vprašalnik o zdravju

Prosimo Vas, da odgovorite na spodaj navedena vprašanja. Odgovori nam
bodo v veliko pomoč pri načrtovanju zdravljenja. Izpolnjen vprašalnik nam
lahko bodisi pošljete na naš naslov pred samim pregledom ali pa ga
prinesete s seboj na pregled.
Hvala za zaupanje,
Gregor Hočevar, zobozdravnik
1. Namen
Razlog vašega obiska pri nas, npr. bolečine, nezadovoljstvo z izgledom zob,
menjava srebrnih zalivk, težave z dlesnimi, ugotavljanje žarišč, drugo zdravniško
mnenje, kontrola,ureditev zob, itd… :
2. Rentgenska diagnostika
Ste v zadnjih treh mesecih opravili rentgensko slikanje celotnega zobovja, tako
imenovan Ortopan?
Če ne, ga pred pregledom opravimo pri nas.
3. Akutna bolečina
Imate trenutno bolečine v predelu zob, ust, če ja, kje so prisotne, kakšne so, kdaj
se pojavijo in kaj jih sproži:
4. Posegi v ustih
Kateri posegi so bili v zadnjih treh letih izvedeni na zobeh ali drugje v ustni
votlini:
5. Čeljustni sklep
Imate težave, bolečine v čeljustnem sklepu?
grizenju pokanje, bolečine?
Občutite ob odpiranju ust in
6. Žvečenje
Imate občutek, da hrano lahko dobro prežvečite? Je žvečenje enakomerno na levi
in desni strani ali pa se določene strani pri žvečenju izogibate?
Splošna medicinska anamneza
7. Ali bolehate za katero boleznijo ?
Če da, za katero ?
______________________________________
8. Ali Vas je v zadnjih dveh letih zdravil zdravnik?
Če Vas je, za katero boleznijo ?
_______________________________
9. Ali ste se v zadnjih dveh letih zdravili v bolnišnici ?
10. Katera zdravila jemljete pogosto ali stalno ? _____________________
____________________________________________________________________________
11. Ali ste imeli komplikacije pri lokalni ali splošni anesteziji ?
12. Ali ste alergični na kakšno zdravilo ali snov ? ____________________
13. Ali so pri Vas kdaj nastale motnje v strjevanju krvi?
14. Ali so Vas zdravili z obsevanjem glave ali vratu?
15. Ali imate zdaj kakšno nalezljivo bolezen?
16. Ali ste kdaj dobili transfuzijo krvi?
Navedite tip in datum :________________________________________________
17. Ali kadite? Koliko ?_________________________________________________
Da
Ne
Da
Ne
Da
Ne
Da
Ne
Da
Da
Da
Da
Ne
Ne
Ne
Ne
Da
Ne
18. Označite bolezni ali stanja, ki jih imate ali ste jih imeli:










Okvara srčnih zaklopk
Umetna srčna zaklopka
Infekcijski endokarditis
Prirojene srčne okvare
Visok pritisk
Možganska kap
Srčni infarkt
Srčni spodbujevalnik
Revmatični artritis
Slabokrvnost (anemija)










Levkemija
Povečane bezgavke
Astma
Alergične težave
Stalni kašelj
Bolezni dihal
Tuberkuloza
Sladkorna bolezen
Vnetje sinusov
Glivične bolezni
ustne sluznice









Glavkom (zelena mrena)
Malignom (rak)
Zlatenica
Bolezni ščitnice
Virusni hepatitis
Epilepsija (božjast)
Psihiatrično zdravljenje
Razjede na prebavilih
Spolne bolezni
19. Ali imate katero od bolezni, ki ni vpisana v vprašalnik?
Da
Ne
Da
Da
Da
Ne
Ne
Ne
Katero? __________________________________________________________________
20. Ali bi bili lahko izpostavljeni virusu AIDS (HIV) ?
21. Ali imate protitelesa HIV ?
22. Za ženske. Ali ste noseči?
Če ste, kdaj pričakujete porod ?________________________________________
Ime in priimek ____________________________________________Datum rojstva ______________
Spol M Ž
Poklic _______________________________________Zakon. stan _________________
Naslov ____________________________________________________Telefon ______________________
Mail: _______________________________________________________
S podpisom dajem privolitev za obdelavo svojih podatkov zgolj v medicinske
namene. Zasebnost je zagotovljena.
V primeru, da ne želite prejemati E-obvestil o novostih, nam to sporočite.
Datum: _______________________
Podpis pacienta :_______________________________________
Če bi želeli še kaj dodati, lahko to storite tu: