במערכת הבריאות זכויות מטופלי IBD • כל אזרח ישראלי זכאי להיות ", חוק בי

‫זכויות מטופלי ‪ IBD‬במערכת הבריאות‬
‫ד"ר גליה מאירי‪ ,‬מומחית ברפואת משפחה‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‬
‫‪‬‬
‫זכאות לשירות רפואי – בהתאם ל"חוק ביטוח בריאות ממלכתי"‪ ,‬כל אזרח ישראלי זכאי להיות‬
‫חבר באחת מקופות החולים‪ ,‬ולקבל את מלוא השירותים הנכללים בסל הבריאות‪ .‬ניתן לעבור‬
‫מקופה אחת לאחרת‪ .‬קופ"ח חייבת לקבל כל מטופל ללא הגבלה‪ .‬הטיפול הרפואי ניתן בהתאם‬
‫להוראות "חוק זכויות החולה" ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫בחירת רופא מטפל – לכל מטופל ‪ IBD‬מומלץ לבחור רופא משפחה קבוע‪ ,‬במקביל לרופא גסטרו‪.‬‬
‫במידת הצורך המטופל יופנה לרופאים מומחים נוספים‬
‫‪ .‬כל מטופל זכאי לבחור את הרופא‬
‫המטפל (מבין רופאי הקופה) ורשאי להחליף רופא בהתאם לנהלי הקופה‪ .‬הביקור אצל רופא יועץ‬
‫מחייב תשלום היטל רבעוני ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫שירותי סיעוד – הצוות הסיעודי (אחיות הסניף) יכול לסייע במעקב סדיר אחר המטופל והמחלה ‪.‬‬
‫זריקות כדוגמת הומירה‪ ,‬מטוטרקסט או ‪ B12‬ניתנות במרפאת האחיות‪ ,‬וחלק מהמטופלים נעזרים‬
‫באחיות לטיפול בסטומה או צנתרים מרכזיים‪ .‬שירותי האחיות ניתנים ללא תשלום ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ייעוץ דיאטנית – בכל קופות החולים פועלות דיאטניות קליניות מוסמכות‪ ,‬וחלקן אף עברו הכשרה‬
‫ייעודית בתחום בעיות גסטרו‪ .‬מטופלי ‪ IBD‬זכאים לטיפול תזונתי בעלות היטל רבעוני ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫שירותי בריאות הנפש – מטופלי ‪ IBD‬אשר נתקלים בקשיים בהתמודדות עם מחלתם‬
‫מוזמנים‬
‫לפנות עובדת סוציאלית (עו"ס) סניפית ללא עלות‪ ,‬או לטיפול פסיכולוגי מסובסד שניתן ע"י איש‬
‫מקצוע מטעם קופ"ח‪ .‬טיפול תרופתי (אם נדרש) יינתן ע"י רופא המשפחה או פסיכיאטר ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫תרופות – קופ"ח מחוייבת לספק למטופל את כל התרופות הכלולות בסל הבריאות‪ ,‬בעלות של‬
‫‪ ₪ 16‬או ‪ 15%‬ממחיר התרופה (הגבוה מבניהם)‪ .‬במקרים רבים תנופק חלופה גנרית של‬
‫התרופה‪ .‬תרופות מסויימות (בעיקר רמיקייד והומירה ) מחייבות אישור מוקדם של הקופה‪ ,‬על‬
‫מנת לוודא שהמטופל עומד בקריטריונים של סל הבריאות‪ .‬מטופלי ‪ IBD‬זכאים ל"קוד חולה כרוני"‬
