איילון מציגה חבילות ייחודיות להגנה מפני מקרה מוות, מחלות קשות

‫איילון מציגה חבילות ייחודיות להגנה מפני‬
‫מקרה מוות‪ ,‬מחלות קשות‪ ,‬נכות תאונתית וסיעוד‬
‫בס”ד‪ ,‬תמוז תש”ע‪ ,‬יוני ‪2010‬‬
‫איילון מציעה חבילות להגנה וכיסוי ביטוחי‪ ,‬חבילות המעניקות בטחון‬
‫במקרה של מוות‪ ,‬מחלות קשות‪ ,‬נכות תאונתית או סיעוד‪,‬‬
‫מצבים בהם ההוצאות גבוהות במיוחד וקיים צורך ממשי בסיוע כלכלי‪.‬‬
‫הגנה למחר כסף‬
‫*במקרה מוות‪ ‬‬
‫במקרה של נכות תאונתית‪ ‬‬
‫במקרה של מחלה קשה‪ ‬‬
‫במקרה של סיעוד‪ ‬‬
‫שחרור מתשלום הפרמיה במקרה‪ ‬‬
‫של אובדן כושר עבודה‬
‫הגנה למחר זהב‪ ‬‬
‫‪500,000‬‬
‫‪250,000‬‬
‫‪50,000‬‬
‫‪50,000‬‬
‫כלול‪ ‬‬
‫*במקרה מוות‪ ‬‬
‫במקרה של נכות תאונתית‪ ‬‬
‫במקרה של מחלה קשה‪ ‬‬
‫במקרה של סיעוד‪ ‬‬
‫שחרור מתשלום הפרמיה במקרה‪ ‬‬
‫של אובדן כושר עבודה‬
‫‪1,000,000‬‬
‫‪500,000‬‬
‫‪100,000‬‬
‫‪100,000‬‬
‫‪ ‬כלול‬
‫מקרה מוות‪:‬‬
‫ישולם הסכום המלא בהתאם לחבילה שנבחרה‪“ ,‬הגנה למחר זהב” או “הגנה למחר כסף”‪ ,‬בניכוי כל סכום‬
‫ששולם‪ ,‬אם שולם‪ ,‬בגין מחלה קשה ו ‪ /‬או מצב סיעודי‪.‬‬
‫מחלה קשה‪:‬‬
‫במקרה גילוי מחלה קשה כמפורט בתנאי הפוליסה‪ ,‬ישולם למבוטח פיצוי חד פעמי בשיעור של ‪ 10%‬מסכום‬
‫הביטוח למקרה מוות‪ ,‬יתרת סכום הביטוח תשמש להמשך הביטוח למקרה מוות‪.‬‬
‫המחלות הכלולות בפוליסה‪ :‬התקף לב‪ ,‬ניתוח מעקפים‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬סרטן‪ ,‬אי ספיקת כליות כרונית‪ ,‬השתלת‬
‫איברים‪ ,‬תרדמת‪ ,‬ניוון שרירים‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬עיוורון‪.‬‬
‫נכות תאונתית‪:‬‬
‫מכסה מקרה של נכות חלקית או מלאה כתוצאה מתאונה‪ .‬סכום הביטוח שישולם יקבע בהתאם לאחוזי הנכות‪,‬‬
‫כמפורט בתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫מקרה סיעודי‪:‬‬
‫במקרה מצב סיעודי כמפורט בתנאי הפוליסה‪ ,‬ישולם למבוטח פיצוי חד פעמי מתום ‪ 3‬חודשי המתנה‪ ,‬בשיעור‬
‫של ‪ 5%‬מסכום הביטוח למקרה מוות‪ .‬לאחר ‪ 3‬חודשים נוספים‪ ,‬באם המבוטח עודנו במצב סיעודי‪ ,‬ישולם פיצוי‬
‫נוסף בשיעור של ‪ 5%‬מסכום הביטוח למקרה מוות‪.‬‬
‫הגדרת מקרה סיעודי בפוליסה‪:‬‬
‫ אי יכולת לבצע ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות‪:‬‬
‫ לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על הסוגרים‪ ,‬ניידות‪.‬‬
‫ תשישות נפש‪.‬‬
‫* במקרה מוות ישולם סכום הביטוח בניכוי סכום ששולם‪ ,‬במידה ושולם‪ ,‬במקרה של מחלה קשה ו‪/‬או סיעוד‪ .‬הפרמיה מתעדכנת‬
