1 תרופות

Transcription

1 תרופות
‫פסיכופרמקולוגיה‬
‫ד''ר טניה שכטר‬
‫בי''ח איתנים‬
‫תרופות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תרופות נוגדות פסיכוזה‬
‫תרופות מייצבות מצב רוח‬
‫תרופות נגד תופעות לוואי‬
‫נזעי חשמל‬
‫מצבי חירום בטיפול תרופתי‬
‫‪2‬‬
‫ההתחלה‪:‬‬
‫ההיסטוריה של הטיפול‬
‫סכיזופרניה בפרט‬
‫ומחלות הנפש בכלל‬
‫מתחלקת לשתי‬
‫תקופות‪:‬‬
‫‪1952 - Jean Delay‬‬
‫•לפני הכנסת‬
‫השתמש לראשונה‬
‫בלרגקטיל‬
‫הלרגטיל‬
‫•אחרי הכנסת‬
‫מה היה לנו לפני גילוי התרופות?‬
‫‪ ‬אשפוז לכל החיים‬
‫‪ ‬טיפול באינסולין‬
‫‪ ‬טיפול בנזעי חשמל‬
‫‪ ‬ניתוחי מוח ‪ -‬לובוטומיה‬
‫‪4‬‬
‫מדוע מטפלים בבעיות‬
‫רגשיות‪/‬נפשיות ע"י תרופות ?‬
‫מבחינה מעשית ‪” -‬תוכנת הנפש” שלנו פועלת כך‪:‬‬
‫‪6‬‬
‫כאשר חושבים על מילה ‪ -‬למשל “בית”‬
‫בית‬
‫‪7‬‬
‫זה מעלה מייד מחשבה על‬
‫מילים קשורות למילה‬
‫“בית” ומילים שמתקשרות‬
‫למילים אלו‪:‬‬
‫‪8‬‬
‫אני‬
‫הם‬
‫הוא‬
‫זכר‬
‫תלמי‬
‫ד‬
‫מורה‬
‫בית‬
‫אב‬
‫א אמ‬
‫גבר א‬
‫יודעים‬
‫בית‬
‫עת‬
‫נייר‬
‫ספ‬
‫ר‬
‫מחברת‬
‫‪9‬‬
‫כאשר נוצר שיבוש בפעילות‬
‫החומרים הכימיים במוח משתבשת‬
‫גם הפעילות המחשבתית והיא‬
‫הופכת מפעילות מסודרת והגיונית‬
‫לסלט אחד גדול‪.‬‬
‫דר' הרמן יששכר‬
‫‪10‬‬
‫ככה‪:‬‬
‫אני‬
‫הם‬
‫הו‬
‫א אב‬
‫א‬
‫גב‬
‫זכ‬
‫ר‬
‫ר‬
‫יודעי‬
‫תלמ‬
‫יד מור ם‬
‫בי‬
‫ה‬
‫בי‬
‫ת‬
‫עת‬
‫אמ‬
‫ת‬
‫א ניי מחבר‬
‫ספ‬
‫ת‬
‫ר‬
‫ר‬
‫‪11‬‬
‫כאן נכנסות התרופות לפעולה‬
‫לעשות סדר‬
‫!!!!!‬
‫בבלגן‬
‫‪12‬‬
‫אנו עדיין לא יודעים הכל על מחלות הנפש ולכן‪ ,‬במצב זה‪ ,‬התרופות‬
‫הפסיכיאטריות אינן “מרפאות” באופן מוחלט את המחלות השונות‪.‬‬
‫אבל הן כן מבטלות את התופעות הבלתי‬
‫רצויות‪ ,‬הסימפטומים‪ ,‬שהאדם סובל‬
‫מהם‪ ,‬וזה מאפשר לחולה הנוטל את‬
‫התרופה שני דברים‪:‬‬
‫‪ .1‬שיפור איכות החיים שלו בהשוואה לתקופה‬
‫שלא נטל תרופות וסבל מקשיי תפקוד קשים‪.‬‬
‫וגם הפעלת יכולתו‬
‫לעזור לעצמו ולטפל‬
‫בבעיות שיש לו‬
‫בכוחות עצמו‪.‬‬
‫לתרופתו שני סוגים עיקריים של השפעות‪:‬‬
‫תופעות‬
‫לוואי‬
‫השפעות‬
‫טיפוליות‬
‫‪15‬‬
‫את ההשפעות הטיפוליות ניתן לחלק לשני סוגים‬
‫עיקריים‪:‬‬
‫השפעות נראות לעין‪:‬‬
‫השיפור במצבו של‬
‫החולה‪ ,‬כפי שנראה‬
‫בהמשך‪.‬‬
‫תופעות בלתי נראות‪:‬‬
‫מניעת חזרת המחלה‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫נושאים בנוירוביולוגיה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫פוטנציאל פעולה – מה זה כיצד משפיע‬
‫כיצד עובר הגירוי בסינפסה‬
‫מה הן תעלות יונים‬
‫תפקיד הקלציום‬
‫סוגי קולטנים‬
‫מבנה מולקולרי של הקולטן‬
‫סוגי נאורוטרנסמיטורים‬
‫‪17‬‬
‫כל התרופות לטיפול בהפרעות‬
‫פסיכיאטריות משפיעות על מערכת‬
‫העצבים המרכזית‬
‫‪18‬‬
‫מערכת העצבים המרכזית‬
‫מורכבת מ‪-‬‬
‫‪ ‬המוח‬
‫‪ ‬חוט השדרה‬
‫מערכת זאת מפקחת על‬
‫רוב תהליכי הגוף‪ ,‬לרבות‬
‫הרגש וההתנהגות‪.‬‬
‫הקשר בין מערכת העצבים‬
‫המרכזית לבין יתר אברי‬
‫הגוף נעשה דרך עצבים‬
‫היקפיים‪ ,‬והורמונים‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫כל אזור במוח מתמחה בתפקוד ייחודי‬
‫משלו‪ .‬קיים תיאום בין האזורים השונים‪.‬‬
‫‪ ‬היחידה התפקודית של‬
‫מערכת המרכזית היא תא‬
‫העצב ‪ -‬הנקרא “נוירון”‪.‬‬
‫תא זה מעביר מידע בצורת‬
‫מסרים חשמליים מאזור‬
‫אחד למשנהו‪.‬‬
‫המקום שבו נוצר‬
‫הקשר בין תא לתא ‪,‬‬
‫נקרא‪ :‬סינפסה‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫דר' הרמן יששכר‬
‫‪22‬‬
