doc1 תרופות
download 
Report Transcription
1 תרופות
פסיכופרמקולוגיה ד''ר טניה שכטר בי''ח איתנים תרופות תרופות נוגדות פסיכוזה תרופות מייצבות מצב רוח תרופות נגד תופעות לוואי נזעי חשמל מצבי חירום בטיפול תרופתי 2 ההתחלה: ההיסטוריה של הטיפול סכיזופרניה בפרט ומחלות הנפש בכלל מתחלקת לשתי תקופות: 1952 - Jean Delay •לפני הכנסת השתמש לראשונה בלרגקטיל הלרגטיל •אחרי הכנסת מה היה לנו לפני גילוי התרופות? אשפוז לכל החיים טיפול באינסולין טיפול בנזעי חשמל ניתוחי מוח -לובוטומיה 4 מדוע מטפלים בבעיות רגשיות/נפשיות ע"י תרופות ? מבחינה מעשית ” -תוכנת הנפש” שלנו פועלת כך: 6 כאשר חושבים על מילה -למשל “בית” בית 7 זה מעלה מייד מחשבה על מילים קשורות למילה “בית” ומילים שמתקשרות למילים אלו: 8 אני הם הוא זכר תלמי ד מורה בית אב א אמ גבר א יודעים בית עת נייר ספ ר מחברת 9 כאשר נוצר שיבוש בפעילות החומרים הכימיים במוח משתבשת גם הפעילות המחשבתית והיא הופכת מפעילות מסודרת והגיונית לסלט אחד גדול. דר' הרמן יששכר 10 ככה: אני הם הו א אב א גב זכ ר ר יודעי תלמ יד מור ם בי ה בי ת עת אמ ת א ניי מחבר ספ ת ר ר 11 כאן נכנסות התרופות לפעולה לעשות סדר !!!!! בבלגן 12 אנו עדיין לא יודעים הכל על מחלות הנפש ולכן ,במצב זה ,התרופות הפסיכיאטריות אינן “מרפאות” באופן מוחלט את המחלות השונות. אבל הן כן מבטלות את התופעות הבלתי רצויות ,הסימפטומים ,שהאדם סובל מהם ,וזה מאפשר לחולה הנוטל את התרופה שני דברים: .1שיפור איכות החיים שלו בהשוואה לתקופה שלא נטל תרופות וסבל מקשיי תפקוד קשים. וגם הפעלת יכולתו לעזור לעצמו ולטפל בבעיות שיש לו בכוחות עצמו. לתרופתו שני סוגים עיקריים של השפעות: תופעות לוואי השפעות טיפוליות 15 את ההשפעות הטיפוליות ניתן לחלק לשני סוגים עיקריים: השפעות נראות לעין: השיפור במצבו של החולה ,כפי שנראה בהמשך. תופעות בלתי נראות: מניעת חזרת המחלה. 16 נושאים בנוירוביולוגיה פוטנציאל פעולה – מה זה כיצד משפיע כיצד עובר הגירוי בסינפסה מה הן תעלות יונים תפקיד הקלציום סוגי קולטנים מבנה מולקולרי של הקולטן סוגי נאורוטרנסמיטורים 17 כל התרופות לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות משפיעות על מערכת העצבים המרכזית 18 מערכת העצבים המרכזית מורכבת מ- המוח חוט השדרה מערכת זאת מפקחת על רוב תהליכי הגוף ,לרבות הרגש וההתנהגות. הקשר בין מערכת העצבים המרכזית לבין יתר אברי הגוף נעשה דרך עצבים היקפיים ,והורמונים. 19 כל אזור במוח מתמחה בתפקוד ייחודי משלו .קיים תיאום בין האזורים השונים. היחידה התפקודית של מערכת המרכזית היא תא העצב -הנקרא “נוירון”. תא זה מעביר מידע בצורת מסרים חשמליים מאזור אחד למשנהו. המקום שבו נוצר הקשר בין תא לתא , נקרא :סינפסה. 21 דר' הרמן יששכר 22 כל בלדר כימי מפעיל שבילים עצביים שונים - אחראים על תפקיד מסוים בגוף למשל האנדורפינים והדופאמין קשורים לשבילים שנותנים תחושה של הנאה ותגמול למעשים. 