1 הורמונים – שעור שני . רחם )שם 4 . שחלות 3 . היפופיזה 2 .היפוטלמוס 1 שנם

‫‪1‬‬
‫שעור שני – הורמונים‬
‫ישנם ארבע רמות שמתייחסות לציר ההורמונלי‪.1 :‬היפוטלמוס ‪ .2‬היפופיזה ‪ .3‬שחלות ‪ .4‬רחם (שם‬
‫אין שחרור של הורמונים)‬
‫המקור הראשון הוא במוח‪ .‬יש שני אברים שמשתתפים והם יוצרים את שני המקורות הראשונים‬
‫לציר‪.‬‬
‫הורמונים בגוף מתחלקים לשני סוגים‪:‬‬
‫‪ .1‬הורמונים פפטידלים (מורכבים מרכיבים חלבוניים)‬
‫‪ .2‬הורמונים על בסיס כולסטרול – שומניים‪.‬‬
‫המקור הראשון לציר – היפוטלמוס‪ .‬משחרר הורמונים פפטידלים‪ .‬מורכב מכמה חומצות אמיניות‪,‬‬
‫חלקי חלבון ו‪ GNRH -‬שזה ההורמון הראשון שמשתתף בציר וגורם לשחרור הורמוני המין ‪LH‬‬
‫(‪ ,Luteinizing Hormone‬ההורמון שהופך את הזקיק לגופיף צהוב לוטיאלי) ו‪Follicle ( FSH-‬‬
‫‪ Stimulating Hormone‬הורמון שגורם לגירוי ליצירת זקיקים)‪ .‬בעצם זהו הורמון שמעודד את האיבר‬
‫הבא לשחרר שני הורמונים (‪ .)FSH ,LH‬ה‪ GNRH-‬פועל בצורה פולסתילית (שחרור – הפסקה‪ ,‬שחרור‬
‫– הפסקה וכדומה)‪.‬‬
‫אם יש הפרשה יש השפעה ואם אין הפרשה אין השפעה‪.‬‬
‫במוח ההורמונים הם פפטידלים – הם לא יכולים לעבור ממבנה כי הם חלקיקים גדולים‪ .‬לעומת זאת‬
‫הורמונים שומניים יכולים לחדור ממברנה‪.‬‬
‫פעולת ה‪ GNRH-‬מתחילה בסביבות גיל ‪ .10-11‬בגיל ‪ 12-13‬בערך הנערה מקבלת מחזור‪ .‬עד אז‪ ,‬ה‪-‬‬
‫‪ GNRH‬מדוכא ובזמן גיל ההתבגרות הציר מתחיל לעבוד‪.‬‬
‫בשלב הבא‪ ,‬ה‪ GNRH-‬גורם לשחרור של שני ההורמונים ‪ LH‬ו‪.FSH-‬בשלב הראשון של המחזור‪,‬‬
‫ההורמון הדומיננטי הוא ה‪.FSH -‬‬
‫אסטרוגן זה הורמון לא פפטידלי‪ .‬לכן הוא לא יהיה במוח‪ .‬הוא מופק בשחלה‪ ,‬באדרנל וברקמת‬
‫השומן‪.‬‬
‫יש שלושה סוגי אסטרוגן‪:‬‬
‫‪ .1‬אסטרול – ‪1E‬‬
‫‪ .2‬אסטרו די אול – ‪2E‬‬
‫‪ .3‬אסטריאול – ‪3E‬‬
‫זה נקבע לפי ה"אול" שלהם‪ .‬הכי חזק והכי פעיל (פי ‪ ,)50-10‬הוא אסטרו די אול‪ .‬האיבר היחידי‬
‫שיודע לייצר אותו זה השחלה‪ .‬האדרנל והשומן יודעים לייצר את השאר (‪.)3E ,1E‬‬
‫נשים שבגיל הפוריות שיש להם זקיקים יש להן רמות אסטרוגניות גבוהות‪.‬‬
‫בגיל המעבר מפסיק הביוץ ואז יש גלי חום‪ ,‬יובש וכדומה‪ .‬זה קורה כי השחלות מפסיקות לתפקד ושם‬
‫זה התפקיד של האסטרוגן החזק‪.‬‬
‫ברגע שה‪ FSH-‬עולה‪ ,‬מתחילים קבוצה של זקיקים (בין ‪ )10-15‬להתפתח ולגדול‪ .‬בהתחלה הגודל זה‬
‫מילימטר –שני מילימטר‪ ,‬וככל שהזקיקים גדלים רמת האסטרוגן עולה‪.‬‬
‫כשהאסטרוגן עולה יש פידבק להיפופיזה ולהיפוטלמוס להוריד את ההפרשה ל‪.FSH -‬‬
‫בקיצור‪ FSH :‬עולה – אסטרוגן יורד‪.‬‬
‫כשה‪ FSH -‬יורד‪ ,‬מתוך כל הקבוצה של הזקיקים יש זקיק אחד שיש לו את הכי הרבה קולטנים ל‪FSH-‬‬
‫והוא ישרוד את הירידה ב‪.FSH -‬‬
‫כי אם כולם היו שורדים היה לנו הרבה עוברים‪ .‬אישה יודעת להחזיק עובד אחד‪ .‬לכן יוצא רק זקיק‬
‫אחד‪.‬‬
‫הזקיקים שלא היה להם מספיק רצפטורים מתנוונים ורק לאותו זקיק מוביל שיהיה לו מספיק‬
‫רצפטורים ל‪ FSH-‬הוא מתפתח ומגיע לגודל שמאפשר לו להגיע לביוץ‪.‬‬
‫שלב הווסת – בערך ביום ה‪ 14-‬למחזור‪ .‬הזקיק פוקע ובעצם הביצית יוצאת החוצה וכתוצאה מכך‬
‫נוצר גופיף צהוב‪ .‬הגופיף הצהוב זה בעצם זקיק שהתפוצץ ומתמלא בדם‪ .‬הוא מפריש הורמון‬
‫פרו גסטרון (=בעד הריון)‪ .‬זה ההורמון שמכין את הגוף של האישה לקליטה ותמיכה מבחינה‬
‫הורמונלית להריון‪.‬‬
‫הורמון שאחראי על החלק הראשון במחזור זה ה‪ .FSH-‬ההורמון שאחרי על החלק השני הוא ‪.LH‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪2‬‬
‫ה‪ LH-‬עושה שני דברים‪ .‬באמצע החודש יש "פיק"‪ ,‬מעיל עלייה מאוד גבוהה של רמות ה‪ LH-‬שנקראת‬
‫"‪ "LH surge‬והקפיצה הזאת גורמת לביוץ וליציאת הביצית ולפיצוץ של הזקיק‪.‬‬
‫לאחר מכן ה‪ LH-‬גורם להשפעה הורמונלית על הזקיק‪ .‬ובעצם הופך את ההפרשה של הזקיק‬
‫מהפרשה אל אסטרוגן בתחילת המחזור להפרשה של פרוגסטרון עד סוף המחזור‪.‬‬
‫הביוץ ‪ Ovulation‬מתבצע בערך שעות אחרי עליית ה‪.LH Surge-‬‬
‫ברגע שה‪ LH -‬יורד השפעת הפרוגסטרון יורדת‪.‬‬
‫אם יש הריון מתחיל להשתחרר הורמון ‪ .)Hormone Chorionic Gonadotropin( HCG‬ברוב‬
‫ההורמונים הפפטידלים יש שתי שרשראות – אלפא ובטא‪ .‬האלפא זהה בכל ההורמונים‪ .‬השונה הוא‬
‫הבטא‪ .‬בטא זה דבר שמייחד את ההורמון ‪ .HCG‬הורמון שמופרש על ידי השליה העוברית (‪.)Chorion‬‬
‫ההורמון הזה עושה פעילות מאוד דומה ל‪.LH -‬‬
‫בנקודת זמן‪ ,‬יום ‪ 21/20‬במחזור‪ ,‬יש לנו גופיף צהוב (‪ )Corpus Luteum‬בשחלה‪ ,‬רמת ה‪ LH -‬יורדת‬
‫באופן טבעי (כי ה‪ LH-‬מדוכא על ידי הפרוגסטרון שעולה)‪.‬‬
‫אם האישה לא נכנסת להריון‪ ,‬ה‪ LH-‬יורד‪ ,‬כתוצאה מכך הפרוגסטרון יורד ואז מגיעה הוסת והכל חוזר‬
‫חלילה‪ .‬אבל אם נכנסה האישה להריון‪ ,‬מתחיל להשתחרר מהרחם הורמון ‪ HCG‬שפועל כמו ה‪LH-‬‬
‫ותומך בגופיף הצהוב וממשיך לשחרר פרוגסטרון ובמשך ‪ 14‬שבועות בתוך ההיריון הוא ממשיך לייצר‬
‫את הפרוגסטרון‪ .‬לאחר ‪ 14‬שבועות השלייה היא זאת שתייצר את הפרוגסטרון‪.‬‬
‫*הפרייה של ביצית צריכה להתקיים ‪ 24‬שעות מרגע הביוץ‪.‬‬
‫"המסע" של הביצית אל הרחם לוקח ‪ 5-6‬ימים ואז מתחילה השרשה ברחם‪ .‬ברגע שמתחילה‬
‫השרשה מתחיל היצירה של ה‪ HCG -‬ואז מתחילה תמיכה בגופיף הצהוב‪.‬‬
‫איבר המטרה של כל ההורמונים זה השחלה שמייצרת את הביציות וגם הרחם שתומך וקולט את‬
‫ההיריון‪ .‬אנו מתייחסים לשלב השחלתי ולהשפעות שלו ברחם‪.‬‬
‫יש שני שלבים‪:‬‬
‫‪ – Follicle stage .1‬צמיחה של הרירית‪ .‬הורמון דומיננטי זה ‪ FSH‬וזה כי הזקיקים גדלים‪ .‬בשלב‬
‫הזה רירית הרחם גדלה‪ .‬האסטרוגן גורם לגדילה‪ ,‬להתחלקות (פוליפרציה) מהירה של תאי‬
‫הרירית ויצירה של רירית עבה שמהווה את הקרקע להשרשה של היריון‪.‬‬
‫‪ – Secretory stage .2‬הרירית מפסיקה לגדול ומכינה את עצמה לקראת היריון‪ .‬בשלב הזה‬
‫ההורמון החזק הוא פרוגסטרון ו‪ .LH -‬הפרוגסטרון עושה בשלב הזה שני דברים‪:‬‬
‫א‪ .‬עוצר את ההשפעה של האסטרוגן‪ .‬עוצר את הפוליפרציה של רירית הרחם (את השלב‬
‫הפוליקולרי)‪.‬‬
‫ב‪ .‬גורם לדסידואליזציה של הרירית‪ .‬בהתחלה היא התחלקה‪ ,‬בשלב השני הפרוגסטרון‬
‫גורם לצבירה של חומר מזון (גליקוגן) לתוך הרירית כהכנה להשרשה של ההיריון‪.‬‬
‫זה נקרא דסידואליזציה‪ .‬בשלב הזה הרירית הופכת מפוליפרטיבית (רירית שגדלה)‬
‫לרירית מפרישה (סקרטורית)‪.‬‬
‫יש שתי אפשרויות‪:‬‬
‫‪ .1‬ההיריון משתרש ברחם‪.‬‬
‫‪ .2‬ההיריון לא משתרש ואז ברמת השחלה‪ ,‬רמת הפרוגסטרון יורדת‪ .‬הפרוגסטרון תומך בכלי‬
‫דם שמזינים את הרירית‪ .‬ברגע שרמת הפרוגסטרון יורדת‪ ,‬כלי הדם מתכווצים‪ ,‬הרירית‬
‫מפסיקה לקבל מספיק דם ועוברת להיות איסכמית ויש התקלפות וזה בעצם הוסת‪.‬‬
‫רחם – איבר המטרה של ההורמונים‪ .‬מורכב מ‪ :‬צוואר‪ ,‬רירית הרחם‪ ,‬חלל הרחם‪.‬‬
‫כאשר אישה מקיימת יחסים הזרע עובר דרך צוואר הרחם עובר את חלל הרחם עובר בחצוצרות‬
‫ומגיע אל הביצית‪ .‬ברגע שהפרוגסטרון עולה‪ ,‬רירית הצוואר הופכת להיות סמיכה וצוואר הרחם הופך‬
‫להיות אטום למעבר של זרע‪.‬‬
‫השחלות מפרישות את ההורמונים כתוצאה מהשפעה של ההיפופיזה‪ /‬היפוטלמוס‪.‬‬
