Epic EHR Consent Form Page 1 of 2

NYU LANGONE MEDICAL CENTER
NYU Hospitals Center and NYU School of Medicine
‫הסכמה למערכת המידע האלקטרונית‬
‫בנושאי בריאות‬
[Consent for Electronic Health
Information System]
‫ הוא מתאר‬.‫ על מערכת המידע האלקטרונית בנושאי בריאות‬NYU Langone Medical Center ‫קיבלתי את גיליון המידע של‬
‫) את אופן פעולתה; וכן‬2( ; NYU Langone Medical Center ‫) מטרת מערכת המידע האלקטרונית בנושאי בריאות של‬1( ‫את‬
‫ ) כיצד הספקים המשתתפים במערכת המידע האלקטרונית בנושאי בריאות של‬3(
.‫ יתעדו את המידע הרפואי שלי וייגשו אליו‬NYU Langone Medical Center
[I have received the NYU Langone Medical Center Electronic Health Information System Fact Sheet. It
describes (1) the purpose of the NYU Langone Medical Center Electronic Health Information System; (2)
how it works; and (3) how the providers participating in the NYU Langone Medical Center Electronic
Health Information System will record and access my health information.]
.‫ קראתי והבנתי את גיליון המידע‬.‫אני מאשר שקיבלתי את גיליון המידע על מערכת המידע האלקטרונית בנושאי בריאות‬
[I acknowledge receipt of the Electronic Health Information System Fact Sheet. I have read and
understand the Fact Sheet.]
‫ ליצור‬,‫ המעורבים ישירות בטיפול שלי‬NYULMC ‫אנ י מבין גם שבחתימתי על טופס זה אני מסכים להתיר לכל הספקים של‬
,‫או לחלוק אותו (כולל רשומות המרשמים האלקטרוניים שלי) לצורך טיפול‬/‫ לגשת אליו ולהשתמש בו ו‬,‫מידע בריאותי שלי‬
‫ הכול כפי שמתואר‬,‫ ולהתיר גישת ספקי שירותי בריאות אחרים למידע הבריאותי שלי‬,‫תשלום ופעולות של שירותי הבריאות‬
.‫בגיליון המידע המצורף על מערכת המידע האלקטרונית בנושאי בריאות‬
[I also understand that by signing this form, I am agreeing to permit all NYULMC providers directly
involved in my care to create, access, use and/or share my health information (including my electronic
prescription records) for treatment, payment and healthcare operations and, to permit my health
information to be available to my other health care providers, all as described in the attached Electronic
Health Information Fact Sheet.]
‫ המותרים על פי החוקים הרלוונטיים ושמצוינים בהודעה‬,‫אני מבין גם שישנם שימושים וגילויים נוספים של מידע בריאותי מוגן‬
.‫בדבר נהלי הפרטיות‬
[I also understand that there are other uses and disclosures of Protected Health Information that are
permitted under applicable law and are outlined in the Notice of Privacy Practices.]
- ‫ אני מבין שבעקבות ביטול שכזה לא אוכל יותר לקבל טיפול ב‬.‫ אלא אם כן תבוטל בכתב‬,‫אני מבין כי הסכמה זו תישאר בתוקף‬
‫רשומות הבריאות האלקטרוניות‬- ‫ אחרים המשתמשים ב‬NYU ‫ או מספקים של‬NYU Langone Medical Center
.‫ למעט במקרה חירום‬,‫ במרפאות שלהם‬NYULMC ‫של‬
[I understand that this consent will remain in effect unless revoked in writing. Upon revocation, I
understand that, except in an emergency, I can no longer be treated at NYU Langone Medical Center or
by NYU providers who use the NYULMC EHR in their office practice.]
Epic EHR Consent Form
Page 1 of 2
(Rev. 07/13)
NYU LANGONE MEDICAL CENTER
NYU Hospitals Center and NYU School of Medicine
‫הסכמה למערכת המידע האלקטרונית‬
‫בנושאי בריאות‬
[Consent for Electronic Health
Information System]
_______* :]Date[ ‫ ___________________________________ תאריך‬:]Signature [ ‫חתימה‬
)‫(המטופל או האדם המוסמך לחתום‬
[(Patient or person authorized to sign)]
]AM/PM[ ‫ערב‬/‫ _______ בוקר‬:]Time[ ‫שעה‬
:‫ יש לכתוב באותיות דפוס את שמו ואת הקשר שלו למטופל‬,‫אם הצד המסכים אינו המטופל‬
[If the consenting party is other than the patient, print name and relation to patient:]
____________________________________________________________________________________
Epic EHR Consent Form
Page 2 of 2
(Rev. 07/13)
‫‪NYU Langone Medical Center‬‬
‫גיליון מידע על מערכת המידע האלקטרונית בנושאי בריאות‬
‫מהי מערכת המידע האלקטרונית בנושאי בריאות של ‪?NYU Langone Medical Center‬‬
‫בתי החולים‪ ,‬המרפאות של ‪ Faculty Group‬ורבים מהרופאים ומהמרפאות ומהספקים האחרים המרכיבים את קהילת ‪NYU Langone‬‬
‫‪ , Medical Center‬המעורבים באופן ישיר בטיפול בך‪ ,‬מסוגלים ליצור רשומות על בריאותך ועל תרופותיך‪ ,‬לגשת אליהן ולחלוק אותן‬
‫באופן אלקטרוני‪.‬‬
‫מהם היתרונות של רשומות בריאותיות אלקטרוניות?‬
‫רשומות בריאותיות פיזיות עשויות להיות מאוחסנות במקומות נפרדים ולהיות בלתי ‪-‬זמינות לנו בשעת הצורך‪ .‬כמו כן‪ ,‬קשה יותר לשלב‬
‫ברשומת נייר מידע על הטיפול שקיבלת ממגוון בתי חולים‪ ,‬רופאים‪ ,‬מעבדות וכו'‪.‬‬
‫הרשומה הבריאותית האלקטרונית מאפשרת לנו לראות את רשומותיך מהר יותר ומסייעת לנו לשמור רשומות מלאות יותר על‬
‫ההיסטוריה הרפואית שלך‪ .‬בכלל זה מידע על האלרגיות שלך‪ ,‬על תרופות‪ ,‬על תוצאות בדיקות או על רשומות קודמות אחרות שלך‪ ,‬כולל‬
‫כיסוי ביטוח הבריאות שלך וחיוב תשלום תמורת שירותים שקיבלת‪.‬‬
‫רשומה בריאותית אלקטרונית עוזרת לנו גם לתאם טוב יותר את הטיפול‪ ,‬שכן בית החולים וצוותי שירותי הבריאות של ‪NYU‬‬
‫‪ Langone Medical Center‬יכולים לחלוק מידע מתוך רשומותיך הבריאותיות אחד עם השני ועם ספקים אחרים (כגון רופאים שאינם‬
‫נמנים על צוותי בתי החולים של ‪ , NYU Langone Medical Center‬בתי חולים אחרים‪ ,‬מוסדות סיעודיים‪ ,‬סוכנויות לטיפול רפואי‬
‫בבית ובתי מרקחת) אם‪ ) i( :‬הספק שמקבל את המידע הוא ספק שיש לך קשר טיפולי איתו‪ ,‬ו‪/‬או (‪ )ii‬המידע ישמש לטיפול‪ ,‬לתשלום‪,‬‬
‫להמשכיות ולתיאום של טיפול‪ ,‬לתכנון שחרור‪ ,‬לחיוב‪ ,‬לשיפור האיכות והיעילות ולהפחתת עלות הטיפול‪ ,‬לבדיקת הכישורים או‬
‫ההכשרה של אנשי מקצוע בשירותי הבריאות או לטיפול במעשי מרמה או שימוש לרעה‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬ככל שרשומות הטיפול שלך יהיו מלאות יותר ונגישות יותר‪ ,‬הן יעזרו לנו לספק טיפול טוב יותר‪.‬‬
‫אתה תתבקש לתת את הסכמתך לכך שספק יך ייצרו את רשומותיך הרפואיות‪ ,‬ייגשו אליהן‪ ,‬ישתמשו בהן ו‪/‬או יחלקו אותן‪ ,‬באמצעות‬
‫מערכת המידע האלקטרונית בנושאי בריאות של ‪ . NYU Langone Medical Center‬אתה זכאי לקבל עותק של טופס ההסכמה‬
‫החתום‪ .‬אם תיתן הסכמה זו‪ ,‬אך מאוחר יותר תשנה את דעתך‪ ,‬תוכל לבטל (למשוך) את הרשאתך על ‪-‬ידי פנייה אל הממונה על הפרטיות‬
‫ב ‪ NYU Langone Medical Center-‬או אל מנהל המרפאה שבה אתה מטופל‪.‬‬
‫אילו ספקי שירותי בריאות עשויים להשתתף במערכת המידע האלקטרונית בנושאי בריאות?‬
‫ספקי שירותי הבריאות הבאים מהווים כיום חלק מקהילת ‪:NYU Langone Medical Center‬‬
‫רופאים במרפאות של ‪NYU Faculty Group Practice‬‬
‫‪ ,NYU Hospitals Center‬בכלל זה‪:‬‬
‫‪Tisch Hospital ‬‬
‫רופאים העובדים במרפאות פרטיות‪ ,‬אך מועסקים גם ב ‪NYU -‬‬
‫‪Rusk Institute ‬‬
‫‪Hospitals Center‬‬
‫‪NYU Hospital for Joint Diseases ‬‬
‫‪NYU Clinical Cancer Center ‬‬
‫רופאים במרכזים למטופלי חוץ אחרים של ‪NYUHC‬‬
‫‪NYU Ambulatory Care Center ‬‬
‫‪Center for Musculoskeletal Care ‬‬
‫ספקי שירותי בריאות אחרים שאינם מצוינים לעיל עשויים להצטרף בעתיד‪ ,‬עם התרחבות קהילת‪.NYU Langone Medical Center‬‬
‫הודעה מיוחדת על מידע רגיש‪.‬‬
‫לחלק מחוקי המדינה והחוקים הפדרליים יש כללים מחמירים יותר בנוגע לשמירה על החשאיות של סוגים מסוימים של מידע בריאותי‪.‬‬
‫בכלל זה‪:‬‬
‫)‪(Rev. 07/13‬‬
‫‪Page 1 of 2‬‬
‫‪Epic EHR Fact Sheet‬‬
‫• מידע ממתקנים המורשים על ‪-‬ידי ‪.NYS Office of Mental Health‬‬
‫• מידע מתכניות לטיפול במשתמשים בסמים ובאלכוהול המקבלות סיוע פדרלי‪.‬‬
‫• מיד ע על שירותי רפואה מסוימים הניתנים לקטינים‪ ,‬בכלל זה שירותי תכנון משפחה והפלות‪ ,‬בדיקות לאיתור ‪ HIV‬ומחלות‬
‫מין (‪ )STD‬וכן טיפולים במחלות נפש ושימוש בסמים‪.‬‬
‫• תוצאות של בדיקות גנטיות‪.‬‬
‫• מידע על אבחונים‪ ,‬על תוצאות בדיקות מעבדה או על תרופות ל ‪ HIV-‬או ‪.AIDS‬‬
‫מערכת המידע האלקטרונית בנושאי בריאות של ‪ NYU Langone Medical Center‬תכלול מידע רגיש מהסוגים השונים שלעיל‪,‬‬
‫המהווה חלק מהרשומות הרפואיות שלך‪ .‬במתן הסכמתך אתה מסכים ליצירת המידע הרפואי שלך‪ ,‬לגישה אליו‪ ,‬לשימוש בו ולשיתופו‪,‬‬
‫כולל מידע בריאותי הנוגע לטיפולך בנושא בריאות הנפש‪ ,‬ליקויי התפתחות‪ ,‬בדיקות ושירותים הנוגעים ל ‪ ,HIV/AIDS-‬בדיקות גנטיות‬
‫ושירותי ייעוץ גנטיים‪ ,‬שימוש לרעה באלכוהול ובסמים‪ ,‬הפלה‪ ,‬תכנון משפחה או מחלות המועברות ביחסי מין‪ ,‬גם אם (א) מידע כזה‬
‫הושג לפני תאריך הביקור שבו אני חותם על טופס ההסכמה או (ב) נבד קתי‪ ,‬אובחנתי או טופלתי בגין בעיות שהמידע המסווג שלי נוגע‬
‫להן לראשונה במהלך אותו ביקור או בביקור מאוחר יותר בזמן שההסכמה בתוקף ("מידע מסווג")‪.‬‬
‫גישה‪ ,‬שימוש ושיתוף כאלו ייעשו על ידי ובין בתי החולים ואנשי המקצוע של שירותי הבריאות של‪NYU Langone Medical Center‬‬
‫לצורך טיפול‪ ,‬המשכיות ותיאום טיפולים‪ ,‬וחיוב בגין שירותים שסופקו‪.‬‬
‫כל בתי החולים ואנשי מקצוע של שירותי הבריאות של ‪ NYU Langone Medical Center‬רשאים לחלוק ביניהם ועם ספקים אחרים‬
‫את המידע המסווג שלך אם‪ ) i( :‬הספק שמקבל את המידע הוא ספק שיש לך קשר טיפולי איתו‪ ,‬וכן (‪ )ii‬המידע המסווג ישמש לטיפול‪,‬‬
‫להמשכיות ולתיאום של טיפולים‪ ,‬לחיוב בגין שירותים שסופקו או לתכנון שחרור‪.‬‬
‫ניתן לחשוף את המידע המסווג שלך גם לצורך "פעולות של שירותי הבריאות"‪ ,‬כמתואר בהודעה בדבר נהלי פרטיות של בתי החולים של‬
‫‪( NYU Langone Medical Center‬כגו ן סקירה ושיפור האיכות‪ ,‬היעילות והעלות של הטיפול‪ ,‬סקירות הכישורים וההכשרות של‬
‫אנשי מקצוע בשירותי הבריאות וטיפול בנושאי מרמה ושימוש לרעה)‪.‬‬
‫אם תחליט שביטוח הבריאות הפרטי שלך‪ Medicare ,Medicaid ,‬או ביטוח אחר או תוכנית תשלום אחרת ישלמו על הטיפול שלך‪ ,‬כל‬
‫בית חו לים או איש מקצוע בשירותי הבריאות של ‪ NYU Langone Medical Center‬רשאי יהיה להשתמש במידע המסווג שלך‬
‫ולשחרר אותו לכל גוף האחראי לתשלום‪ ,‬או לסוכניו‪ ,‬כדי לקבל תשלום עבור הטיפול והשירותים שסופקו לך על ידי בית חולים או איש‬
‫מקצוע בשירותי הבריאות של ‪.NYU Langone Medical Center‬‬
‫האם המידע הרפואי שלך נותר פרטי וחסוי?‬
‫כן‪ .‬איש לא יוכל לערוב לכך שכלל לא יהיו גישה לרשומותיך הרפואיות‪ ,‬שימוש בהן וחשיפה שלהן מלבד הדרכים שלהן אתה מסכים‬
‫בהסכמתך‪ .‬אולם ה ‪ Medical Center-‬וכל איש מקצוע בשירותי הבריאות או איש צוות שיחלוק את המידע או ישתמש בו באמצעות‬
‫מערכת המידע בנושאי בריאות של ‪ NYU Langone Medical Center‬חייבים לציית לכללי בטיחות ופרטיות קפדניים‪ ,‬המתירים‬
‫להשתמש במידע הבריאותי שלך ולחלוק אותו אך ורק על פי המתואר ביתר פירוט בגיליון המידע‪.‬‬
‫ענישה בגין גישה או שימוש בלתי הולמים במידע הרפואי שלך‪.‬‬
‫גישה או שימוש בלתי הולמים במידע הרפואי שלך יובילו לפעולות ענישה‪ .‬אם בשלב מסוים יתעורר אצלך חשד כי צד כלשהו‪ ,‬שאינו‬
‫אמור להיות בעל גישה או להיחשף למידע שלך עשה כן‪ ,‬התקשר למספר ‪ , 212-404-4079‬למרפאה בה אתה מטופל או ל ‪NYS -‬‬
‫‪ Department of Health‬בטלפון ‪.877-690-2211‬‬
‫היכן ניתן לקבל מידע נוסף?‬
‫לקבלת מידע נוסף או לשאלות‪ ,‬פנה אל‪:‬‬
‫התקשר למרפאה שבה אתה מטופל‬
‫‪NYU Langone Medical Center‬‬
‫‪Privacy Manager‬‬
‫‪One Park Avenue‬‬
‫‪New York, New York 10016‬‬
‫‪212-404-4079‬‬
‫)‪(Rev. 07/13‬‬
‫‪Page 2 of 2‬‬
‫‪Epic EHR Fact Sheet‬‬
‫פרקטיקה של צוות המחקר [‪yuor ytaucaF‬‬
‫‪]etaocur‬‬
‫שאלון עבור החולה החירש או כבד השמיעה‬
‫מסמך זה יסייע לנו להבין מהי הדרך הטובה ביותר לתקשר עימך ולספק לך את השירותים שייתכן ותזדקק להם‪.‬‬
‫שם מטופל‪_____________ :NRM ___________________________ :‬‬
‫אני‪:‬‬
‫חירש_____ כבד שמיעה____‬
‫אני מתקשר בשפת הסימנים‬
‫כן____ לא____‬
‫*אני זקוק למתרגם בשפת הסימנים‬
‫כן____ לא____‬
‫אני יכול לדבר בעצמי‬
‫כן____ לא____‬
‫אני קורא שפתיים‪/‬דיבור היטב‬
‫כן____ לא____‬
‫*אני צריך מתרגם אוראלי‬
‫כן____ לא____‬
‫נוח לי לתקשר באמצעות כתיבה‬
‫כן____ לא____‬
‫*אם תרצה בכך‪ ,‬נעמיד לרשותך ולרשות הרופא מתרגם ללא עלות‪.‬‬
‫כדי ליצור עמי קשר‪:‬‬
‫אנא שלחו לי הודעה בטלפון ______________________________‬
‫אנא צרו עמי קשר דרך שירות המסרים הבא____________________‬
‫אנא שלחו לי פקס למספר הבא__________________‬
‫‪FGP Deaf-Hard of Hearing Questionnaire 10-25-2011‬‬
[Faculty Group Practice Patient Demographic Form]
[Email address]
[State]
[City]
[Cell Phone]

[Preferred]
[Street Address]
[Work Phone]

[Preferred]
[Marital Status]
[Widowed]
[Divorced]
[Married]
[Other]
[Home Phone]

[Preferred]
[Single]

[Female]
[Gender]

[Male]
[Date of Birth]
[SSN]
[Ethnicity]
[Race]
[Patient Information]
[Zip]
[Partner] [Separated]
[Country of Origin]
[Preferred Language]
[Is patient responsible party/guarantor? Yes No (If you are over the age of 18 and not in the care of an institution you are the guarantor
as you are the person financially responsible for any charges you may incur during your visit)]
[City/State/Zip]
[Email Address]
[Employer]
[Work Phone]

[Preferred]
[Home Phone]

[Preferred]
[Relationship to Patient]
[Cell Phone]

[Preferred]
[Physician Phone/Fax (if known)]
(
[Name]
[Work Phone]

[Preferred]
[Occupation]
[Home Phone]

[Preferred]
[Referring Physician’s Name]
)
[Physician Address]
[Physician Phone/Fax (if known)]
(
[Emergency
Contact]
[Cell Phone]

[Preferred]
[Name]
[Referral Info]
[Date of Birth]
[Address]

[Primary Care Physician’s Name (Check if same as Referring Physician above )]
)
[Physician Address]
FGP Demographic Form (Hebrew) Revised: 7/25/2012
PCP
[PCP Info]
[Relationship to Patient]
[Financially Responsible Party]
 
[Policy #]
[Primary Insurance Company]
[Name of Subscriber (if other than patient)]
[Work Phone]
(
[Employer of Subscriber]
[Patient’s Relationship to Insured]




[Other] [Child]
[Spouse]
[Self]
[Date of Birth]

[Female]
)
[Group #]
[Policy #]
[Work Phone]
[Employer of Subscriber]
[Patient’s Relationship to Insured]




[Other] [Child]
[Spouse]
[Self]
[Date of Birth]

[Female]
)
[Subscriber’s Social Security #]
[Secondary Insurance Company]
[Name of Subscriber (if other than patient)]
(
[Gender]

[Male]
[Gender]

