Insomnia - קושי בשינה

‫תסמינים נפוצים בחולה הפליאטיבי –הנחיות לגישה וטיפול ‪:‬‬
‫קושי בשינה‪Insomnia-‬‬
‫מתייחס לקושי להירדם ו‪/‬או להישאר ישן ‪.‬‬
‫‪ ‬עייפות משנית להפרעות בשינה מפחיתה סף לכאב‪ ,‬מגבירה עצבנות וחוסר‬
‫סבלנות‪ ,‬וכרוכה בתשישות‪ .‬כל אלו מגבירים‪ -‬כאב‪ ,‬דיכאון ותשישות אשר‬
‫שכיחים ממילא במרבית החולים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול בהפרעות השינה חיוני כחלק מהטיפול באיכות החיים של המטופל‪.‬‬
‫‪ .1 ‬יש לשלול סיבות הניתנות לטיפול ומפריעות לשינה‪ * :‬כאב‪ * ,‬גרד ‪*,‬‬
‫דליריום‪ * ,‬בחילה‪* ,‬קוצר נשימה‪* ,‬מצבי חרדה‪-‬מחשבות על המחלה‪ ,‬פחד‬
‫מהמוות‪ ,‬ביעותי לילה‪ ,‬חושך‪ ,‬ועוד *תרופות‪ -‬סטרואידים‪ ,‬פסיכוסטימולנטים‪,‬‬
‫משתנים‬
‫הגורמים‬
‫השתנה‬
‫לילית‪,‬‬
‫סיוטים‬
‫על‬
‫רקע‬
‫‪Propanolol‬‬
‫‪,(deralin,prolol):‬מתילדופא‪,‬תאופילין‪–-Fluoxetine(Flutine,Prozac,Prizma),‬‬
‫מהווה ‪ SSRI‬סטימולנטי וכן ) ‪Citalopram (cipramil,citalopram-teva,recital‬‬
‫‪ .2‬יש להשתדל להחזיר את מעגל שינה‪-‬ערות התקין‪ ,‬גם בחולים שמצב מחלתם מתקדם‪.‬‬
‫מומלץ למעט בשעות שינה במהלך היום‪ .‬יש לנסות להיות פעיל בהתאם ליכולות המטופל‬
‫בשעות היממה‪ .‬גם באדם המרותק למיטה ניתן לעודד שגרת פעילות‪-‬פיזיותרפיה‪,‬פעילות‬
‫חברתית‪ ,‬שיחות‪.‬‬
‫‪ .3‬יש להפחית הפרעות לשינה כגון רעש‪ ,‬תאורה‪.‬‬
‫‪ .4‬מומלץ להפסיק שימוש בקפאין‪ ,‬אלכוהול וסיגריות בכלל‪ ,‬או לפחות בשעות הערב‪,‬‬
‫בשל השפעתם המגרה‪ .‬חולה מקבל סטרואידים‪ -‬יש להקדים מתן לשעות הבוקר‪.‬‬
‫‪ .5‬גישה לא תרופתית היא אישית למדי ויכולה לכלול‪ :‬מוזיקה ברקע‪ ,‬עיסוי‪/‬אמבטיה חמה‪,‬‬
‫טכניקות התנהגותיות כדוגמת הרפיה‪ ,‬שחרור שרירים ועוד‪.‬‬
‫‪ .6‬הטיפול התרופתי המומלץ הוא על ידי תרופות היפנוטיות‪ ,‬כשהמקובלות הן‬
‫בנזודיאזפינים‪.‬‬
‫א‪ .‬יש התרגלות ותלות גופנית המתפתחת לבנזודיאזפינים‪ .‬מומלץ לא לתת באופן קבוע‬
‫ולפרקי זמן ממושכים‪ .‬הפסקה מצריכה גמילה הדרגתית משך מס' ימים‪ ,‬וצפוי שתופיע‬
‫‪.rebound insomnia‬‬
‫ב‪ .‬במבוגרים מומלץ להפחית את המינון בכשליש‪.‬‬