‫כל בלדר כימי מפעיל שבילים עצביים שונים ‪-‬‬
‫אחראים על תפקיד מסוים בגוף‬
‫‪ ‬למשל האנדורפינים‬
‫והדופאמין קשורים לשבילים‬
‫שנותנים תחושה של הנאה‬
‫ותגמול למעשים‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫מסילות דופאמינרגיות‬
‫‪‬‬
‫‪ – Nigro-Striatal‬מ‪ substantia nigra -‬אל הגרעינים הבזליים‬
‫(נקראים גם ‪ striatum‬וכוללים את הגרעין הזנבי – ‪caudate‬‬
‫‪ nucleus‬ואת ‪)putamen‬‬
‫‪‬‬
‫‪ - meso cortical system‬מ‪)VTA( substantia nigra -‬‬
‫לקורטקס‬
‫‪‬‬
‫‪ - tubero-hypophyseal system‬מגרעינים ב‪hypothalamus -‬‬
‫אל בלוטת ההיפופיזה ‪ -‬עיכוב הפרשת פרולקטין‬
‫‪ -‬תפקודים מוטוריים‬
‫ תפקודים הקשורים לזיכרון קצר טווח וקשב‪,‬‬‫ זו המסילה שעליה פועלות התרופות האנטי‬‫פסיכוטיות‬
‫‪24‬‬
‫דופאמין ופסיכופתולוגיה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תרופות חוסמות פעילות דופאמין – אנטי‪-‬פסיכוטיות‬
‫תרופות וסמים המעלים פעילות דופאמין (אמפטמינים‪,‬‬
‫קוקאין‪ – )L-DOPA ,‬מעוררות פסיכוזה‬
‫כנראה שדופאמין מעורב גם בוויסות מצב הרוח‬
‫נמצאה פעילות דופאמינרגית נמוכה בדכאון‪ ,‬ומוגברת‬
‫במניה‬
‫‪25‬‬
‫תרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות ‪-‬‬
‫היסטוריה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תרופות מקבוצת הפנותיאזינים – ‪ phenothiazines‬היו‬
‫בעיקר בשימוש וטרינרי‬
‫ב‪ 1950 -‬ייצרו ‪( chlorpromazine‬לרגקטיל) –‬
‫התרופה האנטי פסיכוטית הראשונה‬
‫היא נוסתה בהצלחה לראשונה ע"י ‪ Delay‬על חולים‬
‫מניים‬
‫ב‪ 1952 -‬דווח על הצלחה גם בחולים סכיזופרניים‬
‫גילוי התרופה גרם למהפכה – הן בטיפול והן בהבנת‬
‫מנגנונים ביולוגיים ותפקוד המוח‬
‫‪26‬‬
‫השמות שניתנו לתרופות האנטי‬
‫פסיכוטיות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫נאורולפטיות – ‪ – neuroleptics‬בגלל תופעות הלוואי‬
‫הנאורולוגיות חשבו שהן כאילו "תופסות את הנאורונים"‬
‫‪ – Major Tranquilizer‬מרגיעים חזקים‬
‫גם מושג זה הוא מטעה‬
‫תרופות נוגדות דופאמין –‬
‫‪dopamine receptor antaginists‬‬
‫אנטי‪-‬פסיכוטיות טיפוסיות‬
‫‪27‬‬
‫השפעת התרופות‬
‫האנטי פסיכוטיות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫כולן חוסמות קולטנים דופאמינרגיים מסוג ‪D2‬‬
‫לכולן השפעה אנטי פסיכוטית‬
‫לכולן תופעות לוואי מוטוריות בגלל חסימת ‪D2‬‬
‫תופעות לוואי אנדוקריניות בגלל חסימת ‪D2‬‬
‫לחלק מהן תופעות לוואי נוספות בגלל השפעה על‬
‫קולטנים אחרים ‪ -‬נוראדרנגיים (‪ ,)a1‬כולינרגיים‬
‫(מוסקריניים)‪ ,‬היסטמינייים ועוד‬
‫‪28‬‬
‫סוגי תרופות‬
phenothiazine – ‫פנותיאזינים‬
)taroctyl 25,100 mg( Chlorpromazine
)ridazine ,melleril 10,25,50,100,200 mg( Thioridazine
)perphenan 4,8 mg( Perphenazine
)moditen 5mg( Fluphenazine
)clopixol 2,10,25 mg( Thiothixene
–
–
–
–
–
haloperidol – Butyrophenones
)haldol, peridor 5,10 mg(
29

–
Dipphenylbutylpiperidines
)orap forte 4 mg( Pimozide
(semap 20 mg) Penfluridol

–
–

EP
-‫אנטי‬
‫כולינרג‬
‫י‬
‫לחץ‬
‫דם‬
‫טווח מינון‬
‫חוזק סדצי‬
‫יומי‬
‫ה‬
+++ +++ 100 1000 ‫עד‬
+
++
+
+++ +++ +++
95
600 ‫עד‬
‫התרופה‬
)taroctyl(Chlorpromazine
)melleril( Thioridazine
+++
+
+
++
2
)‫ (מודיטן‬Fluphenazin
++
+
+
+
10
)‫ (פרפנן‬Perphenazine
+++
+
+
+
2
)haldol( Haloperidol
+++
+
+
++
5
)clopixol( Thioxanthene
+++
+
+
+
1.5
+
++
++
+
+
+
)orap forte(Pimozide
+++ 40?