23 מסילות דופאמינרגיות – Nigro-Striatalמ substantia nigra -אל הגרעינים הבזליים (נקראים גם striatumוכוללים את הגרעין הזנבי – caudate nucleusואת )putamen - meso cortical systemמ)VTA( substantia nigra - לקורטקס - tubero-hypophyseal systemמגרעינים בhypothalamus - אל בלוטת ההיפופיזה -עיכוב הפרשת פרולקטין -תפקודים מוטוריים תפקודים הקשורים לזיכרון קצר טווח וקשב, זו המסילה שעליה פועלות התרופות האנטיפסיכוטיות 24 דופאמין ופסיכופתולוגיה תרופות חוסמות פעילות דופאמין – אנטי-פסיכוטיות תרופות וסמים המעלים פעילות דופאמין (אמפטמינים, קוקאין – )L-DOPA ,מעוררות פסיכוזה כנראה שדופאמין מעורב גם בוויסות מצב הרוח נמצאה פעילות דופאמינרגית נמוכה בדכאון ,ומוגברת במניה 25 תרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות - היסטוריה תרופות מקבוצת הפנותיאזינים – phenothiazinesהיו בעיקר בשימוש וטרינרי ב 1950 -ייצרו ( chlorpromazineלרגקטיל) – התרופה האנטי פסיכוטית הראשונה היא נוסתה בהצלחה לראשונה ע"י Delayעל חולים מניים ב 1952 -דווח על הצלחה גם בחולים סכיזופרניים גילוי התרופה גרם למהפכה – הן בטיפול והן בהבנת מנגנונים ביולוגיים ותפקוד המוח 26 השמות שניתנו לתרופות האנטי פסיכוטיות נאורולפטיות – – neurolepticsבגלל תופעות הלוואי הנאורולוגיות חשבו שהן כאילו "תופסות את הנאורונים" – Major Tranquilizerמרגיעים חזקים גם מושג זה הוא מטעה תרופות נוגדות דופאמין – dopamine receptor antaginists אנטי-פסיכוטיות טיפוסיות 27 השפעת התרופות האנטי פסיכוטיות כולן חוסמות קולטנים דופאמינרגיים מסוג D2 לכולן השפעה אנטי פסיכוטית לכולן תופעות לוואי מוטוריות בגלל חסימת D2 תופעות לוואי אנדוקריניות בגלל חסימת D2 לחלק מהן תופעות לוואי נוספות בגלל השפעה על קולטנים אחרים -נוראדרנגיים ( ,)a1כולינרגיים (מוסקריניים) ,היסטמינייים ועוד 28 סוגי תרופות phenothiazine – פנותיאזינים )taroctyl 25,100 mg( Chlorpromazine )ridazine ,melleril 10,25,50,100,200 mg( Thioridazine )perphenan 4,8 mg( Perphenazine )moditen 5mg( Fluphenazine )clopixol 2,10,25 mg( Thiothixene – – – – – haloperidol – Butyrophenones )haldol, peridor 5,10 mg( 29 – Dipphenylbutylpiperidines )orap forte 4 mg( Pimozide (semap 20 mg) Penfluridol – – EP -אנטי כולינרג י לחץ דם טווח מינון חוזק סדצי יומי ה +++ +++ 100 1000 עד + ++ + +++ +++ +++ 95 600 עד התרופה )taroctyl(Chlorpromazine )melleril( Thioridazine +++ + + ++ 2 ) (מודיטןFluphenazin ++ + + + 10 ) (פרפנןPerphenazine +++ + + + 2 )haldol( Haloperidol +++ + + ++ 5 )clopixol( Thioxanthene +++ + + + 1.5 + ++ ++ + + + )orap forte(Pimozide +++ 40? 