‫מדי שנה לפי גיל המבוטח‪.‬‬
‫ התנאים הקובעים הינם תנאי הפוליסה‪.‬‬
‫פירוט הפרמיה החודשית‬
‫הגנה למחר כסף‬
‫גיל‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫‪30‬‬
‫‪31‬‬
‫‪32‬‬
‫‪33‬‬
‫‪34‬‬
‫‪35‬‬
‫‪36‬‬
‫‪37‬‬
‫‪38‬‬
‫‪39‬‬
‫‪40‬‬
‫‪41‬‬
‫‪42‬‬
‫‪43‬‬
‫‪44‬‬
‫‪45‬‬
‫‪46‬‬
‫‪47‬‬
‫‪48‬‬
‫‪49‬‬
‫‪50‬‬
‫‪51‬‬
‫‪52‬‬
‫‪53‬‬
‫‪54‬‬
‫‪55‬‬
‫גבר לא‬
‫מעשן‬
‫‪77‬‬
‫‪75‬‬
‫‪73‬‬
‫‪71‬‬
‫‪70‬‬
‫‪69‬‬
‫‪67‬‬
‫‪66‬‬
‫‪66‬‬
‫‪66‬‬
‫‪66‬‬
‫‪66‬‬
‫‪67‬‬
‫‪69‬‬
‫‪71‬‬
‫‪73‬‬
‫‪76‬‬
‫‪80‬‬
‫‪84‬‬
‫‪89‬‬
‫‪95‬‬
‫‪102‬‬
‫‪110‬‬
‫‪119‬‬
‫‪130‬‬
‫‪142‬‬
‫‪155‬‬
‫‪170‬‬
‫‪187‬‬
‫‪206‬‬
‫‪228‬‬
‫‪251‬‬
‫‪278‬‬
‫‪308‬‬
‫‪342‬‬
‫‪380‬‬
‫גבר‬
‫מעשן‬
‫‪83‬‬
‫‪82‬‬
‫‪81‬‬
‫‪80‬‬
‫‪79‬‬
‫‪78‬‬
‫‪77‬‬
‫‪77‬‬
‫‪77‬‬
‫‪78‬‬
‫‪79‬‬
‫‪80‬‬
‫‪82‬‬
‫‪85‬‬
‫‪88‬‬
‫‪93‬‬
‫‪100‬‬
‫‪107‬‬
‫‪116‬‬
‫‪126‬‬
‫‪137‬‬
‫‪150‬‬
‫‪166‬‬
‫‪184‬‬
‫‪204‬‬
‫‪232‬‬
‫‪253‬‬
‫‪282‬‬
‫‪315‬‬
‫‪350‬‬
‫‪391‬‬
‫‪436‬‬
‫‪486‬‬
‫‪542‬‬
‫‪603‬‬
‫‪671‬‬
‫אשה לא‬
‫מעשנת‬
‫‪55‬‬
‫‪55‬‬
‫‪55‬‬
‫‪54‬‬
‫‪54‬‬
‫‪54‬‬
‫‪55‬‬
‫‪55‬‬
‫‪57‬‬
‫‪58‬‬
‫‪60‬‬
‫‪62‬‬
‫‪64‬‬
‫‪66‬‬
‫‪68‬‬
‫‪72‬‬
‫‪74‬‬
‫‪76‬‬
‫‪79‬‬
‫‪83‬‬
‫‪87‬‬
‫‪92‬‬
‫‪97‬‬
‫‪102‬‬
‫‪108‬‬
‫‪115‬‬
‫‪122‬‬
‫‪131‬‬
‫‪141‬‬
‫‪151‬‬
‫‪162‬‬
‫‪175‬‬
‫‪189‬‬
‫‪205‬‬
‫‪223‬‬
‫‪243‬‬
‫הגנה למחר זהב‪ ‬‬
‫אשה‬
‫מעשנת‬
‫‪59‬‬
‫‪59‬‬
‫‪59‬‬
‫‪60‬‬
‫‪60‬‬
‫‪61‬‬
‫‪61‬‬
‫‪63‬‬
‫‪64‬‬
‫‪67‬‬
‫‪70‬‬
‫‪73‬‬
‫‪76‬‬
‫‪81‬‬
‫‪85‬‬
‫‪89‬‬
‫‪94‬‬
‫‪101‬‬
‫‪107‬‬
‫‪114‬‬
‫‪123‬‬
‫‪131‬‬
‫‪141‬‬
‫‪152‬‬
‫‪164‬‬
‫‪177‬‬
‫‪192‬‬
‫‪208‬‬
‫‪227‬‬
‫‪246‬‬
‫‪268‬‬
‫‪292‬‬
‫‪318‬‬
‫‪349‬‬
‫‪381‬‬
‫‪417‬‬
‫גיל‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫‪30‬‬
‫‪31‬‬
‫‪32‬‬
‫‪33‬‬
‫‪34‬‬
‫‪35‬‬
‫‪36‬‬
‫‪37‬‬
‫‪38‬‬
‫‪39‬‬
‫‪40‬‬
‫‪41‬‬
‫‪42‬‬
‫‪43‬‬
‫‪44‬‬
‫‪45‬‬
‫‪46‬‬
‫‪47‬‬
‫‪48‬‬
‫‪49‬‬
‫‪50‬‬
‫‪51‬‬
‫‪52‬‬
‫‪53‬‬
‫‪54‬‬
‫‪55‬‬
‫הפרמיה וסכומי הביטוח צמודים למדד ומתעדכנים מדי שנה בהתאם לגיל‪.‬‬
‫גבר לא‬
‫מעשן‬
‫‪154‬‬
‫‪150‬‬
‫‪146‬‬
‫‪143‬‬
‫‪140‬‬
‫‪137‬‬
‫‪134‬‬
‫‪133‬‬
‫‪132‬‬
‫‪131‬‬
‫‪132‬‬
‫‪133‬‬
‫‪134‬‬
‫‪138‬‬
‫‪142‬‬
‫‪146‬‬
‫‪152‬‬
‫‪160‬‬
‫‪168‬‬
‫‪178‬‬
‫‪190‬‬
‫‪204‬‬
‫‪220‬‬
‫‪238‬‬
‫‪260‬‬
‫‪283‬‬
‫‪310‬‬
‫‪340‬‬
‫‪374‬‬
‫‪412‬‬
‫‪455‬‬
‫‪503‬‬
‫‪556‬‬
‫‪616‬‬
‫‪684‬‬
‫‪760‬‬
‫גבר‬
‫מעשן‬
‫‪166‬‬
‫‪164‬‬
‫‪161‬‬
‫‪159‬‬
‫‪157‬‬
‫‪155‬‬
‫‪155‬‬
‫‪154‬‬
‫‪154‬‬
