Somatokognitiv terapi ved langvarige bekkensmerter

Transcription

Somatokognitiv terapi ved langvarige bekkensmerter
12.03.2015
Somatokognitiv (fysio)terapi ved
langvarige bekkensmerterCPP- chronic pelvic pain
Førsteamanuensis
Gro Killi Haugstad
Institutt for Fysioterapi
Høgskolen i Oslo og Akershus
Forskning gruppe:
• Associate Professor, MHS, PhD, physiotherapist Gro Killi
Haugstad, Oslo and Akershus University College (HiOA)
• Lecturer, physiotherapist, MHS, Elin Håkonsen (HiOA)
• Lecturer, physiotherapist, MHS, Ingvild Lilleheie (HiOA)
• Associate Professor, MHS, physiotherapist Marit Fougner
(HiOA)
• Neurologist MD, PhD Tor S. Haugstad (Sunnaas Hospital)
• Gynecologist, MD Unni Kirste, Oslo University Hospital
(OUS)
• Gynecologist, MD Rolf Kirschner (OUS)
• Professor, MD, PhD Ulrik F. Malt, (OUS)
• Associate Professor MHS, PhD, physiotherapist Slawomir
Wojniusz (HiOA/OUS)
• Clinical specialist in Psychology, MPS Siv Leganger (OUS)
Fysioterapi kongressen 2015
Fysioterapi kongressen 2015
Bakgrunn for utvikling av
Somatokognitiv (fysio)terapi
Bakgrunn for utvikling av
Somatokognitiv terapi
• 1995 – Psykosomatisk poliklinikk åpnet på
Rikshospitalet, med en fysioterapeut ansatt
• Mange pasienter med langvarige smerter som
hadde prøvd det meste ble henvist -pasienter
med langvarige smerter i bekkenet «uten
biologiske funn»
• Fysioterapi med vekt på mental
forberedelse i forkant av en bevegelse
(Mensendieck 1937)
• Nå er dette blitt nyttig kunnskap i motorisk
læring (Gaggioli et al 2013, Fitts & Posner 1967)
• Kognitiv terapi ble introdusert på -90 tallet
på Modum Bad (Martinsen et al 2004, 2009, Beck
2003)
Fysioterapi kongressen 2015
Somatokognitiv terapi –
kognitiv fysioterapi ved langvarige
smerter
Fysioterapi kongressen 2015
Brunner & Fersum CBT og fysioterapi
• Sammensmelting av fysioterapi og kognitiv
terapi = Soma to kognitiv terapi
• Flere fysioterapeuter og forskningsmiljøer
bruker nå kognitiv tilnærming til muskelskjelett
lidelser, med gode resultater.
(Brunner et al 2013, Fersum et al 2013,
O’Sullivan 2011, Haugstad et
al 2013)
Fysioterapi kongressen 2015
Fysioterapi kongressen 2015
1
12.03.2015
Kognitiv terapi
og fysioterapi
Smertebehandling –
Nijs 2013
• Behandlingsformer «for
hjernen» i stedet for
muskler, ledd eller hjertekarsystemet?
• Krever moderne smerte”neuroscience”
behandlingsstrategier
som tar sikte på å
redusere følsomheten i i
CNS (dvs.
desensibiliserende
terapier)
Kognitiv funksjonell terapi
Fysioterapi kongressen 2015
3- faset time:
SKT – somatokognitiv
terapi
1.
Samtalen; Hva er lært og opplevd
siden sist? I det daglige liv?
Bevegelser, tanker, i levd liv ..
Hjemmeoppgavene. Sette mål
Fysioterapi med vekt på de kognitive
sammen for timen
terapeutiske elementene.
2. Den kroppslige tilnærmingen
Bygger på kognitiv terapi og teori
- Lære og utforske nye aktive
• Kognitiv terapi er utviklet av Beck, Ellis,
bevegelser, utforske
dysfunksjonelle tanker. Arbeide
Winterowd m.fl.
med disse i daglige aktiviteter, som
• SKT er kortsiktig kroppsorientert terapi
påvirker respirasjon,
fokusert på her og nå situasjon
kroppsbevissthet, sirkulasjon og
frykten og angsten.
