולים עם גידולים בשלב מתקדם מקומי .עם זאת ,יש לציין כי רק עשרה אחוזים מהחולים במחקר היו עם גידולים בשלב .T4חולים עם T4בעלי נפח גדול ,מעורבות ניכרת של הסחוס או פלישה משמעותית אל מחוץ לבית הדיבור ,נפסלו מראש מהשתתפות במחקר .לפיכך ,עבור חולים אלה ניתוח לכריתה שלמה של בית הדיבור משמש עדיין כטיפול הבחירה. באוניברסיטת מישיגן ,התגובה הקלינית למחזור טיפול אחד בכימותרפיה משמשת ככלי לבחירת טיפול ההמשך בחולים עם גידולים מתקדמים של בית הדיבור .גישה זו מוצעת לחולים עם גידולים בשלב IIIו ,IV-כולל T4מתקדמים ובלבד שתפקוד בית הדיבור טרם הטיפול אינו פגוע במידה קשה. חולים המגיבים לכימותרפיה בנסיגה של לפחות 50 אחוז בממדי הגידול ממשיכים לטיפול בקרינה וכימותרפיה בו זמנית .חולים שאינם מגיבים מופנים לניתוח באופן מיידי ולאחריו מטופלים בקרינה משלימה .6ניתוח רטרוספקטיבי של תוצאות הטיפול בגישה זו בחולים עם T4הראה הישרדות כוללת של 78אחוז והישרדות ללא כריתה של בית הדיבור של 65אחוז בשלוש שנים .גישה זו נראית מבטיחה אך מצריכה אישוש במחקר פרוספקטיבי.7 הלוע ()Oropharynx גידולים של הלוע כוללים גידולים של בסיס הלשון, השקדים ,החך הרך וקירות הלוע .בשנים האחרונות הסתמנה עלייה בשכיחות של גידולי הלוע באנשים צעירים ללא חשיפה לעישון ולאלכוהול שנחשבת לגורמי הסיכון השכיחים לגידולים אלה .בקבוצה זו נמצא קשר בין הגידול ל.Human papilloma virus- גידולים על רקע HPVהסתמנו בשנים האחרונות כקבוצה נפרדת ונבדלת ,בעלת מאפיינים קליניים, פתולוגים ומולקולריים ייחודיים לה .קבוצה זו מתאפיינת ,בין היתר ,במהלך קליני ובפרוגנוזה טובים יותר בהשוואה לגידולי הלוע שאינם על רקע זיהום ב.9,8 HPV- ככלל ,בגידולים של הלוע בשלב מוקדם ניתן לטפל בניתוח או בהקרנה בלבד .ניתוח תחילה אפשרי גם במחלה מתקדמת ,אולם אלה לרוב ניתוחים נרחבים המצריכים שחזורים מורכבים ועלולים להוביל לליקוי תפקודי משמעותי .בנוסף ,לאחר הניתוח בדרך כלל יהיה צורך בטיפול משלים. לפיכך ,הטיפול המועדף בגידולים מתקדמים של הלוע הוא קרינה וכימותרפיה בו זמנית ,עם התערבות כירורגית לאחר מכן בהתאם לצורך (למשל ,דיסקציית בלוטות לימפה במקרה של מחלה שארית בצוואר). מחקר צרפתי ( ,)GORTEC 94-01אשר כלל חולים עם סרטן הלוע בשלב IIIו ,IV-הראה כי מתן קרינה וכימותרפיה בו זמנית (קרבופלטין ופלואורואורציל) הביא לשיפור הן בבקרה המקומית והן בהישרדות הכוללת בהשוואה לקרינה בלבד .8מחקרים נוספים ,אשר כללו חולים עם סרטן הלוע כחלק מאוכלוסיית המחקר, הראו תוצאות דומות. לוע האף ()Nasopharynx מחקר ה US Intergroup 0099-היה הראשון אשר הראה יתרון בהישרדות בחולים עם גידולים מתקדמים של לוע האף המטופלים בקרינה ובכימותרפיה בו זמנית ולאחריה כימותרפיה משלימה ,בהשוואה לחולים המטופלים בקרינה בלבד .היתרון בהישרדות לאחר שלוש שנים היה מרשים 76 -לעומת 46אחוז 9והוא נשמר גם במעקב ארוך יותר .10בעקבות עבודה זו נערכו מחקרים נוספים 18-14ותוצאות אחדים מהם מסוכמות בטבלה מס' .1שתי מטה-אנליזות הראו כי תוספת כימותרפיה בו זמנית לטיפול הקרינתי הובילה לשיפור משמעותי הן בבקרה המקומית- אזורית ,הן בשיעור ההופעה של גרורות מרוחקות והן בהישרדות הכוללת של החולים.12,11 חלל הפה ()Oral cavity במחקרים הקליניים שבדקו מתן קרינה וכימותרפיה בו זמנית כטיפול דפיניטיבי לגידולי ראש-צוואר, לא היה ייצוג משמעותי לגידולים של חלל הפה. בחלק מהמחקרים ,גידולים של חלל הפה אף היוו קריטריון לאי הכללה במחקר בשל אמונה ,לא בהכרח מבוססת ,כי קרינה יעילה פחות בגידולים אלה אם בשל עמידות יחסית או בשל אי יכולת להגיע למינון קרינה מספק לנוכח רעילות הטיפול. לפיכך ,טיפול הבחירה בגידולים אלה הוא ניתוח ולאחריו קרינה או קרינה וכימותרפיה בו זמנית, בהתאם למאפייני הגידול והחולה. כנסים מסביב לעולם 11-6ביולי ,ניו אורלינס,ארה"ב Academy of General Dentistry 2010 (AGD) Annual Meeting & Exhibits [email protected] 28-25באוגוסט ,גנט ,בלגיה World Congress of the International Association for Disability and Oral Health [email protected] 18-16בספטמבר ,וילנה ,ליטא 2nd congress of the European Society of Microscope Dentistry טיפול משלים [email protected] טיפול משלים בקרינה וכימותרפיה בו זמנית לאחר ניתוח נבדק בשני מחקרים גדולים -מחקר EORTC 22931של הארגון האירופאי למחקר וטיפול בסרטן (European Organization for the 13)Research and Treatment of Cancerומחקר ה .14 RTOG 9501-בשני המחקרים נכללו חולים עם גידולים מתקדמים מקומית של חלל הפה, הלוע או בית הדיבור ,עם מאפיינים של סיכון גבוה להישנות כגון שולי ניתוח נגועים ,מעורבות של שתי בלוטות לימפה או יותר ,או פלישה אל מחוץ לקופסית (.)extracapsular extension בנוסף ,מחקר ה EORTC-כלל כגורמי סיכון גם הסננה מסביב לעצבים ,הימצאות תסחיפי גידול בכלי דם וכן מעורבות בלוטות בתחנות צוואריות נמוכות בחולים עם גידולים של חלל הפה והלוע. בשני המחקרים ,מתן קרינה בלבד הושווה למתן קרינה וציספלטין בו-זמנית ( 100מ"ג למטר רבוע מדי שלושה שבועות) .בשתי העבודות נמצא יתרון למתן בו זמני של קרינה וכימותרפיה הן בשיעור הבקרה המקומית-אזורית והן במשך ההישרדות ללא מחלה .במחקר ה EORTC-נמצא יתרון גם בהישרדות הכוללת .