pogled mikrobiologa, Zavod za zdravstveno

Kako znižati odpornost bakterij proti antibiotikom
?
- pogled mikrobiologa
Iztok Štrumbelj
predsednik Slovenske komisije za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ)
vodja Laboratorija za medicinsko mikrobiologijo Zavoda za zdravstveno varstvo Murska Sobota
PREDAVANJE JE OSEBNI POGLED AVTORJA IN NE STALIŠČE ZGORAJ NAVEDENIH INSTITUCIJ
Ljubljana, 16. november 2012
(nedejavni danes, brez zdravil jutri)
Svetovna zdravstvena organizacija, 2012*:
»ko se razvije, je odpornost proti
protimikrobnim zdravilom ali ireverzibilna
ali pa je njeno zmanjševanje zelo počasno«
Po domače: ko se odpornost zasidra, praviloma ostane.
*Citat je z 9. strani pomembnega priročnika SZO:
World Health Organization. The evolving threat of antimicrobial resistance - Options for action. World Health
Organization, 2012. Internetna publikacija: http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503181_eng.pdf
“It is particularly worrisome that once it develops,
AMR is either irreversible or very slow to reverse,
despite the introduction of AMR containment and stewardship programmes.
Consequently, early implementation of interventions to avoid the initial
development and/or spread of AMR can be considered a key public health policy.”
World Health Organization. The evolving threat of antimicrobial resistance - Options for action. World Health Organization, 2012.
Zgodnje uvajanje ukrepov za
preprečevanje
-začetnega razvoja in
-začetnega širjenja odpornosti
je ključ uspešne
javnozdravstvene politike.
Akutni problem: večkratno odporne, zlasti po Gramu negativne bakterije, med njimi:
Bakterije s karbapenemazami
- naslovi strokovnih člankov:
GLOBALNA KRIZA
ZADNJA MEJA
GLOBALNI SOS
TIŠINA PRED VIHARJEM
ŠEPET PRED VIHARJEM
Zakaj takšni “leposlovni” naslovi: težko je suhoparno prepričati, da gre za izredno
velik problem, ker je večini v vsakdanjem delu problem neopazen.
TODA:
Ko bo opazen večini, bo prepozno za učinkovito ukrepanje.
IZJEME - PRIMERI USPEŠNEGA ZMANJŠANJA ODPORNOSTI:
- Zmanjšanje deležev MRSA v hemokulturah v mnogih evropskih državah, vključno v Sloveniji
- Zmanjšanje deležev proti vankomicinu odpornih enterokokov, vključno v Sloveniji
- Mnogokrat je uspelo omejiti, ustaviti izbruhe različnih odpornih bakterij v posameznih institucijah
- Izrael je najprej “dopustil” naglo širjenje bakterije Klebsiella pneumoniae s karbapenemazami KPC po mnogih
bolnišnicah, ki več mesecev niso vedele, da so del velikega nacionalnega problema. Ko so se zavedli, so se nacionalno
zelo hitro in ostro organizirali in z mnogimi zahtevnimi ukrepi zmanjšali nacionalni problem*.
Njihov uspeh – pa še ta ni odprava, ampak močno zmanjšanje problema - je izjema!!! Neuspešnih držav je mnogo več.
- Slovenija je potencialno širjenje enterobakterij s karbapenemazami OXA-48 iz Libije uspešno preprečila z ustreznim
informiranjem o možnem problemu (IVZ), ukrepi bolnišnične higiene in mikrobiološko diagnostiko**.
- ukrepi, usmerjeni v racionalno rabo antibiotikov, so ponekod zmanjšali pogostost odpornosti tudi pri doma
pridobljenih bakterijah.
*Schwaber MJ, Lev B, Israeli A et al. Containment of a country-wide outbreak of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in Israeli
hospitals via a nationally implemented intervention. Clin Infect Dis 2011; 52: 848-55.
** Pirš M, Andlovic A, Cerar T et al. A case of OXA-48 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in a patient transferred to
Slovenia from Libya, November 2011. Euro Surveill. 2011;16(50):pii=20042.
Obstajajo izjeme od navedenega pravila “ireverzibilnosti / počasne reverzibilnosti”.