160 עד )etumine(Clotiapine ++ 1200 עד )modal( Sulpiride +++ ++++ 250 עד )nozinan(Levomepromazine פרקמקוקינטיקה -ספיגה הספיגה ממערכת העיכול היא חלקית ,יש שוני בין המטופלים תכשירים נוזליים נספגים טוב יותר מתן בזריקה = מינון כפול ממינון PO זמן שיא במתן 1-4 – POשעות ,בזריקה 30-60ד' זמן מחצית חיים 10-24שעות ניתן (ורצוי) לרכז במנה אחת ביום 31 פרמקוקינטיקה -הפרשה כולן נקשרות לחלבוני הפלסמה כולן נמסות בשומן ומתרכזות ברקמות השומן והמוח שבגוף כולן מתפרקות בכבד ,נמצאו עשרות -מאות מטבוליטים לחלק מהתרופות ,לחלק יש מטבוליטים פעילים הפרוק בציטוכרום CYP 2D6 CYP 3A – P450 בגלל ההבדלים הגדולים בין מטופלים בספיגה והפרשה נמצאו לעיתים הבדלים עד פי 20בין מטופלים שקיבלו מינון זהה 32 פרמקודינמיקה נמצא שההשפעה האנטיפסיכוטית היא ע"י חסימת קולטנים לדופאמין מסוג D2 יש צורך בחסימה של כ 80% -מהקולטנים עמ"נ לקבל השפעה אנטי-פסיכוטית חסימה ב % -גבוה יותר אינה משפרת תוצאות ,אך גורמת ליותר תופ' לוואי EP 33 אינדיקציות לשימוש הפרעות פסיכוטיות ראשוניות – – – סכיזופרניה – במצב החריף ,וכטיפול אחזקתי הפרעה בי-פולרית – בעיקר במצבים של מניה פסיכוזה המלווה דכאון פסיכוזות משניות – – דמנציה (אלצהימר ואחרות) גידולים מוחיים 34 אינדיקציות לשימוש אי שקט ואגיטציה ,חולים אלימים – ילדים ובוגרים עם פיגור קשה תסמונת – Touretteהלידול ,וorap - מצבים של חרדה קשה בחילות והקאות ,גרד ,שיהוקים בלתי פוסקים 35 סימפטומים שיגיבו לחוסמי D2 עוינות ,תוקפנות ,נגטיביזם מתח אי שקט ,חוסר שנה הזיות מחשבות שווא חריפות חוסר תאבון הזנחה עצמית 36 סימפטומים שיגיבו פחות טוב לחוסמי D2 מחשבות שווא כרוניות אוריינטציה זכרון שיפוט חברתי לקוי תובנה 37 תופעות לוואי שאינן נוירולוגיות השפעות על הלב – – שינויי אק"ג – הארכת QT מוות פתאומי ירידת ל"ד בשינוי תנוחה – Orthostatic Hypotention הפרעות המטולוגיות – – ירידה בספירה לבנה (עד – 3500לא נחשב לבעיה רצינית) – Agranulocytosisבעיה המסכנת את החיים (1:10000 מהמטופלים ,ומופיעה לרוב ב 3 -ח' טיפול ראשונים) 38 תופעות לוואי שאינן נוירולוגיות השפעות אנטי-כולינרגיות פריפריות – יובש בפה – קושי במיקוד הראיה ( blurred )vision – עצירות ,עצירת שתן הפרעות אנדוקריניות – הגברת הפרשת פרולקטין – הגדלת שדיים והפרשת חלב ,הפרעות בווסת גיניקומסטיה 39 תופעות לוואי שאינן נוירולוגיות הפרעות בתפקוד מיני –אצל כמחצית מהחולים – קשיי זקפה ואימפוטנציה ,הפרעות בשפיכה (עיכוב השפיכה) – ירידה בחשק מיני ,חוסר יכלת להגיע לאורגזמה – ,Priapismכאב בזמן האורגזמה 40 תופעות לוואי שאינן נוירולוגיות עליה במשקל דר' הרמן יששכר 41 תופעות לוואי שאינן נוירולוגיות Allergic dermatitis רגישות לשמש (בעקר עם )chlorpromazine שינוי בצבע העור באזורים חשופים לאור (בתחילה נראה כמו שיזוף בהמשך הופך לגוון כחול מטלי ולסגול) Thioridazineבמינון מעל – 800/dפיגמנטציה והרס של הרשתית > עוורון צהבת חסימתית – רק עם פנוטיאזינים ,כיום פחות נפוצה 42 תופעות לוואי נוירולוגיות דיסטוניה – dystonia אקטיזיה – akathisia פרקינסוניזם – parkinsonism דיסקינזיה מאוחרת – )tardive dyskinesia (TD Neuroleptic