docתכנית חינוכית אישית )IEP(
download 
Report Transcription
תכנית חינוכית אישית )IEP(
תכנית חינוכית אישית ()IEP
נתוני התלמיד
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
טיוטה _____________
מאושר
תוקן ______________
/
/
נתוני התלמיד ובית הספר
הורה /אפוטרופוס 1
שם פרטי_________________ :שם אמצעי___________:שם משפחה_______________________________ :
כתובת______________________________________________________________________________ :
עיר__________________________________:מדינה_______________:מיקוד_____________________ :
כיתה_ ____________ :
מספר זיהוי ייחודי של התלמיד (מדינה)________________________________________________________:
מספר זיהוי ייחודי של התלמיד (מקומי)_______________________________________________________ :
תאריך לידה:
•
•
שם פרטי___________________:אות שם אמצעי_________:שם משפחה_ _____________________________ :
טלפון בבית( :
שפה האם של הורה ,אם שונה מאנגלית__________________________________________________________ :
צריך במתורגמן ?
(חודש-יום-שנה)
זכר
גיל_______________ :מין:
___
) _______
נייד( :
__
___ -
)
טלפון בבית( :
דוא”ל_________________________________________________________________________________ :
קודי גזע
□ כן □
מוצא אתני :היספני או לטיני
□ אינדיאני אמריקאי או יליד אלסקה
□ אסייתי
□ לבן
לא
שפה האם של הורה ,אם שונה מאנגלית__________________________________________________________ :
יליד הוואי או איים אחרים באוקיינוס השקט
שחור או אפרואמריקאי
צריך במתורגמן ?
כן
לא
מנהל התיק_____________________________________________________________________________ :
התלמיד זוהה כבעל בקיאות מוגבלת באנגלית:
כן
תאריך ישיבות צוות תלמ”א _________________________________________________________________ :
לא
תאריך סקירה שנתית של תלמ”א______________________________________________________________ :
שפת האם של התלמיד___________________________________________________________________ :
מחוז מגורים__________________________________________________________________________ :
בית הספר במקום המגורים________________________________________________________________ :
מחוז שירות___________________________________________________________________________:
בית ספר לשירות_______________________________________________________________________ :
איזה מחוז שיפוט אחראי מבחינה כספית ? ______________________________________________________
להורה נמסר עותק של המסמך זכויות הורים -אמצעי הגנה פרוצדורליים.
להורים יינתן הסבר בכתב ובעל פה לגבי הזכויות והחובות בתהליך צוות .IEP
להורים ניתן מידע בעל פה ובכתב לגבי שירותי שיקום ,כולל העתק חוברת מידע להורים לשרותי שיקום של ביטוח
מנהלת מרילנד.
תאריך סקירה שנתית צפוי___________________________________________________________________ :
תאריך ההערכה אחרון_____________________________________________________________________ :
תאריך הערכה צפוי_______________________________________________________________________ :
לא
כן
האם התלמיד נמצע כעת בטיפול ומשמורת של סוכנות המדינה ?
אם כן ,שם סוכנות המדינה________________________________________________________________ :
האם התלמיד זקוק להורה פונדקאי ?
כן
לא
הורה /אפוטרופוס 2
שם פרטי________________________:אות שם אמצעי_______:שם משפחה___________________________ :
נקבה
□
□
) __
-
__
נייד( :
) ___
-
___
דוא”ל_________________________________________________________________________________ :
כן
לא
מוגבלות עיקרית_________________________________________________________________________ :
שם ההורה הפונדקאי _______________________________ :טלפון ההורה הפונדקאי___________________ :
תחומים שמושפעים ע”י המוגבלות_____________________________________________________________ :
נתוני יציאה
•
תאריך יציאה:
•
קטגורית יציאה:
א -חזר למערכת לימודים כללית
ד -הגיע לגיל 21
(חודש-יום-שנה)
ה -נפטר
ב -סיים עם תעודת בגרות של מרילנד
ו – שינה מקום מגורים ,ידוע שממשיך
ג -קיבל תעודת סיום לימודי תיכון של מרילנד
ז – נשר מהתוכנית
ח -מקרה מיוחד
ט -ההורה ביטל את הסכמתו לשירותים
משתתפי צוות תלמ”א
מנהל התיק תלמ”א______________________________ :
מנהל ביה”ס /ממונה_____________________________ :
פסיכולוג בית הספר______________________________ :
נציג הסוכנות_ _________________________________ :
יו”ר תלמ”א___________________________________ :
מחנך כללי____________________________________ :
עובדת סוציאלית________________________________:
משתתפים אחרים_ ______________________________:
הורה/אפוטרופוס_______________________________ :
מחנך מיוחד___________________________________ :
מטפל דיבור/שפה_______________________________ :
משתתפים אחרים_ ______________________________:
הורה/אפוטרופוס_______________________________ :
יועצת________________________________________:
תלמיד_______________________________________ :
משתתפים אחרים_ ______________________________:
עמוד 1
.Iמפגש ופרטים מזהים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
נתוני הערכת זכאות ראשונית (חובה רק בהערכה הראשונית של התלמיד כדי לקבוע זכאות)
זהה את התחומים שמושפעים ע”י מוגבלות התלמיד___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
דיון לתמיכה בהחלטה________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
האם הגורם הקובע לחוסר התקדמות אקדמית של תלמיד הוא כתוצאה של:
א) עדר הוראה מתאימה בקריאה ,כולל מרכיבים חיוניים של הוראת קריאה ?
לא
כן
ב) עדר ההוראה במתמטיקה?
לא
כן
ג) שליטה מוגבלת באנגלית ?
(אם התשובה “כן” לאחת או יותר מהשאלות לעיל ,על התלמיד לעמוד על קריטריונים לזכאות כתלמיד עם מוגבלות מזוהה)
לא
כן
האם התלמיד זקוק להדרכה שתוכננה במיוחד על מנת לעמוד בהתקדמות נאותה בבית הספר?
כן
לא
זכאות ראשונית (לפני גיל )3
הילד זכאי לחינוך מיוחד לגיל טרום-בית ספר ושירותים נלווים בעמצעות תלמ”א
סמן את המוגבלות העיקרית
פיגור שכלי
עיכוב התפתחותי
אוטיזם
מיגבלה אורטופדית
מוגבלות רגשית
חירשות
מיגבלה בריאותית אחר
ת
ליקוי שמיעה
חירשות -עיוורון
כן
לא
לקוי למידה ספציפי
ליקוי בדיבור או בשפ
ה
פגיעה מוחית טראומטית
ליקוי ראייה
מוגבלויות מרובות
קוגניטיבית (פרט) _______________
חושית (פרט) __________________
פיזית (פרט) ___________________
סימוכין לביסוס ההחלטה_____________________________________________________________________ :
•
•
•
•
(חודש-יום-שנה)
(חודש-יום-שנה)
תאריך הסכמת ההורה להערכה ראשונית
תאריך הערכה ראשונית:
סיבה (ות) לעיכוב ההערכה הראשונית:
זכאות לא נקבעה בשל ביטול ההסכמה ,עברה מהמחוז ,ילד אינו זמין כתוצאה ממחלה כרונית או מחלה אחרת.
הערכה ראשונית
אם הערכת הלילד התעכבה ,פרט את הסיבה(ות) לעיכוב:
סגירת בית הספר /מוסד לימודים
הורה כשל או סרב לאפשר גישה לילד מספר פעמים
מזג אוויר סגרירי
סירוב ההורה לתת הסכמתו גרם לעיכוב בהערכה או שירותים ראשוניים
אחר:
ההורה ביקש לעכב -ההורה וצוות תלמ”א הסכימו להאריך את פרק הזמן בהסכמה הדדית בכתב
שגיאת ניירת
בעיות כוח אדם
תוצאות הבדיקה אינן חד משמעיות
אחר ,נא לפרט______________________________ :
תאריך מתן הסכמה של ההורה -המשך מוקדם
שירותי התערבות באמצעות IFSPבגיל .3
תאריך פיתוח תלמ”א ראשוני:
תאריך הסכמת ההורה לתחילת מתן שירותים:
תאריך כניסה לתוקף של תלמ”א ראשוני:
•
•
•
•
•
•
•
•
(חודש-יום-שנה)
(חודש-יום-שנה)
(חודש-יום-שנה)
(חודש-יום-שנה)
האם תלמיד זה נמצא במעבר מתינוקות ופעוטות (חלק ג’) לגיל טרום-בית ספר (חלק ב’) ומקבלת שירותים באמצעות תלמ”א ?
כן
לא
סיבה(ות) לעיכוב כניסת תלמ”א לתוקף עד גיל 3
זכאות לא נקבעה בשל בביטול הסכמה ,עבר מהמחוז ,הילד אינו זמין כתוצאה ממחלה כרונית או מחלה אחרת.
תלמ”א ראשוני בתוקף מגיל 3
אם תלמ”א אינו בתוקף עד גיל ,3פרט את הסיבה(ות) לעיכוב:
סגירת בית הספר /מוסד לימודים
הורה נכשל או סרב לאפשר גישה לילד מספר פעמים
מזג אוויר סגרירי
סירוב ההורה לתת הסכמתו גרם לעיכוב בהערכה או שירותים ראשוניים
אחרת:
ההורה ביקש לעכב -ההורה וצוות תלמ”א הסכימו להאריך את פרק הזמן בהסכמה הדדית בכתב
שגיאת ניירת
בעיות כוח אדם
תוצאות הבדיקה אינן חד משמעיות
אחר ,נא לפרט_______________________ :
אם ההורה אינו מגיב או מסרב לתת הסכמתו למתן חינוך מיוחד ושירותים נלווים ראשוניים ,הסוכנות הציבורית לא תספק חינוך מיוחד ושירותים נילווים לתלמיד ולא תיחשב כמפרה את הדרישה לנגישות ל FAPE -בהתאם ל34 CFR §300 -
עמוד 2
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
זכאות ראשונית (תלמיד בגיל 3עד )21
לא
כן
הילד זכאי לחינוך מיוחד ושירותים נלווים כתלמיד עם מוגבלות.
סמן את המוגבלות העיקרית
פיגור שכלי
עיכוב התפתחותי
אוטיזם
מגבלה אורטופדית
מוגבלות רגשית
חירש
מגבלה בריאותית אחר
ת
ליקוי שמיעה
חירש -עיוורון
ליקוי ראייה
נכויות מרובות
לקוי למידה ספציפי
ליקוי בדיבור או בשפ
ה
פגיעה מוחית טראומטית
קוגניטיבית (פרט)_______________
חושית (פרט) __________________
סימוכין לביסוס ההחלטה_____________________________________________________________ :
תאריך הסכמת ההורה להערכה ראשונית
תאריך הערכה ראשונית:
•
•
•
•
פיזית (פרט) ___________________
(חודש-יום-שנה)
(חודש-יום-שנה)
סיבה(ות) לעיכוב הערכה ראשונית
זכאות לא נקבעה בשל ביטול ,כלומר :העברה ,נשירה ,ההורה ביטל את הסכמתו.