Principi:
Za zmanjšanje lahko storimo več kot nič.
Predvsem lahko upočasnimo širjenje odpornosti.
Že ustavitev naraščanja bi bil pomemben uspeh.
Ukrepi gotovo niso zastonj, a dolgoročno je
učinkovito ukrepanje neprimerljivo cenejše.
Bakterijska odpornost povzroča trpljenje in
velike dodatne stroške.
ZDA (300 milijonov prebivalcev) - ocenili so, da imajo zaradi odpornih bakterij, ki povzročijo
okužbo, naslednje posledice*:
Stroški odpornosti?
•
•
dodatni bolnišnični oskrbni dnevi na leto: 8.000.000.
dodatni letni stroški so ocenjeni na najmanj 21.000.000.000 $.
EU (500 milijonov prebivalcev) - v ECDC ocenjujejo, da so stroški zaradi odpornosti v EU
najmanj 1.500.000.000 Eur**.
Domačih podatkov nimamo.
Če navedene podatke za grobo oceno preračunamo na 2 milijona prebivalcev Slovenije:
•
•
•
dodatni bolnišnični oskrbni dnevi (verjetno precej prenosljiv podatek iz ZDA): 8.000.000
deljeno s 150 je 50.000 dodatnih bolnišničnih dni na leto za Slovenijo .
če dan ocenimo na 300 Eur na dan, to znese 15.000.000 Eur na leto za Slovenijo.
če uporabimo podatek iz EU: 1.500.000.000 Eur deljeno z 250 je 6.000.000 Eur na leto
za Slovenijo.
Ni namen zgornjih številk niti približno realno oceniti slovenske stroške,
le ilustrativno prikazati, da gre za velike številke, večje od 5 milijonov eurov letno,
Številke, ki bodo ob večji odpornosti vedno večje.
*Infectious Diseases Society of America (IDSA). Combating antimicrobial resistance: policy recommendations to save lives. Clin Infect Dis. 2011
May;52 Suppl 5:S397-428.
** ECDC. The Bacterial Chalenge: Time to React.
https://docs.google.com/viewer?url=http%3A%2F%2Fwww.ecdc.europa.eu%2Fen%2Fpublications%2FPublications%2F0909_TER_The_Bacterial_Chall
enge_Time_to_React.pdf
Kaj lahko stori mikrobiologija?
Sama po sebi ne more storiti ničesar, a brez nje smo slepi.
Mikrobiologija = optična pot.
•
Zbira in obdeluje informacije = STANJE.
Sledi posredovanje, uporaba
informacij.
•
Opravlja svoje neposredno
strokovno delo:
- za posameznika
- za populacijo.
•
Ob tem in za tem sodeluje!
Slika: http://commons.wikimedia.org/wiki/User:Clock = avtor Karel Kulhavy
Kaj lahko stori
mikrobiologija?
Priskrbi potrebne
podatke za
zdravljenje
posameznega
bolnika.
NUJNA JE KOMUNIKACIJA: OD
USTREZNOSTI VZORCA DO
SPREMNEGA LISTA IN DO
SPOROČANJA IZVIDA.
Podatki o odpornosti bakterij za smiselno izbiro izkustvenega
zdravljenja bolnika – glej spremljanje odpornosti.
Izolacija bakterije iz vzorca bolnika, identifikacija in
antibiogram izolata – ciljano zdravljenje.
Identifikacija: včasih sama napove občutljivost.
Antibiogram standardno preko noči.
----------------------------------------------------------
Nove možnosti antibiograma
(v preučevanju – velika skladnost, a še ne zamenjujejo standardnih metod)
različne nekajurne tehnike za izbrane antibiotike iz pozitivne hemokulture (4 – 7 ur)
urin: od vzorca do rezultata antibiograma naslednji dan: hitra nekajurna kultivacija
urina v bujonu, disk-difuzijski antibiogram istega dne, odčitanje naslednji dan:
uporabno za okužbo z eno bakterijo.
Dokazovanje prisotnosti specifičnih mehanizmov odpornih bakterij direktno v vzorcu:
Praviloma molekularno , usmerjeno le na omejen cilj, zelo drago.
