שינוי תרבות ארגונית

‫שינוי תרבות ארגונית‬
‫האם אפשר לשנות את ה‪ DNA-‬של החברה?‬
‫יש חברות שביצעו מהפך מוחלט בעסקיהן ועבור ממסלול של סגירה או פשיטת רגל לשגשוג‪.‬‬
‫חלק עשו זאת על‪-‬ידי תרגילים פיננסיים‪ ,‬אבל אלה שהפכו לחברות מצליחות לאורך זמן עשו‬
‫זאת על‪-‬ידי שינוי התרבות הארגונית‪.‬‬
‫מעטים זוכרים כיצד חברות כמו בריטיש איירוייס‪ ,‬וולוו‪ ,‬קרייזלר סבלו מדימוי נמוך בקרב לקוחות‬
‫ובקרב עובדיהן‪ ,‬וסבלו מירידת הכנסות חריפה‪.‬‬
‫הסיבות שביסוד מצבן של החברות לא היו טכנולוגיה מיושנת‪ ,‬מנהיגות לא מתאימה‪ ,‬מבנה לא‬
‫מתאים או עובדים לא מקצועיים‪ .‬אנשי החברות הללו פעלו בתוך תרבות הפועלת עליהם כמו‬
‫שדה מגנטי ומפיקה מהם התנהגויות שאינן עולות בקנה אחד עם שביעות רצון לקוחות‪ ,‬איכות‬
‫מוצרים גבוהה וכד'‪ .‬שינוי התרבות הארגונית יכול לאפשר לאותם אנשים הפועלים בדרך‬
‫מסוימת לפעול בדרך שונה התואמת טוב יותר את מטרות הארגון‪ .‬אם כך‪ ,‬מדוע איננו רואים‬
‫חברות המשנות את תרבותן לעתים קרובות בהתאם לצרכיהן? הסיבה העיקרית היא שתרבות‬
‫הארגון היא מאד עמידה בפני שינויים והמאמץ להשיג שינוי תרבותי יכול להיות מאמץ גדול מאד‬
‫שתוצאותיו דלות‪ .‬תרבות הארגון פועלת כמו הקוד הגנטי שלו‪ .‬כיצד משנים את הקוד הגנטי של‬
‫חברה? כיצד משנים את הנחות היסוד‪ ,‬שהן לרוב לא מודעות‪ ,‬את האמונות ואת הערכים‪ ,‬את‬
‫השפה הפולקלור והמיתוסים של הארגון?‬
‫במאמר זה אנסה לתאר שני מקרים של נסיון לשנות תרבות ארגון – האחד שהצליח והאחר‬
‫שנכשל‪ .‬אנו יכולים ללמוד הן מההצלחה והן מהכשלון‪ .‬דוגמת השינוי המוצלח היא דוגמה‬
‫שהופיעה רבות בספרים‪ ,‬בהרצאות‪ ,‬ובניתוחי מקרים והיא מתארת את השינוי שנעשה בחברת‬
‫בריטיש איירוויס בשנות ה‪ .38-‬דוגמת השינוי שנכשל הופיעה גם היא בפרסומים רבים‪ ,‬היא‬
‫דוגמת נאס"א ושתי תאונות המעבורת‪ ,‬הצ'לנג'ר ב‪ 6431-‬והקולומביה ב‪.1886-‬‬
‫בריטיש איירוויס – מנתיב התרסקות להמראה‬
‫חברת בריטיש איירוויס נחשבת היום לאחת מחברות התעופה הטובות בעולם ולכן גם לרווחית‬
‫מאד בין החברות המשלבות טיסות ליעדים ארוכי טווח וליעדים קרובים‪ .‬אבל לא תמיד היה‬
‫המצב כזה בחברה‪ .‬בתחילת שנות ה‪ 38-‬היא סבלה ממוניטין גרועים‪ ,‬עודף כוח אדם ואבטלה‬
‫‪1‬‬
‫סמויה‪ ,‬שביתות תכופות‪ ,‬איחורים קבועים במועדי הטיסות והיתה במסלול ישיר לקראת‬
‫התרסקות‪ .‬סמנכ"ל משאבי אנוש שנכנס אז לתפקיד גילה להפתעתו כי למרות שזו חברה‬
‫האמורה לגרום לאנשים לבחור לטוס איתה‪ ,‬אנשיה מתייחסים ללקוחות באופן לא אדיב‪ ,‬לא‬
‫אישי‪ ,‬כאילו הם מטרד‪.‬‬
‫ב‪ ,6431-‬לנוכח מצבה העגום של החברה‪ ,‬היא הופרטה‪ 18,888 ,‬עובדים פוטרו‪ ,‬בוטלו מספר‬
‫קווי תעופה בינלאומיים והחברה נכנסה לתהליך שינוי עמוק‪ .‬התהליך לווה במחקר ובסקרים‬
‫רבים שנערכו בחברה‪ ,‬בנסיון לפצח את הקוד הגנטי שלה‪.‬‬
‫חקר התרבות הארגונית הראה שהחברה נוסדה על‪-‬ידי יוצאי חיל האויר הבריטי‪ .‬המייסדים יצרו‬