ניתוח השוואתי של שני המחקרים העלה כי שני גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר היו שולי ניתוח נגועים ופלישה אל מחוץ לקופסית .15לפיכך ,בחולים אלה כמו גם בחולים עם מעורבות של יותר מבלוטת לימפה אחת ,הטיפול המקובל לאחר ניתוח הוא קרינה וכימותרפיה בו זמנית בחולים הכשירים לכך. 24-23בספטמבר ,אודסה ,אוקראינה Important aspects of orthodontics הקרנה בפרקציונציה שונה (Altered fractionation )radiation therapy בטיפול דפיניטיבי בגידולי ראש-צוואר ,הקרנה למנה כוללת של 70גריי ב 35-פרקציות במשך [email protected] 8-6באוקטובר ,פראג ,צ'כיה Prague Dental Days [email protected] 15-14באוקטוברEvian-Les-Bains , Sedation and Anesthesia in Dentistry [email protected] 14באוקטובר ,Kharkov ,אוקראינה Modern achievements and prospects of surgical dentistry and maxillofacial surgery [email protected] 25-22באוקטובר ,פאלם ספרינגס, קליפורניה ,ארה"ב American Institute of Oral Biology 67th Annual meeting [email protected] 13-11בנובמבר ,פירנצה ,איטליה FTI2010-Future trends in Implantology FTI2010-Future trends in Implantology [email protected] 13-12בנובמבר ,מרקש ,מרוקו & F.A.C.E. 2010 - Facial Aesthetic Cosmetic Events [email protected] 51 סקירות טבלה .1השוואת סוגי טיפול בלוע ובאף )OS (% )PFS (% 78 )DMfs (% )LRC (% Time POint 70 2 years *87 *85 58.6 52.1 **70.3 **60.2 54.2 53 69.9 *72.3 *71.6 78.7 79.7 72.5 78.7 91.9 *89.8 *84.6 *86.5 *98 78 61 73 82 78 70 76 *92 5 years 5 years Treatment Arms Median FollowUp WHO Type Stage N )RT alone (70 Gy 3.2 years II-III T3-4NxM0 TxN2-3M0 )(UICC 1997 221 II-III )(1% type I II-IV )(UICC 1997 Concurrent CRT (DDP 25mg/ m2/d for 4 days on weeks 1, 4 and 7 of RT RT alone (66 Gy, optional parapharyngeal boost of )10-20 Gy )Chan et al. (14 Concurrent CRT with weekly )DDP (40 mg/m2 )RT alone (70-74 Gy 5.4 years Concurrent CRT (DDP 20 mg/ m2/d and 5FU 400mg/m2/d as a 96-hour infusion during )weeks 1 and 5 of RT )RT alone (70Gy 2 years 5.5 years 350 )Wee et al. (13 2.4 years II-III (3% )type I II-III T3-4NxM0 TxN2-3M0 )(UICC 1997 II-III Tx N2-3M0 )(UICC 1997 Concurrent CRT with weekly )DDP (40 mg/m2 3 years RT alone (≥66 Gy, parapha)ryngeal boost in ~30% 2.3 years III-IV (UICC )1992 284 316 348 )Lin et al. (15 )Chen et al. (16 )Lee et al. (17 Concurrent CRT (DDP 100 )mg/m2 q3wk Adjuvant DDP/5FU WHO - World Health Organization LRC - Locoregional control DMFS - Distant metastasis free survival PFS - Progression free survival OS - Overall survival )DDP - Cisplatin (diammine-dichloroplatinum 5FU - 5-Fluorouracil UICC -International Union against Cancer Criteria * denotes a statistically significant difference ** A subgroup analysis demonstrated a statistically significant difference in PFS and OS for T3/T4 but not for T1/T2 שבעה שבועות נחשבת לטיפול המקובל .מתן אותה מנה כוללת ,בתוך פרק זמן קצר יותר, למשל על ידי מתן פרקציה נוספת בשבוע ( )accelerated fractionationאו מתן של שתי פרקציות יומיות קטנות למנה כוללת גבוהה יותר ( ,)hyperfractionationמביאים לשיפור בבקרה המקומית ,בהשוואה להקרנה בפרקציונציה המקובלת .מטה-אנליזה של 15מחקרים בנושא מצאה יתרון גם בהישרדות הכוללת .שימוש ב hyperfractionation-הוביל ליתרון של שמונה אחוזים בהישרדות לחמש שנים בהשוואה לפרקציונציה המקובלת ,יתרון הדומה לזה שבתוספת כימותרפיה בו זמנית לטיפול הקרינתי המקובל.16 נסיונות להוסיף כימותרפיה בו זמנית להקרנה בפרקציונציה שונה הביאו לשיפור נוסף בבקרה המקומית בהשוואה לאותה הקרנה ללא כימותרפיה, אולם במחיר של עלייה משמעותית ברעילות החדה 52 במרבית העבודות .18,17מכל מקום ,בשני מחקרים גדולים אשר השוו מתן כימותרפיה בו זמנית עם הקרנה בפרקציונציה המקובלת לאותה כימותרפיה עם הקרנה בפרקציונציה שונה ,לא הסתמן כל יתרון לפרקציונציה השונה.20,19 או מואצת בפרקציונציה שימוש ב hyperfractionation-מהווה התקדמות חשובה בטיפול הקרינתי לגידולי ראש-צוואר ועשוי להוות חלופה למתן כימותרפיה בו זמנית במקרים שבהם רוצים להימנע ממתן כימותרפיה .עם זאת ,כאשר ניתנת כימותרפיה בו זמנית ,נראה כי יש להשתמש בפרקציונציה המקובלת. רעילות רעילות חדה ( )acute or early toxicityשל טיפול קרינתי מופיעה במהלך הטיפול ועד שבועות ספורים לאחר סיומו ,בעיקר ברקמות עם תחלופת תאים גבוהה ,כגון ריריות ועור .נזקים ארוכי טווח של קרינה כגון :הצטלקות ,אטרופיה ,נזק עצבי או נזק לכלי דם ,עלולים להופיע חודשים ושנים לאחר ההקרנה ,לרוב ברקמות בעלות קצב תחלופת תאים נמוך .הרעילות החדה היא בדרך כלל זמנית וחולפת, אם כי רעילות חדה קשה יכולה להוות גורם ,חלקי לפחות ,לנזק מאוחר .הרעילות המאוחרת היא לרוב קבועה ובלתי הפיכה ואף עלולה להתקדם ולהחמיר עם הזמן ולהשפיע לרעה על איכות חייהם של המטופלים. דלקת חריפה של הריריות ()acute mucositis היא רעילות מגבילת מינון (dose limiting )toxicityבהקרנה לגידולי ראש-צוואר והסיבה המובילה להפסקות בלתי מתוכננות בטיפול .שיעור ה mucositis-ודרגת החומרה שלה גבוהים יותר כאשר הקרינה ניתנת עם כימותרפיה בו זמנית בהשוואה למתן קרינה בלבד .השיעורים המדווחים נעים על פני טווח גדול ( 25עד 80אחוז ויותר), המשקף שונות גדולה בשיטות המעקב ,הדיווח סקירות תמונה .1שדות הטיפול בשיטת .IMRTנעשה שימוש במספר רב של שדות ,מזוויות שונות ,כאשר כל שדה מחולק לתת אלומות בעלות עוצמת קרינה משתנה והדירוג בין עבודות שונות .22,21במחקרים מוקדמים, כשליש מהמטופלים לא היו מסוגלים להשלים את הטיפול הכימי במלואו בשל רעילות חדה .