• Likeverdig allianse mellom
- Manuell frigjøring av muskelfysioterapeut og pasient, bygget på
spenninger som gir nye taktile
empati og dialog (Bordin 1979)
opplevelser, øke
kroppserkjennelsen
• Kroppsbevissthet gjennom
- Bli bevisst på forskjell mellom
utforskende, eksponerende og
spenning og avspenning
sokratisk spørrende med funksjonelle
- Styrketrening etter hvert som
mål - i gradvis progresjon
kroppsbevisstheten blir integrert,
• Rekonstruere automatiske tanker
og angsten blir dempet
3. Nye hjemmeoppgaver blir gitt –
• Kan forstås som en hybrid mellom
nye mål som skal nås i gradvis
fysioterapi og kognitiv terapi
progresjon både for tanker og
Fysioterapi kongressen 2015
(Haugstad et al 2013)
bevegelser - kontrakt
Undersøke kvalitet av bevegelse- bakgrunn for utvikling
av
SMT/SFT
• Funksjonell anatomi er vi fysioterapeuter gode på
• Observere og evaluere kvalitet i passive
bevegelser – ROK i psykomotorisk fysioterapi
(Bunkan 2003) GME – global muscle examination
(Kvåle 2003) i en psykodynamisk teoretisk ramme
• Observere og evaluere daglige aktive bevegelser
som å sitte, ligge, stå, gå, balansere, evne til slipp
og koordinere og å puste – SMT/ SFT ble utviklet i
en kognitiv teoretisk ramme - Kortvarig, aktiv og
funksjonell bevegelses test (Haugstad et al 2000)
Fysioterapi kongressen 2015
Fysioterapi kongressen 2015
Hvordan undersøke pasienter med
langvarige smertelidelser ?
• Lite tilgjengelige tester for fysioterapeuter på
denne typen pasienter
• Lite objektive funn er ofte konklusjonen
• Daglig funksjon er ofte lite nedsatt ifht ICF, de
mestrer oftest å kle på seg, vaske seg, gå tur etc.
• ”ingenting å se” – ”skulle veldig gjerne hatt en
gips”, ”hadde de enda funnet en tumor”
desperate utsagn fra pasienter som jeg har møtt
Fysioterapi kongressen 2015
SFT/SMT
(Standardized Functional
test/Standardized
Mensendieck Test) Based
on principles of
functional anatomy
0 - least optimal 7 optimal score
Fysioterapi kongressen 2015
2
12.03.2015
CPP – Chronic Pelvic Pain
Langvarige bekkensmerter
• Pasienten kjenner smertene i strukturer relatert
til pelvis
• Symptomer kan være assosiert til nedre urinveier,
seksuelt, tarm, bekkenbunn eller gynekologisk
dysfunksjon
• Assosiert med negative kognitive, atferdsmessige
seksuelle og følelsesmessige konsekvenser
• Sykliske smerter er inkludert (dysmenoré),
hvis det er vedvarende og forbundet med
ovennevnte konsekvenser
Engeler, D. et al. (2012) [EAU Guideline]; IASP
[The International Association for the study of pain ]
Dansk studie med CPP
Tverrsnittsstudie med 1180 kvinner besvarte et validert
spørreskjema om kroniske underlivssmerter
• 11% av kvinner over 18 år hadde CPP
• Smertene var over ≥4 på NRS
• Smertene influerte på dagligliv hele tiden hos 5 %,
innimellom hos 72%
• Dyspareunia var tilstede hos 36,5 %
• Risikofaktorer; yngre alder, ikke født i Danmark, og
tidligere traumer eller kirurgi i underlivet
• Kvinner med CPP hadde økt hviletonus og sensitivitet i
bekkenbunnsmuskulaturen, og nedsatt maksimal styrke
og avspenningsevne i bekkenbunnen
(Loving et al 2014)
Fysioterapi kongressen 2015
Fysioterapi og CPP
Multidisiplinær, kognitiv
tilnærming
Bekkenbunnstrening
•
•
•
Fysioterapi med vekt på
bekkenbunns trening kan være
nyttig for kvinner med myofascial
smerte (Gentilcore –Saulnier et al
2010, Neville et al 2014).
Denne fysioterapien har som mål
å frigjøre tetthet i musklene,
manuelt i magen, vagina, hofter,
lår og korsrygg (Fitzgerald 2009,
Montenegro 2010).
Men det er ikke gode
effektstudier som støtter et slikt
enkelttiltak ifht follow up og
størrelsene på studiene (Loving
et al 2012)
• Det er noe mer evidens for
bruk av multidisiplinær
intervensjon som
psykosomatisk gruppe
tilnærming (Albert et al 2000)
• Somatokognitiv
terapi/fysioterapi og
kognitiv terapi (Haugstad
2006/2008)
(Loving et al 2012)
Fysioterapi kongressen 2015
Men
inkonsekvent
diagnostiske
kriterier for CPP
og heterogenitet
i
fremgangsmåter
i
epidemiologiske
studier bidrar til
betydelig
variasjon
i
prevalensanslag
(Loving et al
2013)
Fysioterapi kongressen 2015
Fysioterapi kongressen 2015
Dr. grads studie med SKT og CPPRCT
RCT studie med CPP pasienter
 60 kvinner med CPP ble rekruttert fra
Rikshospitalet, OUS
 Smerte ble evaluert med VAS på en skala fra 0 -
10 før og etter behandling, og etter ett år
 Psykometrisk vurdering av angst, depresjon og
mestring GHQ-30 før behandling og etter ett år
 Evaluering av motoriske mønstre med SMT/SFT
før og etter behandling og etter ett år (7 er
optimal funksjon, 0 er minst optimal). Evaluator
ble blindet med hensyn til hvorvidt SMT var før
eller etter behandlingen, eller etter ett år
Fysioterapi kongressen 2015
• Utfallsmål
1)Primært; Smerte
2) Sekundære; Kvalitet av
bevegelse og psykologiske
symptomer.