malignant syndrome – NMS אחרים – השפעה אפילפטוגנית ,סדציה ,תסמונת אנטי- כולינרגית מרכזית (דליריום) 43 Neuroleptic Induced Acute Dystonia מופיעה ב 10% -מהחולים המטופלים, יותר בגברים וצעירים לרוב לאחר כמה שעות מתחילת הטיפול, או בימים הראשונים התופעה – התכווצות שרירים איטית ו/או ספזם – – – – – בצואר – הטיית ראש בלסתות – פתיחת הפה עד לפריקת הלסת ,או trismus הלשון ,או בית הבליעה התוצאה – dysarthria, dysphagia כל הגוף – opistotonus עיניים – – oculogiric crisisיכול להופיע גם לאחר טיפול ממושך 44 Neuroleptic Induced Acute Dystonia התופעות יכולות להופיע ולהעלם ,ולהיות באופן חלקי ניתנות לשליטה רצונית – קל לטעות ולחשוב שמדובר ב"היסטריה" התופעות מפחידות ,לעיתים כואבות הסיבה – חסימת קולטני >- D2פעילות יתר בגרעינים הבזליים הטיפול פשוט – תרופות אנטי-כולינרגיות ,diazepam ,קפאין, ברביטורטים – ההקלה לרוב מיידית הופעה של דיסטוניה איננה סיבה לשנות את הטיפול ,מספיק להוסיף תרופה אנטי-כולינרגית ,או בנזודיאזפין 45 Neuroleptic Induced Acute Akatisia תחושה סוביקטיבית של אי-נוחות הגורמת לחולה להיות באי שקט מתמיד לא ניתן לשלוט על האי-שקט הביטוי המעשי – צעידה במקום ,חוסר יכלת לשבת, צורך להתנועע כל הזמן ,אי שקט בזמן שכיבה במיטה, דיספוריה יכול להופיע בכל זמן בטיפול יכול להיות ממושך במקרים נדירים -נמשך גם לאחר הפסקת הטיפול התרופתי 46 Neuroleptic Induced Acute Akatisia משערים שהסיבה – חוסר איזון בין פעילות דופאמינרגית ופעילות נור-אדרנרגית הטיפול – – – – – – הורדת מינון החלפת התרופה (לרוב לתרופה פוטנטית פחות) הפסקת טיפול תרופות אנטי-כולינרגיות (היעילות היא מעטה) יותר יעילות – clonidine, Propanolol, benzodiazepines 47 Neuroleptic Induced Parkinsonism מופיע תוך 90-5ימי טיפול בכ 15% -מהמטופלים פי שניים יותר בנשים יותר במבוגרים מעל גיל 40 ככל שתרופה יותר פוטנטית ,ופחות אנטי-כולינרגים – יותר סיכוי לתופעות פרקינסוניות התופעות הפרקינסוניות נמשכות שבועיים ,ולעיתים עד 3חדשים לאחר הפסקת הטיפול בחוסמי D2 48 Neuroleptic Induced Parkinsonism – – – – – – – – – נוקשות שרירים (מסוג lead pipeאו )cogwheel האטה מוטורית bradykinesia - הליכה מדשדשת shuffling gait - תנוחה אופיינית – stoop posture ריור – drooling לרוב אין רעד האופייני למחלת פרקינסון פני פוקר/פני מסכה – חוסר הבעה Positive glabela tap reflex חוסר התייחסות לסביבה ataraxia - 49 Neuroleptic Induced Parkinsonism טיפול – תרופות אנטי-כולינרגיות, amantadine כדאי לאחר 6-8שבועות לנסות להפסיק את הטיפול, ב 50% -מתפתחת סבילות לתופעות הפרקינסוניות ,והתרופות האנטי-כולינרגיות הופכות מיותרות 50 Neuroleptic Induced Tardive Dyskinesia תופעה מאוחרת ( – )tardiveלאחר יותר מ 6 -ח' טיפול תנועות לא רצוניות של הפה ,לשון ,ראש ,גפיים ,גוף לעיתים מופיע כהתקפים של תנועתיות מוזרה לעיתים מערב את שרירי