[Male]
[Subscriber’s Social Security #]
[By signing below, I acknowledge that the information I provided is correct to the best of my ability.]
___________
[Date]
[Patient Signature]
[Date]
[Guarantor Signature (if other than patient)]
FGP Demographic Form (Hebrew) Revised: 7/25/2012
[Insurance Information]
[Group #]
[Faculty Group Practice Patient Demographic Form – Pediatrics]
[State]
[Ethnicity]
[Street Address]
[Race]

[Female]
[Country of Origin]
[Gender]

[Male]
[Date of Birth]
[Has patient or siblings been seen in our office? (Please list)]
 
[Is this parent responsible party/guarantor?  Yes  No]
[Relationship to Patient]
[City/State/Zip]
[Date of Birth]
[Parent 1]
[Address]
[Email Address]
[Cell Phone]

[Preferred]
[Employer]
[Work Phone]

[Preferred]
[City/State/Zip]
[Date of Birth]
[Cell Phone]
[Home Phone]
[Address]
[Employer]
[Work Phone]

[Preferred]
[Cell Phone]
[Occupation]
[Home Phone]
[Name]
[Work Phone]

[Preferred]
[Name]

[Preferred]
[Relationship to Patient]

[Preferred]
[Occupation]
[Parent 2]
[Email Address]

[Preferred]
[Name]

[Preferred]
 
[Is this parent responsible party/guarantor?  Yes  No]
[Relationship to Patient]
[SSN]
[Financially Responsible Party]
[Preferred Language]
[City]
[Home Phone]

[Preferred]
FGP Demographic Form – Pediatrics (Hebrew)
Form Revised: 1/9/2013
[Emergency
Contact]
[Zip]
[Patient Information]
[Today’s Date]
[Referring Physician’s Name]
)
[Physician Address]
(

[(Check if same as Referring Physician above ) Primary Care Physician’s Name]
)
[Physician Address]
[Group #]
[Policy #]
[Phone]
[Zip]
[State]
[Primary Insurance Company]
[City]
[Name of Subscriber (if other than patient)]
[Work Phone]
(
[Employer of Subscriber]
[Patient’s Relationship to Insured]




[Other] [Child]
[Spouse]
[Self]
[Date of Birth]

[Female]
)
[Group #]
[Phone]
(
[Gender]

[Male]
[Policy #]
[Zip]
[State]
[Subscriber’s Social Security #]
[Secondary Insurance Company]
[City]
[Claims Address]
)
[Name of Subscriber (if other than patient)]
[Work Phone]
(
[Claims Address]
)
[Employer of Subscriber]
[Patient’s Relationship to Insured]




[Other] [Child]
[Spouse]
[Self]
[Date of Birth]

[Female]
)
[Gender]

[Male]
[Subscriber’s Social Security #]
[By signing below, I acknowledge that the information I provided is correct to the best of my ability.]
___________
[Date]
[Patient Signature]
[Date]
[Guarantor Signature (if other than patient)]
FGP Demographic Form – Pediatrics (Hebrew)
Form Revised: 1/9/2013
[Insurance Information]
(
PCP
[PCP Info]
[Physician Phone/Fax (if known)]
[Referral Info]
[Physician Phone/Fax (if known)]
(
Faculty Group Practice ‫אחריות המטופל והמדיניות הכספית של‬
[FACULTY GROUP PRACTICE FINANCIAL POLICIES AND PATIENT RESPONSIBILITY]
,‫ הרופאים המטפלים בי ואנשי צוותם ישתמשו במידע הרפואי שלי וימסרו אותו ככל הנחוץ לטיפול‬,NYU School of Medicine -‫ה ש‬/‫אני מבין‬
‫ידי חברת )או ספק( הביטוח שלי וכל מידע הנחוץ למטרות‬-‫ שחרור מידע המתבקש על‬,‫ בין השאר‬,‫ בכלל זה‬,‫לתשלום ולתפעול שירותי הבריאות‬
.‫תכנית השחרור‬
[I understand that NYU School of Medicine, my treating physicians and their respective designees, will use and disclose
my health information for all purposes necessary for treatment, payment and health care operations, including but not
limited to release of information requested by my insurance company (or carrier) and any information necessary for
discharge planning purposes.]
‫ת באחריות‬/‫ה כי אני נושא‬/‫ אני מבין‬.NYU School of Medicine -‫ה בזאת את תשלום תגמולי הביטוח שלי ישירות ל‬/‫ אני מתיר‬:‫המחאת ביטוח‬
.‫ה את השחרור של כל מידע רפואי או אחר הנחוץ לצורך טיפול בתביעות הביטוח בשמי‬/‫ אני מתיר‬.‫הכספית על שירותים שלא יכוסו‬
•
[ASSIGNMENT OF INSURANCE: I hereby authorize my insurance benefits to be paid directly to NYU School of
Medicine. I understand I am financially responsible for non-covered services. I authorize the release of any medical or
other information necessary to process insurance claims on my behalf.]
-‫ה בזאת לשלם ל‬/‫ אני מסכים‬.‫ה לתנאים שצוינו‬/‫ ואני מסכים‬,NYU School of Medicine ‫ נמסר לי עותק המדיניות הכספית של‬:‫אחריות כספית‬
(deductibles -‫ ו‬co-payments) ‫ בכלל זה השתתפות עצמית‬,‫ את כל החיובים הנדרשים )או שיידרשו( עבור טיפולים‬NYU School of Medicine
‫ה כי אשא באחריות על כל חיובים שהם‬/‫ אני מבין‬.‫ידי צד שלישי‬-‫ החשבון יזוכה בתגמולים כלשהם המשולמים על‬.‫כפי שנקבע במסגרת התכנית שלי‬
:‫במקרים שבהם תנאי כלשהו מהבאים מתקיים‬
[FINANCIAL LIABILITY: I have been provided a copy of the NYU School of Medicine financial policies and agree to the
specified terms. I hereby agree to pay all charges due (or to become due) to NYU School of Medicine for care and
treatment, including co-payments and deductibles as provided under my plan. Benefits, if any, paid by a third party, will
be credited on account. I understand that I will be responsible for any charges if any of the following apply:]
‫ וטרם‬,NYU School of Medicine -‫( לפני קבלת שירותים ב‬PCP) ‫תכנית הבריאות שלי מחייבת קבלת הפניה מראש מהרופא הראשוני‬
‫או‬/‫ ו‬, ‫ת שירותים שהם מעבר לכיסוי שלההפניה‬/‫קיבלתי הפניה כזו או שאני מקבל‬
[My health plan requires prior referral by a Primary Care Physician (PCP) before receiving services at
NYU School of Medicine and I have not obtained such a referral or I receive services in excess of the
referral, and/or]
‫או אינם מכוסים‬/‫ אינם נחוצים רפואית ו‬NYU School of Medicine -‫ת ב‬/‫תכנית הבריאות שלי קובעת כי השירותים שאני מקבל‬
‫או‬/‫ ו‬,‫במסגרת תכנית הביטוח שלי‬
•
•
[My health plan determines that the services I receive at NYU School of Medicine are not medically
necessary and/or not covered by my Insurance plan, and/or]
‫או‬/‫ ו‬,NYU School of Medicine -‫הכיסוי של תכנית הבריאות שלי חלף או שפג תוקפו לפני קבלת שירותים ב‬
•
[My health plan coverage has lapsed or expired at the time I receive services at NYU School of
Medicine, and/or]
‫או‬/‫ ו‬,‫בחרתי שלא להשתמש בכיסוי של תכנית הבריאות שלי‬
•
[I have chosen not to use my health plan coverage, and/or]
.‫ת אינו משתתף בתכנית ביטוח הבריאות שלי‬/‫הרופא שאליו אני הולך‬
•
[The physician I see does not participate with my health care plan.]
FGP Financial Acknowledgement Form
Page 1 of 2
Form Revised: 6/1/2013
•
Faculty Group Practice ‫אחריות המטופל והמדיניות הכספית של‬
[FACULTY GROUP PRACTICE FINANCIAL POLICIES AND PATIENT RESPONSIBILITY]
‫ מאושרים יועבר אליי או בשמי אל כל‬Medicare ‫ת שהתשלום של תגמולי‬/‫ אני מבקש‬:(‫ בלבד‬Medicare ‫ בתיק )מטופלי‬Medicare ‫חתימת‬
‫ה‬/‫ אני מתיר‬.‫ידי ספקי שירותי בריאות אלה‬-‫ספקי שירותי הבריאות השותפים לטיפול בי במהלך שהייתי בבית חולים או כל שירות המסופק לי על‬
‫ ולנציגיה גישה לכל מידע הדרוש לקביעת תגמולים אלה או תגמולים עבור‬Medicare -‫למחזיק במידע רפואי ומידע אחר על אודותיי לאפשר ל‬
.‫שירותים קשורים‬
•
[MEDICARE SIGNATURE ON FILE (Medicare Patients Only): I request that payment of authorized Medicare benefits
be made either to me or on my behalf to all providers who treat me during my hospital stay or any services furnished to
me by those providers. I authorize the holder of medical and other information about me to release to Medicare and its
agents any information needed to determine these benefits or benefits for related services.]
__________________________ ‫ת‬/‫ _________________ חתימת מטופל‬Medicare ‫ת‬/‫מספר מטופל‬
[Patient Signature]
[Patient’s Medicare Number]
‫ פיענוח‬,‫ כגון הרדמה‬,‫ה לקבל שירותים רפואיים נלווים‬/‫ אני עשוי‬,School of Medicine NYU -‫ה כי במהלך שהייתי ב‬/‫ אני מבין‬:‫שירותים נלווים‬
,‫ה כי רופאים מסוימים עשויים שלא לספק שירותים בנוכחותי‬/‫ אני מבין‬.‫( ובדיקות פתולוגיות‬MRI ,‫ שירותי הדמיה )למשל רנטגן‬,‫בדיקות קרדיולוגיות‬
‫ות‬/‫ות או התכנית‬/‫ה בזאת תשלום ישיר עבור שירותים אלה במסגרת הפוליסה‬/‫ אני מתיר‬.‫אך מעורבים באופן פעיל במהלך האבחון והטיפול‬
‫ה לשלם את כל‬/‫ה כי ייתכן שיחולו עליי חיובים נוספים כתוצאה משירותים נלווים אלה; אני מסכים‬/‫ אני מבין‬.‫ידי חברת הביטוח שלי‬-‫הניתנות לי על‬
.‫ידי משלם כלשהו מצד שלישי‬-‫החיובים על שירותים אלה ככל שיידרש לאחר מתן זיכוי עבור תגמולים ששולמו בשמי על‬
•
[ANCILLARY SERVICES: I understand I may receive certain ancillary medical services while I am at NYU School of
Medicine; such as, anesthesia, interpretation of cardiac tests, imaging services (e.g., x-rays, MRIs) and pathology
specimen examination. I understand that some physicians may not provide services in my presence, but are actively
involved in the course of diagnosis and treatment. I hereby authorize payment directly for these services under the
policy(s) or plan(s) issued to me by my insurance carrier. I understand that I may incur additional charges as a result of
these ancillary services; I agree to pay all charges due with respect to such services to the extent the charge is due after
credit is given for benefits paid on my behalf by any third party payor.]
‫ ייתכן שאחויב בעמלת ביטול אם לא אעביר הודעת‬,‫ה כי בכפוף למדיניות משרדו של כל רופא‬/‫ אני מבין‬:‫הופעה לפגישות‬-‫ביטול פגישות או אי‬
.‫ביטול כנדרש או אם לא אגיע לפגישה ללא ביטול‬
[CANCELED OR NO-SHOW APPOINTMENTS: I understand that based on the policy of individual physician offices,I
may incur a cancelation fee if I do not provide the required notice of cancelation, or if I do not keep my appointment and
have not canceled.]
.‫ והוא הוסבר לי במלואו‬,‫ה את המידע המצוין לעיל‬/‫ אני מבין‬.‫ נמסרה לי‬Faculty Group Practice ‫המדיניות הכספית למטופל‬
[I have been provided the Faculty Group Practice Patient Financial Polices. I understand the information listed
above which has been fully explained to me.]
________________
_______________________________
‫תאריך‬
[Date]
‫ת‬/‫חתימת מטופל‬
[Patient Signature]
________________
_______________________________
‫תאריך‬
[Date]
FGP Financial Acknowledgement Form
Page 2 of 2
‫חתימת ערב‬
[Guarantor Signature]
Form Revised: 6/1/2013
•
‫סיכום המדיניות הכספית של ‪yuor ytaucaF‬‬
‫‪etaocur‬‬
‫אנו מודים לך על הבחירה ב ‪ ret eo la Y eY enog aY UYN -‬לקבלת הטיפול הרפואי שלך‪ .‬אנו מעריכים את האמון שלך בנו למתן‬
‫הטיפול הרפואי שלך‪ ,‬ומחויבים לספק את הטיפול הטוב ביותר האפשרי ‪.‬‬
‫משום שהטבות בריאות ואפשרויות כיסוי נעשו מורכבות יותר ויותר‪ ,‬פיתחנו מדיניות כספית זו כדי לעזור לך בהבנת אחריותך כמטופל‪.‬‬
‫אנו נעשה כמיטב יכולתנו כדי לסייע לך בהבנת הטיפול המוצע לך ובמענה על שאלות הקשורות להגשת תביעת הביטוח שלך לקבלת‬
‫החזר‪.‬‬
‫פוליסת ביטוח הבריאות שלך מהווה חוזה בינך ובין חברת ביטוח הבריאות או המעסיק שלך‪ .‬שים לב כי באחריותך לדעת אם לביטוח‬
‫שלך יש כללים או תקנות ספציפיים ‪ ,‬כגון הצורך בהפניות‪ ,‬הסמכות מראש‪ ,‬אישורים מראש‪ ,‬מגבלות על חיובי מטופל ‪-‬חוץ וכל דרישה‬
‫שהיא בנוגע לרופאים‪ ,‬מעבדות ו‪/‬או בתי חולים ספציפיים שבשירותיהם אתה יכול להשתמש‪ .‬עליך להיות מודע לכל השתתפות עצמית‬
‫נדרשת‪ .‬הדבר חל על כל המשלמים‪ ,‬בין אם הרופאים שלנו משתתפים בתכנית ובין אם לא‪.‬‬
‫אם אינך בטוח בנוגע לתגמולי פוליסת הביטוח ‪ ,‬עליך לפנות אל נציגי התכנית כדי לברר פרטים על ההטבות המגיעות לך‪ ,‬הוצאותיך‬
‫ומגבלות הכיסוי ‪.‬‬
‫נא לשמור מדיניות זו לעיון עתידי‬
‫כיסוי ביטוחי‬
‫אנא ספק לנו מידע על אודות תכנית הביטוח הנוכחית שלך בעת ביקורים‪ ,‬והודע לנו על כל שינוי‪ .‬אנו נבקש עותק של כרטיס הביטוח‬
‫שלך להעתקה או סריקה‪ ,‬ונשמור אותו בתיק לצורך רישום ‪.‬‬
‫עליך להיות מודע לכל ההפניות או האישורים הנדרשים ולספק אותם מראש עבור הפגישה או השירות‪ .‬אם לא תספק אותם לפני מתן‬
‫השירות‪ ,‬תישא באחריות על עלות השירות‪ .‬במקרה של ספק‪ ,‬פנה ישירות לנציגי התכנית שלך‪ ,‬להבהרות‪.‬‬
‫הרופאים שלנו משתייכים לתכניות ביטוח רבות ‪ ,‬אך לרופאים שונים רמת השתתפות שונה‪.‬לפני הפגישה‪ ,‬ודא כי הרופא החבר ברשת וכי‬
‫השירותים מכוסים במסגרת התכנית שלך‪ .‬אם הרופא שלך אינו חבר ברשת ‪ ,‬תחויב בעלויות השירות‪ .‬אנו נסייע לך לברר אם אתה זכאי‬
‫להטבות של טיפול על ‪-‬ידי רופאים שאי נם חברים ברשת‪ ,‬ונגיש תביעה לתכנית שלך בשמך‪ .‬לפרטים נוספים יש לעיין במדיניות שלהלן‬
‫בנושא רופאים שאינם חברים ברשת‪.‬‬
‫אנא הודע לנו בכל עת אם אינך מעוניין שנגיש תביעה לתכנית שלך‪.‬‬
‫שינוי כתובת‬
‫חשוב שהכתובת העדכנית שלך תהיה רשומה אצלנו ‪ .‬אנא הודע לנו בכל עת במקרה של שינוי כלשהו בכתובתך‪ ,‬מספר הטלפון שלך או‬
‫פרטים אחרים ליצירת קשר‪.‬‬
‫השתתפות עצמית (‪)cnmoytnaFmy/FeoaucucFm- rtrsFnumyou- ou‬‬
‫אתה אמור לשלם את השתתפותך העצמית‪ ,‬אם ידועה‪ ,‬בעת מתן השירות‪.‬‬
‫חיובים אחרים‬
‫אתה עשוי לקבל ב ‪ ret eo la Y eY enog aY UYN -‬שירותים כגון הרדמה‪ ,‬בדיקות רדיולוגיות‪ ,‬בדיקות פתולוגיות ושירותים אחרים‪.‬‬
‫רופאים אלה מספקים שירותים חיוניים‪ ,‬והם מעורבים בטיפול בך‪ ,‬גם אם אינך נוכח‪/‬ת באותה עת‪ .‬ייתכנו חיובים נוספים בגין שירותים‬
‫אלה ‪.‬‬
‫כמו כן ‪ ,‬ייתכן שתקבל טיפול רפואי כמטופל ‪-‬פנים או כמטופל ‪-‬חוץ ב ‪ . ret eo la Y eY enog aY UYN -‬במקרה כזה‪ ,‬תקבל חשבון‬
‫מבית החולים עבור שירותים אלה ‪ .‬חשבונות מבית החולים הינם נפרדים משירותי הרופאים שלנו‪ .‬לשאלות‪ ,‬תוכל לפנות אל משרד‬
‫החיובים של בית החולים בטלפון‪.732-7722 )088(‎‬‬
‫‪Rev 11/10/2013‬‬
‫‪Page 1 of 2‬‬
‫‪Summary of FGP Financial Policies‬‬
‫תשלום‬
‫יש לבצע את התשלום בעת מתן השירותים או בעת קבלת דין וחשבון ממשרד החיובים שלנו ‪ .‬אנו מקבלים תשלום במזומן‪ ,‬בהמחאה ‪,‬‬
‫בהעברה בנקאית או בכרטיס אשראי ( ‪ apAE , dEACertErM ,sserpxE acireAA‬ו ‪ .)rpAxcser-‬המחאות חוזרות כפופות לעמלה בסך‬
‫‪ .78.88$‬איננו מקבלים המחאות נוסעים‪.‬‬
‫במסגרת שירות ללקוחותינו‪ ,‬אנו נדאג להתקשר טלפונית (תזכורת לתשלום חשבון) וייתכנו שיחות טלפון חשובות נוספות מאיתנו‬
‫באמצעות הודעה מוקלטת מראש‪ .‬בעצם מתן מספר הטלפון הנייד שלך‪ ,‬אתה מסכים לקבל שיחות כאלה במספר זה‪.‬‬
‫עמלות לא ‪-‬רפואיות‬
‫עמלות נוספות עשויות לחול על הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬העתקת רשומות רפואיות‬
‫‪ ‬מילוי טופס נכות או טפסים אחרים‬
‫‪‬‬
‫המחאות חוזרות‬
‫פגישות שהוחמצו‬
‫אנו דורשים הודעת ביטול ‪ 72‬שעות מראש (יום עסקים אחד) עבור רוב הביקורים במשרד‪ .‬להליכים וניתוחים עשויות להידרש ‪20‬‬
‫שעות (שני ימי עסקים) או יותר‪ .‬שימ‪/‬י לב כי סופי השבוע והחגים אינם נחשבים לימי עסקים ‪ .‬אם תחמיץ את פגישתך‪ ,‬או אם לא‬
‫תבטל בהודעה מראש כנדרש‪ ,‬עשויות לחול עמלות נוספות‪:‬‬
‫‪08$‬‬
‫‪ ‬ביקור במרפאה ‪:‬‬
‫‪20$‬‬
‫‪ ‬ביקור של מטופל חדש‪:‬‬
‫‪20$‬‬
‫‪ ‬ביקור שני במרפאה‬
‫בהתאם למדיניות המחלקה‬
‫‪ ‬הליך‪ /‬ניתוח‬
‫ספקי שירותי בריאות שאינם חברים ברשת‬
‫אם הרופא אינו נכלל בתכנית הביטוח שלך‪ ,‬יחולו החיובים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬תשלום מלא בעת השירות עבור ביקורים שגרתיים‪.‬‬
‫‪ ‬התשלום הצפוי בתאריך השירות עשוי להיות הערכה של החיוב הכולל‪.‬‬
‫‪ ‬סכום מוערך יצוין בפניך לפני ביצוע השירות‪/‬ההליך‪.‬‬
‫‪ ‬עבור הליכים וניתוחים אלקטיביים ‪ ,‬נדרש פיקדון לפני תאריך מתן השירות‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר הפגישה‪ ,‬אנו נגיש תביעה לתכנית הביטוח שלך עבור השירותים שבוצעו‪.‬‬
‫‪ ‬גם אם אתה נהנה מהטבות של ספקי שירותי בריאות שאינם חברים ברשת ‪ ,‬אתה אחראי בסופו של דבר על סכום החיוב‬
‫המלא ‪.‬‬
‫‪ ‬בהתאם לתכנית הביטוח שלך‪ ,‬ייתכן שתשלום יועבר אליך ‪ .‬אם תקבל תשלום זה ‪ ,‬עליך להעבירו מיד ל ‪ret uonFgUY -‬‬
‫‪.eNaFc rNonUenY‬‬
‫שירותים לא מכוסים‬
‫מטופלי ‪.eFecatyF‬הרופא שלך עשוי להמליץ על שירותים מסוימים שאינם מכוסים על ‪-‬ידי ‪ . eY enoNY‬אתה תיודע על כך מראש‪,‬‬
‫ותקבל הודעה מראש למוטב (‪ )NBr‬לקריאה וחתימה‪ .‬ה ‪ NBr -‬תסייע לך להחליט אם ברצונך לקבל את השירותים‪ ,‬מתוך ידיעה כי‬
‫אתה אחראי על התשלום‪ .‬יש לקרוא את ה ‪ NBr -‬בעיון‪.‬‬
‫מטופלים ללא ‪. eFecatyF‬כל שירות שאינו מכוסה במסגרת תכנית הביטוח שלך הינו באחריותך ‪ ,‬ויש לשלם את מלוא התשלום‬
‫עבורו בעת מתן השירות או בעת קבלת החשבון ‪.‬‬
‫החזרים‬
‫החזר ניתן במקרה של זיהוי תשלום ‪-‬יתר‪ .‬אם לדעתך אתה זכאי להחזר‪ ,‬פנה למשרד החיובים שלנו בטלפון ‪. (877)648-2964‬‬
‫אי תשלום‬
‫אם לא תשלם את החשבון‪ ,‬ייתכן שחובך יועבר לסוכנות גבייה חיצונית ‪ .‬אם חובך הועבר לסוכנות גבייה חיצונית‪ ,‬יהיה עליך לפנות‬
‫אליה ישירות על מנת ליישב את יתרת התשלום‪.‬‬
‫שינוי במדיניות ובעמלות‬
‫מדיניות ועמלות אלה כפופות לשינויים‪ .‬אנו נעשה כמיטב יכולתנו ליידע אותך על כל שינוי‪.‬‬
‫אנו יודעים כי שירותים רפואיים עשויים להיות יקרים‪ .‬אם מתעוררים חששות כלשהם בנוגע ליכולתך לשלם‪ ,‬תוכל לפנות אלינו‬
‫לקבלת עזרה בניהול חשבונך‪ .‬לשאלות בנושא מדיניות זו‪ ,‬תוכל לברר פרטים נוספים אצל המנהלים שלנו או להתקשר למשרד‬
‫החיובים‪ ,‬באמצעות מספר הטלפון המופיע בדוח החיוב‪.‬‬
‫‪Rev 11/10/2013‬‬
‫‪Page 2 of 2‬‬
‫‪Summary of FGP Financial Policies‬‬
Faculty Group Practice
‫טופס הסכמת מטופל לשירותי מתורגמן‬
Faculty Group Practice
PATIENT CONSENT FORM FOR INTERPRETER SERVICES
‫ להבטחת גישה שווה עבור כל‬NYU Faculty Group Practice ‫אני מבין את מדיניות‬
‫ כך שמטופלים ובני משפחותיהם‬,‫ בכלל זה השימוש במתורגמנים מקצועיים‬.‫המטופלים‬
‫המעדיפים לתקשר בנוגע לטיפול הרפואי שלהם בשפה שאינה אנגלית יוכלו לתקשר עם‬
.‫ אני מבין כי איני צריך לשלם על שירותים אלה‬.‫הרופא באופן יעיל‬
I understand the NYU Faculty Group Practice’s policies to ensure equal access to all
patients. This may include the use of professional interpreters so patients and families who
prefer to communicate their healthcare in a language other than English and their doctor
can communicate effectively. I understand that I do not have to pay for these services.
.‫אני מסכים לנוכחות של מתורגמן מקצועי כאשר אני נפגש עם הרופא שלי לדיון במידע רפואי‬
‫ ופירוש הדבר הוא כי כל המידע‬,‫אני מבין כי המתורגמן מציית לקוד של אתיקה מקצועית‬
.‫הנדון ביני ובין הרופא שלי או צוותו הינו חסוי‬
I agree to having a professional interpreter present when I meet with my doctor to discuss
medical information. I understand that the interpreter follows a professional code of ethics
which means that all information discussed with my doctor or his staff is confidential
____________________________________________ :‫השפה המועדפת עליי היא‬
My preferred language is:
_________________________________________________
____________________________________________
:‫שם המתורגמן‬
‫שם באותיות דפוס‬
10/25/2011 :‫שונה בתאריך‬
Faculty Group Practice
‫טופס הסכמת מטופל לשירותי מתורגמן‬
Faculty Group Practice
PATIENT CONSENT FORM FOR INTERPRETER SERVICES
Interpreter Name:
_________________________________________
Print Name
_____________
____________
‫פנים אל פנים‬
‫טלפונית‬
Interpreter Provided:
:‫מתורגמן מסופק‬
____________
_____________
Telephonic
Face to Face
_________________________________________
:‫ידי‬-‫הרשות ניתנה על‬
‫האפוטרופוס‬/‫שם באותיות דפוס של המטופל או של ההורה‬
Permission Given by:
_________________________________________
Print Name of Patient of Parent/Guardian
_________________________________________
‫חתימת ההורה או האפוטרופוס‬
_________________________________________
Signature of Parent or Guardian
_________________________________________
:‫תאריך‬
Date:
_________________________________________
_________________________________________
:‫עד‬
‫ שם ותפקיד‬- ‫נציג המרפאה‬
Witnessed by:
_________________________________________
Practice Representative – Name & Title
10/25/2011 :‫שונה בתאריך‬
‫הודעה בדבר נוהלי פרטיות‬
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
‫הודעה זו מתארת את האופן שבו המידע הרפואי שלך עשוי לשמש ולהימסר ואת האופן שבו תוכל לקבל‬
.‫גישה למידע זה‬
THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED
AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION.
.‫יש לקרוא בעיון‬
PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.
?‫מדוע אתה מקבל הודעה זו‬
WHY ARE YOU GETTING THIS NOTICE?
‫פי החוק הפדרלי והחוקים‬-‫ על‬,‫( נדרש‬NYU Hospital Center & NYU School of Medicine) NYU Langone Medical Center
Health ‫ השימוש והמסירה של מידע זה כפופים לתקנות במסגרת‬.‫ לשמור על פרטיות המידע הרפואי שלך‬,‫יורק‬-‫של מדינת ניו‬
‫ לצורך המידע‬.‫( ודרישות החוק החל של מדינת ניו יורק‬HIPAA) 1996 ‫ משנת‬Insurance Portability and Accountability Act
‫ ולציית להוראות הודעה זו בנוגע למידע‬,‫ לספק לך הודעה זו‬NYU Langone Medical Center ‫ נדרש‬,HIPAA -‫הרפואי המכוסה ב‬
.877-360-7626 ‫ בטלפון‬,‫ פנה לאחראי הפרטיות שלנו‬,‫ לשאלות בנוגע להודעה זו‬.‫רפואי כזה‬
NYU Langone Medical Center (NYU School of Medicine & NYU Hospital Center) is required by federal and state law
to maintain the privacy of your health information. The use and disclosure is governed by regulations under the
Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) and the requirements of applicable New York
State law. For health information covered by HIPAA, the NYU Langone Medical Center is required to provide you
with this Notice and will abide by this Notice with respect to such health information. If you have questions about this
Notice, please contact our Privacy Officer at 877-360-7626.
.‫אנו נבקש ממך לחתום על "אישור" המציין כי קיבלת הודעה זו‬
We will ask you to sign an “acknowledgment” indicating that you have been provided with this notice.
?‫מי כפוף למדיניות שבהודעה זו‬
WHO FOLLOWS THE POLICIES IN THIS NOTICE?
:‫לנוהלי הפרטיות המתוארים בהודעה זו כפופים‬
The privacy practices described in this notice are followed by:
‫ בכלל זה‬,‫ שלנו‬NYU Langone Medical Center ‫ƒ כל מומחה בריאות המטפל בך בכל אחד ממתקני‬
.Faculty Group Practices
ƒ Any health care professional who treats you at any of our NYU Langone Medical Center
locations, including our Faculty Group Practices.
NYU Langone ‫ הסטודנטים או המתנדבים המספקים שירותים בכל אחד ממתקני‬,‫ החניכים‬,‫ƒ כל העובדים‬
.Faculty Group Practices ‫ בכלל זה‬,‫ שלנו‬ical CenterMed
ƒ All employees, trainees, students, or volunteers providing services at any of our NYU Langone
Medical Center locations, including our Faculty Group Practices.
1f ‫ )ראה סעיף‬Faculty Group Practices ‫ בכלל זה‬,NYU Langone Medical ‫ƒ כל שותף עסקי של‬
(.‫ לתיאור השותפים העסקיים‬4 ‫בעמוד‬
ƒ Any business associates of the NYU Langone Medical, including our Faculty Group Practices
(See Paragraph 1f on page 4 for a description of business associates.)
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
1
?‫איזה מידע רפואי מוגן‬
WHAT HEALTH INFORMATION IS PROTECTED?
:‫ להלן דוגמאות למידע רפואי מוגן‬.‫אנו מחויבים להגנה על פרטיות המידע שאנו אוספים לגביך בעת מתן שירותים בתחום הבריאות‬
We are committed to protecting the privacy of information we gather about you while providing health-related
services. Some examples of protected health information are:
‫ƒ מידע המציין כי אתה מטופל המקבל טיפול או שירותים אחרים בתחום הבריאות מהרופאים או מהצוות‬
;(Faculty Group Practices -‫שלנו )בכלל זה ב‬
ƒ Information indicating that you are a patient receiving treatment or other health-related
services from our physicians or staff (including at our Faculty Group Practices);
;(‫ƒ מידע לגבי מצבך הבריאותי )כגון מחלות שמהן אתה סובל‬
ƒ Information about your health condition (such as a disease you may have);
‫ƒ מידע לגבי מוצרי או שירותי בריאות שקיבלת או שאתה עשוי לקבל בעתיד )כגון ניתוח(; או‬
ƒ Information about health care products or services you have received or may receive in the
future (such as an operation); or
;(‫ האם מרשם מסוים מכוסה‬,‫ƒ מידע לגבי זכויות השירות הרפואי שלך במסגרת תכנית הביטוח )למשל‬
ƒ Information about your health care benefits under an insurance plan (such as whether a
prescription is covered);
:‫בשילוב עם‬
when combined with:
ƒ
ƒ
ƒ
;(‫ הכתובת או המצב הביטוחי שלך‬,‫מידע דמוגרפי )כגון השם‬
Demographic information (such as your name, address, or insurance status);
‫ מספר הטלפון או מספר רישיון‬,‫מספרים ייחודיים שעשויים לאפשר זיהוי שלך )כגון מספר הביטוח הלאומי‬
‫הנהיגה שלך(; וכן‬
Unique numbers that may identify you (such as your social security number, your phone
number, or your driver’s license number); and
.‫מידע מסוג אחר שעשוי לאפשר זיהוי שלך‬
Other types of information that may identify who you are.
.‫ פנה למרפאה בה אתה מטופל‬,‫לשאלות בנוגע להודעה זו או לקבלת מידע נוסף‬
If you have any questions about this notice or would like further information,
please contact your doctor’s office.
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
2
ƒ
ƒ
ƒ
‫סיכום הודעה זו‬
SUMMARY OF THIS NOTICE
.‫סיכום זה כולל הפניות לסעיפים בהודעה זו שתוכל לקרוא לקבלת מידע נוסף‬
This summary includes references to paragraphs throughout this notice that you may read for additional information.
.‫ דרישת אישור בכתב‬.1
‫ לקבלת תשלום עבור הטיפול וכן עבור‬,‫ייתכן שנשתמש במידע הרפואי שלך או נשתף אותו עם אחרים לצורך הטיפול בך‬
‫ נדרש לנו אישורך בכתב‬,‫( בדרך כלל‬."‫ תשלום ותפעול עסקי‬,‫ "טיפול‬,4 ‫ בעמוד‬1 ‫ )ראה פסקה‬.‫צרכי התפעול העסקי שלנו‬
.‫ אלא אם חריגה מסוימת המתוארת בהודעה זו מתקיימת‬,‫לשימושים וגילויים אחרים של המידע הרפואי שלך‬
1. Written Authorization Requirement.
We may use your health information or share it with others in order to treat your condition, obtain
payment for that treatment, and run our business operations. (See paragraph 1 on page 4, Treatment,
Payment and Business Operations.) We generally need your written authorization for other uses and
disclosures of your health information, unless an exception described in this Notice applies.
.‫ אישור העברת הרשומות שלך‬.2
‫ טופס זה יציין‬.‫ידי מילוי של טופס אישור בכתב‬-‫תוכל לבקש מאתנו להעביר את הרשומות שלך לאדם או ארגון אחר על‬
.‫ לאישור יהיה תאריך סיום תוקף‬.‫ למי ולאיזה צורך‬,‫איזה מידע לשחרר‬
2. Authorizing Transfer of Your Records.
You may request that we transfer your records to another person or organization by completing a
written authorization form. This form will specify what information is being released, to whom, and for
what purpose. The authorization will have an expiration date.
.‫ביטול האישור בכתב שלך‬
‫ יש‬,‫ כדי לשלול אישור בכתב‬.‫ ככל שטרם הסתמכנו עליו‬,‫ תוכל לבטל או לשלול אותו בכל עת‬,‫אם תספק לנו אישור בכתב‬
.‫לשלוח בקשה כתובה למרפאה לה הענקת את האישור המקורי שלך‬
3. Canceling Your Written Authorization.
If you provide us with written authorization, you may revoke, or cancel, it at any time, except to the
extent that we have already relied upon it. To revoke a written authorization, please write to the
doctor’s office where you initially gave your authorization.
.3
.‫ חריגות לדרישת האישור בכתב‬.4
2 ‫ )ראה סעיפים‬.‫ איננו זקוקים לאישורך בכתב לפני השימוש במידע הרפואי שלך או שיתופו עם אחרים‬,‫במצבים מסוימים‬
:‫ בכלל זה‬.(9 ‫עד‬
4. Exceptions to Written Authorization Requirement.
There are some situations in which we do not need your written authorization before using your
health information or sharing it with others. (See paragraphs 2 through 9). They include:
‫ ייתכן שנשתמש במידע הרפואי שלך או נשתף אותו עם אחרים‬,‫ כפי שהוזכר לעיל‬.‫ תשלום ותפעול‬,‫ƒ טיפול‬
.(4 ‫ בעמוד‬1 ‫ )ראה פסקה‬.‫ קבלת תשלום עבור הטיפול והפעילות העסקית‬,‫לצורך טיפול בך‬
ƒ Treatment, Payment and Operations. As mentioned above, we may use your health
information or share it with others in order to treat your condition, obtain payment for that
treatment, and run our business operations. (See paragraph 1 on page 4).
ƒ
ƒ
‫ נשתף מידע לגבי בריאותך עם משפחה וחברים המעורבים בטיפול‬,‫ אם לא תתנגד לכך‬.‫משפחה וחברים‬
(6 ‫ בעמוד‬2 ‫ )ראה פסקה‬.‫בך‬
Family and Friends. If you do not object, we will share information about your health with
family and friends involved in your care. (See paragraph 2 on page 6)
ƒ
‫ למרות שאנו בדרך כלל מנסים לקבל את אישורך בכתב לפני השימוש במידע הרפואי שלך למטרות‬.‫מחקר‬
(5 ‫ בעמוד‬3 ‫ )ראה פסקה‬.‫ ייתכנו מצבים מסוימים שבהם איננו נדרשים לקבל את אישורך בכתב‬,‫מחקר‬
Research. Although we will generally try to obtain your written authorization before using your
health information for research purposes, there may be certain situations in which we are not
required to obtain your written authorization. (See paragraph 3 on page 5)
ƒ
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
3
ƒ
ƒ
‫ אנו עשויים להשתמש במידע הרפואי שלך או למסור אותו לאחר הסרה של כל‬.‫מידע ללא פרטים מזהים‬
‫ אנו מגדירים את המידע הרפואי כ"ללא‬,‫ לאחר הסרת כל המידע המזהה‬.‫פריט מידע שמאפשר זיהוי שלך‬
‫ אם מי‬,‫ ייתכן גם שנשתמש במידע "ללא חלק מהפרטים המזהים" או נמסור אותו‬."‫שום פרטים מזהים‬
(.6 ‫ בעמוד‬4 ‫ )ראה פסקה‬.‫שיקבל אותו מסכים בכתב להגן על פרטיותך בעת השימוש במידע‬
De-Identified Information. We may use or disclose your health information if we have removed
any information that might identify you. When all identifying information is removed, we say
that the health information is “completely de-identified.” We may also use and disclose
“partially de-identified” information if the person who will receive it agrees in writing to protect
your privacy when using the information. (See paragraph 4 on page 6.)
ƒ
ƒ
‫ ייתכן שמבלי להתכוון נשתמש במידע הרפואי שלך או נמסור אותו חרף נקיטה בכל האמצעים‬.‫גילוי מקרי‬
.(6 ‫ בעמוד‬5 ‫ )ראה פסקה‬.‫הסבירים להגנה על הפרטיות והחשאיות של המידע הרפואי שלך‬
Incidental Disclosures. We may inadvertently use or disclose your health information despite
having taken all reasonable precautions to protect the privacy and confidentiality of your health
information. (See paragraph 5 on page 6).
‫ אנו עשויים להשתמש במידע הרפואי שלך או למסור אותו במקרה חירום או‬.‫מקרי חירום או צורך ציבורי‬
‫ ייתכן שנשתף במידע שלך נושאי תפקידים בתחום בריאות הציבור‬,‫ לדוגמה‬.‫צורך חשוב של בריאות הציבור‬
‫ )ראה‬.‫ המורשים לחקור התפשטות מחלות ולבקר אותה‬,‫במדינת ניו יורק או במחלקות הבריאות של העיר‬
(.6 ‫ בעמוד‬6 ‫פסקה‬
Emergencies or Public Need. We may use or disclose your health information in an
emergency or for important public health needs. For example, we may share your information
with public health officials at the New York State or city health departments who are authorized
to investigate and control the spread of diseases. (See paragraph 6 on page 6.)
ƒ
ƒ
.‫ כיצד לגשת למידע הרפואי שלך‬.5
(.8 ‫ בעמוד‬1 ‫ )ראה פסקה‬.‫עומדת לך הזכות הכללית לעיין במידע הרפואי שלך ולקבל עותקים שלו‬
5. How To Access Your Health Information.
You generally have the right to inspect and get copies of your health information. (See paragraph 1 on
page 8.)
.‫ כיצד לתקן את המידע הרפואי שלך‬.6
(.9 ‫ בעמוד‬2 ‫ )ראה פסקה‬.‫עומדת לך הזכות לבקש כי נתקן את המידע הרפואי שלך אם לדעתך אינו מדויק או מלא‬
6. How To Correct Your Health Information.
You have the right to request that we amend your health information if you believe it is inaccurate or
incomplete. (See paragraph 2 on page 9.)
.‫ כיצד לזהות אחרים שקיבלו את המידע הרפואי שלך‬.7
‫ כל‬.‫ זהו דוח המזהה אנשים וארגונים מסוימים שלהם מסרנו מידע רפואי שלך‬."‫עומדת לך הזכות לקבל "דיווח גילויים‬
‫ידינו )לצורך‬-‫ גילויים שגרתיים רבים הנעשים על‬.‫הגילויים נעשים בהתאם להגנות המתוארות בהודעה זו על נוהלי פרטיות‬
‫שגרתיים רבים של‬-‫ הדוח יזהה גילויים לא‬,‫ עם זאת‬.‫ בין השאר( לא ייכללו בדוח זה‬,‫ תשלום או תפעול העסק‬,‫טיפול‬
(.9 ‫ בעמוד‬3 ‫ )ראה פסקה‬.‫המידע שלך‬
7. How To Identify Others Who Have Received Your Health Information.
You have the right to receive an “accounting of disclosures.” This is a report that identifies certain persons or
organizations to which we have disclosed your health information. All disclosures are made according to the
protections described in this Notice of Privacy Practices. Many routine disclosures we make (for treatment,
payment, or business operations among others) will not be included in this report. However, it will identify
many non-routine disclosures of your information. (See paragraph 3 on page 9.)
.‫ כיצד לבקש הגנה נוספת על הפרטיות‬.8
,‫ עם זאת‬.‫יש לך הזכות לבקש הגבלות נוספות על האופן שבו נשתמש במידע הרפואי שלך או נחלוק אותו עם אחרים‬
(.10 ‫ בעמוד‬4 ‫ )ראה פסקה‬.‫ נהיה מחויבים להסכמה זו‬,‫ אם נסכים לבקשתך‬.‫איננו נדרשים להסכים להגבלות שתבקש‬
8. How to Request Additional Privacy Protections.
You have the right to request further restrictions on the way we use your health information or share it
with others. However, we are not required to agree to the restriction you request. If we do agree with
your request, we will be bound by our agreement. (See paragraph 4 on page 10.)
.‫כיצד לבקש תקשורת חלופית‬
‫ אנו ננסה‬.‫ כגון בבית במקום בעבודה‬,‫עומדת לך הזכות לבקש שניצור עמך קשר באופן שהינו יותר חשאי מבחינתך‬
(.11 ‫ בעמוד‬5 ‫ )ראה פסקה‬.‫להיענות לכל בקשה סבירה‬
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
4
.9
9. How To Request Alternative Communications.
You have the right to request that we contact you in a way that is more confidential for you, such as at home
instead of at work. We will try to accommodate all reasonable requests. (See paragraph 5 on page 11.)
.‫ כיצד אדם אחר יוכל לפעול בשמך‬.10
‫ להורים‬.‫ שיהיה רשאי לפעול בשמך לצורך בקרה על פרטיות המידע הרפואי שלך‬,‫עומדת לך הזכות לציין נציג אישי‬
‫ אלא אם לקטינים הותר בחוק‬,‫ואפוטרופוסים תהיה בדרך כלל הזכות לבקרה על פרטיות המידע הרפואי של קטינים‬
.‫לפעול בשם עצמם‬
10. How Someone May Act On Your Behalf.
You have the right to name a personal representative who may act on your behalf to control the privacy
of your health information. Parents and guardians will generally have the right to control the privacy of
health information about minors unless the minors are permitted by law to act on their own behalf.
.‫ בריאות הנפש וגנטיקה‬,‫ שימוש בסמים ואלכוהול‬,HIV ‫ כיצד ללמוד על הגנה מיוחדת על מידע לגבי‬.11
‫ מידע על בריאות‬,‫ מידע בנוגע לטיפול בשימוש בסמים ואלכוהול‬,HIV -‫הגנת פרטיות מיוחדת חלה על מידע הקשור ל‬
.(8 ‫ בעמוד‬2 ‫ )ראה פסקה‬.‫ רישומי פסיכותרפיה ומידע גנטי‬,‫הנפש‬
11. How to Learn about Special Protections for HIV, Alcohol and Substance Abuse, Mental Health and
Genetic Information.
Special privacy protections apply to HIV-related information, alcohol and substance abuse treatment
information, mental health information, psychotherapy notes and genetic information. (See paragraph 2
on page 8 ).
12. .‫כיצד לקבל עותק של הודעה זו‬
‫ תוכל לבקש‬.‫ יש לך הזכות לעותק מודפס של הודעה זו‬,‫ אם טרם קיבלת עותק‬.12
‫ תוכל לבקש עותק של הודעת הפרטיות‬.‫ גם אם הסכמת בעבר לקבל הודעה זו באופן אלקטרוני‬,‫עותק מודפס בכל עת‬
‫ בכתובת‬,‫ תוכל גם לקבל עותק של הודעה זו מאתר האינטרנט שלנו‬.‫ישירות מהמרפאה בה אתה מטופל‬
.‫ידי בקשת עותק בביקור הבא שלך‬-‫ או על‬,edu.nyu.med.www
12. How To Obtain A Copy of This Notice.
If you have not already received one, you have the right to a paper copy of this notice. You may request a
paper copy at any time, even if you have previously agreed to receive this notice electronically. You can
request a copy of the privacy notice directly from your doctor’s office. You may also obtain a copy of this
notice from our website at www.med.nyu.edu or by requesting a copy at your next visit.
.‫ כיצד לקבל עותק של ההודעה לאחר שינויים‬.13
‫ כך שייוותר ברשותך סיכום מדויק של‬,‫ נשנה הודעה זו‬,‫ במקרה כזה‬.‫ייתכן שנשנה את נוהלי הפרטיות שלנו מעת לעת‬
‫ידי גישה לאתר האינטרנט שלנו בכתובת‬-‫ על‬,‫ תוכל לקבל עותק משלך של ההודעה העדכנית‬.‫נוהלי הפרטיות שלנו‬
‫ תאריך‬.‫ תוכל גם לבקש עותק בביקור הבא שלך‬.‫ידי פנייה למרפאה בה אתה מטופל‬-‫ או על‬edu.nyu.med.www
‫ אנו מחויבים לציית לתנאי ההודעה הנוכחית‬.‫הכניסה לתוקף של ההודעה מצוין בפינה הימנית העליונה של כל דף‬
.‫שבתוקף‬
13. How To Obtain A Copy of Revised Notice.
We may change our privacy practices from time to time. If we do, we will revise this notice so you will
have an accurate summary of our practices. You will be able to obtain your own copy of the revised
notice by accessing our website at www.med.nyu.edu or by calling your doctor’s office. You may also
ask for one at the time of your next visit. The effective date of the notice is noted in the top right corner
of each page. We are required to abide by the terms of the notice that is currently in effect.
.‫ כיצד להגיש תלונה‬.14
Department .‫ תוכל להגיש תלונה אצלנו או במשרד הבריאות של ארצות הברית‬,‫ם לדעתך הופרו זכויות הפרטיות שלך‬
.877-360-7626 ‫ פנה אל אחראי הפרטיות שלנו בטלפון‬,‫ כדי להגיש לנו תלונה‬.Services of Health and Human
14. How To File A Complaint.
If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with us or with the
Secretary of the United States. Department of Health and Human Services. To file a complaint with us,
please contact our Privacy Officer at 877-360-7626.
.‫איש לא יתנקם בך או ינקוט בשום פעולה נגדך בגין הגשת התלונה‬
No one will retaliate or take action against you for filing a complaint.
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
5
‫כיצד נהיה רשאים להשתמש במידע הרפואי שלך ולמסור אותו ללא הרשאה בכתב ממך‬
HOW WE MAY USE AND DISCLOSE YOUR HEALTH INFORMATION WITHOUT YOUR WRITTEN
AUTHORIZATION
‫ תשלום ותפעול עסקי‬,‫ טיפול‬.1
1. Treatment, Payment, and Business Operations
.‫ קבלת תשלום עבור הטיפול והתפעול העסקי‬,‫ייתכן שנשתמש במידע הרפואי שלך או נשתף אותו עם אחרים לצורך טיפול בך‬
We may use your health information or share it with others in order to treat your condition, obtain payment for
that treatment, and run our business operations.
.‫ טיפול‬.‫א‬
‫ הם בתורם עשויים להשתמש במידע זה‬.‫ייתכן שנשתף במידע הרפואי שלך רופאים או אחיות המעורבים בטיפול שלך‬
‫ או רופא‬,‫ רופא עשוי לשתף במידע הרפואי שלך רופא אחר בתוך בית החולים שלנו‬.‫כדי לאבחן אותך או לטפל בך‬
‫ אנו עשויים גם לשתף במידע הרפואי שלך רופאים‬.‫ כדי לקבוע כיצד לאבחן אותך או לטפל בך‬,‫אחר בבית חולים אחר‬
.‫או שאליהם הופנית לצורך המשך הטיפול‬/‫אחרים שהיפנו אותך אלינו ו‬
a. Treatment.
We may share your health information with doctors or nurses who are involved in taking care of you.
They may, in turn, use that information to diagnose or treat you. A doctor may share your health
information with another doctor inside our hospital, or with a doctor at another hospital, to determine
how to diagnose or treat you. We may also share your health information with other doctors who
referred you to us and/or to whom you have been referred for further health care.
.‫ תשלום‬.‫ב‬
‫אנו עשויים להשתמש במידע הרפואי שלך עם אחרים או לשתף בו אותם על מנת לקבל תשלום עבור שירותי‬
‫ פעולה זו תעזור לנו בקבלת‬.‫ אנו עשויים לשתף מידע עליך עם חברת ביטוח הבריאות שלך‬,‫ לדוגמה‬.‫הבריאות שלך‬
‫ אנו עשויים גם ליידע את חברת ביטוח‬.‫ או לקבוע אם ביטוח הבריאות שלך יכסה את הטיפול‬,‫החזר לאחר הטיפול בך‬
‫ כגון קבלתך לבית החולים לצורך‬,‫ על מנת לקבל אישור מראש לטיפול שלך‬,‫הבריאות שלך בנוגע למצבך הבריאותי‬
‫ לצורך פעילות‬,‫ אנו עשויים לשתף במידע שלך ספקי שירותי בריאות ומשלמים אחרים‬,‫ לבסוף‬.‫ניתוח מסוג מסוים‬
‫ עבור חלק מפעילויות‬,‫ אנו עשויים לבקש את הסכמתך לשימוש במידע הרפואי שלך או למסירתו‬.‫התשלום שלהם‬
.‫התשלום הללו או כולן‬
b. Payment.
We may use your health information or share it with others so that we may obtain payment for your
health care services. For example, we may share information about you with your health insurance
company. This will help us obtain reimbursement after we have treated you, or determine whether your
health insurance will cover your treatment. We might also need to inform your health insurance
company about your health condition in order to obtain pre-approval for your treatment, such as
admitting you to the hospital for a particular type of surgery. Finally, we may share your information
with other health care providers and payers for their payment activities. We may ask for your consent to
use or disclose your health information for some or all of these payment activities.
.‫ תפעול עסקי‬.‫ג‬
‫ אנו עשויים‬,‫ לדוגמה‬.‫אנו עשויים להשתמש במידע הרפואי שלך או לשתף בו אחרים לצורך התפעול העסקי שלנו‬
‫ אנו עשויים גם להשתמש במידע‬.‫להשתמש במידע הרפואי שלך על מנת להעריך את ביצועי הצוות שלנו בעת הטיפול בך‬
‫ אנו‬.‫כדי ללמד את הצוות שלנו או סטודנטים לרפואה וסטודנטים אחרים בתחום הבריאות כיצד לשפר את הטיפול בך‬
.‫ כדי לסייע להם בתפעול העסקי שלהם‬,‫עשויים גם לשתף במידע שלך ספקי שירותי בריאות אחרים‬
c. Business Operations.
We may use your health information or share it with others in order to conduct our business operations.
For example, we may use your health information to evaluate the performance of our staff in caring for
you. We may also use it to educate our staff or medical students and other health care students on how
to improve the care they provide for you. We may also share your health information with other health
care providers to help them with their business operations.
‫ אנו עשויים להשתמש במידע הרפואי שלך‬,‫ במהלך מתן הטיפול‬.‫ הטבות ושירותים‬,‫ חלופות טיפול‬,‫תזכורות לפגישה‬
‫ אנו גם עשויים להשתמש‬.‫כדי ליצור אתך קשר על מנת להזכיר לך כי יש לך פגישה לטיפול או שירותים במתקן שלנו‬
.‫במידע הרפואי שלך כדי להמליץ על חלופות טיפול אפשריות או על הטבות ושירותים רפואיים שעשויים לעניין אותך‬
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
6
.‫ד‬
d. Appointment Reminders, Treatment Alternatives, Benefits, and Services. In the course of providing
treatment to you, we may use your health information to contact you with a reminder that you have an
appointment for treatment or services at our facility. We may also use your health information in order
to recommend possible treatment alternatives or health-related benefits and services that may be of
interest to you.
.‫ יוס כסף‬.‫ה‬
‫ אנו עשויים להשתמש במידע הדמוגרפי שלך ובתאריכים שבהם קיבלת‬,‫על מנת לתמוך בפעילות העסקית שלנו‬
‫ דוגמאות למידע דמוגרפי כוללות‬.‫טיפול או שירותים על מנת ליצור עמך קשר לצורך גיוס כסף שיסייע לפעילותנו‬
.‫ מקום המגורים או העבודה ותאריכי קבלת טיפול‬,‫מידע על גיל ומין‬
e. Fundraising.
To support our business operations, we may use demographic information about you, and the dates
that you received treatment or services, in order to contact you to raise money to help us operate.
Examples of demographic information include information about your age and gender, where you live
or work, and the dates that you received treatment.
%HFDXVH_RI_WKH_FORVH_DIILOLDWLRQ_EHWZHHQ_1<8_+RVSLWDOV_&HQWHU_DQG_WKH_1<8_6FKRRO_RI_0H
‫ וייתכן כי המידע הרפואי המתואר לעיל ישותף בין בית החולים לבין‬,‫ ייצור עמך קשר‬WKH_6FKRRO ‫ _ייתכן שבית החולים או‬GLFLQH__\RX
‫ לביצוע פעילויות משותפות לגיוס כספים‬FKRRO6_WKH
%HFDXVH_RI_WKH_FORVH_DIILOLDWLRQ_EHWZHHQ_1<8_+RVSLWDOV_&HQWHU_DQG_WKH_1<8_6FKRRO_RI_0HG
LFLQH__\RX _may be contacted by either the Hospital or WKH_6FKRRO, and the health information described above may be
shared between the Hospital and WKH_6FKRRO to carry out joint fundraising activities
.‫לימוד‬
.‫ו‬
‫ מספקת הכשרה ולימוד איכותיים למומחי‬NYU School of Medicine -‫ ל‬NYU Hospitals Center ‫הזיקה החזקה בין‬
‫ זיקה זו גם מציעה למטופלים את היתרונות שבקבלת טיפול‬.‫הבריאות בשני המוסדות וכן לסטודנטים בבית הספר לרפואה‬
,‫ במסגרת זיקה חזקה זו‬.‫מרופאים ומומחי בריאות אחרים שהינם מובילים במחקר ובפיתוח של טיפולים מתקדמים אחרים‬
‫ מתנדבים וחברי‬,‫ מתלמדים‬,‫ עובדים‬,‫ חברי צוותים רפואיים‬,‫אנו עשויים לשתף את מידע הרפואי שלך עם מומחי בריאות‬
‫ לצורך פעילות ההכשרה והלימוד המשותפים של בית החולים ובית הספר‬Hospitals Center NYU -‫צוות אחרים ב‬
.‫לרפואה‬
f.
Education.
The close affiliation established between NYU Hospitals Center and the NYU School of Medicine serves to
provide high quality training and education to the health care professionals at both institutions as well as the
School’s students. This affiliation also offers patients the benefits of receiving care from doctors and other
health care professionals who are leaders in research and the development of other advanced treatment
therapies. As part of this close affiliation, we may share your health information with health care
professionals, medical staff members, employees, trainees, volunteers and other staff members at the NYU
Hospitals Center for the Hospital’s and School’s joint training and education activities.
.‫ שותפים עסקיים‬.‫ז‬
‫ נציגים ושותפים עסקיים אחרים שהמידע דרוש להם על מנת‬,‫אנו עשויים למסור את המידע הרפואי שלך לקבלנים‬
‫ אנו עשויים לשתף במידע הרפואי שלך חברת‬,‫ לדוגמה‬.‫לסייע לנו בקבלת תשלום או בתפעול הפעילות העסקית שלנו‬
.‫חיוב העוזרת לנו לקבל תשלום מחברת הביטוח שלך‬
‫ על מנת לקבל‬,‫ משרד עורכי דין או ארגון לניהול סיכונים במידע הרפואי שלך‬,‫דוגמה אחרת היא שיתוף חברת ביטוח‬
‫ אנו עשויים גם‬.‫ בכלל זה תביעות ביטוח או משפטיות‬,‫ייעוץ מקצועי בנוגע לניהול הסיכונים והאחריות המשפטית‬
