טופס שחרור מאחריות

‫כתב ויתור על תביעות‪ ,‬הסתכנות מרצון‪ ,‬שחרור מאחריות והצהרת בריאות‬
‫השימוש במכשיר ה‪( Flyboard-‬פלייבורד) הינה פעילות מסוכנת‪ .‬הנוטלים חלק בפעילות עלולים להיפצע‪ ,‬להיפגע פיזית ונפשית‬
‫או אפילו למות! מסמך זה מהווה "הסכמה לנטילת סיכון" ו‪/‬או "כתב ויתור ושחרור"‪ ,‬תוקפו משפטי ומחייב ויש לקראו בעיון רב‪.‬‬
‫אני הח"מ (שם פרטי ושם משפחה) _____________________________ ‪ ,‬ת‪.‬ז‪ / .‬דרכון מס' ____________________‬
‫מרח' _________________ מס' ______ עיר ‪ /‬ישוב __________________ ‪ ,‬מס' טלפון ______________ ‪______ -‬‬
‫תאריך לידה‪ , ____ / ____ / ________ :‬מצהיר‪/‬ה‪ ,‬מסכים‪/‬מה ומאשר‪/‬ת בזה כדלקמן‪:‬‬
‫לאור האישור שקיבלתי מחנן קובליו (להלן‪" :‬המפעיל") לעשות שימוש במכשיר ה‪( Flyboard-‬להלן‪" :‬פלייבורד" ‪ -‬מתקן העושה שימוש בלחץ‬
‫המים המופק ממנוע הסילון של אופנוע ים על מנת לדחוק בכוח רב את האדם המשתמש בו) ו‪/‬או באופנוע הים של המפעיל‪ ,‬אני הח"מ‬
‫מסכים‪/‬מה ומאשר‪/‬ת בזה כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .1‬הריני משחרר‪/‬ת בזה ופוטר‪/‬ת מכל אחריות את המפעיל וכן את עובדיו ומי מטעמו (להלן‪" :‬הצדדים המשוחררים") מכל אחריות‪,‬‬
‫תביעה‪ ,‬דרישה או עילה משפטית העשויים להיות לי בגין מוות‪ ,‬פציעות‪ ,‬נזקים ואובדנים כלשהם‪ ,‬באם יקרו לי כתוצאה משימוש‬
‫כלשהו שעשיתי בפלייבורד‪ ,‬בין שעשיתי אותו בהתאם להוראות שקיבלתי ובין אם לא‪ ,‬וכן נזקים כאמור שספגתי כתוצאה ממעשה או‬
‫מחדל של הצדדים המשוחררים ולרבות רשלנותם‪.‬‬
‫‪ .2‬אני מסכים‪/‬מה ומתחייב‪/‬ת שלא אדרוש ולא אגיש תביעה כנגד הצדדים המשוחררים בגין נזקים או אובדנים אחרים שנגרמו לי‬
‫כתוצאה מהשימוש בפלייבורד‪ .‬אני מסכים‪/‬מה לפצות ולשפות את הצדדים המשוחררים בגין כל חיוב שיושת עליהם‪ ,‬לרבות הוצאות‬
‫ושכר טרחת עורכי דין‪ ,‬הנובע במישרין או בעקיפין מהשימוש שעשיתי בפלייבורד‪ ,‬ולרבות בגין רשלנותם של הצדדים המשוחררים‪.‬‬
‫‪ .3‬אני לבדי אהיה אחראי‪/‬ת לכל נזק ו‪/‬או אובדן ו‪/‬או תאונה ו‪/‬או פציעה מכל מין וסוג ישירים ו‪/‬או עקיפים ו‪/‬או תוצאותיים‪ ,‬שיגרמו‬
‫לגוף ו‪/‬או לרכוש‪ ,‬לרבות לי ו‪/‬או לכל דבר ו‪/‬או גורם ו‪/‬או צד שלישי אחרים והכל בקשר לשימוש בפלייבורד‪ .‬בלי לגרוע מכלליות‬
‫האמור אין ולא תהיה לי כל טענה ו‪/‬או תביעה ו‪/‬או דרישה מכל מין וסוג כלפיכם ו‪/‬או כלפי המפעיל ו‪/‬או מקדמיו ו‪/‬או מממניו ו‪/‬או כל‬
‫גוף ממשלתי ו‪/‬או עירוני ו‪/‬או כל רשות שהיא‪ ,‬לרבות מי מפקידיהם ו‪/‬או סוכניהם ו‪/‬או נציגיהם‪ ,‬זאת אף אם ניתן לייחס למי מהם‬
‫ו‪/‬או לכל גורם אחר רשלנות ו‪/‬או מחדל‪.‬‬
‫‪ .4‬הריני מתחייב‪/‬ת כי במקרה ובהליך משפטי כלשהו יקבע כי רשלנותם של הצדדים המשוחררים גרמה למותי‪ ,‬פציעתי או נזקיי‬
‫האחרים‪ ,‬אזי אהיה אחראי‪/‬ת לפצות ולשפות את הצדדים המשוחררים בגין כל סכום שיפסק כנגדם במסגרת הליך כאמור‪.‬‬
