docNr. 4 2012 - Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund
download 
Report Transcription
Nr. 4 2012 - Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund
Nr 4/2012 – Årgang 21 i Privat Praksis www.facebook.com/fysioterapi www.twitter.com/fysioterapi Hvor trener dine pasienter etter endt behandling? «Fra pasient til medlem» er et konsept hvor vi hjelper deg som driver fysikalsk institutt å gi dine pasienter et fullverdig treningstilbud i tilknytning til din praksis. Et treningstilbud med betalende medlemmer vil gi deg en god økonomisk plattform og dine pasienter mulighet til å trene i et trygt miljø. Samhandlingsreformen fokuserer på forebygging og effektiv rehabilitering. Fysikalsk behandling kombinert med et treningstilbud, vil kunne imøtekomme fremtidens behov i norsk helsesektor. Vi kan tilby profesjonelle løsninger hvor din og vår erfaring fra helse- og treningsbransjen gir unike forutsetninger for en ny start eller en fremtidsrettet fortsettelse. «Fra pasient til medlem» - en langsiktig og lønnsom investering. Qicraft er eksklusiv distributør av Technogym i Norge og er totaleverandør av treningsutstyr og relaterte tjenester til ledende fysikalske institutter, sykehus, idrettsklinikker, rehabiliteringssentre og frisklivssentraler over hele landet. www.qicraft.no/helse Ta kontakt med oss for å høre mer om hvordan vi kan hjelpe deg i gang! Kjell Olav Engen Fysioterapeut/Salgskonsulent E-post: [email protected] Tlf.: 977 69 852 Innhold Leder Har kortison en rolle i behandlingen av akutte albuesmerter?...........................................4 Uspesifikke korsryggssmerter – Hva er det vi overser? ....................10 – Den gode ryggundersøkelsen ....... 12 Mobilisering eller manipulasjon? – Et skråblikk på teknikkene............ 15 Forskning bak manipulasjon........... 16 Rapport fra de første tre årene i NPE–ordningen – privat sektor...... 18 Kalkskylling – en metodebeskrivelse............................... 20 Problemer med ny pasientreise-ordning.......................... 22 PFF sine kommentarer til Oslo kommunes gjennomgang av fysioterapitjenesten...................... 24 Mosjonsbølgen – fremtiden er privat praksis......................................... 25 Skin-derived fibroblasts for the treatment of refractory Achilles tendinosis: Preliminary short-term results............................... 26 Kursoversikt............................................ 29 I denne utgaven av bladet vårt tar vi for oss ryggen. Vi setter søkelys på nye studier, slik at du som leser og fysioterapeut kan følge med på hva som skjer på området for tiden. En ny studie har blant annet vurdert det slik at alle de passive og aktive ryggbehandlende tiltak fører til omtrent samme bedring på lang sikt. Forskerne i studien stiller spørs mål om hva vi som terapeuter overser, om det kanskje er andre faktorer utenfor både behandling og fysiologi som legger premissene for bedring. Redaktør Hilde Stette Og hva skal egentlig til for å gjøre den gode ryggundersøkelsen? Våre skrivende fysioterapeuter mener det er en rekke komponenter som må være med dersom man med sikkerhet skal kunne stille en fornuftig diagnose. I dette bladet finner du et forslag til fremgangsmåte for å kunne plukke opp de viktigste tegn og symptomer til alvorlig under liggende patologi ved lumbale smertetilstander. Ellers har stadig økende krav til evidensbasering de siste årene satt fart i terapeuter som har forsket på manipulasjon og mobilisering. Det har tid ligere vært stor mangel på forskning, noe som videre har gjort at mani pulasjon som tiltak har fått et ufortjent frynsete rykte. Ettersom det er et økende antall studier på området, blir også graden av evidens bedre. Dette kan du lese mer om i artikkelen «Forskning bak manipulasjon». Vi håper du har faglig nytte av bladet vårt, og husk det som fysiotera peut og skribent Audun skriver: «En dyktig kliniker har en velfylt verktøykasse. Der bør det ligge verktøy til både akutte, subakutte og kroniske pasienter. Ettersom behandlingen forløper og behandlingsrekken skrider frem, justeres også verktøyene». God lesning! Hilde Stette Redaktør BowenTeknikken Muskel- og leddbehandling for akutte og kroniske belastningslidelser. Som f.eks. rygg- og nakkeplager, arm el. ben smerter, idrettsskader etc. www.bowennorge.no Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 33 Har kortison en rolle i behandlingen av akutte albuesmerter? En kritisk gjennomgang av studieprotokoll Av Kjetil Nord-Varhaug Klinisk setting i almennpraksis Norske forskere publiserte i 2009 en studieprotokoll hvor de ønsket å under søke effekten av kortisoninjeksjoner ved akutt lateral epikondylitt alene eller i kombinasjon med fysioterapi. Bakgrunnen for studiet var manglende dokumentasjon knyttet til hvilke metoder som er mest effektive ved denne lidelsen, samt å forsøke å etterlikne hvordan denne lidelsen ofte behandles i en klinisk setting i almennpraksis i dag. Siden man har sett korttidseffekt av kortison injek sjoner for denne lidelsen, ønsket man å se om behandlingseffekten varte lenger ved å kombinere injeksjonsbehandling med fysioterapi. Studiet ble satt opp som en randomi sert, dobbeltblindet kontrollert studie i førstelinjetjenesten. Risiko for feiltolkning av resultater – fører til uheldig dreining av praksis Det er flere sider ved denne studien som vekker oppmerksomhet. Både det at de valgte å inkludere pasienter med nylig oppstått smerte, samt det faktum at de ønsket å behandle denne gruppen med kortisoninjeksjoner. Tidligere studier viser til høy sannsynlighet for tilbakefall av smerter 6 uker etter injeksjon (4). Det er derfor viktig at man tolker eventuelle resultater fra denne studien riktig, slik at behandlingspraksis ikke endrer seg i negativ retning. Injeksjon med kortison i senevev kan føre til celledød og seneartofi. Siden tendinose er en ikke-inflammatorisk lidelse, er rasjonale for bruk av kortison i den akutte fasen av lidelsen lite gjen nomtenkt. Tendinitt eller tendinose? Forskerne i denne studien ønsket å behandle en tendinitt, en tilstand som man svært sjelden ser i klinisk praksis. Tendinitt er en inflammatorisk tilstand, og det forutsettes da tilstedeværelse av inflammasjonsceller. I forskningen 4 har man kun sett slike celler ved 5-18 dager etter en traumatisk påført skade på achilles hos rotter. Man har ikke klart å påvise slike celler i degenerativt senevev hos mennesker, så man kan teoretisk sett anta at man kun vil finne slike ved biopsi av akutte rupturer hos mennesker de første dagene etter skade. Vi vet også fra tidligere forskning at behandling med NSAIDS og kortison (5) er med på å dempe evt. immuno logiske prosesser som er avgjørende for normal senetilhelning etter skade. Når forskerne i denne studien ønsker å forske på pasienter med relativt fer ske skader, står de faktisk i fare for å forverre lidelsen. NSAIDs har også en smertedempende effekt via flere mekanismer, som kan få pasientene til å ignorere symptomer og dermed forverre sin skade på sikt. En akutt skade som ikke får tid til å leges kan føre til kroniske plager hos pasienten. De valgte å ekskludere pasi enter med plager som hadde varighet på over 3 mnd. Manglende redegjørelse for histopatologien ved senepatologi Det er åpenbart at kunnskap om årsa kene bak senepatologi og kunnskap om hvordan en sene leges er utelukket fra denne studien. De har kun veldig kort gjort rede for etiologien bak lidelsen, ved å definere dette som en overbelast ningskade. Protokollen er satt opp for å se på behandlingstiltak som allerede benyttes i almennpraksis. Akutte smerter som springer ut fra laterale epikondyl er normalt sett knyttet til hevelse og degnerasjon av seneve vet til extensor carpi radialis brevis og extensor digitorum. Disse fester seg på laterale epikondyl rett ovenfor det proximale radiushodet. Khan (7) har i en omfattende gjennomgang av histopa tologien i 2012 kommet frem til at slike smertefulle degenerative sener innehol der forøkt grunnsubstans, manglende organisering av kollagenstrukturen, kollagen type 1 erstattet med kollagen Kortison type 3, fokal nekrose eller kalsifikasjon samt vaskulære endringer med eller uten neovaskularisering. I grunnsubstansen finner man en rekke molekyler som kan være med på sensitiviseringen av senen. Svakheter ved inklusjonen Forskerne har valgt å inkludere pasienter med laterale albuesmerter som nylig har oppstått. De har benyttet kliniske tester for å inkludere pasientene, all den tid vi vet at kliniske tester i kombinasjon med bildediagnostikk er gullstandarden for å diagnostisere denne lidelsen (2). Kotnis med kollegaer (2) publiserte i 2012 en artikkel som grundig redegjør for hvor kompleks diagnostikken kan være ved laterale albuesmerter, og at det slett ikke trenger å være skade på senevevet som fester til den laterale epikondyl, når pasienten har smerter ved isometrisk test av dorsalfleksjon i håndleddet eller smerter ved isometrisk test av radialdeviasjon i håndleddet. Kotnis konluderte med at både kliniske og radiologiske undersøkelser må utfø res for å gi en korrekt diagnose og dertil korrekt behandling. Svakheter med intervensjonen Ved å velge en blind kortisoninjek sjon utsetter forskerne seg for en rekke problemer. De risikerer at injeksjonen settes feil ved kun å la seg veilede av forts. side 6 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 Vi introduserer denne NYHETEN med et LANSERINGSTILBUD Nok en innovativ NYHET fra Storz Medical AG! Fysiopartner og Storz Medical lanserer nå et unikt system med trykkbølge, sjokkbølge, og diagnostisk ultralyd i ett og samme apparat! Et modulbasert appart: Du velger selv om du kun ønsker deler av apparatet eller kjøpe det komplett! Storz Duolith SD1 Ultra ® Alt styres via en kontrollmodul med touchskjerm som gir deg full kontroll over bl.a pasienthistorikk, protokoller, bilder og demovideoer! Nå fra kr. 129.000* Spør etter vår bestselger Masterplus® MP 100 Elite+. Vi tilbyr en rekke ulike apparater og vi hjelper deg med å finne en som passer din klinikk og ditt budsjett! Priser fra 85.000* Fysiopartner tilbyr flere av markedets mest avanserte, effektive og minst smertefulle apparater innen sjokkbølge/trykkbølgeterapi levert av STORZ Medical AG. Les mer på www.sjokkbolge.no eller kontakt oss på [email protected] Fysiopartner AS | Grenseveien 80 | NO-0663 Oslo | T: +47 23 05 11 60 | [email protected] | www.fysiopartner.no * Priser er eks mva og frakt. Innovativ håndpistol med integrert skjerm og kontrollknapper, samt “Skin Touch” AV/PÅ-sensor. Blind injeksjon gir både usikker diagnostikk og plassering av behandlingen. hvor smerten kommer fra. Ved å palpere seg frem til området med mest ømhet og sette nålen inn mot bein, er sjansen stor for at injeksjonsmaterialet enten settes inn i radiohumerale ledd eller det laterale kollaterale ligament som går fra caput humeri og inn mot den dype delen av epikondylen. Dette kan skape problemer for forskerne når resultatene skal tolkes på et senere tidspunkt. Videre har de bestemt at place bogruppen skal få en injeksjon med lokalbedøvelse. På den måten utsetter de denne gruppen for en behandling som forskerne ikke har diskutert effekten av i sin innledning eller diskusjonsdel. Injek sjon med den teknikken forskerne viser til utsetter senen for et mikroskopisk traume som likner mye på dry needling. Effekten av dry needling på senepatologi er dokumentert i flere studier, hvor de små traumene senen utsettes for ser ut til å fremme en ny tilhelningsfase (3). Ideelt skulle vi hatt enda en gruppe som mottok fysioterapi og dry needling, uten injeksjon. Da kunne man kontrol lert resultatene opp mot effekten ved placeboinjeksjonen. Men siden en slik studie ville krevd en betydelig større inklusjonsgruppe, er det lett å forstå hvorfor forskerne valgte å gjøre denne begrensningen. Hvis placebogruppen kommer ut bedre enn injeksjonsgruppen når resulta tene presenteres, er det viktig å disku tere muligtene for at denne gruppen hadde nytte av den nålingen som ble utført ved behandlingsstart. Motstridende behandlinger Ifølge studieprotokollen vil pasientene motta fysioterapi i form av tverrfrik sjoner, Mills manøver (manipulasjon av albuen) samt eksentriske trenings 6 øvelser. Tanken bak disse metodene er å fremme tilhelning av skadet vev. Både tverrfriksjoner og