‫‪156‬‬
‫‪157‬‬
‫‪160‬‬
‫‪165‬‬
‫‪170‬‬
‫‪177‬‬
‫‪187‬‬
‫‪200‬‬
‫‪214‬‬
‫‪232‬‬
‫‪251‬‬
‫‪274‬‬
‫‪301‬‬
‫‪332‬‬
‫‪367‬‬
‫‪409‬‬
‫‪465‬‬
‫‪506‬‬
‫‪565‬‬
‫‪629‬‬
‫‪701‬‬
‫‪782‬‬
‫‪872‬‬
‫‪971‬‬
‫‪1083‬‬
‫‪1205‬‬
‫‪1341‬‬
‫אשה לא‬
‫מעשנת‬
‫‪109‬‬
‫‪109‬‬
‫‪109‬‬
‫‪109‬‬
‫‪109‬‬
‫‪109‬‬
‫‪110‬‬
‫‪110‬‬
‫‪113‬‬
‫‪116‬‬
‫‪120‬‬
‫‪124‬‬
‫‪129‬‬
‫‪132‬‬
‫‪137‬‬
‫‪143‬‬
‫‪147‬‬
‫‪153‬‬
‫‪159‬‬
‫‪167‬‬
‫‪174‬‬
‫‪184‬‬
‫‪194‬‬
‫‪204‬‬
‫‪216‬‬
‫‪230‬‬
‫‪245‬‬
‫‪262‬‬
‫‪281‬‬
‫‪301‬‬
‫‪323‬‬
‫‪349‬‬
‫‪378‬‬
‫‪410‬‬
‫‪446‬‬
‫‪487‬‬
‫אשה‬
‫מעשנת‬
‫‪117‬‬
‫‪118‬‬
‫‪118‬‬
‫‪119‬‬
‫‪119‬‬
‫‪121‬‬
‫‪122‬‬
‫‪126‬‬
‫‪129‬‬
‫‪134‬‬
‫‪140‬‬
‫‪146‬‬
‫‪153‬‬
‫‪162‬‬
‫‪170‬‬
‫‪179‬‬
‫‪189‬‬
‫‪202‬‬
‫‪214‬‬
‫‪229‬‬
‫‪245‬‬
‫‪262‬‬
‫‪281‬‬
‫‪303‬‬
‫‪328‬‬
‫‪355‬‬
‫‪385‬‬
‫‪416‬‬
‫‪453‬‬
‫‪492‬‬
‫‪535‬‬
‫‪584‬‬
‫‪636‬‬
‫‪697‬‬
‫‪762‬‬
‫‪835‬‬
‫‬
‫טופס הצטרפות לביטוח‬
‫‬
‫______________________________________________________________________________________________________________‬
‫מס’ סוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫מחוז‪/‬סניף‬
‫שם המפקח‬
‫אני‪/‬ו החתום‪/‬ים מטה מבקש‪/‬ים להצטרף לתכנית הביטוח “הגנה למחר”‪.‬‬
‫פרטי המועמד‪/‬ת לביטוח ____________________________________________________________________________________‬
‫טלפון‬
‫מין‬
‫תאריך לידה‬
‫מס‪ .‬זהות‬
‫שם פרטי ‪ +‬משפחה‬
‫ובעל הפוליסה‪:‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫‬
‫טלפון נייד‬
‫‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫פקס‬
‫פרטי בן‪/‬ת הזוג‪:‬‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫‬
‫‬
‫שם פרטי ‪ +‬משפחה‬
‫מס‪ .‬זהות‬
‫טלפון נייד‬
‫תאריך לידה‬
‫מין‬
‫פקס‬
‫טלפון‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫כתובת‪:‬‬
‫‬
‫רחוב‬
‫עיר‬
‫מיקוד‬
‫מס’‬
‫שם קופ”ח בה חבר‪/‬ה המועמד‪/‬ת הראשי‪/‬ת ________________ שב”ן קופ”ח כן לא‬
‫רופא מטפל (שם וכתובת) _______________________________‬
‫שם קופ”ח בה חבר‪/‬ה בן‪/‬ת הזוג _______________________ שב”ן קופ”ח כן לא‬
‫רופא מטפל (שם וכתובת) _______________________________‬
‫מקצוע‪/‬עיסוק המועמד‪/‬ת הראשי‪/‬ת ________________________________‬
‫מקצוע‪/‬עיסוק בן‪/‬ת הזוג ________________________________‬
‫אופן תשלום‪ :‬חודשי‪/‬אחר _____________________________________‬
‫תאריך תחילת ביטוח‪_________________________________ :‬‬
