טיפול קוגניטיבי התנהגותי בקשיי התנהגות

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫בקשיי התנהגות‬
‫ד"ר שירי בן‪-‬נאים‬
‫מרכז אקדמי פרס‬
‫האם אי פעם‪.....‬‬
‫• הפרת הוראה של סמכות?‬
‫• שיקרת?‬
‫• הפצת שמועה?‬
‫• רבת מכות?‬
‫• הברזת מבי"ס?‬
‫• סימסת תוך כדי נהיגה?‬
‫• נהגת תחת השפעת אלכוהול?‬
‫הפרעות התנהגות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מאופיינות בהתנהגות אנטי‪-‬סוציאלית כמו‬
‫תוקפנות‪ ,‬סרבנות‪ ,‬התנגדות‪ ,‬מרדנות והתעלמות‬
‫מזכויותיהם של אנשים‪ ,‬בעלי חיים ורכוש‪.‬‬
‫התנהגויות מייצגות‪ :‬הצקות‪ ,‬מריבות‪ ,‬אכזריות‬
‫פיזית לאנשים או בעלי חיים‪ ,‬הצתה‪ ,‬גניבה‪,‬‬
‫בריחה‪ ,‬שקרים‬
‫אצל מתבגרים גם‪ :‬וונדליזם‪ ,‬כפיית פעילות מינית‪,‬‬
‫שימוש בחומרים והשעיה מבית הספר‬
‫מפגינים גם הישגיות נמוכה‪ ,‬קושי בהשלמת‬
‫שיעורי בית‪ ,‬כישורי קריאה נמוכים‪ ,‬כישורים‬
‫חברתיים ירודים ודחייה חברתית‬
‫• בעיות התנהגות והתנהגות אנטי‪-‬סוציאלית ‪ -‬מושגים‬
‫המתייחסים להתנהגות שאינה תואמת לגיל‪ ,‬המפרה ציפיות‬
‫ונורמות של המשפחה ושל החברה‪ ,‬ופוגעת באופן משמעותי‬
‫באחרים או בסביבה (גוף‪ ,‬נפש‪ ,‬רכוש)‪.‬‬
‫• הקשר התפתחותי‪ :‬התנהגות בעייתית הינה שכיחה בקרב‬
‫פעוטות בני שנתיים‪-‬שלוש ("בדיקת גבולות")‪ ,‬אך רובם לומדים‬
‫לווסת ולשלוט בהתנהגותם עם הכניסה לבית ספר‪ .‬כ‪50%-‬‬
‫מההורים לילדי גן מדווחים כי ילדיהם מדי פעם גונבים‪,‬‬
‫משקרים‪ ,‬אינם מצייתים או הורסים רכוש‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬רק‬
‫‪ 10%‬מההורים למתבגרים צעירים מדווחים על כך‪.‬‬
‫‪ – ODD‬הפרעה מרדנית‪-‬מתנגדת‬
‫המורד הנצחי‬
‫• ‪ – ODD‬קריטריונים אבחוניים‪:‬‬
‫• א‪ .‬דפוס של התנהגות עוינת‪ ,‬נגטיביסטית ומתריסה‬
‫שנמשכת לפחות שישה חודשים שבמהלכם מופיעות‬
‫לעיתים קרובות לפחות ארבע מההתנהגויות הבאות‪:‬‬
‫‪ .1‬התפרצויות זעם‬
‫‪ .2‬מתווכח עם מבוגרים‬
‫‪ .3‬מתנגד ואינו מציית לבקשות או דרישות של מבוגרים‬
‫‪ .4‬מרגיז אחרים בכוונה‬
‫‪ .5‬מאשים אחרים בטעויות שלו או בהתנהגות בעייתית‬
‫‪ .6‬פגיע או מתרגז בקלות מאחרים‬
‫‪ .7‬כועס ונוטר טינה‬
‫‪ .8‬זדוני‪ ,‬רוצה להרע‪ ,‬נקמני‬
‫• ‪ – ODD‬קריטריונים אבחוניים‪:‬‬
‫שים לב‪ :‬הקריטריון מתקיים רק אם ההתנהגות מתרחשת‬