‫החצוצרות מהוות איבר לא אנדוקריני‪ ,‬הן לא מפרישות הורמונים‪ .‬הן משמשות איבר שדרכו מועבר‬
‫הביצית‪ .‬הנרתיק זה המקום ממנו מגיע הזרע‪.‬‬
‫רמות ההורמונים בהתחלה הן נמוכות ולאט לאט הן עולות‪ .‬כשהן עולות‪ ,‬רירית הרחם מתחילה‬
‫להתעבות וכתוצאה מכך יש גם פידבק שלילי להיפוטלמוס‪.‬‬
‫יש לנו מספר רמות שמתייחסים מבחינה הורמונלית במחזור של האישה‪:‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪3‬‬
‫‪ .1‬רמה הורמונלית‬
‫‪ .2‬רמה שחלתית‪:‬‬
‫א‪ Follicle stage .‬שלב פוליקלרי‬
‫ב‪ Luteal stage .‬שלב לוטיאלי‬
‫‪ .3‬רמה רחמית‪:‬‬
‫א‪ .‬שלב המחזור‬
‫ב‪ .‬שלב פרוליפרציה – הגדילה של הרירית‬
‫ג‪ .‬שלב סקרטורי – הפרשת הגליקוגן (מתקיים כל חודש‪ ,‬הכנה של הרירית להריון)‬
‫כשאנחנו מסתכלים על השחלה באולטרסאונד אנחנו יכולים לראות את התפתחות הזקיקים‪ .‬הזקיקים‬
‫מתחילים להתקיים מ‪ 4-5 -‬מ"מ‪ .‬זקיק מבייץ ב‪ 22-25 -‬מ"מ (בערך)‪.‬‬
‫אם נראה זקיק של ‪ 13‬מ"מ נדע שהוא נמצא בשלב הפוליקולרי עדיין‪ .‬זה משתי סיבות‪:‬‬
‫‪ .1‬יש כמה זקיקים ולא אחד‪.‬‬
‫‪ .2‬כי עדיין לא הגענו ליום של הביוץ וזה אמור להיות ביום ‪ 8‬או ‪ 10‬למחזור‪.‬‬
‫‪ – Ring of fire‬כך נראה גופיף צהוב באולטרסאונד דופלר‪.‬‬
‫רירית הרחם ביום ה‪ ,20-‬באולטרסאונד נראית לבנה‪ .‬ההורמון פרוגסטרון גורם לרירית להפריש‬
‫גליקוגן שהוא חומר שומני ובגלל זה נראה אותה לבנה‪.‬‬
‫זה חשוב כי אם לא כתוב את היום נוכל לדעת מהו השלב (במקרה זה‪ ,‬סקרטורי)‪.‬‬
‫ביום השלישי למחזור נראה שהרירית תהיה עבה‪ ,‬לא לבנה אלא מאוד שחורה כי אין גליקוגן ויש נוזל‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬היא תלת פאזית‪ .‬זהו יהיה השלב הפוליפרטיבי – השלב בו הרירית מתעבה‪.‬‬
‫ברגע שהאישה מקבלת גלולות‪ ,‬ההורמון הדומיננטי הוא הפרוגסטרון‪ .‬אבל ברגע שיש פרוגסטרון‬
‫לאורך זמן‪ ,‬הרירית בכלל לא גדלה (כי אין בכלל אסטרוגן) ואז הרירית מאוד דקה (אטרופית)‪.‬‬
‫אצל אישה מניקה‪ ,‬ההנקה גורמת למניעת הפרשת אסטרוגן ואז הרירית לא מתעבה‪ .‬לכן‪ ,‬אישה‬
‫מניקה גם לא נכנסת להיריון‪.‬‬
‫כדי להיכנס להיריון‪ ,‬הרירית אמורה להיות מעל ‪ 8‬מ"מ‪ .‬מעל ‪ 5‬מ"מ זה "בסדר"‪.‬‬
‫בתחילת המחזור יש את השלב הפוליקולרי (התפתחות הזקיקים)‪ ,‬ככל שמתקדם המחזור הזקיקים‬
‫מפתחים יותר אסטרוגן‪ .‬ברגע שמגיע הביוץ הזקיק מתחיל לייצר פרוגסטרון ומפסיק לייצר את‬
‫האסטרוגן‪ .‬למרות זאת‪ ,‬תמיד יהיה ייצור אסטרוגן אך ברגע שיש ייצור פרוגסטרון ייצור האסטרוגן‬
‫מהשחלה פוחת והאסטרוגן מגיע ממקומות אחרים‪.‬‬
‫שעור ‪ – 3‬מדידות בהריון (יוסי הרמן)‬
‫הפעם הראשונה שניתן לראות שק הריון ברחם זה בסביבות ‪ 4-4.5‬שבועות‪.‬‬
‫אח רי ההפריה‪ ,‬המורולה (שק ההיריון) מתחיל לנדוד מהחצוצרה לכיוון חלל הרחם והוא מתחבר‬
‫לדפנות הרחם‪.‬‬
‫לחלל הרחם יש שתי דפנות‪:‬‬
‫‪ .1‬חיצונית – ‪Decidua Parietalis‬‬
‫‪ .2‬פנימית – ‪Decidua Capsularis‬‬
‫אחד הסמנים הראשונים שאפשר להבדיל בין סתם חלל נוזלי ברחם לשק הריון זה שאנחנו רואים את‬
‫הדופן הכפולה‪.‬‬
‫שק חלמון – מופיע עד שבוע ‪ 14-15‬ואז נעלם‪.‬‬
‫המדידה הראשונה היא קוטר השק‪ .‬נקראת ‪ Mean Sac Diameter( M.S.D‬קוטר שק ממוצע)‪ .‬איך‬
‫מודדים?‬
‫אם השק היה עגול‪ ,‬היינו מודדים קוטר אבל לא תמיד הם עגולים באמת‪ .‬לכן‪ ,‬בחתך אורכי של הרחם‬
‫נמדוד אורך ועומק‪ .‬בחתך רוחבי אנו נמדוד את הרוחב‪.‬‬
‫לשלושת הפרמטרים האלה נעשה ממוצע‪ .‬חייבים לקחת שלוש מדידות למדידה הראשונה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪4‬‬
‫יש לנו כמה אמצעים לראות מהו גיל ההיריון‪:‬‬
‫‪ ‬בדיקות דם‪ .‬ניתן לגלות הריון כבר ‪ 10‬ימים לאחר הביוץ‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת שתן להיריון‪ .‬דיוק יחסי טוב‪.‬‬
‫‪ ‬אולטרסאונד וגינלי‪.‬‬
‫‪ ‬אולטרסאונד אבדומינלי‪.‬‬
‫‪ ‬איחור המחזור‪ .‬הכי לא אמין והכי לא מדוייק‪.‬‬
‫‪ ‬המחזור האחרון‪ .‬אם הוא סדיר‪.‬‬
‫בדיקת שתן – גם בודקת את ההורמון בטא ‪ 10 .HCG‬ימים אחרי הפריה אפשר לאבחן שינוי בהורמון‬
‫ולאבחן היריון‪ .‬הכמות של היחידות יכולה לתת רמז באיזה שבוע ההיריון‪.‬‬
‫בשלושה שבועות הריון – יש ‪ 5-50‬יחידות בטא ‪ .HCG‬בשישה שבועות היריון‪ ,‬יש ‪1080-56,500‬‬
‫יחידות בטא ‪.HCG‬‬
‫*היום מקובל‪ ,‬כשאנו רואים שק הריון‪ ,‬הבטא שלו צריכה להיות ‪ .1000‬וכשרואים דופן‪ ,‬הבטא תצטרך‬
‫להיות בסביבות ה‪.3000-‬‬
‫ישנה נוסחה שיש לה הסבר הגיוני ולפיה אפשר לחשב איזה שבוע ההיריון‪.‬‬
‫‪ = M.S.D +30‬גיל ההיריון‬
‫‪( 7‬השבוע)‬
‫יש סדר הופעה של היריון מוקדם באולטרסאונד‪:‬‬
‫‪ .1‬שק ההיריון – ‪ 4-4.5‬שבועות; ‪ 2-3‬מ"מ‬
‫‪ .2‬שק החלמון – כ‪ 5-‬שבועות; ‪ 5‬מ"מ‬
‫‪ .3‬דופק עוברי – כ‪ 5.5 -‬שבועות; ‪ 15‬מ"מ‬
‫‪ .4‬הד עוברי – ‪ 5.5-6‬שבועות; ‪ 15‬מ"מ‬
‫אם משהו בסדר משתנה אז משהו בהריון משובש!‬
‫אם לא נראה דופק עוברי לאחר קוטר שק ממוצע של ‪ 25‬מ"מ זה נקרא ‪( blighted ovum‬שק ריק) וזה‬
‫היריון לא תקין‪ .‬נוצר שק אך ללא דופק‪.‬‬
‫דופק של תינוק באולטרסאונד לא מחפשים! הוא פשוט מופיע‪.‬‬
‫שק החלמון – ‪.Yolk Sac‬‬
‫בשלב מאוחר של ההיריון (עדיין בשליש הראשון)‪ ,‬יש שק חיצוני שצמוד לדופן והוא נקרא שק כוריוני‪.‬‬
‫ויש שק פנימי שצמוד לעובר ונקרא שק אמיניוטי‪ .‬העובר נמצא בתוך השק הפנימי – האמיניוטי‪.‬‬
‫עד שבוע ‪ 14-15‬אפשר לראות אותם בנפרד‪ .‬בסביבות השבוע ‪ 14-15‬החללים נצמדים וזה נראה‬
‫כשק אחד‪ .‬בהריונות צעירים לא עושים דופלר היום‪.‬‬
‫ברוב המקרים‪ ,‬אצל תאומים‪ ,‬לכל עובר יש שק כוריוני משלו‪ .‬ישנם כמה מקרים בתאומים‪:‬‬
‫‪ .1‬לכל עובר יש שק אמיניוטי משלו‪ .‬לכל עובר יש שלייה משלו (הכי נפוץ)‪.‬‬
‫‪ .2‬יש שני שקים אמיניוטים אבל שלייה משותפת לשניהם‪ .‬למשל אצל תאומים זהים‪.‬‬
‫‪ .3‬יש שק אמיניוטי אחד‪ .‬פחות בריא ומסוכן יותר להיריון‪.‬‬
‫בשבוע ‪ 5.5-6‬ניתן לזהות דופק עוברי ומיד לאחר מכן את הקוטב (או את ההד העוברי)‪.‬‬
‫לא תמיד הכל הולך חלק‪ .‬לפעמים קורה שההיריון לא מצליח להגיע לרחם מהחצוצרה‪ .‬אז ההיריון‬
‫מתפתח מחוץ לרחם‪ .‬היריון כזה לא יכול להתקיים כי אין לו תנאים וגם זה מסכן את האמא‪.‬‬
‫היריון חוץ רחמי זה אחד הדברים המסוכנים וקורה לפעמים מטיפולי פוריות‪.‬‬
‫מהלך ההיריון מחולק על ידי הגינקולוגים לשלושה טרימסטרים‪:‬‬
‫‪ .1‬מתחילת ההיריון עד שבוע ‪.13‬‬
‫‪ .2‬משבוע ‪ 13‬עד לשבוע ‪.24‬‬
‫‪ .3‬משבוע ‪ 24‬ועד לסוף ההיריון‪.‬‬
‫כל טרימסטר מתאפיין במדידות שונות‪.‬‬
‫טרימסטר ראשון‪:‬‬
‫ מדידת ‪M.S.D‬‬‫מעבר לזה יש מדידה שנקראת ‪ – Crown Rump Length( CRL‬מהראש עד הטוסיק)‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪5‬‬
‫הנוסחה להריון לחישוב גיל ההיריון לפי ‪:CRL‬‬
‫‪( 42+CRL‬הד עובר מתחילים לראות אחרי ‪ 6‬שבועות‪ 42/‬ימים) = גיל ההיריון‬
‫‪( 7‬מ"מ ליום‪ ,‬מחלקים בשבוע)‬
‫טרימסטר שני‪:‬‬
‫מדידת ה‪ CRL-‬איננה מדויקת יותר‪ ,‬לכן צריך לעשות מדידות נוספות‪.‬‬
‫יש שתי מדידות נפרדות‪:‬‬
‫‪ – )B Parietal Diameter( B.P.D .1‬איפה מודדים? קבעו שיש קווים מנחים אנטומים שחייבים‬
