להורדת המאמר המלא

‫חיות ושחיקה בטיפול אינטנסיבי בהפרעות אכילה‪.‬‬
‫מיכה וייס‪ -‬פסיכולוג ראשי במחלקה להפרעות אכילה למבוגרות בתל‪-‬השומר‪.‬‬
‫ההרצאה שלי מתבססת על סמינר שערכנו בנושא במחלקה להפרעות אכילה למבוגרים בתל‪-‬השומר‪.‬‬
‫בהמשך להרצאות הקודמות‪ ,‬אך מזווית שונה‪ ,‬הרצאה זו תפנה את המבט מהמטופלות הסובלות‬
‫מהפרעות אכילה אל המטפלים והמטפלות‪ .‬בכוונתי לנסות לטעון שהתמודדות המטפלים נעה ברצף‬
‫החווייתי שבין חיות ובין שחיקה‪ ,‬ואולי ניתן אף לט עון לחוויה קוטבית יותר של מעבר שלא ברצף‪ ,‬בין‬
‫תחושות חיות ובין חוויית שחיקה‪.‬‬
‫בטרם אתמקד בנושא אני רוצה לאפיין את השדה‪.‬‬
‫השדה‪ ,‬המטופלות‪-‬‬
‫למחלקה להפרעות אכילה מגיעות ה חולות היותר קשות מבין הסובלות מהפרעות אכילה‪ ,‬שזקוקות‬
‫למסגרת אישפוזית לצורך תחילת התמודדות אפקטיבית עם מחלתן‪ .‬מצבן הקשה מתבטא לרוב‬
‫במצבן הגופני הקשה‪ ,‬וכן באמביבלנטיות העצומה סביב תהליך הטיפול‪ .‬באופן פרדוקסאלי‪ ,‬ובקשר‬
‫ישיר לעניין השחיקה‪ ,‬התכנית הטיפולית מנוגדת באופן מהותי לרצון העז של המטופלות להוריד‬
‫במשקלן‪ ,‬או להמשיך את התנהגויות האכילה חסרות השליטה‪.‬‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬למעלה מ‪ 05%-‬הינן מאושפזות חוזרות הנמצאות בכיוון של התפתחותה של מחלה‬
‫כרונית‪ .‬נקודה זאת רלוונטית מאד בדיון על שחיקה‪ ,‬ועוד אחזור אליה‪.‬‬
‫הצוות הטיפולי הינו רב מקצועי‪ .‬התמודדות אנשי הצוות אינה זהה‪ :‬אלה שאחראיות על יישום‬
‫התכנית ההתנהגותית‪ ,‬האחיות והדיאטניות בעיקר‪ ,‬צריכות להתמודד עם התנגדות אקטיבית ועם‬
‫קשיים רבים מאד‪ ,‬תוך התמודדות פנים אל פנים עם המלחמה האקטיבית של המטופלות כנגד‬
‫השינוי הנדרש בתכנית ההתנהגותית במחלקה‪ .‬לעומת זאת על המטפלים השונים המממשים את‬
‫הזרוע הטיפולית להתמודד עם מורכבות המפגש עם המטופלות ועולמן הפנימי‪ ,‬שפעמים רבות הינו‬
‫עולם מצומצם מאד‪ ,‬שבו רוכזה כל האנרגיה‪ ,‬המאוויים‪ ,‬והתשוקה‪ ,‬בקיומה של הפרעת האכילה‪ ,‬על‪-‬‬
‫פני מרכיבי חיים אחרים‪ .‬לפני שניכנס יותר לעובי האינטראקציה הזאת בואו נפנה למטפלים‪.‬‬
‫המטפלים‪-‬‬
‫בכוונתי לחלץ מתוך הכתיבה הפסיכואנליטית שאינה עוסקת רבות בחיות ובשחיקה אצל המטפלים‪,‬‬
‫התייחסויות רלוונטיות לנושא‪.‬‬
‫בהכללה סבירה ניתן קודם כל לומר שמרבית ה עובדים במקצועות השירות מכווני אנשים‪ ,‬והבחירה‬