בחילות והקאות ודיכוי מח העצם הם תופעות לוואי נוספות ששכיחותן גבוהה יותר במהלך טיפול קרינתי-כימי בו זמני בהשוואה לקרינה בלבד. מחקרים מוקדמים הראו כי שיעור הנזקים לטווח הארוך אינו גבוה יותר במתן קרינה וכימותרפיה בו זמנית בהשוואה לקרינה בלבד ,אולם מעקב ממושך יותר ועבודות נוספות הראו שלא כך הדבר בהכרח. יובש של הפה ( )xerostomiaופגיעה במנגנון הבליעה ,עם אספירציות חוזרות או צורך בצינור הזנה ( ,)feeding tubeהם הנזקים ארוכי הטווח השכיחים ביותר לאחר הקרנה לגידולי ראש-צוואר. שכיחות הפגיעה במנגנון הבליעה נעה בין 30 ל 100-אחוז בהתאם לשיטת הבדיקה ,והיא גבוהה יותר במתן טיפול משולב .23באנליזה של שלושה מחקרי RTOGנמצא כי 43אחוז מהמטופלים סבלו מפגיעה קשה בתפקוד הבליעה לאחר טיפול קרינתי כימי בו זמני .גיל מבוגר ,גידול ראשוני בשלב מתקדם ,גידולים של בית הדיבור וההיפופרינקס ודיסקציית בלוטות לימפה צוואריות לאחר הטיפול הקרינתי כימי נמצאו כגורמי סיכון להופעת נזק מאוחר.24 ירידה עצבית בשמיעה עלולה להופיע כנזק מאוחר במקרים שבהם האוזן הפנימית נחשפת למינון קרינה משמעותי .הסיכון לכך עולה כאשר הקרינה ניתנת עם ציספלטין.25 שימוש בשיטות הקרנה מתקדמות ומתוחכמות כמו IMRTכדוגמת (Intensity Modulated Radiation )Therapyעשוי להפחית את שיעור הרעילות ,הן המוקדמת והן המאוחרת ,ואת חומרתה .מדובר בטכנולוגיה המאפשרת מתן הקרנה מדויקת יותר, שבה הגידול ואזורים בסיכון להימצאות מחלה 54 תמונה .2מודל תלת ממדי שבו הצהוב מייצג תמונה .3דוגמה נוספת לפיזור המנה את הנפח המקבל מנת קרינה טיפולית .ניתן בIMRT- לראות שבלוטות הפרוטיד וחלק ניכר מחלל הפה נמצאים מחוץ לאזור המינון הגבוה מיקרוסקופית מוקרנים למנה הרצויה ,תוך מזעור של מנת הקרינה לרקמות בריאות סמוכות (תמונה מס' .)1בקרינה לגידולי הראש והצוואר ,הגבלת מינון הקרינה לבלוטות הרוק באמצעות IMRT (תמונות מס' )3 ,2הביאה לשימור חלקי של תפקוד הבלוטות ולהתאוששות נוספת בתפקוד שלהן לאורך זמן ,בלי לפגוע בסיכויי הריפוי.27,26 השיפור ביובש בפה התבטא גם בשיפור באיכות החיים המדווחת על ידי המטופלים .הגבלת מינון הקרינה לחלל הפה במקרים המאפשרים זאת מגבילה את היקף הדלקת החדה בריריות ומפחיתה את שיעורה וחומרתה .הגבלת מנת הקרינה למבנים הקשורים בתהליך הבליעה ,ובעיקר ל ,pharyngeal constrictors-מפחיתה את שיעור הפרעות הבליעה ובכלל זה אספירציות חוזרות.28 מטרות נוספות הניתנות להשגה באמצעות IMRT הן הגבלת המינון למסלולי הראייה ולאוזן הפנימית בחולים עם גידולים מתקדמים של לוע האף או מערות האף. כיוונים לעתיד מתן קרינה וכימותרפיה בו-זמנית הביא לשיפור בתוצאות הטיפול בחולים עם גידולי ראש-צוואר בשלב מתקדם מקומית .עיקר השיפור הושג על ידי שיפור הבקרה המקומית-אזורית ,בעוד ההשפעה על הופעת גרורות מרוחקות הייתה זניחה. מחקרים שעשו שימוש בכימותרפיה טרום קרינתית ( )induction chemotherapyהראו בחלקם שיעור מופחת של הופעת גרורות מרוחקות ובחלקם אף הודגם שיפור בהישרדות הכוללת ,בעיקר כשנעשה שימוש בפרוטוקולים אינטנסיביים דוגמת השילוב של דוסטקסל ,ציספלטין ופלואורואורציל ).29(TPF בעבודות אלו ההשוואה נערכה עם קרינה בלבד או בין פרוטוקולים שונים של כימותרפיה טרום קרינתית. באף לא אחד מהמחקרים הללו נערכה ההשוואה המתבקשת לטיפול הסטנדרטי בקרינה ובכימותרפיה בו זמנית .שני מחקרים גדולים המתנהלים כעת עורכים את ההשוואה הזו ותוצאותיהם צפויות להגדיר את תפקידה של הכימותרפיה הטרום קרינתית בטיפול בגידולי ראש-צוואר. תוספת תרופות ביולוגיות לטיפול הקרינתי היא כיוון נוסף .תוספת ( Cetuximabהתרופה הוכנסה לאחרונה לסל התרופות בהתוויה לסרטן ראש וצוואר) ,נוגדן כנגד ,(Epidermal Growth Factor Receptor) EGFR בו זמנית עם הטיפול הקרינתי ,הניבה יתרון בהישרדות הכוללת בהשוואה להקרנה בלבד .30השוואה עם מתן קרינה וכימותרפיה בו זמנית לא נערכה .שילוב של Cetuximabעם כימותרפיה המבוססת על ציספלטין הראה יתרון בהישרדות של חולים עם הישנות של גידולי ראש-צוואר או עם מחלה גרורתית .31שילוב זה נבדק כעת גם במצבים אחרים ,כגון טרום קרינה או לאחר ניתוח.32 הערכה מדויקת של דרגת הסיכון של החולה ,תוך שימוש במאפיינים מולקולריים של הגידול ,עשויה לשפר את התאמת הטיפול לחולה .דוגמה לכך היא גידולים של הלוע הקשורים ל ,HPV-שכאמור, מתאפיינים במהלך קליני ובפרוגנוזה טובים יותר בהשוואה לגידולי הלוע שאינם על רקע .HPV ייתכן שבקבוצת חולים זו ניתן להסתפק בטיפול פחות אגרסיבי מזה המקובל כיום ועל ידי כך לחסוך לחולים רעילות מיותרת .מחקרים בעתיד יצטרכו לתת מענה לשאלה זו. תוספת כימותרפיה בו זמנית לטיפול הקרינתי שיפרה את תוצאות הטיפול בגידולים מתקדמים מקומית של אזור הראש והצוואר מסוג תאי קשקש .עם השיפור בהישרדות הכוללת ,שימור איכות החיים של המטופלים הפך למטרה מרכזית ,כאשר הדגש הוא על שימור התפקוד ,ולא רק שימור האיבר .התפתחויות סקירות , המחלקה לאונקולוגיה קרינתית,ד"ר אורית גוטפלד בתמיכת הקרן, ארצות הברית,אוניברסיטת מישיגן המרכז,ע"ש סינתיה פנלי ומכון הרדיותרפיה הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי ידע. הם אפיקים אפשריים להשגת המטרה,הבריאה והבנה מעמיקים יותר של תגובת הגומלין בין קרינה , הן ברקמת הגידול והן ברקמות הבריאות,לתרופה .יהיו המפתח לכך ,טכנולוגיות נוספות בתכנון ובמתן הטיפול הקרינתי קרינה סלקטיביות-פיתוח של תרופות מרגשות או פיתוח של תרופות מגנות,יותר וסגוליות לגידול ") הסלקטיביות לרקמהradioprotectors"( מקרינה {}רשימה ביבליוגרפית 1. Seiwert TY, Salama JK, Vokes EE. The concurrent chemoradiation paradigm-general principles. Nat Clin Pract Oncol 2007;4:86-100. 2. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, Bourhis J, MACH-NC Collaborative Group. Metaanalysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 2009;92:4-14. 3. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 1991;324:1685-90. 4. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003;349:2091-8. 5. Forastiere AA, Maor M, Weber RS, et al. Long-term results of Intergroup RTOG 91-11: A phase III trial to preserve the larynx - Induction cisplatin/5-FU and radiation therapy versus concurrent cisplatin and radiation therapy versus radiation therapy. Presented at the 42nd Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology, Atlanta, June 2-6, 2006. Abstract. 6. Urba S, Wolf G, Eisbruch A, et al. Single-cycle induction chemotherapy selects patients with advanced laryngeal cancer for combined chemoradiation: a new treatment paradigm. J Clin Oncol 2006;24:593-8. 7. Worden FP, Moyer J, Lee JS, et al. Chemoselection as a strategy for organ preservation in patients with T4 laryngeal squamous cell carcinoma with cartilage invasion. Laryngoscope 2009;119:1510-7. 8. Vidal L, Gillison ML. Human papillomavirus in HNSCC: recognition of a distinct disease type. Hematol Oncol Clin North Am 2008;22:1125,42, vii 9. Fakhry C, Westra WH, Li S, et al: Improved survival of patients with human papillomavirus-positive head and neck squamous cell carcinoma in a prospective clinical trial. J Natl Cancer Inst 100:261-269, 2008 10. Denis F, Garaud P, Bardet E, et al. Final results of the 94-01 French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma. J Clin Oncol 2004;22:69-76. 11. Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup study 0099. J Clin Oncol 1998;16:1310-7. 12. Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PGS, et al. Superiority of five year survival with chemoradiotherapy (CT-RT) vs radiotherapy in patients (pts) with localy advanced nasopharyngeal cancer (NPC). Intergroup (0099) (SWOG 8892, RTOG 8817, ECOG 2388) Phase III study: final report. Presented at the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology, San Francisco, May 12-15, 2001. Abstract. 13. Wee J, Tan EH, Tai BC, et al. Randomized trial of radiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy followed by adjuvant chemotherapy in patients with American Joint Committee on Cancer/International Union against cancer stage III and IV nasopharyngeal cancer of the endemic variety. J Clin Oncol 2005;23:6730-8. 14. Chan AT, Leung SF, Ngan RK, et al. Overall survival after concurrent cisplatinradiotherapy compared with radiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma. J Natl Cancer Inst 2005;97:536-9. 15. Lin JC, Jan JS, Hsu CY, Liang WM, Jiang RS, Wang WY. Phase III study of concurrent chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for advanced nasopharyngeal carcinoma: positive effect on overall and progression-free survival. J Clin Oncol 2003;21:631-7. 16. Chen Y, Liu MZ, Liang SB, et al. Preliminary results of a prospective randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy plus adjuvant chemotherapy with radiotherapy alone in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma in endemic regions of china. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:1356-64. 17. Lee AW, Lau WH, Tung SY, et al. Preliminary results of a randomized study on therapeutic gain by concurrent chemotherapy for regionally-advanced nasopharyngeal carcinoma: NPC-9901 Trial by the Hong Kong Nasopharyngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol. 2005;23(28):6966-6975. 18. Baujat B, Audry H, Bourhis J, et al. Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: an individual patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:47-56. 19. Langendijk JA, Leemans CR, Buter J, Berkhof J, Slotman BJ. The additional value of chemotherapy to radiotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: a meta-analysis of the published literature. J Clin Oncol 2004;22:4604-12. 20. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-52. 21. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-44. 22. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 2005;27:843-50. 23. Bourhis J, Overgaard J, Audry H, et al. Hyperfractionated or accelerated radiotherapy in head and neck cancer: a meta-analysis. Lancet 2006;368:843-54. 24. Brizel DM, Albers ME, Fisher SR, et al. Hyperfractionated irradiation with or without concurrent chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 1998;338:1798-804. 25. Budach V, Stuschke M, Budach W, et al. Hyperfractionated accelerated chemoradiation with concurrent fluorouracil-mitomycin is more effective than dose-escalated hyperfractionated accelerated radiation therapy alone in locally advanced head and neck cancer: final results of the radiotherapy cooperative clinical trials group of the German Cancer Society 95-06 Prospective Randomized Trial. J Clin Oncol 2005;23:1125-35. 