טופס 101

‫לכבוד‬
‫עתודות הוותיקה בע"מ‬
‫חשמונאים ‪ 19‬ת"ד ‪50302‬‬
‫תל אביב ‪1950509‬‬
‫כרטיס עובד – הנחיות מילוי‬
‫יש למלא את שני העמודים של הטופס‬
‫עמוד ראשון‪:‬‬
‫שנת מס‬
‫כותרת‬
‫יש להקפיד לציין בחלקו העליון של הטופס באיזו שנת מס מדובר‪.‬‬
‫סעיף א'‬
‫פרטי מעביד‬
‫אין למלא סעיף זה‪ ,‬הסעיף ימולא על‪-‬ידי קרן הפנסיה‪.‬‬
‫סעיף ב'‬
‫פרטי העובד‬
‫יש למלא את כל הפרטים האישיים‪.‬‬
‫סעיף ג'‬
‫פרטים על ילדים‬
‫סעיף ד'‬
‫פרטים על הכנסות‬
‫ממעביד זה‬
‫פרטים על הכנסות‬
‫אחרות *‬
‫פרטים על בן‪/‬בת‬
‫הזוג‬
‫שינויים במהלך השנה‬
‫יש למלא רק אם יש לך ילדים שבשנת המס עוד לא מלאו להם ‪91‬‬
‫שנה‪.‬‬
‫יש לסמן ב‪ x -‬את האופציה "קצבה"‪.‬‬
‫סעיף ה'‬
‫סעיף ו'‬
‫סעיף ז'‬
‫יש לסמן ב‪ x-‬את האופציה המתאימה‪.‬‬
‫יש למלא את הפרטים האישיים של בן‪/‬בת הזוג ואת המידע על‬
‫הכנסויתיו‪/‬ה‪.‬‬
‫למלא אם היו שינויים בפרט כלשהו שציינת (לדוגמא‪ ,‬מצב משפחתי‪,‬‬
‫מצב הכנסות נוספות)‪ .‬לגבי כל שינוי חשוב לציין את תאריך השינוי‪.‬‬
‫עמוד שני‪:‬‬
‫סעיף ח'‬
‫סיבות לפטור‪/‬זיכוי‬
‫סעיף ט'‬
‫בקשה לתיאום מס‬
‫יש לסמן ב‪ x-‬את הסעיפים הרלוונטים לך‪ .‬שימ‪/‬י לב כי עבור חלק‬
‫מהסיבות יש לצרף אישור מיוחד‪.‬‬
‫רלוונטי רק אם הנך מצרף אישור תיאום מס מפקיד שומה‪.‬‬
‫סעיף י'‬
‫הצהרה‬
‫חובה לחתום ולכתוב תאריך‪.‬‬
‫* אם יש לך הכנסות נוספות‪ ,‬ינוכה מהפנסיה מס מקסימלי אלא אם כן נקבל תיאום מס‪.‬‬
‫אם ברצונך לגשת לפקיד שומה לבקש תיאום מס‪ ,‬יש באפשרותך שתי אופציות‪:‬‬
‫‪ . 9‬לקבל את תשלום הקצבה הראשון בניכוי מס מקסימלי ולגשת למס הכנסה עם התלוש‬
‫שתקבל מאיתנו‪.‬‬
‫בתשלום הפנ סיה שישולם לך לאחר קבלת האישור‪ ,‬נעדכן את שיעור המס על פי האישור‬
‫מתחילת התשלומים באותה שנה‪.‬‬
‫‪ .2‬לבקש שנשלח לך הפנייה למס הכנסה לפני שנבצע את התשלום הראשון‬
‫(במקרה זה התשלום הראשון עשוי להידחות בחודש)‪.‬‬
‫עתודות הוותיקה ‪ ,‬חשמונאים ‪ ,19‬ת‪.‬ד‪ 50302 .‬ת"א‪ ,‬מיקוד ‪, 1950509‬מוקד שירות לקוחות ‪* 5932‬‬
‫‪1111 / 131‬‬
‫כרטיס עובד(‪)1‬‬
‫ובקשה להקלה ולתיאום מס על ידי‬
‫המעביד(‪)1‬‬
‫לפי תקנות מס הכנסה ומס מעסיקים (ניכוי ממשכורת ומשכר עבודה ותשלום מס מעסיקים)‪ ,‬התשנ"ג ‪3991 -‬‬
‫‪1‬‬
‫שנת המס‬
‫‪0‬‬
‫‪2‬‬
‫טופס זה ימולא על‪-‬ידי כל עובד עם תחילת עבודתו‪,‬וכן בתחילת כל שנת מס (אא"כ‬
‫הנציב אישר אחרת)‪ .‬הטופס מהווה אסמכתא למעביד למתן הקלות במס ולעריכת‬
‫תיאומי מס בחישוב משכורת(‪ )3‬העובד‪.‬‬
‫אם חל שינוי בפרטים – יש להצהיר על כך תוך שבוע ימים‪.‬‬
‫{ראה הסברים (לפי המספרים) מעבר לדף}‬
‫א‪ .‬פרטי המעביד (למילוי ע"י המעביד)‬
‫כתובת‬
‫שם‬
‫מספר טלפון‬
‫מספר תיק ניכויים‬
‫‪9‬‬
‫ב‪ .‬פרטי העובד‪/‬ת‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות (‪ 9‬ספרות)‬
‫תאריך לידה‬
‫שם פרטי‬
‫מספר טלפון‬
‫כתובת פרטית‬
‫רחוב‪/‬שכונה‬
‫מין‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫מספר‬
‫מצב משפחתי‬
‫רווק‪/‬ה‬
‫נשוי‪/‬אה‬
‫גרוש‪/‬ה‬
‫ג‪ .‬פרטים על ילדי שבשנת המס טרם מלאו להם ‪ 19‬שנה‬
‫‪X‬‬
‫שם‬
‫אלמן‪/‬ה‬
‫קידומת‬
‫מיקוד‬
‫תאריך עליה‬
‫תושב ישראל‬
‫לא‬
‫כן‬
‫ד‪ .‬פרטים על הכנסותי ממעביד זה‬
‫אני מקבל‪/‬ת‪( :‬ראה הסברים מעבר לדף)‬
‫סמן‪/‬י ‪ X‬בטור המתאים ליד השם של הילד הנמצא בחזקתך‬
‫מספר זהות‬
‫עיר‪/‬ישוב‬
‫‪/‬‬
‫תאריך לדיה‬
‫משכורת חודש‬
‫שכר עבודה (עובד‬
‫(‪) 2‬‬
‫משכורת נוספת‬
‫קיצבה‬
‫(‪) 1‬‬
‫משכורת חלקית‬
‫יומי)(‪)5‬‬
‫(‪) 6‬‬
‫( ‪)4‬‬
‫תקופת העבודה (‪ )1‬בשנת המס‬
‫תאריך תחילה‬
‫מס' חודשי‬
‫עבודה‬
‫תאריך סיום‬
‫(בשנת המס)‬
‫ה‪ .‬פרטים על הכנסות אחרות‬
‫אין לי הכנסות אחרות‬
‫יש לי הכנסות אחרות כמפורט להלן‪:‬‬
‫משכורת חודש‬
‫(‪) 2‬‬
‫משכורת נוספת‬
‫(‪) 1‬‬
‫משכורת חלקית‬
‫( ‪)4‬‬
‫שכר עבודה (עובד‬
‫קיצבה‬
‫יומי)(‪)5‬‬
‫(‪) 6‬‬
‫ממקור אחר‬
‫אם יש לך הכנסה אחרת – נא סמן‪/‬י‪:‬‬
‫אבקש לקבל נקודות זיכוי ומדרגות מס כנגד הכנסתי זו‬
‫(סעיף ד)‪ .‬איני מקבל‪/‬ת אותם בהכנסה אחרת (‪)7‬‬
‫אני מקבל‪/‬ת נקודות זיכוי ומדרגות מס בהכנסה אחרת‬
‫ועל כן איני זכאי‪/‬ת להם כנגד הכנסה זו (‪)8‬‬
‫אין מפרישים עבורי לקרן השתלמות ‪ /‬לתגמולים ‪/‬‬
‫לביטוח אבדן כושר עבודה בגין הכנסותי האחרות (‪)9‬‬
‫עתודות הוותיקה ‪ ,‬חשמונאים ‪ ,19‬ת‪.‬ד‪ 50302 .‬ת"א‪ ,‬מיקוד ‪, 1950509‬מוקד שירות לקוחות ‪* 5932‬‬
‫ו‪ .‬פרטים על בן‪/‬בת הזוג‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות (‪ 9‬ספרות)‬
‫אין לבן‪/‬בת הזוג כל הכנסה‬
‫תאריך השינוי‬
‫יש לבן‪/‬בת הזוג הכנסה מ‪:‬‬
‫שם פרטי‬
‫עבודה‪/‬עסק‬
‫תאריך לידה‬
‫תאריך עליה‬
‫הכנסה חייבת אחרת לרבות קיצבה‬
‫ז‪ .‬שינויים במהלך השנה (כולל שינויים הקשורים לבקשה להקלה בחישוב המס מעבר לדף)‬
‫חתימת העובד‪/‬ת‬
‫פרטי השינוי‬
‫ע"נ (‪)32.2226‬‬
‫עתודות הוותיקה ‪ ,‬חשמונאים ‪ ,19‬ת‪.‬ד‪ 50302 .‬ת"א‪ ,‬מיקוד ‪, 1950509‬מוקד שירות לקוחות ‪* 5932‬‬
‫‪323‬‬
‫ח‪ .‬אני מבקש‪/‬ת פטור או זיכוי ממס מהסיבות הבאות (סמן‪/‬י ‪ X‬בריבוע המתאים)‬