‫המקצועית שלהם משקפת רצון להיות לעזר ל'אחר'‪.‬‬
‫בראייה פסיכואנליטית המניעים לצרכים אלה יכולים להיות כמובן מגוונים‪ -‬אליס מילר למשל מדברת‬
‫על המטפל שפנה למקצוע הטיפולי לאחר שבילדותו היה 'ילד הורי' להוריו‪ ,‬ו תיפקד כמספק צרכים‬
‫להוריו‪ ,‬או לאחד מהם‪ ,‬ובדרך זו רכש לעצמו מקום וחשיבות בליבם של הוריו‪ .‬ילד כזה יתפתח על‪-‬פי‬
‫ראייתה להיות מבוגר עם קוים נרציסטיים‪ ,‬וחלקם יבחרו במקצוע טיפולי על‪-‬מנת לספק בבגרותם את‬
‫הצורך לקבל מקום ולהיות משמעותי דרך המושקעות ב'אחר'‪ ,‬והפעם ה'אחר' הוא המטופל‪.‬‬
‫סלנזה (‪ ,)0505‬בראייה משיקה‪ ,‬טוענת שהיכולת האמפתית של המטפל נובעת מפצעי הילדות אצלו‪,‬‬
‫וכי הבחירה המקצועית הטיפולית מהווה עבור רוב המטפלים יותר כורח מאשר בחירה‪ .‬העמדה‬
‫והמאמץ הטיפולי האמפאתיים באים לדברי הכותבים הללו (בלכנר‪ ,‬סלנזה) כצורך של המטפלים‬
‫בעבודת תיקון‪ ,‬דרך המסע אותו הם מאפשרים למטופלים‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬כאשר מתרחשים בתהליך‬
‫הטיפולי רגעי מפגש ('‪ ,)'moments of meeting‬כפי שדניאל סטרן מתאר‪ ,‬רגעים אלה של חיבור‬
‫נפשי נותנים למטפלים מענה והד לצורך עמוק במגע נפשי משמעותי‪.‬‬
‫נקודה נוספת להבנת מבנה המוטיבציה של העוס קים במלאכת הטיפול סובבת סביב מושג התקווה‪-‬‬
‫מיטשל (בספרו ' אימה ותקווה בפסיכואנליזה' ‪ )0991‬עוסק בתקוותיו של המטפל האנליטי‪ ,‬וטוען‬
‫שאלה יותר 'אישיים' מאשר מקובל בדרך‪-‬כלל לתארם‪.‬‬
‫בולאס מוסיף למרחב הדיון הזה מושג של נוכחות המטפל כ'אובייקט מתמיר' ( ‪transformational‬‬
‫‪ ,)object‬כלומר יכולתו להחזיק את האפשרויות של המטופל להתפתח‪ ,‬עוד לפני שהמטופל יכול‬
‫בעצמו לחוות זאת‪ .‬בולאס משתמש במושג לדבר על חזון הממוקם אצל המטפל‪ .‬לענייננו ניתן לראות‬
‫במושג זה ביטוי לתקוו ה הבלתי מודעת לעתים של המטפלים עבור המטופל או המטופלת שלהם‪.‬‬
‫וכעת למפגש הטיפולי‪ ,‬לסיכוייו ולסיכוניו‪-‬‬
‫הסובלות מהפרעת אכילה הינן על פניו אוכלוסיה טיפולית מפתה‪ -‬לעתים מדובר בנשים צעירות‪ ,‬לא‬
‫מעט מהן נבונות‪ ,‬אינטליגנטיות ואטרקטיביות‪ ,‬שפעמים רבות תפקדו היטב לפני הגיען למחלקה‪ .‬על‬
‫פניו לא ניכרת לקות מבנית כלשהיא‪ ,‬ובדרך‪-‬כלל‪ ,‬החיים לפניהן‪ ,‬והפוטנציאל רב‪ .‬מטופלות אלה‬
‫מגיעות למחלקה במצב מצוקה חריף והן מעוררות בקלות את תקוות המטפלים לעזור להן‪ .‬מצב זה‪,‬‬