‫לראות בחתך‪ .‬הסימנים הם‪:‬‬
‫א‪ .‬חתך רוחבי של הגולגולת‪.‬‬
‫ב‪ .‬צריך לראות את המחיצה (‪ )Falx‬שמפרידה בין האונות של המוח‪.‬‬
‫ג‪ .‬באמצע נצטרך לראות מעין משולש כהה (‪.)Talamus‬‬
‫ד‪ .‬מקדימה נצטרך לראות מעין שני קווים מקבילים או חלל עם נוזל (‪)Ceptum Pellucidum‬‬
‫וזה בעצם הדפנות הפנימיות של החדרים הלטרלים (ההתחלה שלהם)‪.‬‬
‫‪ – B.P.D‬מודדים את העצמות הפריטאליות‪ .‬מקצה אחד לקצה שני באזור הכי רחב‪ .‬יש כל‬
‫מיני שיטות למדידת ‪ ,B.P.D‬יש כאלה שמודדים מבחוץ פנימה או להפך‪.‬‬
‫מה לא נראה בחתך? אם נראה את הצרבלום אנו לא במקום (נמוך מדי)‪ .‬אם נראה את‬
‫החדרים הלטרלים אנו נהיה גבוהים מדי‪.‬‬
‫‪ – )Femur Length( FL .2‬מדידת אורך עצם הירך‪ .‬האפיפיזות אצל עוברים זה סחוס‪ .‬לכן נראה‬
‫בעצמות ארוכות רק א המטאפיזות‪ .‬את עצם הירך בתמונת האולטרסאונד נראה כמעין "מקל‬
‫סבא"‪.‬‬
‫טרימסטר שלישי‪:‬‬
‫המדידות מתייחסות להערכת גיל וגם משקל של העובר (כדי לדעת איך ליילד)‪:‬‬
‫ ‪Bi Parietal Diameter - B.P.D‬‬‫ ‪Occipital Frontal Diameter – O.F.D‬‬‫ ‪Head Circumferena – H.C‬‬‫ ‪Abdominal Circumferena – A.C‬‬‫ ‪Femur Length – F.L‬‬‫היקף הבטן‪:‬‬
‫בחתך רוחבי של הבטן‪ .‬גם כאן ישנם סממנים אנטומים לחתך נכון‪:‬‬
‫א‪ .‬חולייה ע"ש‬
‫ב‪ .‬קיבה‬
‫ג‪ .‬קשת של וריד התבור‪.‬‬
‫החתך הוא בין הלב לכליות בערך‪.‬‬
‫הגודל של הבטן מכיל את רוב המשקל של העובר‪ .‬קביעת הערכת המשקל של העובר יכולה‬
‫להיעשות על פי מספר מדידות‪ .‬אך חייבת לכלול בתוכה את מדידת היקף הבטן‪.‬‬
‫הטעויות המקובלות להערכת משקל הן ‪ 10%( 20%‬לכל כיוון)‪ .‬למשל אם מצאתי הערכת משקל‬
‫‪ 4000‬גר' זה יכול להיות ‪ 4400‬וזה ניתוח קיסרי‪ .‬או שזה יכול להיות ‪ 3600‬וזאת תהיה לידה רגילה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪6‬‬
‫מה קורה אם העובר יצא יותר קטן מהמשקל שלו?‬
‫הערכת המשקל בודקת האם העובר מתפתח כפי שהוא צריך להתפתח‪.‬‬
‫יש כמה מצבים של ‪ Intra Uterine Growth Retardation( I.U.G.R‬עיכוב גדילה תוך רחמי)‪:‬‬
‫‪ .1‬היקף ראש והיקף בטן באותו הגודל הנורמלי – תקין‬
‫‪ I.U.G.R .2‬סימטרי – גם הראש וגם היקף הבטן זהים‪ .‬מצב זה פחות מסוכן לעובר‪.‬‬
‫‪ I.U.G.R .3‬א‪-‬סימטרי – מסכן הרבה יותר את העובר‪ .‬ראש גדול וגוף קטן או להפך‪.‬‬
‫לפעמים אנחנו עושים מדידות נוספות‪:‬‬
‫ גפיים ארוכות‬‫ מרחק בין העיניים‬‫ רוחב חדרי המוח‬‫‪ -‬רוחב הצרבלום‬
‫שעור רביעי – הריון צעיר ואמבריולוגיה‬
‫המערכת שמעבירה את הביצית לרחם זוהי החצוצרה שבתוכה יש מעין פימבריות קטנות שמכוונות‬
‫את הביצית אל תוך הרחם‪.‬‬
‫יש את האזור ההיסטמני (‪ )Istmus‬שממנו מגיעים לחלל הרחם‪.‬‬
‫בשחלה מתפתחים הזקיקים‪ ,‬מגיעים לזקיק מוביל אחד והוא מבייץ ונוצר לנו גופיף צהוב ונוצר לנו‬
‫הורמון פרוגסטרון והוא גורם לשינויים ברירית שהופכת להיות סקרטורית‪.‬‬
‫דבר נוסף שנוצר לנו זה ביצית (‪ )Ovum‬ולכן הביוץ נקרא ‪.Ovulation‬‬
‫אם אחרי ‪ 24‬שעות הביצית לא פוגשת בזרע היא עוברת מוות ונספגת‪ .‬במידה ויש הפרייה (בד"כ‬
‫בתוך החצוצרה) הביצית מתחילה להתחלק‪ .‬תוך כדי התחלקות היא נודדת לתוך הרחם‪ .‬הזמן‬
‫שלוקח מרגע ההפריה עד לכניסה לחלל הרחם לוקח בערך ‪ 5-6‬ימים‪.‬‬
‫בשלב מסוים הכמות של התאים בביצית היא בלתי נספרת וזה נקרא תותית או ‪ Morula‬וזה בעצם‬
‫עובר שמכיל עשרות תאים אבל כולם אותו הדבר‪ .‬אין דיפרנסציה של התאים‪.‬‬
‫לאחר שה‪ morula -‬בוקעת את הדופן של הביצית מתחיל להתפתח העובר‪ ,‬והמרכיב הראשון בעובר‬
‫נקרא ‪.Blatocyst‬‬
‫‪ Blatocyst‬מורכב משתי שכבות‪:‬‬
‫‪ .1‬חיצונית – ‪ Trophoblast‬שזוהי רקמה שיוצרת את השליה‪.‬‬
‫‪ .2‬פנימית – ‪ Inner Cell Muss‬שאלו קבוצת תאים בתוך ה‪ blastocyst-‬שמהם ייוצר העובר‪.‬‬
‫באזור של ה‪ Inner Cell Muss -‬מתחילה להיות חדירה של תאים לתוך רירית הרחם‪ .‬זה האזור של‬
‫ההשרשה של העובר לתוך הרחם ובעצם אזור של התחלת התפתחות השלייה‪ .‬השלייה זה בעצם‬
‫תאים של העובר שחודרים לתוך הרירית וכלי הדם האימהיים ומהווים את הקשר בין המערכת‬
‫העוברית למערכת האימהית‪.‬‬
‫המערכת האימהית היא זאת שנותנת את המזון והחמצן ופינוי הפסולת של העובר‪.‬‬
‫בהצשך העובר חודר יותר ויותר לרירית‪ .‬בעצם הוא נבלע כולו לתוך הרירית‪ ,‬שתוך כדי זה גם‬
‫מתחיל להתפתח העובר עצמו – ‪.Embryonic Hypoblast‬‬
‫כשנוצר העובר עצמו‪ ,‬נוצרים שני חללים שמופרדים על ידי הדיסק העוברי‪ .‬נוצר חלל ראשון שנקרא‬
‫‪ – Amnion‬חלל שבו נמצא נוזל מי השפיר‪ .‬החלל השני נקרא ‪ – Yolk Sac‬שק החלמון‪.‬‬
‫בעצם יש לנו שלושה חלקים‪:‬‬
‫‪ .1‬דיסק עוברי – ממנו ייוצר העובר‬
‫‪ – Amnion .2‬בו יהיה מי השפיר‬
‫‪ – Yolk sac .3‬שק החלמון‬
‫בשלב מאוחר יותר העובר מתחבר לכלי הדם האימהיים ונוצר לנו שק נוסף – ‪( Chorion‬שק ההריון)‪.‬‬
‫ככל שה‪ Amnion -‬מתפתח הוא מכיל יותר ויותר מי שפיר ולאט לאט הוא נצמד ל‪.Chorion -‬‬
‫בזמן ההיריון יש לנו שני מקורות לפרוגסטרון‪:‬‬
‫‪ .1‬הגופיף הצהוב – בהתחלה מגיע ממנו‪.‬‬
‫‪ .2‬שלייה – בערך משבוע ‪ 13-14‬השלייה תופסת את אספקת הפרוגסטרון להיריון‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪7‬‬
‫זה חשוב כי כאשר ההיריון משתרש בתוך הרירית נוצרים שני סוגי רירית‪ .‬רירית שצמודה לרחם‬
‫ורירית שצמודה יותר לשק ההיריון (‪.)Chorion‬‬
‫רירית בהריון נקראת ‪ Decidua‬והתהליך של השינויים ברירית הרחם כתוצאה מהפרוגסטרון נקראים‬
‫‪ Desidualization‬דסידואליזציה‪.‬‬
‫יש לנו שני סוגי רירית‪:‬‬
‫‪ – Decidua Basalis .1‬הרירית שצמודה לקיר הרחם ואליה צמוד ‪ chorion‬שנקרא ‪Chorion‬‬
‫‪.Fondusum‬‬
‫‪ – Decidua Parietalis .2‬החלק השני שיותר קרוב לחלל והוא נקרא ‪.Chorion Laeve‬‬
‫בשבוע ה‪ 15,16 -‬ה‪ Amnion -‬וה‪ Chorion -‬נצמדים ומצד שני ה‪ yolk sac-‬מתנוון ונעלם‪.‬‬
‫בהריון יותר מתקדם נראה כבר את השלייה‪ ,‬ממנה עובר חבל התבור‪ ,‬העובר מוקף בקרום ה‪-‬‬
‫‪ Amnion‬שבתוכו יש את נוזל ה‪ ,Amnion-‬נוזל מי השפיר‪.‬‬
‫יש גופיף קטן צהוב שהוא עדיין שק החלמון‪.‬‬
‫חיצונית ל‪ Amnion -‬קיים ה‪ Chorion-‬ומעבר לו קיים שריר הרחם וחלל הרחם‪.‬‬
‫שלייה – מהווה איבר גם אנדוקריני (מייצר ומפרק הורמונים)‪ ,‬גם איבר נשימתי (מפנה ‪ co2‬ומספק‬
‫חמצן)‪ ,‬גם איבר שמקביל למערכת העיכול כי הוא מספק חומר מזון ומפנה חומרי פסולת וגם עובד‬
‫כמו כליות‪ .‬בחיים העובריים היא עושה הכל!‬
‫השלייה מהווה קישור בין המערכות של האמא למערכת של העובר‪.‬‬
‫המערכת העוברית זורמת דרך הורידים והעורקים האומביליקים של השלייה‪.‬‬
‫וריד התבור נכנס לתוך התבור של העובר‪ ,‬עובר ללב של העובר באצמעות חיבור שנקרא ‪ductus‬‬
‫‪ , venosus‬משם הוא זורם לחדר הימיני וללב ומשם למערכות העובר ומשם למערכת הניקוז של הדם‬
‫לשני עורקי השלייה שאלו מחזירים את הדם לתוך השלייה‪ .‬הדם הזה עובר אל האונות של השלייה‪,‬‬
‫מתפצל הרבה פעמים ומגיע לאזור של נימיות השלייה‪ .‬נמיות השלייה טובלות בתוך "אמבט" של דם‬
‫אימהי‪ .‬ז"א שבתוך השלייה יש חלל מאוד גדול שאליו נפשך דם עורקי אימהי ומתערבב ומתפנה דרך‬
