AORTNA STENOZA

AORTNA STENOZA
Prim. H. Bernhardt dr.med.
Oblike aortne stenoze
bilistična aortna zaklopka
revmatična aortna stenoza
aortna valvularna stenoza
subvalvularna stenoza
supravalvularna stenoza
MT, 2009
Bilistična aortna zaklopka
prirojena okvara (1-2% populacije) – zaklopka ima dva
žepka:
– sprednji / zadnji (v 70%), manjka komisura med obema
koronarnima žepkoma
– levi / desni, manjka komisura med desnim in akoronarnim
žepkom
zaklopka je lahko zožena že v osnovi
nastane degenerativna okvara
vzrok stenoze AZ pri odraslih po 40. letu
pogosto razširjena ascendentna aorta
MT, 2009
Bilistična aortna zaklopka
MT, 2009
Revmatična aortna okvara
pojavlja se redkeje
zlepljenje komisur (lahko z minimalnimi drugimi
spremembami)
okvara aortne zaklopke vedno pridružena okvari
mitralne zaklopke
zadebelitev, hiperehogenost zaklopke,
sekundarne kalcinacije
omejeno odpiranje zaklopke.
MT, 2009
Subvalvularna aortna stenoza
fibrozna membrana v iztočnem traktu levega prekata:
– prirojena srčna napaka, lahko s pridruženimi drugimi
anomalijami,
– trnast odmev oz. polmesečasta tvorba tik pod AZ, ki oži iztočni
trakt, lahko se prirašča na mitralno zaklopko,
– pridružena aortna regurgitacija
hipetrofičen interventrikularni septum:
– obstruktivna hipertrofična kardiomiopatija,
– dinamična obstrukcija.
MT, 2009
Supravalvularna aortna stenoza
redka prirojena srčna napaka
fibrozna membrana nad koronarnimi sinusi
zožitev v ascendentni aorti (v 60-75% krajša, pri ostalih
daljša) nad koronarnimi sinusi – izgled peščene ure
pridružene druge kardiovaskularne anomalije (zožitve
koronarnih in drugih arterij, tudi koarktacija aorte)
pojavlja se lahko v sklopu Williamsovega sindroma
(skupaj z mentalno retardacijo in hiperkalcemijo).
Aortna valvularna stenoza
prevalenca 2-4% nad 65. letom
degenerativni procesi kot pri sklerozi, ki so bolj
izraženi in povzročajo zožitev zaklopke
hiperehogeni in zadebeljeni žepki z zmanjšano
gibljivostjo
kalcinacije na bazi, ki se preko komisur širijo
proti prostemu robu žepkov, redko zlepljenje
komisur.
MT, 2009
Cilj ehokardiografske preiskave pri AS je:
1.
Ugotoviti ali je AS huda
2. Potrditi da je bolezen zaklopke vzrok bolnikovim simptomom
3. Ugotoviti optimalni trenutek za zamenjavo zaklopke
OCENA AS
pregledaj:
1. Zaklopko
2. Prekat
3. Aorto in
arterije
Naloge - izzivi
Kaj bomo merili
Kako bomo merili
Kako se bomo izognili pastem
Kako bomo meritve ocenili in podali
zaključke
Stopnja AS – osnovni kriteriji
ASE, EACVI
Kaj
Poleg ASE, EACVI
kriterijev so še dodatni:
„Indeks izgube energije“ – energy loss
indeks (ELI)
Valvulo-arterijska impedanca (Zva)
GLS – speckle tracking
Miokardna fibroza
Ocena kalcifikacije Az – MSCT
BNP
Kako
Pretok preko zaklopke
izbrati projekcijo, kjer je smer toka krvi najbolj
vzporedna z ultrazvočnim snopom (<20°);
meritve naj bodo vodene z barvnim doplerskim
načinom;
merimo maksimalno hitrost (potrebno je meriti na več
mestih);
pomagamo si lahko z dodatnimi projekcijami (desno
parasternalno, suprasternalno);
planimetrija kontinuirnega doplerskega signala.
MT, 2009
Hitrost pretoka
cos 90º = 0
Pretok preko zaklopke - pasti
mogoča zamenjava z drugimi signali velike
hitrosti:
–
–
–
–
VSD,
mitralna regurgitacija,
trikuspidalna regurgitacija,
subaortna stenoza
ni optimalno merilo stenoze AZ.