.‫לשתף במידע הרפואי שלך משרד רואי חשבון‬
‫ נבצע זאת תחת חוזה כתוב שיבטיח כי גם השותף העסקי שלנו יגן‬,‫אם נמסור את המידע הרפואי שלך לשותף עסקי‬
.‫על פרטיות המידע הרפואי שלך‬
g. Business Associates.
We may disclose your health information to contractors, agents and other business associates who
need the information in order to assist us with obtaining payment or carrying out our business
operations. For example, we may share your health information with a billing company that helps us to
obtain payment from your insurance company.
Another example is that we may share your health information with an insurance company, law firm, or
a risk management organization in order to obtain professional advice about how to manage risk and
legal liability, including insurance or legal claims. We may also share your health information with an
accounting firm.
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
7
If we do disclose your health information to a business associate, we will have a written contract to
ensure that our business associate also protects the privacy of your health information.
.‫ תקשורת אלקטרונית‬.‫ח‬
‫ עשוי‬,‫ לקבל תשלום על שירותים או לתפעל את הפעילות העסקית שלנו‬,‫על מנת להעביר מידע לצורך הטיפול בך‬
‫ לא ייווצר אתך קשר בדואר‬,‫ עם זאת‬.‫הצוות שלנו להעביר מידע על אודותיך בדואר אלקטרוני דרך הרשת שלנו‬
.‫ או אם אנו מגיבים לשאלה ששלחת בדואר אלקטרוני‬,‫אלקטרוני אלא אם קיבלנו ממך אישור בכתב לעשות כן‬
h. Electronic Communications.
In order to communicate information in order to treat you, obtain payment for services, or conduct our
business operations, our staff may communicate information about you via email over our network.
However, you will not be contacted by email unless we have obtained your authorization to do so, or
we are responding to an inquiry that you initiated via email.
‫ חברים ומשפחה המעורבים בטיפול בך‬.2
‫ המעורב בטיפול בך או‬,‫ קרוב משפחה או חבר אישי קרוב‬,‫ ייתכן שנשתף בן משפחה‬,‫אם לא תציין את התנגדותך לכך‬
‫ נציג אישי או אדם אחר האחראי על הטיפול בך‬,‫ ייתכן גם שניידע בן משפחה‬.‫ במידע הרפואי שלך‬,‫בתשלום על הטיפול‬
‫ במקרים מסוימים ייתכן שנשתף במידע שלך‬.NYU Langone Medical Center -‫בנוגע למיקומך ומצבך הכללי כאן ב‬
.‫ שיעזור לנו ליידע אנשים אלה‬,‫ארגון לסיוע באסונות‬
2. Family and Friends Involved in Your Care
If you do not object, we may share your health information with a family member, relative, or close
personal friend who is involved in your care or payment for that care. We may also notify a family
member, personal representative, or another person responsible for your care about your location and
general condition here at the NYU Langone Medical Center. In some cases, we may need to share your
information with a disaster relief organization that will help us notify these persons.
.‫ מחקר‬.3
.‫ נבקש את אישורך בכתב לפני השימוש במידע הרפואי שלך או שיתוף בו עם אחרים לצורך ביצוע מחקר‬,‫ברוב המקרים‬
,‫ כדי לעשות כן‬.‫ ייתכן שנשתמש במידע הרפואי שלך ונמסור אותו ללא אישור בכתב ממך‬,‫ בנסיבות מסוימות‬,‫עם זאת‬
‫עלינו להשיג אישור באמצעות תהליך מיוחד שנועד להבטיח כי ביצוע מחקר ללא אישור בכתב ממך מהווה סיכון מזערי‬
‫ אנו עשויים‬.‫ בשום נסיבות שהן לא נתיר לחוקרים להשתמש בשמך או בזהותך באופן פומבי‬,‫ עם זאת‬.‫בלבד לפרטיותך‬
‫ כל עוד מידע המאפשר‬,‫גם לשחרר מידע רפואי שלך ללא אישור בכתב ממך לאנשים העמלים על פרויקט מחקר עתידי‬
‫ אנו עשויים לשתף במידע הרפואי שלך אנשים‬,‫ במקרה המצער של פטירה‬.‫זיהוי שלך אינו עוזב את המתקן שלנו‬
‫ כל עוד הם מסכימים שלא להוציא מהמתקן שלנו שום מידע‬,‫המבצעים מחקר באמצעות מידע על אנשים שנפטרו‬
.‫המאפשר זיהוי שלך‬
3. Research.
In most cases, we will ask for your written authorization before using your health information or sharing it
with others in order to conduct research. However, under some circumstances, we may use and disclose
your health information without your written authorization. To do this, we are required to obtain approval
through a special process to ensure that research without your written authorization poses minimal risk to
your privacy. Under no circumstances, however, would we allow researchers to use your name or identity
publicly. We may also release your health information without your written authorization to people who are
preparing a future research project, so long as any information identifying you does not leave our facility.
In the unfortunate event of your death, we may share your health information with people who are
conducting research using the information of deceased persons, as long as they agree not to remove from
our facility any information that identifies you.
.‫מידע ללא שום פרטים מזהים או ללא חלק מהפרטים המזהים‬
‫ כך‬,‫אנו עשויים להשתמש במידע הרפואי שלך ולמסור אותו לאחר הסרה של כל פריט מידע שעשוי לאפשר זיהוי שלך‬
‫ ייתכן גם שנשתמש במידע רפואי שלך "ללא חלק מהפרטים המזהים" או נמסור‬."‫שהמידע הוא "ללא שום פרטים מזהים‬
‫פי החוק‬-‫ כנדרש על‬,‫ אם מי שיקבל אותו חותם על הסכמה להגן על פרטיות המידע שלך‬,‫אותו עבור מטרות מסוימות‬
‫ מידע רפואי ללא חלק מהפרטים המזהים לא יכיל שום פרטים המאפשרים זיהוי ישיר שלך )כגון‬.‫הפדרלי וחוקי המדינה‬
‫ כתובת אתר אינטרנט או מספר‬,‫ כתובת דואר אלקטרוני‬,‫ מספר פקס‬,‫ מספר טלפון‬,‫ מספר ביטוח לאומי‬,‫ כתובתך‬,‫שמך‬
("‫ מידע ללא חלק מהפרטים המזהים )מכונה במסגרת הרגולציות "אוסף נתונים מוגבל‬:G&R ‫ הערת‬.(‫רישיון נהיגה‬
.‫ מחקר או תפעול שירותי בריאות‬,‫עשוי להימסר רק לצורכי בריאות הציבור‬
4. Completely De-identified or Partially De-identified Information.
We may use and disclose your health information if we have removed any information that has the
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
8
.4
potential to identify you, so that the health information is “completely de-identified.” We may also use and
disclose “partially de-identified” health information about you for certain purposes if the person who will
receive the information signs an agreement to protect the privacy of the information as required by federal
and state law. Partially de-identified health information will not contain any information that would directly
identify you (such as your name, street address, social security number, phone number, fax number,
electronic mail address, website address, or license number). R&G Comment: partially de-identified
information (referred to as a “limited data set” under the regulations) may be disclosed only for public
health, research, or health care operations purposes.
.‫ גילוי מקרי‬.5
‫ גילויים מסוימים של המידע הרפואי שלך‬,‫למרות שננקוט בצעדים הסבירים להבטחת פרטיות המידע הרפואי שלך‬
,‫ לדוגמה‬.‫נמנעת שלהם‬-‫ או כתוצאה בלתי‬,‫עשויים להתרחש במהלך שימושים או גילויים מותרים של המידע הרפואי שלך‬
.‫ עשויים מטופלים אחרים באזור הטיפול להיחשף למידע הרפואי שלך או לשמוע דיון על אודותיו‬,‫במהלך פגישת טיפול‬
5. Incidental Disclosures
While we will take reasonable steps to safeguard the privacy of your health information, certain
disclosures of your health information may occur during or as an unavoidable result of our otherwise
permissible uses or disclosures of your health information. For example, during the course of a treatment
session, other patients in the treatment area may see, or overhear discussion of, your health information.
.‫צורך ציבורי‬
.6
6. Public Need.
.‫ כנדרש על פי חוק‬.‫ו‬
‫ אנו ניידע אותך‬,‫ כמו כן‬.‫ אם נידרש לעשות כן על פי חוק‬,‫אנו עשויים להשתמש במידע הרפואי שלך או למסור אותו‬
.‫ אם הודעה כזאת נדרשת על פי חוק‬,‫לגבי שימושים וגילויים כאלה‬
a. As Required By Law.
We may use or disclose your health information if we are required by law to do so. We also will notify
you of these uses and disclosures if notice is required by law.
.‫ פעילות רפואה ציבורית‬.‫ז‬
‫ייתכן שנמסור את המידע הרפואי שלך לנושאי תפקידים מורשים בשירות הבריאות הציבורי )או לסוכנות ממשלתית‬
.‫ כדי שיוכלו לבצע פעילות בתחום הבריאות הציבורית שלהם‬,(‫זרה המשתפת פעולה עם נושאי תפקידים אלה‬
‫ פציעות‬,‫ ייתכן שנשתף במידע הרפואי שלך נושאי משרות ממשלתיות הנושאים באחריות על בקרת מחלות‬,‫לדוגמה‬
‫ ייתכן גם שנמסור מידע רפואי לאדם שייתכן ונחשף למחלה מידבקת או נמצא בסיכון להידבקות במחלה או‬.‫או נכות‬
‫ במקרה שבו‬,‫ ייתכן שנשחרר מידע רפואי מסוים שלך למעסיק שלך‬,‫ לבסוף‬.‫ אם החוק מתיר לעשות כן‬,‫הפצתה‬
‫ הדבר ייתכן במקרה שבו תיוודע לנו פציעה או מחלה שלך הקשורה‬.‫המעסיק שוכר אותנו לביצוע בדיקה פיזית שלך‬
.‫ שעל המעסיק לדעת עליה על מנת לעמוד בדיני ההעסקה‬,‫לעבודה‬
b. Public Health Activities.
We may disclose your health information to authorized public health officials (or a foreign government
agency collaborating with such officials) so they may carry out their public health activities. For
example, we may share your health information with government officials who are responsible for
controlling disease, injury, or disability. We may also disclose your health information to a person who
may have been exposed to a communicable disease or be at risk for contracting or spreading the
disease, if a law permits us to do so. And finally, we may release some health information about you to
your employer if your employer hires us to provide you with a physical exam. This could happen if we
were to discover that you have a work-related injury or disease that your employer must know about in
order to comply with employment laws.
.‫ הזנחה או אלימות במשפחה‬,‫ קורבנות התעללות‬.‫ח‬
‫ייתכן שנשחרר את המידע הרפואי שלך לרשות בריאות ציבורית או לרשות ממשלתית מורשית אחרת אם תהיה לנו‬
‫ אנו נעשה כל מאמץ לקבל את רשותך‬.‫ הזנחה או אלימות במשפחה‬,‫סיבה סבירה להאמין כי אתה קורבן להתעללות‬
.‫ אך במקרים מסוימים ייתכן שנידרש או שיורשה לנו לפעול ללא רשותך‬,‫לפני שחרור מידע זה‬
c. Victims of Abuse, Neglect, or Domestic Violence.
We may release your health information to a public health authority or other authorized governmental
authority if we reasonably believe you have been a victim of abuse, neglect, or domestic violence. We
will make every effort to obtain your permission before releasing this information, but in some cases we
may be required or authorized to act without your permission.
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
9
.‫ פעילות פיקוח רפואי‬.‫ט‬
‫ חקירות ובדיקות במתקן‬,‫ייתכן שנשחרר את המידע הרפואי שלך לסוכנויות ממשלתיות המוסמכות לבצע ביקורות‬
Medicare ‫ תכניות הטבה ממשלתיות כגון‬,‫ סוכנויות ממשלתיות אלו מנטרות את הפעילות במערכת הבריאות‬.‫שלנו‬
.‫ ועמידה בדרישות של תכניות ממשלתיות רגולטוריות ודיני זכויות אזרח‬Medicade -‫ו‬
d. Health Oversight Activities.
We may release your health information to government agencies authorized to conduct audits,
investigations, and inspections of our facility. These government agencies monitor the operation of the
health care system, government benefit programs such as Medicare and Medicaid, and compliance
with government regulatory programs and civil rights laws.
.‫ תיקון והחזרה של מוצרים‬,‫ ניטור‬.‫י‬
ationFood and Drug Administr ‫ייתכן שנמסור את המידע הרפואי שלך לאדם או חברה הכפופים לרגולציה מצד‬
‫ החלפה או החזרה של מוצרים פגומים או‬,‫( תיקון‬2) ;‫( דיווח על פגמים או בעיות במוצרים ומעקב אחריהם‬1) :‫לצורך‬
.‫( ניטור הביצועים של מוצר מסוים לאחר אישורו לשימוש הציבור הכללי‬3) ‫מסוכנים; או‬
e. Product Monitoring, Repair, and Recall.
We may disclose your health information to a person or company that is regulated by the Food and
Drug Administration for the purpose of: (1) reporting or tracking product defects or problems; (2)
repairing, replacing, or recalling defective or dangerous products; or (3) monitoring the performance of
a product after it has been approved for use by the general public.
.‫ תביעות ומחלוקות‬.‫יא‬
‫ידי בית משפט או בית דין מנהלי המטפל בתביעה או‬-‫ייתכן שנמסור את המידע הרפואי שלך אם נחויב לעשות כן על‬
.‫במחלוקת אחרת‬
f. Lawsuits and Disputes.
We may disclose your health information if we are ordered to do so by a court or administrative tribunal
that is handling a lawsuit or other dispute.
.‫ אכיפת החוק‬.‫יב‬
:‫ייתכן שנמסור את המידע הרפואי שלך לאנשי אכיפת החוק בשל הסיבות הבאות‬
g. Law Enforcement.
We may disclose your health information to law enforcement officials for the following reasons:
ƒ
ƒ
;‫כדי לציית לצווי בית משפט או לדינים שעלינו לקיים‬
To comply with court orders or laws that we are required to follow;
ƒ
;‫ עד או נעדר‬,‫ נמלט‬,‫ƒ כדי לסייע לאנשי אכיפת החוק בזיהוי או איתור של חשוד‬
To assist law enforcement officers with identifying or locating a suspect, fugitive, witness, or
missing person;
-‫( אין ביכולתנו לקבל את הסכמתך עקב מצב חירום או אי‬1) :‫ƒ אם נפלת קורבן לפשע ואנו מגיעים למסקנה כי‬
‫( לפי‬3) ‫( מידע זה דרוש מיידית לאנשי אכיפת חוק לביצוע מטלות אכיפת החוק שלהם; וכן‬2) ;‫יכולת מצדך‬
;‫ מסירת המידע לנושאי תפקידים אלה הינו ההחלטה הנכונה מבחינתך‬,‫שיקול דעתנו המקצועי‬
ƒ If you have been the victim of a crime and we determine that: (1) we have been unable to obtain
your agreement because of an emergency or your incapacity; (2) law enforcement officials need
this information immediately to carry out their law enforcement duties; and (3) in our professional
judgment disclosure to these officers is in your best interests;
;‫אם נחשוד כי מותך נגרם כתוצאה מפשיעה‬
If we suspect that your death resulted from criminal conduct;
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
‫אם עלינו לדווח על פשע שהתרחש בתחומי הנכסים שלנו; או‬
If necessary to report a crime that occurred on our property; or
‫ידי אנשי רפואה טכניים‬-‫ על‬,‫ƒ אם עלינו לדווח על פשע שהתגלה במהלך מקרה חירום רפואי מחוץ לאתר )לדוגמה‬
.(‫בזירת פשע‬
ƒ If necessary to report a crime discovered during an offsite medical emergency (for example, by
emergency medical technicians at the scene of a crime).
.‫ כדי למנוע סכנה חמורה ומיידית לבריאות או לבטיחות‬.‫יג‬
‫ייתכן שנשתמש במידע הרפואי שלך או שנשתף בו אחרים בעת הצורך כדי למנוע סכנה חמורה ומיידית לבריאותך או‬
‫ נשתף במידע שלך רק את מי שיוכל‬,‫ במקרים כאלה‬.‫לבטיחותך או לבריאות או לבטיחות של אדם אחר או הציבור‬
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
10
‫( אם תמסור לנו כי השתתפת‬1 :‫ ייתכן שנמסור את המידע הרפואי שלך לאנשי אכיפת החוק‬.‫לסייע במניעת הסכנה‬
‫( אם נגיע‬2 ‫ או‬,(‫בפשע אלים שעלול לגרום נזק פיזי חמור לאדם אחר )אלא אם הודית בכך במהלך פגישת ייעוץ‬
.(‫למסקנה כי נמלטת ממשמורת )כגון בית כלא או מוסד לבריאות הנפש‬
h. To Avert A Serious And Imminent Threat to Health or Safety.
We may use your health information or share it with others when necessary to prevent a serious and
imminent threat to your health or safety, or the health or safety of another person or the public. In such
cases, we will only share your information with someone able to help prevent the threat. We may also
disclose your health information to law enforcement officers: 1) if you tell us that you participated in a
violent crime that may have caused serious physical harm to another person (unless you admitted that
fact while in counseling), or 2) if we determine that you escaped from lawful custody (such as a prison
or mental health institution).
.‫ ביטחון לאומי ופעילות מודיעין או שירותי הגנה‬.‫יד‬
‫ייתכן שנמסור את המידע הרפואי שלך לנושאי תפקידים פדרליים מורשים המבצעים פעילות בתחום הביטחון הלאומי‬
.‫והמודיעין או המספקים שירותי הגנה לנשיא או לנושאי תפקידים חשובים אחרים‬
i. National Security and Intelligence Activities or Protective Services.
We may disclose your health information to authorized federal officials who are conducting national
security and intelligence activities or providing protective services to the President or other important
officials.
.‫ צבא ופורשי צבא‬.‫טו‬
‫ לצורך פעילות‬,‫ ייתכן שנמסור מידע רפואי שלך לרשויות מתאימות בפיקוד הצבא‬,‫אם אתה נמנה על הכוחות המזוינים‬
‫ ייתכן גם שנמסור מידע רפואי על אנשי צבא זרים לרשות הצבאית הזרה‬.‫הנחוצה לדעתם לביצוע משימותיהם הצבאיות‬
.‫המתאימה‬
j.
Military and Veterans.
If you are in the Armed Forces, we may disclose health information about you to appropriate military
command authorities for activities they deem necessary to carry out their military mission. We may also
release health information about foreign military personnel to the appropriate foreign military authority.
.‫ מוסדות מאסר ושיקום‬.‫טז‬
‫ ייתכן שנמסור את המידע הרפואי שלך לנושאי‬,‫ידי אנשי אכיפת החוק‬-‫ או אם אתה מוחזק על‬,‫אם אתה אסיר‬
‫ הדבר ייתכן אם פעולה זו נחוצה על מנת לספק לך שירות רפואי או לשמור‬.‫תפקידים בכלא או לאנשי אכיפת החוק‬
‫ בכלל זה שיתוף במידע הנחוץ להגנה על הבריאות והבטיחות‬.‫ האבטחה והסדר הטוב במקום החזקתך‬,‫על הבטיחות‬
.‫של אסירים אחרים או אנשים אחרים המעורבים בפיקוח על אסירים או העברתם‬
k. Inmates and Correctional Institutions.
If you are an inmate, or if you are detained by a law enforcement officer, we may disclose your health
information to the prison officers or law enforcement officers. This may happen if it is necessary to
provide you with health care, or to maintain safety, security, and good order at the place where you are
confined. This includes sharing information that is necessary to protect the health and safety of other
inmates or persons involved in supervising or transporting inmates.
7.
.‫פיצוי עובדים‬
.‫ייתכן שנמסור את המידע הרפואי שלך לצורך פיצוי עובדים או תכניות אחרות המספקות הטבות על פציעות עבודה‬
Workers’ Compensation.
We may disclose your health information for workers’ compensation or similar programs that provide
benefits for work-related injuries.
.7
.‫ פתולוגים ומנהלי בתי הלוויות‬,‫ חוקרי מקרי מוות‬.8
‫ פעולה זו עשויה‬.‫ ייתכן שנמסור את המידע הרפואי שלך לפתולוג או לחוקר מקרי המוות‬,‫במקרה המצער של מותך‬
‫ אנו עשויים גם לשחרר מידע זה למנהלי בתי הלוויות בהתאם לצורך‬.‫ על מנת לקבוע את גורם המוות‬,‫ לדוגמה‬,‫להידרש‬
.‫של ביצוע מטלותיהם‬
8. Coroners, Medical Examiners, and Funeral Directors.
In the unfortunate event of your death, we may disclose your health information to a coroner or medical
examiner. This may be necessary, for example, to determine the cause of death. We may also release
this information to funeral directors as necessary to carry out their duties.
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
11
.‫תרומת איברים ורקמות‬
,‫ ייתכן שנמסור את המידע הרפואי שלך לארגונים המקבלים או מאחסנים איברים פנימיים‬,‫במקרה המצער של מותך‬
.‫ כדי לאפשר לארגונים אלה לברר אם תרומה או השתלה הינה אפשרית במסגרת הדין החל‬,‫עיניים או רקמות אחרות‬
9. Organ and Tissue Donation.
In the unfortunate event of your death, we may disclose your health information to organizations that
procure or store organs, eyes, or other tissues so that these organizations may investigate whether
donation or transplantation is possible under applicable laws.
.9
‫הגנה מיוחדת על סוגים מסוימים של מידע‬
SPECIAL PROTECTIONS FOR CERTAIN TYPES OF INFORMATION
‫ פירוש הדבר‬.‫סוגים מסוימים של מידע נחשבים לכה רגישים עד כי החוקים הפדרליים או חוקי המדינה מספקים להם הגנה מיוחדת‬
,‫ על מנת להשתמש בו( לצורך טיפול‬,‫הוא שייתכן שיהא עלינו לקבל ממך אישור בכתב על מנת למסור מידע מסוג זה )ולפעמים‬
‫ ייתכן גם שנידרש לקבל ממך אישור בכתב לפני שנוכל להשתמש במידע מסוג זה או למסור אותו‬.‫תשלום או תפעול שירותי בריאות‬
‫ סוגי המידע הבאים כפופים להגנה‬.‫ לחוקרים ולאחרים כפי שהסברנו לעיל בהודעה זו‬,‫ לבתי משפט‬,‫ לאנשי אכיפת החוק‬,‫לממשלה‬
:‫מיוחדת במסגרת החוקים הפדרליים או חוקי המדינה‬
Some kinds of information are considered so sensitive that state or federal laws provide special protections for them.
That means that we may have to get your written authorization to disclose (and sometimes to use) these types of
information for treatment, payment or health care operations. We may also be required to obtain your written
authorization before we can use or disclose these types of information to the government, to law enforcement
officers, to courts, to researchers, and to others in the ways that we have explained above in this Notice. The
following types of information are subject to special protections under state or federal law:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
‫מידע על בדיקות גנטיות או תוצאות של בדיקות גנטיות‬
Information about genetic testing or the results of genetic testing
HIV ‫ או תוצאות של בדיקות‬HIV ‫מידע על בדיקות‬
Information about HIV testing or test results
‫מידע על טיפול לשיקום משימוש בסמים‬
Information about substance abuse rehabilitation treatment
‫מידע על טיפול נפשי או מצב בריאותי נפשי‬
Information about mental health treatment or status
‫מידע הנכלל ברשומות פסיכותרפיה חסויות מסוימות‬
Information contained in certain confidential psychotherapy notes
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
‫ אישור בכתב‬,‫ לדוגמה‬.‫ ישנן כמה החרגות‬,‫ עם זאת‬.‫בדרך כלל יידרש אישור כתוב שלך לפני שנוכל למסור מידע מסוגים אלה‬