‫שבו יש היתכנות אמיתית להיות מעורבים בהצלת נפשות במובנה העמוק‪ ,‬תוך עזרה במציאת נתיב‬
‫ההיחלצות של המטופלות מבירא עמיקתא‪ ,‬הוא בעל פוטנציאל לחוויית חיות ומשמעות אצל‬
‫המטפלים‪ .‬שהרי‪ ,‬כפי שכבר צוין‪ ,‬הצורך להיות מעורבים בתהליכי תיקון אצל מטופלותיהם‪ ,‬עונה על‬
‫צורך אישי עמוק אצל רבים מהמטפלים‪.‬‬
‫אבל המצב אינו פשוט‪ :‬מיטשל מתייחס לכך שעל פניו מתחילים המטפל והמטופל את המסע שלהם‬
‫בציפייה דומה לשינוי ולשיפור‪ ,‬ואולם די מהר‪ ,‬עם הצלילה לעומק העבודה הטיפולית‪ ,‬נהיה פחות‬
‫ברור באיזו מידה ישנו תואם בין תקוות המטפל ואלה של המטופל‪ .‬המטופלת האנורקטית כמהה‬
‫פעמים רבות לשינוי ולשיפור חווייתה הנפשית‪ ,‬אלא שהמסלול שלה להגעה לכך‪ ,‬והמסלול שהמטפל‬
‫שלה רוצה להתוות‪ ,‬נמצאים בעמדות התנגשות‪ .‬המוטיבציה שלה מושקעת באופן עמוק בכך שעם‬
‫ירידה נוספת במשקלה יהיה שיפור משמעותי בתחושותיה עם עצמה ובחוויית השליטה שלה‬
‫בעולמה‪ ,‬בעוד שעבור המטפל שלה מבנה מוטיבציוני זה עצמו הינו מבנה פאתולוגי‪ .‬תקוותיו של‬
‫המטפל עבור המטופלת שלו הינם שתצליח לוותר על מבנה מוטיבציה 'כוזב' זה‪ ,‬ותעז לחזור ולחבור‬
‫לממשות האנושית והבינאישית‪ ,‬הנעה‪ ,‬תוך מידת שליטה משתנה‪ ,‬בין הצלחה לבין כישלון‪ ,‬בין‬
‫שמחה ובין עצב‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬עינב‪ ,‬מטופלת שלי בת ‪ ,15‬שסובלת מעודף משקל מורבידי כתוצאה מהפרעת אכילה‬
‫כפייתית‪ ,‬הגיעה למחלקה מוזנחת‪ ,‬אחרי שהסתגרה בביתה משך כשמונה שנים‪ ,‬ואכלה‪ ,‬ואכלה‪.‬‬
‫הטריגר להסתגרות נעוץ בגיל ההתבגרות‪ ,‬כאשר לתהליך ה‪ PRACTICING‬המיני שהיה תואם גיל‪,‬‬
‫עינב הגיעה לא בשלה‪ ,‬וחוותה מספר חוויות של ניצול מיני בידי גברים מבוגרים ממנה‪ .‬עינב‪ ,‬שכמובן‬
‫לא סיפרה על כך לאיש‪ ,‬עוד הצליחה בהמשך להתקדם בתחילת הבגרות‪ ,‬כשמצד אחד היא מצליחה‬
‫לימודית ותפקודית‪ ,‬אך במקביל היא נעטפת בשכבת שומן משמעותית‪ ,‬ובהדרגה קורסת לתוך ביתה‪.‬‬
‫אני יכול להעיד שמהלך החילוץ הטיפולי האפקטיבי הראשוני של עינב מקריסה זו‪ ,‬הרגיש אצלה‪ ,‬אך‬
‫גם אצלי‪ ,‬כהצלת נפשות‪ ,‬ובשל כך היה מתגמל ומתקף‪ .‬כשאלה פני הדברים אנחנו במקום נוח‪ -‬הן‬
‫הלקוחה והן נותן השירות מרוצים‪ .‬כמובן שיש להיות ערים שהתקווה ההדדית אינה מתפתחת‬