‫אני תושב‪/‬ת ישראל‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫אני נכה ‪ / 322%‬עיוור‪/‬ת לצמיתות‪( .‬מצורף אישור משרד הביטחון‪/‬האוצר‪/‬פקיד השומה‪/‬תעודת עיוור‬
‫‪.2‬‬
‫שהוצאה לאחר ‪.3.3.94‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫אני תושב‪/‬ת קבוע‪/‬ה בישוב מיוחד ‪ /‬באזור פיתוח מתאריך‬
‫‪(.‬מצורף אישור על הרשות ע"ג טופס ‪3132‬א‪.‬‬
‫שם הישוב‬
‫‪.4‬‬
‫‪.‬‬
‫אני עולה חדש‪/‬ה מתאריך‬
‫לא היתה לי הכנסה בישראל מתחילת שנת המס הנוכחית עד תאריך‬
‫‪.‬‬
‫(מי שהיתה לו הכנסה או שתקופת זכאותו (‪ 42‬חודש) אינה רצופה בשל שירות חובה בצה"ל‪ ,‬לימודים על תיכוניים או‬
‫יציאה לחו"ל – יפנה לפקיד השומה‪.‬‬
‫בגין בן‪/‬בת זוגי המתגורר‪/‬ת עימי ואין לו‪/‬לה הכנסות בשנת המס‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫(רק אם העובד‪/‬ת או בן‪/‬בת הזוג הגיע‪/‬ה לגיל הפרישה או שהוא‪/‬היא נכה או עיוור‪/‬ת)‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫בגין משפחה חד הורית‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫בגין ילדי שבחזקתי (ימולא רק ע"י אישה או ע"י גבר חד הורי) המפורטים בחלק ג‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫מס' הילדים שנולדו בשנת המס‬
‫מס' ילדים שימלאו להם ‪ 38‬שנה בשנת המס‬
‫‪.8‬‬
‫בגין ילדי שאינם בחזקתי המפורטים בחלק ג ואני משתתף‪/‬ת בכלכלתם‪.‬‬
‫‪.9‬‬
‫בגין מזונות לבן‪/‬בת זוגי לשעבר (ימולא ע"י מי שנישא בשנית ) (מצורף פסק דין)‬
‫‪.32‬‬
‫מלאו לי ‪ 36‬שנים וטרם מלאו לי ‪ 38‬שנים‪.‬‬
‫‪.33‬‬
‫אני חייל‪/‬ת משוחרר‪/‬ת ‪ /‬שרתתי בשירות לאומי‪ .‬תאריך תחילת השירות‬
‫תאריך סיום השירות‬
‫מצורף צילום של תעודד השחרור ‪ /‬סיום שרות‬
‫‪.32‬‬
‫בגין מי שחזר למעגל העבודה‪ .‬מצורפת הצהרה בטופס ‪.338‬‬
‫‪.31‬‬
‫בגין סיום לימודים לתואר אקדמי או סיום לימודי הוראה ‪ /‬מקצוע‪ .‬מצורפת הצהרה בטופס ‪.339‬‬
‫ט‪ .‬אני מבקש‪/‬ת תיאום מס מהסיבות הבאות (סמן‪/‬י ‪ X‬בריבוע המתאים)‬
‫‪.3‬‬
‫לא היתה לי הכנסה מתחילת שנת המס הנוכחית עד לתחילת עבודתי אצל מעביד זה‪.‬‬
‫הערות‪ .3 :‬יש להמציא הוכחה כגון‪ :‬אישור משטרת הגבולות בגין שהייה בחו"ל‪ ,‬אישור מחלה וכיו"ב‪ .‬בהעדר‬
‫הוכחה יש לפנות לפקיד השומה‪.‬‬
‫‪ .2‬דמי לידה ודמי אבטלה הינם הכנסה חייבת‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫יש לי הכנסות נוספות ממשכורת ‪ /‬קיצבה כמפורט להלן‪:‬‬
‫סוג ההכנסה‬
‫המעביד ‪ /‬משלם הקיצבה ‪ /‬מקור אחר‬
‫(משכורת‪/‬קיצבה‪/‬אחר)‬