הערכה ראשונית
אם התעכבה הערכה ,פרט את הסיבה(ות) לעיכוב:
ההורה ביקש לעכב -ההורה וצוות תלמ”א הסכימו להאריך את פרק הזמן בהסכמה הדדית בכתב
סגירת בית הספר /מוסד לימודים
מזג אוויר סגרירי
אחר:
הורה כשל או סרב לאפשר גישה לילד מספר פעמים
התלמיד רשום לאחר שפרק הזמן של 60יום התחיל ולפני קביעת . LSSקבלת LSSגרם להתקדמות מספקת
על מנת להשלים את ההערכה ,וההורה ו LSS -הסכימו לפרק זמן מסוים על מנת להשלים את ההערכה (כל
התנאים חייבים להתקיים)
תאריך מתן הסכמת ההורה -המשך מוקדם
שירותי התערבות באמצעות IFSPבגיל :3
תאריך בו נודע למערכת החינוך המקומית על החלטת
ההורה לבקש שירותים באמצעות תלמ”א:
תאריך בו הסתיימו שירותי IFSPמורחבים:
תאריך של פיתוח תלמ”א ראשוני:
תאריך הסכמת ההורה לתחילת מתן שירותים:
תאריך כניסת תלמ”א ראשוני לתוקף:
•
•
(חודש-יום-שנה)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
(חודש-יום-שנה)
(חודש-יום-שנה)
(חודש-יום-שנה)
(חודש-יום-שנה)
(חודש-יום-שנה)
שגיאת ניירת
תוצאות הבדיקה אינן חד משמעיות
אחר ,נא לפרט_________________:
הילד לא זמין (לא כישלון ההורה) /הילד סרב
בעיות כוח אדם
לא
כן
האם תלמיד זה נמצא במעבר מתינוקות ופעוטות (חלק ג’) לגיל טרום-בית ספר (חלק ב’) ומקבלת שירותים באמצעות תלמ”א ?
אם ההורה אינו מגיב או מסרב לתת הסכמתו למתן חינוך מיוחד ושירותים נלווים ראשוניים ,הסוכנות הציבורית לא תספק חינוך מיוחד ושירותים נילווים לתלמיד ולא תיחשב כמפרה את הדרישה לנגישות ל FAPE -בהתאם ל34 CFR §300 -
נתוני זכאות מתמשכת (מחייב הערכה מחדש לפחות אחת לשלוש שנים)
ציין את התחומים שזוהו להערכה מחדש_______________________________________________ :
תאריך הערכה:
•
•
דיון לתמיכה בהחלטה_______________________________________________________________________________________ :
(חודש-יום-שנה) (זהו התאריך האחרון שבו צוות תלמ”א השלים סקירה מלאה ומקיפה של כל חומרי ההערכה)
האם מתמשכת מוגבלות התלמיד והצרכים החינוכיים שלו כך שנדרש המשך מתן חינוך מיוחד ושירותים נלווים?
כן
לא
האם יש צורך בתוספות או שינויים לחינוך המיוחד והשירותים הנלווים הדרושים כדי לאפשר לתלמיד לעמוד ביעדים שנתיים ברי מדידה שנקבעו ב-תלמ”א של התלמיד ,ולהשתתף ,על פי צורך ,בתכנית הלימודים הכללית ?
זכאי כתלמיד עם מוגבלות?
כן
לא
כן
לא
סימוכין לביסוס ההחלטה___________________________________________________________________________________________________________________________ :
סמן את המוגבלות העיקרית
אוטיזם
חירש
חירש -עיוורון
עיכוב התפתחותי
מוגבלות רגשית
ליקוי שמיעה
פיגור שכלי
מגבלה אורטופדי
ת
מגבלה בריאותית אחרת
לקוי למידה ספציפי
ליקוי בדיבור או בשפ
ה
פגיעה מוחית טראומטית
ליקוי ראייה
נכויות מרובות
קוגניטיבית (פרט) _____________________________________
חושית (פרט) ________________________________________
פיזית (פרט) _________________________________________
עמוד 3
.Iפגישה ופרטי זיהוי אישיים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
)2013
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי 2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
סיום לימודים
השתתפות התלמיד בהערכות מחוזיות/ארציות ונתוני
STUDENT PARTICIPATION ON DISTRICT/STATEWIDE ASSESSMENTS AND GRADUATION
INFORMATION
תכנית להשתתפות בהערכות שייערכו במהלך תקופת התכנית החינוכית האישית הנוכחית
דרישות סיום לימודים ארציות ניתן למצוא באתר .www.marylandpublicschools.org
באתר מפורטות גם דרישות סיום לימודים של מערכת החינוך המקומית:
________________________________________________________________________________
דרישות סיום לימודים הוסברו להורים?
לא
כן
האם התלמיד ישתתף בהערכה חלופית מבוססת על תקני הישגים לימודיים חלופיים בכיתה שאותה מעריכים ב
•חשבון
•קריאה
•מדע?
לא
כן
התלמיד לומד לקבלת:
תעודת גמר בית ספר תיכון של מדינת מרילנד
תעודה של בית ספר תיכון של מדינת מרילנד המעידה על השלמת תכנית
האם התלמיד ייבחן במבחני ההערכה של בתי הספר של מרילנד שמיושרים עם תקני הישגים לימודיים כיתתיים בכיתה שאותה מעריכים? (כיתות ה’ וח’)
מדע
כן
לא
האם התלמיד יבחן במבחני הערכה של בתי הספר התיכוניים במדינת מרילנד בקורס מוערך?
אלגברה/ניתוח נתונים
כן
לא
אנגלית
כן
ביולוגיה
לא
כן
אזרחות
לא
לא
כן
האם התלמיד ייבחן במבחני ההערכה של בתי הספר התיכוניים במדינת מרילנד שמיושרים עם יעדי למידה עיקריים /תקני הישגים מתוקנים בקורס המוערך?
אלגברה/ניתוח נתונים
כן
לא
אנגלית
כן
ביולוגיה
לא
כן
אזרחות
לא
כן
לא
האם התלמיד ישתתף בהערכת PARCCלכיתות ג’ עד ח’?
אנגלית לשון /אוריינות
כן
לא
חשבון
לא
כן
האם התלמיד ישתתף בהערכת PARCCלבתי ספר תיכוניים?
אנגלית לשון /אוריינות
כן
לא
אלגברה I
כן
לא
הנדסה
כן
לא
אלגברה II
כן
לא
מסמכים המהווים בסיס להחלטות ההערכה___________________________________________________________ :
* התלמיד יתבקש להשתתף בהערכות לאומיות או בינלאומיות .התאמות מותרות רק בהערכות לאומיות/בינלאומיות.
יש למלא עבור תלמידי שנה אחרונה בתיכון שעשויים להיות זכאים לויתור על HSA
צוות IEPדן בקריטריונים של תהליך קבלת ההחלטות על הויתור הנוגע לתלמיד ותומך בהמלצה לויתור על
HSAבפני המפקח המקומי.
כן (אם כן ,נא לציין את תאריך ההמלצה) _________
לא
עמוד 4
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
סיכום הישגים
האם מיומנויות התלמיד באנגלית מוגבלות?
לא
כן
מה היו הישגיו של התלמיד במבחן הכלל-ארצי להבנה ותקשורת בשפה האנגלית ללומדי אנגלית (?)ACCESS for ELLs
•
תאריך המבחן
הופעה
כניסה
•
(שששש•יי•חח) ציון
מתפתח
מגשר
מתרחב
סה”כ רמת הידע הכללי ____________
מגיע
מה היו השגיו של התלמיד במבחן החלופי הכלל-ארצי להבנה ותקשורת בשפה האנגלית ללומדי אנגלית )?(Alternate ACCESS for ELLs
תאריך המבחן
יזום
•
היכרות
(שששש•יי•חח) ציון
•
עיסוק
הזנה
התעוררות
מה היו הישגיו של התלמיד ב MSA-נכון ל
הערכות MSA
סה”כ רמת הידע הכללי _____________
•
מה היו הישגיו של התלמיד ,אם רלבנטי ,ב HSA-בתאריך
•
דירוג ציון
עדכני
רמת ידע עדכנית
דירוג הציון לפי
שנה שעברה
הערכות HSA
(סמן ,Modאם מתאים)
קריאה
בסיסי
מיומן
מתקדם
חשבון
בסיסי
מיומן
מתקדם
ביולוגיה
מדע
בסיסי
מיומן
מתקדם
אנגלית
מה היו הישגיו של התלמיד ,אם רלבנטי ,בהערכת חלופית בתאריך
הערכה חלופית
%יעדי שליטה
•
•
קריאה
בסיסי
מיומן
מתקדם
חשבון
בסיסי
מיומן
מתקדם
מדע
בסיסי
מיומן
מתקדם
הציון הגבוה
ביותר של
התלמיד
משתתף
בתכנית
גשר
עומד
בתקן
משתתף ב-
Mod-HSA+
אלגברה/ניתוח נתונים
Mod
412
כ
ל
כ
ל
כ
Mod
400
כ
ל
כ
ל
כ
ל
Mod
396
כ
ל
כ
ל
כ
ל
Mod
394
כ
ל
כ
ל
כ
ל
ציון משולב עם אזרחות
ציון משולב ללא אזרחות
1602
כ
ל
כ
ל
כ
ל
1208
כ
ל
כ
ל
כ
ל
מה היו הישגי התלמיד בהערכת ?PARCC
הערכה מבוססת על ביצוע (PBA) PARRC
דירוג ציון עדכני
ציון שני
של
התלמיד
•
ל
אזרחות
?
ציון עובר
ציון ראשון
של
התלמיד
•
?
הערכת סוף השנה ()EOY
אנלית לשון /אוריינות
כיתה
ציון
ציון
חשבון
כיתה
ציון
ציון
אלגברה I
כיתה
ציון
ציון
הנדסה
כיתה
ציון
ציון
אלגברה II
כיתה
ציון
ציון
עמוד 5
.IIרמה נוכחית של הישגים אקדמיים וכושר תפקודי
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
סוכנות:
אקדמי ______________________________________________
תאריך פגישת צוות :IEP
/
/
תעד את הרמה הנוכחית של ההישגים האקדמיים וכושרו התפקודי של תלמיד בצחומים אקדמיים ,לפי עניין.