‫בה דפוסים מאד חזקים הלקוחים מה ‪ .RAF‬אפשר היה לראות זאת כמעט בכל היבט‪ ,‬בסימני‬
‫הדרגות על שרוולי המדים של אנשי צוות האוויר‪ ,‬בקנטינות הנפרדות לטייסים ולשאר אנשי‬
‫הצוות‪ ,‬בהירארכיה המאד נוקשה‪ ,‬ברשמיות בניכור‪ .‬לא פלא הוא שבסקרי לקוחות שטסו‬
‫במטוסי החברה אמרו הנוסעים שאנשי החברה יעילים ומקצועיים אבל הם קרים‪ ,‬מרוחקים‬
‫וביורוקרטיים‪.‬‬
‫מנכ"ל החברה החל לשדר לעובדים מסרים מאד ברורים‪5‬‬
‫‪ ‬קבלו החלטות – טעות בשל החלטה שגויה תתקבל בהבנה יותר מאשר אי‪-‬החלטה‪.‬‬
‫‪ ‬פנים אל הלקוחות ‪ -‬הלקוחות הם במקום הראשון ורצונותיהם הם מראה הכיוון שלנו‪.‬‬
‫‪ ‬ביטול כל הסממנים ה"צבאיים" – סימני הדרגות‪ ,‬הקנטינות הנפרדות‪ ,‬וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬צימצום רמות המידרג בחברה והעברת סמכויות ומרחב ליוזמה אישית ולשיקול דעת לאלה‬
‫המקיימים קשר ישיר עם הלקוחות‪.‬‬
‫במקביל הוביל סמנכ"ל משאבי האנוש מספר פעולות בעלות השלכות רחבות על התרבות של‬
‫החברה‪.‬‬
‫עובדי רגש‬
‫מנכ"ל ‪ BA‬למד מהנסיון של החברה הסקנדינבית ‪ SAS‬שזיהתה כי עיקר המוניטין של החברה‬
‫נבנה לא מסיבות כמו בטיחות‪ ,‬לוחות זמנים נוחים‪ ,‬טיב האוכל המוגש וכד' (למרות שכל אלה גם‬
‫הם חשובים) אלא מ'הרגעים של אמת' (ר‪ ,‬מאמר "מעשים שמניעים אנשים")‪ ,‬אותם רגעים של‬
‫מפגש מילולי בין הנוסע ובין איש הצוות‪ .‬כל מפגש כזה נמשך כ‪ 18-‬שניות אבל הוא זה שמשאיר‬
‫‪2‬‬
‫את הרושם החזק ביותר אצל הנוסע‪ BA .‬יכולה לצפות ל‪ 18-‬מיליון רגעים של אמת במשך שנה‪,‬‬
‫בדלפקי הבידוק‪ ,‬באולמות הנוסעים‪ ,‬באוויר‪ ,‬ובשעת הנחיתה‪ .‬אפשר לשער איזו עבודה עמדה‬
‫לפני המנכ"ל כאשר התברר לו שהוא צריך לשנות את גישתם של עשרות אלפי העובדים‬
‫מ"קרירה‪ ,‬מרוחקת וביורוקרטית" לאדיבה‪ ,‬חמה‪ ,‬ואישית‪.‬‬
‫ראיונות עומק עם דיילות ודיילי החברה הובילו אותו לכנות אותן "עובדי רגש"‪ .‬הוא זיהה את‬
‫הקושי הכרוך בעבודה עם נוסעים בתחבורה אווירית‪ .‬עבור אנשים רבים הטיסה‪ ,‬על הפחדים‬
‫המלווים אותה‪ ,‬הצפיפות והמגע הקרוב עם אנשים רבים‪ ,‬היא מצב לחץ‪ ,‬הם מבטאים את‬
‫המועקה באופנים רבים‪ ,‬חלקם הגדול בכעס‪ ,‬תלונות‪ ,‬תוקפנות‪ ,‬וגסות כלפי הדיילים‪ .‬אחת‬
‫הדיילות סיפרה שכדי להעסיק את עצמה היא נהגה לספור כמה מבין הנוסעים זיכו אותה במלת‬
‫תודה או בחיוך ברדתם מהמטוס‪ .‬בממוצע‪ ,‬אחד מכל ‪ 12‬נוסעים עשה כך‪.‬‬
‫העומס הרגשי המוטל על צוות תא הנוסעים הוא גדול והדרך להתמודד אתו היא להסתתר‬
‫מאחורי אנונימיות ויחס בלתי אישי‪ .‬בדיוק כפי שרופאים למשל יכולים להתייחס בצורה בלתי‬
‫אישית לחולה כדי להקל על העומס הרגשי הכרוך בלגרום לו כאב כחלק מהטיפול‪ .‬אמנם‪,‬‬
‫מחלקת משאבי האנוש למדה כיצד מתמודדים עם עומס רגשי במחלקות של חולים סופניים‬
‫בבתי חולים‪ .‬הם גילו כי הגורמים המקלים על העומס הרגשי הם קבוצות תמיכה הדדית של‬
‫העובדים ויחס מסור ותומך של הממונים עליהם‪ .‬הנקודה השניה היא חשובה במיוחד‪ .‬העובדים‬
‫שהפגינו יותר דאגה ומסירות לחולים היו העובדים שזכו ליחס דומה מהממונים עליהם‪.‬‬
‫בעקבות הממצאים הללו גיבשה ‪ BA‬תכנית הדרכה שנקראה "לשים את האנשים במקום‬
‫הראשון"‪ .‬במרכז תכנית ההדרכה עמד המסר שהנוסעים הם הסיבה להיותנו בעסק‪ .‬העובדים‬
‫קיבלו הנחיות ליזום ולנהוג לפי שיקול דעתם בנסיבות חריגות ולא להצמד תמיד לנהלים‪ .‬נהלי‬
‫השיגרה אינם מותאמים לצרכים הייחודיים של הנוסעים ולא ליכולת התגובה של הצוות‪ ,‬ומאלצים‬
‫את הצוות לתת שירות גרוע במקרים של אי‪-‬עמידה במועדי המראות ונחיתות‪ ,‬העדר מזון או‬
‫משקה מסוים‪ ,‬מטען שאבד‪ ,‬מענה לנוסעים בעלי צרכים ייחודיים וכד'‪.‬‬
‫ב‪ 42%-‬מסדנאות ההדרכה שהתקיימו בין ‪ 6431-6432‬והקיפו את עשרות אלפי עובדי החברה‪,‬‬
‫הצטרף בסיום הסדנה מנכ"ל החברה לשיחה חפשית על כוסית משקה‪ .‬הוא ניצל את המפגש‬
‫הזה לפנייה אישית למשתתפים בסדנה ואמר להם שהצלחת החברה תלויה ברעיונותיהם‪,‬‬
‫ביוזמתם‪ ,‬בנסיונם‪ ,‬ובמחוייבותם לשרות ברמה גבוהה‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫בהמשך לסדנאות הוקמו ‪ 688‬צוותי איכות שהעלו כ‪ 288-‬הצעות לשיפור השירות‪ .‬תכנית‬
‫ההדרכה כללה גם את עובדי החברה שלא קיימו מגע ישיר עם הנוסעים כדי לאחד את החברה‬
‫כולה תחת תפיסה אחת וליצור מכוונות של כל עובדי החברה כלפי מתן שירות לנוסעים‪.‬‬
‫השלב השני בתהליך שינוי התרבות נקרא "ניהול האנשים תחילה" – תכנית הדרכה בת ‪ 5‬ימים‬
‫ל‪ 6588-‬מנהלי החברה‪ .‬התכנית עסקה בחניכה‪ ,‬במנהיגות ובהאצלת סמכויות‪ ,‬בגיבוש חזון‬
‫ארגוני ובתרגום החזון למשימות ולתוצאות בנות מדידה‪.‬‬
‫במקביל נבנתה מערכת הערכה ומדידה שבדקה את כל אותם דברים שהוגדרו כמדדי שירות‬
‫איכותי – מספר צלצולי טלפון עד להרמת השפופרת‪ ,‬זמן קבלת המטען על‪-‬ידי הנוסע‪ ,‬הדיוק‬
‫בלוח הזמנים‪ ,‬מספר התלונות שהתקבלו וכד'‪ .‬ההערכה לפי המדדים לוותה בחלוקת בונוסים‬
‫ליחידים ולצוותים בעלי ההישגים הטובים ביותר‪.‬‬
‫לסיכום‬
‫בספרו תרבות ארגונית ‪ -‬ממעגלי פעולה חוסמים למעגלי פעולה תורמים מדמה המחבר צ'ארלס‬
‫המפטון‪-‬טרנר‪ ,‬את הדינמיקה של שינוי התרבות הארגונית לשני מעגלי קסם החוסמים את שינוי‬
‫התרבות ותורמים לשינוי התרבות‪.‬‬
‫מעגל חוסם בתאור השינוי של ‪ BA‬הוא השפעת המסורת הצבאית החזקה של מייסדי החברה‬
‫לפיה ההוראות עברו במדרג הירארכי נוקשה מלמעלה כלפי מטה‪ ,‬אנשי הצוותים התייחסו‬
‫בצורה קרה ומרוחקת אל הנוסעים בהתאמה ליחס שהם קיבלו‪ ,‬ובמקביל נחסמו נתיבי המשוב‬
‫כלפי מעלה‪ ,‬מהנוסעים ומהצוותים אל ההנהלה‪.‬‬
‫המעגל התורם לעומת זאת‪ ,‬שילב את תחושת הדחיפות של הצורך בשינוי יחד עם סמכויות‬
‫חדשות וחופש לשיקול דעת של צוותי האויר‪ .‬אנשי הצוותים התייחסו לנוסעים במידת החמימות‬
‫והדאגה אותה קיבלו ממנהליהם לאחר תכנית ההכשרה שעברו‪ .‬המשוב שקיבלו הצוותים‬
‫מהנוסעים וממנהליהם ביחד עם הבונוסים והתגמולים האחרים חיזקו את המעגל הזה ועזרו‬
‫לחברה לעלות על דרך המלך לקראת המעמד שיש לה היום בתעשיית התעבורה האווירית‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫חשוב להדגיש כאן כמה דברים‪.‬‬
‫‪ .6‬התהליך לא קרה ביום אחד וגם לא בשנה אחת‪ .‬אנחנו מדברים על תהליך שנמשך מ‪6431-‬‬
‫ועד ‪ 1 ,6434‬שנים של השקעה מאסיבית שהקיפה את כל עובדי ומנהלי החברה‪.‬‬
‫‪ .1‬מנכ"ל החברה היה מעורב אישית והטיל את כל כובד משקלו על התהליך‪ ,‬בהיותו מודע‬
‫לקריטיות של המהלך ולהשפעה החשובה שיש למעורבותו האישית ביצירת השינוי‪.‬‬
‫‪ .1‬השינוי נעשה בהיבטים תכניים קונקרטיים אבל גם בהיבטים הסימבוליים והקיף את מכלול‬
‫מרכיבי התרבות הארגונית כמו למשל‪ 5‬סמלים על לבוש אנשי הצוות‪ ,‬איחוד קנטינות‬
‫הנפרדות‪ ,‬מערכות הערכה משוב ותיגמול‪ ,‬שינוי השפה הניהולית ושפת השירות‪ ,‬תהליכי‬
‫הכשרה‪ ,‬שימוש בסיסמאות כמו 'האנשים במקום הראשון' ו'ניהול האנשי תחילה' ועוד‪...‬‬
‫נאס"א – סיפורן של תאונות מעבורות החלל‬
‫סוכנות החלל האמריקאית מהווה דוגמא כואבת למידת העמידות של התרבות הארגונית וחוסנה‬
‫העושים את הנסיון לשנותה קשים‪.‬‬
‫ב‪ 11-‬לינואר ‪ ,6431‬אירע פיצוץ שהשמיד את מעבורת החלל צ'לנג'ר לעיני מיליוני צופים בכל‬
‫העולם שצפו בשיגור בשידור חי‪ .‬שבעת נוסעי המעבורת נהרגו באסון‪ .‬סיבת הפיצוץ היתה כשל‬
‫של טבעת אטם שגרם דליפה של גזים והתלקחותם‪ ,‬שהביאה לתאונה הנוראה‪ .‬בניתוחים‬
‫שלאחר מעשה (‪ Feynman, 1988‬חתן פרס נובל לפיזיקה וחבר הועדה שחקרה את האסון‪6‬‬
‫‪ Diane Vaughan, 6411‬סוציולוגית שפירסמה ספר על אסון המעבורת)‪ ,‬עולות הנקודות‬
‫הבאות‪.‬‬
‫‪ ‬בעיית הדליפה מהאטמים היתה ידועה למהנדסים‪ ,‬אבל מאחר ורק חלק מהאטמים דלפו רק‬
‫בחלק מהטיסות‪ ,‬הניחו המהנדסים שזהו סיכון מתקבל על הדעת‪( .‬פיינמן ממשיל זאת‬
‫למשחק ברולטה רוסית‪ ,‬לוחצים על ההדק ואם האקדח לא ירה‪ ,‬סימן שאפשר ללחוץ פעם‬
‫נוספת על ההדק‪.)...‬‬
‫‪ ‬בניתוח שלה התייחסה ווהן לאופן בו נעשתה נורמליזציה של הלא‪-‬נורמלי‪ ,‬כדרך להתמודד‬
‫עם אי הנוחות של סימנים שאינם עולים בקנה אחד עם התוצאות להן מצפים‪ .‬כאשר הופיעו‬
‫סימני שריפה על טבעת האיטום‪ ,‬הרחיבו המהנדסים את הגדרתם לגבי "סיכון מתקבל על‬
‫הדעת" כדי שיכלול גם את הסימנים לכך שיש דליפת גזים דרך האטמים‪ .‬אם בתחילה‬
‫‪5‬‬
‫התייחסו לכך כאל אנומליה הרי שבהמשך נהגו בכך כארוע צפוי‪ .‬מרחב הטעות הצפוי‬
‫התרחב מכאן להתחממות של טבעת האיטום הראשונית‪ ,‬לנורמליות של שחיקה בטבעת‪,‬‬
‫לנורמליות של דליפת גזים‪ ,‬לנורמליות של הגעת הדליפה לטבעת האיטום החיצונית‪ ,‬ולבסוף‬
‫לגבי השיקול ששחיקה בטבעת החיצונית היא נורמלית‪.‬‬
‫‪ ‬מהנדס מחברת תיוקול‪ ,‬יצרנית האטמים‪ ,‬שהעיד לפני ועדת החקירה מסר שמהנדסי החברה‬
‫הגיעו למסקנה שיש קשר כלשהו בין טמפרטורות נמוכות לבין בעיית האטימה‪ ,‬וזה הדאיג‬
‫אותם‪ .‬בסקירת מוכנות הטיסה הם אמרו לנאס"א שאסור לשגר את המעבורת בטמפרטורה‬