‫פרטי התכנית המבוקשת‪ :‬הגנה למחר כסף‬
‫ הגנה למחר זהב‬
‫במקרה של גילוי מחלה קשה ישולם פיצוי חד פעמי בשיעור של ‪ 10%‬מסכום הביטוח‪.‬‬
‫במקרה של מצב סיעודי ישולם פיצוי חד פעמי מתום ‪ 3‬חודשי המתנה‪ ,‬בשיעור של ‪ 5%‬מסכום הביטוח המקורי‪ .‬לאחר ‪ 3‬חודשים נוספים אם‬
‫המבוטח עדיין במצב סיעודי‪ ,‬ישולם פיצוי נוסף בשיעור של ‪ 5%‬מסכום הביטוח המקורי‪.‬‬
‫במקרה מוות ישולם סכום הביטוח בניכוי כל סכום ששולם‪ ,‬אם שולם‪ ,‬בגין מחלה קשה ו‪/‬או מצב סיעודי‪.‬‬
‫תקופת הביטוח עד גיל ‪( 70‬בנכות תאונתית עד גיל ‪ ,65‬שחרור מתשלום פרמיה עד גיל ‪.)67‬‬
‫ביטוחים נוספים‪ :‬סמן ב‪ x-‬אם ברצונך להוסיף ביטוחים נוספים לתכנית שברשותך‪.‬‬
‫ דרור ‪ 1‬ע”ס __________________________________ מועמד‪/‬ת ראשי‪/‬ת‬
‫ כפל תאונה ע”ס _______________________________ מועמד‪/‬ת ראשי‪/‬ת‬
‫ אבדן כושר עבודה‪ 1/3 ,‬חודשי המתנה _______________ מועמד‪/‬ת ראשי‪/‬ת‬
‫ אחר ____________________________________________________________‬
‫ לבן‪/‬ת הזוג‬
‫ לבן‪/‬ת הזוג‬
‫ לבן‪/‬ת הזוג‬
‫מוטבים במקרה מוות של‪:‬‬
‫מועמד‪/‬ת ראשי‪/‬ת‪______________________________________________________________________________________ :‬‬
‫בן‪/‬ת הזוג‪____________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫מינוי סוכן כשלוח בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬
‫אני‪/‬ו החתומ‪/‬ים מטה ממנה‪/‬ממנים בזה את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי‪/‬שלוחנו לענין המשא ומתן לקראת כריתת‬
‫חוזה הביטוח עם חברתכם (באם הינך מעוניין אנא חתום‪ ,‬באם לאו נבקשך לא לחתום)‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫_______________________________‬
‫_______________________________‬
‫חתימת בן‪/‬ת הזוג‬
‫חתימת המועמד‪/‬ת לביטוח ובעל הפוליסה‬
‫‬
‫אישור הבנק‬
‫הרשאה לחיוב חשבון‬
‫לכבוד ____________________________________‬
‫בנק _____________________________________‬
‫סניף _____________________________________‬
‫כתובת סניף ________________________________‬
‫‪.1‬אני‪/‬ו הח”מ‬
‫‬
‫כתובת‬
‫‬
‫מס’ חשבון‬
‫| | | |‬
‫קוד מוסד‬
‫‪6 | 3 | 9‬‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫|‬
‫|‬
‫| |‬
‫| | | | |‬
‫אסמכתא‪/‬מס’ מזהה של הלקוח בחברה‬
‫|‬
‫|‬
‫|‬
‫|‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫איילון חברה לביטוח בע”מ‪.‬‬
‫ת‪.‬ד‪ 10957 .‬רמת גן‬