‫ובזכותו לתקרת תשלום (כ‪ ₪ 900-‬ברבעון) בגין תרופות וציוד רפואי הנכללים בסל הבריאות ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫קנאביס רפואי – מחלת קרוהן פעילה מאפשרת לקבל אישור לשימוש בקנאביס רפואי‬
‫‪ .‬רופא‬
‫הגסטרו צריך להגיש בקשה מנומקת לאישור משרד הבריאות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫בדיקות עזר ‪ -‬בדיקות מעבדה נלקחות במעבדות הקופה‪ ,‬כנגד הפניית רופא של הקופה‪ ,‬ללא‬
‫עלות‪ .‬בדיקות דימות פשוטות (צילום חזה‪ ,‬צילום בטן‪ ,‬בליעת באריום‪ ,‬אולטרסאונד) מבוצעות‬
‫במכונים המקושרים לקופת החולים‪ ,‬בהפניית רופא של הקופה ‪ .‬בדיקות דימות מתקדמות ( ‪,CT‬‬
‫‪ )MRI‬מחייבות אישור מוקדם ובחינת הזכאות בהתאם לסל הבריאות‪ .‬יש להגיש בקשה מנומקת‬
‫באמצעות רופא המשפחה‪ .‬חלק מבדיקות הדימות כרוכות בהיטל רבעוני‪.‬‬
‫‪‬‬
‫חדר מיון – פניה לחדר מיון עם הפנית רופא פוטרת את המטופל מתשלום ‪ .‬ה מטופל יכול לפנות‬
‫לכל אחד מחדרי המיון בארץ ‪ .‬כאשר מטופל פונה לחדר המיון ללא הפניה‪ ,‬ואינו מתאשפז‪ ,‬הוא‬
‫יחויב בתשלום גבוה (כ‪ .) ₪ 800 -‬פניה בשעות הלילה המאוחרות‪ ,‬או במצבים רפואיים מוגדרים‪,‬‬
‫תחוייב באגרת מיון בלבד ( כ‪.)₪ 200-‬‬
‫‪‬‬
‫מרפאות חוץ וטיפול במסגרת בית החולים – כל פניה לטיפול ב בית חולים דורשת התחייבות של‬
‫קופ"ח לתשלום בגין השירות (טופס ‪ .)17‬קופ"ח רשאית לסרב לנפק טופס‬
‫‪ 17‬כאשר השירות‬
‫הנדרש קיים במסגרת הקופה‪ ,‬אך חיייבת לנפק טופס ‪ 17‬אם מדובר ב"רצף טיפולי"‪ .‬ניפוק טופס‬
‫‪ 17‬כרוך בעלות ‪ .‬במכבי קיימת מסגרת של "אשפוז יום" בסניפים גדולים‪ ,‬שבה ניתן לקבל‬
‫טיפולים כדוגמת עירויי רמיקייד או עירוי ברזל ‪ ,‬ללא עלות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫יחידת טיפולי בית – מטופלי ‪ IBD‬שמצבם הרפואי קשה‪ ,‬והם מרותקים לביתם‪ ,‬יכולים להקלט‬
‫ביחידת טיפולי בית ‪ /‬יחידת המשך טיפול‪ .‬הצוות הרפואי (רופא‪ ,‬אחות‪ ,‬דיאטנית‪ ,‬עו"ס) יגיע‬
‫לביתו של המטופל כדי לתת את הטיפול הנדרש‪ .‬במידת הצורך‪ ,‬ניתן לתאם גם לקיחת בדיקות‬
‫דם בבית המטופל‪ .‬השירות ניתן לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬וללא עלות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫הזנה תוך ורידית ( ‪ – )TPN‬במצבים בהם המעי חולה במיוחד‪ ,‬מטופל עלול להזדקק להזנה תוך‬
‫ורידית‪ .‬הציוד הדרוש ותמיסת ההזנה מסופקים ללא עלות לבית המטופל‪ ,‬ע"י חברות הנמצאות‬
‫בהסכם עם קופ"ח‪ .‬מטופלי ‪ TPN‬זקוקים לליוי צמוד של דיאטנית מיומנת‪ ,‬על מנת להתאים את‬