‫ג‪ .‬התכשירים המועדפים הם ‪Lorazepam( lorivan) 1mg-2mg, :‬‬
‫‪. Clonazepam( clonex,rivotril) 0.5-2mg‬‬
‫‪– Flunitrazepam (Hypnodorm) 2mg‬בעל משך פעולה בינוני‪ ,‬ולכן בדומה ל‪(Vaben) -‬‬
‫‪ - Oxazepam‬פחות מומלץ כטיפול לשינה‪ .‬ה‪-‬‬
‫)‪ Diazepam(assival‬ו‪Alprazolam -‬‬
‫) ‪(xanax,xanagis,alprox,alpralid‬בעלי משך פעולה בינוני וארוך בהתאמה‪.‬‬
‫ד‪ .‬בנוכחות אי ספיקת כבד משמעותית‪ ,‬יש הארכת זמן החיים של התרופות‪ .‬מומלץ‬
‫להפחית מינון ו‪/‬או לעבור לבנזודיאזפינים שלא דורשים צימוד ע"י הכבד כמו‪-‬לוריבן‬
‫)‪ Lorazepam( Lorivan‬או )‪.Oxazepam (vaben‬‬
‫‪ .7‬בנוכחות הפרעות שינה וכאב עצבי בנוסף‪ ,‬מומלץ לטפל עם ‪Amitriptyline‬‬
‫)‪ (elatrol,elatrolet‬במינון של ‪ 10-50‬מג'‪.‬‬
‫‪ .8‬בחולים עם מרכיב חרדתי המפריע לשנתם‪ ,‬מומלץ בשלב ראשון מתן של ‪SSRI‬‬
‫סדטיבי כדוגמת ‪, Paroxetine (seroxat,paxxet,paroxetine-teva,parotin) 20mg‬ואם אין‬
‫שיפור‪ – Zolpidem Tartrate 10mg (Zodorm, Stilnox,Ambien) ,‬יש לשים לב בנוכחות אי‬
‫ספיקה כבדית משמעותית‪ .‬אפשרות נוספות לתכשיר סדטיבי שגם משפר תאבון הוא ה‪-‬‬
‫‪30/45mg‬‬
‫)‪(Miro,mirtazapine-teva,remeron‬‬
‫‪,Mirtazapine‬כאשר‬
‫מנגנונית‬
‫‪.noradrenergic/serontonergic enhancer‬‬
‫‪ .9‬תרופות נוספות‪.Zopiclone 7.5 mg ( Nocturno, Imovane,zopiclone) :‬‬
‫הוא‪-‬‬
‫‪. 10‬תכשיר חדש‪ ,‬אינו נמצא בקופות החולים‪ ,‬אך מצוי בבתי המרקחת במחיר סביר‪ ,‬הינו‬
‫ה‪ -Circadin -‬התכשיר הינו מלטונין ‪ 2‬מג' בשיחרור מושהה‪ .‬לא מדווחות תופעות לוואי‬
‫מיוחדות‪ .‬מאושר רק למבוגרים מעל ‪ 50‬שנה‪ .‬מומלצת זהירות באי ספיקה כילייתית‬
‫בינונית‪-‬קשה‪) .‬התכשיר עשוי אף לעודד יצור יתר של טסיות בלשד‪ -‬כנראה במנגנון‬
‫טרומבופואטי (‪.‬‬
‫ריכוז תרופות להפרעות שינה‪:‬‬
‫שם מסחרי‬
‫תפקודי כיליה‬
‫תפקודי כבד‬
‫שם תרופה‬
‫מינון‬
‫מינון‬
‫גנרי‬
‫תחילי‬
‫מירבי‬
‫‪Clonex,rivotril‬‬
‫‪Clonazepam‬‬
‫‪0.5mg‬‬
‫‪4mg‬‬
‫‪-‬‬
‫‪Hypnodorm‬‬
‫‪Flunitrazepam‬‬
‫‪0.5 mg‬‬
‫‪2 mg‬‬
‫אין מידע‪.‬‬
‫מטבוליזם נרחב בכבד‪.‬‬
‫)‪(=1tab‬‬
‫מצטברים‬
‫אין הנחיות‪ .‬מומלצת‬