160 ‫עד‬
)etumine(Clotiapine
++
1200 ‫עד‬
)modal( Sulpiride
+++ ++++
250 ‫עד‬
)nozinan(Levomepromazine
‫פרקמקוקינטיקה ‪ -‬ספיגה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הספיגה ממערכת העיכול היא חלקית‪ ,‬יש שוני בין‬
‫המטופלים‬
‫תכשירים נוזליים נספגים טוב יותר‬
‫מתן בזריקה = מינון כפול ממינון ‪PO‬‬
‫זמן שיא במתן ‪ 1-4 – PO‬שעות‪ ,‬בזריקה ‪ 30-60‬ד'‬
‫זמן מחצית חיים ‪ 10-24‬שעות‬
‫ניתן (ורצוי) לרכז במנה אחת ביום‬
‫‪31‬‬
‫פרמקוקינטיקה ‪ -‬הפרשה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫כולן נקשרות לחלבוני הפלסמה‬
‫כולן נמסות בשומן ומתרכזות ברקמות השומן והמוח‬
‫שבגוף‬
‫כולן מתפרקות בכבד‪ ,‬נמצאו עשרות ‪ -‬מאות מטבוליטים‬
‫לחלק מהתרופות‪ ,‬לחלק יש מטבוליטים פעילים‬
‫הפרוק בציטוכרום ‪CYP 2D6 CYP 3A – P450‬‬
‫בגלל ההבדלים הגדולים בין מטופלים בספיגה‬
‫והפרשה נמצאו לעיתים הבדלים עד פי ‪ 20‬בין‬
‫מטופלים שקיבלו מינון זהה‬
‫‪32‬‬
‫פרמקודינמיקה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫נמצא שההשפעה האנטיפסיכוטית היא ע"י חסימת‬
‫קולטנים לדופאמין מסוג ‪D2‬‬
‫יש צורך בחסימה של כ‪ 80% -‬מהקולטנים עמ"נ לקבל‬
‫השפעה אנטי‪-‬פסיכוטית‬
‫חסימה ב‪ % -‬גבוה יותר אינה משפרת תוצאות‪ ,‬אך‬
‫גורמת ליותר תופ' לוואי ‪EP‬‬
‫‪33‬‬
‫אינדיקציות לשימוש‬
‫‪‬‬
‫הפרעות פסיכוטיות ראשוניות‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫סכיזופרניה – במצב החריף‪ ,‬וכטיפול‬
‫אחזקתי‬
‫הפרעה בי‪-‬פולרית – בעיקר במצבים של‬
‫מניה‬
‫פסיכוזה המלווה דכאון‬
‫פסיכוזות משניות‬
‫–‬
‫–‬
‫דמנציה (אלצהימר ואחרות)‬
‫גידולים מוחיים‬
‫‪34‬‬
‫אינדיקציות לשימוש‬
‫‪‬‬
‫אי שקט ואגיטציה‪ ,‬חולים אלימים‬
‫–‬
‫ילדים ובוגרים עם פיגור קשה‬
‫תסמונת ‪ – Tourette‬הלידול‪ ,‬ו‪orap -‬‬
‫‪ ‬מצבים של חרדה קשה‬
‫‪ ‬בחילות והקאות‪ ,‬גרד‪ ,‬שיהוקים בלתי פוסקים‬
‫‪35‬‬
‫סימפטומים שיגיבו לחוסמי ‪D2‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫עוינות‪ ,‬תוקפנות‪ ,‬נגטיביזם‬
‫מתח‬
‫אי שקט‪ ,‬חוסר שנה‬
‫הזיות‬
‫מחשבות שווא חריפות‬
‫חוסר תאבון‬
‫הזנחה עצמית‬
‫‪36‬‬
‫סימפטומים שיגיבו פחות טוב לחוסמי ‪D2‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מחשבות שווא כרוניות‬
‫אוריינטציה‬
‫זכרון‬
‫שיפוט חברתי לקוי‬
‫תובנה‬
‫‪37‬‬
‫תופעות לוואי שאינן‬
‫נוירולוגיות‬
‫‪‬‬
‫השפעות על הלב‬
‫–‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫שינויי אק"ג – הארכת ‪QT‬‬
‫מוות פתאומי‬
‫ירידת ל"ד בשינוי תנוחה – ‪Orthostatic Hypotention‬‬
‫הפרעות המטולוגיות‬
‫–‬
‫–‬
‫ירידה בספירה לבנה (עד ‪ – 3500‬לא נחשב לבעיה רצינית)‬
‫‪ – Agranulocytosis‬בעיה המסכנת את החיים (‪1:10000‬‬
‫מהמטופלים‪ ,‬ומופיעה לרוב ב‪ 3 -‬ח' טיפול ראשונים)‬
‫‪38‬‬
‫תופעות לוואי שאינן‬
‫נוירולוגיות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השפעות אנטי‪-‬כולינרגיות פריפריות‬
‫– יובש בפה‬
‫– קושי במיקוד הראיה ( ‪blurred‬‬
‫‪)vision‬‬
‫– עצירות‪ ,‬עצירת שתן‬
‫הפרעות אנדוקריניות – הגברת הפרשת‬
‫פרולקטין – הגדלת שדיים והפרשת‬
‫חלב‪ ,‬הפרעות בווסת‬
‫גיניקומסטיה‬
‫‪39‬‬
‫תופעות לוואי שאינן‬
‫נוירולוגיות‬
‫‪ ‬הפרעות בתפקוד מיני –אצל כמחצית‬
‫מהחולים‬
‫– קשיי זקפה ואימפוטנציה‪ ,‬הפרעות בשפיכה‬
‫(עיכוב השפיכה)‬
‫– ירידה בחשק מיני‪ ,‬חוסר יכלת להגיע‬
‫לאורגזמה‬
‫– ‪ ,Priapism‬כאב בזמן האורגזמה‬
‫‪40‬‬
‫תופעות‬
‫לוואי שאינן‬
‫נוירולוגיות‬
‫עליה‬
‫במשקל‬
‫דר' הרמן יששכר‬
‫‪41‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫שאינן נוירולוגיות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪Allergic dermatitis‬‬
‫רגישות לשמש (בעקר עם ‪)chlorpromazine‬‬
‫שינוי בצבע העור באזורים חשופים לאור (בתחילה נראה‬
‫כמו שיזוף בהמשך הופך לגוון כחול מטלי ולסגול)‬
‫‪ Thioridazine‬במינון מעל ‪ – 800/d‬פיגמנטציה והרס‬
‫של הרשתית > עוורון‬
‫צהבת חסימתית – רק עם פנוטיאזינים‪ ,‬כיום פחות‬
‫נפוצה‬
‫‪42‬‬
‫תופעות לוואי נוירולוגיות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫דיסטוניה – ‪dystonia‬‬
‫אקטיזיה – ‪akathisia‬‬
‫פרקינסוניזם – ‪parkinsonism‬‬
‫דיסקינזיה מאוחרת – )‪tardive dyskinesia (TD‬‬
‫‪Neuroleptic malignant syndrome – NMS‬‬
‫אחרים – השפעה אפילפטוגנית‪ ,‬סדציה‪ ,‬תסמונת אנטי‪-‬‬
‫כולינרגית מרכזית (דליריום)‬
‫‪43‬‬
‫‪Neuroleptic Induced‬‬
‫‪Acute Dystonia‬‬
‫‪ ‬מופיעה ב‪ 10% -‬מהחולים המטופלים‪,‬‬
‫יותר בגברים וצעירים‬
‫‪ ‬לרוב לאחר כמה שעות מתחילת הטיפול‪,‬‬
‫או בימים הראשונים‬
‫‪ ‬התופעה – התכווצות שרירים איטית ו‪/‬או ספזם‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫בצואר – הטיית ראש‬
‫בלסתות – פתיחת הפה עד לפריקת הלסת‪ ,‬או ‪trismus‬‬
‫הלשון‪ ,‬או בית הבליעה התוצאה – ‪dysarthria, dysphagia‬‬
‫כל הגוף – ‪opistotonus‬‬
‫עיניים – ‪ – oculogiric crisis‬יכול להופיע גם לאחר טיפול ממושך‬
‫‪44‬‬
‫‪Neuroleptic Induced‬‬
‫‪Acute Dystonia‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התופעות יכולות להופיע ולהעלם‪ ,‬ולהיות באופן חלקי ניתנות‬
‫לשליטה רצונית – קל לטעות ולחשוב שמדובר ב"היסטריה"‬
‫התופעות מפחידות‪ ,‬לעיתים כואבות‬
‫הסיבה – חסימת קולטני ‪ >- D2‬פעילות יתר בגרעינים הבזליים‬
‫הטיפול פשוט – תרופות אנטי‪-‬כולינרגיות‪ ,diazepam ,‬קפאין‪,‬‬
‫ברביטורטים – ההקלה לרוב מיידית‬
‫הופעה של דיסטוניה איננה סיבה לשנות את הטיפול‪ ,‬מספיק‬
‫להוסיף תרופה אנטי‪-‬כולינרגית‪ ,‬או בנזודיאזפין‬
‫‪45‬‬
‫‪Neuroleptic Induced‬‬
‫‪Acute Akatisia‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תחושה סוביקטיבית של אי‪-‬נוחות הגורמת לחולה להיות‬
‫באי שקט מתמיד‬
‫לא ניתן לשלוט על האי‪-‬שקט‬
‫הביטוי המעשי – צעידה במקום‪ ,‬חוסר יכלת לשבת‪,‬‬
‫צורך להתנועע כל הזמן‪ ,‬אי שקט בזמן שכיבה במיטה‪,‬‬
‫דיספוריה‬
‫יכול להופיע בכל זמן בטיפול‬
‫יכול להיות ממושך‬
‫במקרים נדירים ‪ -‬נמשך גם לאחר הפסקת הטיפול‬
‫התרופתי‬
‫‪46‬‬
‫‪Neuroleptic Induced‬‬
‫‪Acute Akatisia‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫משערים שהסיבה – חוסר איזון בין פעילות‬
‫דופאמינרגית ופעילות נור‪-‬אדרנרגית‬
‫הטיפול –‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫הורדת מינון‬
‫החלפת התרופה (לרוב לתרופה פוטנטית פחות)‬
‫הפסקת טיפול‬
‫תרופות אנטי‪-‬כולינרגיות (היעילות היא מעטה)‬
‫יותר יעילות – ‪clonidine, Propanolol, benzodiazepines‬‬
‫‪47‬‬
‫‪Neuroleptic Induced‬‬
‫‪Parkinsonism‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מופיע תוך ‪ 90-5‬ימי טיפול‬
‫בכ‪ 15% -‬מהמטופלים‬
‫פי שניים יותר בנשים‬
‫יותר במבוגרים מעל גיל ‪40‬‬
‫ככל שתרופה יותר פוטנטית‪ ,‬ופחות אנטי‪-‬כולינרגים‬
‫– יותר סיכוי לתופעות פרקינסוניות‬
‫התופעות הפרקינסוניות נמשכות שבועיים‪ ,‬ולעיתים‬
‫עד ‪ 3‬חדשים לאחר הפסקת הטיפול בחוסמי ‪D2‬‬
‫‪48‬‬
‫‪Neuroleptic Induced‬‬
‫‪Parkinsonism‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫נוקשות שרירים (מסוג ‪ lead pipe‬או ‪)cogwheel‬‬
‫האטה מוטורית ‪bradykinesia -‬‬
‫הליכה מדשדשת ‪shuffling gait -‬‬
‫תנוחה אופיינית – ‪stoop posture‬‬
‫ריור – ‪drooling‬‬
‫לרוב אין רעד האופייני למחלת פרקינסון‬
‫פני פוקר‪/‬פני מסכה – חוסר הבעה‬
‫‪Positive glabela tap reflex‬‬
‫חוסר התייחסות לסביבה ‪ataraxia -‬‬
‫‪49‬‬
‫‪Neuroleptic Induced‬‬
‫‪Parkinsonism‬‬
‫‪ ‬טיפול – תרופות אנטי‪-‬כולינרגיות‪,‬‬
‫‪amantadine‬‬
‫‪ ‬כדאי לאחר ‪ 6-8‬שבועות לנסות להפסיק את‬
‫הטיפול‪,‬‬
‫‪ ‬ב‪ 50% -‬מתפתחת סבילות לתופעות‬
‫הפרקינסוניות‪ ,‬והתרופות האנטי‪-‬כולינרגיות‬
‫הופכות מיותרות‬
‫‪50‬‬
‫‪Neuroleptic Induced‬‬