Mills manipulasjon skaper potensielt kontrollerte traumer på det allerede skadede vevet og søker derfor å fremme en tilhelningsprosess. I teorien virker dette best på pasienter med subakutte eller kroniske problemer, for pasienter med en pågående tilhelnings prosess trenger naturligvis ikke å starte denne opp igjen. Siden inklusjonsgrup pen både besto av pasienter med akutte og subakutte plager, får ikke forskerne en homogen gruppe å forske på. Ved akutte lidelser bør avlastning og aktiv hvile fortsatt være preferert metode. Rett dosert trening ser ut til å fremme organiseringen av kollagen i en sene, og kan dermed være en god fremgangsmåte (6). Når man så setter alle pasientene på NSAIDs (Naproxen), ser man igjen at dette er et forsøk på å etterlikne klinisk praksis hos almennlegene. Men siden NSAIDs har en dokumentert negativ effekt på tilhelning av skadet vev (4, 6), burde dette verken brukes på akutte/ subakutte lidelser eller under behand ling hos fysioterapeut. Her velger man å gjøre begge deler. Bruk av NSAIDs bygger på en gammeldags forståelse av senepatologi, hvor man trodde at inflam masjon var en viktig komponent. Dette er avkreftet via flere robuste studier de senere årene. At pasientene også vil motta injeksjon med kortison som en del av behandlingsopplegget er også spesielt. Kortison er et effektivt hormon som demper virkningen til immunforsvaret. Med kunnskapen vi har om immunfor svarets rolle i forbindelse med tilhel ning av skadet vev, er det merkelig at man forsøker en slik metodikk på akutte pasienter. Hadde pasienten blitt inkludert med plager over 6 mnd., ville behandlingen kanskje vært mer logisk, siden denne pasientgruppen anses for å være i en «feilet tilhelningsfase» hvor smerten i senen kan knyttes til rester av immunologiske prosesser som ikke er avsluttet (6). Det er uansett viktig å ha vurdert hvilken fase av patologien pasienten er i før man velger en slik behandling. Kortison kan effektivt endre mengden grunnsubstans og «skru av» en smerteprosess i senen, men da bør kollagenstrukturen i senen være god nok for å kunne tåle den økte belastningen senen nødvendigvis vil utsettes for etter at den blir smertefri. Fakta om kortison: Kortison er et steroidhormon (glukokortikoid) som produseres i binyrebarken. Ordet kortison brukes i dagligtalen som samlebetegnelse på medikamenter som er syntetisk fremstilt for å etterlikne kroppens eget hormon kortisol. Kortison (glukokortikoider) omdannes til kortisol i kroppen. Kortisol er også kjent som stress hormonet. Det har en rekke fysio logiske effekter blant annet med reguleringen av immunsystem. Protokoll snudd på hodet Hvis man skal bruke dagens kunnskap om faser av senepatologi og hvordan vevet responderer på stilmuli, hadde det vært mer interessant å se en protokoll som er snudd på hodet, sammenliknet med det som forskerne her har pre sentert. Hva om vi lot pasientene med akutte smerter i albuen motta fysioterapi først, for å fremme og stimulere en god tilhelning av senen. De kunne mottatt fysioterapi i 6 uker, for så å få en avslut tende injeksjon med kortison et par måneder etter dette. Tanken bak dette er at mange som opplever albuesmerter plages med dette lenge, kanskje lenger enn tilhelningen av skaden skulle tilsi. Studien kunne på den måten gitt oss svar på om en injeksjon i denne fasen hjelper til med å skru av unødvendige immunologiske prosesser etter at skaden har fått mulig het til å leges på normalt vis og ved hjelp av fysioterapi. Så kunne man sam menliknet dette med en placebogruppe som ikke fikk kortison og sett om denne injeksjonen gav raskere og mer varig bedring 3 mnd., 6 mnd. og 12 mnd. etter start på behandling. Vi vet at senevev har en svært treg metabolisme. Det kan ta over 3 mnd. før skadet kollagen er erstattet. Behandling bør designes etter hvilken fase lidelsen er inne i At en pasient har hatt plager i 3 mnd. eller mindre sier ikke noe om årsaken til smertene, eller hvilken fase senepatolo gien er inne i. forts. side 8 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 HP Medical 2002 HP Trykkbølge / Fokusert Shockwave utstyr Sjokkbølgeteknik fra indremedisin basert på transducer teknik + 3 varianter av behandlingshode + Diagnostikk modul: Ultralyd diagnostikk m. colourdoppler + Best i bruk - smertefri behandling / penetrasjon 0 - 60 mm + Billig i innkjøp – leasing finansiering + Billig i bruk - lang levetid med moderne teknik ( 10 - 14 mil. imp.) + Behandling av: Hælsporrer / plantar fasciitis, Akillessene tendinitt, menisk forkalkning, Musearm / epikondylitt, Kalkskulder / Calcifying shoulder tendinitt, Knokkel - indikasjoner / Pseudo artrose, Trochanterbursitt, Idrettsskader, Myofasciell smerte, Triggerpunkte. Transducer Teknik ... Det er dumt å betale for mye ... Prøv shockwave behandling på dine egne pasienter lån et utstyr uten kjøpeforpliktelser ... Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 77 De fleste som oppsøker lege med en smertefull albue har hatt plagene en stund, men noen kan også søke hjelp etter relativt kort smertehistorikk. Pro blemet er at dette ikke sier behandleren noe om tilstanden til senen. Kliniske tester kan kun antyde hvor smerten kommer fra, men ikke tilstanden til senen. Praksis bør dreies i retning av spesialdesignet behandling for den individuelle pasient, og ikke mot grup pebehandlingsregimer. En pasient med kortvarige plager < 1 uke kan ha en langtkommende degene rativ lidelse på sin albuesene. Smer tene kan ha vært utløst av en spesiell belastning. Da vil injeksjonsbehandling og NSAIDs behandling være direkte kontraindisert før man har fått behandlet degenerasjonen i senevevet. Hvorfor kommentere slik forskning? Noen ganger er det nødvendig at man legger sitt eget hode klar for hugging, all den tid man sitter inne med kunn skap som motstrider det forskerne forsøker å presenter oss. Det er viktig med debatt. Som vi har omtalt ved tidligere kommentarer, er det ikke alle i klinisk praksis som har tid til å sette seg inn i alle sidene ved den forsknin gen som presenteres. Det er derfor vår rolle i Fysioterapi i Privat Praksis å presentere alternative måter å tolke forskningen på. Vi drøfter funnene og konklusjonen. Å ha en åpen debatt om hvordan man skal tolke forskning er viktig, siden kon klusjonene fra slik forskning kan være med på å dreie praksis i feil retning. Manglende logikk bak forskningen Det fremstår som lite logisk å gjennom føre denne forskningen, når det allerede foreligger en mengde dokumentasjon som viser at behandlingsopplegget forskerne her har valgt er lite effektivt, eller potensielt skadelig for pasientgrup pen. Det er også stadig mer dokumenta sjon på hvilke metoder som faktisk virker. Det blir for omfattende å gå inn på dette her, men referanser vil gis ut til de som ønsker dette. Eneste rasjonale man kan finne bak forskningen er å se om de injeksjonene almennlegene allerede gir til pasientene kan virke bedre om man kombinerer dem med fysioterapi. Det er prisverdig at de ønsker å se på rollen til fysiotera peuten her. Vi har tidligere sett liknende forskning på metoder i almennpraksis, hvor man sammenliknet injeksjon i bursa mot systemtisk injeksjon for subacromiale smerter. Også her ble forskerne sterkt kritisert for mangelfulle inklusjonskriterier, som kan ha ført til feil konklusjon. Faremomentet ved denne studien er at hvis resultatet av injeksjonsbehand ling i kombinasjon med fysioterapi ser ut til å virke bedre enn fysioterapi alene, så vil dette føre til økt bruk av injeksjonsbehandling i akuttfasen for denne pasientgruppen. Man har ikke sett på injeksjonsbehandling i kombinasjon med fysioterapi opp mot andre metoder vi vet virker for laterale albuesmerter, så vi risikerer at en publisering kan føre til en uheldig dreining av praksis. Vi venter fortsatt på resultatene Resultatene fra denne studien er fortsatt ikke publisert, men det skal bli spen nende å se hva forskerne her finner ut. Hvis det viser seg at fysioterapi i kombinasjon med kortison er bedre enn fysioterapi alene, ved alle kontroll målinger, er det et spennende resultat. Det vil i så fall motstride mye av den kunnskapen vi i dag har på området. Referanser: 1. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of loadinduced tendinopathyJ L Cook and C R Purdam Br J Sports Med 2009 2. Lateral epicondylitis and beyond: imaging of lateral elbow pain with clinical-radiologic correlation Nikhil A. Kotnis & Mary M. Chiavaras & Srinivasan Harish Skeletal Radiol (2012) 3. Sonographically guided percutaneous needle teno tomy for treatment of common extensor tendinosis in the elbow: is a corticosteroid necessary? McShane JM, Shah VN, Nazarian LN. J Ultrasound Med. 2008 4. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendino pathy: a systematic review of randomised controlled trials. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Lancet 201010.1016/S0140-6736(10)61160-9. published online Oct 22 5. Negative effects of parecoxib and indomethacin on tendon healing: an experimental study in rats. Dimmen S, Engebretsen L, Nordsletten L, Madsen JE. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17: 835-839. 6. Histopathology of common tendinopathies. Khan, Cook, Bonar, Harcourt, Matsåstrom. Fysioterapi alene eller i kombinasjon med kortisoninjeksjon for akutt lateral epindylitt i almennpraksis: En protokoll for en randomisert, placebo-kontrollert studie. Morten Olaussen, Øystein Holmedal , Morten Lindbæk og Søren Brage BMC Muscoluskeletal Disorders 2009 Bakgrunn: Lateral epikondylitt er en smertefull tilstand som er ansvarlig for tap av funksjon og sykefravær i lengre perioder. I mange land anbefa les et behandlingsregime med «vent og se», som reflekterer at man mangler kunnskap om beste behandling ut ifra tilgjengelig forskning, publiserte studier og meta-analyser. Metode/design: En randomisert dob 8 beltblindet kontrollert studie i almenn praksis. Mens tidligere studier enten har sammenliknet kortisoninjeksjoner med fysioterapi eller oral naproxen behandling, ville vi sammenlikne effekten av fysioterapi alene eller i kombinasjon med kortisoninjeksjoner for innledende behandling av akutt tennisalbue. Pasienter som oppsøkte sin fastlege med nylig oppstått lateral albuesmerte vil bli randomisert til en av tre intervensjoner. 1: Fysiote rapi, kortisoninjeksjon og naproxen, 2: Fysioterapi, placeboinjeksjon og naproxen eller 3: Vent og se med naproxen alene. Behandling og vurde ring gjøres av to forskjellige leger, og innholdet i injeksjonen er ukjent både for pasient og lege. Det primære måle verktøyet er pasientens evaluering av bedring etter 6, 12, 26 og 52 uker. Det sekundære måleverktøyet er smerte, funksjon, alvorlighet av hovedplage, smertefri gripestyrke, maksimal gripe styrke, trykksmerte grense, pasientens tilfredshet med behandlingen og varig het av sykefravær. Resultatene og konklusjon er ikke publisert ennå. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 Markedets bredeste utvalg innen elektroterapi TILBUD! Compex Wireless Den er liten og lett. Den er kraftig og sikker. Den gir deg total frihet til å trene hvor du vil. Si hei til din nye treningspartner: Compex Wireless - verdens første trådløse muskelstimulator. PowerBreaThe På kjØPeT! TILBUD kUn nå! Powerbreathe på kjøpet! Art. 2529116 9.596,Anbefalt utsalgspris: 11 995,- inkl moms. Compex ENERGY II En komplett stimulator med et stort programvalg, som har vist seg å være et helt utmerket valg i klinikken. Art. 515116 4.796:- Art 514116 3.596;- Blå: mosjon (mediul) Grønn: fritid (lett) Art. 8PB1003 Art. 8PB1002 Art. 8PB1001 Gratis ved kjøp av en Compexstimulator (verdi 636,-) COMPEX PERFORMANCE MI READY Med tre kategorier (sport, helse og estetikk), tre arbeidsnivåer, fire uavhengige kanaler og mulighet til å behandle syv muskelgrupper. Rød: idrett (hard) Powerbreathe er et lett medikamentfritt treningsredskap for innåndingsmuskulaturen som er utviklet gjennom mange år med forskning på pustetrening. Tilbudet gjelder så lenge lageret rekker. Kan bestilles separat under tilbudsperioden. Anbefalt utsalgspris: 5 995:- inkl moms. Anbefalt utsalgspris: 4 495,- inkl moms. by Et bredt sortiment av TENS-stimulatorer Cefar Primo Pro Cefar Basic Cefar Femina Cefar Peristim Pro Cefar Easy Her finnes muligheter for deg som vil tilpasse behandlingen til rett indikasjon og pasient. En enklere stimulator som er utviklet for bruk av både medisinsk personell og pasienten hjemme. Spesielt programmert for den gravide kvinne. Stimulator for behandling av inkontinens. Art. CC1830 Art. CC1480 En enklere stimulator som er utviklet for bruk hjemme. Art.1471 Art. 1490 2 500,- 2 300,- 1 800,- 1 995,- Art. 1515-6 792,- KontaKt din produKtspesialist: Gine Lorvik: Tel 97 14 02 80 [email protected] se Mer pÅ www.cefarcoMpex.coM Anne-Berit Auran: Tel 41 52 56 11 [email protected] by DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | SE-212 25 Malmö | Tel +46 40 39 40 00 | E-post [email protected] | www.DJOglobal.no t e ma : r y g g Uspesifikke korsryggssmerter – Hva er det vi overser? Av fysioterapeut og MT-student MSc Metode UiB Audun Smeby Lorentsen Metoden er en systematisk oversikt over alle publiserte studier på NSLBP samt metaanalyser. Forskerne har inkludert RCTer som har sett på effektiviteten av førstelinjetiltak mot NSLBP på pasien ter over 18 år. Utfallsmålene har kun vært VAS (Visual analogue scale for pain severity), Roland Morris Disability Questionnaire og Oswestry Disability Index for physical functioning. Alle andre typer studier er altså ekskludert fra oversikten, da man kun ønsket å se på effektstørrelser og ikke den konkrete behandlingsgruppe eller det spesifikke tiltaket. En ny studie hevder at uansett hva vi gjør som terapeuter (eller unnlater å gjøre), så skjer forbedringer av kors ryggssmerter etter et relativt fastlagt mønster. Artus et al (Artus et al., 2010) har evaluert 118 forskjellige studier med en stor grad av heterogenitet på tiltakssiden for uspesifikke korsryggs smerter (Non-specific low back pain, heretter NSLBP). De har vurdert det slik at alle de passive og aktive tiltakene fører til omtrentlig samme bedring på lang sikt. De stiller spørsmål om hva vi som terapeuter overser. Det er ikke utenkelig at det er faktorer utenfor både behandling og fysiologi som legger premissene for bedring. Formålet med studien Artus et al (2010) ønsket å se på de generelle responsene fra pasienter som behandles for NSLBP. De har søkt å ta med flest mulig tiltak for å se på om noen tiltak på lang sikt er bedre enn andre. Resultater 118 studier inkludert viste en lang rekke ulike tiltak som benyttes mot NSLBP. Plottet inn i kurvesystemet til forskerne viste alle studiene samme tendens i mønsteret i bedring: først en rask og signifikant bedring etterfulgt av en mindre og mer langvarig jevnt stigende bedring. Det var likevel store forskjel ler på graden av bedring innenfor det enkelte tiltak, men mønsteret var likevel det samme (Artus et al., 2010). Det forskerne kommenterer som spesielt, og som gjør at de kan trekke sin konklusjon slik de gjør, er at heterogeniteten i den totale bedringen ikke kan forklares ut fra hvorvidt tiltakene har vært aktive, placebo-orien terte, konservative, farmako logiske, venteliste-kontrollgrup per eller ikke-farmakologiske. Konklusjon Forskerne konkluderer på bredt grunn lag. Man skal ha i mente at de kun har tatt for seg effektstørrelser og ikke sett konkret på den enkelte intervensjon. De har heller ikke vurdert forskjeller på utfallsmålenes forbedringer mel lom de enkelte intervensjonene og kan ikke si noe om dette. Forskerne har kun konsentrert seg om mønsteret i bedring på lang sikt. Og ut fra dette mønsteret kan de si at verken aktive eller pas 10 sive tilnærmingsmåter gir bedre effekt på sikt, og det er ingen forskjeller på mønsteret i bedring hos noen tilnær mingsmåter. De konkluderer med at det fremover blir viktig å se på faktorer som ligger utenfor behandlingen som bidrar til bedring. Kliniske implikasjoner Men om vi så vrir det motsatt vei av hva de fleste som argumenterer mot manuelle tilnærmingsmåter gjør: da vises det jo nettopp i denne studien at verken tidkrevende ryggskoler, infor masjonsfoldere med oppfølging fra fysikalskmedisinere eller evigvarende stabilitetstrening eller kognitive tilnær mingsmåter enkeltvis eller i gruppe er noe som helst bedre enn en «quick fix» med manuelle teknikker med et kostnadseffektivt treningsprogram som kompanjong. Empirisk sett ser vi at en blanding av tiltak ofte er effektivt på lang sikt, men på grunn av for mange variabler å evaluere forskningsmessig, er det for krevende å forske på nettopp en slik multifaktoriell tilnærmingsmåte. For undertegnede er dette et indisium på at enkelte ganger kan man ikke kun se hen til evidensbasert forskning – da får man ikke gjort noe som helst. Sagt på en annen måte: hva ligger egentlig i «evi densbasert yrkesutøvelse»? Patrick Wall har sagt det så treffende: «Evidence based practice is the integration of: 1.The best available scientific evidence mixed with a.Your clinical expertise b.Your intuition and c.Your WISDOM!” Kanskje bør fremtidige studier se på både fysiologiske faktorer i forhold til gjenoppbyggingsfaser i myofascielle strukturer på en grundigere måte relatert til det nevrofysiologiske aspektet, og kanskje må man spørre seg om det er en smertemekanisme enten mekanisk eller kjemisk (eller en kombinasjon) som vi ennå har til gode å oppdage. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 Fordeler med MR4 og LaserStim med TARGET TM • Multi Radiance Medicals MR4 med LaserStim er klinikerens drøm. Enkel å bruke, bidrar til å identifisere områder for målrettede behandlinger, samt at det er trygt og sikkert. Denne teknologien gir et større utvalg av bruksområder enn tradisjonelle metoder. • Synergieffekten ved Multi Radiance Medicals laserterapi gir fordelene ved lysterapi og nevrostimulering, identifiserer de optimale behandlingssteder, og gir høy grad av målrettet behandling der fotoner skal leveres og der det skal påføres elektrostimulering. • Raskere smertelindring og redusert restitusjonstid. • Konstant endrede impulser, som forhindrer at vevet tilvennes til nevrostimuleringen. • Den dypest mulige penetrering av fotonenergi, takket være 25 W superpulsert laser. • Forhåndsinnstilte frekvenser gjør at kliniker kan kontrollere dybden i den terapeutiske energien fra overflaten og opp til 13 cm dybde. • Kan også rettes inn mot akupunkturpunkter. MR4 Laser Pro Sport Pro Sport-pakken inneholder emitterene Laser-Stim™ og LS50. I tillegg får du med MR4 Active. • MR4 Laser kontrollenhet • LaserStim Emitter (25,000mW) • LS50 LaserShower Emitter (50,000mW) • 4-6 Super Pulserende GaAS Dioder • Lys terapi og elektro stimulering • MR4 Active bærbar laserenhet TARGET TM TECHNOLOGY Multi Radiance Technology inside TM TM Pris: 90.000,Leasing fra: 1.823,- pr.mnd Sommer Kampanje: Pris: 205.000,Leasing fra: 4.150,- pr.mnd Du sparer: 22.750,- + Kampanjen varer ut August 2012 Intelect RPW Den mest avanserte og brukevennlige trykkbølgeapparat på markedet For behandling bla av: - Muskelsmerte - Forkalkninger i skuldre - Skulderbursitt - Lateral/medial epikondylitt - Løperkne - Hælspore - Akillestendinitt Fakta: - Beinhinnebetennelse - Pulsfrekvens: 0,5 - 21 Hz - Hopperkne - Arbeidstrykk: 1,4-5 bar - To uttak: To kanaler muliggjør - Patellofemoralt smertesyndrom tilkobling av to applikatorer - Innebygget luftkompressor - Plantarfasitt Pris: 137.600,Leasing fra: 2.458,- pr.mnd Finansiering: Som kunde hos Altius Gruppen har du muligheten til å velge leie fra SG Finans som finansieringsalternativ på alle produkter og løsninger du skal investere i. SG Finans AS er Norges ledende finansieringsselskap innen “equipment leasing”. Kunnskap og nærhet til kundene er noen av selskapets sentrale verdier. Alle priser oppgitt er eks. mva, frakt kommer i tillegg. Leasingprisene er basert på 60 mnd uten forskudd. Det tas forbehold om endelig kredittgodkjennelse av SG Finans som må foretas i hvert enkelt tilfelle. [email protected] [email protected] Dette gir deg en rekke fordeler: • Enkelhet • Handlefrihet • Individuell tilpasning • Forutsigbarhet • Fleksibilitet t e ma : r y g g – Den gode ryggundersøkelsen Hva skal til for å gjøre den gode ryggundersøkelsen? En rekke komponenter må være med dersom man med sikkerhet skal kunne stille en fornuftig diagnose. Denne artikkelen gir et forslag til fremgangsmåte for å kunne plukke opp de viktigste tegn og symptomer til alvorlig underliggende patologi ved lumbale smertetilstander. Av fysioterapeut og MT-student MSc UiB Audun Smeby Lorentsen Anamnesen En god anamnese er fundamentet, og enkelte toneangivende manuellterapeu ter hevder at 60-80 % av informasjonen hentes fra anamnesen. I manuellterapeu tisk undersøkelse er det vanlig å bruke minimum 30 minutter på en grundig anamnese som tar for seg alt fra tidli gere sykehistorie, sosiale opplysnin ger (med eventuelle gule flagg), smertedebut, annen komorbidi tet og mange andre punkter. I tillegg til de «vanlige» spørs målene rundt smertebildet er det viktig med screening av eventuelle røde flagg. Smerteanamnesen Dette er en sentral del av anamnesen og bør inne holde blant annet følgende spørsmål: – Hvor sitter smertene lokalisert? Flytter de seg? Kan du peke med en finger på hvor smertene sitter? – Er det noen døgnvariasjon på smertene? Verre eller bedre om morgenen etter at du har sovet? Ser du noen sammenheng med smerteøkning relatert til eksterne faktorer? (Stress, matinntak, aktiviteter?) – Mest smerter under akti vitet eller hvile? Er det noe som forverrer eller lindrer smertene? – Har du noen lignende eller andre smerter andre steder i kroppen? Har det blitt mer eller mindre smerter siden du først kjente smertene? NPRS: hvordan vil du score smertene dine? – Hvordan vil du beskrive smer tene dine og intensiteten av smertene? (Bankende, murrende, stikkende, brennende etc.). 12 Ut ifra hvordan pasienten svarer, er det naturlig med oppfølgingsspørsmål. Dersom pasienten har det verre om morgenen, kan det være lurt å forhøre seg om hvordan pasienten sover, søvn kvalitet, våkenperioder på nettene og eksterne faktorer som kan forstyrre. Ut fra smerteanamnesen må man bite seg merke i følgende: 1.Dersom smertene er uforholdsmes sig store i forhold til skaden eller traumet eller hvordan smertene oppsto, er det grunn til å undersøke videre i forhold til videre utredning, blodprøver, billeddiagnostikk eller andre tester. 2.Dersom smertene vedvarer, har en konstant, dump karakter som ikke lindres av verken aktivitet, hvile eller søvn, kan det være alvorlig underliggende patologi (cancer, hjerte-karproblematikk eller annet). 3.Dersom smertene har vært jevnt økende og spredt seg til større deler av kroppen etter smertedebut (som gjerne er langsomt innsettende) må pasienten utredes videre. 4.Murrende smerter er gjerne et tegn på artrosesmerter eller smerter fra leddkapsel, ligamenter eller periost. Brennende smerter kan være tegn på inflammatoriske reaksjoner eller ner veaffeksjon. Dunkende, pulserende smerter kan være muskel-seneover ganger, muskulært eller kar-relatert. Plutselig stikkende smerter er ofte sett i sammenheng med nevrologiske problemstillinger som trange passa sjer eller kjemisk irritasjon perineu ralt eller epineuralt. Røde flagg Generelt er det mange symptomer fra muskel-skjelettapparatet som kan ha en rekke ulike årsaker, hvorav de fleste er benigne årsaker som ikke signaliserer alvorlig patologi. Noen symptomer F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 t e ma : r y g g er alvorlige, og kan ikke slippe unna videre undersøkelser. 1.Nattsvette uten kjent underliggende hormonell sykdom er et alvorlig symptom og kan indikere alt fra cancer til metastaseringer, psykiske lidelser eller annen patologi. 2.Smerter ved spising eller drikking og tilhørende forstoppelse / diaré kan tyde på cancer i gastrointestinale tractus eller indikere betennelses problemer (Chrons sykdom, ulcerøs kolitt eller irritabel tarm) i gastroin testinale tractus. 3.Plutselig vekttap (ufrivillig) eller uforklarlig vektøkning er et alvorlig symptom og kan indikere ascites, hormonelle ubalanser, cancer eller nyrepatologi. 4.Endringer i naturlige funksjoner skal alltid tas på alvor og bør undersøkes videre, spesielt dersom det er sam menfall mellom endring i naturlige funksjoner og smertedebut og / eller smerteøkning. 5.Synsforstyrrelser, alvorlig hodepine, balanseproblemer og «black-out»episoder samt uforklarlig hjertebank må undersøkes videre. 