בקשה לפטור מחובה להתקין מקלט

‫מועצה איזורית הגליל התחתון‬
‫ד‪.‬נ‪ .‬גליל תחתון ‪ 14101‬טל' ‪6628210-04‬‬
‫פקס ‪[email protected]:6628212-04‬‬
‫מחלקת הנדסה‬
‫תאריך‪____________ :‬‬
‫מס' תיק‪____________ :‬‬
‫אל‪ :‬מפקד הג"א מחוז _______________‬
‫הנדון‪ :‬בקשה לפטור מחובה להתקין מקלט‪/‬להגדיל מקלט קיים‬
‫‪ .1‬שם מגיש הבקשה והבעלים‪____________________________________________ :‬‬
‫כתובת‪ _______________________ :‬גו"ח ________________ מגרש‪__________ :‬‬
‫תוכן הבקשה‪______________________________________________________ :‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫_____________________‬
‫חתימת‬
‫___________________‬
‫מגיש הבקשה‬
‫‪---------------------------------------------------------‬‬‫המלצת הרשות המקומית‪:‬‬
‫א‪ .‬פרטים כלליים‪ .1 :‬הבקשה היא ראשונה כן ‪ /‬לא‪.‬‬
‫‪ .2‬המבקש קיבל בעבר פטור מהקמת מקלט עבור תוספת‬
‫בניה בשטח של ________________ מ"ר‪.‬‬
‫‪ .3‬הבקשה הינה ערעור על בקשה קודמת מיום _________‬
‫ב‪ .‬פרטים על המבנה‪:‬‬
‫‪ .1‬שטח קיים כולל __________ מ"ר כולל לגליזציה‪.‬‬
‫‪ .2‬שטח התוספת __________ מ"ר תא שירותים בחצר‪.‬‬
‫‪ .3‬סה"כ שטח ____________ מ"ר‪.‬‬
‫‪ .4‬קיים מחסן ששטחו ____________ מ"ר‪.‬‬
‫ג‪ .‬הרשות המקומית ממליצה לאשר הפטור מהנימוקים הבאים‪_______________ :‬‬
‫____________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________‬
‫__________________‬
‫תאריך‬
‫_______________________‬
‫מהנדס הרשות המקומית‪/‬הועדה‬
‫החלטת מפקד המחוז (עפ"י סמכותו לפי סעיף ‪ ( ) 14‬לחוק הג"א וסעיף ‪ 12‬לחוק הפרשנות‬
‫התשמ"א ‪.)1981‬‬
‫א‪.‬לא קיים מקלט ציבורי בסביבה ‪/‬‬
‫ב‪.‬לא לאשר פטור ‪ /‬לאשר פטור‬
‫ג‪.‬הערות כולל תנאי אישורכם ע"ג התכנית ___________________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫_________ _________ ___________ ______________ _______________‬
‫חתימת מפקד המחוז‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫דרגה‬
‫תאריך‬
‫עותקים‪ :‬הועדה לתכנון ולבניה ‪ /‬תיק פטור מחוזי ‪ /‬רע"נ הנדסה פיקוד העורף‪.‬‬