‫‪ .5‬הובהר לי והבנתי היטב שהשימוש בפלייבורד כרוך בסיכונים ובסכנות שגם זהירות‪ ,‬השגחה‪ ,‬הכשרה‪ ,‬הדרכה ומומחיות אינם יכולים‬
‫למנוע ועל כן הנני נוטל‪/‬ת על עצמי באופן מפורש ומרצון את כל הסיכונים לפגיעה‪ ,‬פציעה ומוות‪ ,‬שעלולים להיגרם לי‪ ,‬בין אם נגרמו‬
‫ברשלנותם של הצדדים המשוחררים ובין אם לא‪.‬‬
‫‪ .6‬הריני מתחייב‪/‬ת לחבוש קסדה‪ ,‬לחגור חגורת ציפה ולהישמע להוראות המפעילים בכל זמן השימוש במכשיר‪.‬‬
‫‪ .7‬ידוע לי כי הכיסוי הביטוח לנזק מסוג כלשהו לרכוש ו‪/‬או לגוף אשר עלול להיגרם לי ו‪/‬או לצד ג' אחר במהלך הפעילות הינו מוגבל‪,‬‬
‫ובהתאם אני מסכים‪/‬מה להשתתף בפעילות בגדר הסתכנות מרצון ואני מתחייב‪/‬ת לשאת בעצמי בלבד בתוצאות המלאות הישירות‬
‫ו‪/‬או העקיפות לכל נזק שייגרם לי ו‪/‬או לאדם אחר במהלך הפעילות עקב פגיעה ו‪/‬או היפגעות של הפלייבורד ו‪/‬או אופנוע הים באדם‬
‫ו‪/‬או בכלי שייט אחר ו‪/‬או במקרה של תאונה עצמית‪.‬‬
‫‪ .8‬אינני נוטל‪/‬ת סמים או תרופות העשויים לפגוע בתפקודי‪ ,‬אני יודע‪/‬ת לשחות היטב וחוסני וכושרי הגופני מאפשרים לי להשתתף‬
‫בפעילות ספורטיבית‪ ,‬לרבות שימוש בפלייבורד‪.‬‬
‫‪ .9‬אני מבין‪/‬ה שהמפעיל יוכל לעשות שימוש בשמי‪ ,‬בצילום שלי‪ ,‬בהקלטה של קולי ובציטוט של דברי לטובת פרסום וקידום‪ ,‬ושלא אהנה‬
‫מתמורה כספית כלשהי בגין השימוש באלה‪ .‬אני מרשה שימוש כזה באלה ומוותר‪/‬ת על כל זכות לפרטיות לגביהם‪.‬‬
‫‪ .11‬הנני מצהיר‪/‬ה כי אני בריא‪/‬ה וכשיר‪/‬ה לחתום על הסכם זה‪ .‬במידה ולא‪ ,‬הורי או האפטרופוס החוקי שלי יחתמו בשמי‪ ,‬כאשר הורי‬
‫או האפוטרופוס החוקי שלי מבינים הבנה מלאה ומסכימים להסכם זה‪.‬‬
‫‪ .11‬הובהר לי והבנתי כי פעילות הפלייבורד אינה מכוסה בביטוח וכי הצדדים המשוחררים אינם מכוסים בביטוח בגין הפעילות הנ"ל‪.‬‬
‫‪ .12‬קראתי את כל האמור בהסכם זה‪ ,‬הנני מבין‪/‬נה את תכנו הבנה מלאה והנני מסכים‪/‬מה בחתימתי להיות מחויב‪/‬ת על ידו‪.‬‬
‫ולראייה באתי על החתום‪ ,‬היום (תאריך) ____________ ‪______ / ______ /‬‬
‫שם מלא‪ ____________________________ :‬חתימה‪_____________________________ :‬‬
‫ ‪- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - -‬‬‫אם הנרשם מתחת לגיל ‪ 81‬עליו להחתים את הוריו או האפוטרופוס שלו‪ ,‬ולהוסיף בכתב ידם כי הם מאשרים לבנם‪/‬בתם להשתתף בפעילות‬
‫(למשל‪" :‬הבנתי את הכתוב‪ ,‬אני מסכים לכך ומאשר לבני‪/‬בתי להשתתף בפעילות")‪.‬‬
‫הצהרת ההורה המאשר‪___________________________________________________________________ :‬‬
‫שם ההורה המאשר‪ ________________________________ :‬ת‪.‬ז‪ .‬ההורה המאשר‪_____________________ :‬‬
‫תאריך‪______ / ______ / ____________ :‬‬
‫חתימת ההורה המאשר‪____________________ :‬‬
‫ ‪- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - -‬‬‫כתובת דואר אלקטרוני למשלוח סרטון וידאו‪______________________ @ _________________ . ___________ :‬‬
‫מועד תחילת ביצוע הפעילות בפועל‪ :‬יום ____________ ‪ ,‬תאריך __________ ‪ , _____ / _____ /‬שעה _____ ‪_____ :‬‬