‫בתדירות גבוהה יותר מזו הנצפית בקרב בני אותו גיל ואותה‬
‫רמה התפתחותית‬
‫• ב‪ .‬הפרעת ההתנהגות גורמת לפגיעה משמעותית‬
‫בתפקוד החברתי‪ ,‬אקדמי או תעסוקתי‬
‫• ג‪ .‬ההתנהגות אינה מתרחשת רק במהלך הפרעה‬
‫פסיכוטית או הפרעת מצב רוח‬
‫• ד‪ .‬האדם אינו עונה לקריטריונים של הפרעת התנהגות‪,‬‬
‫ואם הוא בן ‪ 18‬ומעלה אינו עונה על הקריטריונים של‬
‫הפרעת אישיות אנטי‪-‬סוציאלית‬
‫‪ - CD‬הפרעת התנהגות‬
‫ילד מאוד "שובב"‬
‫• ‪ - CD‬קריטריונים אבחוניים‪:‬‬
‫• א‪ .‬דפוס חוזר ועקבי של התנהגות שמתאפיינת בהפרת זכויות של‬
‫אחרים או בהפרה של נורמות וחוקים חברתיים‪ .‬האבחנה מחייבת‬
‫הופעת שלושה מ‪ 15-‬הקריטריונים הבאים בשנה האחרונה‪,‬‬
‫כשקריטריון אחד לפחות נוכח בחצי השנה האחרונה‪:‬‬
‫• תוקפנות כלפי בני אדם ובעלי חיים‬
‫‪ .1‬לעתים קרובות מפחיד אחרים‪ ,‬מאיים או מציק‬
‫‪ .2‬לעתים קרובות יוזם קטטות פיזיות‬
‫‪ .3‬השתמש בנשק שיכול לגרום נזק פיזי משמעותי (סכין‪ ,‬אקדח‪,‬‬
‫בקבוק‬
‫שבור‪)...‬‬
‫‪ .4‬התאכזר פיזית לאנשים‬
‫‪ .5‬התאכזר פיזית לבעלי חיים‬
‫‪ .6‬גניבה תוך כדי עימות עם הקורבן (שוד‪ ,‬חטיפת תיק‪)...‬‬
‫‪ .7‬כפה על מישהו פעילות מינית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ – CD‬קריטריונים אבחוניים המשך‪:‬‬
‫הרס רכוש‬
‫‪ .8‬השתתפות מכוונת בהצתה מתוך כוונה לגרום נזק‬
‫‪ .9‬הרס מכוון של רכוש של אחרים (שלא ע"י הצתה)‬
‫מרמה או גניבה‬
‫‪ .10‬פריצה לבית‪ ,‬משרד או מכונית של אדם אחר‬
‫‪ .11‬משקר לעיתים קרובות על מנת לקבל טובות הנאה או על מנת‬
‫להתחמק ממחויבות (למשל מרמה אחרים)‬
‫‪ .12‬גניבת רכוש בעל ערך מבלי להתעמת עם הקורבן (למשל גניבה מחנות מבלי‬
‫לפרוץ אליה)‬
‫הפרה חמורה של חוקים‬
‫‪ .13‬משוטט לעיתים קרובות בלילות למרות איסור ההורים (התחלה לפני גיל ‪)13‬‬
‫‪ .14‬ברח לפחות פעמיים מהבית בזמן שגר עם ההורים או הורים חלופיים (או‬
‫פעם אחת לתקופה ממושכת)‬
‫‪ .15‬נעדר לעיתים קרובות מבית ספר (התחלה לפני גיל ‪)13‬‬
‫• ‪ – CD‬קריטריונים אבחוניים המשך‪:‬‬
‫• ב‪ .‬הפרעת ההתנהגות גורמת לפגיעה משמעותית‬
‫בתפקוד החברתי‪ ,‬אקדמי או תעסוקתי‬
‫• ג‪ .‬אם האדם בן ‪ 18‬ומעלה‪ ,‬אינו עונה על הקריטריונים‬
‫להפרעת אישיות אנטי‪-‬סוציאלית‬
‫•‬
‫‬‫‬‫‬‫•‬
‫‪-‬‬
‫‬‫‬‫•‬
‫קדד לפי גיל התפרצות ההפרעה‪:‬‬