‫שמתחת ל‪ 66-‬מעלות צלזיוס – הטמפרטורה הנמוכה ביותר בה שוגרה מעבורת לפני כן –‬
‫ובאותו בוקר היתה הטמפרטורה מינוס שתים‪.‬‬
‫‪ ‬נאס"א "הזדעזעה" מההודעה‪ ,‬מנהל הישיבה טען שהראיות אינן שלמות‪ ,‬ולכן תיוקול צריכה‬
‫לשקול מחדש את התנגדותה לטיסה‪ .‬תיוקול חזרה בה אבל המהנדס שהופיע בפני הועדה‬
‫סירב להצטרף ואמר כי אם משהו יהיה לא בסדר עם הטיסה הזאת‪ ,‬הוא אינו רוצה לעמוד‬
‫בפני ועדת חקירה ולומר שאפשר להטיס את המעבורת מעבר למגבלות היכולת שלה‪.‬‬
‫‪ ‬בניסוי שערך פיינמן התברר שאמנם תנאי הטמפרטורה הקיצוניים הפחיתו מאד את גמישותו‬
‫של האטם ואת יכולתו לאטום באופן יעיל את הדליפה‪.‬‬
‫‪ ‬המידע על כך שהאטם מאבד את גמישותו בתנאי קור קיצוניים היה ידוע לאנשים בתוך‬
‫נאס"א אבל נאס"א לא הודיעה על כך‪.‬‬
‫‪ ‬השחיקה של כללי מוכנות הטיסה קרתה גם בנוגע לאחדות מבעיות המנועים הראשיים של‬
‫מעבורת החלל‪ ,‬ובכללי האישור של רקטות הדלק המוצק‪ .‬זוהי על כן בעיה מערכתית שאיננה‬
‫מצטמצמת רק לבעיית האטימה‪.‬‬
‫‪ ‬על מנת לקיים את תכנית השיגור‪ ,‬היתה העבודה ההנדסית חייבת להיעשות במהירות וזה‬
‫לא איפשר לעמוד באמות המידה המקוריות לאישור‪ .‬כתוצאה מכך שונו אמות המידה‬
‫לבטיחות – על סמך נימוקים הגיוניים למראית עין – כדי לאפשר את אישור הטיסות במועד‪.‬‬
‫משום כך טסה המעבורת בתנאי בטיחות ירודים יחסית – סיכוי של אחוז אחד לכשל‪.‬‬
‫‪ ‬ההנהלה הראשית דיווחה שהערכתה את הסתברות הכשל קטנה פי אלף‪ .‬פיינמן אמר כי אם‬
‫עשתה זאת כדי להציג תמונה כוזבת ולא להפסיד תקציבים הרי שיש בכך רשלנות פושעת‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫אם האמינה בכך‪ ,‬הרי שהדיווח הזה חושף נתק תקשורתי חמור בין ההנהלה לבין המהנדסים‬
‫הכפופים לה‪.‬‬
‫‪ ‬בישיבה בה לחץ מנהל הישיבה על חברת תיוקול לאשר את הטיסה‪ ,‬לא דווח לדרג הבכיר‬
‫יותר על חילוקי הדעות שהתעוררו בישיבה‪ .‬הסתבר שאנשים בדרג הנמוך לא העלו בעיות‬
‫כלפי מעלה‪.‬‬
‫‪ ‬ככל הנראה נוצרה תרבות ההשתקה הזאת בשל הצורך להלחם על המשך תיקצוב‬
‫הפרוייקטים של נאס"א והצורך להצדיק בפני הקונגרס את ההשקעה העצומה בתכנית החלל‪.‬‬
‫בעיות בטיחות שעלולות לגרום לקירקוע של המעבורת יכולות להצטייר רע בעיני הוועדות‬
‫שצריכות לקבל את ההחלטות ולשמש כחומר בידי המתנגדים לתקציבי העתק המושקעים‪.‬‬
‫מאחר והתמונה בצמרת לא תואמת את המציאות בשטח הרי שיש האטה של התקשורת עד‬
‫להחנקתה‪ ,‬מתוך הסירוב של ההנהלה הבכירה והבינונית להתייחס בצורה עניינית לדיווחי‬
‫המהנדסים על בעיות אטימה‪ ,‬ליקויים במנועים וברקטות הדלק המוצק וכד'‪ ,‬היכולים לעכב‬
‫את לוח הטיסות‪.‬‬
‫גמישותה של התרבות הארגונית – אסון המעבורת קולומביה‬
‫הדברים הבאים לקוחים מהדו"ח של הועדה לחקר אסון המעבורת קולומביה‪5‬‬
‫למרות שנאס”א עברה שינויי ניהול רבים כתוצאה מתאונת צ'לנג'ר ומינתה מנהלים חדשים‬
‫במרכזי ג'ונסון‪ ,‬קנדי ומרשל‪ ,‬התרבות המוצקה של הטיסות המאויישות נותרה ללא שינוי כלשהו‪,‬‬