‫‪Tardive Dyskinesia‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תופעה מאוחרת (‪ – )tardive‬לאחר יותר מ‪ 6 -‬ח' טיפול‬
‫תנועות לא רצוניות של הפה‪ ,‬לשון‪ ,‬ראש‪ ,‬גפיים‪ ,‬גוף‬
‫לעיתים מופיע כהתקפים של תנועתיות מוזרה‬
‫לעיתים מערב את שרירי הנשימה‬
‫התופעה מוחמרת במצבי לחץ‪ ,‬נעלמת בשנה‬
‫מופיע ב‪ 10-20% -‬ממטופלים מעל שנה‬
‫בסיכון מיוחד לפתח תופעה זו –‬
‫–‬
‫נשים‪ ,‬ילדים‪ ,‬מטופלים מעל גיל ‪ ,50‬בעלי פגיעה מוחית‬
‫‪51‬‬
‫‪Neuroleptic Induced‬‬
‫‪Tardive Dyskinesia‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫לפני הופעת התרופות האנטי פסיכוטיות הייתה התופעה‬
‫קימת ב‪ 5% -‬מהחולים הסכיזופרניים‬
‫הסיבה – רגישות יתר של קולטנים דופאמינרגיים עקב‬
‫חסימה ממושכת שלהם‪ ,‬לכן‬
‫–‬
‫–‬
‫הפסקת הטיפול – גורמת להופעה‪/‬התגברות טרדיב דיסקינזיה‬
‫העלאת המינון גורמת להעלמות הסימנים‬
‫‪52‬‬
‫‪Neuroleptic Induced‬‬
‫‪Tardive Dyskinesia‬‬
‫‪‬‬
‫מניעה‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫שימוש בחוסמי ‪ D2‬רק ע"פ אינדיקציות‬
‫שימוש במינון אפקטיבי מינימלי‬
‫העדפה של שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות אטיפיות‬
‫טיפול‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫הפסקת טיפול בחוסמי ‪D2‬‬
‫מעבר לתרופות אטיפיות‬
‫ניסיונות לטיפול תרופתי כללו – ליתיום‪,carbamazepine ,‬‬
‫‪,tiaprid (doparid) ,clonazepam ,valproic acid‬‬
‫‪ – propanolol‬אין דווחים על הצלחות גדולות‬
‫‪53‬‬
‫‪Neuroleptic Malignant‬‬
‫‪Syndrome‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫יכול להופיע בכל שלב בטיפול בחוסמי ‪D2‬‬
‫הסימנים הקליניים‪:‬‬
‫–נוקשות שרירים‬
‫–דיסטוניה‬
‫–חוסר תנועה –‬
‫‪akinesia‬‬
‫–מוטיזם – ‪mutism‬‬
‫–חום עד ‪ 42‬מעלות‬
‫–הזעה‬
‫–עליה בלחץ דם‬
‫ודופק‬
‫‪54‬‬
‫‪Neuroleptic Malignant‬‬
‫‪Syndrome‬‬
‫‪‬‬
‫סימני מעבדה‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫עליה בספירה לבנה (‪)WBC‬‬
‫עליה באנזימים – ‪ ,CPK‬אנזימי כבד‬
‫עליה במיוגלובין בפלסמה‬
‫מיוגלובינוריה‪ ,‬לעיתים עד אי ספיקת כליות‬
‫בתופעות מתפתחות תוך ‪ 24-72‬שעות ונמשכות‬
‫כשבועיים‬
‫נוטה להופיע יותר בצעירים‪ ,‬ויותר בגברים‬
‫ללא טיפול התמותה יכולה להגיע ל‪20%-‬‬
‫‪55‬‬
‫‪Neuroleptic Malignant‬‬
‫‪Syndrome‬‬
‫‪‬‬
‫טיפול‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫הפסקה מיידית של הטיפול בחוסמי ‪D2‬‬
‫קירור המטופל‬
‫השגחה על סימנים חיוניים‪ ,‬מאזן אלקטרוליטים ונוזלים‬
‫תרופות אנטי פרקינסוניות‬
‫‪ – )dantrium( Dantrolene‬תרופה מרפה שרירים (פועלת‬
‫ישירות על השריר) ‪ 0.8-2.5‬מ"ג לק"ג כל ‪ 6‬שעות‬
‫‪5 – )parlodel( Bromocriptine‬מ"ג ‪4 X‬‬
‫אפשר להוסיף גם ‪amantadine‬‬
‫דר' הרמן יששכר‬
‫‪56‬‬
‫‪Neuroleptic Malignant‬‬
‫‪Syndrome‬‬
‫‪‬‬
‫כאשר מחדשים את הטיפול בחוסמי ‪ D2‬לאחר שה‬
‫‪ NMS‬חלף יש לשקול מעבר לתרופות פוטנטיות פחות‪,‬‬
‫או לתרופות אטיפיות‬
‫חידוש הטיפול באותה התרופה שגרמה ל‪ NMS -‬לרוב‬
‫לא גורם להופעה מחודשת של ‪ ,NMS‬עם זאת לא‬
‫מומלץ לחדש את אותו הטיפול‬
‫‪‬‬
‫יש דווחים על ‪ NMS‬גם עם טיפול ב‪clozapine -‬‬
‫‪‬‬
‫‪57‬‬
‫תופעות‬
‫נוירולוגיות‬
‫נוספות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫האטה ב‪ – EEG -‬הורדת הסף לתקף אפילפטי והופעה‬
‫של התכווצויות‪ .‬יותר בתרופות בעלות פוטנטיות נמוכה‬
‫(לרגקטיל)‬
‫סדציה – בגלל חסימה של קולטנים היסטמיניים (‪)type1‬‬
‫– ככלל התרופות היותר פוטנטיות הן פחות סדטיביות‬
‫השפעה אנטי‪-‬כולינרגית – ככל שתרופה יותר אנטי‬
‫כולינרגית היא פחות גורמת לתופעות פרקינסוניות‬
‫‪58‬‬
‫בטיחות בהריון‬
‫והנקה‬
‫‪‬‬
‫ההמלצה היא תמיד להימנע מתרופות בהריון –‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫אין דוחים על פגיעות בעובר אצל יולדות שנטלו תרופות אנטי‪-‬‬
‫פסיכוטיות בהריון‪ ,‬במיוחד הלידול נחשב בטוח‪.‬‬