‫ורידים אימהיים‪.‬‬
‫כל הזמן יש "אמבט" של דם אימהי שכל הזמן נשטף‪ .‬אין מגע ישיר בין הדם העוברי לדם האימהי‪.‬‬
‫אבל יש פילמנט מאוד דק שמתבצע שם חילוף חומרים‪.‬‬
‫המערכת הורידית והעורקית אצל העובר היא הפוכה‪ .‬במערכת תקינה עוברית יש שני עורקים ווריד‬
‫אחד ויש מצבים נדירים שיש עורק אחד‪.‬‬
‫איך יודעים ששק ההיריון הוא שק היריון ולא סתם נוזל?‬
‫יש כמה דברים שעוזרים לנו לדעת בתמונת האולטרסאונד שיש הריון‪:‬‬
‫‪ .1‬יש שק‬
‫‪ .2‬השק מוקף הילה אקוגנית‪ .‬מכיוון שהריאקציה של השק סביב הרירית יוצרת אזור שהוא עשיר‬
‫בגליקוגן‪ ,‬וגליקוגן הוא שומני‪.‬‬
‫‪ .3‬לשק יש גבולות ברורים – חדים‪ .‬הוא מחזיר יותר חזק את גלי הקול‪.‬‬
‫‪ .4‬השק אקסצנטרי – לא מרכזי‪ .‬השק משתרש לתוך הרירית והוא יכול להשתרש או לדופן‬
‫האחורית או לדופן הקדמית‪ .‬אם זה באמצע זה יכול להיות נוזל‪.‬‬
‫פסאודו שק = שק נוזל שהוא לא של היריון‪.‬‬
‫בהמשך אפשר לראות שהשק גדל ואז שק החלמון מתעבה‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬מתפתח העובר ואז נוכל‬
‫לראות את הדיסק העוברי ונוכל למדוד אותו ולפי זה נוכל גם לקבוע את גיל ההיריון‪.‬‬
‫‪ – C.R.L‬אורך בין הקודקוד לטוסיק‪ .‬אנחנו יכולים לקבוע את גיל ההיריון‪.‬‬
‫או אורך העובר ‪ = 45 +‬גיל הריון‬
‫קוטר השק ההמוצע ‪30 +‬‬
‫‪( 7‬שבוע)‬
‫‪( 7‬שבוע)‬
‫יש קורלציה בין רמות הורמון ההיריון ‪ HCG‬לבין גודל השק להתפתחות ההיריון‪.‬‬
‫זה משמש לנו אפשרות לדעת מה אנו מצפים לראות באולטרסאונד‪ .‬למשל‪ :‬עד ‪ 1000‬יחידות בטא‬
‫לא ניתן לראות שק הריון‪ .‬מעל ‪ 1000‬יחידות בטא ניתן לראות שק היריון ברחם (וגינלי) ומעל ‪1500‬‬
‫יחידות בטא אפשר לראות שק הריון (אבדומינלי)‪.‬‬
‫מעל ‪ 5000‬יחידות בטא נצפה לראות שק חלמון‪ .‬בסביבות ‪ 13,500‬יחידות בטא נצפה לראות שק‬
‫חלמון‪ ,‬הד עוברי ובד"כ נראה גם דופק בעובר (כמו נצנוץ)‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪8‬‬
‫בהמשך‪ ,‬סביבות ה‪ 60-‬אלף יחידות בטא (שבוע ‪ )7-8‬נראה הד עוברי‪ ,‬דופק‪ ,‬שק חלמון והתחלת‬
‫התפתחות ה‪.Amnion-‬‬
‫קצב ההתפתחות של הבטא הוא בעליה מאוד גבוהה‪ .‬בתחילת ההיריון הבטא מכפילה את עצמה כל‬
‫יומיים‪.‬‬
‫לא תמיד ההיריון תקין‪ .‬לפעמים הוא משתרש במקום לא תקין וזה נקרא הריון אקטופי – כל היריון‬
‫שהוא מחוץ לרחם! (אקטופי = לא במקומו הטבעי)‬
‫יש מספר הריונות אקטופיים‪:‬‬
‫‪ .1‬השכיח ביותר‪ ,‬הריון חצוצרתי (‪ 95%‬מכלל ההריונות החוץ רחמיים)‪:‬‬
‫א‪ .‬אמבולרי ‪ 87%‬מכלל ההריונות החוץ רחמיים‪.‬‬
‫ב‪ .‬אינטרסטצריאלי – בחלק שנכנס לתוך הרחם‪.‬‬
‫‪ .2‬אבדומינלי – בחלל הרחם ואז יש השתרשות של ההיריון על הפריטונאום‪ ,‬על המעי‪ ,‬על הכבד או‬
‫על הטחול‪ ,‬בעצם השלייה חודרת לאיברים שהיא לא אמורה לחדור‪ .‬מאותם איברים היא תקבל‬
‫את אספקת הדם להיריון‪ .‬כשיש למו היריון אבדומינלי זה מתחלק לשניים‪:‬‬
‫א‪ .‬ראשוני – ההיריון משתרש בחלל הבטן‪.‬‬
‫ב‪ .‬שניוני – ההיריון השתרש בחצוצרה ונפל מתוך החצוצרה לתוך חלל הבטן‪.‬‬
‫זה חשוב כי היריון ראשוני הוא מאוד נדיר והרבה יותר מסוכן‪ ,‬כי שם יש השרשה של השלייה‬
‫לתוך האיברים בחלל הבטן‪.‬‬
‫‪ .3‬הריון צווארי‬
‫‪ .4‬היריון ליגמנטוזי – משני צדי הרחם יש ליגמנט‪ .‬לפעמים הביצית חודרת בין שני עלי הליגמנט‬
‫ושם עוברת השרשה‪.‬‬
‫‪ .5‬היריון שחלתי – בזמן הביוץ הביצית לא מצליחה לצאת מחוץ לזקיק‪ ,‬ההפריה נעשית לתוך‬
‫הזקיק (הזרע חודר לתוך הזקיק) וההיריון משתרש בתוך השחלה‪.‬‬
‫‪ .6‬הריון הטרוטרופי – הריון של תאומים שאחד מהם בחלל הרחם ואחד מחוץ לחלל הרחם‪ .‬זה‬
‫אחד המסוכנים‪ ,‬כי כשעושים אולטרסאונד רואים תינוק שמתפתח ולא יודעים על השני‪ ,‬אנחנו‬
‫לא רואים אותו או יודעים עליו‪ .‬למזלנו‪ ,‬היריון מסוג זה הוא די נדיר חוץ מבמקרה אחד –‬
‫בטיפולי מבחנה‪ .‬זה כי אנחנו מכניסים בין עובר אחד לבין ‪ 3-4‬עוברים‪.‬‬
‫יש קשר ישיר בין השכיחות להיריון חוץ רחמי לבין השכיחות של טיפולי פוריות וזיהומים באגן‪.‬‬
‫הזיהומים באגם עלו ביחס ישר למתירנות המינית בשנים האחרונות‪ .‬וזה כי ריבוי פרטנרים ויחסי מין‬
‫ללא אמצעי מניעה מעלים את השכיחות של דלקות באגן ודלקות באגן מעלות את השכיחות לדלקות‬
‫בחצוצרות ואלו מגדילים את הסיכוי להיריון חוץ רחמי‪.‬‬
‫מצד שני‪ ,‬אם השנים‪ ,‬התמונה של האמא בהריון חוץ רחמי ירדה‪ .‬עם השנים אבל גם היום זה מסוכן‪.‬‬
‫הריונות אקטופיים מהווים ‪ 15%‬מגורמי התמונה בהיריון כאשר אצל נערות יש את הסיכון הגבוה‬
‫ביותר כי הנערות הכי פחות רוצות לגשת לבדיקה רפואית‪ ,‬הכי מתביישות וכדומה‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬לאשה שהיה בעבר היריון חוץ רחמי‪ ,‬יש סיכוי יותר גבוה לעבור שוב היריון חוץ רחמי‪.‬‬
‫אצל נשים שלוקחות גלולות ונכנסות להריון מעלה את הסיכוי להיריון חוץ רחמי‪ ,‬כמו כן גם התקן תוך‬
‫רחמי ושאר אמצעי מניעה‪.‬‬
‫הגורמים שמעלים שכיחות להריון אקטופי‪:‬‬
‫‪ .1‬זיהום באגן – ‪ )Pelvic Inflematoric Desies( P.I.D‬מוכח בלפרסקופיה‪ ,‬זה גורם סיכון רק‬
‫שמוכחים אותו בלפרסקופיה‪.‬‬
‫‪ .2‬היריון חצוצרתי קודם‬
‫‪ .3‬שימוש בהתקן רחמי (היריון תוך כדי השימוש)‬
‫‪ .4‬ניתוחים לתיקון חצוצרות‬
‫‪ .5‬עוד גורמים נוספים כמו‪ :‬אמצעי מניעה‪ ,‬ניתוחים קודמים בבטן‪ ,‬הריונות בעבר‪ ,‬התפתחות יתר‬
‫של רירית הרחם‪ ,‬עישון ועוד‪.‬‬
‫איך אנחנו מזהים היריון חוץ רחמי?‬
‫ ברגע שאנחנו רואים תאי שלייה‪ Trophoblast ,‬באזור חצוצרתי אנחנו יודעים שמדובר בהיריון‬‫חוץ רחמי‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪9‬‬
‫‪-‬‬
‫יש שינויים ברירית שנקראים דיסאוליזציה של הרירית והם נגרמים על ידי פרוגסטרון והם מכינים‬
‫להיריון‪ .‬לא משנה איזה היריון‪ ,‬אם זה היריון חוץ רחמי או תוך רחמי‪.‬‬
‫הבחנה‪:‬‬
‫מחזור לא סדיר‪ ,‬הופעה של דימום לא סדיר‪ .‬צריך לדעת סימפטומים נוספים וכמובן גורמים שיכולים‬
‫להשפיע ככתוב הנ"ל‪.‬‬
‫הטריאדה של הסמנים שמופעים בהיריון חוץ רחמי הם‪:‬‬
‫‪ .1‬כאב – יכול להעיד על החמרה במצב‬
‫‪ .2‬אמנוראה – עיכוב במחזור‬
‫‪ .3‬דימום לא סדיר‬
‫שלושת אלו מופיעים כ‪ 50%-‬מהמקים החוץ רחמיים‪.‬‬
‫כאשר יש לו ירידה בבטא יש סיכוי להיריון חוץ רחמי‪.‬‬
‫שיטה נוספת לאבחן היריון חוץ רחמי‪ ,‬זה לעשות גרידה (רק במידה ואין לנו אמצעי אחר) וזה כי אם‬
‫ההיריון הוא סתם היריון לא תקין ובמידה ונראה ‪ 48‬שעות אחרי הגרידה נפילה ברמות של הבטא‬
‫נדע שהיה מדובר בהיריון בעייתי ולא תקין‪ .‬אבל אם לא נראה נפילה ברמות של הבטא אנו נבין‬
‫שמשהו לא תקין ונצטרך להתחיל לבדוק‪.‬‬
‫אבחנה באולטרסאונד‪:‬‬
‫ בדיקה גם ידנית וגם בטנית‬‫ שק היריון נתן לאבחן בגיל ‪ 5‬שבועות‬‫ בהיריון אקטופי ניתן לראות פסאודו שק ב‪ 30% -‬מהמקרים‬‫ אם נראה מחוץ לרחם מרכיבים עובריים נוספים כגון‪ :‬שק החלמון נוכל להגיד שיש לנו היריון‬‫מחוץ לרחם‪.‬‬
‫לפרסקופיה מאפשרת לנו שני דברים בהיריון אקטופי‪:‬‬
‫‪ .1‬אבחנה‬
‫‪ .2‬טיפול‬
‫טיפול‪:‬‬
‫יכול להתבצע בשלושה אמצעים‪:‬‬
‫‪ .1‬מעקב בלבד‪ ,‬כי חלק מהאקטופים נספגים לבד‪.‬‬