‫כמו שיטות ממסדיות רבות‪ ,‬אפילו באופן פורמלי בלבד‪ .‬כפי שציין משקיף שהיה מקורב לתרבות‬
‫האירגונית של נאס”א‪" :‬נורמות תרבותיות הן די גמישות‪.....‬הנורמות חוזרות למצבן המקורי‬
‫לאחר שנמתחו או כופפו‪ .‬האמונות המקובלות במחשבה המשותפת השולטת באירגון מתנגדות‬
‫לשינוי"‪ .‬תרבות זו‪ ...‬פעלה במשך הזמן כדי להתנגד לשינויים המוכתבים מבחוץ‪ .‬בערב תאונת‬
‫קולומביה‪ ,‬היו השיטות הממסדיות של נאס”א במצב בו אירעה תאונת צ'לנג'ר – עניין לא מתאים‬
‫בקשר לסטיות מהביצועים הדרושים‪ ,‬תוכנית בטיחות "חשאית" ולחץ של לוח הזמנים – כל אלה‬
‫חזרו ואיפיינו את נאס”א‪.‬‬
‫הנסיונות לשנות את תרבות הארגון בנאס"א סבלו מחוסר עקביות בין המסרים שהועבור לעובדי‬
‫הסוכנות‪ .‬כך למשל‪ ,‬לכל עובד חולק פלאייר עם כללי העשה ואל תעשה כפי שגובשו בעקבות‬
‫‪7‬‬
‫המחקר לאחר התרסקות הצ'אלנג'ר‪ .‬אחד הכללים שהופיעו בפלאייר היה בטיחות טיסה לפני כל‬
‫דבר‪ ,‬גם לפני עמידה בזמנים של הפרוייקט‪ .‬אבל בפועל לא נהגו לפי מה שנכתב‪ .‬לדוגמה‪5‬‬
‫במשרדים הראשיים היה לכל העובדים שומר מסך על צגי המחשבים הסופר את הימים השעות‬
‫הדקות והשניות לקראת השיגור‪.‬‬
‫דברים אלה מטילים צל כבד על האמונה כי ביכולתם של ארגונים ללמוד ולהפנים לקחים בכלל‪,‬‬
‫ובמיוחד כאשר אמורים הדברים בלמידה מארועי תאונה‪ .‬כאשר אנו עוסקים בתרבות הארגון‪ ,‬גם‬
‫קטסטרופה מסוג תאונת הצ'לנג'ר‪ ,‬אינה מבטיחה שינוי שימנע את תאונת הקולומביה‪ ,‬בשל‬
‫סיבות דומות מאד‪ .‬להלן ריכוז של נקודות מתומצתות מתוך דו"ח הועדה לחקירת התאונה‬
‫(אוגוסט‪.)1881 ,‬‬
‫‪‬‬
‫במשך העשור‪ ,‬תוכנית המעבורת פעלה במגבלות תקציב שהלכו והחמירו‪ .‬הן תקציב‬
‫המעבורת והן כוח האדם צומצמו ביותר מ – ‪ 08‬אחוז בעשור האחרון‪ .‬הבית הלבן‪,‬‬
‫הקונגרס והנהלת נאס”א הפעילו ברציפות לחצים כדי להקטין או לפחות להקפיא את‬
‫עלויות התפעול‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬נותרו שוליים צרים ביותר בתקציב כדי לענות על‬
‫בעיות טכניות בלתי צפויות או לבצע שיפורים במעבורת‪.‬‬
‫‪‬‬
‫המעבורת אופיינה בשנת ‪ 6445‬באופן שגוי על ידי דו"ח וועדת קראפט "כמערכת‬
‫מבוגרת ואמינה‪...‬בטוחה ככל שהטכנולוגיות של ימינו יכולות להבטיח"‪ .1‬בהתבסס על‬
‫הגדרה שגוייה זו‪ ,‬נאס”א האמינה שהיא יכולה להעביר את האחריות ההולכת וגדלה‬
‫לתפעול המעבורת לקבלן ראשי יחיד ולהקטין את מעורבותה הישירה בהבטחת‬
‫פעילות בטיחותית של המעבורת‪ ... ,‬נאס”א האמינה גם שהיא יכולה להשתמש‬
‫במעבורת "המבוגרת" כדי לבצע פעילות מבצעית ללא מיקוד רצוף של בחינה הנדסית‬
‫על החריגות שבמשימות – האופייניות כל כך לכלי פיתוח‪.‬‬
‫‪‬‬
‫הרעיון שנאס"א תמשיך בצמצום עובדי המדינה בתוכנית המעבורת הביא מהנדס‬
‫במרכז החלל קנדי‪ ,‬חוזה גרסיה‪ ,‬לכתוב לנשיא קלינטון ביום ‪ 15‬לאוגוסט ‪6445‬‬
‫כדלקמן‪" 5‬האיום החמור ביותר לבטיחות הצוות מאז אסון צ'לנג'ר נבנה בימים אלה‬
‫בנאס”א"‪ .‬הבעייה אותה ציין גרסיה במיוחד הייתה "מאמצי נאס”א לבטל את מערכת‬