26. Ang K, Pajak D, Rosenthal D, et al. A phase III trial to test accelerated versus standard fractionation in combination with concurrent cisplatin for head and neck carcinomas (RTOG 0129): Report of efficacy and toxicity. Presented at the 51st Annual Meeting of the American Society for Therapeutic Oncology and Radiology, Chicago, November 1-5, 2009. Abstract. 27. Bourhis J, Sire C, Lapeyre M et al. Accelerated versus conventional radiotherapy with concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinomas: results of phase III randomized trial. Presented at the 50th Annual Meeting of the American Society for Therapeutic Oncology and Radiology, Boston, September 21-25, 2008. Abstract. 28. Bieri S, Bentzen SM, Huguenin P, et al. Early morbidity after radiotherapy with or without chemotherapy in advanced head and neck cancer. Experience from four nonrandomized studies. Strahlenther Onkol 2003;179:390-5. 29. Trotti A, Garden A, Warde P, et al. A multinational, randomized phase III trial of iseganan HCl oral solution for reducing the severity of oral mucositis in patients receiving radiotherapy for head-and-neck malignancy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:674-81. 30. Eisbruch A, Lyden T, Bradford CR, et al. Objective assessment of swallowing dysfunction and aspiration after radiation concurrent with chemotherapy for headand-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:23-8. 31. Machtay M, Moughan J, Trotti A, et al. Factors associated with severe late toxicity after concurrent chemoradiation for locally advanced head and neck cancer: an RTOG analysis. J Clin Oncol 2008;26:3582-9. 32. Low WK, Toh ST, Wee J, Fook-Chong SM, Wang DY. Sensorineural hearing loss after radiotherapy and chemoradiotherapy: a single, blinded, randomized study. J Clin Oncol 2006;24:1904-9. 33. Eisbruch A. Radiotherapy: IMRT reduces xerostomia and potentially improves QoL. Nat Rev Clin Oncol 2009;6:567-8. 34. Lee N, Xia P, Quivey JM, et al. Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma: an update of the UCSF experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:12-22. 35. Feng FY, Kim HM, Lyden TH, et al. Intensity-modulated radiotherapy of head and neck cancer aiming to reduce dysphagia: early dose-effect relationships for the swallowing structures. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:1289-98. 36. Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:1705-15. 37. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamouscell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006;354:567-78. 38. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 2008;359:1116-27. 39. Haddad RI, Tishler RB, Norris C, et al. Phase I study of C-TPF in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 2009;27:4448-53. 56 מדור אינפורמטיבי בקרו אותנו לוכסמבורג שמחה להזמינכם לבקר בדוכנה בכנס דנטל, ב 2-1-ליולי בדיויד אינטרקונטיננטל. בדוכן יוצגו יוניטים חדישים ,מערכות לצילום דיגיטלי, פנורמי דיגיטלי ,מיקרוסקופ ,משקפי הגדלה ותאורה, וכן כסאות אוכף. הנכם מוזמנים להתרשם מהמוצרים ולהנות מהמבצעים אשר יוצעו לרוכשים בזמן הכנס. מצפים לראותכם ,לוכסמבורג מדיקל. ייחודי -מערכת UVלחיטוי פנימי של המכשיר ,הוכחה כמשמידה 99.9אחוז מהחיידקים. המכשיר הינו הפתרון האולטימטיבי למרפאות אשר מטפלות גם במבוגרים וגם בילדים או למרפאות עם מספר יוניטים כיוון שהיא מגיעה עם פלטות בכל הגדלים ,כמו כן ,ניתן למקם את המכשיר בחדר מרכזי כדי שישרת את כל היוניטים במרפאה. - Digora Optimeהמערכת המובילה -כבר 15 שנה... צור עימנו קשר עוד היום להדגמת המכשיר אצלך במרפאה ללא התחייבות! לפרטים ולהדגמות: דן הללי ,מנהל מחלקת דנטל -לוכסמבורג מדיקל נייד ,054-6797887 :משרד04-6309630 : אימייל[email protected] : השיטה ,8פארק התעשיות הדרומי ,קיסריה 38900 תאורת LEDחדשה למשקפי הגדלה של HEINEוZEISS- חברת HEINEהשיקה לאחרונה דגם חדש של תאורת לד נייד המספקת נתונים מדהימים: עוצמת הארה 40,000 :לוקס. זמן עבודה 17 :שעות במקסימום עוצמה. זמן טעינה :שעתיים בלבד. משקל 24 :גרם בלבד. דגם חדש של - Digora Optime צילום דיגיטלי אלחוטי וגמיש מעכשיו ניתן לרכוש את המערכת יחד עם מסך Previewמובנה אשר משמש גם למתן הוראות הפעלה למשתמש. חברת Soredexהינה החלוצה בתחום הצילום הדיגיטלי באמצעות מדיות פוספור .החברה החלה בשיווק הדיגורה כבר ב 1994-ומאז ועד היום מנסים יצרנים רבים לחקות את המכשיר ללא הצלחה. לאחרונה ,שיפרה סורדקס את המכשיר והוסיפה לו מסך עם תצוגה מקדימה של הצילום ,כמו כן רזולוצית התמונה שופרה בכ 15-אחוז לעומת הדור הקודם. הצילום במכשיר הינו פשוט ביותר ,הצילום מתבצע בדומה לצילום בפילם רגיל ,אך מתבצע באמצעות מדיות הפוספור הגמישות והאלחוטיות ,ומיד לאחר מכן נסרק ע"י המכשיר במשך 4שניות בלבד שלאחריהן מתקבלת התמונה על המסך. 58 בתאורה מוטמעת מערכת אופטית המספקת תאורה הומוגנית ,עגולה עם גבולות ברורים וללא סנוורים .