Direktno dokazovanje izbranih mehanizmov odpornosti iz kolonij v nekaj urah:
enostavne, relativno zmerne cene so nove metode Nordmanna in Poirela:
za dokazovanje karbapenemaz in podoben test za dokazovanje ESBL .
Prisotnost ali odsotnost teh encimov dobro napove vzorec odpornosti pri populaciji bakterij:
usmeri izkustveno zdravljenje: glej naslednji primer.
Primer razlike v občutljivosti med bakterijami E. coli z ESBL in brez ESBL: Pomurje 2010.
2010 NON-ESBL- E. coli
2010 ESBL- E. coli
100%
100%
90%
90%
80%
80%
70%
70%
60%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
0%
AM AMC
CF CXM p CRO
GM
CIP
SXT
ETP
AM
AMC
CF CXM p CRO
GM
CIP
SXT
ETP
R (%) 100
41
100
100
100
78
95
80
0
R (%) 45
6
12
1
0
3
10
26
0
I (%)
0
52
0
0
0
0
0
1
0
I (%)
1
13
30
1
0
0
1
0
0
S (%)
0
7
0
0
0
22
5
19
100
S (%) 54
81
58
98
100
97
89
74
100
Kaj lahko stori
mikrobiologija?
Spremljanje občutljivosti bakterij iz invazivnih vzorcev :
evropski projekt EARS-Net, v katerem Slovenija že dolgo sodeluje
omejen na izbrane bakterije in invazivne kužnine.
V evropske institucije / projekte Slovenija pošilja tudi podatki za meningokoke,
gonokoke, salmonele in kampilobakterje, M. tuberculosis.
Kaj trenutno
spremljamo v
Sloveniji,
nacionalna raven
2012
Spremljanje občutljivosti izbranih bakterij iz mnogih različnih vzorcev:
Izolati iz Slovenije 2011: obširen nabor bakterij, objava junij 2012.
Dostopno: http://www.imi.si/strokovna-zdruzenja/skuopz/skuopz
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Acinetobacter baumanii
Campylobacter jejuni, C. coli
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Helicobacter pylori
Klebsiella pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
Pseudomonas aeruginosa
Salmonella spp.
Staphylococcus aureus
Stenotrophomonas maltophilia
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Poseben projekt: ob načrtovani dostopnosti fosfomicina v Sloveniji objavljeni
delni podatki obširnejše študije SKUOPZ-a: še pred uvedbo na trg je več
kot 1 % odpornosti proti fosfomicinu.
ISIS, avgust-september 2012: Občutljivost izbranih bakterij za fosfomicin - podatki za slovenske
izolate iz seča v letu 2012 http://www.zdravniskazbornica.si/isis/1116/2012/135/isis-avg-sep-2012
Omejitve navedenega
spremljanja odpornosti
• Izvor podatkov o občutljivosti vrst
so klinični prvi izolati, pogosto le
bolnišnični; verjetno so vzorci
pogosteje vzeti pri bolj ogroženih
bolnikih in z manj uspešnim
zdravljenjem!
• Zato je potrebno hkrati:
- širiti vednost o teh podatkih,
- zavedati se omejitve, potencialnega
zavajanja teh podatkov, če se
uporabijo za drugačno populacijo
od izvorne.
Kaj lahko stori
mikrobiologija?
Ne poteka:
Sprotno spremljanje
posameznih izolatov
ekstremno odpornih
in panrezistentnih
bakterij in
obveščanje
strokovnih služb o
tem
na nacionalni ravni
(ustrezno pomembne so npr.
bakterije s
karbapenemazami)
Strokovno - logistični in pravni problemi
- Za katere izolate (opredelitve) bi zbirali
sprotne prijave primerov?
- Ali imamo ustrezne predpise za to?
- Kdo bi to zbiral, katere podatke?
- Na kakšen način zagotoviti zaupnost in
hkrati operativno uporabno raven
podatkov?
- Kdo bi imel dostop do teh podatkov?
- NAKOBO kot operativni, stalni organ?
Številna vprašanja, ki jih je potrebno rešiti, toda: v Izraelu so v boju
proti bakterijam s karbapenemazami dnevno poročali nacionalni
komisiji o vseh novih primerih, da so lahko ukrepali.
