Vprašalnik - Trepetlika

Temeljni raziskovalni projekt
“Družinska anamneza – genetsko orodje za preventivno medicino”
Vprašalnik
Družinska anamneza v preventivni medicini
Parkinsonova bolezen
Ime in priimek
Datum rojstva
Starost
Telefonska številka
Poklic
Splošni podatki
Da
Ne
Vrednost
Ali redno pijete kavo (če da, koliko)?
Ali redno uživate alkoholne pijače (če da, koliko)?
Ali kadite?
Ali redno pijete studenčnico?
Ali v službi oziroma doma delate s pesticidi?
Ali ste kdaj utrpeli poškodbo glave?
Klinični podatki
Koliko ste bili stari ob postavljeni diagnozi
Parkinsonove bolezni?
Čas trajanja Parkinsonove bolezni (v letih)
Katera zdravila prejemate trenutno?
Družinski podatki
Število otrok, ki jih imate:
sinovi
hčere
Število bratov in sester:
imate vi sami
ima vaš oče
ima vaša mati
št. bratov:
št. bratov:
št. bratov:
št. sester:
št. sester:
št. sester:
Vprašalnik se nadaljuje na drugi strani
Stran 1 od 2
Temeljni raziskovalni projekt
“Družinska anamneza – genetsko orodje za preventivno medicino”
Vpišite, če ima še kdo v družini Parkinsonovo bolezen
Sorodstveno razmerje
Starost ob diagnozi
Starost ob smrti
Vpišite, če imate vi ali kdo od vaših sorodnikov morda naštete bolezni:
Bolezen
demenca
melanom
sladkorna bolezen
bolezen srca
možganska kap
epilepsija
depresija
rakave bolezni – katere?
Preiskovanec (vi) Družinski člani (kdo?)
Starost ob diagnozi
multipla skleroza
Morebitne pripombe ali informacije glede bolezni v vaši družini, ki se vam zdijo pomembne:
Kraj in datum:
Stran 2 od 2