‫התפרצות בילדות‪ :‬קריטריון אחד לפחות הופיע לפני גיל ‪10‬‬
‫התפרצות בגיל ההתבגרות‪ :‬ללא קריטריונים לפני גיל ‪10‬‬
‫התפרצות לא מובחנת‪ :‬לא ידוע גיל ההופעה הראשונית‬
‫הדגש חומרה‪:‬‬
‫קל‪ :‬אין יותר קריטריונים מהמינימום הנדרש לאבחנה והנזק הנגרם‬
‫לאחרים מועט‬
‫בינוני‪ :‬מספר בעיות התנהגות‪ ,‬והנזק לאחרים בין בינוני לחמור‬
‫חמור‪ :‬בעיות התנהגות רבות מעבר לנדרש לאבחנה או נזק חמור הנגרם‬
‫לאחרים‬
‫בעיות התנהגות – מהלך התפתחותי‬
‫ינקות וגילאי גן‬
‫טמפרמנט קשה‪ ,‬היפראקטיביות‪,‬‬
‫התפרצויות זעם‬
‫סימנים מוקדמים של ‪ODD‬‬
‫‪ 8‬שנים‬
‫‪ODD‬‬
‫‪ 8-11‬שנים‬
‫‪ 11-13‬שנים‬
‫‪CD‬‬
‫‪ CD‬ופשיעה אלימה‬
‫מודל קוגניטיבי התנהגותי להפרעות‬
‫התנהגות‬
‫נטייה לקודד מידע ספציפי;‬
‫פירוש רמזים חברתיים;‬
‫רגישות גבוהה‬
‫לדחייה;נטייה לביטוי‬
‫רגשות כעס‬
‫פרה‪-‬‬
‫דיספוזיציה‬
‫קוגניטיבית‪-‬‬
‫ביולוגית‪-‬‬
‫חברתית‬
‫מצבי‬
‫סיכון‬
‫וסכנה‬
‫השפעה על‬
‫תפיסת העולם‬
‫והדרך בה‬
‫מפרש‬
‫התנהגותו‬
‫והתנהגות‬
‫אחרים‬
‫התפתחות‬
‫התנהגות אלימה‬
‫מודל קוגניטיבי‬
‫• גורמים קוגניטיביים‪-‬חברתיים‪:‬‬
‫ממצאים מחקריים שונים מצביעים על דפוסי חשיבה לקויים‬
‫בקרב ילדים עם הפרעות התנהגות‪ ,‬שבאים לידי ביטוי‬
‫בעיקר בכשלים הקשורים להבנה של סיטואציות חברתיות‪.‬‬
‫עיבוד מידע חברתי‪:‬‬
‫המודל של ‪ Dodge‬ושותפיו המתאר תהליך עיבוד מידע‬
‫חברתי‪ ,‬רלוונטי להבנת הלקויות שיש לילדים עם בעיות‬
‫התנהגות בהבנת סיטואציות חברתיות‪ .‬המודל כולל ‪5‬‬
‫שלבים‪ ,‬כשהדגש המרכזי הינו על כך שילדים עם בעיות‬
‫התנהגות נוטים לפרש אירועים חברתיים כפרובוקציה‬
‫שלילית באופן מיידי ("הוא עשה זאת בכוונה")‪.‬‬
‫מודל עיבוד מידע חברתי‪:‬‬
‫• פרשנות של אירוע חברתי מבוססת על‪:‬‬
‫ נתונים ביולוגיים‬‫ מאגר נתונים‪ :‬זיכרונות עבר‪ ,‬סכמות קוגניטיביות – חברתיות‬‫ רמזים חברתיים עכשוויים‬‫שני השלבים הראשונים כוללים‪ :‬א‪ .‬קידוד של הרמזים החברתיים‬
‫ב‪ .‬ייצוג מנטלי של הרמזים הללו ופרשנותם‬
‫ על סמך הקידוד של הרמזים המידיים והסכמות הקיימות‪ ,‬הילד מפרש את‬‫האירוע‪ .‬הפירוש מתייחס בעיקר לתהליך של ייחוס כוונות וסיבות‬
‫להתנהגות האחר (הוא דחף אותי בכוונה‪ ,‬הוא נתקל בי בטעות)‪.‬‬
‫ סכמות קוגניטיביות חזקות עלולות להפריע או להביא להתעלמות מרמזים‬‫עכשוויים‪( .‬ילד שמחזיק בסכמה תוקפנית‪ ,‬יטה יותר לבצע ייחוס עוין‪-‬‬