‫לאשליה כלשהיא‪ ,‬ושתהליכי השינוי מתבססים והינם יותר משיפור שהוא תוצאה של העברה‪ ,‬אבל‬
‫בגדול אנחנו במרחב נוח‪ ,‬וחווית העבודה בטיפול בעינב מספקת למטפלים בה תחושת חיות ואנרגיה‪.‬‬
‫(בהערה עדכנית‪ -‬כתבתי את הדיווח על עינב מעט אחרי תום האישפוז‪ ,‬כשניכרה השפעה של עבודת‬
‫הצוות האינטנסיבית באישפוז‪ ,‬שהצליחה להניע מהלך היחלצות מהסתגרות ומקריסה עמה הגיעה‬
‫לאישפוז‪ .‬מאז‪ ,‬הטיפול מתקדם וגם נסוג בתהליך לגמרי לא לינארי‪ ,‬ולעתים מתסכל‪).‬‬
‫ואולם‪ ,‬לצד אותן בנות המצליחות להשתמש באישפוז באופן בונה שכזה‪ ,‬אצל למעלה מחציין‬
‫ההפרעה מוטמעת בעוצמה כזאת שאו שלא יצליחו להשלים את האישפוז‪ ,‬או שישתחררו ללא‬
‫סימפטומים‪ ,‬מצב שהתאפשר רק בחסות המסגרת וההכלה במחלקה‪ ,‬אך זמן לא רב אחרי זה ישובו‬
‫לחיק ההפרעה ‪ . FULL-BLOWN‬לעניינינו‪ ,‬השאלה הינה כיצד מהלכים כאלה משפיעים על‬
‫המטפלים‪ -‬העניין הוא שאין יודעים בתחילת הדרך לאן יתגלגלו העניינים‪ .‬כך יוצא ש אותה אנרגיה‬
‫שהביאה במקרה של עינב לחוויה של סיפוק וחיות‪ ,‬הוביל בטיפול של יסמין לתיסכול ולחוויית נטישה‬
‫שחוו המטפלים‪ ,‬באמצע הדרך‪ ,‬לאחר מספר חודשים של מאמצים טיפוליים אינטנסיביים‪.‬‬
‫יסמין הגיעה למחלקה בתת משקל חריף ביותר הישר מספסל הלימודים באוניברסיטה‪ ,‬באופן‬
‫הקונקרטי ביותר‪ -‬היא לא הצליחה לקום מהמושב באוניברסיטה בשל חולשתה‪ ,‬וכבר מספר חודשים‬
‫שאמה היתה מביאה אותה פיזית לאוניברסיטה‪ ,‬ומחזירה אותה בסוף היום‪ ,‬כשהיא אינה מצליחה‬
‫לצאת בכוחות עצמה לשירותים במהלך היום‪ .‬יסמין החלה את האישפוז ב‪ BEDREST‬תחת הזנה‬
‫בזונדה למשך שבועות ארוכים‪ ,‬ובהמשך‪ ,‬משהתחזקה‪ ,‬הצטרפה לטיפול עם כולן‪ .‬עוצמות הסבל‬
‫הנפשי שחוותה עוררו הזדהות של הצוות המטפל‪ ,‬ועצם היכולת להתחבר אליה נפשית עוררו תקווה‬
‫שניתן לעזור לה‪ -‬ואולם עד כה יסמין היתה בשישה אישפוזים‪ ,‬כשהיא חוזרת ומייחלת לעצמה למות‪.‬‬
‫את רובם לא סיימה בהסכמה‪ ,‬ושחררה עצמה טרם השלמת יעדי הטיפול‪ .‬מבלי להיכנס לדינמיקה‬
‫האישית שלה‪ ,‬אני מעוניין שנמקד את המבט בהתמודדות של הצוות המטפל‪ .‬שכן יסמין היא דוגמא‬
‫ריאלית‪,‬גם אם קיצונית‪ ,‬ללחם חוקנו במחלקה עם כחצי מהמטופלות‪ .‬בעצם‪ ,‬לאחר האישפוז הראשון‪,‬‬
‫הן ליסמין‪ ,‬והן למטפלים בה קשה יותר ליצור מרחב של תקווה ואמונה באפשרות שינוי‪ .‬למטפל יותר‬
‫קשה להתמקם כ'אובייקט מתמיר'‪ .‬ברי שקיים כאן פוטנציאל לתיסכול ולשחיקה‪.‬‬