‫‪ .2‬תרופתי – בעצם כימותרפיה שהורסת את ה‪ .tromphoblast -‬ניתן לתת אותה כשההיריון לא‬
‫גדול ואין דופק‪ .‬אם האישה לא יציבה המודינאמי – לא ניתן לה את התרופה‪.‬‬
‫‪ .3‬כרורגי – פתיחת בטן‪ /‬לפרסקופיה‬
‫‪ – Mole‬מולה‪:‬‬
‫זהו הריון לא תקין שנובע מהפריה לא תקינה של הביצית‪.‬‬
‫יש לנו שני סוגי מולה‪:‬‬
‫‪ – Complete .1‬מולה שלמה – מצב של ביצית ריקה המופרת מזרע או שני זרעים‪ .‬בעצם יש‬
‫לנו שני סטים של כרומוזומים ממקו של אבא וכתוצאה מכך נוצרת יצירת חומר הריוני אבל‬
‫לא תקין‪ .‬לא מכיל עובר! זה גורם לשלייה להיראות כמו אשכול ענבים‪.‬‬
‫‪ – Parietal .2‬חלקית – במקום שבביצית תקינה יכנס זרע אחד‪ ,‬נכנסים שני זרעים‪ .‬יש לנו ‪69‬‬
‫כרומוזומים‪ .‬כן נוכל לראות עובר אבל העובר הזה יכיל המון מומים‪ .‬רמת השינויים בשליה‬
‫תהיה קטנה יותר מבראשונה‪.‬‬
‫רמת ה‪ HCG-‬במולה גבוהות הרבה יותר מהיריון רגיל‪ .‬עוד דבר שיכול לעזור לנו לזהות מולה זה‬
‫לראות חומר הריוני ללא עובר‪ .‬התאים האלה נוטים להתנהג כמו תא ממאיר (עד כדי כך‬
‫שלפעמים צריך לתת טיפול כימותרפי)‪.‬‬
‫שעור חמישי – מדידות היריון (המשך)‬
‫על מנת להעריך את מצב העובר ברחם יש כל מיני אמצעים דרכם מקבלים רמזים לגבי היריון העובר‬
‫והם משמשים אותנו להעריך את מצב העובר ברחם‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪10‬‬
‫אחד הדברים הללו זה להעריך את גודל העובר‪ .‬בעצם בודקים התאמה בין גודל העובר ברחם לבין‬
‫הגודל הצפוי לפי טבלאות בגיל ההיריון הנוכחי‪ .‬זה כמובן נתון לשינויים שנובעים מכל מיני דברים‪.‬‬
‫השינויים האלה נובעים מהבדלים בין בודקים שונים‪ ,‬בודק מסוים יותר קפדן לעומת אחר‪ .‬כל אחד‬
‫לוקח חתכים שונים‪ .‬לכל הערכת גודל עובר יש נוסחאות שונות‪ .‬לכל מקום יש נוסחא משלו‪ ,‬יש כמובן‬
‫נוסחאות יותר מקובלות אבל עדיין יש בתי חולים שמשתמשים בנוסחאות שונות ויש הבדלים קטנים‬
‫בין הנוסחאות‪.‬‬
‫דברים נוספים שמשפיעים זה מוצא אתני‪ ,‬אנחנו יודעים שיש גזעים של תינוקות שהם יותר קטנים ויש‬
‫גזעים שהם יותר גדולים‪ .‬למשל בקהילה הקוצ'ינית התינוקות יותר קטנים – כי אתניים הם ככה‪ .‬כמו‬
‫כן אנחנו יודעים שיש גם שינוי בסביבות שונות בגודל העובר‪ .‬למשל קהילה שהגיעה מקוצ'ין בהתחלה‬
‫היו תינוקות קטנים אבל עם השנים העוברים קבלו תנאים יותר טובים ובדורות הבאים הם מתחילים‬
‫להגיע לגודל ממוצע בישראל‪.‬‬
‫יש גם דברים קונסטיציונליים – אם ההורים כל אחד שני מטר אז אנו מצפים שהתינוק יהיה יחסית‬
‫גדול‪ .‬בתחילה הריון עד שבוע ‪ 21-22‬רוב העוברים נמצאים בגודל דומה ולכן לא נצפה להבדלים‬
‫גדולים בגודל העובר‪ .‬בטרימסטר שלישי נתחיל לראות את ההבדלים מבחינת הגודל בגלל גורמים‬
‫שונים‪.‬‬
‫זה חשוב כי תינוקות קטנים יכולים להצביע על בעיות‪ .‬באופן כללי הרופא רוצה לדעת האם התינוק‬
‫קטן‪ .‬וזאת על מנת לדעת האם העובר נמצא בסיכון אם צריך לבצע הליך מסוים‪.‬‬
‫מצד שני נרצה לדעת האם התינוק גדול‪ .‬לזה יש משמעויות בלידה ולאמא מבחינת קרעים בלידה‪,‬‬
‫תקיעה של הכתפיים בלידה וכו'‪.‬‬
‫באופן כללי איך עושים הערכת גודל לעובר?‬
‫בתחילת היריון עד שבוע ‪ 14‬בערך יש בדיקה שנקראת ‪ – CRL‬והיא בודקת את גיל ההיריון‪.‬‬
‫ברגע שהעובר גדל יש מדדים נוספים שנכנסים לחישוב‪ .‬נוסחאות שכוללות ארבעה מרכיבים (בראש‪:‬‬
‫היקף הראש ‪ BPD /‬המרחק בין שתי עצמות הרכה‪ ,‬בגוף‪ :‬אורך עצם הירך ‪ /‬היקף הבטן) בנוסחא‬
‫מחשבים פעם אחת לפי הראש והבטן ופעם האחת לפי הראש והרגל‪ .‬יש שכלול של כל הנתונים‬
‫שנכנס לנוסחה אחת‪.‬‬
‫לכל הנוסחאות הללו יש גבול טעות מסוים שהוא די גדול‪ .‬בטרימסטר שני יש בין ‪ 5-10%‬ולקראת סוף‬
‫ההיריון הטעות גדלה ל‪ .15%-‬זה חשוב שאם יש טעות של ‪ 15%‬זה יכול להיות הכרעה האם ללדת‬
‫לידה רגילה או ניתוח קיסרי‪.‬‬
‫היקף בטן – מתבצע או בשני מדדים (קדימה‪/‬אחורה) או היקף הבטן ממשי‪.‬‬
‫איך מוצאים את החתך?‬
‫אנו נראה שלושה אזורי התגרמות של החוליה מאחורה‪ ,‬וריד תבורי מקדימה שמתפצל לימין‪ ,‬רואים‬
‫את הקיבה משמאל‪ ,‬נראה קצת צלעות‪.‬‬
‫כל הנוסחאות נכנסות לתוך הערכת גיל ההיריון ואנו יכולים לראות שיש פיזור מסוים‪ ,‬ז"א‪ ,‬לנוסחא יש‬
‫מגבלות (הבדל ים בין עוברים‪ ,‬בודק וכדומה) ולכן יש פיזור בגודל העוברים על מנת לקבוע איפה הם‬
‫נמצאים‪ .‬לכן אנו נשתמש בשיטה שנקראת אחוזונים‪ .‬אנחנו לא קובעים רק את גדול העובר באותו‬
‫שבוע‪ ,‬אלא האם העובר נמצא באחוזון מסוים לגיל ההיריון‪ .‬כמובן שהאחוזון הטוב ביותר הוא ‪50‬‬
‫(ממוצע)‪ .‬עובר שנמצא לכיוון אחוזון ה‪ 90-‬הוא יהיה עובר גדול יותר‪ .‬עובר שנמצא לכיוון אחוזון ‪10‬‬
‫יהיה קטן יותר שאליו נתייחס כעובר פוטנציאלי לעובר עם בעיות גדילה‪.‬‬
‫בעיית גודל העובר הקטן‪:‬‬
‫יותר מעסיק את הרופא האם העובר קטן מאשר אם העובר גדול‪ .‬וזה כי עובר גדול‪ ,‬ההשלכות של זה‬
‫הן יותר מכוונות ללידה עצמה ולצורת הלידה‪ .‬כשהעובר קטן יותר ונכנס לאחוזון קטן יותר מבחינת גיל‬
‫ההיריון לאותו שבוע‪ ,‬כך הסיכויים שלעובר הזה יהיו מומים התפתחותיים הוא יותר גדול‪.‬‬
‫ההגדרה של עובר שלא גדל טוב ברחם היא – ‪.)Intra Uterine Growth Restriction( IUGR‬‬
‫בגלל הבעיה הזאת‪ ,‬נקבעו הגדרות למה זה עובר קטן‪ .‬אך יש מספר דברים שחשוב לזכור‪:‬‬
‫‪ .1‬לבדיקה יש טווח‪ .‬והטווח הזה הוא טווח עם טעות‪.‬‬
‫‪ .2‬גם אני רואה שלתינוק הזה יש בעיה בגדילה באחוז גבוה מאוד בתינוקות‪ ,‬סתם הוא יהיה‬
‫תינוק קטן ובריא‪.‬‬
‫אנו משתמשים בהגדרת ‪ IUGR‬כאשר יש סטייה של ‪ 2.5‬סטיות תקן (אחוזון ‪ )2.5%‬מתחת לממוצע‬
‫הנורמלי‪ .‬אנו נגיע לאחוזון ‪ 2.5%‬מלמטה או מלמעלה (אחוזון ‪.)97.5‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪11‬‬
‫בעבר היו חתוכים לגבי האחוזון וזה נבע מקפדנות של רופאים שרצו לתפוס כמה שיותר מקרים‬
‫בעיתיים‪.‬‬
‫גורמי סיכון לעוברים קטנים‪:‬‬
‫‪ .1‬בעיות שלייה – היא האיבר שמקשר בין האימא לעובר‪ .‬ואם משהו לא בסדר בשלייה יכול‬
‫להיות בעיות בגדילה‪.‬‬
‫א‪ .‬אנו מדברים על השרשה לא תקינה של העובר או על פתולוגיה של השלייה עצמה‪.‬‬
‫לדוגמה‪ :‬היפרדות שלייה או שליה שמושרשת על גבי צוואר הרחם ולא על גבי הרחם‬
‫עצמו‪ ,‬זה נובע בגלל שהשלייה לא מושרשת בצורה טובה‪ ,‬לא מקבלת מספיק אספקה‬
‫מהאמא‪.‬‬
‫ב‪ .‬השלייה עצמה – התפתחות לא תקינה של השלייה‪.‬‬
‫‪ .2‬העובר עצמו – אם העובר סובל ממום לבבי או מום אחר שיש לו‪ ,‬העובר הזה לא יתפתח‬
‫בצורה תקינה כמו עובר תקין ולכן נצפה לבעיות‪ .‬יש שלושה גורמים עיקריים‪:‬‬
‫א‪ .‬מומים כרומוזומליים‪ .‬יש כמה בעיות כרומוזומליות נפוצות‪ :‬טריזומיה ‪ ,13‬טריזומיה ‪,18‬‬
‫טריזומיה ‪( 21‬תסמונת דאון)‪ 0X45 ,‬חוסר של ‪ X‬אחד בעובר (תסמונת טרנר)‪ .‬בעיה‬
‫גנטית נוספת שכיחה היא מצב שהשלייה לא טובה מבחינה כרומוזומלית – זה גורם‬
‫לעוברים קטנים‪.‬‬
‫ב‪ .‬מומים אחרים – מבניים‪ .‬מומים במוח‪ ,‬מומים בשלמות הבטן וכדומה‪ .‬באופן כללי‬
‫כשעובר סובל ממומים מבניים וגם אם אין בעיה גנטית‪ ,‬העובר סובל מהתפתחות וגורם‬
‫לעוברים קטנים‪.‬‬
‫ג‪ .‬ריבוי עוברים – תאומים‪ ,‬שלישיות וכדומה‪ .‬כאשר ברחם קיים יותר מעובר אחד‪ ,‬באופן‬