‫שלילי)‬
‫מודל עיבוד מידע חברתי‪:‬‬
‫• מחקר של ‪ :Dodge & Tomlin, 1987‬הציגו לילדים מצבים חברתיים‬
‫היפותטיים שכללו פרובוקציה (ילד מפיל מגדל שילד אחר בנה)‪.‬‬
‫הנבדקים התבקשו להסיק על הכוונות של הדמות הפרובוקטיבית ולציין‬
‫את הסיבות איך ומדוע הגיעו למסקנה זו‪.‬‬
‫• המטרה היתה להעריך באיזו מידה ילדים מתבססים על‬
‫הרמזים החברתיים העכשוויים ועד כמה הם נשענים על חוויות‬
‫עבר ומשתמשים בסכמות כלליות יותר‪.‬‬
‫• התוצאות הראו כי ילדים תוקפניים נטו יותר לבסס את‬
‫פרשנותם על סכמות – מידע שלא היה קשור לרמזים בסיפור‪.‬‬
‫כשהם השתמשו ברמזים מהסיפור הם נטו להתייחס יותר‬
‫לרמזים שהופיעו בסוף הסיפור‪ ,‬וזכרו במידה פחותה רמזים‬
‫שהופיעו בתחילת האינטראקציה‪.‬‬
‫מודל עיבוד מידע חברתי‪:‬‬
‫המחקרים בתחום הזה מראים כי ‪:‬‬
‫ ילדים תוקפניים נוטים להשתמש בפחות רמזים חברתיים‬‫ויותר בסכמות עבר‪.‬‬
‫ כשהם משתמשים הם נוטים להתמקד יותר ברמזים‬‫תוקפניים ולבצע פרשנות תוקפנית של האירוע‪ :‬לייחס כוונות‬
‫עוינות ושליליות לאחר ("הוא עשה לי את זה בכוונה‪ ,‬מתוך רצון‬
‫לפגוע בי")‪.‬‬
‫ הקשר הסיבתי עדיין לא ברור – האם הנטייה לבצע ייחוס עוין‬‫תורמת להתפתחות בעיות התנהגות וקושי בהשתלבות‬
‫חברתית‪ ,‬או שבעיות אלה מובילות ומגבירות את הנטייה לבצע‬
‫ייחוסים תוקפניים‪ .‬מספר מחקרי אורך תומכים בהשערה‬
‫שהנטייה לייחוס עוין מובילה להתפתחות בעיות התנהגות‪.‬‬
‫מודל עיבוד מידע חברתי‪:‬‬
‫סיבות אפשריות לשימוש מופחת ברמזים חברתיים בקרב‬
‫ילדים עם בעיות התנהגות‪:‬‬
‫א‪ .‬פגיעה באינהיביציה התנהגותית ופגיעות בזיכרון‬
‫עבודה שלא מאפשרות להם לאחסן או להיזכר באופן‬
‫מותאם באינפורמציה חברתית מידית‬
‫ב‪ .‬קשב סלקטיבי לרמזים חברתיים מסוימים בעלי אופי‬
‫תוקפני‪.‬‬
‫ג‪ .‬קיומן של סכמות מפותחות שמפריעות לאפשרות (או‬
‫למוטיבציה) להשתמש ברמזים חברתיים עכשוויים –‬
‫מאמינים שהם כבר מבינים את המצב‪ ,‬ושאין צורך במידע‬
‫נוסף על מנת לפרשו‪.‬‬
‫מודל עיבוד מידע חברתי‪:‬‬
‫• שלבים ‪ :5 – 3‬בחירת מטרה‪ ,‬בחירת תגובה וביצוע‪:‬‬
‫• בחירת מטרה‪ :‬ילדים עם בעיות התנהגות נוטים במידה‬
‫רבה יותר לבחור מטרות שליליות שאינן מאפשרות יצירת‬
‫קשר חיובי כמו לנצח את היריב‪ ,‬להשיג את מה שיש לו‪,‬‬
