קוצר נשימה

‫קוצר נשימה‬
‫תחושה סוביקטיבית לא נעימה של חוסר אויר‪.‬‬
‫‪ .1‬יש להעריך את חומרת המצוקה הנשימתית ‪ ,‬אולם מכיוון שקוצר נשימה אינה תחושה אוביקטיבית‪,‬‬
‫ההערכה מסתמכת על דברי החולה בלבד‪.‬‬
‫‪ .2‬יש לזהות מהן הסיבות האחראיות לקוצר הנשימה ‪,‬וככל הניתן לנסות ולטפל בגורם לקוצר‬
‫הנשימה ‪,‬ולא רק מתן טיפול תסמיני בתוצאה‪.‬‬
‫‪.3‬המצבים השכיחים הגורמים לקוצר נשימה בחולי סרטן מתקדמים אשר יש לזהותם ולטפל בהם‬
‫בהתאם‪:‬‬
‫* אנמיה‪-‬מתן דם‪/‬גורמי צמיחה של שורה אדומה‪.‬‬
‫* זיהומים –מתן אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫* נוזל פלאוראלי‪ -‬ניקור‪/‬פלאורודוזיס‪.‬‬
‫*אלקטרוליטים‪ -‬היפוקלצמיה‪,‬היפומגנזמיה‪ ,‬היפוקלמיה‪-‬שרירים חלשים‪-‬תיקוני‬
‫מלחים בהתאם‪.‬‬
‫*היפוקסיה‪ -‬מתן חמצן‪/‬איורור‪.‬‬
‫*לימפאנגיטיס גידולית‪-‬סטרואידים‪.‬‬
‫*תסחיף ריאתי ויתר לחץ ריאתי‪ -‬נוגדי קרישה וחמצן‪ .‬במיקרים קשים טיפול ב—‬
‫‪) PHT Pulmonary hypertension‬טיפול תרופתי לפי הנחיות והמלצות רופא ריאות(‪.‬‬
‫* תסמונת הוריד הנבוב העליון‪ -‬סטרואידים‪Dexamethasone -‬‬
‫‪ ,(dexacort,dexamethasone ) 16 mg‬נוגדי קרישה‪Furosemide (Fusid,Furovenir, Furosemide) ,‬‬
‫‪ ,40 mg‬ושילוב קרינה למיצר‪ .‬קיימת גם אפשרות להחדרת תותב –‪ SVC‬דרך מח' אנגיוגרפיה‪-.‬לרוב‬
‫שמור למצבים שנכשלו לקרינה‪ .‬מחייב ביצוע ‪ CT-angio‬להערכה מוקדמת לפני החלטה‪.‬‬
‫‪ .4‬כאשר קיים לחץ של הגוש עצמו על דרכי האוויר הראשיים הגורם לתמט וקשיי נשימה‪:‬‬
‫א‪ .‬הטיפול ישלב מתן של ‪ Dexamethasone 8-12 mg‬ובהמשך ירידה הדרגתית עד להפסקה‬
‫או מנת אחזקה של ‪ 4‬מג'‪ ,‬יחד עם הקרנות‪.‬‬
‫ב‪ .‬טיפול קרינתי יכול להינתן‪ :‬קרינה חיצונית‪/‬ברכיתרפיה‪/‬לייזר‪.‬‬
‫ג‪ .‬הכנסת תומכן )סטנט( לדרכי נשימה עיקריים‪ ,‬בתאום עם מרפאת ראות‪.‬‬
‫‪ .5‬במקרים בהם לא ניתן לטפל בסיבה האחראית למצוקה הנשימתית‪ ,‬יש לעשות את כל המאמצים‬
‫כדי להקל תסמינית על קוצר הנשימה‪.‬‬
‫‪ .6‬חולי סרטן רבים הם בעלי רקע של מחלת ריאה כרונית קשה בשל עישון )חולי סרטן ריאה‪ ,‬ראש‪-‬‬
‫צוואר‪ ,‬כיס שתן(‪ .‬קוצר נשימה עשוי לבטא החמרה של ה‪. COPD-‬‬
‫במידה ומדובר ב‪ COPD Exacerbation-‬מומלץ שהטיפול יכלול‪:‬‬
‫א‪ .‬מרחיבי סמפונות‪ Salbutamol (ventolin,Salbutamol-Teva)-‬או ) ‪(aerovent,atrovent‬‬
‫‪, Ipratropium bromide‬וכן ‪-‬סטרואידים‪.‬‬
‫במתן ברונכיאלי )אינהלציות(‪ -‬ניתן לשלב ‪ 4‬מג' דקסקורט עם מרחיב הסמפונות‪ ,‬או אם יש‬