‫מיקוד ‪52008‬‬
‫מס’ חשבון‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫|‬
‫| | |‬
‫קוד מוסד‬
‫‪6 | 3 | 9‬‬
‫מס’ זהות‪/‬ח‪.‬פ‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫‬
‫מס’‬
‫רחוב‬
‫עיר‬
‫מיקוד‬
‫נותן‪/‬ים לכם בזאת הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ”ל בסניפים‪ ,‬בגין פרמיה‪/‬פרמיות לביטוח בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם‬
‫באמצעי מגנטי‪ ,‬או רשימות ע”י איילון חברה לביטוח בע”מ כמפורט מטה ב”פרטי ההרשאה”‪.‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬נו כי‪ :‬א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטוח ע”י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולאיילון חברה לביטוח בע”מ שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד‬
‫לאחר ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת לביטול עפ”י הוראת כל דין‪ .‬ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים בלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר‬
‫על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪ .‬ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם‬
‫אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי‪/‬לנו כי הסכומים לחיוב ע”י הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי ע”י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬
‫‪ .5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪ .6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי על כל מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ .7‬נא אשר לאיילון חברה לביטוח בע”מ נספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫פרטי ההרשאה‪ :‬סכום החיוב ומועדו יקבעו‬
‫מעת לעת ע”י איילון חברה לביטוח בע”מ‪ ,‬על‬
‫פי תנאי הפוליסות‪ ,‬תוספותיהן ותנאי הצמדתן‪.‬‬
‫‬
‫ _________________‬
‫‬
‫תאריך‬
‫‪x‬‬
‫__________________________________‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫|‬
‫|‬
‫| |‬
‫| | | | |‬
‫אסמכתא‪/‬מס’ מזהה של הלקוח בחברה‬
‫|‬
‫|‬
‫|‬
‫|‬
‫קבלנו הוראות מ _________________________ לכבד חיובים‬
‫בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו‬
‫לנו ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד‬
‫לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ :‬וכל עוד לא התקבלה‬
‫אצלנו הוראת ביטול בכתב ע”י בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא‬