כמו כן -יחד עם המערכת מסופק פילטר צהוב לעבודה עם קומפוזיט. התאורה ניתנת לחיבור על משקפי הגדלה של חברת HEINEושל חברת .ZEISS 5שנות אחריות מלאות. צור עימנו קשר עוד היום להדגמת התאורה אצלך במרפאה ללא התחייבות! לפרטים ולהדגמות :חב' לוכסמבורג -דן הללי - 054-6797887או 1-700-70-20-33 אימייל ,[email protected] :השיטה ,8פארק התעשיות הדרומי ,קיסריה 38900 יחידה דנטלית חדשה חברת ( A-DECארה"ב) יצרנית היחידות הדנטליות הגדולה בעולם גאה להציג את היחידה הדנטלית החדשה ה .A-DEC300-יחידה זאת אשר פותחה בתאום ובשיתוף פעולה רב עם חברת "אבידור" הישראלית נותנת לרופא ולמרפאה הרבה יותר אפשרויות בהרבה פחות כסף. חברת A-DECשמה לעצמה למטרה לשמור על האיכות והאמינות הידועים אשר הביאו אותה לראש רשימת היצרנים בעולם אך עם זאת לספק מוצר אטרקטיבי במחיר ובאפשרויות העבודה. היחידה הדנטלית ניתנת לרכישה עם או בלי מנוע חשמלי .F.Oמובנה (עם זכרונות ומודול מובנה לאנדודונטיה כמובן ,)...עם מנורה רגילה או מנורת תקרה ,עם כלים בגישה תחתית ,עילית או מהקיר ,עם או בלי קערה ,עם זרוע סייעת עם פיות סקשן פיית סקשן בכמה דגמים שונים ועוד אפשרויות רבות... כיסא המתרפא ייחודי ,דק ורך במיוחד ובעל וארגונומיה מעולה לרופא ,לסייעת ולמתרפא וזרוע הסקשן ניתנת להתקנה על הקערה או על גבי זרוע טלסקופית ארוכה המאפשרת עבודה גם ללא סייעת. המחיר האטרקטיבי ביחד עם שער הדולר הנמוך ופריסת התשלום עד ל 5-שנים (תשלומים שקליים שווים ולא צמודים) גורמים ליחידה החדשה להיות נמוכה מחשבון החשמל של רוב המרפאות 4 .שנות האחריות ( 10שנים אחריות על צבע ,מנועים וחלודה) לא משאירים מקום לספק איזו יחידה דנטלית כדאי לקנות. חברת אבידור ,יבואנית A-DECבישראל תשמח לראותכם באחד מאולמות התצוגה (חיפה ,תל- אביב וירושלים) או באתר האינטרנט שלנו בכתובת .www.avidor.co.il הדור הבא של מכשירי הרנטגן הפנורמיים חברת ( PLANMECAפינלנד) ,יצרנית מכשירי הרנטגן הפנורמיים הגדולה בעולם ,שמחה להציג את ה :ProOne-הדור הבא של מכשירי הרנטגן הפנורמיים. הרנטגן אשר פותח במיוחד עבור מרפאות השיניים הפרטיות כולל את כל הידע והטכנולוגיה הקיימים כיום בשילוב עם חשיבה ארגונומית הן של הרופא והן של המתרפא תוך שאיפה למחיר אטרקטיבי. הרנטגן מבצע צילומים פנורמיים ,חתכים (טומוגרפיה), צילום פנורמי בזויות של 90מעלות לשן לצורך הפרדת שיניים ,נשכים (גם הם בשיטת הפרדת השיניים) ,פרקי לסת ,סינוסים ועוד. לרנטגן מסך מגע צבעוני ,קל ופשוט להפעלה ללא מדור אינפורמטיבי צורך בידע מוקדם .העמדת המתרפא נעשית כשפניו מול פני המפעיל כך שקל מאוד לכוון את המכשיר לצורך צילום איכותי. המובנית בידית העבודה אשר מספקת אור חזק ובהיר לעבודה מדוייקת יותר וכן מגוון רחב במיוחד של טיפים מצופי טיטניום לכל השימושים כולל טיפים להורדת אבן (סקיילר) ,מודול קדיחה (פטיש) ואפילו מודולים לניקוי (למניעת סתימות בצנרת) ,איזון וכיול אוטומטיים. חברת אבידור ,יבואנית A-DECבישראל תשמח לראותכם באחד מאולמות התצוגה (חיפה, תל-אביב וירושלים) או באתר האינטרנט שלנו בכתובת .www.avidor.co.il A.B.Dental Timesמגזין מקצועי את תהליך ההדרכה על הרנטגן והפעלתו במרפאה ילווה טכנאי רנטגן מוסמך מטעם חברת "אבידור" אשר ישמח לספק לכם את מיטב הטיפים והעצות בתחום. ההדרכה אינה עולה כסף ואיננה מוגבלת בזמן או בכמות מפגשים. המחיר האטרקטיבי ביחד עם שער היורו הנמוך ופריסת התשלום עד ל 5-שנים (תשלומים שקליים שווים ולא צמודים) לא משאירים מקום לספק איזו רנטגן פנורמי כדאי לקנות. חברת "אבידור" ,יבואנית PLANMECAבישראל תשמח לראותכם באחד מאולמות התצוגה (חיפה, תל-אביב וירושלים) או באתר האינטרנט שלנו בכתובת .www.avidor.co.il מכשיר קידוח כירורגי חדש ומתקדם חברת ,NSKענקית יצרני כלי היד מיפן ,גאה להציג את מכשיר הקידוח הכירורגי (פייזו סרג'רי) החדש והמתקדם מדגם .VARIOSURGהמכשיר החדש ופותח ונוסה במשך שנתיים במיוחד על מנת לספק לרופא את כוח הקידוח החזק ביותר להרמות סינוס ועבודה כירורגית ,תוך שימת לב מיוחדת לקידוח ללא יצירת חום או ויברציות ולניסור בעצם דחוסה במיוחד בעזרת שיטת הניסור החדשה (.)Burst Mode המכשיר כולל 3מודולים של עבודה :כירורגיה, אנדודונטיה ופריודונטיה וכן 9תוכניות עבודה מתוכנתות מראש אשר בכל אחת מהן ניתן לשלוט בצורה מדוייקת על כמות המים ועוצמת העבודה. ל VARIOSURG-תאורה פייבר אופטית ייחודית חברת איי.בי .דנטל דיוייסס ,כחברה רב לאומית ,יצאה במסורת חדשה להידוק הקשר עם לקוחותיה בארץ ובעולם .החברה הוציאה לאור מגזין מקצועי מס' 1אשר יפתח ערוץ תקשורת ישיר יותר עם לקוחותיה. רופאים המעונינים לקבל את המגזין בדואר או בתפוצת אמייל מוזמנים להתקשר לחברה 08-853188שלוחה 114או לשלוח בקשה למייל מערכת חדשנית וייחודית של סיאלו [email protected] באיי .בי .דנטל -הNanoBone- עכשיו -שחזור ביולוגי של העצם מהו ה?NanoBone- ה NanoBone-הינו חומר סינתטי ביואקטיבי בעל מידת חוזק מכאני הזהה לעצם .החומר ,שנוסה בהצלחה בניתוחי סינוסים ,אוגמנטציה לטרלית, עקירות ומילוי חללים מחוסרי עצם ,זכה לאישור מכון התקנים האירופאי ( )CEוהאמ"ר .ה NanoBone-מורכב מגבישי ( HAהידרוקסיאפטיט) מצופים בסילציום אוקסיד ,המעניקים ל NanoBone-יכולות בניית עצם בצמוד ובקשר הדוק עם עצם קיימת באזור ההשתלה. זאת ,בזכות יכולתו הגבוהה של NanoBoneלספוח חלבוני דם כמו פברין ו-פיברונקטין העשירים בגורמי גדילה המאפשר לתאים צעירים לצמוח על-גבי NanoBoneובהדרגה ,יוצרת המשכיות ביולוגית עם העצם הקיימת .