‫איך מתמודדים?‬
‫אני רוצה לקוות שערנות לאפשרות ולאופני הביטוי של שחיקה מאפשרת התמודדות טובה יותר‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫חרב הפיפיות של הניסיון‪ -‬הניסיון בטיפול עם האוכלוסיה הקשה והמתעתעת הזאת חשוב‬
‫מאד בכדי להתאים ציפיות‪ .‬כך למשל במחלקה‪ ,‬כאשר מטופלת בורחת בתוך יום‪ ,‬כעבור‬
‫חודש‪ ,‬ואפילו יותר‪ ,‬למרות שיש תמיד תיסכול‪ ,‬שכן בכל מטופלת משקיעים לא מעט‪ ,‬אמירה‬
‫מקובלת היא לציין שכנראה היא עדיין לא הגיעה בשלה לתהליך‪ ,‬וכי יש לקוות שבפעם‬
‫הבאה תגיע בשלה יותר‪ .‬הרחבת ההתבוננות מעבר לאישפוז הנוכחי‪ ,‬וראיית אישפוז‪ ,‬ואפילו‬
‫אישפוז חלקי כחלק אפשרי של תהליך טיפול ושיקום ממושכים יותר‪ ,‬מאפשרת הכלה‬
‫וסיבולת גדולים יותר‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫מצד שני‪ ,‬המגע המתמשך עם התנסויות כאלה‪' ,‬הנסיון'‪ ,‬הינו בעל אפקט נפשי שוחק‪ .‬כך‬
‫למשל כאשר תבוא מטופלת לאישפוז חוזר‪ ,‬יתקשו יותר בצוות לפגוש אותה על‪-‬פי המשפט‬
‫האלמותי של ‪ .'Without memory or desire' – BION‬על פניו הקליטה והקבלה מחדש‬
‫הם זהים לכל נקלטת‪ ,‬ואולם ההומור השחור בתוך הצוות מכיל את הספקנות הנלווית‬
‫לקבלה‪ .‬ההיכרות הקודמת עם קשייה של המטופלת מאפשרים מצד אחד ציפיות מותאמות‬
‫יותר‪ -‬ומאידך‪ ,‬מקשים על גיוס האנרגיות הפחות מודעות המוכלות במושג של בולאס של‬
‫'אובייקט מתמיר'‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫ואם הזכרנו הומור‪ ,‬הרי הומור‪ ,‬ויהי שחור ככל שיהיה‪ ,‬הינו אופן של פריקת מתחים ותיסכול‬
‫הנמצא הרבה בשימוש בצוות‪ ,‬בינו לבין עצמו‪ -‬התמהיל של התייחסות מאד רצינית לעבודה‪,‬‬
‫ולמטופלות‪ ,‬המגיעות במצבי חיים קריטיים‪ ,‬ובו זמנית היכולת להתפרק עם הקולגות שלך‪,‬‬
‫מרגיש לי תמהיל בריא שאכן מאפשר דרך מסוימת לפורקן המרכיבים המתסכלים שבעבודה‪.‬‬
‫בעיני‪ ,‬החופש שקיים אצלנו להומור שכזה הוא מותאם וחשוב‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫ההכרה בעובדת השחיקה מביאה גם להחלטות לרענון ב שיבוץ מטופלות‪ .‬מאחר ויש שינויים‬
‫בצוות המטפל‪ ,‬חלקה בשל תחלופה טבעית‪ ,‬וחלקה מושפעת ללא ספק משחיקה‪ .‬על‪-‬כן‪,‬‬
‫למרות שבדרך‪-‬כלל הכלל הינו לשבץ את אותו מטפל באשפוזים השונים של מטופלת‬
‫מסוימת‪ ,‬על‪-‬מנת להעצים את הקשר הנשזר מאישפוז לאישפוז‪ ,‬תתכן גם החלטה הפוכה‬
‫של רענון הצוות המטפל בכדי לאפשר למטופלת חוויה נקייה ככל האפשר מדעות קדומות‪.‬‬
‫וכמו שמחקרים בהלומי קרב העלו במקרה של האירוע הצבאי‪ ,‬הלכידות של היחידה הצבאית‬
‫חשובה בכדי למנוע טראומה‪ .‬בהשאלה ממחקרים אלה‪ ,‬ברור שלכידות הצוות במחלקה חשובה‬
‫מאד‪ ,‬שכן החוויה של המטפל היחיד שהוא חלק מצוות רחב יותר מפיגה תחושת בדידות‬
‫מחלישה‪ .‬על כן ישי בות צוות בהם דנים ומשתפים בהתמודדויות‪ ,‬ואוירה של הצוות חשובים‬
‫ביותר‪ .‬חשוב ליצור מצע מותאם של הכרה בקשיים‪ ,‬ובאובדנים שחווים המטפלים בידי חלק‬
‫מהמטופלות הנוטשות‪ ,‬והמהרסות את מאמצי החיבור והקשר‪ .‬לטעמי איננו מצליחים במחלקה‬
‫ליצור לצוות באופן מספק את המרחב שמאפשר תהליכים רגשיים אלה‪.‬‬
‫ולעניין ישיבות הצוות‪ -‬פעמים רבות הדינמיקה של המטופלות מתחייה בישיבות הצוות כאשר‬
‫המטפלים השונים פוגשים ו מייצגים צדדים שונים אצל המטופלות‪ ,‬ולעתים קרובות נוצרת חוויה‬
‫של פיצול בין אותם חלקים‪ :‬הצוות הסיעודי‪ ,‬לעתים גם הדיאטניות והרופאים שפוגשים במלואו‬
‫את המופע החיצוני של ההפרעה‪ ,‬רואים פעמים רבות בבהירות רבה את ביטוייה ההתנהגותיים‬
‫של ההפרעה‪ .‬המטפלים הנפשיים נפגשים לעתים ביתר קלות עם האדם הסובל נושא ההפרעה‪,‬‬
‫עם תקוותיו וקשייו‪ .‬פעמים לא מועטות נוצר קונפליקט בין אנשי הצוות המטפלים שפוגשים‬
‫ייצוגים שונים של המטופלת‪ -‬זה מוביל פעמים לא מועטות לויכוחים סוערים‪ ,‬ולתחושות תיסכול‬
‫של הצדדים‪ :‬המטפלים הנפשיים חשים שהם במאמץ לייצג את הקול הפנימי‪ ,‬ה‪,true-self‬‬
‫שלעתים הינו חרישי עד מאד‪ ,‬כמעט נעדר (אפשר עם מעט דרמטיות לדמות את זה לתביעה‬
‫לשקט באתר הריסות אחרי רעידת אדמה‪ ,‬על‪-‬מנת לשמוע צליל‪ ,‬ואפילו חרישי‪ ).‬אנשי הצוות‬
‫שפוגשים את המאושפזים בחדר האוכל‪ ,‬ובשקילות שומעים היטב רעשים חזקים וברורים של‬
‫מחלה נוכחת עמה הם צריכים להתמודד יום יום‪ ,‬תוך כדי מאבקים ומניפולציות‪ -‬אם להיות לא‬
‫עדין לרגע‪ ,‬שיח המטפלים הנפשיים נשמע להם לעתים אולי כברברת‪ ,‬ועיוורון לעוצמת ההפרעה‪.‬‬
‫תפקיד הישיבות למצוא דרך לגשר על הקיטוב הנ"ל‪ -‬לעתים מצליחים‪ ,‬ולעתים לא‪ :‬זוהי‬
‫התרחשות שכרוכה אף היא במאמץ רגשי‪ ,‬בתסכולים ולעתים גם בכאב‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬חיות‪ ,‬אך גם שחיקה‪ -‬לא פשוט!‬