MT, 2009
Napake pri izmeri hitrosti pretoka v LVOT
i
Podcenitev VLVOT
- predaleč od zaklopke
- doplerski snop ni pravilno usmerjen
Precenitev VLVOT
- pospešitev toka subvalvularno
- preblizu zaklopki
Bernoulli jeva enačba
Tlačni gradient = 4*(V22 – V12 )
V2
V1
- transvalvularna hitrost pretoka
- hitrost pretoka v LVOT
Če je V1 < 1,0 m/sek
Tlačni gradient = 4*( V22 )
2
P = 4 (V2 )
Pretok preko zaklopke
doplersko ocenjen maksimalni gradient preceni
dejanski gradient na zaklopki
boljše merilo (in skladnost z invazivnimi meritvami) je
srednji gradient, ki predstavlja povprečno tlačno razliko
med obdobjem iztisa
VTI – “Velocity Time Integral” –
razdalja, ki jo v sistoli prepotuje povprečen eritrocit.
Gradient na zaklopki
Maksimum
instantaneus
Peak to peak
MT, 2009
Razlika me „doplerjem in katetrom“
Gradient na zaklopki
Prednost: meritev je enostavna!
Omejitev: gradient je odvisen od pretoka!
-
v prisotnosti zvečanega UV (n.pr.: AR) je lahko transvalvularni
gradient visok kljub temu da AS ni huda
-
če je prisotna sistolna disfunkcija LP, je lahko transvalvularni
gradient nizek, kljub hudi AS
-
ne upošteva ponovne vzpostavitve tlaka (pressure recovery)
Potrebujemo od pretoka neodvisno - manj odvisno
spremenljivko
Aortic Valve Area
AVA * VTIAZ = površinaLVOT * VTILVOT
AVA = površinaLVOT * VTILVOT/ VTIAZ
Površina aortne zaklopke
AOA EOA
cc
Napake pri izmeri premera LVOT
i
Podcenitev LVOTD
- slabo akustično okno
- LVOT je v resnici eliptične oblike
Precenitev LVOTD
- pregloboko v LV
- poševna meritev
Aaaa
Aaaa
Aaaa
Aaaa
Aaaa
Aaaa
Aaaa
Aaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaa
Aaaaaa
Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
N
Natančnejša meritev površine LVOT
Če ne moreš izmeriti površine LVOT,
uporabi razmerje hitrosti: VLVOT / VAo
Zlati standard
NMR
3D volumetrija - izračun
UV
CWVTI
=
77 cm3
90 cm
= 0,85cm2
Bolnica z AS ???
AS – kaj moramo zapisati v
izvid
1. Maksimalno hitrost pretoka
2. Maksimalni gradient pritiska
3. Srednji gradient pritiska
4. LVOT premer
5. LVOT VTI
6. Ao VTI
7. AVA
8. LVOT utripni vol.
Če ni težjega opravila…
Zapomni si…
Prepreči sindrom majhnega volumna!!
Podcenjen premer LVOT
Podcenjena hitrost v LVOT
„sindrom majhnega volumna“
Vpliv „PVT“ na hemodinamsko
obremenitev LP
PR = 4v2 * 2*AVA/AA * (1 – AVA/AA)
„Energy loss index“
Valvulo-arterijska impedanca Zva
IZRAČUN Zva
n
X
Dve različni obliki „low-flow,
low- gradient“ AS
MSCT – ocena kalcinacij na AZ
AU>1650
♂ AU>2000
♀ AU>1200
G
L
S
<15
Naravni potek bolezni
zmerna stenoza letno napreduje:
– maksimalna hitrost ↑ 0,3 m/s,
– srednji gradient ↑ 7 mm Hg,
– AVA ↓ 0,1 cm2
velika individualna variabilnost:
– pri 50% bolnikov tudi v daljšem obdobju stopnja
stenoze stabilna
redne letne ehokardiografske kontrole (prva
kontrola ob hudi AS čez 6 mesecev)
simptomi!
MT, 2009
V mnenju morate odgovoriti na nekaj
ključnih vprašanj:
Je AS po vseh kriterijih huda?
Ali je bolnik zaradi nje simptomatski?
Kakšna je njegova pričakovana življenjska doba?
In pričakovana kvaliteta življenja?
Ali pričakovana korist terapevtskega posega
pretehta pričakovano tveganje?
Kaj si bolnik želi in kaj pričakujejo svojci
Ali so lokalne možnosti optimalne za planirano
intervencijo?
Ne nazadnje pa poglejte še samo
zaklopko in nato še bolnika