‫לחולה משאף סטרואידי )בודיקורט‪ ,‬סרבנט וכו' (ניתן להשתמש בו‪.‬‬
‫ב‪ .‬אם ההתקף חמור יותר‪-‬לשקול מתן סטרואידים סיסטמיים‪-‬למשל‪ Prednisone 20mg ,‬ל‪ 5-7-‬ימים‬
‫כשניתן להפסיק מיידית או בירידה הדרגתית‪) .‬היחס בין דקסמטזון לפרדניזון הוא ‪. (1:5‬‬
‫ג‪ .‬מומלץ בכל התלקחות‪ ,‬לתת כיסוי אנטיביוטי אמפירי ע"י אחד המקרולידים‪:‬‬
‫)‪ 500-Azithromycin (azenil,zeto, azithromycin- teva,Zithromax‬מג' פעם ביום ‪Clarithromycin ,‬‬
‫)‪ 250 (Karin, klacide,klaridex,clarithromycin-teva‬מג' פעמיים ביום‪Roxithromycin (rulid, roxo) ,‬‬
‫‪ 150‬מג' פעמיים ביום ‪ ,‬או לחליפין מתן של ‪:‬‬‫‪ Doxycycline (doxy,doxylin) 200mg once100mg daily‬כשחשוב ליטול עם כוס מים מלאה‪ .‬ניתן‬
‫לשקול מתן מקרוליד במצבים בהם יש שיעול מרובה הפרשות )‪ ,( bronchorrhea‬גם בהעדר סימנים‬
‫אחרים החשודים לזיהום‪ ,‬דהיינו‪ -‬חום‪ ,‬תסנין ריאתי או לויקוציטוזיס‪.‬‬
‫‪ .7‬חשוב לזכור כי תחושת קוצר הנשימה והמחנק מלווים בתחושת איום‪ ,‬הרגשה אשר אצל מרבית‬
‫המטופלים יוצרת אי נוחות וחרדה ‪.‬‬
‫‪ .8‬יש להדריך את החולה ומשפחתו לגבי ההבדל בין טכיפניאה )נשימה מהירה( לבין ההרגשה של‬
‫דיספניאה )קושי בנשימה( וקוצר נשימה‪.‬‬
‫‪ .9‬יש לנסות ולזהות מצבים המחמירים את קוצר הנשימה ולהשתדל למנוע אותם בטיפול מקדים‬
‫תרופתי‪ ,‬כולל מתן של אופיאטים עד חצי שעה לפני פעילות מחמירה צפויה‪ ,‬במידת הצורך‪.‬‬
‫‪ .10‬חולים אשר מוכנים לכך‪ ,‬מומלץ לנסות ולהדריך ‪ /‬להפנות לקבלת הדרכה ללימוד של שיטות‬
‫הרפייה‪/‬דימיון מודרך וכד'‪.‬‬
‫‪ .11‬הטיפול מבוסס על מתן חמצן‪ ,‬אופיאטים במתן סיסטמי‪ ,‬ותרופות להפחתת חרדה‪ .‬כתלות‬
‫בחומרת קוצר הנשימה יש לשקול איזה מינון של אופיאטים יש לתת‪ ,‬באיזה דרך מתן )פומי או‬
‫פראנטרלי( ובאיזה שיטה ‪:‬מתן רגיל או ‪. PCA‬‬
‫‪ .12‬יש להקפיד על תנוחה נוחה ‪,‬לרוב ישיבה‪ .‬אם יש נוזל בריאה‪,‬להשכיב על אותו הצד‪.‬‬
‫‪ .13‬יש לדאוג לאוורור ‪-‬חדר פתוח‪ ,‬מאוורר‪ ,‬ובנוכחות היפוקסיה‪ -‬תוספת חמצן‪.‬‬
‫‪ .14‬הרגעה‪ -‬חרדה מהווה חלק בלתי ניפרד מהחוויה של קוצר נשימה וחנק מאיים‪.‬‬
‫א‪ .‬יש להקל על החרדה באופן תרופתי ולא תרופתי‪.‬‬
‫ב‪ .‬מומלץ לשלב בנזודיאזפינים כגון‪ 0.5-1 Lorazepam (lorivan) :‬מג' ‪,‬אשר מומלץ יותר למתן‬
‫בארועי חרדה חדים‪ ,‬או ‪ 2 Diazepam (valium,assival,diaz),‬מג' כמינון תחילי‪ ,‬שהינו המועדף‬
‫בטיפול למצבים חרדתיים כרונים יותר‪.‬‬
‫ג‪ .‬בנוכחות חרדה המלווה קוצר נשימה‪ ,‬אפשר לתת מינון נמוך של מורפין‪ 5 -‬מג' במתן פראנטרלי‬
‫)‪.( S.C/ I.V‬‬
‫ד‪ .‬מומלץ לשלב בטיפול גישות לא תרופתיות כגון טכניקות הרפייה‪ ,‬דימיון מודרך ‪,‬וכו' בייחוד‬
‫בחולים שפתוחים לכך‪.‬‬
‫ה‪ .‬באדם עם מצב חרדתי כרוני אפשר לשלב ‪ 5‬מג' של ‪ Diazepam‬עם מינון דומה של מורפין‪.‬‬
‫‪ .15‬טיפול באופיואידים‪ :‬כאשר מדובר בחולה "נאיבי" לתרופות אלו ‪ ,‬יש להתחיל במינון של‬
‫)‪ 5 Oxycodone (oxycontin,Targin,oxycod,percocet‬מג' פעמיים ביום‪ ,‬או לחליפין ב‪MCR -‬‬
‫)‪ 10 (morphine oral‬מג' פעמיים ביום בלבד ‪ ,‬ובהתאם לתגובה לבצע טיטרציה‪ ,‬והעלאת מינון ‪.‬‬
‫בחולה המטופל בתרופות אופיואידיות לכאב‪ ,‬יש לתת טיפול נוסף בהתאמה ‪.‬‬
‫‪ .16‬בנוכחות לימפאנגיטיס ריאתית וקוצר נשימה‪ ,‬מתן של סטרואידים סיסטמיים עשוי להקל‪ .‬ניתן‬
‫לתת ‪ Prednisone‬של ‪ 40-60‬מג' או ‪ 12 Dexamethasone‬מג' ולרדת בהדרגה‪) .‬כאמור‪ ,‬יחס בין‬
‫פרדניזון לדקסמטזון ‪.( 1:5‬‬
‫‪ .17‬יש לשים לב האם מתן של עירויי נוזלים מיטיב עם המטופל או מחמיר את מצבו הנשימתי בשל‬
‫עומס יתר‪.‬‬
‫‪ .18‬ניתן להעזר באינהלציות עם מורפין להקלת קוצר נשימה מתקדם‪.‬‬
‫א‪ .‬יש להוסיף ‪ 10-20‬מג' מורפין ‪,‬כשמינון מירבי ‪60‬מג' לאינהלציה ועד כל ‪ 4‬שעות‬
‫ב‪.‬אפשר לשלב עם דקסמטזון במינון של ‪ 2‬מג'‪.‬‬
‫ג‪ .‬ניתן במקרים עמידים לתת אינהלציה עם ‪Furosemide 20 mg‬‬
‫ד‪ .‬חשוב לשים לב למהול תמיסות לאינהלציה ב‪ N.S 0.9% -‬להזרקות‪ ,‬ולא‬
‫במים סטריליים אשר עשויים להגביר ברונכוספזם‪.‬‬
‫‪ .19‬במצבים של ברונכוספזם אפשר להוסיף אינהלציות עם מרחיבי סימפונות כגון‪:‬‬
‫א‪ 1 .‬מל' של )‪Ipratropium bromide (aerovent,atrovent‬‬
‫ב‪ 0.5 .‬מל' של )‪Salbutamol (ventolin‬‬
‫ג‪ .‬יעילות שני חומרים אלו דומה‪ ,‬ואין יתרון נוסף לשילובם יחד על פני מתן של כל אחד מהם לחוד‪.‬‬
‫לא הוכחה פעילות סינרגיסטית במתן משולב ושיעור תופעות הלוואי עולה‬
‫‪. Ipratropium bromide‬‬
‫ד‪ .‬ל‪ Salbutamol -‬תיתכנה תופעות לוואי קרדיווסקולריות אשר אין ל‪-‬‬
‫בעיקר טכיקרדיה ‪ ,‬כמו כן שכיח רעד‪.‬‬
‫ה‪ .‬לציין‪ ,‬כי בנוכחות שימוש בתרופות לבביות וליל"ד מסוג חוסמי בתא‪ ,‬נטילת בתא אגונסטים עשוי‬
‫לפגוע ביעילותם‪.‬‬
‫‪ .20‬בנוכחות קוצר נשימה המלווה בהפרשות יתר )"‪, ( "Bubbling‬ניתן לשלב אינהלציות עם‪:‬‬
‫דקסמטזון ‪4‬מג' עד כל ‪ 6‬שעות‪ +‬אטרופין ‪1-2‬מג' כל ‪ 6‬שעות‪.‬‬
‫‪ .21‬כאשר קוצר נשימה מוגבר על ידי שיעול‪ ,‬מומלץ לדכא את השיעול על ידי מתן של ‪Codeine‬‬