Kaj lahko stori
mikrobiologija?
Spremljanje odpornosti
-
Kaj imamo in česa
nimamo.
-
Regionalni podatki so regijam dostopni v regionalnih
laboratorijih, enako za posamezne institucije in oddelke:
stvar lokalnih dogovorov; primerjava in objava podatkov
različnih regij je strokovni (ne primerjati hrušk in jabolk,
upoštevati številne razlike) in pravni problem (predpisi).
Za vse rezultate velja ista omejitev kot za nacionalne
podatke: izhajajo iz rutinskih vzorcev.
Nujne bi bile posebne raziskave o občutljivosti
neselekcioniranih izolatov, npr. zaporednih prvih izolatov
E. coli iz urina žensk z enostavnim cistitisom…
Ko se ugotovi porast odpornosti, so potrebne
molekularne raziskave za razumevanje problema in
učinkovito ukrepanje
Potrebne so raziskave naših dejavnikov tveganja za
različne vrste odpornost…
Raziskave so strokovna podlaga za smiselno ukrepanje v
praksi – če so na voljo takoj, so mnogo uporabnejše.
Kaj lahko stori
mikrobiologija?
Ugotavljanje nosilstva
odpornih bakterij pri
bolnikih brez
simptomov
Delovati okoliščinam primerno
INDIKACIJE ZA UGOTAVLJANJE NOSILSTVA POSTAVLJAJO
SLUŽBE / KOMISIJE ZA OBVLADOVANJE OKUŽB,
POVEZANIH Z ZDRAVSTVOM
Mikrobiološke metode (nenehne izboljšave):
-
MRSA – klasični pristop iskanja nosilcev s kulturo pri bolnikih z dejavniki tveganja
je učinkovit, molekularni pristopi trenutno verjetno niso stroškovno učinkoviti.
Posebnost: tu je možna dekolonizacija, ki je pri po Gramu negativnih bakterijah ni.
-
ESBL – Enterobacteriaceae - več dobrih kromogenih gojišč, metode
so znane. Možno narediti test iz kolonij z novimi testi takoj, ko so kolonije na voljo.
-
Enterobakterije s karbapenemazami: veliko objav o novih
gojiščih, nekatera so komercialno dobavljiva, nekatere je potrebno pripravljati doma
(zelo kratek rok trajanja). Možno narediti test iz kolonij s Carba NP testom takoj, ko so
kolonije na voljo.
-
Pseudomonas aeruginosa in Acinetobacter spp. Test za
karbapenemaze Carba NP uporaben tudi pri teh bakterijah.
Kaj lahko stori
humana
medicinska
mikrobiologija?
SODEL
OVAN
JE, 1.
Z lečečim zdravnikom: od vzorca do rezultata.
S službami za obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom:
komu vzeti presejalno kužnino na prisotnost večkratno
odpornih bakterij, zaznava in obvladovanje izbruhov…
S kliničnimi zdravniki in Sekcijo za protimikrobno zdravljenje
SZD, v postavljanju poti izkustvenega in ciljanega zdravljenja,
odmerkov, izbora antibiotikov za redno testiranje...
S farmacevti (zlasti kliničnimi).
Z epidemiologi.
Z veterinarji: ogromno antibiotikov se uporabi pri živalih, prenosi
odpornih bakterij od živali na ljudi in nazaj nedvomno so.
Drugo kmetijstvo .
Mikrobiologi nemedicinskih strok (Normalna mikrobiota je
verjetno vir in pot širjenja odpornosti.)
Strokovnjaki za okolje (odplake, vode za zalivanje rastlin)…
Strokovnjaki za prehrano, sanitarno mikrobiologijo, morsko
biologijo... (hrana je možen vir odpornih bakterij)
S strokovnjaki za za promocijo zdravja, za medije, marketing
(vsak naj ve, da antibiotik ni neškodljiv bombonček).....
Vse to seveda na različnih ravneh, ne vsak mikrobiolog z vsakim od naštetih.
Kaj lahko stori
humana
medicinska
mikrobiologija?
SODEL
OVAN
JE, 2.
Kje naj to poteka?