‫אבולוציוני‪ ,‬העוברים יותר קטנים‪ .‬רחם אנושי מסוגל לשאת עובר אחד‪ .‬להבדיל מהחיות‪,‬‬
‫האישה לא יודעת לעשות ביוץ מרובה‪.‬‬
‫‪ .3‬האמא – אמא שהיא בריאה‪ ,‬הסיכוי לעובר קטן יותר נמוך מאשר אשה חולה‪.‬‬
‫א‪ .‬תזונה יכולה להשפיע על גודל העובר‪.‬‬
‫ב‪ .‬היפוקסיה (חוסר בחמצן) – יכולה להיות משתי בעיות‪ .‬או בעיה אמהית (אמא עם בעיית‬
‫ריאות קשה או לב קשה גורמת להיפוקסיה של העובר וכתוצאה מכך העובר יכול להיות‬
‫קטן) או מנשים שגרות במקומות מאוד גבוהים וזה כי מתח החמצן שם יחסית קטן‪.‬‬
‫ג‪ .‬בעיות וסקולריות – לדוגמה‪ :‬לופוס‪.‬‬
‫ד‪ .‬בעיות כלייתיות‪.‬‬
‫ה‪ .‬בעיות סביבתיות – מאוד נפוצות‪ .‬עישון – גורם מספר אחד לתינוקות קטנים‪ .‬שתיית‬
‫אלכוהול אסורה גם כן במהלך ההיריון‪ .‬סמים גם כן גורמים לבעייה‪ ,‬קוקאין גורם‬
‫להיפרדות שלייה וסמים אחרים גורמים לתינוקות קטנים‪ .‬גם לזיהום אוויר יש השפעות‬
‫על גודל העובר‪.‬‬
‫ו‪ .‬מצב סוציו אקונומי – לרוב נשים שמעשנות שותות אלכוהול ומזריקות סמים רוב‬
‫הסיכויים שמצבן הסוציו אקונומי יותר נמוך וככל הנראה גם התזונה שלה פחות טובה‪.‬‬
‫ידוע שבמצב סוציו אקונומי נמוך לנשים יש תזונה גרועה יותר‪ ,‬תנאי סביבה גרועים יותר‬
‫וכדומה‪.‬‬
‫גורם אחרון הוא הריונות מרובים‪ .‬מבחינת הגדילה‪ ,‬ככל שיש יותר עוברים אז ככה העוברים יהיו יותר‬
‫קטנים‪ .‬וזה מסבות שונות‪ .‬האמא יכולה לתת כמות מסוימת של חמצן‪ ,‬כמו מסוימת של דם‪ ,‬חלוקה‬
‫שונה של אספקה‪.‬‬
‫יכול להיות מצב שתהיה חלוקה לא הוגנת בין התינוקות‪.‬‬
‫יש לנו טעות של ‪ 10% -/+‬שהולכת וגדלה ככל שמתקדם ההיריון‪ .‬אנחנו מדברים על הערכת משקל‬
‫לתינוקות‪ ,‬כאשר עד שבוע ‪ 28-30‬האולטרסאונד הוא מדויק יותר מכל אמצעי אחר‪ .‬משבוע ‪30‬‬
‫האולטרסאונד והאמצעים הנוספים הם טובים באותה מידה‪ .‬מעל שבוע ‪ 38‬הערכת משקל קלינית‬
‫היא דומה מאוד לאולטרסאונד ומעל שבוע ‪ 40‬הערכת משקל קלינית היא אפילו יותר טובה‬
‫מאולטרסאונד‪ .‬זאת אומרת‪ ,‬האולטרסאונד לא תמיד מדייק‪.‬‬
‫בד"כ עובר קטן מבטא תת תפקוד גם של האמא גם של העובר וגם של השלייה‪ .‬אחד הדרכים שזה‬
‫מתבטא זה בבדיקת מי השפיר‪.‬‬
‫אפי ‪ – Afi‬לוקחים את הרחם ומחלקים אותו לארבעה רבעים‪ .‬בכל רבע נשים את מתמר‬
‫האולטרסאונד ונראה כיס מים ונבדוק את העומק שלו‪ .‬נחשב את כל ארבעת הכיסים כמה זה בס"מ‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪12‬‬
‫כאשר האפי מתחת לחמש ס"מ יש מעוט מים‪ .‬כאשר יש עובר קטן וגם מיעוט מים המשמעות הזאת‬
‫חשובה‪ .‬גם העובר קטן וגם הוא לא מייצר מספיק מים‪ .‬המים נוצרים מהשתן של העובר‪ .‬ואם הכמות‬
‫קטנה זה מצביע על בעיה בעובר‪.‬‬
‫כאשר יש לנו מיעוט מים או ריבוי מים‪ ,‬מתחילה להעלות התמותה והתחלואה העוברית‪.‬‬
‫דברים נוספים שאפשר לעשות על מנת להעריך את העובר‪ ,‬זהו דופלר‪ .‬בדיקת הזרימה בעובר‪.‬‬
‫העיקרון של דופלר הוא פיזיקלי‪ .‬לכל גל יש תדירות והיא משתנה בהתאם למהירות הגוף בו הוא‬
‫פוגע‪ .‬כאשר גל הקול פוגע במשהו זז הוא משנה את התדירות שלו בזמן שהוא חוזר אל המתמר‪.‬‬
‫אנו בודקים את זרימת הדם בחבל התבור‪ .‬כאשר השלייה לא מתפקדת בצורה טובה התנגודת בתוך‬
‫כלי הדם השלייתיים הולכת ועולה וכתוצאה מכך הזרימה הדיאסטולית (הפסיבית) הולכת ויורדת‪ .‬ככל‬
‫שהתנגודת עולה הסיסטולה נשארת אותו דבר והדיאסטולה יורדת‪.‬‬
‫יש מצב שאין זרימה דיאסטולית בכלל ויש מצב מאוד פתולוגית שיש חזרה אחורה של הדיאסטולה‪.‬‬
‫המצב הזה נקרא – ‪ SD resio‬היחס בין סיסטולה לדיאסטולה‪.‬‬
‫עוברים גדולים‪:‬‬
‫עובר מעל אחוזון ‪ 90‬נחשב עובר גדול‪ .‬מעל ‪ 4.5‬ק"ג נחשב מאוד גדול‪.‬‬
‫בעוברים הגדולים יש שתי בעיות‪:‬‬
‫‪ .1‬סכרת‬
‫‪ .2‬בעיות בלידה‪ .‬יכול להוביל לקרעים אצל האישה במהלך לידה רגילה‪ .‬זה קורה במעל ‪ 4‬ק"ג‬
‫בנשים סכרתיות ומעל ‪ 4.5‬בנשים רגילות‪.‬‬
‫גורמים לנטייה לעוברים גדולים‪:‬‬
‫‪ .1‬השמנה של האמא‪.‬‬
‫‪ .2‬מולטיפרטי – באופן טבעי‪ ,‬ככל שהאמא יולדת יותר הילדים יותר גדולים‪ ,‬בין לידה ללידה‬
‫העוברים יותר גדולים‪.‬‬
‫‪ .3‬הריונות ממושכים – תוך כדי ההיריון העובר הולך וגדל‪.‬‬
‫‪ .4‬גיל היריון מתקדם‬
‫‪ .5‬עוברים זכריים יותר גדולים בד"כ מעוברים נקביים‪.‬‬
‫‪ .6‬לידה בעבר של תינוק מעל ‪ 4‬ק"ג‪.‬‬
‫‪ .7‬מוצא‬
‫שיעור שישי – סקירת מערכות‬
‫יש מומים שנקראים ‪ ,)Neural Tube Defects( NTD‬כאשר יש חוסר סגירה של המערכת העצבית‬
‫וכתוצאה מכך חלק ממערכת העצבית פתוחים וחשופים למי השפיר‪ .‬למעשה‪ ,‬החלק העליון של‬
‫הגולגולת חסר‪ ,‬המוח פתוח למי השפיר ולאט לאט בגלל המגע עם מי השפיר המוח מתנוון ומה‬
‫שנוצר לנו זה מצב של "פני צפרדע" – חוסר של מוח‪. encephalus/‬‬
‫יש מומים שהאולטרסאונד מסוגל לגלות במלואם‪ ,‬ויש מומים שהם מאוד מסובכים לגילוי בסקירות‬
‫מערכות‪.‬‬
‫כיום מקובלות שלוש נקודות ציון מבחינת ההיריון שבהן אנו עושים הערכה של מבנה העובר על מנת‬
‫לגלות מומים או סימנים שיכולים להצביע על אפשרות למומים‪:‬‬
‫‪ .1‬שקיפות עורפית – מבצעים אותה בשבוע ‪ 10-14‬ובעצם מעריכים את עובי הנוזל בעורף‬
‫העובר‪ .‬באופן כללי מסתכלים על מבנה העובר ומומים משמעותיים אפשר לראות כבר בשלב‬
‫הזה‪.‬‬
‫‪ .2‬סקירת מערכות מוקדמת – מתבצעת גם במתמר אבדומינלי וגם במתמר וגינלי (זה תלוי‬
‫באיזה שלב מדובר)‪ .‬מכיוון שהסקירה נעשית בין שבוע ‪ 14‬לשבוע ‪ 17‬אז בהתחלה מבצעים‬
‫את האולטרסאונד דרך וגינלי וככל שההיריון גדל אפשר לבצע במתמר אבדומינלי‪ .‬זה כמובן‬
‫תלוי בגודל האישה ומשתנים נוספים‪ .‬מכיוון שבשלב הזה לא כל האיברים התפתחו‪ ,‬יש‬
‫אבירים שהתפתחו אך עדיין לא מתפקדות‪ ,‬למשל כליות‪ ,‬לב ומוח ולכן אי אפשר לעלות על‬
‫כל הבעיות בסקירה המוקדמת‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪13‬‬
‫‪ .3‬סקירת מערכות מאורחת – נעשית בין שבוע ‪ 20-24‬ונעשית במתמר בטני‪.‬‬
‫שעור שביעי – סקירת מערכות‬
‫באופן כללי אנו מסתכלים במוקדמת ובמאוחרת על אותו דבר אבל במוקדמת יש דברים שעדיין לא‬
‫התפתחו‪.‬‬
‫נוכל ראות כאן את החדרים הלטרלים‪ .‬כמו כן‪ ,‬אפשר לראות את החלק האחורי של המוח‪ :‬המשולש‪-‬‬
‫הטלמוס (גזע המוח)‪ ,‬מאחורי הטלמוס נמצא המוח הקטן (הוא אחראי על תנועה)‪ ,‬נראה את ה‪-‬‬
‫‪ ,vermis‬ואת הגומה האחורית שזה אזור היציאה של עמוד השדרה מהמוח‪ .‬הגדלה או הקטנה יכולים‬
‫להעיד על לחץ מסוים‪ .‬מבנה המוח הקטן נותן לנו אינדיקציה על הלחצים בתוך המוח‪ .‬ברגע שיש לי‬
‫פגם בחלק התחתון של ע"ש ‪ ,NTD‬מה שיקרה זה שהלחץ הנמוך בתוך עמוד השדרה יגרום לרקמת‬
‫המוח להידחק לכוון ה ‪ ,cisterna magna‬ובעצם המוח הקטן מאבד את צורתו כמו פרפר ומקבל צורה‬
‫כמו בננה ולכן זה נקרא ‪.banana sign‬‬
‫ברגע שהמוח מתחיל להדחק יש כניסה של הגולגולת ונקבל חידוד של הגולגולת במקום שתיהיה‬
‫עגולה נראה מעין "שפיץ" וזה נקרא ‪.lemon sign‬‬
‫חתך נוסף שנתן לעשות זהו חתך קורונאלי‪ .‬נוכל לראות בחתך הזה את החדרים הלטרלים‪ ,‬הקיפולים‬
‫של המוח הגדול‪ ,‬הטלמוס‪.‬‬
‫בפרופיל נוכל לראות הרבה דברים‪ .‬נוכל לראות נוכחות של עצם האף שזה מוריד משמעותית את‬