‫'הבדיקות והאיזונים' בהכנת המעבורת‪ ,‬כדרך לחסוך כסף ‪...‬היסטורית‪ ,‬נאס”א‬
‫העסיקה שני צוותי מהנדסים במרכז החלל קנדי‪ ,‬אחד של הקבלנים ואחד של הממשל‬
‫‪8‬‬
‫כדי לבדוק באופן צולב זה את זה ולמנוע שגיאות קטסטרופליות‪ ...‬למרות ששיטה זו‬
‫יקרה‪ ,‬היא יעילה והיא מהווה גורם יחיד חשוב ביותר להצלחת המעבורת מעבר לכל‬
‫כלי חלל אחר‪...‬כל אדם שאינו חושש לאבד את משרתו או שהוא מסתיר רצונות זרים‪,‬‬
‫יודה שלא ניתן לבטל את מערכת הבדיקות והאיזונים של הכנת המעבורת ללא‬
‫השפעה על הבטיחות של המעבורת וצוותה"‪.‬‬
‫‪‬‬
‫כזכור‪ ,‬הגורם הישיר לאסון המעבורת קולומביה היה פגיעת שבר של קצף בידוד‬
‫שניתק מהמעבורת בעת ההמראה‪ ,‬ופגע בלוחות הציפוי המבודדים את גוף המעבורת‬
‫מהחום הנוצר כתוצאת החיכוך באויר בעת הכניסה חזרה לאטמוספירה של כדור‬
‫הארץ‪ .‬ועדת החקירה מצאה ‪ 60‬מקרים קודמים בהם נגרם נזק משמעותי להגנה‬
‫התרמית או אבדן חמור של קצף‪.‬‬
‫‪‬‬
‫לאחר הצטברות של נחיתות מוצלחות‪ ,‬נראה שמהנדסי נאס”א ומנהליה החלו‬
‫להתייחס לתופעת מטר הקצף כבלתי נמנעת ואינה יכולה לסכן את הבטיחות או שהיא‬
‫סיכון קביל‪ .‬ההבחנה בין אובדן הקצף ואירועי השברים החלה להטשטש‪ .‬צוותי נאס”א‬
‫והקבלנים לא ראו את פגיעות הקצף כנושא בטיחות טיסה‪ ,‬אלא כנושא אחזקה פשוט‪,‬‬
‫או נושא לסבב האחזקה‪ .‬בתיעוד סקרי מוכנות לטיסה‪ ,‬דוחות מפגשים של צוותי ניהול‬
‫משימות‪ ,‬דוחות גילוי חריגים בטיסה ובכל מקום אחר מה שהוגדר מלכתחילה כאיום‬
‫חמור למעבורת טופל בנוהל "במסגרת המשפחה"‪.‬‬
‫‪‬‬
‫עובדי נאס”א פועלים ברוח "מסוגלים לבצע" התורמת להצלחת נאס”א‪ .‬אולם רוח זו‬
‫יכולה גם לגרום לבעיות‪ .‬כאשר העובדים מתבקשים להרחיב את שולי לוח הזמנים‪,‬‬
‫הם עובדים כמטורפים להשיגם ומשבחים אותם על כל יום שהצליחו להשיג‪ .‬אולם‬
‫אותם עובדים (ואותה תרבות) מתקשים להודות שפעולה מסויימת לא ניתנת לביצוע‬
‫או אינה רצוייה‪ ,‬שהשולים קוצצו במידה רבה מדי או שהמשאבים נמתחו מעבר‬
‫למידה‪ .‬איש בנאס”א אינו רוצה להיות אותו אדם שקם ואומר "לא נוכל לבצע זאת‬
‫בתאריך שנקבע"‪.‬‬
‫‪‬‬
‫וועדת החקירה מצאה שלפני קולומביה‪ ,‬תוכנית מעבורת החלל מוגבלת בתקציבה‬
‫כפתה‪ ,‬יישום של תהליכי התייעלות‪ .‬בגלל הקיצוצים החוזרים ונשנים בתקציבה סבלה‬
‫‪9‬‬
‫נאס"א מההשפעות המזיקות החוזרות ונשנות של לחצי לוח הזמנים‪ ,‬שזוהו בדוחות‬
‫עבר‪.‬‬
‫‪‬‬
‫תרבות נאס”א עודדה טיסה עם פגמים בגלל שלא ניתן היה לעצור את לוח הזמנים‬
‫בשל פתרון בעיות שגרתיות שלא הוגדרו כאיום על בטיחות המשימה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫המבנה ההירארכי של נאס"א גרם להחנקה של איתותי סכנה מצד דרגים נמוכים‬
‫בארגון‪ .‬בקשה של צוות הערכת השברים לקבלת צילומים נוספים של המעבורת‬
‫(בקשה שהיתה מחייבת הקצאת זמן לוויין על‪-‬ידי משרד ההגנה) אבדה בדרך כלפי‬
‫מעלה‪ .‬אם בגלל שהמידע לא הועבר או בגלל שהדרג הבכיר יותר שהציג את הדו"ח‬