‫ או על מנת למסור אותן לאחרים‬,‫ממך אינו נדרש למטפל שלך על מנת להשתמש ברשומות פסיכותרפיה כדי לטפל בך‬
‫ לצורך פיקוח על המטפל מצד סוכנות ממשלתית מורשית או‬,‫ לצורך הגנה משפטית הנוגעת לך‬,‫במסגרת תכניות הכשרה‬
‫ פנה אל אחראי‬,‫ לשאלות בנושא השימוש או הגילוי המותרים של סוגי מידע אלה‬.‫פי חוק‬-‫בתנאים אחרים הדרושים על‬
.‫ העובד הסוציאלי או המטפל שלך‬,‫ היועץ‬,‫ או שוחח עם הרופא‬,877-360-7626 ‫הפרטיות בטלפון‬
Your written authorization will generally be required before we may disclose these types of information.
However, some exceptions apply. For example, your written authorization is not required for your therapist to
use psychotherapy notes to treat you, or to disclose them to others in the course of training programs, for legal
defense in an action you bring, for oversight of the therapist by an authorized government agency, or as
otherwise required by law. If you have questions about the ways that these types of information can be used or
disclosed, please contact the Privacy Officer at 877-360-7626, or speak with your doctor, counselor, social
worker or therapist.
‫זכויותיך לגישה למידע הרפואי שלך ולשליטה בו‬
YOUR RIGHTS TO ACCESS AND CONTROL YOUR HEALTH INFORMATION
‫ משום שהן תעזורנה לך‬,‫ זכויות אלה חשובות‬.‫ברצוננו ליידע אותך כי יש לך הזכויות הבאות לגישה למידע הרפואי שלך ולשליטה בו‬
‫ זכויות אלה עשויות לסייע לך בשליטה על האופן שבו נשתמש במידע ונשתף‬,‫ כמו כן‬.‫להבטיח כי המידע הרפואי שאנו מחזיקים הינו מדוייק‬
‫ הגש את בקשתך בכל אחר ממתקני‬,‫ כדי לממש זכויות אלה‬.‫בו אחרים או האופן שבו נתקשר אתך בנוגע לענייניך הבריאותיים‬
.‫_את בקשתך‬FRQVLGHU ‫ שתרצה כי‬,Faculty Group Practices ‫ בכלל זה‬,1<8_/DQJRQH_0HGLFDO_&HQWHU
We want you to know that you have the following rights to access and control your health information. These rights
are important because they will help you make sure that the health information we have about you is accurate. They
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
12
may also help you control the way we use your information and share it with others, or the way we communicate
with you about your medical matters. To exercise these rights, please submit your requests to each of the
1<8_/DQJRQH_0HGLFDO_&HQWHU locations, including the Faculty Group Practices, that you would like to
FRQVLGHU_your request.
.‫ זכותך לעיין ולקבל עותק של הרשומות שלך‬.1
‫ כל‬,‫עומדת לך הזכות לעיין במידע הרפואי שלך שעשוי לשמש לקבלת החלטות בנוגע לך ולטיפול בך ולקבל עותק שלו‬
.‫ בכלל זה רשומות רפואיות ורישומי חיובים‬.‫עוד אנו שומרים מידע זה בתיעודינו‬
1. Your Right To Inspect and Obtain Copies of Your Records.
You have the right to inspect and obtain a copy of any of your health information that may be used to make
decisions about you and your treatment for as long as we maintain this information in our records. This
includes medical and billing records.
.‫ כיצד להגיש את הבקשה‬.‫א‬
‫ כדי להגיש בקשה ליותר‬.‫ הגש את בקשתך בכתב למרפאה בה אתה מטופל‬,‫כדי לעיין במידע הרפואי שלך או לקבל עותק שלו‬
.‫ יש להגיש את הבקשה בכל מרפאה בנפרד‬,NYU Langone Medical Center ‫ממרפאה אחת של‬
a. How to Make Your Request.
To inspect or obtain a copy of your health information, please submit your request in writing to your doctor’s
office. To make a request at more than one doctor’s office within the NYU Langone Medical Center, please
submit your request directly to each office.
.‫ עלות‬.‫ב‬
‫ הדיוור או מוצרים אחרים שישמשו במילוי‬,‫ ייתכן שנחייב אותך בתשלום עבור עלויות ההעתקה‬,‫אם תבקש עותק של המידע‬
.‫בקשתך‬
b. Cost.
If you request a copy of the information, we may charge a fee for the costs of copying, mailing or other supplies
we use to fulfill your request.
.‫ זמן תגובה‬.‫ג‬
‫ יום אם המידע נמצא‬30 ‫ בדרך כלל נגיב לבקשתך לקבלת עותקים תוך‬.‫אנו נגיב לבקשתך לעיון ברשומות תוך עשרה ימים‬
‫ אם נדרש לנו זמן נוסף כדי להגיב על בקשתך לקבלת‬.‫ יום אם הוא נמצא מחוץ לאתר במתקן אחר‬60 ‫ ותוך‬,‫במתקן שלנו‬
‫ על מנת להסביר את סיבת העיכוב ואת המועד הצפוי‬,‫ במסגרת פרק הזמן המצוין לעיל‬,‫ נודיע לך על כך בכתב‬,‫עותקים‬
.‫לקבלת התשובה הסופית לבקשתך‬
c. Response Time.
We will respond to your request for inspection of records within 10 days. We ordinarily will respond to requests
for copies within 30 days if the information is located in our facility and within 60 days if it is located off-site at
another facility. If we need additional time to respond to a request for copies, we will notify you in writing within
the time frame above to explain the reason for the delay and when you can expect to have a final answer to
your request.
.‫ אם בקשתך נדחתה‬.‫ד‬
‫ נספק לך במקום זאת סיכום‬,‫ אם נעשה כן‬.‫ ייתכן שנדחה את בקשתך לעיין במידע שלך או לקבל עותק שלו‬,‫בנסיבות מוגבלות ביותר‬
‫ נספק לך גם הודעה בכתב המסבירה את הסיבה למסירת סיכום בלבד ותיאור מלא של זכויותיך לבחינת החלטה זו וכיצד‬.‫של המידע‬
epartment of Health and D -‫ ההודעה גם תכלול מידע על אופן הגשת התלונה בנושאים אלה לנו או ל‬.‫תוכל לממש זכויות אלה‬
‫ נספק גישה מלאה לשאר חלקי הרשומות לאחר הסרת המידע‬,‫ אם תהיה לנו סיבה לדחות חלק מבקשתך בלבד‬.Human Services
.‫שאיננו יכולים לאפשר לך להעתיק או לעיין בו‬
d. If Your Request is Denied.
Under certain very limited circumstances, we may deny your request to inspect or obtain a copy of your information.
If we do, we will provide you with a summary of the information instead. We will also provide a written notice that
explains our reasons for providing only a summary and a complete description of your rights to have that decision
reviewed and how you can exercise those rights. The notice will also include information on how to file a complaint
about these issues with us or with the Secretary of the Department of Health and Human Services. If we have reason
to deny only part of your request, we will provide complete access to the remaining parts after excluding the
information we cannot let you inspect or copy.
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
13
.‫ זכותך לתיקון רשומות‬.2
‫ יש לך הזכות לבקש‬.‫ תוכל לבקש מאתנו לתקן את המידע‬,‫ המידע הרפואי שאנו מחזיקים הינו שגוי או חסר‬,‫ לדעתך‬,‫אם‬
.‫תיקון כל עת שהמידע נשמר ברשומותינו‬
2. Your Right To Amend Records.
If you believe that the health information we have about you is incorrect or incomplete, you may ask us to
amend the information. You have the right to request an amendment for as long as the information is kept
in our records.
.‫ כיצד להגיש את הבקשה‬.‫א‬
‫ יש‬,‫פי לדעתך‬-‫ על‬,‫ על בקשתך לכלול את הסיבות שבגינן‬.‫ יש לפנות בכתב למנהל המרפאה בה אתה מטופל‬,‫כדי לבקש תיקון‬
‫ יש להגיש את הבקשה‬,NYU Langone Medical Center ‫ כדי להגיש בקשה ביותר ממרפאה אחת של‬.‫לבצע את התיקון‬
.‫ישירות בכל מרפאה בנפרד‬
a. How to Make Your Request.
To request an amendment, please write to the Practice Manager of your doctor’s office. Your request should
include the reasons why you think we should make the amendment. To make a request at more than one
doctor’s office within the NYU Langone Medical Center, please submit your request directly to each office.
.‫ זמן תגובה‬.‫ב‬
‫ במסגרת פרק‬,‫ נודיע לך על כך בכתב‬,‫ אם נדרש לנו זמן נוסף כדי להגיב על בקשתך‬.‫ יום‬60 ‫ נגיב לבקשתך תוך‬,‫בדרך כלל‬
.‫ על מנת להסביר את סיבת העיכוב ואת המועד הצפוי לקבלת התשובה הסופית לבקשתך‬,‫ הימים המצוין לעיל‬60 ‫הזמן של‬
b. Response Time.
Ordinarily we will respond to your request within 60 days. If we need additional time to respond, we will notify
you in writing within 60 days to explain the reason for the delay and when you can expect to have a final
answer to your request.
.‫ אם בקשתך נדחתה‬.‫ג‬
‫ תהיה לך הזכות להכללה של מידע‬.‫ נספק הודעה בכתב המסבירה את הסיבות לכך‬,‫אם נדחה חלק מבקשתך או את כולה‬
‫ תעמוד לרשותך האפשרות להגיש הצהרה‬,‫ אם לא תסכים עם החלטתנו‬,‫ לדוגמה‬.‫מסוים הקשור לתיקון המבוקש ברשומותיך‬
‫ אצלנו או אצל‬,‫ אנו גם נכלול מידע על אופן הגשת התלונה בנושאים אלה‬.‫ אשר תכלל ברשומותיך‬,‫המסבירה את אי הסכמתך‬
.‫ הליכים אלה יוסברו ביתר פירוט בכל הודעת דחייה בכתב שנשלח אליך‬.man ServicesDepartment of Health and Hu
c. If Your Request is Denied.
If we deny a part of or your entire request, we will provide a written notice that explains our reasons for doing
so. You will have the right to have certain information related to your requested amendment included in your
records. For example, if you disagree with our decision, you will have an opportunity to submit a statement
explaining your disagreement, which we will include in your records. We will also include information on how to
file a complaint with us or with the Secretary of the United States Department of Health and Human Services.
These procedures will be explained in more detail in any written denial notice we send you.
.‫זכותך לדיווח גילויים‬
.3
‫ דוח זה מזהה אנשים או ארגונים אחרים מסוימים שלהם‬."‫ עומדת לך הזכות לבקש "דיווח גילויים‬,2003 ‫ באפריל‬14-‫מאז ה‬
.‫ תשלום ותפעול או בהתאם לאישור המטופל‬,‫ הדיווח אינו כולל גילויים שגרתיים הנעשים לצורך טיפול‬.‫מסרנו מידע רפואי שלך‬
.‫ להלן‬.‫ד‬.3 ‫הדיווח גם אינו כולל גילויים אחרים מסוימים כמפורט בסעיף‬
3.
Your Right To An Accounting Of Disclosures.
After April 14, 2003, you have a right to request an “accounting of disclosures.” This report identifies certain
other persons or organizations to whom we have disclosed your health information. The accounting does not
include routine disclosures made for treatment, payment and operations or pursuant to a patient authorization. It
also does not include certain other disclosures set forth in Section 3.d. below.
.‫ כיצד להגיש את הבקשה‬.‫א‬
‫ על בקשתך לציין פרק זמן במהלך שש השנים האחרונות )אך‬.‫ יש לפנות ישירות למרפאה בה אתה מטופל‬,‫כדי לבקש דיווח גילויים‬
‫ בינואר‬1 -‫ תוכל לבקש רשימה של הגילויים שמסרנו בין ה‬,‫ לדוגמה‬.‫( עבור הגילויים שתרצה שנכלול‬2003 ‫ באפריל‬14 -‫לאחר ה‬
‫ יש להגיש את בקשתך‬,NYU Langone Medical Center ‫ כדי להגיש בקשה ביותר ממרפאה אחת של‬.2005 ‫ בינואר‬1 -‫ ל‬2004
.‫ישירות לכל מרפאה‬
a. How to Make Your Request.
To request an accounting of disclosures, please write directly to your doctor’s office. Your request must state a time period
within the past six years (but after April 14, 2003) for the disclosures you want us to include. For example, you may request
a list of the disclosures that we made between January 1, 2004 and January 1, 2005. To make a request at more than one
doctor’s office within the NYU Langone Medical Center, please submit your request directly to each office.
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
14
.‫ עלות‬.‫ב‬
‫ ייתכן שנחייב אותך בעלות עבור מתן‬,‫ עם זאת‬.‫ חודשים‬12 ‫יש לך הזכות לקבל דיווח אחד ללא תשלום בכל פרק זמן של‬
‫ כדי שתוכל לבחור אם לבטל‬,‫ תמיד נודיע לך על כל עלות הכרוכה בכך‬.‫ חודשים‬12 ‫דיווחים מסוימים במהלך אותו פרק זמן של‬
.‫או לשנות את בקשתך לפני החלת חיוב כלשהו‬
b. Cost.
You have a right to receive one accounting within every 12-month period for free. However, we may charge you
for the cost of providing any additional accounting in that same 12-month period. We will always notify you of
any cost involved so that you may choose to withdraw or modify your request before any costs are incurred.
.‫ זמן תגובה‬.‫ג‬
‫ נודיע לך בכתב על‬,‫ אם יידרש לנו זמן נוסף להכנת הדיווח שביקשת‬.‫ יום‬60 ‫ נגיב לבקשתך לקבלת דיווח תוך‬,‫בדרך כלל‬
‫ ייתכן שיהיה עלינו לעכב את מסירת הדיווחים לך מבלי‬,‫ במקרים נדירים‬.‫הסיבה לעיכוב ועל התאריך הצפוי לקבלת הדיווח‬
.‫ משום שאיש אכיפת חוק או סוכנות ממשלתית ביקשו מאתנו לעשות כן‬,‫להודיע לך על כך‬
c. Response Time.
Ordinarily we will respond to your request for an accounting within 60 days. If we need additional time to
prepare the accounting you have requested, we will notify you in writing about the reason for the delay and the
date when you can expect to receive the accounting. In rare cases, we may have to delay providing you with
the accounting without notifying you because a law enforcement official or government agency has asked us to
do so.
?‫ מה לא נכלל בדיווחי גילויים‬.‫ד‬
.‫דיווח גילויים אינו מתאר כל מקרה שבו צד כלשהו שותף במידע הרפואי שלך‬
d. What is Not Included in the Accounting of Disclosures?
An accounting of disclosures does not describe every instance in which your health information has been shared.
:‫ דיווח גילויים אינו כולל מידע על הגילויים הבאים‬,‫באופן ספציפי‬
Specifically, an accounting of disclosures does not include information about the following disclosures:
;‫מידע שמסרנו לך או לנציג האישי שלך‬
Disclosures we made to you or your personal representative;
ƒ
ƒ
;‫מידע שמסרנו בהתאם לאישור בכתב ממך‬
Disclosures we made pursuant to your written authorization;
ƒ
ƒ
;‫ תשלום או תפעול פעילות עסקית‬,‫מידע שמסרנו לצורך טיפול‬
Disclosures we made for treatment, payment or business operations;
ƒ
ƒ
ƒ
;‫ƒ מידע שנמסר לחברים ומשפחה שלך המעורבים בטיפול או בתשלום על הטיפול בך‬
Disclosures made to your friends and family involved in your care or payment for your care;
‫ כאשר מטופל עובר אורח‬,‫ƒ גילויים מקריים כתוצאה משימושים וגילויים מותרים של המידע הרפואי שלך )לדוגמה‬
;(‫נחשף למידע‬
ƒ Disclosures that were incidental to permissible uses and disclosures of your health information (for
example, when information is overheard by another patient passing by);
‫ ואינם‬,‫ בריאות הציבור או תפעול העסק שלנו‬,‫ƒ חלקים מוגבלים של המידע הרפואי שלך שנמסרו לצורך מחקר‬
;‫מאפשרים זיהוי ישיר שלך‬
ƒ Disclosures for purposes of research, public health, or our business operations of limited portions
of your health information that do not directly identify you;
;‫מידע שנמסר לנושאי תפקידים פדרליים לצורך ביטחון לאומי ופעילות מודיעין‬
Disclosures made to federal officials for national security and intelligence activities;
ƒ
ƒ
‫מידע שנמסר בנוגע לאסירים למוסדות שיקום או לאנשי אכיפת החוק; וכן‬
Disclosures about inmates to correctional institutions or law enforcement officers; and
ƒ
ƒ
.2003 ‫ באפריל‬14 -‫מידע שנמסר לפני ה‬
ƒ
ƒ
Disclosures made before April 14, 2003.
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
15
‫ הזכות שלך לבקש הגנה נוספת על הפרטיות‬.4
‫ לאסוף‬,‫עומדת לך הזכות לבקש כי נגביל עוד יותר את אופן השימוש במידע הרפואי שלך ומסירתו על מנת לטפל בך‬
‫ תוכל גם לבקש כי נגביל את אופן מסירת המידע שלך‬.‫תשלום על הטיפול או לתפעל את הפעילות העסקית שלנו‬
.‫ תוכל לבקש כי לא נמסור מידע בנוגע לניתוח שעברת‬,‫ לדוגמה‬.‫למשפחה או חברים המעורבים בטיפול בך‬
4. Your Right To Request Additional Privacy Protections
You have the right to request that we further restrict the way we use and disclose your health information
to treat your condition, collect payment for that treatment, or run our business operations. You may also
request that we limit how we disclose information about you to family or friends involved in your care. For
example, you could request that we not disclose information about a surgery you had.
.‫ כיצד להגיש את הבקשה‬.‫א‬
‫( אם תרצה‬2) ,‫( איזה מידע ברצונך להגביל‬1) ‫ על בקשתך לציין‬.‫ יש לפנות בכתב למרפאה בה אתה מטופל‬,‫כדי לבקש הגבלות‬
‫ כדי‬.‫( על מי תרצה להחיל את ההגבלות‬3) ‫ וכן‬,‫ את אופן השיתוף של אחרים בו או את שניהם‬,‫להגביל את אופן השימוש במידע‬
.‫ יש להגיש את הבקשה ישירות לכל מרפאה‬,NYU Langone Medical Center ‫להגיש בקשה ביותר ממרפאה אחת של‬
a. How to Make Your Request.
To request restrictions, please write to your doctor’s office. Your request should include (1) what information you
want to limit; (2) whether you want to limit how we use the information, how we share it with others, or both; and (3)
to whom you want the limits to apply. To make a request at more than one doctor’s office within the NYU Langone
Medical Center, please submit your request directly to each office.
.‫ איננו מחויבים להסכים‬.‫ב‬
‫ אם‬,‫ עם זאת‬.‫ ייתכן כי ההגבלות שתבקש אינן מותרות בחוק‬,‫ ובמקרים מסוימים‬,‫איננו מחויבים להסכים לבקשתך להגבלות‬
‫ אלא אם המידע נחוץ על מנת לספק לך טיפול חירום או כדי למלא את דרישות‬,‫ נהיה מחויבים להסכמתנו‬,‫נסכים לבקשתך‬
‫ תהיה לנו גם הזכות לבטל‬,‫ בנסיבות מסוימות‬.‫ תהיה לך הזכות לבטל את ההגבלה בכל עת‬,‫ לאחר שנסכים להגבלה‬.‫החוק‬
.‫ תידרש לנו הרשאתך לפני שנוכל לבטל את ההגבלה‬,‫ כל עוד נודיע לך על כך מראש; במקרים אחרים‬,‫את ההגבלה‬
b. We are Not Required to Agree.
We are not required to agree to your request for a restriction, and in some cases the restriction you request
may not be permitted under law. However, if we do agree, we will be bound by our agreement unless the
information is needed to provide you with emergency treatment or comply with the law. Once we have agreed
to a restriction, you have the right to revoke the restriction at any time. Under some circumstances, we will also
have the right to revoke the restriction as long as we notify you before doing so; in other cases, we will need
your permission before we can revoke the restriction.
.‫הזכות שלך לבקש תקשורת חלופית‬
‫ידי הגשת בקשה כי ניצור‬-‫ על‬,‫יש לך הזכות לבקש שניצור עמך קשר בנוגע לעניינים הרפואיים שלך באופן חשאי יותר‬
.‫ תוכל לבקש שניצור עמך קשר בבית במקום בעבודה‬,‫ לדוגמה‬.‫עמך קשר באמצעים חלופיים או במיקומים חלופיים‬
5. Your Right To Request Alternative Communications.
You have the right to request that we communicate with you about your medical matters in a more
confidential way by requesting that we communicate with you by alternative means or at alternative
locations. For example, you may ask that we contact you at home instead of at work.
.5
.‫כיצד להגיש את הבקשה‬
‫ וננסה להיענות לכל‬,‫ לא נשאל מהי הסיבה לבקשתך‬.‫ יש לפנות ישירות בכתב למרפאה בה אתה מטופל‬,‫כדי לבקש תקשורת חלופית‬
‫ אנא ציין בבקשתך את המיקום או האופן שבו תרצה שניצור עמך קשר וכן את אופן הטיפול בתשלום על השירות‬.‫בקשה סבירה‬
NYU ‫ כדי להגיש בקשה ביותר ממרפאה אחת של‬.‫הרפואי הניתן לך במקרה שבו ניצור עמך קשר באופן או מיקום חלופי זה‬
.‫ יש להגיש בקשה נפרדת ישירות לכל מרפאה‬,Langone Medical Center
How to Make Your Request.
To request alternative communications, please write directly to your doctor’s office. We will not ask you the reason for
your request, and we will try to accommodate all reasonable requests. Please specify in your request how or where
you wish to be contacted, and how payment for your health care will be handled if we communicate with you through
this alternative method or location. To make a request at more than one doctor’s office within the NYU Langone
Medical Center, please submit your request directly to each office.
4-14-03 SOM -‫הודעה על נוהלי פרטיות ב‬
16
[NOTICE OF PRIVACY PRACTICES ACKNOWLEDGEMENT]
[By signing below, I acknowledge that I have been provided a copy of the Notice of Privacy
Practices as required by the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). In this
notice I was advised of how health information about me may be used and disclosed by NYU
Langone Medical Center, which includes both NYU Hospitals Center and NYU Faculty Group
Practice and their staff. I was also told how I may obtain a copy of this information and correct
errors in my health information.]
_____________________________________________
[Print Name of Patient]
_____________________________________________
[Signature of Patient (or Financially Responsible Party)]
_____________________________________________
[Relationship to Patient]
_____________________________________________
[Date]
HIPAA Acknowledgement Form (Hebrew)
Revised: 10/25/11
‫קבוצת פרקטיקה מהפקולטה [‪ - ]etaocur yuor ytaucaF‬מידע על תשלום חשבון המעבדה‬
‫אנו מודים לך על בחירתך בקבוצת הפרקטיקה מהפקולטה [‪ ]etaocur yuor ytaucaF‬של ‪en gtULuUF‬‬
‫‪ rFtcatc aFUuFy‬לקבלת טיפול רפואי‪ .‬כל שירותי המעבדה או הדוגמיות אשר יסופקו על ידי ‪ en‬יישלחו‬
‫למעבדות מרפאות החוץ של ‪ en gtULuUF rFtcatc aFUuFy‬לשם עיבוד‪ .‬מעבדות מרפאות החוץ הן שירות של‬
‫בית החולים‪ ,‬אשר התשלום עבורו נגבה בנפרד מן התשלום שגובה הרופא שלך‪ .‬המעבדה של ‪en gtULuUF‬‬
‫‪ rFtcatc aFUuFy‬משתפת פעולה עם רוב תוכניות הביטוח‪ ,‬אולם לחלק מהתוכניות יש העדפה למתקני מעבדות‬
‫ספציפיים‪ .‬עלייך לעבור על התוכנית של המעבדה שלך ולהבין מהן ההטבות שמגיעות לך‪ .‬ייתכן ושירותים מסוימים‬
‫כפופים לביטוח משותף והשתתפות עצמית מטעם בית החולים‪ .‬עליך חלה האחריות להבין את ההטבות של תוכנית‬
‫הביטוח שלך ולהודיע לצוות או לרופאים שלנו איזו מעבדה מועדפת עלייך בכל ביקור‪ .‬על סמך בקשתך‪ ,‬אנו נשלח את‬
‫הדגימה שלך למעבדה שבחרת‪.‬‬
‫במקרה של שאלות כלשהן‪ ,‬הצוות המטפל שלנו יענה עליהן או יפנה אותך לספק הביטוח שלך‪.‬‬
‫‪Laboratory letter 10-25-11‬‬
[NON-PARTICIPATING FINANCIAL AGREEMENT]
[I have been advised by NYU School of Medicine that my physician does not participate with my insurance
plan and therefore, I will be financially responsible for full payment of services rendered. As such, I agree to
the following:]
[Office Services (Doctor Visits)]