‫שם‬
‫כתובת‬
‫מספר תיק‬
‫ניכויים‬
‫הכנסה‬
‫חודשית‬
‫המס שנוכה‬
‫(לפי התלושים)‬
‫‪9‬‬
‫‪9‬‬
‫‪9‬‬
‫‪.1‬‬
‫פקיד השומה אישר תיאום לפי אישור מצורף‪.‬‬
‫י‪ .‬הצהרה‬
‫אני מצהיר‪/‬ה כי הפרטים שמסרתי בטופס זה הינם מלאים ונכונים‪.‬‬
‫ידוע לי שהשמטה או מסירת פרטים לא נכונים הינה עבירה על פקודת מס הכנסה‪.‬‬
‫אני מתחייב‪/‬ת להודיע למעביד על כל שינוי שיחול בפרטי האישיים ובפרטים דלעיל תוך שבוע ימים‬
‫מתאריך השינוי‪.‬‬
‫_________________‬
‫עתודות הוותיקה ‪ ,‬חשמונאים ‪ ,19‬ת‪.‬ד‪ 50302 .‬ת"א‪ ,‬מיקוד ‪, 1950509‬מוקד שירות לקוחות ‪* 5932‬‬
‫מס' ילדים אחרים‬
‫חתימת המבקש‪/‬ת‬
‫תאריך‬
‫דברים הסבר למילוי טופס ‪1111‬‬
‫(‪)3‬‬
‫(‪)2‬‬
‫(‪)1‬‬
‫"עובד" לרבות מקבל קיצבה‪" .‬מעביד" לרבות משלם קיצבה‪" .‬משכורת" לרבות קיצבה‪" .‬עבודה" לרבות קבלת קיצבה‪.‬‬
‫ משכורת בעד עבודה של לא פחות מ‪ 38 -‬יום בחודש ויותר מ‪ 5 -‬שעות בכל יום‪.‬‬‫משכורת חודש‬
‫ משכורת בעד עבודה של לא פחות מ‪ 38 -‬יום בחודש ויותר מ‪ 5 -‬שעות בכל יום‪ ,‬נוסף‪ ,‬למשכורת‬‫משכורת נוספת‬
‫חודש ו‪/‬או בנוסף לקיצבה החייבת במס ממקום אחר‪ .‬העובד רשאי לבחור את מקום העבודה בו‬
‫תחשב משכורתו כ"משכורת נוספת"‪.‬‬
‫ משכורת בעד עבודה במשך ‪ 5‬שעות או פחות בכל יום או משכורת בעד עבודה במשך יותר מ‪5 -‬‬‫משכורת חלקית‬
‫שעות ביום אך לא יותר מ ‪ 8‬שעות בשבוע‪ .‬ממשכורת חלקית ינוכה מס בשיעור מירבי אלא אם כן‬
‫זו הכנסה יחידה שאז ינוכה מס לפי לוח הניכויים‪.‬‬
‫ משכורת בעד עבודה של יותר מ‪ 5 -‬שעות ביום אך פחות מ‪ 38 -‬יום בחודש‪ .‬משכר עבודה ינוכה‬‫שכר עבודה‬
‫מס לפי לוח יומי אלא אם כן זו הכנסה יחידה שאז ינוכה מס לפי לוח הניכויים‪.‬‬
‫ מקיצבה שהיא הכנסה יחידה ינוכה מס לפי לוח הניכויים‪ .‬אם יש הכנסות נוספות – ינוכה מס‬‫קיצבה‬
‫בשיעור מירבי או על‪-‬פי תיאום מס מפקיד השומה‪.‬‬
‫אם העובד לא מילא משבצת זו – המעביד מנוע מלנכות מס לפי לוח הניכויים ויש לנכות מס מירבי לפי התקנות מכל‬
‫תשלומי המעביד‪.‬‬
‫אם העובד מילא משבצת זו – המעביד מנוע מלנכות מס לפי לוח הניכויים ויש לנכות מס מירבי לפי התקנות‪.‬‬
‫(‪)9‬‬
‫אם העובד לא מילא משבצת זו – על המעביד לצרף למשכורת סכומי ההפרשות לקרן השתלמות לתגמולים ולביטוח אובדן‬
‫כושר עבודה‪ ,‬ולנכות מס לפי התקנות או לפעול לפי אישור תיאום מס מפקיד השומה‪.‬‬
‫(‪)4‬‬
‫(‪)5‬‬
‫(‪)6‬‬
‫(‪)7‬‬
‫(‪)8‬‬
‫עתודות הוותיקה ‪ ,‬חשמונאים ‪ ,19‬ת‪.‬ד‪ 50302 .‬ת"א‪ ,‬מיקוד ‪, 1950509‬מוקד שירות לקוחות ‪* 5932‬‬