הנשימה התופעה מוחמרת במצבי לחץ ,נעלמת בשנה מופיע ב 10-20% -ממטופלים מעל שנה בסיכון מיוחד לפתח תופעה זו – – נשים ,ילדים ,מטופלים מעל גיל ,50בעלי פגיעה מוחית 51 Neuroleptic Induced Tardive Dyskinesia לפני הופעת התרופות האנטי פסיכוטיות הייתה התופעה קימת ב 5% -מהחולים הסכיזופרניים הסיבה – רגישות יתר של קולטנים דופאמינרגיים עקב חסימה ממושכת שלהם ,לכן – – הפסקת הטיפול – גורמת להופעה/התגברות טרדיב דיסקינזיה העלאת המינון גורמת להעלמות הסימנים 52 Neuroleptic Induced Tardive Dyskinesia מניעה – – – שימוש בחוסמי D2רק ע"פ אינדיקציות שימוש במינון אפקטיבי מינימלי העדפה של שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות אטיפיות טיפול – – – הפסקת טיפול בחוסמי D2 מעבר לתרופות אטיפיות ניסיונות לטיפול תרופתי כללו – ליתיום,carbamazepine , ,tiaprid (doparid) ,clonazepam ,valproic acid – propanololאין דווחים על הצלחות גדולות 53 Neuroleptic Malignant Syndrome יכול להופיע בכל שלב בטיפול בחוסמי D2 הסימנים הקליניים: –נוקשות שרירים –דיסטוניה –חוסר תנועה – akinesia –מוטיזם – mutism –חום עד 42מעלות –הזעה –עליה בלחץ דם ודופק 54 Neuroleptic Malignant Syndrome סימני מעבדה – – – – עליה בספירה לבנה ()WBC עליה באנזימים – ,CPKאנזימי כבד עליה במיוגלובין בפלסמה מיוגלובינוריה ,לעיתים עד אי ספיקת כליות בתופעות מתפתחות תוך 24-72שעות ונמשכות כשבועיים נוטה להופיע יותר בצעירים ,ויותר בגברים ללא טיפול התמותה יכולה להגיע ל20%- 55 Neuroleptic Malignant Syndrome טיפול – – – – – – – הפסקה מיידית של הטיפול בחוסמי D2 קירור המטופל השגחה על סימנים חיוניים ,מאזן אלקטרוליטים ונוזלים תרופות אנטי פרקינסוניות – )dantrium( Dantroleneתרופה מרפה שרירים (פועלת ישירות על השריר) 0.8-2.5מ"ג לק"ג כל 6שעות 5 – )parlodel( Bromocriptineמ"ג 4 X אפשר להוסיף גם amantadine דר' הרמן יששכר 56 Neuroleptic Malignant Syndrome כאשר מחדשים את הטיפול בחוסמי D2לאחר שה NMSחלף יש לשקול מעבר לתרופות פוטנטיות פחות, או לתרופות אטיפיות חידוש הטיפול באותה התרופה שגרמה ל NMS -לרוב לא גורם להופעה מחודשת של ,NMSעם זאת לא מומלץ לחדש את אותו הטיפול יש דווחים על NMSגם עם טיפול בclozapine - 57 תופעות נוירולוגיות נוספות האטה ב – EEG -הורדת הסף לתקף אפילפטי והופעה של התכווצויות .יותר בתרופות בעלות פוטנטיות נמוכה (לרגקטיל) סדציה – בגלל חסימה של קולטנים היסטמיניים ()type1 – ככלל התרופות היותר פוטנטיות הן פחות סדטיביות השפעה אנטי-כולינרגית – ככל שתרופה יותר אנטי כולינרגית היא פחות גורמת לתופעות פרקינסוניות 58 בטיחות בהריון והנקה ההמלצה היא תמיד להימנע מתרופות בהריון – – – – – אין דוחים על פגיעות בעובר אצל יולדות שנטלו תרופות אנטי- פסיכוטיות בהריון ,במיוחד הלידול נחשב בטוח. השימוש בתרופות חוסמות D2פחות מסוכן בטרימסטר השני ובשלישי יש להעדיף תרופות בעלות פוטנטיות גבוהה הגורמות פחות להפרעה בלחץ הדם התרופות עוברות בחלב אם וע"כ מומלץ לנשים מטופלות בחוסמי D2שלא להניק 59 טיפול אנטי-פסיכוטי 75%מהחולים מגיבים לטיפול הסימפטומים שמשתפרים הכי מהר – אי-שקט התגובה ניכרת לאחר שבועיים ,אך מתחזקת תוך 6 שבועות לאחר שבועיים רצוי לעבור לנתינה של מנת טיפול אחת ביום 60 תרופות לטיפול ממושך Clopixol –depoאמפולות 200או 500מ"ג – Fludecateאמפולות 12.5או 25מ"ג – 25-200מ"ג כל חודש Risperdal constaאמפולות 50 ,37.5 ,25מ"ג – זריקה כל 2-4שבועות – Haldol-decanoasאמפולה 100מ"ג – זריקה 200-400כל 2-4שבועות כל שבועיים סמאפ – Semap 20 mg 61 חולים שאינם מגיבים לטיפול 10-35%מהחולים אינם מגיבים לטיפול – כשלון טיפולי מוגדר :רק לאחר 2נסיונות לטיפול במינון מספיק – ( 20מ"ג הלידול ,או 1000מ"ג לרגקטיל) -במשך 6שבועות ב 2-תרופות מקבוצות שונות אפשר לנסות לבדוק רמת תרופה בפלסמה הסיבה השכיחה ביותר – החולה לא בולע את התרופות עד 2/3מאלו שלא מגיבים – יגיבו עם טיפול בתרופות אטיפיות 62 תרופות אטיפיות Serotonindopamine antagonists The Evolution of antipsychotics 1950s Chlorpromazine 1970s 1960s 1980s 1990s Haloperidol Clozapine Zuclopenthixol Risperidone Perphenazine Sulpiride Clotiapine Thioridazine Olanzapine Amisulpride Quetiapine Ziprasidone 64 דר' הרמן יששכר היסטוריה בשנות ה 70 -נתגלה Clozapine השימוש בה הופסק בגלל הופעה של agranulocitosis בכ 1% -של החולים ,ועקב כך לעיתים נגרם מוות השימוש חודש פחות תופעות EP – – השפעה חיובית בחולים שהיו עמידים לתרופות הרגילות השפעה על סימנים שליליים 65 יתרונות התרופות האטיפיות משפיעות לא רק על סימנים חיוביים ,אלא גם על שליליים – התבודדות ,אפקט שטוח ,אנהדוניה ,הפרעות קוגניטיביות מעט מאד תופ' לוואי EP יעילות גם בטיפול בהפרעות אפקטיביות הענות טובה יותר של החולים פחות אישפוזים חוזרים יותר הצלחה בשיקום 66 השימוש בתרופות האטיפיות מצבי פסיכוזה – סכיזופרניה – חולים שטופלו ב SDA -סבלו פחות מהתלקחויות חוזרות ,ונזקקו לפחות אישפוזים מחולים שטופלו בחוסמי D2הישנים דכאון פסיכוטי מניה לאוגמנטציה של טיפול אנטי-דכאוני גם במצבי דכאון וגם כנגד OCD מצבים פסיכוטיים בגלל דמנציה,AIDS ,אוטיזם ,תסמונת טורט,מחלת הנטינגטון תוקפנות ופגיעות עצמיות ילדים עם opposition-defiant dis. & conduct dis. 67 איך הן פועלות ההשערה היא שהתרופות החדשות (אטיפיות) פועלות על 2סוגי קולטנים: כמו התרופות הישנות הן חוסמות קולטני מסוג D2 – מנגנון זה אחראי להשפעה האנטי פסיכוטית בנוסף הן חוסמות קולטנים סרוטונרגיים מסוג 5HT2A – מנגנון זה אחראי ל 2 -תוצאות חשובות: השפעה לטובה על הסימנים השליליים הפחתה בתופעות לוואי EP 68 דר' הרמן יששכר 69 רשימת התרופות האטיפיות Risperidone – risperdal 1,2,3,4 mg Olanzepin – zyprexa 5, 7.5, 10 mg Ziprasidone – geodon – 20,40,60,80 mg Quetiapine – seroquel 100,200 mg – 70 Starter