‫האפשרות למומים גנטיים בעקר תסמונת דאון‪ .‬דבר שני נוכל לראות לסטות‪ ,‬מצח‪ ,‬את ה"דלת" של‬
‫המצח"‪ ,‬לסת תחתונה‪ .‬יש מצב של לסת אחורית שזה יכול לסכן את העובר‪.‬‬
‫שפה שסועה – נראה רווח‪/‬חסר בשפה העליונה במבט מקדימה‪ .‬מבחינה אמבריונאלית העוברים‬
‫נולדים עם שפה שסועה דו צדדית ובמהלך ההתפתחות השפתיים מתאחדות והאף מתאחד ונוצרת‬
‫הצורה שאנו רגילים לראות‪ .‬אם חל עיכוב או בעיה בתהליך הזה‪ ,‬ייוצר לנו שפה שסועה‪ .‬הם אמורים‬
‫להתאחד לאחר ‪ 6-7‬שבועות‪.‬‬
‫בשפה שסועה דו"צ נראה את החלק הקדמי בולט ממש החוצה‪.‬‬
‫יש מומים שבהם יש עלייה בשכיחות של עצם האף – בעקר תסמונת דאון‪ .‬בבדיקת שקיפות עורפית‬
‫אנו מודדים את עצם האף‪.‬‬
‫הידרו צפלוס – מעל ‪ 15‬מ"מ של נוזל‪ .‬כאשר יש נוזל בתוך המוח‪.‬‬
‫כשאנו מסתכלים על העובר אנו מחפשים סימנים שיכולים להראות סימנים לבעיות גנטיות‪ .‬יש סימן‬
‫שנקרא ‪ – cystic hygroma‬הצטברות של ציסטות לימפטיות באזור הצוואר והגוף של התינוק‬
‫שנובעים מבעיה בניקוז הלימפטי ויש לזה בד"כ קשר עם מומים גנטיים – טרנר‪ ,‬דאון ומומים אחרים‪.‬‬
‫בד"כ במצבים כאלה נראה הרחבה בשקיפות העורפית‪.‬‬
‫שקיפות עורפית‪:‬‬
‫דבר ראשון מודדים את עובי השקיפות‪ .‬את השקיפות מבצעים בשתי צורות‪:‬‬
‫‪ .1‬הכנסה של השקיפות לנוסחא שכוללת את אורך העובר‪ ,‬עובי העורף של העובר וגיל האם‪.‬‬
‫וזה נותן לנו את רמת הסיכון לתסמונת דאון‪.‬‬
‫‪ .2‬להתייחס לעובי האבסולוטי‪ :‬עד ‪ 2.5‬מ"מ זה יהיה תקין‪ 2.5 ,‬מ"מ – ‪ 3‬מ"מ זה יהיה ביניים‪,‬‬
‫מעל ‪ 3‬מ"מ זה יהיה סיכון גבוה ולאשה בסיכון גבוה נמליץ על בדיקת מי השפיר‪.‬‬
‫במידה ונראה נוזל סביב העובר ולא רק שקיפות עורפית גבוהה נדע כי העובר נמצא במצב בצקי ויש‬
‫סיכון גבוה למומים‪.‬‬
‫בעוברים המחיצה (‪ – foramen ovale‬החלון הסגלגל) בלב פתוחה והיא נסגרת ברגע שהתינוק נולד‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪14‬‬
‫אנחנו יודעים שיש קורלציה בין מה שנראה באולטרסאונד למה שנראה אחר כך בעובר במציאות‪.‬‬
‫בין המומים לבין הסימנים שנראה באולטרסאונד לבין המומים הגנטים יש קורלציה למומים ובעיות‬
‫אחרות‪.‬‬
‫לדוגמה ציסטיק היגרומה‪ ,‬יש סיכון מאוד גבוה לאנפלואידיות (מום גנטי כרומוזומלי)‪.‬‬
‫במצב שיש לעובר חסימת מעי‪ ,‬נראה את זה כמעין שרשרת נוזלית באולטרסאונד‪ .‬אחת הסיבות‬
‫לחסימת מעי בעובר זה ‪ .CF‬לעוברים האלה נוצרת חסימה של המעי‪.‬‬
‫בעיות נוספות שיכולות להיות‪ ,‬מומים של מערכת העיכול‪ .‬דברים אחרים זה פרפורציה של מעי‪,‬‬
‫זיהומים שיגרמו לבעיות‪.‬‬
‫מומים פתוחים של מערכת העצבים המרכזית ‪ – NTD‬החלק של תעלת השדרה פתוח החוצה‪ .‬יכול‬
‫להיות יותר תחתון וזה יקרא ‪ spina biphida‬בעצם החוליות פתוחות וחצויות לשתיים‪ .‬העוברים יכולים‬
‫לחיות אבל בגלל שיש חשיפה למי השפיר ומתחת לגבוה הפגם יש שיתוק‪ .‬למניעה‪ ,‬נשים לוקחות‬
‫חומצה פולית במהלך ההיריון‪ .‬החומצה הפולית מורידה את השכיחות למומים אלו‪.‬‬
‫‪ – Omphlocele‬זוהי הרניה גדולה באזור התבור שאליה נכנסים מעי ואם היא יותר גדולה אפילו כבד‬
‫ומהווה חסר בדופן הבטן‪ .‬יש לו שכיחות גבוהה של מומים גנטיים‪.‬‬
‫‪ – Gastroschisis‬חסר מלא של דופן הבטן‪ .‬מופיע מצד ימין (תמיד יופיע מצד ימין)‪ .‬המעי יקרה אקוגני‬
‫כי הוא בצקתי כתוצאה מהמגע עם המים‪ .‬זה בעצם מצב שתוכן הבטן יוצא החוצה לתוך מי השפיר‪.‬‬
‫מצד אחד בשכיחות נמוכה למומים גנטיים מצד שני יש נזק אדיר ללולאות המעי והעובר נמצא במצב‬
‫של כריתה של לולאות המעי ברגע שהוא יולד‪.‬‬
‫דברים נוספים שנוכל לראות בסקירת מערכות‪:‬‬
‫בבטן נוכל לראות את החוליה מאחור‪ ,‬את הצלעות התחתונות‪ ,‬את הכבד‪ ,‬את המעי‪ ,‬את לולאות‬
‫המעי‪.‬‬
‫המומים העובריים מחולקים למינורים ולמז'ורים‪ .‬מומים מז'ורים יש בין ‪ .0.5-1%‬מומים מינורים יש‬
‫בין ‪.1-4%‬‬
‫‪ – Singel umbilical artery‬במצב הזה נראה זרימה רק של עורק אחד‪ .‬זה חשוב כי יש למצב הזה‬
‫קורצליה עם מומים נוספים‪ .‬המערכת העוברית הזו פחות יעילה והמצב הזה חשוב לסימן כבעיות‬
‫עתידיות להיריון‪.‬‬
‫בכל אצבע צריך להיות שלושה גלילים (‪ )phalangs‬שלושה אזורי הסתיידות‪ ,‬לעוברים עם תסמונת‬
‫דאון יש התנוונות של הגליל האמצעי‪ .‬המצב הזה זה סימן לסיכון גבוה יותר לתסמונת דאון‪.‬‬
‫הרחבת אגני כליה – יכולה להצביע על שני דברים‪:‬‬
‫‪ .1‬כסימן כללי לסיכוי יותר גבוה למומים גנטיים‪.‬‬
‫‪ .2‬סימן לחסימות בדרכי השתן‪.‬‬
‫שעור ‪ - 8‬בעיות פוריות‬
‫חוסר פוריות מוגדר כזוג בריא שמקיים יחסי מין לא מוגנים במשך שנה ולא נכנס להריון‪ .‬מדובר על‬
‫בעיות פוריות שמהווים ‪ 10%‬מכלל הזוגות שמנסים להיכנס להריון‪ .‬לא תמיד אחרי שנה של חוסר‬
‫כניסה להריון זה נובע מבעיה‪ .‬עדיין יש אחוז קטן של "חוסר מזל"‪.‬‬
‫‪ 50%‬מבעיות הפוריות הם בגלל פקטור גברי‪ .‬אצל גבר בודקים שלושה דברים‪ .1 :‬מסוגל להגיע‬
‫לחדירה (אין בעיות של זקפה או שפיכה מוקדמת); ‪ .2‬שופך – אם הגבר לא שופך אין זרע; ‪.3‬‬
‫הזרעים תקינים‪.‬‬
‫את הראשון בודקים באמצעות אנמנזה‪ ,‬את איכות הזרע אנחנו בודקים בגדול ארבעה מרכיבים‪.1 :‬‬
‫מספר תאי זרע (המספר הממוצע התקין הוא בין מאה ל‪ 200-‬מיליון למ"ל‪ ,‬מינימום לפוריות תקינה –‬
‫‪ 20‬מיליון למ"ל)‪ .2 .‬תנועתיות הזרע‪ -‬שידע לרוץ קדימה‪ ,‬יש כאלו שעושים סיבובים סביב עצמם; ‪.3‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪15‬‬
‫צורות פתולוגיות – יש שני קריטריונים לקביעת צורה פתולוגית‪ :‬קריטריון קל יותר שהרבה יותר צורות‬
‫תקינות ויש קריטריון נוקשה יותר שרק ‪ 14%‬תקינים‪ .4 .‬מרכיבים נוספים של הזרע (‪ ,PH‬סוכר‪,‬‬
‫זיהומים ועוד)‪ .‬השילוב בין הארבעה נותן לנו את איכות הזרע‪.‬‬
‫במקרה שאנו בודקים את האישה בחוסר פוריות‪ ,‬השאלה הראשונה שנשאל זה האם יש מחזור סדיר‪.‬‬
‫יש שתי סוגי נשים‪ .1 :‬מחזור לא סדיר‪ /‬אין מחזור וכנראה יש בעיה הורמונלית; ‪ .2‬מחזור סדיר‬
‫והסיכוי לבעיה הורמונלית יותר קטן‪.‬‬
‫במידה ויש לה מחזור סדיר באופן כללי יש פרופיל הורמונלי תקין‪ .‬אפשר לדעת את זה באולטרסאונד‪.‬‬
‫כי אם אנו נראה באולטרסאונד רירית עבה והיפואקוגנית‪ ,‬תלת פאזית עם שלושה פסים אנו יודעים‬
‫שיש השפעה של אסטרוגן ואם הרירית מאוד דקה נדע שאנחנו בתחילת שלב המחזור‪ .‬אם יש רירית‬
‫תלת פאזית נוכל לדעת שהיא לפני ביוץ‪ .‬ואם הרירית תלת פאזית היא פוריה‪.‬‬
‫מבחינת פוריות‪ ,‬יש שני דברים ברירית שמשפיעים על ההצלחה בהיריון‪ .1 :‬עובי הרירית‪ .‬רירית‬
‫טובה להיריון היא מעל ‪ 8‬מ"מ‪ .‬פחות מ‪ 8-‬מ"מ הסיכויים מתחילים לרדת‪ .2 .‬אם הרירית תלת פאזית‬
‫– הסיכוי להיריון עולה‪.‬‬
‫למה יש לאישה נוזל בדוגלס (בשיוך לפוריות)? ביוץ! וזה כי הזקיק פקע‪ ,‬הנוזל נשפך לדוגלס וזה‬
‫מרמז לנו שהאישה בייצה‪.‬‬
‫כאשר מסתכלים על חלל הרחם אפשר לראות גם פתולוגיות בחלל הרחם‪ .‬פוליפ – התפתחות יתר‬
‫לא תקינה של הרירית‪ .‬הוא יכול להיות בעיה שתפריע להיריון וזו יכולה להיות סיבה לחוסר פוריות‪.‬‬
‫כאשר יש לנו רירית דקה ונוזל ברחם נוכל לראות בצורה יפה את הפוליפ‪.‬‬
‫דבר נוסף שעלול לגרום לבעיות פוריות זה בעיות של מיומות – התפתחות יתר של שריר הרחם‬