‫והבקשה למקבלי ההחלטות השמיט את איתותי הסכנה‪ .‬מכתב שנכתב על‪-‬ידי‬
‫מהנדס המתריע על הסכנה למעבורת לאחר ששוגרה‪ ,‬לא נשלח ליעדו בסופו של דבר‬
‫על‪-‬ידי אותו מהנדס‪ .‬האיש בחר לצנזר את עצמו ולא התריע על מה שנראה לו‬
‫כמצריך פעולה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ההיסטוריה של אטם ה – "‪ "O‬לפני צ'לנג'ר חזרה על עצמה בדיוק באותה דרך‪5‬‬
‫בשני המקרים‪ ,‬נשקל מידע חדש וניסו לפרשו אל מול נסיון העבר‪ .‬סיווגים פורמליים ואמונות‬
‫תרבותיות סיפקו מסגרת עקבית לייחוס לפיו העלו העובדים את דעותיהם ואת פירושיהם למידע‬
‫ואת נסיונם‪ .1‬ביסוד הפעולות שננקטו או נמנעו‪ ,‬עמדו הגדרות סיכון קיימות‪ .‬מהנדסים מודאגים‬
‫בשנת ‪ 6891‬ושוב בשנת ‪ 3002‬לא מצאו את האפשרות לשנות את הערכות הסיכונים של סקר‬
‫המוכנות לטיסה שקבעו כי הקצף (בקולומביה) והאטם (בצ'לנג'ר) אינם מהווים בעיית בטיחות‬
‫טיסה‪ .‬מהנדסים אלה לא יכלו להוכיח שפגיעת הקצף והטמפרטורות הקרות היוו מצב לא בטוח‪,‬‬
‫למרות שניתוחים קודמים שקבעו שאין הן מהוות סיכון לא היו שלמים והתבססו על נתונים‬
‫ובדיקות חלקיים‪ .‬הנסיונות של המהנדסים שכשלו לא היו רק עניין של מסגרות פסיכולוגיות‬
‫ופרשניות‪ .‬המכשולים בהם נתקלו המהנדסים היו בעיות מדיניות ואירגוניות‪ .‬אלה היו נעוצים‬
‫בהיסטוריה של נאס”א ובהחלטות של מנהליה ששינו את תרבותה של נאס”א‪ ,‬מבניה ומבנה‬
‫מערכת הבטיחות שלה והשפיעו על ההקשרים החברתיים של מערכת קבלת ההחלטות בשני‬
‫מקרי התאונות‪( .‬דוח הועדה פרק ‪)3.5 ,3‬‬
‫‪10‬‬
‫לסיכום‬
‫תאור המקרה של נאס"א על שתי תאונות המעבורת כתמונת מראה של המקרה של בריטיש‬
‫איירוויס מראה עד כמה נכונה האמירה ששינוי תרבות ארגונית איננו מדע‪ .‬התרבות היא כל‪-‬כך‬
‫חדורה בתוך מרקם החיים וכל‪-‬כך מורכבת ולכן כל‪-‬כך קשה לניהול ולשינוי‪ .‬התרבות מבוססת‬
‫על הנחות בלתי מודעות בהן אוחזת קבוצת אנשים ומתנהגת על‪-‬פיהן‪ .‬הנחות אלה נלקחות‬
‫כמובן מאליו ואין אנו מודעים לקיומן‪ .‬כל מה שאנו מאמינים שהוא בגדר ודאות מוחלטת הופך‬
‫להיות מסך המעוור את עינינו מפני אפשרויות אחרות לראות את המציאות ובפני אופני פעולה‬
‫אחרים‪.‬‬
‫מהנדסי נאס"א לא היו מודעים לכך שהם מורידים את שולי הבטחון עד לרמה המסכנת את‬
‫המעבורת על נוסעיה‪ ,‬הם עלו במסגרת ההנחות האומרות כי אנחנו במסגרת המגבלות‬
‫המותרות‪ .‬אפשר להניח שמידה של ספקנות באשר להנחה זו היתה מובילה אותם לבדוק לאחור‬
‫ולהבחין בכרסום שחל בשולי הבטחון‪ .‬כך גם לגבי הנחת המנהלים שהם מקבלים את כל המידע‬
‫מהדרגים שמתחתיהם‪ .‬פקפוק בהנחה זו היה גורם להם ליצור קשר שדרכו אפשר להעביר‬
‫אליהם מידע קריטי כמו זה שאותו נמנעו מהנדסי נאס"א ותיוקול להעביר‪.‬‬
‫‪ ‬מה אפשר ללמוד משני ניתוחי המקרה של הנסיון לשנות את התרבות באלווריון?‬
‫‪ ‬מה צריך לעשות ומה צריך להמנע מלעשות?‬
‫‪ ‬אילו שאלות מתעוררות אצלך למקרא האירועים הללו ובהקשר לאלווריון היום ובעתיד?‬
‫‪11‬‬