6.Andre røde flagg er alder: yngre enn 18-20 år og eldre enn 55 år, behov for sterke smertestillende over lang tid uten særlig symptomlette, tho racale lokale smerter, kortpustethet ved anstrengelser, store traumer med deformiteter av columna, blærepare ser, ridebukseparestesier, mye bruk av steroider og generell sykdomsfø lelse. Undersøkelsen Undersøkelsen skal inneha alle sentrale momenter og i manuellterapeutisk tradi sjon er undersøkelsen meget grundig for å kunne gi så nøyaktige diagnoser som mulig. For lumbalcolumna er det vanlig med blant annet følgende prosedyre: 1. Generelle funksjonsprøver 2. Aktive og passive prøver 3. Nevrologiske prøver 4. Isometriske tester 5.Styrketester 6. Provokasjonstester og lindringstester 7. Screening av alle tilgrensende ledd 8. Spesifikke mobilitetstester Det vil føre for langt i denne artikkelen å redegjøre for alle disse punktene i en undersøkelse, og det henvises derfor til litteratur som Solbergs «klinisk NIVÅID-MUSKEL MERKNADER TH12 Intercostale muskler, hovedsakelig sensorisk Hovedsakelig testing, evt. tydelig atrofisk i området sensorisk testing L1 Hoftefleksjon: M. Iliopsoas, sartorius L2 Hoftefleksjon og adduksjon: M. Iliopsoas, Adductor longus, M. pectineus, gracilis og adductor brevis L3 Kneekstensjon: Quadriceps og adductores magnus, brevis og longus L4 Dorsalfleksjon ankel: tibialis anterior, tibialis posterior, tensor fascia latae med flere L5 Tå-ekstensjon: Extensor hallucis longus, extensor digitorum longus, peroneus tertius med flere S1 Plantarfleksjon ankel: Gastrocnemius, fibularer, soleus med flere S2 Knefleksjon: Hamstrings med flere undersøkelse av ryggen» ad modum manuellterapi for utdypninger. Det er dog interessant å gå nærmere inn på nevrologiske tester, som det aldri kan gjøres for mye av. Klinisk nevrologisk undersøkelse For lumbalcolumna vil det være hen siktsmessig med nervestrekktester for å finne ut av sensitiseringsprosesser, trange passasjer eller irritasjon rundt eller i nerven. Følgende bør gjennom føres: 1.Nervestrekktest av N. Ischiadicus med straight leg raise / Lasegues test. Modifisert utgave av denne testen, som beskrevet i Solbergs bok, tillater at man deler opp i komponenter og bruker økende strekk i ulike deler av banen. Nettopp for å provosere frem eventuelle symptomer raskere og mer effektivt. 2.Nervestrekktest av N. Femoralis med eksempelvis Ellis test i fremlig gende stilling. Ved å ekstendere i columna, vekselvis flektere columna (utenfor hodestøtten på benken) vil man kunne fremprovosere eventuelle symptomer raskere og mer effektivt, samt med høyere grad av presisjon. 3.Sittende bør Slumptest gjennomføres for å teste N. Ischiadicus. I sit tende stilling er det mer kompresjon lumbalt enn i liggende, og testen kan gi et helhetlig inntrykk av mekanisk irritasjon i nervevevet. Muskelstyrketesting Alle ID-muskler bør testes for å få et så presist inntrykk av eventuell patologi StyrkeTolkning Merknad 0 Eksempelvis ved perifer avskjæring Ingen palpabel refleks av nerve + Normalt hos enkelte individer Palpabel refleks, ingen synlig Bevegelse ++ Palpabel refleks med synlig bevegelse av ekstremitet +++ Tydelig bevegelse, forøkt Anses normalt Anses normalt hos enkelte reflekssvar ++++ Klonus-svar Sentral skade, sensitisering, etter slag, CP eller tilsvarende Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 1313 t e ma : r y g g som mulig. Det holder ikke å la pasi enten holde imot terapeutens appliserte kraft i 2-3 sekunder og si at det er bra nok. Ved styrketest bør man gjennom føre 5-10 brudd i pasientens kontraksjon for å vurdere patologi. Dette er særlig sentralt for underekstremitetene, siden musklene her har god kraft generelt. Dersom nerve-muskelkontakten er svekket, er det ofte ikke tydelig før man har brutt en kontraksjon 5-10 ganger. Forut for muskelstyrketestingen er det selvsagt utført aktive prøver som gange, knebøy, tåhev, hælgange og tågange samt eventuelt utfall / opp på boks for å vurdere setemuskler. I tillegg har man screenet alle tilgrensende ledd, thoracal- og cervicalcolumna, bekken og ilioscaralledd samt gjort generelle bevegelighetstester. Det er beskrevet en viss overlapping hos forskjellige individer, i tillegg til at det er ulik innervasjon hos forskjel lige individer. Det er også individuelle forskjeller på hvordan nerver fordeler seg, forgrener seg og anastomoserer. Oversikten er altså veiledende, men gir et godt bilde på hvilke muskler som bør testes for hvilke nivåer. Reflekstesting Plantarrefleks og abdominalrefleks bør være standard i en undersøkelse av en pasient. Ved motsatt plantarrefleks og / eller manglende eller avvikende abdomi nalrefleks kan gi mistanke om sentrale skader. Mange kan mangle abdominalre fleksen som følge av svangerskap / fødsel eller være vanskelig å fremprovosere på grunn av mye adipositas abdominalt. Dersom det er mistanke om sentrale skader sammenholdt med tegn til dette i anamnese og undersøkelse for øvrig, bør det gi grunnlag for videre utredning. Der som det foreligger mistanke om pareste sier på grunn av kraftige reflekser, bør man inkludere sphincter-refleks for M. Sphincter Anii og cremaster-refleks hos menn. Nedsatte reflekser her er alvorlig og må straks sendes til ø-hjelp. Reflekser kategoriseres etter styrke på reflekssvaret. Det er flere gjeldende modeller her, men følgende er klinisk i bruk hos nevrologene: Ettersom dette er kliniske tester – hvor dan kan man vite om noe er normalt eller ikke? Det beste tipset må være at man alltid slår reflekser over alle tilgjengelige områder hos pasienten. I hvert fall må man sammenligne reflekser i over- og underekstremitetene for å finne pasien tens «normal». Hormonelle forstyrrelser, DOMS, trening rett før behandling, tøy ning rett før behandling, smerter og redu sert avspenningsevne er alle faktorer som kan påvirke refleksene. Dersom en refleks skiller seg fra de andre og dette sammen faller med øvrig undersøkelse, kan man med større sikkerhet si at det dreier seg om en hypo- eller hyperrefleksi. Konklusjon For interesserte anbefales kursing i manuellterapi, OMT eller tilsvarende kurs. For litteratur henvises det til universitetet i Bergen sin pensumliste for manuellterapeutstudenter, som kan fås på deres hjemmesider. En grundig undersøkelse med stor bredde og mer enn tilstrekkelig dybde gjør at vi kan skille oss fra øvrige terapeutiske retnin ger og gjøre den beste jobben for våre pasienter. Og de gangene vi oppdager røde flagg i tide er det en belønning i seg selv å få pasienten til riktig behand ling – og være med på å redde livet til pasienten i ytterste konsekvens. Sensorisk testing Case-eksempel fra egen praksis Det bør testes både for sensibilitet dermatom-messig og myotom-messig. Det er en viss uenighet på dermatome nes spesifisitet og det er beskrevet mye overlapping og individuelle forskjeller. I tillegg viser det seg klinisk at nerveir ritasjon på et spesifikt nivå verifisert med MR kan spre seg til andre dermatomer via sensitiseringsprosesser. Testing av spiss sensibilitet er likevel nyttig for å vurdere symmetri i underekstremitetene samt avgjøre om det foreligger sensiti sering og / eller annen mekanisk eller kjemisk irritasjon i nervene. I tillegg bør man inkludere lett sensibilitet for da å ha testet både c- og a-delta fibre samt sen sorer som merkelske skiver, meissnerske legemer og frie nerveender. Det å teste perifere nervers utbredelsesområde er helt sentralt i tillegg til dermatomtesting. Viktige anamnestiske oppplysninger: Kvinne, tidligere kjemiker, 65 år. Henvist fra fastlege med «lumbago». Smertene tiltatt siste året. Hvilesmerter. Ingen forskjell i smerter ved bevegelse eller hvile. Noe nattsvette, men har også forhøyet stoffskifte (hypertyreose). Ved RTG påvist kraftig slitasje i L3-S1 med lave høyder på disci intervertebrales, begynnende recesstenose ring L4-S1 hø side. Tidligere transplantert bort nyre til sin søster, ukomplisert forløp. Siste tiden vekttap, føler seg slapp. Mest smerter ved avføring og 3-4 timer etter måltider. Diabetes type 2. Noe cancer i familien. Viktige undersøkelsesmomenter: Positiv slumptest og SLR høyre side. Ned satt refleks hele høyre underekstremitet (+ høyre side mot generelt ++ venstre side). Svært redusert kraft i M. iliopsoas bilateralt på grunn av smerter. Bankeøm over nyrelosjene og svært palpasjonsøm venstre side øvre og nedre kvadrant i abdomen. Pasienten ble på grunn av de røde flaggene (alder, konstante, tiltagende smerter, bankeømhet, nattsvette og smerter ved avføring og 3-4 timer etter måltider) henvist til MR abdomen. Påvist oppfylning i nedre deler av colon. Ved rectoskopi påvist tumor i tykktarm. Operert konservativt med fjerning av nedre tredjedel av tykktarm. Ingen spredning. Diagnose: Tykktarmskreft i begynnende stadium. Koordinasjonstester Koordinasjonstester gir et greit over blikk over hvordan nervene fungerer i samspill med musklene. Hæl-kneprøve sammen med alternerende dorsal-plan tarfleksjon i ankel og det å kunne sprike eller vifte med tærne er greie kliniske tester som bør inkluderes. 14 Pr. i dag er pasienten oppegående, tilbake i trening og etterkontroller har vist seg å være fine. Det ble aldri noe behov for kjemoterapi eller stråling på grunn av at hele infiserte del av tarm ble fjernet samt at dette ble oppdaget i et tidlig stadium. Case-eksempelet illustrerer nødvendigheten av å ta pasientenes symptomer på alvor, og ikke minst henvise videre når kart og kompass ikke stemmer overens. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 t e ma : r y g g Mobilisering eller manipulasjon? – Et skråblikk på teknikkene Av fysioterapeut og MT-student MSc UiB Audun Smeby Lorentsen Det er vist i en rekke studier at manipu lasjon (HVLA-teknikker) er på sin plass og har stadig økende evidens bak seg. Mye av den nyeste forskningen retter seg nå mot å identifisere hvilke faktorer som bør være til stede hos pasienten for at manipulasjon skal være førstevalget, og ikke lenger på hvorvidt manipulasjon har effekt eller ikke. Chad Cook har i «How about a little love for non-thrust manipulation» skrevet en kronikk om emnet. Han tar opp vesentlige poeng med at det ikke handler om hvorvidt mobilisering eller manipulasjon er bedre enn det andre – men at teknikkene utfyl ler hverandre og er perfekte til hver sine pasientgrupper eller i egne kombinasjo ner. Manipulasjon har på sin side vist å gi gunstige nevrofysiologiske og artroki netiske og artrokinematiske effekter. Det kreves en lang stund med trening, bevisstgjøring og teoretisk forankring hos terapeuten for å kunne identifisere hvem som skal manipuleres, hva som skal manipuleres og hvordan det skal manipuleres. Viktigere for terapeuten er det å identifisere hvem, hva, hvor og hvordan det IKKE skal manipuleres. Mye av utdanningene som utdanner terapeuter trent i manipulasjon konsen trerer seg nettopp om dette. Manipulasjon fremstår som en genial måte å ta vekk de største smertene fra pasienter med akutte og subakutte smerter i muskel-skjelettapparatet. Riskbenefit ratioen er bra, det er kostnadsef fektivt og setter i gang hormonelle og placebo-orienterte prosesser som bidrar til pasientens restitusjon og bedring. Så hvorfor behandles mobiliseringsteknik kene så stemoderlig sammenlignet med manipulasjonsteknikkene? Det hersker nok en oppfatning om at mobilisering er «let og finn» trig gerpunkter på måfå, riste et ledd i alle retninger på lykke og fromme og tøyninger i smertefulle ytterstillinger litt her og der ettersom det faller seg inn. På samme måte som at hvis en manipulasjon skal være vellykket, må også mobiliseringsteknikkene være spesifikke, ha riktig kraft, frekvens, omdreiningsakse, angrepspunkt og trykk. Mobilisering skal ikke være «manipulation for dummies», men være konkret og effektivt. I en del studier med manipulasjon og mobilisering har man sammenlignet andre intervensjoner med manuelle teknikker som i beste fall kan beskrives som «press and guess» eller «trøkk tel der det ser ut som det er noe muffens» og i metodikken snarere burde vært beskrevet som «sham treat ment» og ikke kontroll-manipulasjon eller kontroll-mobilisering. En dyktig kliniker har en velfylt verk tøykasse. Der bør det ligge verktøy til både akutte, subakutte og kroniske pasienter. Ettersom behandlingen forlø per og behandlingsrekken skrider frem, justeres også verktøyene. Det finnes få snekkere som dorer en spiker i en trevegg med slegge. En rekke fremtre dende klinikere mener at kombinasjonen av verktøy er det som gjør en behand lingen effektiv. Enkelte ganger vil det være manipulasjon som gjør susen, andre ganger er det spesifikk mobilise ring som skal til. Videre lesing For de som ønsker å videreutvikle og friske opp mobiliseringsteknikkene, fin nes det gode bøker om emnet som: –Jean- Pierre Barral og Alain Croi bier: manual therapy for the cranial nerves og manual therapy for the peripheral nerves –Laurie Hartmanns bøker om osteo patiske teknikker (foundations and techniques) –Kaltenborns bøker om leddmobilise ring og manipulasjonsteknikker Ved å vise at vi behersker begge deler til det fulle, vil vi kunne utmerke oss blant alle de terapeutgruppene som dri ver med tilsvarende behandling som oss selv, og er en måte å sørge for fortsatt overlevelse av manuellterapi og fysiote rapi på det kliniske markedet. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 1515 t e ma : r y g g Forskning bak manipulasjon De siste årene har det økende kravet til evidensbasering satt fart i terapeuter som har forsket på manipulasjon og mobilisering. Tidligere har det ikke vært forskningen som i første rekke har vist dårlige resultater av manipulasjon, men snarere en mangel på forskning, som har gjort at manipulasjon som tiltak har fått et ufortjent frynsete rykte. Ettersom det er et økende antall studier på området, blir også graden av evidens bedre. I en større systematisk review har for skere tatt for seg cervical-, thoracal- og lumbal-symptomer relatert til effekt av manipulasjon (Leininger et al., 2011). I denne studien har de sett at det pr. 2011 foreligger evidens av moderat kvalitet på at for lumbal akutt radiculopati er manipulasjon effektivt. Det er også her det foreligger flest studier ser man columna under ett relatert til manipula sjon. For kroniske lumbalsmerter med ekstremitetssymptomer og kroniske cervicalsmerter med ekstremitetssymp tomer er det lite holdepunkter evidens basert på at manipulasjon er mer effek tivt enn annen intervensjon (Leininger et al., 2011). For thoracal radiculopati foreligger det for tiden ingen evidens på at manipulasjon er effektivt, her er det altså ikke forsket i det hele tatt. Skal man kommentere funnene fra den systematiske oversikten forskerne har gjort, må det sies at manipulasjon sjelden er førsteprioritetstiltak for kro niske cervicalsmerter med radierende smerter til overekstremitetene, og heller ikke for kroniske lumbalplager med radiering til begge underekstremiteter. Derimot er det førstevalget når det er indisert for akutt innsettende plager fra hvor som helst i columna, og dermed er det fornuftig å forske på det. Til sam menligning foreligger det ingen grad av evidens på at trening gir smertelette hos pasienter med fersk totalruptur i pec toralis major. Altså behøver man ikke skyte seg selv i hodet for å vite at det er ugunstig, og det trengs heller ingen forskning på det. En annen ny systematisk oversikt fra Medline (PubMed-indeksert) viser at thoracale manipulasjoner har god effekt på reduksjon av smerter, økning av bevegelsesutslag og selvrapportert funksjon hos pasienter med nakkeplager og nakkesmerter, i alle fall på kort sikt 16 (Cross et al., 2011). Her har forskerne sett på den litteraturen som er publisert og tilgjengelig, og de konkluderer med at selv om thoracale manipulasjoner er effektivt i de studiene som er gjort på området, er det likevel ikke mange nok studier eller store nok studier til å kon kludere på lang sikt (Cross et al., 2011). I studien er det inkludert mekaniske nakkesmerter, og det påpekes at det er økende bevissthet rundt emnet og ikke minst økende grad av forskning på området. 44 studier ble analysert, og av disse ble 6 større RCTer inkludert i den systematiske oversikten. Prebe handling og postbehandling ble det vurdert smerte hos pasientene, ROM og subjektiv / selvrapportert funksjon ved alle angitte tidsintervaller i forsknings materialet. Resultatene er at for smerte viser samtlige studier at manipulasjon har meget god effekt. I tillegg viste stu diene signifikant effekt på ROM (Range of Motion) og ikke minst selvrapportert funksjon. Unntaket var ved ytterstilling i lateralfleksjon. Basert på aldersutval gene (og dette er IKKE kommentert hos forfatterne!) er det uncovertebral leddene cervicalt som i større grad står for begrensningen i ytterstillinger ved lateralfleksjon hos godt voksne og eldre. Og uncovertebralleddene forsvinner heldigvis ikke ved manipulasjoner cervicalt. Også på spørreskjema med selvrap portering av andre effektmål enn smerte viser det seg at manipulasjon thoracalt har god behandlingseffekt for cervicale plager. Likevel konkluderer forfatterne med at selv om det gir forbedringer på nakkesmerter med thoracale manipula sjoner, er det for lite litteratur tilgjenge lig til at man kan konkludere sikkert. Det poengteres at forskningen er gjort i hovedsak på akutte og subakutte smerter – og det er jo nettopp her manipulasjon er et naturlig førstevalg. Man kan spørre seg om forfatterne av den systematiske oversikten er uten BIAS. En annen studie så på sammenhen gen mellom arm- og skuldersmerter og effekten av manipulasjoner thoracalt og cervicalt på slike smerter (Mintken et al., 2010). Før denne studien har det foreligget minimalt med metodisk god forskning på området. Studien ble utført i en poliklinisk setting og inklusjonskri teriet var skuldersmerter som hoved problematikk hos de pasientene som ble tatt med i studien. På tross av en svært heterogen gruppe lidelser ble pasientene undersøkt etter vanlig fysioterapeu tisk fremgangsmåte og mottok så en serie med HVLA-manipulasjoner og mobiliseringsteknikker i cervical- og thoracalcolumna. Hovedpoenget med denne studien var å identifisere hvilke variabler som må være til stede for at en slik tilnærming skal være vellykket (Mintken et al., 2010). Av 80 pasienter som ble inkludert fra en svært heterogen gruppe, hadde 49 pasienter blitt vesent lig bedre etter 2-3 behandlinger med manipulasjoner og mobiliseringer for cervical- og thoracalcolumna. På grunn av manglende kontrollgruppe i denne studien er det umulig å sammenligne resultatene med andre tilnærminger. Studien er likevel interessant fordi den viser at pasienter med skuldersmerter (som ofte blir behandlet for skulder og ikke cervicalt eller thoracalt) nettopp har god effekt av manipulasjoner og mobiliseringer i columna. Økende forskningsmengde Et kjapt søk på Pubmed på «Spinal» og «manipulation» med inklusjon av ord som «lumbar», «thoracic» eller «cervi cal» gir 2981 treff. Nesten 400 treff mer enn på samme tid i fjor! Forsknings mengden er overveldende, spennende F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 t e ma : r y g g og gir nye muligheter for våre manu elle yrker. Det viser seg at ved riktige utfallsmål blir også forskningen i favør av manuelle tilnærmingsmåter. Ved å bruke måleinstrumenter som Neck Disability Index har flere studier vist at manipulasjon kan være gunstig for pasi enter med cervical radiculopati (Rodine and Vernon, 2012). Andre studier har vist en viss gunstig effekt på indre organer etter manipulasjoner rettet mot thoracalcolumna (Bolton and Budgell, 2012) og atter andre har sett at manipu lasjoner endrer glukosemetabolismen i hjernen etter cervical manipulasjon, sannsynlig relatert til mindre fyring i sympaticus-systemet og redusert smer teopplevelse (målt med VAS / NPRS) (Tashiro et al., 2011). Det foreligger moderat evidens for at manuellterapi i form av manipulasjoner og mobiliseringer har gunstig effekt på cervicogen svimmelhet og cervicogen hodepine (Lystad et al., 2011), og det viser seg at cervical manipulasjon kan endre leddsans i albue ved nakkesmer ter til det bedre (Haavik and Murphy, 2011). Og listen er lengre. Det finnes mange interessante studier på manipula sjon og ikke minst en rekke spennende pilotprosjekter som vi vil se resultatene av i de nærmeste årene. Hvis manipulasjon er så bra – hvorfor er pasientene fortsatt så dårlige? Et av problemene med forskningen bak manipulasjon er at studiene er for små, det er for få systematiske oversikter publisert og det er for få metaanalyser som foreligger. I evidens-verdenen er det et strengt hierarki på evidensens styrke og kvalitet, og det er først når gjentatte metaanalyser viser til samme resultater at forskningen blir en «sann het». Foreløpig er det forsket for mye på stabilitet og for lite på manipulasjon for å sette det på spissen, til at det kan lages store nok metaanalyser som konkluderer på bredt grunnlag. Men ettersom den økende graden av forskningsmateriale kommer frem i lyset, vil det også bli mer og mer evidens for at de manuelle teknikkene har livets rett. Og ikke minst er dette sentralt for videreutviklingen av manuellterapi og fysioterapi. Endret forståelse av hva vi egentlig driver med Tidligere tider og litteratur har i hoved sak konsentrert seg om den biome kaniske og mekaniske forståelsen av hva som skjer under mobilisering og manipulasjon. Ettersom forskningsme todene, PET-scanninger, MRi og annen undersøkelsesmetodikk har vokst frem, har også forståelsen av teknikkene og modellene for årsak-virkning endret seg i takt med den nye kunnskapen. Så fra å forgjeves lete etter statistisk signifikante endringer i hypomobilitet har man gått over til å forklare og evaluere mani pulasjoner etter den nevrofysiologiske forståelsesmodellen – og dermed også med bedre resultater forskningsmessig og statistisk. Det er jo vanskelig å måle noe man ikke vet hvordan fungerer. Etter min mening bør det være økende grad av optimisme rundt våre manuelle teknikker som manuelltera peuter og fysioterapeuter, og grunn til å forvente at evidensen rundt slike tiltak vil øke i årene som kommer. - MEDOX ER ET VELDOKUMENTERT SUPPLEMENT TIL BEHANDLINGEN Fysioterapeut Ragnhild Elise Eltervaag WWW.MEDOX.NO Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 1717 Rapport fra de første tre årene i NPE–ordningen – privat sektor Fra 1. januar 2009 ble privat helsetjeneste innlemmet i pasientskadeordningen. Dette innebærer at alle pasientskader i Norge skal behandles etter de samme erstatningsreglene, uansett om skaden har skjedd i privat eller offentlig helsetjeneste. Oppsummert og kommentert 2009 behandles etter pasientskadelovens § 21 e, dvs. etter alminnelig erstatnings rett. Eventuelt behandles disse sakene etter forsikringsvilkårene dersom disse gir gunstigere vilkår enn alminne lig erstatningsrett. Dette forutsetter at skaden tidligere ikke er meldt til et for sikringsselskap. Dersom det er tilfellet, skal ikke NPE behandle saken. av Kjetil Nord-Varhaug Pasientskadeloven trådte i kraft for offent lig helsetjeneste fra 2003. Opprinnelig var det ønske om at både offentlig og privat helsevesen skulle omfattes av loven alle rede fra dette tidspunktet, slik at det ikke skulle være noen forskjell hvor i helseve senet man som pasient ble behandlet. Det var imidlertid ingen forsikringsselskap som ville tilby en slik forsikring. Dette er NPEs første samlede statistikk rapport for privat helsetjeneste. Rap porten tar for seg de tre første årene med pasientskadesaker fra denne sektoren. Jeg håper rapporten vil være et bidrag til arbeidet med skadeforebygging og pasi entsikkerhet, og at den er av interesse for mange. Erling B. Breivik direktør Norsk pasientskadeerstatning For at alle pasienter skal ha den samme tryggheten ved eventuell skade, har NPE fått ansvaret for å behandle erstat ningssakene også for privat helsetje neste. Privat sektor er en egen ordning som skal ha sitt eget regnskap adskilt fra forvaltningen av offentlig sektor. Forut setningen for finansieringsordningen for privat sektor er at de private helseak tørene dekker kostnader til behandling av sakene (driftsutgiftene) og even tuell erstatningsutbetaling gjennom innbetaling av årlige tilskudd til NPE. Tilskuddssatsene er fastsatt i forskrift og beregnes ut fra risiko i helsepersonell gruppene. Erstatningene er en rettig hetsbasert ytelse som ikke avhenger av budsjettsituasjonen. NPE behandler sakene etter litt forskjel lig regelsett avhengig av når skaden har skjedd. Skader som er voldt i privat helsetjeneste etter 1. januar 2009 skal behandles etter reglene i pasientskade loven. Skader som er voldt før 1. januar 18 Tabellen viser antall medhold og avslag innenfor hvert område, og hvor stor andel hvert område utgjør av den totale mengden vedtak. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 Ved at det offentlige tar ansvar for en slik kollektiv ordning, kan vi som jobber i privat praksis bruke tiden vår på det som betyr noe, ikke unødvendige skjemabunker. Kostnaden for pasienten blir også betydelig lavere pr. behandling siden vi ikke trenger å legge på prisen for å dekke inn kostbare forsikringsavtaler. Informasjon viktig Grafisk fremstilingen av antall saker fordelt på yrkesgrupper. Redaksjonens oppsummering av rapporten med kommentarer: Få saker som involverer fysioterapeuter Det kommer inn årlig ca. 300 saker til NPE. I løpet av årene 2009, 2010 og 2011 kom det inn totalt 622 saker hvor det ble fattet vedtak. Kiropraktikk, fysioterapi og rehabilitering er lagt sammen som samme område og er totalt involvert i 27 vedtak. Blant disse var det kun 2 pasienter som fikk medhold i sin klage. En intern oppdeling av området kiro praktikk, fysioterapi og rehabilitering viser at kiropraktorer er involvert i dob belt så mange saker hos NPE sammen liknet med fysioterapeuter. Sett opp mot at antall behandlende fysioterapeuter i privat praksis er nesten 10 ganger så høyt som antall kiropraktorer, så viser statistikken at fysioterapeuter på ingen måte trenger å skjemmes over denne statistikken. Flest saker på tannleger, kosmetiske behandlinger og kirurgi Odontologi står for nesten 50 % av alle sakene som NPE mottok i perioden 2009-2011. Plastikkirurgi og kosmetiske behandlinger sto samlet for 13,3 av alle sakene. I over 50 % av sakene fikk ikke pasienten medhold, men antall medhold er allikevel dramatisk mye høyere enn vi ser for sakene som omhandlet fysio terapi. Fysioterapeuter var involvert i 15 saker i denne perioden hvor det ble fattet vedtak. Av disse ble kun 2 vedtak fattet med medhold til pasienten. Det må legges til at også i de fleste vedta kene som ble fattet i saker som omhand let kiropraktorer, fikk ikke pasienten medhold. Kun 1 sak ble fattet med medhold for pasienten i denne perioden. Viktig med offentlig forsikringsordning Hvis vi sammenlikner ordningen vi har i Norge med ordningen med privat for sikring som de har i blant annet USA, er det god grunn til å trykke NPE ordnin gen til vårt bryst. En forsikring hos NPE for en pri vatpraktiserende fysioterapeut koster ikke mye mer enn 500 kr. pr. år, men gir en unik beskyttelse mot søksmål fra misfornøyde pasienter. I USA må de privatpraktiserende hel segruppene bruke store beløp hvert år på forsikringer som beskytter dem mot søksmål. De har en helt annen kultur for hva som gir grunnlag for et søksmål, hvor vi har sett eksempler på million utbetalinger etter å ha blitt servert for varm kaffe, eller sklidd på vått gulv. Statistikken gir ikke noen informasjon om hva årsaken til medhold var i de 2 sakene som omhandlet fysioterapeuter, men de eksemplene NPE tegner av generelle medhold og avslag tegner et bilde av at informasjon er viktig. Der hvor pasienten har fått tilstrek kelig med informasjon om inngrepet/ behandlingens art og risiko, foreligger det sjelden grunn til klage. Der hvor hel sepersonell har gitt mangelfull informa sjon om f. eks. risiko ved en behandling, har klager fått medhold. Ingen hvilepute På tross av få saker mot vår yrkesgruppe i denne perioden, må ingen oppfatte denne statistikken som en hvilepute som gir rom for en slappere holdning til eget fag. Vi skal fortsatt gi god informasjon, god behandling og henvise pasienten videre der det er nødvendig. Selv om det er få tilfeller av medhold i sakene som er rapportert inn, er det nok mørketall her. Siden vår behandling ikke like lett lar seg måle slik som en behandling hos en tannlege, så kan nok dette være noe av svaret bak de store forskjellene i klager. Heldigvis er også konsekvensen av mangefull informa sjon og feil/mangelfull behandling ofte mindre for vår yrkesgruppe. Årsaker til medhold I 173 av de 226 sakene har NPE gitt medhold på grunnlag av at det forelig ger svikt i behandlingen. Nest hyppigste årsak til medhold er svikt i diagnostikk med 27 saker, mens tredje vanligste med holdsårsak er infeksjon med 11 saker. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 1919 Klinikerens hjørne Kalkskylling – en metodebeskrivelse Av Kjetil Nord-Varhaug Kalsifisert tendinose representerer en klinisk utfordring for både pasient og behandler. Ved store kalkdannelser i det subacromiale rommet vil pasienten i mange tilfeller ende opp med en acromi onreseksjon for å skape bedre plass. En metode som er under stadig utvikling men som nå seiler opp som et godt alternativ, er kalkskylling. Meto den går ut på at man under sonografisk veiledning og lokalbedøvelse, går inn i skuldersenen med en injeksjonsnål. Det pumpes så inn xylocain (hurtigvirkende lokalbedøvelse). Mottrykket fra innsiden av kalkdannelsen sørger for at kalken som løser seg opp skylles inn i sprøyta og nivået av kalk i senen reduseres. Behandlingen avsluttes ved at man gjennomfører en dry needling av reste rende kalkrester i senen for å få kroppen til å bryte dette ned selv, om det skulle være nødvendig. For å unngå en kraftig inflammasjon av den subacromiale bursa etter inngrepet settes det inn 1 ml kenacort (kortison). Denne sørger for at pasienten ikke får store smerter etter inngrepet, og siden den settes i slim posen, hindrer den ikke makrofagenes oppgave med å spise opp kalkdannelsen etter inngrepet eller tilhelningen av senevevet etter dry needlingen. Pasienten kommer til kontroll etter Metoden med 1 nål. Kalken skylles tilbake i sprøyten 4-6 uker, hvor man vurderer behovet for å gjenta behandlingen. Kalkskylling: Kalkskylling er en metode som etter hvert er godt dokumentert i forskningen. Det er beskrevet flere metoder, både med en og to injeksjonsnåler. Hvis man benytter teknikken med 1 nål, er det vik tig at man plasserer nålen korrekt i kalk sifikasjonen. Det er også avgjørende for resultatet at kalsifikasjonen er av en slik type at den lar seg løse opp. Dette kan man i noen tilfeller avgjøre på forhånd i forbindelse med ultralydundersøkel sen. Kalken fremstår da som en ekkorik struktur i ellers normalt senevev, og den gir noe «skygge» på bildet som angir at den har en hardere konsistens enn resten av senevevet. Kalsifikasjoner som har stått svært lenge kan gi en kraftigere skygge på ultralydbildene. Disse kalsifikasjonene er ofte ikke mulig å løse opp med skyl ling, og man må derfor endre teknikk til dry needling som beskrevet senere i denne artikkelen. Metoden med 1 nål: Trekk opp ca. 4 ml xylocain i en 10-20 ml stor sprøyte. Velg en grov injeksjons nål med tilstrekkelig lengde for å kunne nå inn til kalkdannelsen under sonogra fisk veiledning. Nåler på 50 mm egner seg ofte. Tykkelsen på nåler bør være 19-21G. Mindre grove injeksjonsnåler har en tendens til å tette seg med kalk på vei inn i kalsifikasjonen, og metoden vil ikke fungere etter hensikten. Sørg for at du starter å injisere litt xylocain på vei inn når du passerer bursaen og styrer nålen inn i kalken. På denne måten unngår du å tette nålen og pasienten vil også bli nok bedøvet slik at inngrepet ikke oppleves smertefullt. Det er ikke nødvendig med bedøvelse før inngrepet. Når du har plassert nålen i kalken, er det viktig at man ikke fører nålen for langt inn. Om man fører nålen igjennom kalken og ut i senevevet på andre siden, skaper man en utgang for injeksjonsvæs ken. Det vil gjøre det umulig å skape nok trykk i kalkdannelsen for å få denne til å flyte ned i nålen og inn i din sprøyte. Ikke bli utålmodig om det ikke kommer noe kalk tilbake i sprøyta med en gang. Pump forsiktig og rytmisk på sprøyta. Trykk lett og slipp med en gang. Sakte men sikkert vil kalsiumkrystallene løsne fra senevevet og følge injeksjonsvæsken Ultralydbilde av en kalkdannelse i supraspinatussenen 20 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 tilbake i sprøyta. Det er avgjørende at du nå holder den bakre enden på sprøyta lavere enn nåletuppen slik at tyngdekraften kan gjøre seg gjeldende. Hold på med teknikken inntil du opp lever at det ikke kommer ut mere kalk. Da kan du forsiktig forsøke å endre posi sjonen til nålen og fortsette. Når du ikke lenger klarer å få ut mere kalk, må du gjøre en evaluering om du har fått fjernet tilstrekkelig for å avslutte prosedyren. Hvis du har lykkes optimalt, trekker du ut nålen, og avslutter inngrepet med å sette 1 ml kenacort (kortison) blandet med 2 ml marcain (lokalbedøvelse) i den subacromiale bursa. Dette gjøres også under sonografisk veiledning for å sikre korrekt plassering. Grunnen til at prosedyren avsluttes med en kortisonin jeksjon i slimposen er fordi det vil lekke en del kalk inn i denne under inngrepet, og dette skaper en kraftig bursitt. For å unngå at pasienten får store smerter etter behandlingen setter man hurtigvirkende kortison. Dette ser ikke ut til å skade til helningen av skaden eller kroppens evne til å absorbere resten av kalken. Om man ved avsluttet kalkskylling ikke føler at man har fått ut tilstrek kelig med kalk, eller deler av denne er for hard til å skylle ut, kan man avslutte prosedyren ved å gjennomføre en sonografisk veiledet dry needling av resterende kalk i senen. Dette får kalken til å fragmentere slik at kroppen selv kan bryte ned resten. Metoden med 2 nåler: Metoden med 2 nåler er relativt lik den med 1 nål. Forskjellen er bare at man benytter 1 injeksjonsnål til å pumpe inn væske for å løsne kalken samt bygge opp ønsket trykk inne i denne, og en annen nål som utgang for kalken. Meto den med 2 nåler krever at man har med seg en kollega som kan holde den ene sprøyta under inngrepet. Dry needling av kalsifikasjoner Det finnes en rekke forskjellige former og faser av kalsifisert tendinose. Noen ligger som en tannpastamasse inne i et avgrenset område i senevevet. Andre former kan være harde som knokkelvev, mens en tredje form fremstår som spredte kalkdeponeringer over et større område i senevevet uten å danne en felles struktur. Den første formen egner seg ofte til kalk skylling som nevnt tidligere i artikkelen. Den andre og tredje formen med harde kalkdannelser eller spredte deponeringer egner seg bedre til dry needling. Metoden går ut på at man går inn med en nål festet til en 2-5 ml sprøyte. Nålen kan være 40 mm-50 mm lang og tykkelse 21-23G. Når nålen passerer inn i senevevet injiserer man forsiktig ca. 2-3 ml med xylocain i området rundt kalkdannelsen. Man lar nålen stå i pasienten og venter ca. 5 min. før man forsiktig fører nålen inn og ut av kalkdeponeringene i senen slik at denne fragmenteres tilstrekkelig for at kroppen skal kunne absorbere den. Traumet som påføres senevevet ved denne metoden ser ut til å skape en reaksjon som får kroppen til å bryte ned kalkvevet og absorbere dette. Prosedyren avsluttes ved at man injiserer 1 ml kenacort (kortison) blandet med 2 ml marcain (lokalbedøvelse) i den subacromiale bursa. Benytt en ny nål og sprøyte til dette slik at man unngår å sprøyte kalk fra nålen inn i bursaen. Kontroll eller 4-6 uker Alle pasienter som har gjennomgått en dry needling eller en kalkskylling må komme til kontroll etter 4-6 uker. De vil da gjennomgå en ny ultralydundersøkelse for å avdekke behovet for ytterligere behandling. Noen trenger 2-3 behand linger for å få bort all kalken, mens noen pasienter trenger kun det første inngrepet for å få tilfredsstillende resultat. Hvorfor må kalken bort? Det er et omdiskutert tema om kalken i en skuldersene trenger å fjernes for å få tilfredsstillende resultat. Man ser at forskning har vist at ESWT behandling av kalsifisert tendinose er en effektiv behandlingsmetode sammenliknet med placebo, men behandlingen fører sjelden til at kalken blir borte. En generell regel for vurdering av kalkens betydning for det kliniske utfallet, er om den skaper en fortykning av sene vevet eller ikke. Om kalken ligger som en deponering i senen, men ikke skaper noen plassmangel under acromion, er det ikke sikkert det er nødvendig å fjerne denne. Men om kalken får senen til å bule opp betydelig og sekundært skaper en strukturell impingement, er det lettere å argumentere for å ta denne bort. Som alternativ til acromion reseksjon En begrunnelse for operasjon med acromion reseksjon er manglende effekt av konservativ behandling. Inkludert i konservativ behandling regnes her MTT, Klinikerns hjørne Klinikerns hjørne er en spalte hvor fysioterapeuter og manuellterapeu ter kan dele sine kliniske erfaringer med kollegaer i privat praksis. Det kreves ikke forskningsmessige protokoller eller randomiserte stu dier, men vi har fokus på kliniske betraktninger som kan være til glede for hele fagmiljøet. Vi har lav terskel for publikasjon i denne spalten. La skrivingen begynne.... Send inn din artikkel til [email protected] redcord, ESWT og/eller injeksjonsbe handling. Hvis acromion i tillegg har en type 2 eller 3 form som skaper plass mangel , kan operasjon kanskje være eneste utvei for pasienten. Men det finnes mange pasienter som har utviklet plass mangel grunnet en kalsifisert tendinose. Disse pasientene trenger ikke nødvendig vis operasjon for å bli bra. Hvis man kan benytte enkle metoder som nevnt ovenfor i denne artikkelen, faller behovet for å fjerne acromion taket bort. Man kan også argumentere at det er verdt et forsøk å ta bort kalken før man velger operasjon. Inngrepet med kalk skylling eller dry needling er lite invasivt og gir en kortere rehabilitering. Det er også en betydelig billigere behandling og avlaster spesialisthelsetjenesten/sykehu sene som allerede har sprengt kapasitet. Opptrening er avgjørende for resultatet Etter suksessfull behandling hvor kalken er fjernet fra skuldersenene, venter videre oppfølging hos fysioterapeut. Denne pasientgruppen har ofte hatt langvarige smerter og nedsatt funksjon, og funksjonen kommer ikke automatisk tilbake ved bortfall av den strukturelle årsaken til impingement i skulder. Pasienten må derfor henvises til fysioterapeut for opptrening av skulder funksjon samt behandling av tilleggs problematikker som man ofte finner ved kroniske skuldersmerter. Siden plassen under acromion nå er bedret, vil man nå ha en større sjanse til å lykkes med opptreningen av denne pasientgruppen. For referanseliste: [email protected] Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 2121 Problemer med ny pasientreise-ordning Det har skapt problemer for mange fysioterapeuter at Pasientreiser ved Oslo universitetssykehus ikke lenger ønsker å bruke faks ved rekvirering av pasientreiser, og at rekvirering ved å skrive ut RTV blankett 2.32 ikke lenger er mulig fra 01.05.2012. PFF henvendte seg til Pasientreiseavdelingen for å høre hvordan de ser for seg ordningen videre. Tekst Hilde Stette Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund (PFF) har mottatt henvendelse fra mange medlemmer som er bekymret for om telefonisk rekvirering av pasi entreiser vil kunne foretas uten at dette vil føre til urimelig mye tidsbruk. Det er nemlig svært få fysioterapeuter som har 22 mulighet for å bestille reiser via Norsk Helsenett. Erfaringsmessig er det dessuten ofte ventetid på å få telefonkontakt med Pasientreiser, slik at bestilling av reiser blir vanskelig å få til på en rasjonell måte. Ved telefonbestilling må dette gjøres i den travleste arbeidstiden da reisekontoret ikke er tilgjengelig på kvelden. løsningen ikke blir tilgjengelig, er det nødvendig med metoder som sikrer at behandlere kan komme raskt igjennom på telefon, og at det er tilstrekkelig kapasitet til å ta imot henvendelsene. Dette kan naturligvis ordnes med spesi elle innvalg for behandlere slik at ikke disse skal stå i telefonkø i lang tid. Faksbestilling? Pasientreisers svar til PFF PFF stiller seg noe undrende til at Pasientreiser ved Oslo Universitets sykehus ikke vil benytte faks-bestilling. De øvrige pasientreisekontorene bruker denne løsningen, som er meget tidsbe sparende for utøverne. Dersom denne PFF har fått svar fra Charlotte H. Bergset Nuland som er seksjonsleder i pasi entreiseavdelingen, som sier at når det gjelder faksrekvirering av reiser ved hjelp av faks, er reisekontoret i gang med å utprøve dette i forhold til bestilling av reiser fra de forskjellige administrasjons programmene for fysioterapeuter. Utfal let av dette vil danne grunnlag for den videre vurderingen av denne muligheten. Reisekontorets begrunnelse for ikke å ta denne muligheten i bruk fra 1. mai var basert på erfaringsutveksling med andre pasientreisekontorer som opplever at dette til tider kan skape merarbeid ved at faks ikke er tilstrekkelig utfylt, kapasitet på faks, og at pasientreisekontoret ofte må ta kontakt med behandler for å få utfyllende informasjon m.m. Ved tele fonrekvirering må behandler ta kontakt med pasientreiser på telefon 05515 for å rekvirere pasientreiser for en pasient. Om behandler legger opp behandlingsforlø pet fremover i tid, vil det være mulig for behandler å rekvirere reiser for inntil 24 behandlinger av gangen. Pasienten tar som tidligere kontakt med pasientreise kontoret for å bekrefte reisene, og avtaler henting hjemme og hos behandler. Pasienten er ansvarlig for å avlyse pasi entreisene om dette skulle være aktuelt. I tillegg kan pasienten endre dato og klok keslett på rekvisisjonene, om det skulle bli endring i behandlingsforløpet. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 TELEFON; +47 69 35 20 80 TELEFAX; +47 69 35 20 81 e-mail; [email protected] - www.skanlab.no TRYKKBØLGE BEHANDLING 1-4 1-4 bar,bar, frekvens 1-15Hz og 7.0 kunkg. 7.0 kg frekvens og kun www.shockwavetherapy.eu Garantert 2. mill. sjokk MENYSTYRT (diagnosebasert) Garantert 2 mill. sjokk FJÆRBELASTET OG REKYLFRI! INGEN REVISJON NØDVENDIG! DIAGNOSEBASERT TOUCHSCREEN I FARGER FJÆRBELASTET OG DEMPENDE TOUCH SCREEN I FARGER I KAMPANJEPRIS; kr 122.500,Leiepris pr måned *) kr 2.370,- KJØP NÅ! Få ekstra 4 mill. sjokk, apparatbord, pasientbrosjyrer og poster GRATIS! *) Nordea Finans Norge AS; Eksempel med beregningsrente pr. 01.01.12: Leieperiode 60 mnd. Beløp pr. mnd. eksklusiv gebyrer og forsikring. Etableringsgebyr tilkommer. Forskuddvis betaling. Restverdi er 1-månedsbeløp Tilbudet har begrenset varighet og gjelder så langt lageret rekker! - Alle priser er inkl. mva og frakt. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 2323 PFF sine kommentarer til Oslo kommunes gjennomgang av fysioterapitjenesten PFF-styret ved Kjetil Nord-Varhaug og henning jensen Tidsbegrensede avtalehjemler Oslo kommune jobber for tiden med en gjennomgang av organiseringen av fysioterapitjenesten i bydelene og innen Helse- og omsorgsetaten som administre rer byovergripende avtaler. I den forbin delsen har byrådet vurdert å innføre et system med tidsbegrensede avtaler. PFF har vurdert at dette innspillet har så store åpenbare ulemper for utøverne, bydelene og brukerne at det vil bli praktisk umulig å få til å fungere i praksis. Avtaler som etter en årrekke skal utlyses på nytt, innebærer at det oppstår en helt annen økonomisk situasjon enn den vi har i dag. Dersom en hjemmel skal lyses ut på nytt etter en viss periode, må utøveren som skal inneha en slik hjemmel kunne sikre seg et rimelig økonomisk utbytte av virksomheten i den tidsperioden avtalen gjelder. Dette blir en kalkyle der følgende elementer blir avgjørende: 1.Nødvendig investering ved etablering av praksisen for å oppfylle fastsatte krav til «teknisk standard». 2.Nødvendige årlige utgifter for å drifte og vedlikeholde praksisens lokaler og utstyr. 3.Nødvendige utgifter for å oppgradere og vedlikeholde faglig standard gjen nom avtaleperioden. 4.Nødvendige utgifter for å forsikre seg mot avbrudd i praksisen enten dette er ved sykdom eller skade på lokaler og utstyr. 5.Nødvendige utgifter for å opparbeide pensjonsrettigheter som næringsdri vende. 6.Må legge opp et fond som skal dekke livsopphold i en overgangsperiode etter at avtaleperioden er slutt og inntil man har funnet en ny inntektskilde. 7.Mulig inntjening av honorarer gjen nom perioden. 8.Restverdi av praksisen når perioden er slutt. Dagens system med fastsatt driftstil skudd og takster kan ikke danne et 24 nødvendig økonomisk fundament for en slik ordning, og det vil alene av denne grunnen falle utenom det som forventes å bli gjeldende rett når forskrifter om dette kommer på plass i forhold til den nye kommunale helse- og sosialloven. PFF har også vurdert den praktiske organiseringen av utlysning av hjemler ved utløp av avtaleperioden. Her vil det bli store utfordringer når det gjelder hvordan dette skal foregå i praksis. Innehaver av hjemmelen vil måtte begynne å søke på alle øvrige hjemler som lyses ut i det aktuelle tidsrommet for å sikre seg fortsatt næring dersom han skulle miste hjemmelen, og være forberedt på å flytte til en annen bydel eller eventuelt fortsette uten driftsavtale i lokalene sine. Dersom det ved utlys ningen finnes en ny hjemmelsinnehaver, må denne etablere sin egen praksis enten ved å kjøpe forrige hjemmelsinne havers praksis, eller starte fra bunnen selv, dersom han ikke får kjøpt en innarbeidet praksis. Dette vil føre til at utøverne dels vil komme til å flytte fra institutt til institutt ettersom hvor de skulle være den best kvalifiserte søkeren, eventuelt fortsette uten avtale. Videre vil det i en slik setting oppstå betydelige praktiske pro blemer for pasientene ved stadige bytter av utøvere når det gjelder kontinuite ten i behandlingsoppleggene, særlige i forhold til pasienter med kroniske sykdommer. Dersom det tidligere har vært problemer forbundet med utlysning og valg av ny hjemmelsinnehaver, vil disse proble mene mangedobles med et system med tidsbegrensede avtalehjemler. Dette vil jo medføre mye hyppigere utlysninger og tildelinger, og dermed mye hyppigere klagebehandlinger i både første klagein stans og i ankeinstansen. Man kan heller ikke se bort fra at et stort antall saker vil ende i tingretten for avgjørelse. Dersom det skal innføres tidsbegren sede avtalehjemler, mener PFF at også de som er ansatte i kommunene må få tidsbegrensede ansettelser, slik at det vil bli bedre tilgang på ledige stilinger. Det må forutsettes at også ansatte fysiote rapeuter, leger, sykepleiere, jordmødre, administrasjonspersonell, med videre kan ha behov for å få litt konkurranse til stillingene sine. Det er åpenbart at en tidsbegrenset avtale vil oppleves som svært usikkert og uønsket av de som i dag jobber med kommunal hjemmel i Oslo kommune. PFF mener dette ikke er den rette veien å gå, men at det heller må sette kvali tetskrav til faglig nivå og lokaler. På denne måten kan man få de som ikke følger med i utviklingen til å ta nød vendige grep for å rette på dette. Gjerne med en evalueringsperiode på 5 år. De som ikke klarer å oppfylle disse kravene er naturligvis mindre egnet til å levere tjenester til befolkningen, og bør derfor kunne miste sin hjemmel etter en slik gjennomgang. Siden det frem til i dag ikke har vært særlig fokus på slike krav, vil det være nødvendig med en gradvis innføring av dette, slik at utøveren kan gjøre nødvendige oppgraderinger på lokaler og faglig nivå. Alternativ organisering av fysioterapitjenesten PFF har tatt til orde for en parallell ordning til driftstilskuddsordningen. Denne ordningen går i korte trekk ut på at pasienter med belastningsrela terte plager som er eller står i fare for å bli sykmeldte, skal få rett til refusjon utenfor dagens driftstilskuddsystem. På grunn av lang ventetid for behandling hos utøver med driftstilskudd skapes det ofte unødvendig langt sykefravær og risiko for kronifisering. Det er således en god samfunnsmessig begrunnelse for at denne pasientkategorien tas over i en annen ordning hvor det er raskere til gang og en høyere grad av konkurranse og dermed sikring av kvaliteten. En slik ordning med fri refusjon for disse konkrete pasientgruppene vil gjøre det letttere for nyutdannede å etablere seg i privat praksis, og gi disse verdi fulle erfaringer i pasientbehandling. F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 Mosjonsbølgen – fremtiden er privat praksis Årets mosjonsbølge har for alvor skyllet over oss. I privat praksis behandler vi skader knyttet til idrett og mosjon som aldri før. Økt fokus på fysisk aktivitet samt forebygging av helseplager ser ikke ut til å gi oss fysioterapeuter mindre å gjøre. Tvert om. Av Kjetil Nord-Varhaug Trening gir andre utfordringer For en pasient som har sammensatte helseutfordringer knyttet til overvekt, feil kosthold og lite fysisk aktivitet, er det naturlig å søke hjelp i det offentlige helsevesenet. De har ofte helseproble mer som krever en lang oppfølging og de vil derfor ikke like lett finne seg til rette i det