‫מטבוליטים ומומלץ‬
‫הפחתת מינון‬
‫להפחית מינון‬
‫משמעותית במצבי אי‬
‫קישור‬
‫מקרומדקס‬
‫מומלץ להתאים‬
‫‪clonex‬‬
‫מינון‪/‬תדירות מתן‬
‫לתפקוד הכבדי ותופעות‬
‫הלוואי‬
‫‪hypnodorm‬‬
‫ספיקה‬
‫‪Vaben‬‬
‫‪Oxazepam‬‬
‫‪5-10mg‬‬
‫‪40mg‬‬
‫‪-‬‬
‫‪Xanax,xanagis,‬‬
‫‪Alprazolam‬‬
‫‪0.5‬‬
‫‪5-6mg‬‬
‫‪-‬‬
‫תכשיר בחירה במחלת‬
‫‪vaben‬‬
‫כבד‪.‬‬
‫לשקול הפחתה באי‬
‫ספיקה קשה‪ ,‬רמת‬
‫אלבומין נמוכה‪ ,‬כתלות‬
‫בתופעות לוואי ותגובה‪.‬‬
‫‪alprox,alpralid‬‬
‫בקשישים ומחלת כבד‬
‫‪xanax‬‬
‫קשה להתחיל במינון של‬
‫‪ 0.25‬מג' ולעלות לאט‬
‫‪Stilnox,zodorm,ambien‬‬
‫‪Zolpidem‬‬
‫‪10mg‬‬
‫‪10mg‬‬
‫‪-‬‬
‫‪Tartrate‬‬
‫‪Remeron,miro,‬‬
‫‪Mirtazapine‬‬
‫באי ספיקה ובקשישים‪-‬‬
‫‪stilnox‬‬
‫חצי מינון‬
‫‪15mg‬‬
‫‪45mg‬‬
‫ב‪CCT-10-40-‬‬
‫באי ספיקה‪ 30%-‬ירידה‬
‫‪remeron‬‬
‫‪mirtazapine-teva‬‬
‫‪Nocturno,imovane,‬‬
‫‪Zopiclone‬‬
‫להפחית שליש‪.‬‬
‫בפינוי‪ .‬מומלץ להפחית‬
‫כש‪– CCT<10-‬‬
‫מינון‪ ,‬וכנ"ל במבוגרים‪,‬‬
‫חצי מינון‬
‫ביחוד‪-‬גברים‬
‫‪-‬‬
‫מתן שליש‪-‬חצי מינון‬
‫‪3.375-‬‬
‫‪3.375-‬‬
‫‪7.5mg‬‬
‫‪7.5mg‬‬
‫‪Lorivan‬‬
‫‪lorazepam‬‬
‫‪0.5mg‬‬
‫‪4mg‬‬
‫‪-‬‬
‫‪Assival‬‬
‫‪Diazepam‬‬
‫‪2mg‬‬
‫‪30mg‬‬
‫‪-‬‬
‫‪zopiclone‬‬
‫‪nocturno‬‬
‫באי ספיקה‬
‫קשה‪,‬קשישים‪.‬‬
‫ובנוכחות תכשירים‬
‫שמעכבים ‪-Cyt3A4‬‬
‫מקרולידים‪,‬אנטי‪-‬‬
‫פטריתיים‪ ,‬וכו'‪-‬לברר‬
‫תכשיר בחירה במחלת‬
‫‪lorivan‬‬
‫כבד‪.‬‬
‫לשקול הפחתה באי‬
‫ספיקה קשה‪ ,‬רמת‬
‫אלבומין נמוכה‪ ,‬כתלות‬
‫בתופעות לוואי ותגובה‪.‬‬
‫מומלץ להתאים‬
‫‪assival‬‬
‫מינון‪/‬תדירות מתן‬
‫לתפקוד הכבדי ותופעות‬
‫הלוואי‬
‫‪Elatrol,elatrolet,‬‬
‫‪Amitriptyline‬‬
‫‪10mg‬‬
‫‪75gm‬‬
‫‪-‬‬
‫אין הנחיות‪ .‬למעקב‬
‫‪elatrol‬‬
‫‪Seroxat,parotine,‬‬
‫‪Paroxetine‬‬
‫‪20mg‬‬
‫‪60 mg‬‬
‫ב –‪CCT<30‬‬
‫להתחיל עם ‪ 10‬מג'‬
‫אי ספיקה בינונית‬
‫וקשישים‪ -‬מתחילים עם‬
‫‪ 10‬מג' ולא יותר מ‪40-‬‬
‫מג'‬
‫‪seroxat‬‬
‫‪-‬‬
‫לא לתת באי ספיקה‬
‫‪paxxet,paroxetine-teva‬‬
‫ולא לעבור ‪ 40‬מג'‬
‫‪Circadin‬‬
‫‪Melatonin‬‬
‫‪2mg‬‬
‫‪5-10 mg‬‬
‫כבדית‬
‫‪melatonin‬‬