Raven posameznega zdravnika, ki skrbi za bolnika:
Spremni list vzorca bolnika je napotnica za posvet, vsak
rezultat mikrobiološke preiskave je mnenje mikrobiologa.
Raven posameznega oddelka: oddelki so lahko zelo
specifični.
Raven ustanove: lokalne smernice za antibiotično zdravljenje,
ukrepi komisij za obvladovanje okužb…
Regija.
Država.
Mednarodno.
Številni organi za sodelovanje na različnih ravneh obstajajo,
krovni organ na nacionalni ravni je medresorska:
Komisija za smiselno porabo protimikrobnih
zdravil v Sloveniji
1. Potrebno je izobraževanje vseh
zdravnikov (in bolnikov).
Izobraževanje
zdravnikov
in
odločevalcev
Mnogi problem čutijo v vsakdanjem delu – bolj ali manj.
Mnogi še ne povsem.
A skoraj vsak zdravnik vsak dan dela s svojimi odločitvami,
zavedajoč se ali ne, vpliva na občutljivost bakterij.
Koristen korak bi lahko bila posebna številka slovenske medicinske revije
o odpornosti, ki bi se s hkratnim preverjanjem znanja organizirala
kot točkovano strokovno usposabljanje za vzdrževanje licence.
2. Potrebno je, da resnost problema
uvidijo in omogočijo delovanje
ustreznim strokam odločevalci, ki
razporejajo sredstva.
Kaj lahko stori
humana
medicinska
mikrobiologija?
Od kod
mikrobiol
oški
rezultati?
1 - ljudje.
Od zaposlenih v mreži medicinskih mikrobioloških laboratorijev.
Ustrezno usposobljeno in dovolj številno laboratorijsko osebje je
samoumeven pogoj.
Smiselna vloga večine mikrobiologov je, da so
hkrati:
- “klinični” : za bolnika, oddelek
- “javnozdravstveni”: širše delovanje.
Poleg tega so nujne uporabne raziskave in nekaj subspecialistov.
Nihče od drugod ne bo ugotavljal, kaj se dogaja pri nas.
Na to dvojno, trojno vlogo je treba računati, ko se načrtuje in
ocenjuje obseg dela in število mikrobiologov.
Sodelujem z mnogimi medicinskimi mikrobiologi in po odzivih
sodeč s(m)o mnogi na robu izčrpanosti.
Kaj lahko stori
humana
medicinska
mikrobiologija?
Od kod
mikrobiol
oški
rezultati?
2.
Laboratoriji
Iz medicinskih mikrobioloških laboratorijev. Gre za
javnozdravstveno dejavnost izrednega pomena za celo
državo. Kakšna naj bo mreža:
-
-
takšna, da bo lahko opravljala lokalne,regionalne,
nacionalne in mednarodne naloge; delo za posameznega
bolnika in celotno populacijo.
zagotovo mora biti stabilna, nacionalno načrtovana in
povezana v enoten sistem delovanja
brez slabitev zaradi selitve mikrobioloških preiskav v
druge stroke
stabilno financirana.
Kje in kako, v kakšni organizacijski strukturi naj bi delovali
mikrobiološki laboratoriji, kako naj bi si delili delo in se
povezovali, bi morala biti stvar globokega nacionalnega
razmisleka.
Ne gre le za današnje bolnike,
Prihodnost.
gre za vse generacije, ki bodo prišle.
ZAKLJUČEK
Čarobne paličice žal ni.
Ostane nam izhodišče:
“COMMITMENT “
zavezanost ciljem, zavzetost.
Delovanje.
Kajti, časa za odlašanje ni - nedejavni danes, pomeni:
•mnogo manj uspešno in dražje zdravljenje jutri
•čedalje slabše stanje, ki bo skoraj ireverzibilno, ko se ustali
• sledi stanje povsem brez delujočih antibiotikov za nekatere
izolate pomembnih bakterij.
Mikrobiologija žal ni ščit, ki bi ščitil pred ostro puščico bakterijske
odpornosti,
dobro uporabljena pa lahko pove, kam puščica leti in
s tem drugim vejam omogoči ukrepe, ki puščico skrhajo ali
upočasnijo.
Mikrobiologija.
Odpornost bakterij proti antibiotikom.
ANTIBIOTIK