‫הוצא בעל החשבון מן ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבותכם‬
‫כלפינו לפי כתב השיפוי שנמסר לנו על ידכם‪.‬‬
‫מקור טופס זה‪ ,‬על שני חלקיו‪ ,‬יישלח לסניף הבנק‪ ,‬העתק ממנו ימסר למשלם‪.‬‬
‫‬
‫ _________________‬
‫‬
‫תאריך‬
‫_________________________‬
‫חתימה וחותמת הסניף‬
‫‬
‫הצהרת בריאות‬
‫גובה‪:‬‬
‫מועמד ראשי‪/‬ת‬
‫משקל‪:‬‬
‫בן‪/‬ת זוג‬
‫גובה‪:‬‬
‫משקל‪:‬‬
‫הנני‪/‬ו מצהיר‪/‬ים בזאת כי‪:‬‬
‫מועמד‪/‬ת‬
‫ראשי‪/‬ת‬
‫לא כן‬
‫במידה והתשובה לאחת מהשאלות היא חיובית‪ ,‬נא לפרט ולצרף מסמכים רפואיים ו‪/‬או שאלוני חיתום מתאימים‬
‫בן‪/‬ת זוג‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .1‬האם הינך נכה או נקבעו לך בעבר אחוזי נכות? נא פרט אחוזים וסיבה והשפעה על יכולתך לעבוד?‬
‫‪ .2‬האם אושפזת בבית חולים‪ ,‬כולל במיון‪ ,‬ו‪/‬או עברת טיפול כירורגי אמבולטורי ו‪/‬או ניתוח כלשהו ב‪ 5-‬שנים האחרונות? פרט‬
‫‪ .3‬האם אתה נמצא במעקב רפואי ו‪/‬או טיפול רפואי ו‪/‬או נוטל תרופות באופן קבוע?‬
‫האם ידוע לך על הצורך בבדיקות פולשניות‪ ,‬באישפוז ו‪/‬או בניתוח ו‪/‬או בטיפול כלשהו?‬
‫האם עברת או הומלץ לך לעבור בדיקות לגילוי סרטן‪ ,‬מחלה ממארת‪ ,‬מחלות מערכת העיכול‪ ,‬מיפוי לב‪ ,‬אקו‪ ,‬צינתור‪? .C.T. ,M.R.I. ,‬‬
‫‪ .4‬האם נעדרת מהעבודה בשלוש השנים האחרונות‪ ,‬עקב מחלה‪ 7 ,‬ימים רצופים או יותר?‬
‫‪ .5‬האם הנך סובל‪/‬סבלת בעבר מהמחלות או סימני המחלות הבאות‪:‬‬
‫מחלת לב‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מחלות כלי דם‪ ,‬סכרת‪ ,‬מחלות ממאירות (סרטן)‪ ,‬גידולים אחרים?‬
‫צהבת ‪ B/C HEPATITIS‬מחלת כליות‪ ,‬דם ‪ /‬סוכר ‪ /‬חלבון בשתן‪ ,‬כבד‪ ,‬דרכי עיכול ו‪/‬או דרכי נשימה?‬
‫הפרעות במערכת העצבים‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬שיתוקים‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬אלצהיימר‪ ,‬דמנסיה?‬
‫מום מלידה‪ ,‬מחלה כרונית‪ ,‬מחלת עיניים‪ ,‬אוזניים‪ ,‬בעיות גב ועמוד שדרה‪ ,‬שליטה על הסוגרים?‬
‫‪ .6‬האם הינך נשא ‪ HIV‬ו‪/‬או חולה במחלת האיידס?‬
‫‪ .7‬האם הינך מוגבל או נעזר במכשור רפואי‪/‬אדם אחר‪ ,‬בביצוע פעולות היומיום? כגון‪ :‬הליכה‪ ,‬אכילה‪ ,‬רחיצה וכו’?‬
‫‪ .8‬האם הינך בריא ובכושר עבודה מלא?‬
‫‪ .9‬האם הינך מעשן? אם כן פרט כמות וזמן‪ .‬האם עישנת בעבר? פרט כמות וזמן ____________________________‬
‫‪ .10‬האם צרכת או הינך צורך סמים?‬