כאשר הוא מעורבב עם דם המתרפא, החומר רוכש תכונות פלסטיות המאפשרות מילוי מתאים בחלל החסר. יתרונות ה NanoBone-הם: חומר ביואקטיבי המעודד בניית עצם חדשה ,בשונה מחומר ביוקומפטבילי. החלמה נטולת כאבים או תופעות לוואי. פתרון אמין ועמיד ביותר. תהליך ריפוי טבעי. ניתן לשלב אותו עם חמרים ביוקומפטבילים שונים. חדש באיי .בי .דנטל! מבנים זמניים מ .Peek-ה Peek-הנו חומר פלסטי חזק במיוחד המשמש יצרנים מובילים בעולם כחומר חלופי 60 למתכת או חרסינה לייצור ויישום של מגוון מוצרים רחב בתחום הרפואי בכלל ובתחום הדנטאלי בפרט. ה Peek-קיים במבנה אנטומי ישר ובמבנה זוויתי של 15°ו.25°- יתרונות ה:peek- מעניק פתרון מהיר המקצר את זמן הטיפול. נוח לעבודה ולעיבוד בפי המטופל. בעל גוון טבעי לאסתטיקה מושלמת. חזק במיוחד. תאימות רפואית מוכחת לרקמות קשות ורכות. פתרון נטול מתכת ללא היווצרות מטענים חשמליים. בעל מוליכות תרמית נמוכה. בלא מוליכות חשמלית. לפרטים נוספים ,ניתן לפנות למנהלי הלקוחות באזורים השונים או למשרדי איי .בי .דנטל בטל' .08-8531388 חברת סיאלו טכנולוגיה ישראל בע"מ מזמינה אתכם לבקר בביתן מס' 1בתערוכה והוועידה המדעית לרפואת שיניים והפה שתתקיים בין התאריכים 2-1 ליולי 2010במלון דיוויד אינטרקונטיננטל בתל אביב, בה מציגה סיאלו לראשונה בישראל את המערכת החדשנית הייחודית המשמשת לביצוע טיפולי שורש ושתלים דנטלים בראיה ישירה בזמן אמת. המערכת הייחודית מאפשרת ביצוע טיפול תוך אבחנה וזיהוי של כלל הפתולוגיות והן ביצוע טיפול השורש באמצעות מכשור ייעודי נלווה. כמו כן ,מאפשרת המערכת לגלות בזמן ביצוע שתלים דנטלים ליקויים והכנות שגויות של השתלים בכדי למנוע פגיעה בעצבים ובכלי דם. קו מוצרים חדש באלפא-ביו טכ. חברת אלפא-ביו טכ השיקה קו מוצרים חדש ,אלפא יוניברס ( .)Alpha-Universeמערכת אלפא יוניברס הינה מערכת מולטי יוניט ) )Multi unit abutmentייחודית, הכוללת מספר מבנים זוויתיים לשימוש בשיטות " "all-on-4ו "all on 6"-ומגוון מכסים המאפשרים גמישות מרבית בשיטת השיקום .לגוף המולטי יוניט מחוברת ידית פלסטיק ייחודית המאפשרת גמישות ונוחות למשתמש .המוצר נמצא בהליכי אישורו כפטנט. מדור אינפורמטיבי מינוף יכולות החברה המתקדמות בתחום המחקר והפיתוח ,שנים של ניסיון ,לימוד וניתוח השוק וצבירת ידע והבנה עמוקה של הצרכים הייחודיים של הלקוחות הביאו לפיתוח מערכת מולטי יוניט מרובת פתרונות ויתרונות: חוזק -העיצוב המיוחד של בסיס המולטי יוניט ( (UniBaseוחיבור מוברג מחוזק בין הבסיס לכיסוי מספק חוזק ייחודי למוצר כולו ובכך מהווה פתרון יציב וארוך טווח. גמישות -ידית הפלסטיק הגמישה של אלפא יוניברס מאפשר גישה נוחה לתוך הפה והנחה מדויקת של הבסיס. התאמה אוניברסלית -אלפא יוניברס מותאם לעבודה עם מגוון מוצרי החברה ואינו מצריך רכישת מוצרים נלווים ייחודים. פשטות -אלפא יוניברס מוצע בזווית של 17°ו30°- ובגובה של 1.5ו 2.5-מ"מ ומגיע עם מגוון מכסים המותאמים לכל אפשרויות השיקום :קבוע או נשלף, מוברג או מודבק. קו מוצרי אלפא יוניברס משלים את סל מוצרי החברה בתחום מוצרי ההשתלות הדנטאליות .פיתוחו של מוצר זה ממחיש ללקוחותינו בארץ ובעולם את מחויבותנו לספק מענה לצרכיהם בעולם השתלים המתפתח באופן תמידי. חברת אלפא-ביו טכ .הינה יצרנית מובילה בתחום השתלים הדנטאליים בישראל .במשך למעלה מ20- שנה מפתחת אלפא-ביו טכ .ומייצרת שתלים חדשניים ,מוצרי פרותטיקה ומוצרים נלווים ומוכרת את מוצריה במדינות רבות ברחבי העולם באמצעות מערך נרחב של מפיצים .אלפא-ביו טכ .הינה המפתחת המקורית של השתל הספיראלי המהפכני. החברה עומדת בסטנדרטים האיכותיים והגבוהים ביותר ומספקת מוצרים ושירותים ברמה הגבוהה ביותר עבור לקוחותיה ,כולל אחריות לכל החיים על מגוון שתליה. מבצע מהפכני של קודאק בשיתוף דלתה צ'אקיר מבצע ראשון מסוגו בישראל הושק לאחרונה ע"י חב' דלתה צ'אקיר ומיועד לכל אותם רופאים שתמיד חלמו לשלב במרפאתם מכשיר פנורמי דיגיטלי :מבצע מהפכני של קודאק בשיתוף דלתה צ'אקיר ,יאפשר להם להגשים חלומם בצורה מהירה וללא השקעה כספית. להלן הפרטים :כל רופא ומרפאה המבצעים שתלים ויימצאו מתאימים ,יותקן במרפאתם מכשיר פנורמי דיגיטלי מתקדם KODAKומחשב יעודי ללא כל השקעה וללא כל התחייבות למספר צילומים .המכשיר יאפשר להם לבצע צילום פנורמי באיכות מעולה בפחות מ14- שניות. מחקרים וסקרי שוק מצביעים על כך שקיומו של מכשיר פנורמי המותקן במרפאת שיניים מייעל את עבודת המרפאה ,מונע את טירטור המטופל למכון חיצוני ומאפשר תקשורת מצויינת עם המטופל. המכשיר במרפאה מהווה עבור הרופא כלי דיאגנוסטי מהמעלה הראשונה ,שלא לדבר על עלייה דרמטית של סגירת תוכניות טיפול ומיצוב הרופא כמוביל בתחומו. לדברי יוזמי המבצע ,חב' דלתה צ'אקיר ,הקמפיין מתאפשר בזכות הקצבה של 100מכשירים פנורמיים לשוק הישראלי לעבודה בשיטת הפעימות .בשיטה זו משלם הרופא סכום של 100שקלים לצילום ,שאותם יחליט האם לגבות מהמטופל אם לאו ,בהתאם לתכנית הטיפול שנקבעה. פרטים נוספים ד"ר משה צוקרמן טל' 052-2909994 מכשיר הדמיה מהפכני - מתאים לכל מרפאה בשנה האחרונה אנו עדים למגמה הולכת וגוברת בקרב מרפאות שיניים מובילות להכניס מכשירי הדמיה דיגיטלים מתקדמים מסנסור לצילומים פריאפיקלים דרך פנורמיים דיגיטלים ועד CTדנטאלי ,כחלק בלתי ניפרד מסל השירותים שמציעה המרפאה .עד היום נהגו רופאי השיניים להפנות את המטופלים לצילומים במכונים חיצוניים בעיקר בשל גודל המכשור ,עלותו הגבוהה והצורך במיומנות מקצועית לצורך תפעול המכשירים והכנת הדוחות .חברת קודאק השיקה לפני כשנה מכשיר מהפכני KODAK 9000 D3המשלב CTופנורמי דיגיטלי .