‫התזונה לצרכיהם‪ ,‬ונדרשים לבצע בדיקות דם תכופות‪ .‬חלק מהמטופלים יזדקקו לסיוע של אחות‬
‫לטיפול ראוי בצנתר המרכזי‪ .‬הזנה תוך ורידית מזכה בזכויות נוספות‪ ,‬כגון אחוזי נכות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫סטומה – במקרים מסויימים עלול להדרש ניתוח עם הוצאת סטומה‪ .‬כל ציוד הסטומה מנופק‬
‫בחינם בבתי המרקחת של הקופה‪ ,‬כנגד מרשם של רופא או אחות סטומה‪ ,‬ובכלל זה גם ציוד‬
‫מתכלה כדוגמת פדי גאזה או כפפות‪ .‬בעלי סטומה זכאים לליווי צמוד של אחות סטומה מטעם‬
‫קופ"ח‪ ,‬אשר תסיייע להם בהתאמת ציוד סטומה ובפתרון בעיות‪ ,‬ומרביתם יזדקקו גם לליווי של‬
‫דיאטנית‪ .‬ההסתגלות לחיים עם סטומה יכולה להיות מאתגרת‪ ,‬ובמקרים אלו ניתן להסתייע‬
‫באנשי בריאות הנפש‪ .‬בעלי סטומה זכאים לזכויות נוספות‪ ,‬כדוגמת אחוזי נכות (‬
‫‪ 80%‬נכות‬
‫רפואית) והנחה בעלות חשבון מים‪ .‬מומלץ לפנות לארגון בעלי סטומה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ביטוחים רפואיים נוספים ‪ -‬במרבית קופות החולים קיים‬
‫ביטוח משלים (שב"ן‪ ,‬שירות בריאות‬
‫נוסף)‪ ,‬המזכה את המבוטח בקבלת שירותים רפואיים שאינם נכללים בסל הבריאות‪ ,‬כדוגמת‬
‫חוות דעת שניה והשתתפות בעלות תרופות שאינן בסל או פרוצדורות וניתוחים פרטיים‪ .‬חברות‬
‫הביטוח הגדולות משווקות ביטוח רפואי פרטי ‪ ,‬שעלותו גבוהה יותר אך הוא נותן כיסוי נרחב‬
‫להוצאות רפואיות שאינן מכוסות ע"י סל הבריאות או השב"ן‪.‬‬
‫במקרים רבים ישנה החרגה למצב‬
‫רפואי קיים‪ .‬ביטוח סיעודי (מטעם קופ"ח או חברות ביטוח פרטיות)‬
‫אשר אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי פעולות‬
‫מקנה סיוע כספי למטופל‬
‫יומיום ‪ .‬לרב ישנה ההחרגה למצב רפואי קיים‪.‬‬
‫ביטוח רפואי לנסיעה מעניק כיסוי להוצאות רפואיות בעת שהיה בחו"ל‪ ,‬שעלולות להיות גבוהות‬
‫מאד‪ ,‬אך לרב ישנה החרגה לכל שינוי במצב הרפואי בחצי השנה שקדמה לנסיעה (אשפוז‪ ,‬ניתוח‬
‫ואפילו שינוי תרופתי)‪ .‬במקרים אלו ניתן לפנות לחברות ביטוח ייעודיות ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫פניות הציבור ו נציבות קבילות הציבור – בכל אחת מקופות החולים פועלת יחידת פניות הציבור‪,‬‬
‫שיכולה לסייע בפתרון מהיר של בעיות‪ .‬מטופל שמרגיש כי לא זכה במסגרת קופ"ח לטיפול המגיע‬
‫לו רשאי להגיש קבילה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות (זכאות לתרופות וטיפולים‬
‫במסגרת סל הבריאות או השב"ן) או לפנות לאגף השירות במשרד הבריאות (בנושאי התנהלות‬
‫צוות רפואי ורשלנות רפואית)‪.‬‬