‫השימוש בתרופות חוסמות ‪ D2‬פחות מסוכן בטרימסטר‬
‫השני ובשלישי‬
‫יש להעדיף תרופות בעלות פוטנטיות גבוהה הגורמות‬
‫פחות להפרעה בלחץ הדם‬
‫התרופות עוברות בחלב אם וע"כ מומלץ לנשים מטופלות‬
‫בחוסמי ‪ D2‬שלא להניק‬
‫‪59‬‬
‫טיפול אנטי‪-‬פסיכוטי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 75%‬מהחולים מגיבים לטיפול‬
‫הסימפטומים שמשתפרים הכי מהר – אי‪-‬שקט‬
‫התגובה ניכרת לאחר שבועיים‪ ,‬אך מתחזקת תוך ‪6‬‬
‫שבועות‬
‫לאחר שבועיים רצוי לעבור לנתינה של מנת טיפול אחת‬
‫ביום‬
‫‪60‬‬
‫תרופות לטיפול‬
‫ממושך‬
‫‪‬‬
‫‪ Clopixol –depo‬אמפולות ‪ 200‬או ‪ 500‬מ"ג‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫‪ Fludecate‬אמפולות ‪ 12.5‬או ‪ 25‬מ"ג‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫‪ 25-200‬מ"ג כל חודש‬
‫‪ Risperdal consta‬אמפולות ‪ 50 ,37.5 ,25‬מ"ג‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫זריקה כל ‪ 2-4‬שבועות‬
‫‪ – Haldol-decanoas‬אמפולה ‪ 100‬מ"ג‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫זריקה ‪ 200-400‬כל ‪ 2-4‬שבועות‬
‫כל שבועיים‬
‫סמאפ – ‪Semap 20 mg‬‬
‫‪61‬‬
‫חולים שאינם מגיבים לטיפול‬
‫‪‬‬
‫‪ 10-35%‬מהחולים אינם מגיבים לטיפול‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫כשלון טיפולי מוגדר‪ :‬רק לאחר ‪ 2‬נסיונות לטיפול במינון‬
‫מספיק –‬
‫(‪ 20‬מ"ג הלידול‪ ,‬או ‪ 1000‬מ"ג לרגקטיל) ‪ -‬במשך ‪ 6‬שבועות‬
‫ב‪ 2-‬תרופות מקבוצות שונות‬
‫אפשר לנסות לבדוק רמת תרופה בפלסמה‬
‫הסיבה השכיחה ביותר – החולה לא בולע את התרופות‬
‫עד ‪ 2/3‬מאלו שלא מגיבים – יגיבו עם טיפול בתרופות‬
‫אטיפיות‬
‫‪62‬‬
‫תרופות אטיפיות‬
Serotonindopamine
antagonists
The Evolution of antipsychotics
1950s
Chlorpromazine
1970s
1960s
1980s
1990s
Haloperidol
Clozapine
Zuclopenthixol Risperidone
Perphenazine
Sulpiride
Clotiapine
Thioridazine
Olanzapine
Amisulpride
Quetiapine
Ziprasidone
64
‫דר' הרמן יששכר‬
‫היסטוריה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בשנות ה‪ 70 -‬נתגלה ‪Clozapine‬‬
‫השימוש בה הופסק בגלל הופעה של ‪agranulocitosis‬‬
‫בכ‪ 1% -‬של החולים‪ ,‬ועקב כך לעיתים נגרם מוות‬
‫השימוש חודש‬
‫פחות תופעות ‪EP‬‬
‫–‬
‫–‬
‫השפעה חיובית בחולים שהיו עמידים לתרופות הרגילות‬
‫השפעה על סימנים שליליים‬
‫‪65‬‬
‫יתרונות התרופות האטיפיות‬
‫‪‬‬
‫משפיעות לא רק על סימנים חיוביים‪ ,‬אלא גם על‬
‫שליליים‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התבודדות‪ ,‬אפקט שטוח‪ ,‬אנהדוניה‪ ,‬הפרעות קוגניטיביות‬
‫מעט מאד תופ' לוואי ‪EP‬‬
‫יעילות גם בטיפול בהפרעות אפקטיביות‬
‫הענות טובה יותר של החולים‬
‫פחות אישפוזים חוזרים‬
‫יותר הצלחה בשיקום‬
‫‪66‬‬
‫השימוש בתרופות‬
‫האטיפיות‬
‫‪‬‬
‫מצבי פסיכוזה – סכיזופרניה‬
‫–‬
‫חולים שטופלו ב‪ SDA -‬סבלו פחות מהתלקחויות חוזרות‪ ,‬ונזקקו לפחות‬
‫אישפוזים מחולים שטופלו בחוסמי ‪ D2‬הישנים‬
‫‪‬‬
‫דכאון פסיכוטי‬
‫מניה‬
‫לאוגמנטציה של טיפול אנטי‪-‬דכאוני‬
‫‪‬‬
‫גם במצבי דכאון וגם כנגד ‪OCD‬‬
‫‪‬‬
‫מצבים פסיכוטיים בגלל דמנציה‪,AIDS ,‬אוטיזם‪ ,‬תסמונת‬
‫טורט‪,‬מחלת הנטינגטון‬
‫תוקפנות ופגיעות עצמיות‬
‫ילדים עם ‪opposition-defiant dis. & conduct dis.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪67‬‬
‫איך הן פועלות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ההשערה היא שהתרופות החדשות (אטיפיות) פועלות‬
‫על ‪ 2‬סוגי קולטנים‪:‬‬
‫כמו התרופות הישנות הן חוסמות קולטני מסוג ‪D2‬‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫מנגנון זה אחראי להשפעה האנטי פסיכוטית‬
‫בנוסף הן חוסמות קולטנים סרוטונרגיים מסוג ‪5HT2A‬‬
‫–‬
‫מנגנון זה אחראי ל‪ 2 -‬תוצאות חשובות‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השפעה לטובה על הסימנים השליליים‬
‫הפחתה בתופעות לוואי ‪EP‬‬