pack 25 mg Amisulpiride – solian 50,100,200,400 mg Clozapine – leponex 25,100 mg פרופיל ההשפעה של התרופות האטיפיות פרופיל ההשפעה של התרופות האטיפיות דר' הרמן יששכר 72 Risperidone - Risperdal עובר מטבוליזם למטבוליט פעיל בכבד ,זמן מחצית חיים משותף – כ 20 -שעות >-ניתן לתת במנה אחת ביום אנטגוניסט לH1 ,a2 ,a1 ,5HT2A ,D2 - – – במינון נמוך – יותר פעיל על קולטני 5TH2A במינון גבוה נעשה דומה יותר ויותר לחוסמי D2הישנים (מעל 8מ"ג אין הבדל בין ריספרדל והלידול) תרופת קו ראשון במצבי פסיכוזה וסכיזופרניה יעילה במצבים של תוקפנות ואי שקט משמשת לאוגמנטציה של SSRIבOCD - 73 Risperidone long-acting risperdal-consta זריקות 50 ,37.5 ,25מ"ג ניתנות כל שבועיים הרמה הטיפולית מתקבלת רק לאחר שבועיים של טיפול כיום זו התרופה האטיפית היחידה שניתן לתת בזריקות לטווח ארוך 74 Invega - Paliperidone Xeplion - Paliperidone palmitate 75 Paliperidone is the primary active metabolite of the older antipsychotic risperidone Paliperidone has antagonist effect at α1 and α2 adrenergic and H1histamine receptors In addition, it binds with dopamine and serotonin receptors. Olanzapine - Zyprexa זמן שיא – 6שעות ,מחצית חיים 30שעות תרופה חוסמת ,M1-M5 ,a1 ,5HT2A ,D4 ,D1 ,D2 H1 מינון מקסימלי מומלץ – 20מ"ג ,מינון אחזקתי – 7.5- 10 החסרונות העיקריים – תופעות לוואי של סדציה ,תופעות אנטי-כולינגית ,השמנה וסכנה של סוכרת 76 Quetiapine - Seroquel זמן שיא 1-2שעות ,מחצית חיים 6שעות – – תרופה חוסמת H1 , a1,5HT1 ,5HT2 ,D1 ,D2 – – יש לתת את התרופה 2-3פ' ביום איננה חוסמת רצפטורים מוסקריניים החסימה של קולטני D2היא חלשה ולכן אין תופ' EP יש להתחיל במינונים של 25מ"ג פעמיים ביום ולעלות בהדרגה ל 300-500 -ביום 77 Ziprasidone - Geodon זמן שיא 2-6שעות ,מחצית חיים 10-5שעות – יש לתת פעמיים ביום תרופה חוסמת ,a1 5HT1D ,5HT2C ,5HT2A ,D4 ,D3 ,D2 H1 בנוסף התרופה פועלת כמעכבת ריאפטיק של סרוטונין ונור- אדרנלין – כלומר :יש לה תכונות של תרופה נוגדת דיכאון התחלת טיפול במינון של 40מ"ג פעמיים ביום, ולעלות ל 160-120 -ביום היתרונות – אין השמנה החסרונות – אי-שקט בתחילת הטיפול ,תופעות לוואי סרוטונרגיות ,ותופ' גמילה (כמו מ )SSRI -הארכת QTוסכנה של אריתמיות 78 Clozapine – Leponex זמן שיא – 4-1שעות ,מחצית חיים – 16-10שעות – יש לתת פעמיים ביום תרופה חוסמת ,D4 ,D3 ,D1חוסמת חלשה של ,D2 חוסמת a1 ,5HT2A תופעות לוואי קשות – סכנה של אגרנולוציטוזיס ,סדציה, סחרחורת ,ירידת ל"ד ,בחילות והקאות ,עייפות וחלשה ,עליה במשקל וסכרת ,התכווצויות ,ריור (הפרשת רוק מרובה) היתרון – חולים רבים שאינם מגיבים לשום תרופה אחרת משתפרים עם טיפול בתרופה זו 79 הנחיות לטיפול בקלוזפין סכיזופרניה מאובחנת משך חצי שנה לפחות – – מעל גיל ( 16צעירים יותר – וועדת הלסינקי) כשלון טיפול ב 2 -תרופות אחרות במינון ומשך מספיקים (מומלץ נסיון בהלידול ,תר' אטיפית – ריספרדל ו/או זיפרקסה) 80 התוויות נגד – – – – הכנת החולה – – – היסטוריה של אגרנולוציטוזיס פסיכוזה טוקסית או מאלכהל הרעלת תרופות, מצבי קומה ,מקרים קשים של מחלות כבד ,כליה ,לב, אפילפסיה הערכה רפואית כוללת ,ובדיקה פסיכיאטרית (רישום!) ספירת דם מלאה (לברר מה הרמה הנמוכה ביותר שנמצאה אצל החולה בעבר ולציין בתיק) ,תפקודי כליה ,אק"ג מומלץ -הפסקת כל טיפול אנטי פסיכוטי אחר מעקב הכרחי – – אק"ג כל חודש משך 4חדשים ,ואח"כ כל 3חדשים ספירת דם כל שבוע – 18שבועות ,ואח"כ כל חודש (רישום!) – לא יינתן מרשם ללא קבלת תוצאות ספירת הדם ספירת דם בכל מקרה של מחלת חום מעקב (המשך) – מעקב אחר לחץ דם ,דופק וחום ירידה לאוקוציטים ב - 50% -בדיקה חוזרת ,ויעוץ המטולוגי התקף אפילפטי – הפחתת מינון ,אין חובה להפסיק טיפול אאוזינופיליה (מעל 800לסמ"ק ,או הכפלת אאוזינופילים – – במינון קבוע -מעקב שבועי אחר המדדים 18שבועות ואח"כ כל חודש בכל העלאה במינון ה – clozapine-מעקב יומיומי סכנה של מיוקרדיטיס – יש לעשות אק"ג תוך 3ימים ספירת דם שבועית עד להעלמות האאוזינופיליה הפסקת טיפול מיידית ואסור לנסות לחדש הטיפול – – – ירידת לאוקוציטים מתחת ל3000 - ירידת נויטרוטרופילים מתחת ל1500 - ירידת טרומבוציטים מתחת ל100,000 - דרך מתן הטיפול – – – – – – התחלה במינון של 25-12.5מ"ג ביום עליה הדרגתית תוך 14-7ימים עם הגעה ל 300 -מ"ג – להמתין חודש לפני עליה נוספת מינון מקובל 600-300 יש לפרט בתיק סיבה אם עוברים מינון של 600מ"ג ביום אין לעבור מינון של 900מ"ג ביום אם אין שיפור ברור לאחר 4חדשים – יש לנמק בכתב בתיק החולה מדוע ממשיכים בטיפול יש לדווח לאגף הרוקחות ולראש שירותי בריאות הנפש על כל הפסקת טיפול בגלל תופעות לוואי קשות סיבות להפסקת טיפול – – – – – סימנים לדיכוי מח עצם תופעות לוואי קשות אחרות מצב החולה לא משתפר עם מינון של 600מ"ג ביום משך 4חדשים החולה מסרב להמשיך בטיפול ,או לא מתיצב לבדיקות הנדרשות החמרה במצב תוך כדי הטיפול טיפולים אסורים תוך כדי טיפול בקלוזפין – – – – – – – – תרופות מדכאות מח עצם (קרבמזפין) בנזודיאזפינים – רצוי להימנע ,אין איסור מחלט מפרוטילין (יכול לגרום להתכווצויות) מיאנסרין מעכבי ( ACEלהורדת ל"ד) אנטיהיסמינים ברביטורטים ECT Aripiprazole - Abilify partial dopamine agonist במקום חסימת הקולטן 2Dאריפיפרזול פועל כאגוניסט חלקי של הקולטנים .2D הוא פועל גם כאגוניסט חלקי של הקולטנים הסרוטונרגי HT5A1 בדומה לתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות אחרות יש לו פרופיל אנטגוניסטי בנוגע לקולטנים הסרוטונרגים 85 השוואת תופעות לוואי של התרופות Somnolence/ HyperSedation prolactinaemia Olanzapine ++ -/+ Haloperidol + ++ Risperidone + ++ clozapine +++ ziprasodone quetiapine + 86 דר' הרמן יששכר EPS -/+ ++ ++ TD -/+ ++ + Weight Gain ++ + + +++ + עד כאן תרופות אנטי- פסיכוטיות דר' הרמן יששכר 87