‫(שרירן‪/‬פיברומה)‪ .‬זה בעצם התפתחות יתר שפירה נקודתית של שריר הרחם‪ .‬נוצר מעין כדור של‬
‫שריר והוא גורם לבעיה‪ .‬הם מחולקים למיקום ולפי עובי החדירה לשריר הרחם‪:‬‬
‫‪ – Submucosa .1‬מתחת לרירית‪ .‬יותר באזור הרירית ופחות בתוך קיר הרחם‪.‬‬
‫‪ – Subserosa .2‬יותר לכיוון הצד החיצוני של הרחם‪.‬‬
‫‪ – Intramural .3‬בתוך הקיר של הרחם‪.‬‬
‫הסוג שהכי יפריע לנו לפוריות זה הראשון‪.‬‬
‫המיומות מתחלקות גם לכל מיני סוגים‪ .‬הם יכולים להיות לפי המיקום ברחם עצמו‪ .‬ישנם שבולטות‬
‫לחלל‪ ,‬ישנם שבולטות צוואריות‪ ,‬יכולות להיות על גבעול ויש סוג אחד מיוחד שנקרא מיומה נולדת‪.‬‬
‫הכוונה למיומה שהייתה בתוך החלל הרחם יוצר התכווצויות ומוציא אותה החוצה לאט לאט והגבעול‬
‫אורך וכמעין לידה הרחם מוציא אותה החוצה‪ .‬זה גורם להפרשות‪.‬‬
‫שאר המיומות זה כבר יותר בעייתי מבחינת טיפול‪ .‬לא כולן גם דורשות טיפול‪ .‬כי בדרך כלל זה לא‬
‫משפיע ועושה סימפטומים‪.‬‬
‫ישנם כמה אפשרויות טיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬כאשר המיומה היא בתוך חלל הרחם – היסטרוסקופיה ניתוחית‪ :‬נכנסים עם סיב אופטי לתוך‬
‫הרחם‪ ,‬מנפחים את הרחם עם נוזל פיזיולוגי ועל המכשיר של המצלמה יש לולאה ומורידים‬
‫בעזרתה חתיכות מתוך המיומה עד שמישרים את החלל‪ .‬זה בא בחשבון רק שהמיומה היא‬
‫סוב מוקוזאלי‪.‬‬
‫‪ .2‬אם יש מיומות שמפריעה לקיר הרחם צריך לעשות ניתוח‪ .‬פותחים את שריר הרחם מוציאים‬
‫את המיומה ולאחר מכן תופרים‪.‬‬
‫‪ .3‬במיומה עם גבעול זה פשוט ההליך הניתוחי‪.‬‬
‫יש נטייה אתנית או משפחתית‪ .‬לאפרו אמריקאים יש נטייה לפיברומות‪ ,‬כאלו שהיה להם בעבר‬
‫המשפחתי יש נטייה אבל למה אנו לא יודעים‪.‬‬
‫דבר נוסף שאפשר לראות בחלל הרחם הוא הדבקויות‪ .‬יש סינדרום שנגרם מגרדות או מדלקות בחלל‬
‫הרחם ונקרא אשרמן‪ .‬צד אחד של הרירית נדבק לצד השני‪ .‬ונוצר מצב שמפריע לפוריות‪ .‬האישה‬
‫מספרת על ירידה מאוד משמעותית בכמות המחזור עד כמעט ואין מחזור‪.‬‬
‫דבר נוסף שנוכל לראות זה גופים זרים‪ .‬למשל‪ :‬התקן תוך רחמי‪ .‬בעבר היו צורות שונות להתקן תוך‬
‫רחמי‪ .‬היום מקובל צורת טי או מולטילוד (שיניים)‪ .‬אם אישה היא בעלת התקן היא לא תכנס להיריון‪.‬‬
‫יש התקן נחושת‪ .‬גוף ההתקן בנוי מפלסטיק וסביבו יש סליל של נחושת וזה כי נחושת גורמת לדלקת‬
‫מקומית של הרירית והיא רעילה לתאי הזרע‪ .‬התקן נוסף נקרא "נירנה"‪ ,‬במקום הסליל של הנחושת‬
‫יש שפורפרת שמכילה פרוגסטרון‪ .‬הפרוגסטרון יוצר לנו רירית דקה ואטרופית‪ .‬וככה האישה לא‬
‫נכנסת להיריון‪.‬‬
‫באולטרסאונד נראה את ההתקן מאוד אקוגני וזה כי ההתקן הוא ממתכת והמתכת מחזירה גלי קול‬
‫גבוהים מאוד‪.‬‬
‫דבר נוסף שבודקים בפוריות זה מבנה חלל הרחם‪ .‬למשל יש רחם עם מחיצה‪ .‬שם אין פונדוס‪,‬‬
‫ובמקום שיש חלל משולש יש מחיצה‪ .‬חשוב לדעת מה עובי המחיצה וכמה מחלל הרחם יש מחיצה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪16‬‬
‫התאים נוצרים משלושה שכבות אמבריונליות‪ .‬כל רקמה נוצרת משכבה אחרת‪ .‬כשהעובר נוצר יש לו‬
‫פוטנציאל גם למערכת נקבית וגם למערכת זכרית‪ .‬אצל גבר יש שני דברים שמשפיעים‪ :‬הורמון‬
‫הטסטוסטרון ודבר שני יש לו חומר שנקרא ‪ ,mif‬חומר שגורם לרגרסיה של המערכת הנקבית‬
‫(מולרינית)‪ .‬אצל האישה אין טסטוסטרון ולכן המערכת הזכרית מתנוונת ואין ‪ mif‬אז המערכת‬
‫המולרינית מתפתחת‪ .‬יש שלוש צינורות והם עוברים כמה שלבים‪ :‬קודם כל הם נפגשים‪ ,‬מתאחדים‬
‫ולבסוף קו האמצע עובר ספיגה ‪ .‬אם יש חוסר התאחדות ואחד הצינורות לא מתפתח כמו שצריך אז‬
‫נראה או רחם חד קרני או חוסר מוחלט של רחם‪ .‬אם רחם נפגש אבל אין התאחדות של שני הצינורות‬
‫אז נראה דו קרני‪ .‬אם יש התאחדות אך הספיגה לא טובה אז תהיה מחיצה‪ .‬המחיצה יכולה להיות גם‬
‫בנרתיק‪.‬‬
‫איך יודעים שאישה צריכה לבייץ? עובי רירית לא מדויק אבל יש כן אפשרות לדעת וזה לפי גודל‬
‫הזקיק‪ .‬אנחנו יודעים שגודל הזקיק שמבייץ הוא בין ‪ 24-25‬מ"מ‪ .‬איך אפשר לדעת? עוקבים אחרי‬
‫התפתחות הזקיקים‪.‬‬
‫אחרי ביוץ ביצית מתקיימת ‪ 24‬שעות וזרע מתקיים ‪ 72‬לכן במידה ורוצים להיכנס להריון לא חובה‬
‫שזה יהיה בדיוק באותו הרגע של הביוץ אלא לעשות שלושה ימים או יומיים לפני‪.‬‬
‫בעיה נוספת של פוריות שיש ל‪ 20%-‬מהנשים זה שחלות פוליציסטיות‪ .PSO .‬מצב של בלאנס‬
‫הורמונלי‪ ,‬אין ביוצים סדירים‪ ,‬יש מלא זקיקים קטנים בשחלה והאמצע של השחלה הוא מאוד אקוגני‬
‫– דחוס‪ .‬במצב הזה יכול להיות ביוץ לא סדיר וכתוצאה מכך יכול להיות חוסר פוריות‪ .‬זה יכול‬
‫להתלוות לאקנה וכמו כן לשיעור יתר‪.‬‬
‫הטיפול – במצב הנורמלי שלא רוצים להיכנס להיריון – גלולות זה הטיפול הטוב יותר‪ .‬במצב שאנו‬
‫רוצים פוריות ניתן דברים לעידוד הביוץ‪ .‬בשלב הראשון נעודד ביוץ ועל ידי כך יהיו יותר זקיקים‪ ,‬יותר‬
‫ביוצים וכך יש סיכוי גדול יותר להיכנס להריון‪ .‬אפשרות ראשונה זה לתת תרופה שגורמת למוח‬
‫לשחרר יותר ‪ FSH‬או אפשרות שנייה זה לתת ‪ FSH‬בזריקות‪ .‬המחיר שמשלמים זה הריונות מרובי‬
‫עוברים (זהו מחיר כבד! אלו הריונות עם יותר סיבוכים)‪ ,‬מחיר שני זה גירוי יתר של השחלות‬
‫ולהצטברות נוזלים בבטן במצבים קיצוניים זה יכול להיות גם נוזלים בריאות‪.‬‬
‫במצב הזה יש אפשרות לתת חומר שמזרז את ה‪ FSH -‬או אפשרות אחרת היא לעשות הפריית חוץ‬
‫גופית (מבחנה) וזה לשאוב את הזקיקים במעבדה להוסיף זרע‪ ,‬להפרות אותם ואת העוברים להחזיר‬
‫לרחם‪.‬‬
‫דברים נוספים שיכולים להשפיע על פוריות‪:‬‬
‫דבר ראשון שצריך על מנת להיכנס להיריון זה שתהיה הפריה‪ .‬דבר שני זה שהזיגוטה תגיע לרחם‪.‬‬
‫אם יש חסימה בחצוצרות אז תיווצר בעיה בפוריות‪ .‬באופן רגיל אי אפשר לראות חצוצרה‬
‫באולטרסאונד‪ ,‬כן נוכל לראות אותו אם הוא נסתם והוא מכיל נוזל‪ .‬במצב כזה זה יקרא הידרוסלפינקס‬
‫(נוזל בחצוצרה) או פיוסאלפינקס (דלקת בחצוצרה)‪ .‬במצבים כאלה צריך לעשות הפריה חוץ גופית‪.‬‬
‫וזה בעצם עוקף את המנגנון‪.‬‬
‫שיעור ‪ – 9‬ד"ר אפלמן אבחון טרום לידתי (להשלים בסוף)‬
‫מושגי יסוד‪:‬‬
‫מלפורמציה – האיבר לא נוצר כמו שצריך מראש‪.‬‬
‫הסיבות למלפורמציה‪:‬‬
‫ גנטיות כרומזומליות‬‫ גנטיות לא כרומזומליות‬‫ השפעה חיצונית‬‫ מולטיפקטורילי‬‫דפורמציה – איבר שנוצר בצורה תקינה אך בגלל כוחות חיצוניים נוצרים עיוותים‬
‫שכיחות של בעיות כרומוזומליות‪:‬‬
‫ טריזומיה ‪( 21‬תסמונת דאון)‬‫ טריזומיה ‪( 18‬אדוארד)‬‫ טריזומיה ‪13‬‬‫התסמונת דאון היא יותר חשובה מהשנים האחרים כי אצלה העוברים נשארים בחיים ובשתיים‬
‫האחרונות לא‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪17‬‬
‫מבחינת בעיות כרומוזומים הסיבה העיקרית לבעיות זה גיל האישה‪ .‬ככל שהאישה יותר מבוגרת יש‬
‫סיכוי גבוה יותר לטריזומיות‪ .‬כמו כן יש סיכוי לאישה שכבר קרה לה מקרה כזה שיקרה בעתיד שוב‬
‫פעם‪.‬‬
‫טרנסלוקציה מאוזנת – שני כרומוזומים החליפו חלקים אבל לא איבדו חלקים‪.‬‬
‫מוטציות – מוטציות בתוך גן שפוגעות בייצור של הגן‪.‬‬
‫שעור ‪ – 10‬רחם ושחלות ממצאים פתולוגים‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