‫לנקום‪.‬‬
‫• בחירת תגובה‪ :‬ילדים עם בעיות התנהגות נוטים לבחור‬
‫תגובות תוקפניות יותר‪ ,‬וכנראה שרפרטואר התגובות‬
‫העומדות לרשותם הינו מצומצם יותר‪.‬‬
‫מודל עיבוד מידע חברתי ‪:‬‬
‫בחירת והערכת תגובה‪ :‬מתוך רפרטואר התגובות העומד‬
‫לרשותו הילד ינסה להעריך את ההשלכות הצפויות לתגובה‬
‫ואת הביטחון שיש לו ביכולת לבצעה‪.‬‬
‫ המחקר ביחס לקשר בין התנהגות תוקפנית לבין הערכת‬‫השלכות התגובה אינו חד משמעי‪ .‬מחקרים מסוימים מראים‬
‫שילדים תוקפניים מעריכים את ההשלכות כחיוביות ואחרים‬
‫מראים כי ילדים תוקפניים מבינים כי יכולות להיות השלכות‬
‫שליליות‪.‬‬
‫ סביר להניח שאם הילד מעריך את תגובתו באופן חיובי‪ ,‬הוא‬‫יחזור עליה בעתיד‪ .‬המחקר בנושא מראה כי אחת הסיבות לכך‬
‫שילדים תוקפניים חוזרים לנהוג בתוקפנות הנה שהם מעריכים‬
‫את התגובות התוקפניות שלהם באופן חיובי‪.‬‬
‫מודל התנהגותי‬
‫‪ coercion theory - Patterson‬תיאורית הכפייה‬
‫• המודל מתאר כיצד ילדים והורים "מאמנים" אחד את השני‬
‫באופן כזה שמגביר את הסיכוי שילדים יפתחו בעיות‬
‫התנהגות ושהשליטה ההורית על בעיות אלה תקטן‪.‬‬
‫• המודל מבוסס על עקרונות תיאורית הלמידה האופרנטית‪.‬‬
‫• התיאוריה החלה להתפתח בעקבות תצפיות שנערכו על‬
‫ילדי גן בשנות ה‪ .60‬פטרסון ושותפיו ראו כי לילדים ישנן‬
‫הזדמנויות רבות לקבל חיזוקים על התנהגות תוקפנית‪.‬‬
‫כשהקורבן בוכה‪ ,‬מוותר על צעצוע וכו' גדל הסיכוי שהילד‬
‫התוקפן ישתמש שוב בהתנהגות תוקפנית‪.‬‬
‫מודל התנהגותי‬
‫• מחקרים שנערכו בהמשך בבתים של ילדים בסיכון‪ ,‬הראו כיצד‬
‫הורים "מאמנים" את הילדים שלהם להיות אלימים‪.‬‬
‫• אינטראקציה בעייתית מתחילה לרוב כשהורה דורש מהילד‬
‫דרישה עמומה בטון רוגזני ("תפסיק לשחק במחשב כל‬
‫הזמן"!)‪ .‬בתגובה לכך הילד "כופה" על ההורה התנהגות‬
‫מתנגדת (בוכה‪ ,‬מתפרץ‪ ,‬צועק)‪ .‬ההורה מתוך תסכול מחליט‬
‫לוותר והילד נרגע באופן מידי‪ .‬התוצאה‪ :‬הילד לומד כי‬
‫"משתלם" להגיב בתוקפנות‪ ,‬וההורה לומד כי הוא משיג שקט‬
‫מידי כשהוא מוותר ("כיבוי שרפות")‪ .‬נוצרת "מלכודת חיזוקים"‬
‫• ההורה והילד מחזקים את ההתנהגות השלילית‪ ,‬שמגבירה את‬
‫הסיכוי שהילד ימשיך לנהוג בתוקפנות בעתיד‪.‬‬
‫מודל התנהגותי‬
‫גורמים חברתיים‪-‬סביבתיים‪:‬‬
‫• לסביבה החברתית שהילד גדל בה יכולה להיות השפעה‬
‫ישירה או עקיפה על התפתחות וחיזוק של התנהגות אנטי‬
‫סוציאלית‪.‬‬
‫• שכונות ובית הספר ‪ -‬שכונות עוני מתאפיינות בשכיחות‬
‫גבוהה של אלימות בקרב מבוגרים והפרעות התנהגות‬
‫בקרב ילדים‪ .‬בסביבה כזו קיימת תמיכה מועטה מאוד‬
‫להתנהגות חיובית‪ .‬כך גם בבתי הספר המאפיינים שכונות‬
‫אלה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬בית ספר תומך וחיובי‪ ,‬השם דגש על‬
‫הישגים‪ ,‬משמעת‪ ,‬וחיזוקים על התנהגות חיובית והצלחה‬
‫אקדמית יכול להוות גורם מגן מפני התפתחות של‬
‫הפרעות התנהגות‪ ,‬ויכול לפצות על חוסר התמיכה‬
‫הקיימת מהבית‪.‬‬
‫הערכה‬
‫• שאלוני אכנבך והשוואה של שלושת גורמי המידע‬
‫• השאלונים רלוונטיים עבור הגילאים ‪4-18‬‬
‫פסיכו הדרכה ורציונל הטיפול‬
‫• ילדים הסובלים מהפרעות התנהגות לרוב אינם‬
‫מגיעים לטיפול עם מוטיבציה לשינוי‬
‫• למעשה‪ ,‬לרוב הם מעדיפים שהסביבה היא זו‬
‫שתשתנה‬
‫• לכן תהליך הגיוס לטיפול הינו משמעותי ביותר‬
‫כיצד יוצרים קשר טיפולי עם ילד‬
‫הסובל מהפרעת התנהגות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫שם המשחק‪ :‬הצבת גבולות‬
‫הסכנה‪ :‬סגנון משתלט או מתירני מדי‬
‫למה זה דומה?‬
‫מהי התנהגות מקובלת ולא מקובלת בטיפול?‬
‫האם מותר להשתמש בשפה גסה? ללעוס‬
‫מסטיק? להתנדנד? להניח רגליים על השולחן?‬
‫להגיע לפגישה תחת השפעת סמים או אלכוהול?‬
‫עקביות בשמירה על הגבולות יוצרת אמון‬
‫לא להיכנס למאבקי כוח!‬
‫פסיכו‪-‬הדרכה‬
‫• הצגת מודל ה‪:ABC-‬‬
‫גורמים‬
‫מקדימים‬
‫להתנהגות‬
‫התנהגות‬
‫תוצאות‬
‫מהי ההתנהגות הנדונה? מה קורה אחריה? מה קורה לפניה?‬
‫מסייע למטופל לראות את תרומתו למצבים הלא נעימים‬
‫אליהם הוא נקלע‬
‫משל הביצה והבחירה החופשית‬
‫ניטור עצמי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫שלב ההבנה כי אלימות היא התנהגות הניתנת לשינוי‬
‫חייב להקדים את טכניקות ההתערבות הבאות‪:‬‬
‫הגדרת ההתנהגות כדבר שהילד עצמו מבצע‪,‬‬
‫באחריותו ובשליטתו‬
‫תיעוד התנהגויות תוקפניות באמצעות מד חום‪,‬‬
‫רמזור‪ ,‬מד עוצמה‪ ,‬מחוג הדלק‪...,‬‬
‫"באזזר הכעס"‬
‫תיעוד הגורמים המקדימים והתוצאות של ההתנהגות‬
‫התוקפנית‬
‫הדגשת ההבדל בין להרגיש כועס ולהתנהג בתוקפנות‬
‫מיומנויות לזיהוי התחושות‬
‫הפנימיות‬
‫• תרגילי הרפיה וריכוז‬
‫• דמיון מודרך‬
‫• יצירת קשר בין מחשבות (ילדים אחרים דוחים‬
‫אותי)‪ ,‬תחושות פיזיות (כאב בטן)‪ ,‬רגשות (תסכול‬
‫ולחץ)‬
‫מיומנויות שליטה עצמית‬
‫• שלב א'‪ :‬הסבת תשומת ליבו של הילד לשינוי‬
‫כלשהו בסביבתו הגורם להפרעה בדרכי החשיבה‬
‫שהוא מורגל בהן‪ ,‬שינוי המעורר תגובה רגשית‬
‫• שלב ב'‪ :‬הערכת השפעת ההפרעה על רווחתו‬
‫הנפשית‪ ,‬צפייה בהתנהגות והערכת יכולתו להביא‬
‫לתוצאה רצויה‬
‫• שלב ג'‪ :‬הפעלת מיומנויות שליטה עצמית‬
‫מיומנויות שליטה עצמית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫תצפית עצמית‬
‫הערכה עצמית‬
‫חיזוק עצמי‬
‫דחיית סיפוקים‬
‫פתרון בעיות‬
‫טכניקות לשליטה בכעסים‬
‫ובאימפולסיביות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫"קוביית הקרח" של הכעס שלי‬
‫משפטים "מצננים"‬
‫"הרצל אמר" לעידוד ריסון האימפולסיביות‬
‫ניתוח המשחק‪ :‬מה איפשר לך להצליח במשחק?‬
‫מה היית צריך לעשות כדי להצליח במשחק?‬
‫כישורים התנהגותיים‬
‫• לימוד כישורים רלוונטיים כמו מיומנויות חברתיות‪,‬‬
‫הרפיה‬
‫• מטרה‪ :‬הפחתת התנהגות תוקפנית וחודרנית‪,‬‬
‫עלייה בהתנהגות פרו‪-‬חברתית וברכישת חברים‬
‫• כישורים נרכשים‪ :‬נתינת פידבק חיובי‪ ,‬נתינת‬
‫פידבק שלילי‪ ,‬קבלת פידבק שלילי‪ ,‬עמידה בפני‬
‫לחץ חברתי‪ ,‬פתרון בעיות‪ ,‬ומשא ומתן‬
‫כישורי פתרון בעיות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫משחק כדור‪ :‬מה ניתן לעשות חוץ מלתפוס?‬
‫דרכים לחשוב מחוץ לקופסא על פתרונות שונים‬
‫שקילת החיזוקים הקיימים בכל אחת‬
‫מהאפשרויות‪ ,‬כולל אלה של ההתנהגות התוקפנית‬
‫החלפת עוגה בגזר??‬
‫עיסוק בתוצאות מיידיות על פני עתידיות‬
‫מימד הזמן‪ :‬עד כמה היית כועס כעבר‬
‫שעה‪/‬שעתיים‪/‬יום‪/‬שבוע? כיצד היית מגיב בכל‬
‫עוצמת כעס?‬
‫אווירה ביתית מקדמת קשיי‬
‫התנהגות‬
‫• היעדר חיזוק להתנהגויות של היענות‪ :‬התעלמות‬
‫מהתנהגויות חיוביות ודגש כמעט רק על‬
‫התנהגויות שליליות – התרגלות למדיניות ענישה‬
‫• התוצאות של התנהגות שלילית אינן ברורות‪ ,‬בשל‬
‫היעדר הדרכה וענישה לא עקבית‬
‫• איומים כועסים ולא אפקטיביים‪ ,‬הדרדרות‬
‫בתקשורת הורה‪-‬ילד‪ ,‬עלייה בקונפליקטים בין‬
‫אישיים ופגיעה בדימוי העצמי של כלל בני‬
‫המשפחה‬
‫הדרכת הורים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫לימוד מיומנויות הצבת גבולות והרגעה של‬
‫ההתנהגות התוקפנית‬