למעלה מ 2000-מכשירים נמכרו מאז ברחבי העולם ,כולל 10מכשירים בישראל .מידות המכשיר ותפעולו מתאימים לכל מרפאה ובמיוחד למרפאות העוסקות בשתלים ובכירורגיה .המכשיר מתאפיין ברזולוציה חסרת תקדים של 0.076ווקסל המאפשר דיאגנוסטיקה מדויקת בזמן אמת .המכשיר מאפשר קבלת דוחות בלחיצת מקש .אחד מיתרונותיו הינו מחירו ,המאפשר הכנסתו לכל מרפאה בעלות של כשני שתלים בחודש. למעוניינים בכך קיימת אפשרות לביקור ב10- המרפאות בהן פועל המכשיר בהצלחה מרובה. לפרטים נוספים ולתאום ביקור במרפאה :משה צוקרמן ,טל' .052-290994 קורא צבע דיגיטאלי -ספקטרו שייד מדויק צבע קורא ואובייקטיבי הנותן תיאור מפורט של צבעי השן כולל :חלוקה לאזורי צבע, שקיפות ,אופליות ,צילום ,X-RAYלהבים ,ומיפוי לאזורי חרסינה. מצלם שיניים טבעיות או מלאכותיות בכל תנאי האור. יתרונות המכשיר: .1אמין .2קל לשימוש -בלחיצה אחת צובר יותר מ 2-מיליון יחידות מידע עבור כל תמונה .3מהיר לשימוש -פחות משניה לניתוח .4תקשורת נוחה ()USB .5ניהול מידע נח -שומר את המידע בתיק אינדיווידואלי לכל פציינט .6מבוסס על קריאה אובייקטיבית של ספקטרום כרומת הצבע .7נייד וקטן לפרטים נוספים נא ליצור קשר עם א.לוי דנטל דפו, טל' 03-5173150 העתיד -הסוף ליציקות בעבר ,יוצרו שיקומי חרסינה משולבים במתכת ( )PFMבאמצעות תהליך יציקת השעווה המסורתי. שהתרחשה למהפכה לאחרונה בתחום מערכות ה CAM/CAD-הדנטאליות יש השפעה אדירה על תהליך היצור של כתרי .PFM היצור עם כעת, הדיגיטאלי של ,FUSIONמעבדות דנטאליות יכולות לייצר גשרים וכתרים ( )Copingsישירות מנתוני התב"ם ( - )CADללא השקעה ביציקות. למעשה ,הטכנולוגיה משחררת את המעבדה הדנטאלית ממשימה פחותת ערך בשרשרת הייצור ,המעבדה אינה צריכה עוד לבזבז זמן על התעסקות עם שעווה,השקעה ויציקות ,אלא להתרכז באומנות בניית החרסינה .תהליך היצור האלקטרוני הוא מהיר יותר וחסכוני יותר ,כך שלמעבדה יש טכנולוגיה המאפשרת התאמה אופטימאלית. לפרטים נוספים ניתן ליצור קשר בטל' 03-6244487 או לאלון לוי בטל' 054-6652233 61 מדור אינפורמטיבי סדנא ייחודית א.ב 2000 .וחברת GC EUROPEמזמינות אותך לסדנא ייחודית בנושא: - EQUIAפשטות ומצוינות ברפואת שיניים ,בהנחיית ד"ר אורי זילברמן. בתקופה זו של ירידה בכמות המתרפאים ,הן עקב המשבר הכלכלי והן עקב ריבוי רופאי השיניים וההשתלטות של קופות החולים על שוק רפואת השיניים בארץ יש צורך להיערך בצורה שונה ולבנות את תכניות הטיפול על יחס עלות/תועלת משופר, יחס המשאיר בידי הרופא תמורה גבוהה יותר יחסית לרמת ההשקעה. א.ב 2000 .וחברת GC EUROPEמזמינות אותך ליום עיון בו נסקור את הגורמים המשפיעים על חלל הפה וההנחיות החדשות לשמירת בריאות הפה. כמו כן נתאר את התפתחות שיטת ה ,MI-תוך הבנת השינויים בשיטות שחזור השן בעזרת המרים החדשים ,תוך הבנת התכונות הייחודיות של החמרים החדשים מסוג גלאס יונומר ומערכת ה .EQUIA-נלמד ע"י הדגמה מעשית את השימוש במערכת הEQUIA- תוך הסברים על ניצול השיטה להפקת עלות/תועלת משופרת הן למתרפא ובעיקר לרופא השיניים. הסדנא תתקיים ביום חמישי 08.07.2010 ,במלון קרלטון ,אליעזר פרי ,10תל אביב ,בין השעות .20:30-18:00 כיבוד קל יוגש במקום. לקבלת פרטים והרשמה נא לפנות לא.ב2000 . בטל' .03-6802828 המקדחים בעלי סימון של 6מ"מ אורך מופיעים במקדחים הקצרים בלבד. לפרטים נוספים ולהזמנה ניתן לפנות לחברת דיבידנט, משווקת MISבטל' .1-800-244666 מבצע 1+1 CROWNSET על כל רכישה של שפופרת דבק להדבקת מבנים של misבתקופת המבצע יינתן בונוס של שפופרת נוספת. הדבק ניתן להסרה ,אך הוא סופי ואינו נשטף ולכן מתאים במיוחד לשיקום על גבי שתלים. חדש ב :MIS-ערכת הכלים השלמה לשיקום MISשמחה להציג ערכת שיקום מושלמת חדשה. הערכה נוחה לשימוש ולאחסון ,וכוללת את כל הכלים הנדרשים לשיקום מודבק ומוברג על גבי שתלים. בערכה רצ'ט טורק ,מפתח ללוקיטורים ,ידית אחיזה להשחזת מבנים ,מפתחות שונים ועוד... לפרטים נוספים ולהזמנה ניתן לפנות לחברת דיבידנט, משווקת MISבטל' .1-800-244666 חדש ב :MIS-שתלי BIOCOM ושתלי SEVENבאורך 6מ"מ MISשמחה להציג את המהדורה החדשה של מגוון שתלי ביו קום ושתלי ה SEVEN-השתלים מגיעים בקטרים 5, 4.2ו 6-מ"מ. 62 המהפכה כבר כאן -מדידת אורך תוך כדי שימוש בהנדפיס חשיבותם של מכשירי האפקס לוקיטור איננה מוטלת עוד בספק שכן קביעת אורך עבודה מדויק מהווה שלב חשוב בהצלחת טיפול שורש ובמניעת סיבוכים בהמשך. מאחר ומרבית המכשירים בשוק מיועדים לשימוש עם פוצר ידני ,נאלצים רופאי שיניים שכבר אימצו את השימוש בהנדפיס ,לבצע את בדיקת האורך באמצעות פוצר ידני. לא עוד! מעכשיו ניתן לחבר להנדפיס את ה"ריידר", האפקס לוקיטור החדש של חברת מדיק נ.ר.ג .ולעבוד באופן בטוח עם ההנדפיס ,שבצד יתרון המהירות ושימוש בפוצרי NiTiכרוך בסיכון גבוה יותר לפגיעה ברקמה הסב חודית ודורש מהרופא מיומנות רבה. ה"ריידר" הוא אפקס לוקיטור דיגיטאלי ,המספק מידע מדויק On-Lineלמיקום הפוצר .כל תזוזה ,כל שינוי במיקום הפוצר ביחס להיצרות החודית ,נקלט ומוצג בזמן אמת. עם ה"ריידר" ניתן לעבוד בשלושה אופנים שונים :במצב "רוכב" בו הוא מוצמד להנדפיס ,במצב בו הוא מנותק מההנדפיס ומחובר באמצעות כבל ומתאם ,וכאפקס לוקיטור לעבודה עם פוצר ידני .תכונה זו מאפשרת מדידת אורך עבודה באמצעות אותו מכשיר במשך כל הטיפול. פנל התצוגה המורכב על ההנדפיס ניתן לסיבוב סביב המיקרו מוטור להתאמה אופטימאלית לקו הראיה של הרופא. ה"ריידר" ,מוצר נוסף מבית מדיק נ.ר.ג המיישמת טכנולוגיה של מדידה דיגיטאלית (בשונה מתצוגה דיגיטאלית) המעניקה למוצריה יתרון של דיוק, אמינות ,מזעור ומחיר נמוך. לפרטים :מדיק נ.ר.ג04-6754347 . www.medicnrg.com