‫)‪ (codeine,codical,codivis‬או מדכאי שיעול אחרים כמו אנלוגים לאופיאטים–‪Dextromethorphan‬‬
‫)המצוי בסירופים לשיעול(‪.‬‬
‫‪ .22‬במקרים עמידים לטיפול ונוטים למות‪ ,‬ניתן להציע טיפול בסדציה‪. palliative sedation-‬יש לזכור‬
‫כי הטיפול בסדציה מטרתו להקל סבל‪ ,‬אך אינו "המתת חסד"‪, Euthenesia -‬ויש להקפיד על הגבולות‬
‫בין השניים‪.‬‬
‫ריכוז תרופות לקוצר נשימה‪:‬‬
‫שם מסחרי‬
‫‪Aerovent,atrovent‬‬
‫‪Ventolin,Salbutamul-Teva‬‬
‫‪Prednisone‬‬
‫‪Dexacort,‬‬
‫‪dexamethasone‬‬
‫‪Atropine‬‬
‫‪Karin,klaridex‬‬
‫שם תרופה גנרי מינון תחילי‬
‫‪ipratropium‬‬
‫‪bromide‬‬
‫‪Salbutamul‬‬
‫‪Prednisone‬‬
‫מינון‬
‫מירבי‬
‫‪0.5ml‬‬
‫‪8ml‬‬
‫תפקודי‬
‫כילייה‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪0.5ml‬‬
‫לא‬
‫מוגדר‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪5mg‬‬
‫‪2mg‬‬
‫‪60mg‬‬
‫‪60mg‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫‪Dexamethasone‬‬
‫‪Atropine‬‬
‫‪sulphate‬‬‫‪s.c/bronchial‬‬
‫‪Clarithromycin‬‬
‫‪,klacid,‬‬
‫זמן‬
‫קצר‬
‫‪0.5mg‬‬
‫‪8mg‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪250mg‬‬
‫‪250mg‬‬
‫‪X2/d‬‬
‫‪X2/d‬‬
‫חצי מינון או‬
‫הכפלת טווח‬
‫הזמן עבור‬
‫‪-‬‬
‫‪clarithromycin-teva‬‬
‫‪Doxy,doxylin,‬‬
‫תפקודי כבד‬
‫‪CCT<30‬‬
‫‪Doxycycline‬‬
‫‪200mg‬‬
‫‪100mg‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫)יום ‪( 1‬‬
‫‪Lorivan‬‬
‫‪Lorazepam‬‬
‫‪Valium,assival,‬‬
‫‪Diazepam‬‬
‫)אחזקה(‬
‫‪-‬‬
‫‪0.5 mg‬‬
‫‪4 mg‬‬
‫‪2 mg‬‬
‫‪30mg‬‬
‫תכשיר בחירה‬
‫במחלת כבד‪.‬‬
‫לשקול הפחתה באי‬
‫ספיקה‬
‫קשה‪ ,‬רמת‬
‫אלבומין נמוכה‪,‬‬
‫כתלות בתופעות‬
‫לוואי‬
‫‪-‬‬
‫ותגובה‪.‬‬
‫מומלץ להתאים‬
‫מינון‪/‬תדירות מתן‬
‫לתפקוד הכבדי‬
‫ותופעות‬
‫‪Oxycontin,oxycod‬‬
‫‪Targin#‬‬
‫‪,percocet#,‬‬
‫‪Oxycodon‬‬
‫‪5mgX2/d‬‬
‫הלוואי‬
‫אי ספיקה בינונית‪-‬‬
‫אי ספיקה‬
‫קלה‪-‬בינונית‪ -‬להתחיל‬
‫‪As‬‬
‫–‬
‫‪CCT<50‬‬
‫‪needed‬‬
‫בחצי מינון‪,‬‬
‫עליה בסיכון‬
‫ולעלות הדרגתית‬
‫לסדציה‪-‬ניטור‬
‫זהירות מתן‬
‫וטיטרציה‬
‫במחלות דרכי‬
‫בהתאם‪.‬‬
‫מרה‪-‬‬
‫כיווץ ספינקטר‬
‫ע"ש ‪Odi‬‬
‫‪MCR,MIR,MSP,‬‬
‫‪morphine HCL‬‬
‫‪Morphine‬‬
‫‪10mgX2/d‬‬
‫‪As‬‬
‫ב‪ CCT-10-50-‬זהירות מתן‬
‫‪ needed‬מתן ‪75%‬‬
‫במחלות דרכי‬
‫מינון‪ .‬כש‬
‫מרה‪-‬‬
‫‪– CCT<10‬‬
‫כיווץ ספינקטר‬
‫חצי מינון‪.‬‬
‫ע"ש ‪Odi‬‬
‫אי ספיקה‬
‫וקשישים‪-‬להרחיב‬
‫תדירות פי ‪1.5-2‬‬
‫‪,‬באותו מינון‬