‫עלייה ברמת החיזוקים החיוביים‪ :‬ירידה ברמת‬
‫העוינות בבית‪ ,‬שינוי מדרכי הענישה הקודמות‪,‬‬
‫שינוי מיקום ההורים כגורם אברסיבי לילד‬
‫ההורה נותן הוראה לילד לעשות מה שהוא רוצה‬
‫ומיד מחזק את ההיענות לה‬
‫"יוני תבחר לעצמך סרט"‪" ...‬תודה שקיימת את מה‬
‫שביקשתי שתעשה"‬
‫לימוד כיצד לתת הוראה‬
‫הדרכת הורים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫חיזוקים על היענות ספונטנית‬
‫חיזוקים על היעדר התנהגות שלילית‪ :‬שינוי מיקוד‬
‫הקשב והרחבת הפרספקטיבה‬
‫פתרון בעיות בתוך המשפחה‪ :‬לימוד ההורים כיצד‬
‫להבחין בין נושאים ניתנים ולא‪-‬ניתנים למשא ומתן‬
‫התבוננות בעמדה הנגדית וייצוגה‬
‫איתגור קוגניטיבי‬
‫• חשיבה מחדש על סיטואציות‬
‫• החלפת דיאלוגים פנימיים פרובוקטיביים בדיבור‬
‫עצמי מרגיע‬
‫• בכוונה או בטעות? כיצד נבחין? למה זה חשוב?‬
‫איתגור קוגניטיבי‪ :‬הטיות ייחוס‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫חבר‬
‫גרוע‬
‫מתאים בעיקר עבור ילדים בוגרים יותר‪ ,‬וכאשר‬
‫רמות הכעס אינן גבוהות מדי‬
‫עבור ילדים כועסים‪ ,‬נפוצות קוגניציות הקשורות‬
‫לייחוסים עוינים של כוונות פגיעה‬
‫איזה הסבר נוסף יכול להיות להתרחשות?‬
‫אופיינית גם חשיבת "הכל או כלום" והצמדת תגיות‬
‫כמו "טוב"‪" ,‬רע"‬
‫יוני‬
‫איליי‬
‫דרור‬
‫חבר‬
‫טוב‬
‫אימון באמפתיה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫כישור חסר אצל רוב הילדים הסובלים מבעיות‬
‫התנהגות‬
‫"הילד התבלבל"???‬
‫קריאת סיפור על ילדים החווים מגוון מצבים‬
‫רגשיים‪ -‬מציקים להם‪ ,‬מתגרים בהם‪ ...,‬לפיתוח‬
‫היכולת האמפתית בסביבה נייטרלית‬
‫ניתן גם להשתמש בחיות כל עוד הילד אינו‬
‫מתאכזר אליהן‬
‫הילד לומד לתקשר את ההבנה שלו לגבי רגשותיו‬
‫של האחר‬
‫חשיפה הדרגתית‬
‫• בדומה לחרדה‪ ,‬גם מטופלים בעלי רמות גבוהות‬
‫של כעס חווים עוררות אוטונומית גבוהה ודחף‬
‫לפעולה‪ ,‬ולכן גם הם יכולים להיעזר בחשיפה‬
‫להזדמנויות למידה בהן יוכלו לפתח סבילות לכעס‬
‫• לחכות עם החשיפה עד לאחר רכישת מיומנות‬
‫בטכניקות של שליטה עצמית‬
‫• סולם חשיפות של אמירת ביקורת לאדם אחר‬
‫עבודה קוגניטיבית מתקדמת‬
‫• עידוד היכולת לחשיבה מוסרית דרך הצבת‬
‫דילמות מוסריות ודיון בהן‬
‫• דילמות לגבי שימוש באלכוהול וסמים‪ ,‬פעילות‬
‫מינית‪ ,‬העתקה בבחינה‪ ,‬גניבה‬