‫‪ .11‬האם יש לך תחביבים מסוכנים? פרט _________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫הצהרה‪:‬‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬מבקש בזה מ”איילון חברה לביטוח בע”מ”‪( ,‬להלן‪:‬החברה)‪ ,‬לבטח את חיי‪ .‬אני מצהיר מסכים ומתחייב בזה כי‪:‬‬
‫(‪ )1‬כל התשובות כמפורט בהצהרת הבריאות הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי‪.‬‬
‫(‪ )2‬התשובות הנ”ל וכל מידע אחר שיימסר לחברה בכתב וכן התנאים המקובלים אצל החברה לעניין זה‪ ,‬ישמשו תנאי יסוד בחוזה ביטוח ביני לבין החברה ויהוו חלק‬
‫בלתי נפרד ממנו‪.‬‬
‫(‪ )3‬לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה‪.‬‬
‫(‪ )4‬הרשות בידי החברה להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חייבת להצדיק או להסביר את החלטתה‪.‬‬
‫(‪ )5‬ידוע לי שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר שהחברה תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה‪.‬‬
‫(‪ )6‬תשובתי ו‪/‬או המידע שיימסר לכם יאוחסנו במאגר מידע בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ”א ‪ 1981‬וישמשו לצרכי החברה בלבד‪.‬‬
‫_______________‬
‫תאריך‬
‫‬
‫____________________________‬
‫חתימת המועמד‪/‬ת הראשי‪/‬ת‬
‫____________________________‬
‫חתימת בן‪/‬ת זוג‬
‫ויתור סודיות רפואית‬
‫אני הח”מ נותן‪/‬ת בזה רשות לקופ”ח ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לסניפיה ו‪/‬או לשלטונות צה”ל וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים‬
‫ובתי – החולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו‪/‬או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור ל – איילון חברה לביטוח בע”מ להלן “המבקש” את כל הפרטים ללא‬
‫יוצא מן הכלל ובצורה שתדרש ע”י המבקש‪ ,‬על מצב בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שהנני חולה בה כעת ו‪/‬או אחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם‬
‫וכל רופא מרופאיכם ו‪/‬או כל עובד אחר ו‪/‬או מוסד ממוסדיכם ו‪/‬או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית וכל הנוגע למצב בריאותי‪ ,‬מחלותי כנ”ל ומוותר על‬
‫סודיות זו כלפי “המבקש” ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ”ל‪ .‬ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי‪.‬‬
‫ _______________‬
‫תאריך‬
‫‬
‫____________________________‬
‫חתימת המועמד‪/‬ת הראשי‪/‬ת‬
‫____________________________‬
‫חתימת בן‪/‬ת זוג‬
‫‬
‫האגף לחיסכון ארוך טווח‪ ,‬מוקד שירות לקוחות‪-‬‬
‫‪03-7569872 ,03-7569640‬‬
‫‪www.ayalon-ins.co.il‬‬