[Payment for routine office visits is expected in full at the time services are rendered.]

[I will be informed of the estimated payment at the time of scheduling.]

[A courtesy claim will be sent to my insurance carrier on my behalf.]

[In some cases the actual amount of total charges may not be known at the time of
service. Should the actual charges be more than the payment made at time of
service, I will be billed for and responsible for any remaining balances. Should the
actual amount be less than I paid, I will receive a refund or elect to have the
overpayment applied to other patient responsible balances.]

[If I have out-of-network benefits, my insurance carrier will make payment, less
deductible and according to the out-of-network provisions of my plan, and I will be
responsible for the balance of my bill no matter what the insurance company pays.]
[Testing Services Not Part of the Doctor Visit (EKG, Echo, etc.)]

[A courtesy claim will be sent to my insurance carrier on my behalf.]

[I will be billed for and responsible for any balances not paid by my insurance.]
Non-Par Waiver (Hebrew)
Revised: 6/25/12
[Elective Surgeries (Inpatient, Outpatient and Office-Based)]

[I will be informed of the estimated amount at the time of scheduling and asked to
sign a financial agreement prior to provision of the service.]

[A minimum pre-payment of 20% of the estimated charges will be collected prior to
the service being rendered.]

[A courtesy claim will be sent to my insurance carrier on my behalf, if requested.]

[The amount quoted prior to the service is an estimate and actual charges may vary; I
will be billed for and responsible for any remaining balances.]
-
-
[I understand that all balances are due upon receipt of statement from NYU. I also understand and agree that
if my insurance company makes payment to me directly I will forward that payment to NYU immediately.]
____________________________________
[Print Physician Name]
____________________________________
[Insurance Plan]
_________________________________________
[Print Patient Name]
_________________________________________
[Patient Signature]
________________________
[Date]
Non-Par Waiver (Hebrew)
Revised: 6/25/12
Healthix ‫ וטופס הסכמה של‬Care Everywhere ‫ חברת‬,‫החלפת מידע רפואי‬
[HEALTH INFORMATION EXCHANGE,
CARE EVERYWHERE AND HEALTHIX
CONSENT FORM]
NYU Langone Medical Center Health Information Exchange ‫ה לבחור בכך שספקי הבריאות הרשומים באתר של‬/‫ה יכול‬/‫ את‬,‫באמצעות טופס הסכמה זה‬
‫ ואשר יוכלו לבקש גישה לתיקים‬NYU-‫) וכן ספקי בריאות שאינם מ‬HIE ‫ (משתתפי‬/ http://health-connect.med.nyu.edu( ‫ בכתובת‬,)NYULMC HIE)
-‫) כדי להשיג גישה לתיקים הרפואיים שלך דרך רשת מחשבים אשר מופעלת על ידי ה‬Care Everywhere ‫הרפואיים שלך למטרת טיפול עכשווי (ספקי טיפול של‬
‫ת‬/‫הנך חולה משתתף‬/‫ עליך לומר להם שהיית‬,NYULMCHIE-‫ יוכל לדעת כי המידע עומד לרשותו דרך ה‬Care Everywhere ‫ כדי שהספק של‬.NYULMC HIE
‫ כך שיהיו‬,‫ת טיפול רפואי‬/‫ה מקבל‬/‫ דבר זה יכול לעזור באיחו ד התיקים הרפואיים שיש לך במקומות שונים בהם את‬.‫ ושיוכלו להשיג את המידע לפי בקשה‬HIE ‫של‬
.‫זמינים במחשביהם של ספקי הבריאות אשר מטפלים בך‬
[In this Consent Form, you can choose whether to allow the health care providers listed on the NYU Langone Medical Center Health
Information Exchange (“NYULMC HIE”) website http://health-connect.med.nyu.edu/ (“HIE Participants”) and non-NYU health care
providers who may request access to your medical records for purposes of current treatment (“Care Everywhere Providers”) to obtain
access to your medical records through a computer network operated by the NYULMC HIE. In order for a Care Everywhere Provider to
know that information may be available through the NYULMC HIE, you must tell them that you were/are a patient of an HIE Participant
and that such information may be available upon request. This can help collect the medical records you have in different places where you
get health care, and make them available electronically to the providers treating you.]
‫ לצפות ולהשיג‬, NYU Hospitals Center ‫ סוכנים או חברים של הצוות הרפואי של‬,‫י להשתמש בטופס הסכמה זה כדי להחליט לאפשר או לא לאפשר לעובדים‬/‫תוכל‬
‫ ארגון ללא מטרות רווח המוכר‬,)RHIO( ‫ או דרך הארגון האיזורי למידע רפואי‬,‫ שהיא מערכת מסחר במידע רפואי‬,Healthix ‫גישה לרישומים הממוחשבים שלך דרך‬
‫ כך שיהיו זמינים במחשביהם של ספקי‬,‫ת טיפול רפואי‬/‫ה מקבל‬/‫ דבר זה יכול לעזור באיחוד התיקים הרפואיים שיש לך במקומות שונים בהם את‬.‫על ידי מדינת ניו יורק‬
‫ ואשר תוכל להיכנס‬,‫ בה אתה מטופל או חבר‬NYU Langone Medical Center ‫ טופס הסכמה זה נותן את האישור שלך לכל תכנית של‬.‫הבריאות אשר מטפלים בך‬
Healthix ‫ הרשימה הכוללת של מקורות מידע עכשוויים של‬Healthix ‫ שקיבלו אישור לחשוף את המידע דרך‬,‫לתיקים שלך באמצעות ספקי הבריאות האחרים שלך‬
.744-546-7474 ‫ בטלפון שמספרו‬Healthix ‫ או על ידי יצירת קשר עם‬:http://www.healthix.org ‫ בכתובת‬Healthix ‫ ונגישה בכל זמן באתר‬Healthix-‫זמינה מ‬
.Healthix ‫ הספק שלך ידפיס את הרשימה עבורך מהאתר של‬,‫לפי בקשתך‬
[You may also use this Consent Form to decide whether or not to allow employees, agents or members of the medical staff of NYU
Hospitals Center to see and obtain access to your electronic health records through Healthix, which is a Health Information Exchange, or
Regional Health Information Organization (RHIO), a not-for-profit organization recognized by the state of New York. This can also help
collect the medical records you have in different places where you get healthcare, and make them available electronically to the providers
treating you. This consent also gives your permission for any NYU Langone Medical Center program in which you are a patient or
member, to access your records from your other healthcare providers authorized to disclose information through Healthix. A complete list
of current Healthix Information Sources is available from Healthix and can be obtained at any time by checking the Healthix website at
http://www.healthix.org or by calling Healthix at 877-695-4749. Upon request, your provider will print this list for you from the Healthix
website.]
‫ הבחירה שלך לתת הסכמה או לסרב לתת הסכמה לא תשמש כבסיס למניעת‬.‫הבחירה שלך לא תשפיע על יכולתך לקבל טיפול רפואי או ביטוח כיסוי בריאותי‬
.‫שירותים בריאותיים‬
[YOUR CHOICE WILL NOT AFFECT YOUR ABILITY TO GET MEDICAL CARE OR HEALTH INSURANCE
COVERAGE. YOUR CHOICE TO GIVE OR TO DENY CONSENT MAY NOT BE THE BASIS FOR DENIAL OF HEALTH
SERVICES.]
‫ צורה כזו של‬.‫ כדי לשפר את רמתם של שירותי הטיפול הרפואי‬,‫ חולקים מידע לגבי בריאותם של מטופלים בצורה ממוחשבת ובטוחה‬Healthix -‫ ו‬NYULMC HIE
‫ "מידע טוב יותר משמעותו טיפול‬,‫י את הנספח‬/‫ אנא קרא‬,‫ במדינת ניו יורק‬ehealth ‫ כדי ללמוד עוד על‬.)health IT( ‫ או טכנולוגיית מידע רפואי‬ehealth ‫חלוקה נקראת‬
.www.ehealth4ny.org ‫י לבקש את הנספח מספק הבריאות שלך או למצוא אותו באתר‬/‫ תוכל‬.]"Better Information Means Better Care "[ "‫טוב יותר‬
[The NYULMC HIE and Healthix share information about people’s health electronically and securely to improve the quality of health
care services. This kind of sharing is called ehealth or health information technology (health IT). To learn more about ehealth in New
York State, read the brochure, “Better Information Means Better Care.” You can ask your health care provider for it, or go to the website
www.ehealth4ny.org.]
.‫ לפני קבלת ההחלטה‬FACT-‫י בעיון רב את המידע על גיליון ה‬/‫אנא קרא‬
[PLEASE CAREFULLY READ THE INFORMATION ON THE FACT SHEET BEFORE MAKING YOUR DECISION.]
HIE and HEALTHIX Consent Form 12-4-12
:‫י למלא מסמך זה כעת או בעתיד עומדות בפניך הבחירות הבאות‬/‫ תוכל‬.‫הסכמתך והבחירות שלך‬
:2 ‫ או‬1 ‫י ריבוע‬/‫אנא סמן‬
[Your Consent Choices. You can fill out this form now or in the future. You have the following choices:
Please check Box 1 or 2:]
‫ להעניק גישה לכל‬Care Everywhere ‫ ולספקי‬HIE ‫ של‬NYULMC HIE ‫ת בזאת את הסכמתי לכל המשתתפים הרשומים באתר‬/‫ אני נותן‬.1 
NYU ‫ הסוכנים והחברים של הצוות הרפואי של‬,‫ וכן אני נותן את הסכמתי לכל העובדים‬NYULMC HIE ‫המידע הרפואי הממוחשב שלי דרך‬
,‫ בהקשר לכל המטרות שאושרו והוסברו בטופס העובדות‬, Healthix ‫ לגשת לכל מסמכי המידע הרפואי הממוחשבים שלי דרך‬Hospitals Center
.‫ וכולל טיפול חירום רפואי‬,‫כולל אספקת שירותי טיפול רפואי עבורי‬
[1. I GIVE CONSENT to ALL of the HIE Participants listed on the NYULMC HIE website and Care Everywhere
Providers to access ALL of my electronic health information through the NYULMC HIE and I GIVE CONSENT to
ALL employees, agents and members of the medical staff of NYU Hospitals Center to access ALL of my electronic
health information through HEALTHIX in connection with any of the permitted purposes described in the fact sheet,
including providing me any health care services, including emergency care.]
‫ יוכלו לגשת למסמכי‬Care Everywhere-‫ ו‬HIE NYULMC-‫ הרשומים באתר ה‬HIE ‫ת לתת את הסכמתי לכך שכל משתתפי‬/‫ אני מסרב‬.2 
.‫ אפילו במקרה חירום רפואי‬,‫ לכל מטרה‬Healthix ‫ או‬NYULMC HIE-‫המידע הרפואי הממוחשבים שלי דרך ה‬
[2. I DENY CONSENT to ALL of the HIE Participants listed on the NYULMC HIE website and Care Everywhere
Providers to access my electronic health information through the NYULMC HIE or HEALTHIX for any purpose, even in
a medical emergency.]
‫ החוק במדינת ניו יורק מרשה לאנשים שמטפלים בך במקרה חירום לגשת למידע‬,"‫ת הסכמה‬/ ‫י את הריבוע "אני מסרב‬/‫ אלא אם כן תסמן‬:‫(הערה‬
‫ כפי‬,‫ המסמכים שלך לא ישותפו אלא במקרה חירום‬,‫י החלטה‬/‫ אם לא תקבל‬.NYULMC HIE-‫ כולל למסמכים שזמינים דרך ה‬,‫הרפואי שלך‬
.(‫שמתיר החוק של מדינת ניו יורק‬
[NOTE: UNLESS YOU CHECK THE “I DENY CONSENT” BOX, New York State law allows the people treating
you in an emergency to get access to your medical records, including records that are available through the
NYULMC HIE. IF YOU DON'T MAKE A CHOICE, the records will not be shared except in an emergency as
allowed by New York State Law.]
______________________________
‫ת‬/‫תאריך לידה של המטופל‬
[Patient Date of Birth]
____________________________________________
‫ת באותיות דפוס‬/‫שם המטופל‬
[Print Name of Patient]
______________________________
‫תאריך‬
[Date]
____________________________________________
‫ת‬/‫ת של המטופל‬/‫ה החוקי‬/‫ת או הנציג‬/‫חתימת המטופל‬
[Signature of Patient or Patient’s Legal Representative]
______________________________
‫ת‬/‫ת של המטופל‬/‫ה החוקי‬/‫אופי הקרבה של הנציג‬
)‫ת (אם ישים‬/‫אל המטופל‬
[Relationship of Legal Representative to
Patient (if applicable)]
____________________________________________
‫ת (אם ישים) באותיות דפוס‬/‫ת של המטופל‬/‫ה החוקי‬/‫שם הנציג‬
[Print Name of Legal Representative (if applicable)]
2
HIE and HEALTHIX Consent Form 12-4-12
‫‪NYULMC HIE, Care Everywhere and Healthix‬‬
‫גיליון עובדות‬
‫פרטים על מידע החולה ב‪ NYULMC HIE, Care Everywhere-‬ו‪ Healthix-‬ותהליך ההסכמה‬
‫‪.1‬‬
‫האם וכיצד ישתמשו במידע שלך ישתמשו במידע הרפואי הממוחשב שלך על ידי משתתפי ה‪ HIE-‬וספקי ‪ Care Everywhere‬אך ורק למטרות הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬לספק לך טיפול רפואי ושירותים נלווים‪.‬‬
‫‪ ‬לבדוק אם יש לך ביטוח רפואי ומה ביטוח זה מכסה‪.‬‬
‫‪ ‬להעריך ולשפר את איכות הטיפול הרפואי הניתן לכל החולים‪.‬‬
‫אלא אם כן אושר אחרת על ידי המדינה או החוק הפדרלי‪ ,‬ובהנחה שאושר על ידי ‪ ,Healthix‬המידע הממוחשב הרפואי שלך ייחשף‪ ,‬יהיה נגיש ויעמוד לשימושן של‬
‫תוכניות ביטוח בריאות מסוג ‪ , NYULMC‬אך ורק למטרות הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬לדאוג לפעולות של ניהול הטיפול הרפואי פעולות אלה כוללות סיוע בטיפול רפואי תקין‪ ,‬שיפור איכות השירותים הרפואיים שניתנים לך‪ ,‬תיאום האספקה של‬
‫מספר שירותי טיפול רפואיים שתקבל‪/‬י‪ ,‬או תמיכה בך בביצוע תכנית טיפול רפואי‪.‬‬
‫‪ ‬לדאוג לפעולות של שיפור רמת הטיפול‪ .‬פעולות אלה כוללות הערכה ושיפור של איכות הטיפול הרפואי שניתן לך ולכל החולים והחברים ב‪.NYULMC-‬‬
‫הערה‪ :‬הסכמתך או אי‪ -‬הסכמתך בטופס זה לא תאפשר לביטוח הבריאות לקבל גישה למידע שלך על מנת להחליט אם לתת לך ביטוח בריאות או לשלם את‬
‫חשבונות הטיפול שלך‪ .‬תוכל‪/‬י לקבל החלטה זו בטופס הסכמה נפרד אשר חובה על המבטחים להשתמש בו‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫איזה סוגי מידע עלייך נכללים בהסכמה‪ :‬אם תתנ‪/‬י הסכמתך‪ ,‬משתתפי ה‪ HIE-‬וספקי ‪ Care Everyhwhere‬יוכלו לקבל גישה לכל המידע האלקטרוני הרפואי‬
‫שלך אשר זמין דרך ה‪ ,NYULMC HIE-‬וכל העובדים‪ ,‬הסוכנים והחברים בצוות הרפואי ב‪ NYU Hospitls Center-‬יוכלו לקבל גישה לכל המידע הרפואי‬
‫האלקטרוני שלך דרך ‪ Healthix‬ההסכמה מתייחסת גם למידע אשר נוצר לפני ואחרי התאריך של טופס הסכמה זה‪ .‬התיקים הרפואיים שלך יכללו את היסטוריית‬
‫המחלות או הפציעות שלך (כמו סכרת או עצם שבורה)‪ ,‬בדיקות מעבדה (כמו צילומי רנטגן ובדיקות דם)‪ ,‬ורשימות התרופות שלקחת‪ .‬ייתכן ומידע זה יתייחס‬
‫למצבים רפואיים רגישים אשר כוללים‪ ,‬אך אינם מוגבלים‪ ,‬למצבים הבאים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫שימוש באלכוהול או בעיות סמים‬
‫שימוש באמצעי מניעה להריון והפלות (תכנון משפחה)‬
‫מחלות גנטיות (מורשות) או בדיקות לאיתורן‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הפרעות נפשיות‬
‫‪HIV/AIDS‬‬
‫מחלות שמועברות במגע מיני‬
‫‪.3‬‬
‫מקורותיו של המידע הרפואי אודותיך המידע עליך מגיע ממקומות בהם קיבלת טיפול רפואי או ביטוח רפואי ("מקורות מידע")‪ .‬אלו כוללים בין היתר בתי‬
‫חולים‪ ,‬רופאים‪ ,‬בתי מרקחת‪ ,‬מעבדות קליניות‪ ,‬מבטחים רפואיים ותוכנית ‪ ,Medicaid‬כמו גם ארגונים אחרים בתחום של ניהול בריאות ממוחשב (‪ ,)ehealth‬אשר‬
‫מחליפים מידע רפואי ממוחשב‪ .‬רשימה מלאה של מקורות המידע העדכניים של ה‪ HIE-‬זמינה ב‪ NYU Hospitals Center-‬או אצל ספק ה‪ HIE-‬של השירותים‬
‫הרפואיים שלך‪ ,‬לפי הצורך‪ .‬תוכל‪/‬י להשיג רשימת מקורות מידע מעודכנים בכל זמן‪ ,‬על ידי בדיקה באתר של ‪ NYULMC HIE‬שכתובתו היא‪:‬‬
‫‪ .http://health-connect.med.nyu.edu‬תוכל‪/‬י ליצור קשר באופן פרטי עם קצין פרטיות של ‪[NYULMC HIE Privacy Officer[ NYULMC HIE‬‬
‫באמצעות הכתובת הבאה‪ NYU Langone Medical Center, Privacy Officer, One Park Ave, 10 th Floor, New York, NY 10016 :‬או באמצעות‬
‫התקשרות למספר‪ .212-263-8488 :‬הרשימה המלאה של מקורות מידע של ‪ Healthix‬זמינה מ‪ Healthix-‬וניתן לצפות בה בכל זמן באתר ‪ Healthix‬שכתובתו‬
‫היא‪ http://www.healthix.org :‬או על ידי התקשרות עם ‪ Healthix‬בטלפון‪.877-695-4749 :‬‬
‫‪.4‬‬
‫מי יוכל לקבל גישה למידע שלך אם תתנ‪/‬י את הסכמתך‪ .‬רק האנשים הבאים יכולים לקבל מידע עליך‪ :‬רופאים וספקי בריאות אחרים המשמשים בצוות רפואי‬
‫של שותף מורשה ב‪ HIE-‬או ספק של ‪ Care Everywhere‬אשר מעורבים בטיפול הרפואי שלך‪ ,‬ספקי בריאות אשר מחליפים או בכוננות עבור שותף מאושר של‬
‫‪ ,HIE‬או רופאים של ‪ , Care Everywhere‬הצוות שמיועד להיות מעורב בשיפור האיכות או טיפול בפעילויות הניהול‪ ,‬והצוות החבר של שותף ‪ HIE‬או ספק‬
‫‪ Care Everywhere‬מאושרים אשר מבצעים פעילויות אשר מורשות על ידי טופס הסכמה כפי שתואר בפסקה מספר אחת‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫ענישה בגין גישה או שימוש בלתי הולמים במידע הרפואי שלך‪ .‬גישה או שימוש בלתי הולמים במידע הרפואי שלך יובילו לפעולות ענישה‪ .‬אם בכל זמן נתון‬
‫כלשהוא את‪/‬ה חושד‪/‬ת שאדם שלא אמורה להיות לו גישה למידע עלייך‪ ,‬מחזיק במידע כזה‪ ,‬התקשר‪/‬י לאחד מהשותפים של ‪ HIE‬או ספק ‪Care Everywhere‬‬
‫שאישרת להם גישה לתיקים שלך‪ ,‬בקר‪/‬י באתר של ‪ NYULMC HIE‬בכתובת ‪ /http://health-connect.med.nyu.edu‬או התקשר‪/‬י למחלקת הבריאות של‬
‫‪ [NYS Department of Health[ NYS‬בטלפון שמספרו ‪ .877-690-2211‬אם בכל זמן נתון כלשהוא את‪/‬ה חושד‪/‬ת שמישהו שלא היה אמור לקבל גישה למידע‬
‫עליך‪ ,‬השיג מידע כזה דרך ‪ ,Healthix‬התקשר‪/‬י ל‪ Healthix‬בטלפון ‪ ,877-695-4749‬או בקר‪/‬י באתר של ‪ ,Healthix‬שכתובתו‪http://www/healthix.org :‬‬
‫או התקשר‪/‬י למחלקת הבריאות של ‪ [NYS Department of Health[ NYS‬בטלפון שמספרו ‪.877-690-2211‬‬
‫‪.6‬‬
‫גילוי מחדש של מידע‪ .‬כל מידע רפואי אודותיך יכול לעבור גילוי מחדש על ידי משתתף של ‪ HIE‬או ספק ‪ Everywhere Care‬לאחרים‪ ,‬רק במידה ויש אישור‬
‫לכך על ידי החוקים והתקנות המדיניים והפדרליים‪ .‬דבר זה נכון גם לגבי מידע בריאותי אודותיך אשר קיים על גבי נייר‪ .‬כפי שהוצהר במספר ‪ 2‬לעיל‪ ,‬אם תתנ‪/‬י‬
‫את הסכמתך‪ ,‬כל המידע הרפואי האלקטרוני אודותיך‪ ,‬שכולל גם מידע רפואי רגיש‪ ,‬יהיה זמין דרך ה‪ NYULMC HIE-‬וה‪ .Heathix-‬חלק מהמדינות והחוקרים‬
‫הפדרליים נותנים הגנה מיוחדת עבור מקרים של מידע רפואי רגיש‪ ,‬כולל מקרים הקשורים לגורמים הבאים‪ )1( :‬ההערכה שלך‪ ,‬טיפול או בחינה של מצבך על ידי‬
‫ספקים ספציפיים (‪ )3( HIV/AIDS )2‬מחלה נפשית (‪ )4‬פיגור שכלי ונכויות התפתחותיות (‪ )5‬שימוש בחומרים ו‪)6(-‬נטייה למחלה גנטית‪ .‬דרישות מיוחדות אלו‬
‫חובה שיבוצעו כל אימת שאנשים מקבלים מידע רפואי רגיש מסוג זה‪ .‬על האנשים של ‪ Healthix ,NYULMC HIE‬ואנשים‪ ,‬כולל ספקי ‪Care Everywhere‬‬
‫אשר ניגשים למידע זה דרך חילופי המידע הרפואי‪ ,‬מוטלת החובה לעמוד בדרישות אלו‪.‬‬
‫‪NYULMC HIE Fact Sheet 12-4-12‬‬
‫‪.7‬‬
‫משך תקופת ההסכמה‪ .‬טופס הסכמה זה יהיה בתוקף עד היום בו תסיר‪/‬י את הסכמתך או עד אשר ה‪ NYULMC HIE-‬יחדול מלפעול‪ ,‬או‪ ,‬ביחס ל‪Healthix-‬‬
‫במה שקורה קודם לכן‪ :‬עשר (‪ )10‬שנים מהתאריך בו נתת את חתימתך או כאשר ה‪ Healthix-‬יפסיק לפעול‪.‬‬
‫‪NYULMC HIE Fact Sheet 12-4-12‬‬
‫‪2‬‬
‫‪.8‬‬
‫משיכת טופס ההסכמה שלך תוכל‪/‬י למשוך חזרה את טופס ה הסכמה שלך בכל זמן נתון כלשהוא על ידי חתימה על טופס "משיכת טופס הסכמה" והעברת הטופס ל‪-‬‬
‫‪ NYU Hospitals Center‬או לאחת ממשתתפי ‪ ,HIE‬לפי הצורך‪ .‬תוכל‪/‬י לשנות את ההחלטות להן נתת את הסכמתך על ידי חתימה על טופס הסכמה חדש בכל‬
‫זמן נתון‪ .‬ניתן להשיג את הטפסים האלה באתר ‪ NYULMC HIE‬בכתובת ‪ /http://health-connect.med.nyu.edu‬ברגע שהושלם הטופס יש לשלוח אותו‬
‫לפקס שמספרו ‪ 917-829-2085‬או להגיש אותו לספק שלך‪.‬‬
‫הערה‪ :‬ארגונים‪ ,‬כולל ספקי ‪ ,Care Everywhere‬אשר ניגשים למידע הרפואי שלך דרך ה‪ NYULMC HIE-‬ו‪/‬או ‪ Healthix‬כאשר ההסכמה שלך‬
‫בתוקף‪ ,‬יכולים להעתיק את המידע שלך או לכלול אותו בתיקיהם הרפואיים‪ .‬גם אם וכאשר תחליט‪/‬י לבטל את הסכמתך‪ ,‬לא חלה עליהם החובה להחזיר או‬
‫להסיר זאת מהתיקים הרפואיים שלהם‬
‫‪.9‬‬
‫סירוב לסמן במשבצת (לקבל החלטה) אלא אם כן סימנת את הריבוע של "אני מסרב‪/‬ת להסכים"‪ ,‬החוק במדינת ניו יורק מרשה לאנשים שמטפלים בך במקרה‬
‫חירום לקבל גישה לתיקים הרפואיים שלך‪ ,‬כולל תיקים שזמינים דרך ה‪ .NYULMC HIE-‬אם לא תקבל‪/‬י החלטה‪ ,‬תיקים אלו לא ישותפו אלא במקרה חירום‬
‫וכפי שמתיר החוק במדינת ניו יורק‪.‬‬
‫‪ .10‬העתק של הטופס הנך זכאי‪/‬ת לקבל העתק של טופס ההסכמה לאחר שתחתום‪/‬י עליו‪.‬‬
‫‪ .11‬הסיכונים בסירוב הסכמה אם תבחר‪/‬י לסרב לתת למשתתפי ‪ HIE‬ולספקי ‪ Care Everywhere‬גישה למידע שלך דרך ה‪ NYULMC HIE-‬וה‪ ,Healthix-‬ספקי‬
‫הבריאות שלך לא יוכלו לקבל גישה למידע הרפואי הקריטי אודותיך‪ ,‬אשר הצטבר בפגישות רפואיות במשך הזמן‪.‬‬
‫‪NYULMC HIE Fact Sheet 12-4-12‬‬
‫‪3‬‬
‫הצעה לבדיקת ‪HIV‬‬
‫החוק הרפואי הציבורי במדינת ניו יורק מחייב להציע בדיקת ‪ HIV‬לאנשים בין הגילאים ‪ 13‬עד ‪ ;64‬ולצעירים יותר או‬
‫מבוגרים יותר‪ ,‬אם יש הוכחות או שקיימת התוויה לפעילות מסוכנת‪ .‬החוק תקף להגדרות בטיפול הרפואי‪ :‬יחידת אשפוז של‬
‫בית חולים כללי‪ ,‬יחידת חירום בבית חולים כללי‪ ,‬ספקי בריאות ראשיים במרפאות החוץ של מחלקת בית החולים ומרכז‬
‫אבחון וטיפול‪ ,‬ומשרד של רופא פרטי המספק טיפול ראשוני‪ .‬יוצאי הדופן להצעה המחייבת הם אדם המקבל טיפול במצב‬
‫חירום מסכן חיים‪ ,‬אדם שלפני כן הוצע לו או עבר בדיקה הקשורה ל‪ ,HIV-‬ואדם שאין לו יכולת לתת את הסכמתו (ואין‬
‫אדם מתאים אחר אשר זמין לחתימה על אישור ההסכמה)‬
‫לפני הסכמה או בדיקה‪ ,‬מזמין הבדיקה צריך ליידע בדברים הבאים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪ HIV‬הוא וירוס שגורם למחלת ה‪ AIDS-‬והוא יכול להיות מועבר דרך פעילות מינית‪ ,‬בשיתוף במחטי מזרק‪ ,‬על ידי‬
‫נשים הרות שנשאות ‪ HIV‬ומעבירות אותו לילדיהן במהלך הריון או לידה‪ ,‬או במהלך הנקה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ישנם טיפולים עבור ‪ HIV/AIDS‬אשר יכולים לעזור לאדם להישאר בריא‪.‬‬
‫‪‬‬
‫חולי ‪ HIV/AIDS‬יכולים לאמץ דרכים בטוחות כדי להגן על אנשים בריאים מהידבקות ב‪ , HIV-‬ועל נשאים מקבלת‬
‫זנים נוספים של ‪.HIV‬‬
‫‪‬‬
‫הבדיקה נעשית מבחירה וניתן לערוך אותה בצורה אנונימית במרכז בדיקות ציבורי‪.‬‬
‫‪‬‬
‫החוק מגן על הפרטיות של תוצאות בדיקת ה‪ HIV-‬והמידע הקשור לכך‪.‬‬
‫‪‬‬
‫החוק אוסר על אפליית כל אדם על סמך סטטוס מחלת ה‪ HIV-‬והשירותים לאזרח זמינים לסייע במקרים כאלו‪.‬‬
‫‪‬‬
‫החוק מאפשר את תקפות ההסכמה של פרט כלשהוא לבדיקה שקשורה ל‪ ,HIV-‬עד אשר הסכמה זו מבוטלת או פגת‬
‫תוקף כפי שנקבע לפי התנאים שבה‪.‬‬
‫מדוע הבדיקה חשובה? לשם בריאותך‪ ,‬חשוב לדעת מה הסטטוס שלך מבחינת ‪ HIV‬אם הבדיקה שלילית‪ ,‬תוכל‪/‬י ללמוד‬
‫איך להגן על עצמך ולהימנע מהדבקה עתידית‪ .‬אם הבדיקה חיובית‪ ,‬תוכל‪/‬י לנקוט מספר צעדים כדי למנוע הדבקה של אחרים‬
‫בווירוס‪ ,‬וכן תוכל‪/‬י לקבל טיפול ב‪ HIV-‬וללמוד על דרכים אחרות להשאר בריא‪/‬ה‪.‬‬
‫________ כן‪ ,‬אני נותן‪/‬ת הסכמתי להצעה לבדיקת ‪.HIV‬‬
‫________ לא‪ ,‬איני רוצה לעבור בדיקת ‪ HIV‬היום‪.‬‬
‫שם מטופל‪/‬ת‪__________________________________ :‬‬
‫‪________________ :# MRN‬‬
‫חתימה‪______________________________________ :‬‬
‫תאריך‪__________________ :‬‬
‫(החולה או אדם המוסמך לתת אישור הסכמה)‬
‫‪Offer of HIV Testing 4-16-12‬‬
:‫טופס כתובת מעודכן למטופל‬
[PATIENT UPDATED ADDRESS FORM]
_________________________________________
:‫תאריך‬
[DATE]
_________________________________________
:‫שם‬
[NAME]
_________________________________________
:‫תאריך לידה‬
[DOB]
,_____________________________________‫אני‬
[I]
:‫ת כי כתובתי הקודמת הייתה‬/‫מאשר‬
[verify that my previous address was:]
________________________________________
________________________________________
________________________________________
______:‫כתובתי הנוכחית היא‬
[I now reside at :]
________________________________________
________________________________________
________________________________________
_________________________________
‫חתימת המטופל‬
[Patient’s Signature]
UPDATED ADDRESS FORM
‫מידע לבית המרקחת‬
‫הודות להתקנה של ‪ ,Epic‬מערכת ממוחשבת חדשה לרישום מידע רפואי‪ ,‬בסניף זה‪ ,‬יוכל הרופא שלך לרשום תרופות בצורה אלקטרונית‪ .‬משמעות‬
‫הדבר היא‪ ,‬שכל מרשם שהרופא נותן לך היום יוכנס באופן אוטומטי לבית המרקחת שתבחר בו‪ ,‬ואנו לא נספק לך עוד את המרשם בכתב יד‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫כאשר נגמרים לך המרשמים לחידוש התרופה‪ ,‬הרוקח יוכל להגיש למשרד זה בקשות ממוחשבות לחידוש המרשמים‪** .‬הערה‪ :‬תרופות מבוקרות אינן‬
‫זכאיות למרשמים ממוחשבים‬
‫אנא מלא‪ /‬י את המידע בהמשך אם ברצונך במרשמים ממוחשבים‬
‫שם מטופל‪/‬ת‪:‬‬
‫בית מרקחת חלופי‬
‫בית מרקחת מועדף‬
‫שם בית המרקחת‪:‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫עיר‪:‬‬
‫מדינה‪:‬‬
‫מיקוד‪:‬‬
‫מספר טלפון‪:‬‬
‫מספר פקס‪:‬‬
‫שם בית המרקחת‪:‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫עיר‪:‬‬
‫מדינה‪:‬‬
‫מיקוד‪:‬‬
‫מספר טלפון‪:‬‬
‫מספר פקס‪:‬‬
‫מידע מעבדתי‬
‫אנא סמן‪/‬י את אחת האופציות שבהמשך כדי לזהות את המעבדה המועדפת עלייך חלק מתוכניות הביטוח דורשות שחולים מבוטחים ישתמשו במעבדות‬
‫ספציפיות‪ .‬אי‪-‬עמידה בכללי תוכנית הביטוח עלול להוביל לכך שהחשבונות לתשלום יהיו באחריות המטופל‪ .‬אם אינך יודע‪/‬ת באיזו מעבדה לבחור‪,‬‬
‫אנא פנה‪/‬פני לספק הביטוח שלך‪ .‬אם לא תבחר‪/‬י מעבדה‪ ,‬המרפאה תעביר את התוצאות‪ ,‬כברירת מחדל‪ ,‬למעבדת ‪.NYU‬‬
‫‪LabCorp‬‬
‫‪Quest Labs‬‬
‫‪NYU Lab‬‬
‫מקום חיצוני אחר‬
‫‪Pharmacy & Lab Information Collection Form 8.19.10‬‬
‫אנא ציין‪/‬י את שם המקום החיצוני ______________________‬
[NYU Faculty Group Practice]
[Non-Participating Plans/Cosmetic/Self-Pay/Non-Covered Services
Pre-Payment Financial Acknowledgment Form ]
[Patient Name]
[Date]
[Physician]
[Patient MR #]
[Estimated Cost]
[Expected Date of Service]
[Insurance Plan]
[Deposit Amount]
[FINANCIAL AGREEMENT]
-
[I have been advised by the NYU Faculty Group Practice that my physician does not participate
with my insurance plan and therefore, I will be fully responsible for the cost of services and am
expected to pay the estimated fee in advance. I am choosing to have the above services
rendered and have been provided with an estimate of the total cost for my physician’s services.
I am aware that the amount quoted above is an estimate and that actual charges may vary. I
also understand that there may be additional costs for ancillary services (radiology, anesthesia,
pathology, etc.) that are not included in this estimate. A courtesy claim will be sent to my
insurance carrier on my behalf.* I will be billed for and responsible for any remaining balances.]
Surgery Non-Par Pre-Payment Acknowledgement Form (Hebrew)
Revised: 5/2/12
[I understand that all balances are due upon receipt of statement from NYU.]
[I have read the above information and I understand my financial obligations.]
______________________________________ _____________________________________
[Date]
[Signature]
[*If my insurance carrier sends payment to me for the service I will immediately remit the payment to the NYU
Faculty Group Practice.]
Surgery Non-Par Pre-Payment Acknowledgement Form (Hebrew)
Revised: 5/2/12