‫‪68‬‬
‫דר' הרמן יששכר‬
‫‪69‬‬
‫רשימת התרופות‬
‫האטיפיות‬




Risperidone – risperdal 1,2,3,4 mg
Olanzepin – zyprexa 5, 7.5, 10 mg
Ziprasidone – geodon – 20,40,60,80 mg
Quetiapine – seroquel 100,200 mg
–


70
Starter pack 25 mg
Amisulpiride – solian 50,100,200,400 mg
Clozapine – leponex 25,100 mg
‫פרופיל ההשפעה של התרופות האטיפיות‬
‫פרופיל ההשפעה של התרופות‬
‫האטיפיות‬
‫דר' הרמן יששכר‬
‫‪72‬‬
‫‪Risperidone - Risperdal‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫עובר מטבוליזם למטבוליט פעיל בכבד‪ ,‬זמן מחצית חיים‬
‫משותף – כ‪ 20 -‬שעות ‪ >-‬ניתן לתת במנה אחת ביום‬
‫אנטגוניסט ל‪H1 ,a2 ,a1 ,5HT2A ,D2 -‬‬
‫–‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫במינון נמוך – יותר פעיל על קולטני ‪5TH2A‬‬
‫במינון גבוה נעשה דומה יותר ויותר לחוסמי ‪ D2‬הישנים (מעל‬
‫‪ 8‬מ"ג אין הבדל בין ריספרדל והלידול)‬
‫תרופת קו ראשון במצבי פסיכוזה וסכיזופרניה‬
‫יעילה במצבים של תוקפנות ואי שקט‬
‫משמשת לאוגמנטציה של ‪ SSRI‬ב‪OCD -‬‬
‫‪73‬‬
‫‪Risperidone long-acting‬‬
‫‪risperdal-consta‬‬
‫‪‬‬
‫זריקות ‪ 50 ,37.5 ,25‬מ"ג‬
‫ניתנות כל שבועיים‬
‫הרמה הטיפולית מתקבלת רק לאחר שבועיים של טיפול‬
‫‪‬‬
‫כיום זו התרופה האטיפית היחידה שניתן לתת בזריקות‬
‫לטווח ארוך‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪74‬‬
 Invega
- Paliperidone
 Xeplion - Paliperidone palmitate
75

Paliperidone is the primary active metabolite of
the older antipsychotic risperidone

Paliperidone has antagonist effect at α1 and α2
adrenergic and H1histamine receptors

In addition, it binds with dopamine and
serotonin receptors.
‫‪Olanzapine - Zyprexa‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫זמן שיא – ‪ 6‬שעות‪ ,‬מחצית חיים ‪ 30‬שעות‬
‫תרופה חוסמת ‪,M1-M5 ,a1 ,5HT2A ,D4 ,D1 ,D2‬‬
‫‪H1‬‬
‫מינון מקסימלי מומלץ – ‪ 20‬מ"ג‪ ,‬מינון אחזקתי – ‪7.5-‬‬
‫‪10‬‬
‫החסרונות העיקריים‬
‫–‬
‫תופעות לוואי של סדציה‪ ,‬תופעות אנטי‪-‬כולינגית‪ ,‬השמנה‬
‫וסכנה של סוכרת‬
‫‪76‬‬
‫‪Quetiapine - Seroquel‬‬
‫‪‬‬
‫זמן שיא ‪ 1-2‬שעות‪ ,‬מחצית חיים ‪ 6‬שעות –‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫תרופה חוסמת ‪H1 , a1,5HT1 ,5HT2 ,D1 ,D2‬‬
‫–‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫יש לתת את התרופה ‪ 2-3‬פ' ביום‬
‫איננה חוסמת רצפטורים מוסקריניים‬
‫החסימה של קולטני ‪ D2‬היא חלשה ולכן אין תופ' ‪EP‬‬
‫יש להתחיל במינונים של ‪ 25‬מ"ג פעמיים ביום ולעלות‬
‫בהדרגה ל‪ 300-500 -‬ביום‬
‫‪77‬‬
‫‪Ziprasidone - Geodon‬‬
‫‪‬‬
‫זמן שיא ‪ 2-6‬שעות‪ ,‬מחצית חיים ‪ 10-5‬שעות‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫יש לתת פעמיים ביום‬
‫תרופה חוסמת ‪,a1 5HT1D ,5HT2C ,5HT2A ,D4 ,D3 ,D2‬‬
‫‪H1‬‬
‫בנוסף התרופה פועלת כמעכבת ריאפטיק של סרוטונין ונור‪-‬‬
‫אדרנלין – כלומר‪ :‬יש לה תכונות של תרופה נוגדת דיכאון‬
‫התחלת טיפול במינון של ‪ 40‬מ"ג פעמיים ביום‪,‬‬
‫ולעלות ל‪ 160-120 -‬ביום‬
‫היתרונות – אין השמנה‬
‫החסרונות – אי‪-‬שקט בתחילת הטיפול‪ ,‬תופעות לוואי סרוטונרגיות‪ ,‬ותופ'‬
‫גמילה (כמו מ‪ )SSRI -‬הארכת ‪ QT‬וסכנה של אריתמיות‬
‫‪78‬‬
‫‪Clozapine – Leponex‬‬
‫‪‬‬
‫זמן שיא – ‪ 4-1‬שעות‪ ,‬מחצית חיים – ‪ 16-10‬שעות‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫יש לתת פעמיים ביום‬
‫תרופה חוסמת ‪ ,D4 ,D3 ,D1‬חוסמת חלשה של ‪,D2‬‬
‫חוסמת ‪a1 ,5HT2A‬‬
‫תופעות לוואי קשות – סכנה של אגרנולוציטוזיס‪ ,‬סדציה‪,‬‬
‫סחרחורת‪ ,‬ירידת ל"ד‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬עייפות וחלשה‪ ,‬עליה‬
‫במשקל וסכרת‪ ,‬התכווצויות‪ ,‬ריור (הפרשת רוק מרובה)‬
‫היתרון – חולים רבים שאינם מגיבים לשום תרופה אחרת‬
‫משתפרים עם טיפול בתרופה זו‬
‫‪79‬‬
‫הנחיות לטיפול בקלוזפין‬