מקור(ות) _ ________________________________________________________________________ :סיכום ממצאי הערכה (כולל תאריכי בחינה)_ ________________________________________________ :
ביצועים בהתאם לרמת הלימודים בכיתה_ ________________________________________________________________________________ _ __________________________________________________:
(שקול בתי ספר פרטיים ,מדיניים ,מערכת החינוך המקומית ,והערכות בכיתה ,לפי העניין)
________________________________________________________________________________ _
האם תחום זה משפיע על ההישגים האקדמיים של התלמיד ו/או ביצועו התפקודי ?
כן
לא
בריאות ________________________
מקור(ות) _ ________________________________________________________________________ :סיכום ממצאי הערכה (כולל תאריכי בחינה)_ ________________________________________________ :
רמת ביצועים_ ________________________________________________________________________________ _ _____________________________________________________________________ :
(שקול בתי ספר פרטיים ,מדיניים ,מערכת החינוך המקומית ,והערכות בכיתה ,לפי העניין)
________________________________________________________________________________ _
האם תחום זה משפיע על ההישגים האקדמיים של התלמיד ו/או ביצועו התפקודי ?
כן
לא
פיזית __________________________
מקור(ות) _ ________________________________________________________________________ :סיכום ממצאי הערכה (כולל תאריכי בחינה)_ ________________________________________________ :
רמת ביצועים_ ________________________________________________________________________________ _ _____________________________________________________________________ :
(שקול בתי ספר פרטיים ,מדיניים ,מערכת החינוך המקומית ,והערכות בכיתה ,לפי העניין)
________________________________________________________________________________ _
האם תחום זה משפיע על ההישגים האקדמיים של התלמיד ו/או ביצועו התפקודי ?
התנהגותית ______________________
כן
לא
______________________ BEHAVIORAL
מקור(ות) _ ________________________________________________________________________ :סיכום ממצאי הערכה (כולל תאריכי בחינה)_ ________________________________________________ :
רמת ביצועים_ ________________________________________________________________________________ _ _____________________________________________________________________ :
(שקול בתי ספר פרטיים ,מדיניים ,מערכת החינוך המקומית ,והערכות בכיתה ,לפי העניין)
________________________________________________________________________________ _
האם תחום זה משפיע על ההישגים האקדמיים של התלמיד ו/או ביצועו התפקודי ?
כן
לא
עמוד 6
.IIרמה נוכחית של הישגים אקדמיים וכושר תפקודי
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
סוכנות:
תאריך פגישת צוות :IEP
/
/
רמה נוכחית של הישגים אקדמיים וכושר תפקודי
מהי תרומת ההורים בנוגע לתכנית הלימודים של התלמיד?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
מהן נקודות החוזק ,תחומי התעניינות ,תכונות אישיות משמעותיות והישגים אישיים של התלמיד? (כולל העדפות ותחומי התעניינות והשלחות לאחר תקופת בית הספר ,אם מתאים).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
איך משפיעה מוגבלות התלמיד על המעורבות שלו/שלה בתכנית הלימודי הכללית?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
לילדים בגיל טרום-בית ספר ,איך משפיעה המוגבלות על השתתפותו בפעילויות מתאימות?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 7
.IIIשיקולים מיוחדים ומתקנים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
תקשורת (חובה)
האם יש לתלמיד צרכי תקשורת מיוחדים?
כן
לא
(אם כן ,תאר את הצרכים הספציפיים) ________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
טכנולוגיה מסייעת )( (ATחובה)
שקול איזה מכשירים ושירותים דרושים כדי לעצם ,לשמר או לשפר את יכולותו התפקודיות של התלמיד עם מוגבלות.
לא
כן
התלמיד זקוק למכשיר(ים) AT
התלמיד זקוק למכשיר(ים) AT
כן
לא
אם כן ,המכשיר(ים) ATיושגו באמצעות:
אם כן ,המכשיר(ים) ATיושגו באמצעות:
_ עזרים אחרים ,שירותים ,שינויי תכנית ,ותמיכות
עזרים אחרים ,שירותים ,שינויי תכנית ,ותמיכות
_ שירותים נילווים
_ מתקני הדרכה ובחינה
_ מתקני הדרכה ובחינה
סימוכין לביסוס ההחלטה__________________________________________________________________________________________________________________________________________:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
או בעלי לקויי ראייה
עיוורים
NO
לתלמידיםITAM
שירותROFNI T
IXE
במקרה של תלמיד עיוור או עם לקויי ראייה ,יש לאפשר הוראה ושימוש בכתב ברייל ,אלא אם כן הצוות תלמ”א קובע ,לאחר הערכה של כושר הקריאה וכתיבה של התלמיד ,שהוראה שבכתב ברייל אינה מתאימה לתלמיד.
אם נשקלת הדרכה בכתב ברייל?
תאריך הערכה:
•
לא
כן
•
האם הדרכה בכתב ברייל מתאימה?
(חודש-יום-שנה)
כן
לא
האם סופק להורים מידע לגבי בית הספר לעיוורים של מרילנד?
לא
כן
סימוכין לביסוס ההחלטה__________________________________________________________________________________________________________________________________________:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
שירות לתלמידים חירשים או בעלי לקויי שמעיה
במקרה של תלמיד חירש או כבדי שמיעה ,התחשב בצרכיו בתחום של שפה ותקשורת ,הזדמנויות לתקשורת ישירה ,רמה אקדמית ,ומגוון כולל של צרכיו ,כולל הוראה ישירה בשפת האם של התלמיד וצורת התקשורת.
האם סופק להורים מידע לגבי בית הספר לחרשים של מרילנד?
כן
לא
סימוכין לביסוס ההחלטה__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 8
.IIIשיקולים מיוחדים ומתקנים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
סוכנות:
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
/
/
התנהגותיתNOIT
התערבותAMROFN
I TIXE
במקרה של תלמיד שהתנהגותו פוגעת בלמידה שלו או של אחרים ,יש לשקול שימוש בהתערבויות התנהגותיות חיוביות ותמיכות ,ואסטרטגיות אחרות כדי לטפל בהתנהגות זו.
הערכת התנהגות פונקציונלית (הה”פ)
תאריך הערכה:
האם התלמיד זקוק לתכנית התערבות התנהגותית (תה”ה) ?
תכנית התערבות התנהגותית
כן
מועד יישום:
•
•
לא
•
•
סימוכין לביסוס ההחלטה__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
שירות לתלמידים בעלי מיומנות מוגבלת באנגלית
במקרה של תלמיד בעל שליטה מוגבלת באנגלית ,יש לשקול את צרכי השפה של התלמיד כפי שצורכים אלו מתייחסים ל-תלמ”א של התלמיד.
סימוכין לביסוס ההחלטה__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 9
.IIIשיקולים מיוחדים ומתקנים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
סוכנות:
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
/
/
שיקולים מיוחדים ומתקנים
(לקבלת מידע בנוגע לשימוש במתקנים ספציפים לבחינות מכוונות (באינטרנט) ,עיין בסעיף 5של המדריך למתקנים של מרילנד ,מהדורה מס’ )201206
.1מתקני מצגות:
(‘ ’Iמכסה את כל ההדרכה/התערבות ,כולל תכנית גישור)
מתקני מצגת חזותית
תנאים לשימוש בהדרכה והערכה
:1-Aאותיות גדולות
I, A
:1-Bמתקני הגדלה
I, A
:1-Cתרגום/תעתיק לחרשים וכבדי שמיעה
I, A
מתקני מצגת מוחשית
תנאים לשימוש בהדרכה והערכה
:1-Dכתב ברייל
I, A
:1-Eגרפים מוחשים
I, A1
מתקני מצגות קוליות
תנאים לשימוש בהדרכה והערכה
:1-Fקורא אנושי או הקלטת אודיו לקריאה מילולית של כל המבחן
2
I, A
:1-Gקורא אנושי או הקלטת אודיו לקריאה מילולית של חלקים נבחרים של המבחן
I, A2
I, N/A
:1-Hמתקנים להגברה אודי
I, A
:1-Jחומרי אודיו
מתקני מצגות רב-חושית
תנאים לשימוש בהדרכה והערכה
I, N/A
:1-Kתיאורית /וידאו עם כיתוביות
I, A3
:1-Lתוכנת המרת טקסט לדיבור ,להקראה מילולית של כל המבחן
:1-Mתוכנת המרת טקסט לדיבור ,להקראת סעיפים נבחרים של המבחן
I, N/A
:1-Nתוכנת קריאת מסך
I, N/A
I, A
:1-Oרמזים חזותיים
I, N/A
:1-Pהערות ומתווים
מתקנים למצגות אחרות
:1-Qייחודיים
תנאים לשימוש בהדרכה והערכה
נקבע לפי המקרה תוך התייעצות עם MSDE
1לבחינות המדינה ,גרפים מוחשיים מסופקים עם המבחנים בברייל
2שימוש במתקנים לקריאה מילולית מותר בכל הבחינות כמתקן סטנדרטי ,למעט הבחינות לרמה אקדמי של מרילנד ) (MSAבקריאה ,כיתה ג’ בלבד ,אשר בוחנת את יכולתו של התלמיד לפענח שפה כתובה .תלמידי כיתה ג’ העושים שימוש במתקן זה ,יקבלו
ציון המבוסס על תקנים -3ו ( 2הבנת הקריאה של חומר אינפורמטיבי וספרותי) ,אך לא יקבלו תת-ציון בתקן - 1תהליכי קריאה כלליים.
3מותר להשתמש בכל התוכנת להמרת טקסט לדיבור לצורכי הדרכה ,אך רק תוכנת המרת אחת מותרת ונתמכת כיום על ידי המדינה לצורך בחינה ,וזוהיא “קורצווייל ™ .”3000
סימוכין לביסוס ההחלטה:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 10
.IIIשיקולים מיוחדים ומתקנים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
סוכנות:
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
/
/
מתקני הדרכה ובחינה
(לקבלת מידע בנוגע לשימוש במתקנים ספציפים לבחינות מכוונות (באינטרנט) ,עיין בסעיף 5של המדריך למתקנים של מרילנד ,מהדורה מס’ )201206
.2מתקני תשובות:
(‘ ’Iמכסה את כל ההדרכה/התערבות ,כולל תכנית גישור)
מתקני תשובות
תנאים לשימוש בהוראה ובחינה
:2-Aכתיב
I, A
:2-Bמערכות הגברת תקשורת ומכשירים ליצירת דיבור*
I, A
- :2-Cמכונת כתיבה ברייל
I, A
:2-Dמעבדים מילים
I, A
:2-Eרשמי ברייל אלקטרוניים
I, A
:2-Fהתקני הקלטת
I, A
חומרים או מכשירים המשמשים לפתרון או ארגן התשובות
תנאים לשימוש בהוראה ובחינה
:2-Gהשב בחוברת המבחן
I, A
:2-Hעקוב אחר תשובות המבחן
I, A
:2-Jכלים למתמטיקה ומכשירי חישוב*
I, A
:2-Kהתקנים לבדיקת איות ודקדוק*
4
I, A
:2-Lמארגןם חזותי
I, A5
:2-Mמארגן גרפי
I, A
:2-Nכלים לגישה למחשב /מכשירים /תוכנה*
:2-Oכלי כתיבה /מכשירים*
מתקני תשבה אחרים
:2-Pייחודיים
I, N/A
I, A
תנאים לשימוש בהוראה ובחינה
נקבע לפי המקרה בהתייעצות עם MSDE
4מכשירי בדיקת איות ודקדוק אינם מותרים לשימוש במבחנים להערכת רמת אנגלית לתיכון.
5צילום מסמכים של חומרי בחינה מאובטחים מחייב אישור של MSDEוחייב להיעשות תחת פיקוחו של הרכז המקומי לדין וחשבון ) .(LACיש להשמיד חומרים מצולמים באופן מאובטח תחת פיקוחו של .LACשימוש בעתי הדגשה עשוי להיות מוגבל עבור
טפסי בחינה הנקראים על ידי מחשב ,מאחר והדגשה זו עלולה לטשטש תשובות במבחנים .בדוק עם LACלפני השימוש בעתי הדגשה בכל מבחן של המדינה
סימוכין לביסוס ההחלטה:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
* ספק תיאור ספציפי המפרט את סוג המתקן וכיצד מתקן זה ינוהל:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 11
.IIIשיקולים מיוחדים ומתקנים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
סוכנות:
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
/
/
מתקני הדרכה ובחינה
(לקבלת מידע בנוגע לשימוש במתקנים ספציפים לבחינות מכוונות (באינטרנט) ,עיין בסעיף 5של המדריך למתקנים של מרילנד ,מהדורה מס’ )201206
.3עיתוי ותזמון לינה:
(‘ ’Iמכסה את כל ההדרכה/התערבות ,כולל תכנית גישור)
מתקני עיתוי ותיזמון
תנאים לשימוש בהוראה ובחינה
:3-Aזמן מורחב
I, A
:3-Bהפסקות מרובות או תכופות
I, A
:3-Cשינוי לוח זמנים או בסדר הפעולות -משתרע על פני מספר ימים
I, A
:3-Dשינוי לוח זמנים או בסדר הפעולות -בתוך אותו יום
I, A
מתקני עיתוי ותזמון אחרים
:3-Eייחודיים
תנאים לשימוש בהוראה ובחינה
נקבע לפי המקרה בהתייעצות עם MSDE
סימוכין לביסוס ההחלטה__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.4סידור מתקנים:
(‘ ’Iמכסה את כל ההדרכה/התערבות ,כולל תכנית גישור)
סידור מתקנים
תנאים לשימוש בהוראה ובחינה
:4-Aהפחת את הההפרעות לתלמיד
I, A
:4-Bהפחת את הההפרעות לתלמידים אחרים
I, A
:4-Cשנה מיקום כדי לשפר את הנגישות הפיזית או השימוש בציוד מיוחד -בתוך בניין בית הספר
I, A
:4-Dשנה מיקום כדי לשפר את הנגישות הפיזית או השימוש בציוד מיוחד -מחוץ לבניין בית הספר
I, A
סידורי מתקנים אחרים
:4-Eייחודיים
תנאים לשימוש בהוראה ובחינה
נקבע לפי המקרה בהתייעצות עם MSDE
סימוכין לביסוס ההחלטה:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
מתקני הדרכה ובחינה נלקחו בחשבון אך אין צורך במתקני הדרכה ובחינה בשלב זה.
סימוכין לביסוס ההחלטה________________________________________________________________________________________________________________________________ :
עמוד 12
.IIIשיקולים מיוחדים ומתקנים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
עזרים נוספים ,שירותים ,שינויים בתכנית ותמיכות
תמיכה/ות הוראה
תדירות
טבע השירות
תאריך התחלה
תאריך סיום
ספק/ים
P
לאפשר שימוש בעטי סימון במהלך
הוראה ומשימות
לאפשר שימוש במניפולציות
לאפשר שימוש בעזרים ארגוניים
לבדוק הבנה
משוב לעיתים קרובות ו/או מיידי
לבקש מהתלמיד לחזור על המידע
ו/או לנסח אותו במילים אחרות
להגביל את כמות החומר שיש
להעתיק מהלוח
לפקח על עבודה עצמאית
לנסח שאלות והנחיות במילים
אחרות
הדרכת חברים /עבודה בזוגות
לצלם את לוח הזמנים
לספק לתלמיד דרכים חלופיות
להוכיח למידה
לסייע בהתארגנות
לספק מערכת ספרי לימוד/
חומרים לבית
לספק רשימת ביקורת לבדיקה
לתת לתלמיד עותק של רשימות
התלמיד/המורה
חזרה על ההנחיות
שימוש בבנק מילים כדי לחזק
את אוצר המילים ו/או במקרים
שבהם נדרשת כתיבה מורחבת
אחר:
______________________
תדירות משוערת
יומי
שבועי
חודשי
שנתי
פעם אחת בלבד
מעת לעת
רבעוני
חצי שנתי
אחר _________
(שששש•יי•חח)
(שששש•יי•חח)
P
P
משך
________ שבועות
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
= יסודי
מומחה לאוריינטציה וניידות
קלינאית תקשורת
מורה לבעלי ליקוי שמיעה
מורה לבעלי ליקוי ראייה
מרפא בעיסוק
תצעוי
מורה לחינוך גופני
צוות שירותי שיקום
מורה לחינוך כללי
מורה לקריירה וטכנולוגיה
המחלקה לשירותי רווחה )(DSS
מנהל בריאות הנפש )(MHA
מנהל מוגבלויות התפתחות )(DDA
החטיבה לשירותי שיקום )(DORS
סוכנות אחרת_____________
מורה בכיתה לחינוך מיוחד
ספק שירותים אחר__________
אחות
= אחר
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
אודיולוג
פסיכולוג
צוות IEP
מתורגמן
עוזר הוראה
פיזיותרפיסט
מורה בבית
יועצת
עובדת סוציאלית של
בית הספר
ריפוי בעיסוק
עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק
עוזר פיזיותרפיסט
עוזר קלינאי תקשורת עוזר
פסיכולוגיה התנהגותית
להבהיר מקום ואופן____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 13
.IIIשיקולים מיוחדים ומתקנים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
עזרים נוספים ,שירותים ,שינויים בתכנית ותמיכות
שינויים בתכנית
תדירות
טבע השירות
תאריך התחלה
תאריך סיום
ספק/ים
P
משימות ששונו/תוקנו
חלוקת משימות ליחידות
קטנות יותר
חלוקת טקסט/ים לחלקים
מחיקת מידע זר במשימות
והערכות ,כשניתן
הגבלת כמות הקריאה הנדרשת
שינוי תוכן
שינוי שיטת הענקת ציונים
מבחנים עם חומר פתוח
מבחנים בעל פה
צמצום מספר התשובות האפשריות
מבחנים מקוצרים
ביטול שאלות ,,למעט ,,ו,,לא,,,
מתי שאפשר
תיקון תבנית המבחן (דהיינו,
פחות שאלות ,מילוי חסרים)
הפרדת שאלות ארוכות לפסקאות
עם תבליטים ,מתי שאפשר
מבנה משפט מפושט ,אוצר מילים
וגראפיקה במשימות והערכות
שימוש בתמונות לתמיכה בקטעי
קריאה ,מתי שאפשר
אחר:
_____________________
תדירות משוערת
יומי
שבועי
חודשי
שנתי
פעם אחת בלבד
מעת לעת
רבעוני
חצי שנתי
אחר _________
(שששש•יי•חח)
(שששש•יי•חח)
P
P
משך
________ שבועות
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
= יסודי
מומחה לאוריינטציה וניידות
קלינאית תקשורת
מורה לבעלי ליקוי שמיעה
מורה לבעלי ליקוי ראייה
מרפא בעיסוק
תצעוי
מורה לחינוך גופני
צוות שירותי שיקום
מורה לחינוך כללי
מורה לקריירה וטכנולוגיה
המחלקה לשירותי רווחה )(DSS
מנהל בריאות הנפש )(MHA
מנהל מוגבלויות התפתחות )(DDA
החטיבה לשירותי שיקום )(DORS
סוכנות אחרת_____________
מורה בכיתה לחינוך מיוחד
ספק שירותים אחר__________
אחות
= אחר
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
אודיולוג
פסיכולוג
צוות IEP
מתורגמן
עוזר הוראה
פיזיותרפיסט
מורה בבית
יועצת
עובדת סוציאלית של
בית הספר
ריפוי בעיסוק
עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק
עוזר פיזיותרפיסט
עוזר קלינאי תקשורת עוזר
פסיכולוגיה התנהגותית
להבהיר מקום ואופן____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 14
.IIIשיקולים מיוחדים ומתקנים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
עזרים נוספים ,שירותים ,שינויים בתכנית ותמיכות
תמיכה חברתית/התנהגותית
טבע השירות
תדירות
תאריך התחלה
תאריך סיום
ספק/ים
P
תמיכת מבוגר
הכנה מראש לשינויים בלוח זמנים
הכשרה להתמודדות עם כעסים
בדיקת הבנה
התערבות במשברים
לעודד את התלמיד לבקש עזרה
בעת הצורך
לעודד/לחזק התנהגות הולמת
במסגרות לימודיות ולא לימודיות
קשר עין לעיתים קרובות/בקרת
קרבה
תזכורת תכופה של כללים
מערכת תקשורת בית-בית הספר
יישום חוזה התנהגות
מעקב אחר שימוש בספר סדר יום
ו/או דוח התקדמות
לספק שינויים תכופים בפעילויות תדירות משוערת
יומי
או הזדמנויות לתנועה
שבועי
לספק מניפולציות ו/או פעילויות
חושים כדי לשפר מיומנויות
חודשי
הקשבה והתמקדות
שנתי
חומרים
לארגון
לספק זמן מובנה
פעם אחת בלבד
באמצעות
חיוביות
לחזק התנהגות
מעת לעת
מילולית/מילולית
תקשורת לא
רבעוני
חברתיות
מיומנויות
הדרכה של
חצי שנתי
לב
תשומת
ליזום
כדי
אסטרטגיות
אחר _________
ולשמר אותה
שימוש חיזוקים
חיוביים/קונקרטיים
אחר:
______________________
(שששש•יי•חח)
(שששש•יי•חח)
P
P
משך
________ שבועות
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
= יסודי
מומחה לאוריינטציה וניידות
קלינאית תקשורת
מורה לבעלי ליקוי שמיעה
מורה לבעלי ליקוי ראייה
מרפא בעיסוק
תצעוי
מורה לחינוך גופני
צוות שירותי שיקום
מורה לחינוך כללי
מורה לקריירה וטכנולוגיה
המחלקה לשירותי רווחה )(DSS
מנהל בריאות הנפש )(MHA
מנהל מוגבלויות התפתחות )(DDA
החטיבה לשירותי שיקום )(DORS
סוכנות אחרת_____________
מורה בכיתה לחינוך מיוחד
ספק שירותים אחר__________
אחות
= אחר
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
אודיולוג
פסיכולוג
צוות IEP
מתורגמן
עוזר הוראה
פיזיותרפיסט
מורה בבית
יועצת
עובדת סוציאלית של
בית הספר
ריפוי בעיסוק
עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק
עוזר פיזיותרפיסט
עוזר קלינאי תקשורת עוזר
פסיכולוגיה התנהגותית
להבהיר מקום ואופן____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 15
.IIIשיקולים מיוחדים ומתקנים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
עזרים נוספים ,שירותים ,שינויים בתכנית ותמיכות
תמיכה פיזית/סביבתית
תדירות
טבע השירות
תאריך התחלה
תאריך סיום
ספק/ים
= Pיסודי
גישה למעלית
ציות ניתן להתאמה
מתקני הזנה ניתנים
להתאמה
התאמות לקלט חושי
(לדוגמה אור ,צליל)
לאפשר זמן נוסף לתנועה
בין הכיתות
עזרים סביבתיים
(בין היתר ,אקוסטיקה
בכיתה ,חימום ,אוורור)
עדיפות במיקום הארונית
עדיפות במקום ישיבה
צמצום משימות עם נייר/
עיפרון
דיאטת חושים
צילום לוח זמנים
אחר:
__________________
תדירות משוערת
יומי
שבועי
חודשי
שנתי
פעם אחת בלבד
מעת לעת
רבעוני
חצי שנתי
אחר __________
(שששש•יי•חח)
(שששש•יי•חח)
P
P
משך
______שבועות
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
מומחה לאוריינטציה וניידות
קלינאית תקשורת
מורה לבעלי ליקוי שמיעה
מורה לבעלי ליקוי ראייה
מרפא בעיסוק
תצעוי
מורה לחינוך גופני
צוות שירותי שיקום
מורה לחינוך כללי
מורה לקריירה וטכנולוגיה
המחלקה לשירותי רווחה )(DSS
מנהל בריאות הנפש )(MHA
מנהל מוגבלויות התפתחות )(DDA
החטיבה לשירותי שיקום )(DORS
סוכנות אחרת____________
מורה בכיתה לחינוך מיוחד
ספק שירותים אחר__________
אחות
= אחר
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
אודיולוג
פסיכולוג
צוות IEP
מתורגמן
עוזר הוראה
פיזיותרפיסט
מורה בבית
יועצת
עובדת סוציאלית של בית הספר
ריפוי בעיסוק
עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק
עוזר פיזיותרפיסט
עוזר קלינאי תקשורת עוזר
פסיכולוגיה התנהגותית
להבהיר מקום ואופן_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 16
.IIIשיקולים מיוחדים ומתקנים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
עזרים נוספים ,שירותים ,שינויים בתכנית ותמיכות
סגל בית הספר/תמיכת הורים
טבע השירות
תאריך התחלה
תדירות
תאריך סיום
ספק/ים
= Pיסודי
ייעוץ AT
ייעוץ אודיולוג
ייעוץ הוראה בכיתה
תיאום שירותי תמיכה
למניעת משברים והתערבות
תמיכת ספקים מעבר
לשעות הלימודים/לא
לימודיים
יעוץ מרפא בעיסוק
יעוץ אוריינטציה וניידות
יעוץ הורים ו/או הדרכה
יעוץ חינוך גופני
יעוץ פיזיותרפיה
יעוץ פסיכולוגיה
יעוץ בריאות בבית הספר
יעוץ עובדת סוציאלית
יעוץ קלינאית תקשורת
הדרכת נסיעות
אחר:
__________________
(שששש•יי•חח)
תדירות משוערת
יומי
שבועי
חודשי
שנתי
פעם אחת בלבד
מעת לעת
רבעוני
חצי שנתי
אחר __________
(שששש•יי•חח)
P
P
משך
______שבועות
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
מומחה לאוריינטציה וניידות
קלינאית תקשורת
מורה לבעלי ליקוי שמיעה
מורה לבעלי ליקוי ראייה
מרפא בעיסוק
תצעוי
מורה לחינוך גופני
צוות שירותי שיקום
מורה לחינוך כללי
מורה לקריירה וטכנולוגיה
המחלקה לשירותי רווחה )(DSS
מנהל בריאות הנפש )(MHA
מנהל מוגבלויות התפתחות )(DDA
החטיבה לשירותי שיקום )(DORS
סוכנות אחרת____________
מורה בכיתה לחינוך מיוחד
ספק שירותים אחר__________
אחות
= אחר
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
אודיולוג
פסיכולוג
צוות IEP
מתורגמן
עוזר הוראה
פיזיותרפיסט
מורה בבית
יועצת
עובדת סוציאלית של בית הספר
ריפוי בעיסוק
עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק
עוזר פיזיותרפיסט
עוזר קלינאי תקשורת עוזר
פסיכולוגיה התנהגותית
להבהיר מיקום ואופן____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
תיעוד לתמיכה בהחלטה__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עזרים נוספים ,שירותים ,שינויים בתכנית ותמיכות נשקלו ולא נדרשים במועד זה.
כן
לא
דיונים לתמיכה בהחלטה/ות_______________________________________________________________________________________________________________________________________ :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 17
.IIIשיקולים מיוחדים ומתקנים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
שנת לימודים מורחבות (של”מ)
צוות תלמ”א צריך לקבוע אם אחד או יותר מהגורמים להלן יסכן באופן משמעותי את יכולתו של התלמיד לקבל תועלת כלשהי מתוכנית הלימודים של התלמיד במהלך שנת הלימודים הרגילה ,אם התלמיד אינו מקבל שירותי של”מ.
שירותי של”מ הנם ההארכה הפרטנית של חינוך מיוחד ושירותים נלווים ספציפיים שניתנים מעבר לשנת הלימודים הרגילה של הסוכנות הציבורית ,בהתאם ל-תלמ”א ,ללא עלות כלשהי להורים.
החלטת של”מ נדחית
כאשר את/ה שוקל/ת של”מ ,ענה כן או לא ותעד את ההחלטה:
.1האם ה -תלמ”א של התלמיד כולל מטרות שנתיות הקשורות לכישורי חיים קריטיים?
כן
לא
דיון לתמיכה בהחלטה____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1א .האם יש סיכוי סביר לנסיגה משמעותית של כישורי חיים קריטיים כתוצאה מהפסקה רגילה של בית הספר וכשל להשיב את הכישורים שאבדו תוך זמן סביר?
לא
כן
דיון לתמיכה בהחלטה__________________________________________________________________________________________________________________________________ :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1ב .האם התלמיד מפגין מידה מסוימת של התקדמות לקראת השגת מטרות ה -תלמ”א הקשורות לכישורי חיים קריטיים?
דיון לתמיכה בהחלטה_________________________________________________________________________________________________________________________________ :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.2האם ניצפות מיומנויות מתפתחות או הזדמנויות לפריצת דרך?
כן
כן
לא
לא
דיון לתמיכה בהחלטה_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.3האם ישנן התנהגויות מפריעות משמעותיות?
כן
לא
דיון לתמיכה בהחלטה_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.4האם האופי והחומרה של המיגבלה מחייבים של”מ?
כן
לא
דיון לתמיכה בהחלטה_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.5האם יש נסיבות מיוחדות אחרות הדורשות של”מ ?
כן
לא
דיון לתמיכה בהחלטה_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
לאחר שיקל כל השאלות לעיל ,האם התועלות שהתלמיד מקבל מתוכנית הלימודים שלו/שלה במהלך שנת הלימודים הרגילה יהיו בסכנה משמעותית אם התלמיד לא יקבל של”מ?
כן ,התלמיד זכאי לשירות של”מ
לא ,התלמיד אינו זכאי לשירות של”מ
סימוכין לביסוס ההחלטה__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 18
.IIIשיקולים מיוחדים ומתקנים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
מעבר :יש להשלים מידי שנה החל מגיל ,14או מגיל צעיר יותר אם הוחלט שמתאים.
העדפות התלמיד ותחומי העניין שלו:
יש לבסס את יעד/ים הלימודים במכינות הקדם-אקדמיות על תחומי העניין של התלמיד ,על העדפותיו ועל הערכות מעבר נאותות לגילו.
תאריך השיחה האישית עם התלמיד:
•
•
(שששש•יי•חח)
דיון בתחומי העניין של התלמיד ,העדפותיו והערכות מעבר נאותות לגילו___________________________________________________________________________________________________________ :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
יעדים לחינוך במכינות קדם-אקדמיות (תוצאות):
יש לרשום כאן יעד/ים של מכינות קדם-אקדמיות .יש לציין לפחות יעד אחד להכשרה ו/או חינוך.
העסקה (נדרש)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
הכשרה_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
חינוך________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
מגורים עצמאיים (אם מתאים)_______________________________________________________________________________________________________________________________________ :
מסלול לימודים:
התלמיד רשום ללימודים בקורסים שיכינו אותו לקריירה או ללימודים אקדמאים במקבצי קריירה הנבחרים שלהלן.
מנהל עסקים וכספים
אומנויות ,מדיה ותקשורת
בריאות ,מדעי החיים ורפואה
חינוך ,הדרכה ושירותי הילד
לימודי הסביבה ,חקלאות ומערות משאבי טבע
הנדסה ,מחקר מדעי וטכנולוגיות ייצור
שירותי צריכה ,אירוח ותיירות
משפטים ,ממשל ,בטיחות ציבורית ומנהל
בנייה ופיתוח
טכנולוגיות מידע
תחבורה ,הפצה ולוגיסטיקה
התלמיד רשום לפעילויות הפונקציונליות ושל פיתוח מיומנויות הבאות
ה
דגימת תפקיד והדרכת תעסוק
ת
העסקה נתמכ
פעילויות חיי יומיום
דיון לתמיכה בהחלטה____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
קטגוריות יציאה משוערת:
התלמיד יצא עם:
תעודת סיום בית ספר תיכון של מדינת מרילנד
עם 2נקודות זכות בשפה זרה
עם 2נקודות זכות בטכנולוגיה מתקדמת
עם 4נקודות זכות בתוכנית קריירה וטכנולוגיה
אישור על השלמת תכנית בתום שנת הלימודים שבה ימלאו לתלמיד 21
אישור על השלמת תכנית לפני שנת הלימודים שבה ימלאו לתלמיד ( 21בחירה של ההורה והתלמיד)
תאריך יציאה משוער:
התלמיד משתתף בתכנית _____ שנתית וצפוי לצאת/לסיים את לימודיו _____________________ (חודש ,יום ,שנה)
האם הודיעו לתלמיד ולהוריו כי זכויות במסגרת חוק IDEAלא עוברות לתלמידים עם מוגבלויות שמגיעים לגיל בגרות ,אלא בנסיבות מוגבלות ,כפי שמתואר בסעיף
ל/ר
כן
חינוך ,§8-412.1של הקוד המפורש של מרילנד?
עמוד 19
.IIIשיקולים מיוחדים ומתקנים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
פעולות המעבר
פעילויות /שירותי מעבר:
שירותי מעבר הנם קבוצה מתואמת של פעילויות לתלמיד עם מוגבלות שתוכננו במסגרת תהליך מכוון לתוצאות אשר יקל על מעבר התלמיד מבית הספר לפעילויות שלאחר התיכון.
אקדמי______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
גורם אחראי_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
הדרכה לתעסוקה________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
גורם אחראי_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
פעילויות תיפקוד יומיומי__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
גורם אחראי_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
חיים עצמאיים_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
גורם אחראי_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
תחבורה____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
גורם אחראי_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
תאריך בו התלמיד וההורים קיבלו עותק של המדריך לתכנון מעבר
•
•
(חודש-יום-שנה)
קישור לסוכנות:
אגף לשירותי שיקום ()DORS
* התלמיד הופנה ל:-
לא
כן
* נציגי הסוכנות הוזמנו לפגישת צוות תלמ”א:
לא שייך
לא
כן
שירותים צפויים לצורך מעבר:
לא
כן
המנהלה לנכויות התפתחותיות ()DDA
המנהלה להיגיינה נפשית ()MHA
* אם “לא” אן “לא שייך” ,הבא סימוכין לביסוס ההחלטה_____________________________________________________________________________________________________________________:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
דיון לתמיכה בהחלטה____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 20
.VIמטרות
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
_____________________________
מטרה
מטרה ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•
עד:
שיטת הערכה:
•
נהלים לא פורמליים
עם ___________
מטרת של”מ ?
מטרה :1
מטרה :2
(חודש-יום-שנה)
כן
%דיוק
ה
הערכה מבוססת כית
%הורדה
____ מתוך ____ ניסויונות
תעוד תצפית
%שיפור
אחר________
לא
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
התקדמות
לקראת
המטרה
התקדמות
התקדמות מספקת כדי להשיג את המטרה
ה
הושג
קוד התקדמות:
דווח 1
לא מפגין התקדמות מספקת על מנת להשיג את המטרה
תאריך_______ (צוות תלמ”א צריך להיפגש כדי לדון בהתקדמות לא מספקת)
התקדמות
דווח 2
תאריך_______
הערכה סטנדרטית
הערכת התיק
אחר ____________
מטרה ___________________________________________________________________ : 3
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
מטרה ___________________________________________________________________ : 4
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
קוד הישגים חדש :מיומנות חדשה; ההישג לא נמדד עד עתה
עדיין לא הועלתה
תיאור________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
קוד הישגים חדש :מיומנות חדשה; ההישג לא נמדד עד עתה
התקדמות מספקת כדי להשיג את המטרה
ה
הושג
קוד התקדמות:
לא מפגין התקדמות מספקת על מנת להשיג את המטרה
עדיין לא הועלתה
(צוות תלמ”א צריך להיפגש כדי לדון בהתקדמות לא מספקת)
תיאור________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
התקדמות
דווח 3
תאריך_______
התקדמות מספקת כדי להשיג את המטרה
ה
הושג
קוד התקדמות:
לא מפגין התקדמות מספקת על מנת להשיג את המטרה
קוד הישגים חדש :מיומנות חדשה; ההישג לא נמדד עד עתה
עדיין לא הועלתה
(צוות תלמ”א צריך להיפגש כדי לדון בהתקדמות לא מספקת)
תיאור________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
התקדמות
דווח 4
תאריך_______
התקדמות
דווח 5
תאריך_______
התקדמות מספקת כדי להשיג את המטרה
ה
הושג
קוד התקדמות:
לא מפגין התקדמות מספקת על מנת להשיג את המטרה
קוד הישגים חדש :מיומנות חדשה; ההישג לא נמדד עד עתה
עדיין לא הועלתה
(צוות תלמ”א צריך להיפגש כדי לדון בהתקדמות לא מספקת)
תיאור________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
קוד הישגים חדש :מיומנות חדשה; ההישג לא נמדד עד עתה
התקדמות מספקת כדי להשיג את המטרה
ה
הושג
קוד התקדמות:
לא מפגין התקדמות מספקת על מנת להשיג את המטרה
עדיין לא הועלתה
(צוות תלמ”א צריך להיפגש כדי לדון בהתקדמות לא מספקת)
תיאור________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
איך תמסר הודעה להורה על התקדמות התלמיד לקראת מטרות ה -תלמ”א? _________________________________________________________________________________________________________
אחר ____________________
סוף תקופת סימון
רבעון
ביניים
חודשי
דו שבועי
שבועי
באיזו תדירות ?
עמוד 21
.Vשירותים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
שירותים
שירותי חינוך מיוחד
אופי השירות
מיקום
הדרכה בכיתה (זיהוי מספר
הפגישות להדרכה בכיתה
אינו חובה)
חינוך גופני
טיפול קלינאות תקשורת
הדרכת נסיעות
בחינוך כללי
מחוץ לחינוך
כללי
שנת לימודים מוארכת -אופי
שירות
שנת לימודים
מוארכת -מיקום
הדרכה בכיתה (זיהוי מספר
הפגישות להדרכה בכיתה
אינו חובה)
חינוך גופני
טיפול קלינאות תקשורת
הדרכת נסיעות
בחינוך כללי
מחוץ לחינוך
כללי
תיאור השירות
תאריך התחלה
תאריך סיום
שששש•יי•
חח
שששש•יי•
חח
ספק/ים
= Pיסודי
מספר פגישות
1
2
3
4
5
6
אחר
משך הזמן
___שעות
___דקות
תדירות
יומי
שבועי
חודשי
שנתי
פעם אחת בלבד
רבעוני
חצי שנתי
שנת לימודים מוארכת – תיאור השירות
מספר פגישות
1
2
3
4
5
6
אחר
משך הזמן
___שעות
___דקות
תדירות
יומי
שבועי
חודשי
שנתי
פעם אחת בלבד
רבעוני
חצי שנתי
משך
________שבועות
שנת לימודים
מוארכת –
תאריך התחלה
שנת לימודים
מוארכת -תאריך
סיום
שששש•יי•
חח
שששש•יי•
חח
משך
________שבועות
תמצית השירות
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
מומחה לאוריינטציה וניידות
קלינאי תקשורת
מורה לבעלי ליקוי שמיעה
מורה לבעלי ליקוי ראייה
מרפא בעיסוק
תצעוי
מורה לחינוך גופני
צוות שירותי שיקום
מורה לחינוך כללי
מורה לקריירה וטכנולוגיה
המחלקה לשירותי חברה )(DSS
מנהל בריאות הנפש )(MHA
מנהל מוגבלויות התפתחות )(DDA
החטיבה לשירותי שיקום )(DORS
סוכנות אחרת _______________
מורה בכיתה לחינוך מיוחד
ספק שירותים אחר____________
= אחר
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
אודיולוג
פסיכולוג
צוות IEP
מתורגמן
עוזר הוראה
פיזיותרפיסט
מורים בבית
יועצת הדרכה
עובדת סוציאלית של בית הספר
מטפל לתעסוקת פנאי טיפולית
עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק
עוזר פיזיותרפיסט
עוזר קלינאי תקשורת
עוזר פסיכולוגיה התנהגותית
שנת לימודים מוארכת – ספק/ים
= Pיסודי
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
מומחה לאוריינטציה וניידות
קלינאי תקשורת
מורה לבעלי ליקוי שמיעה
מורה לבעלי ליקוי ראייה
מרפא בעיסוק
תצעוי
מורה לחינוך גופני
צוות שירותי שיקום
מורה לחינוך כללי
מורה לקריירה וטכנולוגיה
המחלקה לשירותי חברה )(DSS
מנהל בריאות הנפש )(MHA
מנהל מוגבלויות התפתחות )(DDA
החטיבה לשירותי שיקום )(DORS
סוכנות אחרת_______________
מורה בכיתה לחינוך מיוחד
ספק שירותים אחר____________
סה”כ זמן
שירות:
שבועי
חודשי
שנתי
___שעות
___דקות
תמצית השירות
= אחר
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
אודיולוג
פסיכולוג
צוות IEP
מתורגמן
עוזר הוראה
פיזיותרפיסט
מורים בבית
יועצת הדרכה
עובדת סוציאלית של בית הספר
מטפל לתעסוקת פנאי טיפולית
עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק
עוזר פיזיותרפיסט
עוזר קלינאי תקשורת
עוזר פסיכולוגיה התנהגותית
סה”כ זמן
שירות:
שבועי
חודשי
שנתי
___שעות
___דקות
דיון על אספקת שירות/ים___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 22
.Vשירותים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
שירותים
שירותים קשורים
אופי השירות
שירותי אודיולוגיה
שירותים פסיכולוגים
ריפוי בעיסוק
פיזיותרפיה
פעילויות שעות פנאי
זיהוי מוקדם והערכה
שירותי יעוץ
שירותי בריאות בבית הספר
שירותי עבודה סוציאלית
יעוץ והדרכה להורים
יעוץ בשיקום
שירותי הדרכה בנושא אוריינטציה וניידות
שירותי טכנולוגיות מסייעות
שירותים רפואיים (אבחון והערכה)
טיפולים אחרים ______________
שירותים מתורגמנות
טיפול קלינאות תקשורת
שירותי אחיות
מיקום
בחינוך כללי
מחוץ
לחינוך
הכללי
תיאור השירות
מספר
פגישות
1
2
3
4
5
6
אחר
____
משך הזמן
תדירות
____ שעות
יומי
שבועי
חודשי
שנתי
פעם אחת
בלבד
רבעוני
חצי שנתי
____ דקות
תאריך התחלה
תאריך סיום
שששש•יי•
חח
שששש•יי•
חח
משך
_____שבועות
ספק/ים
= אחר
= Pיסודי
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
מומחה לאוריינטציה וניידות
קלינאית תקשורת
מורה לבעלי ליקוי שמיעה
מורה לבעלי ליקוי ראייה
מרפא בעיסוק
תצעוי
מורה לחינוך גופני
צוות שירותי שיקום
מורה לחינוך כללי
מורה לקריירה וטכנולוגיה
המחלקה לשירותי רווחה )(DSS
מנהל בריאות הנפש )(MHA
מנהל מוגבלויות התפתחות )(DDA
החטיבה לשירותי שיקום )(DORS
סוכנות אחרת____________
מורה בכיתה לחינוך מיוחד
ספק שירותים אחר__________________
ת
אחו
תמצית
השירות
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
אודיולוג
פסיכולוג
צוות IEP
מתורגמן
עוזר הוראה
פיזיותרפיסט
מורה בבית
יועצת
עובדת סוציאלית של בית הספר
ריפוי בעיסוק
עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק
עוזר פיזיותרפיסט
עוזר קלינאי תקשורת
עוזר
פסיכולוגיה התנהגותית
סה”כ זמן
שירות:
שבועי
חודשי
שנתי
____שעות
____דקות
ת הסעו
שנת לימודים מוארכת -אופי שירות
שנת לימודים
מוארכת -מיקום
שירותי אודיולוגיה
שירותים פסיכולוגים
ריפוי בעיסוק
פיזיותרפיה
פעילויות שעות פנאי
זיהוי מוקדם והערכה
שירותי יעוץ
שירותי בריאות בבית הספר
שירותי עבודה סוציאלית
יעוץ והדרכה להורים
יעוץ בשיקום
שירותי הדרכה בנושא אוריינטציה וניידות
שירותי טכנולוגיות מסייעות
שירותים רפואיים (אבחון והערכה)
טיפולים אחרים ______________
שירותים מתורגמנות
טיפול קלינאות תקשורת
שירותי אחיות
ת הסעו
בחינוך כללי
מחוץ
לחינוך
הכללי
שנת לימודים
מוארכת – תיאור
השירות
משך הזמן
מספר
פגישות
1
2
3
4
5
6
אחר
____
____ שעות
____ דקות
תדירות
יומי
שבועי
חודשי
שנתי
פעם אחת
בלבד
רבעוני
חצי שנתי
משך
___________
שבועות
שנת לימודים
מוארכת
– תאריך התחלה
שנת לימודים
מוארכת -
תאריך סיום
שששש•יי•
חח
שששש•יי•
חח
משך
_____שבועות
שנת לימודים מוארכת – ספק/ים
= אחר
= Pיסודי
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
מומחה לאוריינטציה וניידות
קלינאית תקשורת
מורה לבעלי ליקוי שמיעה
מורה לבעלי ליקוי ראייה
מרפא בעיסוק
תצעוי
מורה לחינוך גופני
צוות שירותי שיקום
מורה לחינוך כללי
מורה לקריירה וטכנולוגיה
המחלקה לשירותי רווחה )(DSS
מנהל בריאות הנפש )(MHA
מנהל מוגבלויות התפתחות )(DDA
החטיבה לשירותי שיקום )(DORS
סוכנות אחרת____________
מורה בכיתה לחינוך מיוחד
ספק שירותים אחר__________________
ת
אחו
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
תמצית
השירות
אודיולוג
פסיכולוג
צוות IEP
מתורגמן
עוזר הוראה
פיזיותרפיסט
מורה בבית
יועצת
עובדת סוציאלית של בית הספר
ריפוי בעיסוק
עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק
עוזר פיזיותרפיסט
עוזר קלינאי תקשורת
עוזר
פסיכולוגיה התנהגותית
סה”כ זמן
שירות:
שבועי
חודשי
שנתי
____שעות
____דקות
ttttttttttttttttttttttttt
דיון על אספקת שירות/ים לרבות תיאור שירותי ההסעות אם מסופקים_ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 23
.Vשירותים
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
שירותים
י ך טכנולוג ה וחינו י קרייר שירות
אופי השירות
תוכנית חינוך
קריירה וטכנולוגיה
עם שירותי תמיכה
הערכה מקצועית
תכנית חינוך
מיוחד עם יעדים
קדם-מקצועיים
מיקום
בחינוך כללי
מחוץ
לחינוך
הכללי
ם ך סיו
תארי
תיאור
השירות
מספר
פגישות
1
2
3
4
5
6
אחר
____
תאריך התחלה
משך הזמן
תדירות
____ שעות
יומי
שבועי
חודשי
שנתי
פעם אחת
בלבד
רבעוני
חצי שנתי
____ דקות
שששש•יי•
חח
ספק/ים
= אחר
= Pיסודי
שששש•יי•
חח
משך
_____שבועות
שנת לימודים מוארכת -אופי שירות
תוכנית חינוך
קריירה וטכנולוגיה
עם שירותי תמיכה
הערכה מקצועית
תכנית חינוך
מיוחד עם יעדים
קדם-מקצועיים
שנת לימודים
מוארכת -מיקום
בחינוך כללי
מחוץ
לחינוך
הכללי
שנת לימודים
מוארכת
– תאריך התחלה
משך הזמן
מספר
פגישות
1
2
3
4
5
6
אחר
____
____ שעות
____ דקות
תדירות
יומי
שבועי
חודשי
שנתי
פעם אחת
בלבד
רבעוני
חצי שנתי
שששש•יי•
חח
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
משך
_____שבועות
אודיולוג
פסיכולוג
צוות IEP
מתורגמן
עוזר הוראה
פיזיותרפיסט
מורה בבית
יועצת
עובדת סוציאלית של בית הספר
ריפוי בעיסוק
עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק
עוזר פיזיותרפיסט
עוזר קלינאי תקשורת
עוזר
פסיכולוגיה התנהגותית
שנת לימודים מוארכת – ספק/ים
= אחר
= Pיסודי
שנת לימודים
מוארכת -
תאריך סיום
שששש•יי•
חח
מומחה לאוריינטציה וניידות
קלינאית תקשורת
מורה לבעלי ליקוי שמיעה
מורה לבעלי ליקוי ראייה
מרפא בעיסוק
תצעוי
מורה לחינוך גופני
צוות שירותי שיקום
מורה לחינוך כללי
מורה לקריירה וטכנולוגיה
המחלקה לשירותי רווחה )(DSS
מנהל בריאות הנפש )(MHA
מנהל מוגבלויות התפתחות )(DDA
החטיבה לשירותי שיקום )(DORS
סוכנות אחרת____________
מורה בכיתה לחינוך מיוחד
ספק שירותים אחר__________________
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
תמצית
השירות
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
מומחה לאוריינטציה וניידות
קלינאית תקשורת
מורה לבעלי ליקוי שמיעה
מורה לבעלי ליקוי ראייה
מרפא בעיסוק
תצעוי
מורה לחינוך גופני
צוות שירותי שיקום
מורה לחינוך כללי
מורה לקריירה וטכנולוגיה
המחלקה לשירותי רווחה )(DSS
מנהל בריאות הנפש )(MHA
מנהל מוגבלויות התפתחות )(DDA
החטיבה לשירותי שיקום )(DORS
סוכנות אחרת____________
מורה בכיתה לחינוך מיוחד
ספק שירותים אחר__________________
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
סה”כ זמן
שירות:
שבועי
חודשי
שנתי
____שעות
____דקות
תמצית
השירות
אודיולוג
פסיכולוג
צוות IEP
מתורגמן
עוזר הוראה
פיזיותרפיסט
מורה בבית
יועצת
עובדת סוציאלית של בית הספר
ריפוי בעיסוק
עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק
עוזר פיזיותרפיסט
עוזר קלינאי תקשורת
עוזר
פסיכולוגיה התנהגותית
סה”כ זמן
שירות:
שבועי
חודשי
שנתי
____שעות
____דקות
דיון על אספקת שירות/ים לרבות תיאור שירותי ההסעות אם מסופקים_ _______________________________________________________________________________________________________ :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
עמוד 24
.IVנתוני הצבה
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
קבלת החלטות בסביבה הכי פחות מגבילה ( )LREותמצית הצבה
לא מוציאים תלמיד עם מוגבלות ממסגרת חינוכית מתאימו לגילו שהינה חלק ממערכת החינוך הכללית רק בגלל שנדרשים שינויים בתכנית הלימודים הכללית.
אילו אפשרויות הצבה שקל צוות ________________________________________________________________________________________________________________________________ ?IEP
אם יוצא מסביבת החינוך הכללי ,הסבירו סיבות מדוע לא ניתן לספק שירותים בסביבת חינוך כללי עם שימוש בעזרים ובשירותים נוספים_______________________________________________________________ :
מסמכים המהווים בסיס להחלטות_______________________________________________________________________________________________________________________________________:
_{ _ }סה”כ זמן מחוץ לחינוך הכללי______:שעות______.דקות/שבוע{= }סה”כ זמן בחינוך הכללי______:שעות______.דקות/שבוע{
}סה“כ זמן בשבוע לימודים______ :שעות______דקות/שבוע
הצבה בחינוך מיוחד (גיל :)3-5
לומד בתכנית רגילה לגיל הרך במשך לפחות 10שעות שבועיות ומקבל את מרבית החינוך המיוחד והשירותים הקשורים באותה מסגרת
לומד בתכנית רגילה לגיל הרך במשך לפחות 10שעות שבועיות ומקבל את מרבית החינוך המיוחד והשירותים הקשורים במקום אחר כלשהו
לומד בתכנית רגילה לגיל הרך במשך פחות מ 10-שעות שבועיות ומקבל את מרבית החינוך המיוחד והשירותים הקשורים באותה מסגרת
לומד בתכנית גן רגילה במשך פחות מ 10-שעות שבועיות ומקבל את מרבית החינוך המיוחד והשירותים הקשורים במקום אחר כלשהו
מיקום ספק השירותים
מתקן מגורים פרטי
גן פרטי נפרד
כתה נפרדת
בית
מתקן מגורים ציבורי
גן ציבורי נפרד
מתקן מגורים פרטי
גן ציבורי נפרד
במסגרת חינוך כללי ( 80%או יותר)
הצבה בחינוך מיוחד (גיל :)6 – 21
מרותק לביתו/בית חולים
גן פרטי נפרד
במסגרת חינוך כללי ()40% - 79%
ממוצע _____________ %ביום
מתקני ענישה
מתקן מגורים ציבורי
במסגרת חינוך כללי ( 80%פחות מ)
הוצב על ידי ההורים בבית ספר פרטי
לא
כן
בבחירת ,LREהאם ייתכנו השפעות מזיקות אפשריות על התלמיד או על איכות השירותים שנחוצים לו?