Intervensjons studie;
• Somatokognitiv terapi i 3
mnd – 1 time med
fysioterapeut i uka
Kontroll pasienter fikk TAU
• Follow up over 1 år etter
behandling
Fysioterapi kongressen 2015
3
12.03.2015
FUNN på SFT og VAS
•
Holdningsmønstre – fleksjonsmønstre, asymmetri etc.
•
Evne til slipp – ført og redusert stabilitet
•
Koordinasjon – nedsatt evne til å koordinere armer og bein
•
Balanse – vansker med å holde balanse på ett ben i 10 sek
•
Gange – nedsatt fraspark og rotasjon i bekken – forsiktig gange
•
Respirasjon- lite synlig, noe ujevn rytme og lite dybde
•
VAS gjennomsnitt skår på 6.01
Etter SKT- 12 timer i tre måneder
(Haugstad et al 2006, 2008)
Fysioterapi kongressen 2015
Fysioterapi kongressen 2015
VAS etter 3 mnd etter behandling
Vas etter 1 års follow -up
SFT etter 3 måneder med Behandling
og etter 1 år follow -up
Fysioterapi kongressen 2015
Fysioterapi kongressen 2015
Depresjon og Angst etter behandling
Chronic genital pain in women treated with somatocogntive
therapy in a student outpatient clinic
Gro Killi Haugstad 1,2, Rolf Kirschner 2, Marit Fougner 1, Ingvild Lilleheie 1, Linda Hartford Kvæl 1, Unni Kirste 2,
Tor S. Haugstad 1,3.
1: Oslo and Akershus University College, 2: Oslo University Hospital, 3: Sunnaas Rehabilitation Hospital
GHQ- 30 etter 1 år:
 Ingen forandring i kontroll gruppen - STGT
 I behandlingsgruppen MSCT signifikant
bedring i skårene for angst (p=0.00) og
mestring (p=0.01), også bedring i skår for
depresjon (p=0.06)
Haugstad GK, Haugstad TS, Kirste UM, Leganger S, Malt UF. Continuing improvement of chronic pelvic pain
in women after short-term Mensendieck somatocognitive therapy; results of a 1-y follow – up study Am J Obst
Gyn 2008 ;199:615.e1-615.e8
Fysioterapi kongressen 2015
Fig. 1 Score for movement
patterns before and after therapy
and at 6 mnth followup (posture,
movement, gait, sitting posture
Fig. 2 VAS scores were obtained
before and after
therapy and at 6 mnth follow-up.
Fig. 3 GHQ-30 was scored before therapy and at
6 mnth follow-up (results in % from baseline).
4
12.03.2015
Funn på SFT
Workshop case
• Kvinne 35 år, Smerter i bekken, under navle – i lysken på høyre
side i 4.5 år, oppstod etter en abort og ble verre etter en
gynekologisk undersøkelse, også smerter under samleie, dypt
inni lyske/mage
• Jobber halv tid som førskolelærer i barnehage, er gift, 0 barn
• Har smerter når hun sitter, går, står og ligger- må sitte på den
ene siden, kan bedres ved varme lange bad
• Lite aktiv, noe dekondisjonert
• Bruker ikke jeans, men joggebukser, har ikke sex da det gjør
vondt «langt inne i henne» og også noen ganger i vulva
• Blir veldig lei seg når hun tenker på hvordan ”årene går”
• GHQ-30 viser moderat angst og depresjon
• VAS – 8
Fysioterapi kongressen 2015
Fysioterapi kongressen 2015
Fysioterapeutisk tilnærming i en kognitiv
terapeutisk ramme
Diskusjon
GHQ
Undersøkelse
Behandling
• Anamnese – hva er
essensielt her ?
• Daglig Funksjon – hva
observerer vi her ?
• SFT – Hverdags
bevegelser
• Tanke registrering –
hvordan gjøres det ?
• Andre undersøkelser?
• Mål (Alliansens tre dimensjoner)1)Enighet om målet 2)Enighet om veien til
målet 3) Empatien
• Kortsiktig, langsiktig – oppnåelige;
Økt Kroppsbevissthet – bli kjent med
kroppen gjennom utforsking, eksponering,
sokratisk tilnærming
• Spenning/avspenning
• Gangen
• Pusten
• Tankene – livet og stresset …
• Sirkulasjonsendring – massasjen –
oxytocin
• Aktivitetsendring – loggbok
• Styrketrening
Med fysioterapeuten som couch
Fysioterapi kongressen 2015
Fysioterapi kongressen 2015
Noen av kvinnene med CPP har fått barn og kan
være på hesteryggen igjen (illustrasjons foto)
Fysioterapi kongressen 2015
5