‫‪‬‬
‫סכיזופרניה מאובחנת משך חצי שנה לפחות‬
‫–‬
‫–‬
‫מעל גיל ‪( 16‬צעירים יותר – וועדת הלסינקי)‬
‫כשלון טיפול ב‪ 2 -‬תרופות אחרות במינון ומשך מספיקים‬
‫(מומלץ נסיון בהלידול‪ ,‬תר' אטיפית – ריספרדל ו‪/‬או זיפרקסה)‬
‫‪80‬‬
‫‪‬‬
‫התוויות נגד‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫הכנת החולה‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫היסטוריה של אגרנולוציטוזיס‬
‫פסיכוזה טוקסית או מאלכהל‬
‫הרעלת תרופות‪,‬‬
‫מצבי קומה‪ ,‬מקרים קשים של מחלות כבד‪ ,‬כליה‪ ,‬לב‪,‬‬
‫אפילפסיה‬
‫הערכה רפואית כוללת‪ ,‬ובדיקה פסיכיאטרית (רישום!)‬
‫ספירת דם מלאה (לברר מה הרמה הנמוכה ביותר שנמצאה‬
‫אצל החולה בעבר ולציין בתיק)‪ ,‬תפקודי כליה‪ ,‬אק"ג‬
‫מומלץ ‪ -‬הפסקת כל טיפול אנטי פסיכוטי אחר‬
‫מעקב הכרחי‬
‫–‬
‫–‬
‫אק"ג כל חודש משך ‪ 4‬חדשים‪ ,‬ואח"כ כל ‪ 3‬חדשים‬
‫ספירת דם כל שבוע – ‪ 18‬שבועות‪ ,‬ואח"כ כל חודש (רישום!)‬
‫‪‬‬
‫–‬
‫לא יינתן מרשם ללא קבלת תוצאות ספירת הדם‬
‫ספירת דם בכל מקרה של מחלת חום‬
‫‪‬‬
‫מעקב (המשך)‬
‫–‬
‫מעקב אחר לחץ דם‪ ,‬דופק וחום‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ירידה לאוקוציטים ב‪ - 50% -‬בדיקה חוזרת‪ ,‬ויעוץ‬
‫המטולוגי‬
‫התקף אפילפטי – הפחתת מינון‪ ,‬אין חובה להפסיק‬
‫טיפול‬
‫אאוזינופיליה (מעל ‪ 800‬לסמ"ק‪ ,‬או הכפלת אאוזינופילים‬
‫–‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫במינון קבוע ‪ -‬מעקב שבועי אחר המדדים ‪ 18‬שבועות ואח"כ כל חודש‬
‫בכל העלאה במינון ה‪ – clozapine-‬מעקב יומיומי‬
‫סכנה של מיוקרדיטיס – יש לעשות אק"ג תוך ‪ 3‬ימים‬
‫ספירת דם שבועית עד להעלמות האאוזינופיליה‬
‫הפסקת טיפול מיידית ואסור לנסות לחדש הטיפול‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫ירידת לאוקוציטים מתחת ל‪3000 -‬‬
‫ירידת נויטרוטרופילים מתחת ל‪1500 -‬‬
‫ירידת טרומבוציטים מתחת ל‪100,000 -‬‬
‫‪‬‬
‫דרך מתן הטיפול‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התחלה במינון של ‪ 25-12.5‬מ"ג ביום‬
‫עליה הדרגתית תוך ‪ 14-7‬ימים‬
‫עם הגעה ל‪ 300 -‬מ"ג – להמתין חודש לפני עליה נוספת‬
‫מינון מקובל ‪600-300‬‬
‫יש לפרט בתיק סיבה אם עוברים מינון של ‪ 600‬מ"ג ביום‬
‫אין לעבור מינון של ‪ 900‬מ"ג ביום‬
‫אם אין שיפור ברור לאחר ‪ 4‬חדשים – יש לנמק בכתב‬
‫בתיק החולה מדוע ממשיכים בטיפול‬
‫יש לדווח לאגף הרוקחות ולראש שירותי בריאות הנפש‬
‫על כל הפסקת טיפול בגלל תופעות לוואי קשות‬
‫‪‬‬
‫סיבות להפסקת טיפול‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫סימנים לדיכוי מח עצם‬
‫תופעות לוואי קשות אחרות‬
‫מצב החולה לא משתפר עם מינון של ‪ 600‬מ"ג ביום משך ‪ 4‬חדשים‬
‫החולה מסרב להמשיך בטיפול‪ ,‬או לא מתיצב לבדיקות הנדרשות‬
‫החמרה במצב תוך כדי הטיפול‬
‫טיפולים אסורים תוך כדי טיפול בקלוזפין‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫תרופות מדכאות מח עצם (קרבמזפין)‬
‫בנזודיאזפינים – רצוי להימנע‪ ,‬אין איסור מחלט‬
‫מפרוטילין (יכול לגרום להתכווצויות)‬
‫מיאנסרין‬
‫מעכבי ‪( ACE‬להורדת ל"ד)‬
‫אנטיהיסמינים‬
‫ברביטורטים‬
‫‪ECT‬‬
‫‪Aripiprazole - Abilify‬‬
‫‪partial dopamine agonist‬‬
‫במקום חסימת הקולטן ‪ 2D‬אריפיפרזול פועל כאגוניסט‬
‫חלקי של הקולטנים ‪.2D‬‬
‫הוא פועל גם כאגוניסט חלקי של הקולטנים הסרוטונרגי‬
‫‪HT5A1‬‬
‫בדומה לתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות אחרות יש לו‬
‫פרופיל אנטגוניסטי בנוגע לקולטנים הסרוטונרגים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪85‬‬
‫השוואת תופעות לוואי של‬
‫התרופות‬
Somnolence/ HyperSedation
prolactinaemia
Olanzapine
++
-/+
Haloperidol
+
++
Risperidone
+
++
clozapine
+++
ziprasodone
quetiapine
+
86
‫דר' הרמן יששכר‬
EPS
-/+
++
++
TD
-/+
++
+
Weight
Gain
++
+
+
+++
+
‫עד כאן תרופות אנטי‪-‬‬
‫פסיכוטיות‬
‫דר' הרמן יששכר‬
‫‪87‬‬