אם כן ,מסמכים המהווים בסיס להחלטות____________________________________________________________________________________________________________________________ :
לא אם לא ,מסמכים המהווים בסיס להחלטות_________________________________________ :
כן
האם השירותים קיימים בבית הספר של התלמיד (בית הספר שהתלמיד היה לומד בו אילו לא היה לקוי)?
לא אם לא ,מסמכים המהווים בסיס להחלטות______________________________________________________________________ :
כן
אם לא ,האם ההצבה קרובה ככל האפשר לביתו של התלמיד?
אם כן ,שקלו:
לא
כן
שיקולים של צורכי הסעה :האם נדרשת הסעת שירות בהתבסס על הצרכים הייחודיים או כדי לאפשר לתלמיד גישה לשירותי חינוך מיוחד?
לא אם כן ,הסבירו___________________________________________________________________________________________ :
כן
האם נחוץ ציוד מיוחד כדי לסייע לתלמיד במהלך ההסעה?
לא אם כן ,פרטו את סוג/י העובדים________________________________________________________________________________ :
כן
האם נדרשים עובדים כדי לסייע לתלמיד במהלך ההסעה?
לא אם כן ,הסבירו________________________________________________________________________________________ :
כן
האם נדרשת תמיכה אחרת כדי לסייע לתלמיד במהלך ההסעה?
דיון בשיקולי גיל ונכות ,זמן ומרחק הנסיעה ,וצרכים ייחודיים של התלמיד בקביעת הצורך בשירותי הסעה קשורים:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
רשמו הסבר למידה ,אם בכלל ,שבה התלמיד לא ישתתף עם חברים לא נכים ,בפעילויות אקדמיות ,לא אקדמיות ומחוץ לשעות הלימודים?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SSISמחוז מגורים _______________________________________________________ SSISבית ספר באזור מגורים _________________________________________________________________
SSISמחוז שירות ________________________________________________________ SSISבית ספר המשרת _____________________________________________________________________
קודי זכאות מספר ילדים
()1
()2
()3
()4
()6
תלמיד זכאי עם מוגבלות שלומד בבית ספר ציבורי או מוצב בבית ספר לא ציבורי על ידי הסוכנות הציבורי כדי לקבל חינוך ציבורי חינם הולם לילד (.)FAPE
תלמיד זכאי עם מוגבלות שהוריו הציבו אותו בבית ספר פרטי שמקבל חינוך מיוחד ו/או שירותים קשורים דרך תוכנית שירות מהסוכנות ציבורית.
תלמיד זכאי עם מוגבלות שהוריו הציבו אותו בבית ספר פרטי שאינו מקבל שירות מהסוכנות הציבורית.
תמיד זכאי עם מוגבלות בבית ספר ציבורי שאינו מקבל שירותים בגלל סירוב ההורים לשירותים הראשוניים.
תלמיד זכאי עם מוגבלות לפני גיל 3.הסכמת הורים -ממשיך שירותי התערבות מוקדמת באמצעות התכנית האישית לשירותי משפחות (.)IFSP
עמוד 25
.IIVאישור(ים)
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
סוכנות:
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
/
/
אישור(ים))S(NOITAZIR
OHTUA
הסכמה לתחילת מתן שירותים (תלמ”א ראשוני בלבד)
קיבלתי עותק ש לדו”ח ההערכה בו הודיעו לי בכתב על הסיבות לפעולה זו.
החינוך המיוחד ושירותים נלווים יינתנו כפי שמתואר ב -תלמ”א .אני מבין שה-תלמ”א ייבחן מחדש מעת לעת ,אך לא פחות מפעם בשנה.
אני מבין שמסמכים לא ישוחרר ללא הסכמתי הכתובה והחתומה ,אלא לפי ההוראות של זכויות המשפחה לחינוך וחוק הפרטיות ) .(FERPAחוק זה מאפשר את מסירתם של מסמכי לימודים לבית ספר ציבורי או ממוסד לימודים.
אני מבין שההסכמה שלי היא מרצון ושאני יכול לבטל הסכמה זו בכל עת .במידה ואבטל הסכמה זו ,הביטול אינו רטרואקטיבי .אם אני אבטל את הסכמתי בכתב ,לילד שלי אשר קיבל שירותי של חינוך מיוחד
ושירותים נלווים ,הסוכנות הציבורית אינה נדרשת לתקן של רשומות החינוך של הילד שלי כדי להסיר כל התייחסות לכך שילדי קיבל חינוך מיוחד ושירותים נלווים בגלל ביטול ההסכמה שלי.
אני מבין שהסוכנות הציבורית תגיש מידע שישמש את מערכת המידע של השירותים המיוחדים .מערכת זו תשמש את ה MSDE -וסוכנויות אחרות של המדינה ,על פי העניין ,כדי לאפשר מימון של תוכניות ולהבטיח את זכותו של הילד שלי לצורך כל
הערכת שתדרש.
נודע לי זה מכבר על החלטות צוות ה -תלמ”א בשפת האם שלי או בדרך התקשרות אחרת.
קיבלתי הודעה על זכויותי ,כפי שמפורט במסמך הגנות פרוצדורליות – זכויות הורים ,אשר קיבלתי.
אני מסכים לתחילת קבלת חינוך מיוחד ושירותים נלווים לילדי ,כמפורט ב -תלמ”א של הילד שלי.
חתימת ההורה:
תאריך:
_____________________________
__________________
עמוד 26
תכנית חינוכית אישית ()IEP
מדינת מרילנד -משרד החינוך ( )MSDEהמחלקה לחינוך מיוחד/שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי MSDEב 1-ביולי )2014
שם:
תאריך פגישת צוות :IEP
סוכנות:
/
/
שירותי סיוע רפואי )(Medical Assistance - MA
יש להשיג את הסכמת הורים לפני שהסוכנות המספקת חושפת ,לצורכי חיוב ,את פרטי הזיהוי האישיים של הילד בפני משרד הבריאות ובריאות הנפש -מדינת מרילנד ) ,(DHMHסוכנות המדינה האחראית לניהול תכנית ,MAשעולה
בקנה אחד עם החוק ליישום זכויות חינוך במשפחה וחוק הפרטיות ) (FERPAועם חוק שיפור החינוך לאנשים מוגבלים ) .(IDEAעל ידי מתן הסכמה ,אתה מבין ומסכים בכתב שהסוכנות הממשלתית רשאית לגשת למדיקאייד של ילדך
כדי לשלם על שירותים שניתנו לילדך.
כדי לתת חינוך ציבורי חינם הולם לילדך ) ,(FAPEהסוכנות המספקת אינה רשאית:
•לדרוש ממך לחתום על או להירשם לסיוע רפואי של המדינה כדי שילדך יוכל לקבל חינוך ציבורי חינם הולם לילד ) (FAPEבמסגרת חוק שיפור החינוך לאנשים מוגבלים )’(IDEA
•לדרוש ממך לשאת בהוצאות מכיסך כגון תשלום של תשלום בר ניכוי או תשלום משותף של סכום שנישא כדי להגיש תביעה לשירותים’
•להשתמש בהטבות של ילדך במסגרת הסיוע הרפואי אם השימוש בהן:
οיפחית את הכיסוי הזמין לכל החיים או כל הטבה מבוטחת אחרת;
οיגרום לכך שמשפחתך תשלם בגין שירותים שאחרת היו מכוסים על ידי MAושנדרשים עבור ילדך מחוץ לזמן שילדך נמצא בבית הספר;
οיגדילו את הפרמיות או יובילו להפסקת ההטבות או הביטוח; או
οלהסתכן באובדן זכאות לויתורים הנוגעים לבית ולקהילה ,בהתבסס על הוצאות בריאות מצטברות.
זכותך לבטל את הסכמתך לחשיפת פרטי זיהוי אישיים בפני תכנית MAשל המדינה בכל עת.
אם תבטל את הסכמתך לכך שהסוכנות המספקת תוכל לחשוף את פרטי הזיהוי האישים של ילדך לא יהיה בכך לשחרר את הסוכנות המספקת מאחריותה להבטיח שכל השירותים הנדרשים יסופקו לילדך ללא עלות מצדך.
האם התלמיד זכאי לשירותי סיוע רפואי ) ?(MA
כן
לא
מספר _______________________ MA
אני מסכים לתיאום שירותים עבור ילדים עם מוגבלויות ושמתאם/י השירות המזוהה ב IEP-זה ימונה כמתאם שירותי (COMAR 10.09.52) .MA
אני מבין שאני חופשי לבחור מתאם שירותי MAעבור ילדי .במועד זה ,אני מקבל את מתאם השירות הבא.
שם מתאם שירותי _______________________________ :MA
שם מתאם שירותי _______________________________ :MA
אני מבין שאם ברצוני להחליף את מתאם שירותי MAבעתיד ,אוכל להתקשר לבית הספר כדי לעשות את השינוי.
אני מבין כי מטרתו של שירות זה לסייע בקבלת גישה לשירותי רפואיים ,שירותים סוציאליים ,חינוכיים ואחרים נחוצים.
אני נותן הסכמתי לסוכנות המספקת לחשוף את פרטי הזיהוי האישיים של ילדי בפני תכנית MAשל המדינה כדי לקבל גישה להטבות של .MA
אני נותן הסכמתי לסוכנות המספקת להחזיר עלויות ממדיקאייד בגין תיאום שירותים ,וכן בגין שירותים קשורים לבריאות ,הקשורים ליישום של יעדי IEPשל ילדי.
אני מבין כי אם אסרב לאפשר לסוכנות המספקת גישה לכספים מ ,MA-זה לא ישחרר את הסוכנות המספקת מאחריותה להבטיח שכל השירותים הנדרשים מסופקים לילדי ללא עלות להורה.
אני מבין ששירות זה אינו מגביל או משפיע באופן אחר כלשהו על זכאותו של ילדי להטבות MAאחרות .אני גם מבין שילדי עשוי שלא להיות זכאי לקבל סוג דומה של שירותי ניהול תיק לפי MAאם הוא זכאי ליותר מסוג אחד.
חתימה ההורה:
תאריך:
_________________________________________
__________________
עמוד 27