private helsevesenet hvor kostnadene kanskje kan overstige betalingsviljen. Når nå både unge og gamle har fått økt fokus på helse og trening, er det faktisk godt nytt for oss i privat praksis. For trening gir skader, og det er noe vi er eksperter på å behandle. Denne grup pen pasienter har også plager som de selv ønsker å bli kvitt hurtigst mulig, og deres toleranse for lange ventetider er dårlig. Skadene anses ikke som like langvarige som de knyttet til nedsatt helse. De kjøper seg derfor råd og behandling i det private. Birken er god business Bølgen av aktive mosjonister som ønsker å teste sine ferdigheter i kon kurranser som Birken er også høyere enn noen gang. Plassene rives bort på Denne ordningen lar seg også enklere regulere samfunnsøkonomisk enn f. eks. driftstilskuddsordningen. Den fremstår som en dynamisk offentlig finansiering som kan reguleres i takt med refu sjonsuttak og kostnadsutvikling fra år til år for å finne et optimalt samsvar med penger brukt og penger spart over statsbudsjettet. Avtalebasert fysioterapi på dagsenter PFF ser at blant annet Oslo kommune minutter. Denne gruppen trener også mer og hardere enn noen gang. Dette gir nødvendigvis skader hos en del. Som privatpraktiserende fysiote rapeuter må vi jobbe hardt for å bli behandlerne disse menneskene velger når de trenger hjelp. Vi har konkur ranse fra en rekke andre yrkesgrupper som ønsker en bit av kaka. Vi må tørre å si: Dette er vi gode på Det er typisk norsk å være god, sa daværende statsminister Gro Harlem Brundtland i nyttårstalen 1. januar 1992. Men det er ikke typisk norsk å si at vi er gode. Som privatpraktiserende fysioterapeu ter vet vi at vi er gode på muskel- og skjelettskader. Det er jobben vår. Fokus for fremtiden må fortsatt være utvikling av kompetanse både innen diagnostikk og behandling, men enda viktigere må det være å sørge for at dette kommer ut. Vi må tørre å si: idrettsskader er vi gode på. Sommerforsett Mitt ønske for sommeren er at dere, kjære kollegaer, skal bli enda bedre nå ønsker å bruke privatpraktiserende fysioterapeuter med kommunal avtale til å tilby forebyggende tiltak på blant annet dagsenter. Dette er et åpenbart forsøk fra kommunen på å spare penger ved å sette krav til avtaleterapeutene om å levere tjenester som kommunen ellers måtte ansatt fysioterapeuter til å gjøre. Dette tar kapasitet fra den tjenesten privatpraktiserende allerede utfører og vil føre til enda lengre ventelister for avtalebasert fysioterapi. til å synliggjøre hva dere er gode på. Jeg vil se at dere er synlige i media, at dere er aktive i sosiale medier, at dere involverer dere i idretten, og at dere sier at dere er gode på idrettsskader. Vi skal være stolte av yrket vårt og vår kompetanse. Ha en flott forsommer. Når bladet når deres postkasse har dere rukket å feire 17. mai, og juni nærmer seg med stormskritt. Forebyggende tiltak løses best av kommunalt ansatte fysioterapeuter, og vi må ikke tillate at kommunene nå utnytter vakuumet som oppsto i forbin delse med Samhandlingsreformen til å flytte oppgaver de selv skal løse, over på avtalebasert fysioterapi. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 2525 Skin-derived fibroblasts for the treatment of refractory Achilles tendinosis: Preliminary short-term results Oversatt og kommentert av Kjetil Nord-Varhaug Obaid H, Clarke A, Rosenfeld P, et al. J Bone Joint Surg Am. 2012 Feb 1;94(3):193-200. Bakgrunn: Kronisk chilles tendinose er en vanlig muskel- og skjelettlidelse som ofte er lite mottagelig for konservativ behand ling. Vår studie hadde som målsetning å vurdere sikkerheten og effektiviteten for bruken av autologe collagen høstet fra hudceller i behandlingen av achilles tendinose. Metode: Vi gjennomførte en randomisert, dob beltblindet studie på 40 achillessener hos 32 pasienter (8 pasienter med bilaterale plager) som hadde klinisk og radiologisk diagnostisert achilles tendinose. Pasientene hadde en alder fra 22 til 67 år med en gjennomsnittsalder på 45,2 år. Pasientene med unilaterale plager ble randomisert I en behandlingsgruppe (tolv pasienter) og en kontrollgruppe (tolv pasienter). De 8 pasientene med bilaterale plager ble individuelt randomisert i en behandlingsgruppe og en kontrollgruppe, med 8 achilles sener i hver gruppe. Achillessener i behandlingsgruppen ble injisert under ultralydveiledning med laboratorieutvidet, hud høstet fibroblaster blandet i en autolog plasma. Kontrollgruppen mottok ultralydveiledet injeksjon med lokalbedøvelse og fysioterapi. The Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) skjema og visual analog scale (VAS) score ble benyttet som hovedmål for begge gruppene. Resultater: Signifikante forskjeller i gjennomsnitt lige VISA og VAS score ble obser vert mellom behandlingsgruppen og kontrollgruppen for pasientene med unilaterale plager ved 6 måneder (p< 26 0.001 i begge). Ved bruk av Mann-Wit ney U Test, ble signifikante forskjeller observert på VISA score ved andre besøk og ved 3 måneder og 6 måneder kontrollene. (p = 0.02, p = 0.007 og p < 0.001). VAS score viste også signifi kante forskjeller ved andre besøk og ved 6 måneder kontrollen (p= 0.014 og p < 0.001). De 8 pasientene med bilaterale plager ble analysert hver for seg, men det ble her ikke observert noen signifi kante forskjeller mellom kontroll eller behandlingsgruppene her. Konklusjon: Disse foreløpige korttidsresultatene viste at injeksjon med fibroblaster høstet fra huden er en trygg metode ved behandling av achilles tendinose. Imidlertid må større studier med lengre varighet på oppfølgingen til for å avgjøre langtidseffekten før man begyn ner å benytte metoden utstrakt i klinisk praksis. Fibroblaster i huden Redaksjonens kommentar: Foreløpig manglende dokumentasjon. Behandling med fibroblaster er en av flere metoder som ser på biologiske muligheter for behandling av kroniske lesjoner i sener og annet vev. Ved bruk av autologe blodplateinjeksjoner som ABI (autolog blodinjeksjon) og PRP (plateberiket plasma) har man også i en rekke studier forsøkt å se på den biolo giske effekten. Studier i lab og på dyr har vist lovende resultater, men studier på mennesker mangler metodiske kvali teter eller standardiserte teknikker for at vi kan si noe sikkert om brukspotensia let på de pasientene vi møter. Felles for mye av den forskningen som gjøres på dette området er lave inklusjonstall og korte oppfølgingspe rioder. Åpenbart potensiale Det finnes åpenbare biologiske for deler ved å bruke autologe produkter i behandling av skadet kroppsvev. Fibroblastenes rolle i oppbyggingen av en skadet sene er relativt godt dokumen tert i forskningen, men hvorvidt det å sprøyte et stort antall fibroblaster inn i et skadet område er nok til å sette i gang en tilhelningsprosess er mer usikkert. Metoden med injeksjon av fibroblas ter skiller seg fra bruk av blodprodukter ved at man ved ABI og PRP forsøker å nyttiggjøre veksthormoner i blod platene til å stimulere aktivitet i blant annet fibroblastene som allerede er i den skadede senen for å bygge denne opp igjen. Å benytte en teknikk hvor man injiserer fibroblaster direkte i skadet vev kan potensielt føre til at disse aktiveres i området og starter arbeidet med å bygge opp igjen senen. Spørsmålet er om dette er nok til å sette i gang en fullgod tilhel ning slik at det kliniske resultatet blir tilfredsstillende. Behov for flere kombinerte behandlingsmetoder ved kroniske lesjoner? Vi er i ferd med å forstå stadig mer om F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 årsakene bak smerten ved en kronisk achilles tendinose. De siste årene har det vært forsket mye på rollen til neovasku lariseringen og påfølgende innvekst av nociceptiske nerveendinger i en kronisk lesjon. Men også intratendinøse forhold som væskemengde, tilstedeværelsen av nevrotransmittere som Substance P og andre, fibersammensetning og type, par tielle rupturer og mekanisk belastnings toleranse, må vurderes som potensielle bidragsytere til en kronisk smertepro sess ved achilles tendinose. Det er derfor åpenbart at behandling rettet på å sprøyte inn et produkt som skal stimulere tilhelning av skadet vev kan ha en rolle i behandlingen av disse skadene. Men vi må også ha på plass mer forskning som sier noe om hvor lenge disse fibroblastene evt. er aktive etter injeksjon samt mer kunnskap om behovet for supplerende behandling av andre smerteårsaker. Feilet tilhelningsprosess bak kroniske belastningsskader Vi har tidligere i Fysioterapi i Privat Praksis presentert forskning som kan dokumentere at det ofte foreligger en feilet tilhelningsprosess ved kroniske senelidelser. Der er neovaskulariserin gen og økt ekstracellulær væske flere objektive funn man kan se på blant annet ultralyd. Den mest lovende forskningen vi har på senevev er pr. dags dato metoder som på en eller annen måte bidrar til å stimulere tilhelning enten ved å påvirke senevevet via mekanisk stimuli (som ved trening) eller å forsøke å omdanne den kroniske fasen til en akutt fase (som ved dry needling og ESWT). Man har da en teorigrunnlag som sier at hvis man kan påføre senen en kontrollert skade som setter immunforsvaret i gang med å reparere skaden, så vil mekanisk stimu Dag 0 etter skade av sene. lering i forløpet sørge for at fibroblas tene fortsetter arbeidet med å bygge opp senen i perioden etter den kontrollerte påførte skaden. Hvorfor benytte dyre metoder når de billige virker? Ved å høste fibroblaster fra huden hos pasienten må man sette i gang en rekke dyre tiltak før man kan starte behand ling. Vi vet allerede i dag at både dry needling og ESWT har potensiale til å aktivisere allerede eksisterende fibro blaster i en skadet sene. Vi vet at trening sørger for kontinuerlig reorganisering av en skadet sene under tilhelningsproses sen og at resultatet da ofte er positivt. For at fibroblastinjeksjoner skal få noen rolle i vår kliniske hverdag må forskning vise at metoden gir raskere effekt enn de tiltakene vi har i dag, eller at metoden kan være aktuell ved for eksempel større seneskader hvor senen har et betydelig kollagentap. Vi må også forvente at metoden etter hvert vil testes ut i studier som sammenlikner injeksjon og trening med kun trening. Vi må også ha kunnskap om det er selve nålestik ket som gir en tilhelning eller om det er nødvendig med injeksjon av fibroblaster for å oppnå ønsket effekt. Studien av Obaid med flere kan gi oss en indikasjon om at injeksjon av fibroblaster er nødvendig for å få til nødvendig tilhelning, da de gjennom førte behandling på en kontrollgruppe som mottok injeksjon av lokalbedøvelse som placebotiltak. Men om metoden har en sentral plass i fremtiden vil først avgjøres når større studier viser til signifikant effekt og hvor metoden også testes opp mot allerede dokumenterte effektive metoder. Hvis ikke vil fibro blastinjeksjoner kun i fremtiden være en av mange metoder som forsvinner stille ut bakdøren. Dag 3 etter skade av sene, med noe økt tetthet av celler i skadeområdet. Dag 14 etter skade av sene viser tydelig økt celleaktivitet. Av sene under tilhelning. Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 2727 Nytt fra styret Takstsystemet PFF vil sende et innspill til Helse- og omsorgsdepartementet med forslag om endringer i takstsystemet og en refusjonsordning utenom driftstil skuddsystemet. I henhold til samhandlingsreformen bør det forebyggende være i fokus i kommunene. Dersom ressursene til terapeuter uten avtale utnyttes bedre, kan kommunene spare mange penger. Fokus på rask behandling av de som er sykmeldt, eller i fare for å bli det er god investering. At lange sykmeldin ger øker faren for uføretrygd er godt dokumentert. Det kan foreslås at et bestemt antall behandlinger dekkes. Som for kiropraktorer f.eks. (rett til 10 g refusjon). Ved regulering av utgifter gjennom refusjonens størrelse og antall vil kommunene ha god kontroll med sine utgifter til dette. Det er svakere grupper som med dagens ordning rammes mest. De som har mest inntekt, har uansett mulighe ten til å betale selv, eller via helsefor sikring eller bedriftens betaling. Det at vi prøver å jobbe for en slik endring vil være positivt overfor stu denter / nyutdannede fysioterapeuter som ikke får driftstilskudd. Forslaget er allerede lagt frem for en del politikere. Så langt ser det ut til at KrF, Høyre og Fremskrittspartiet kan være villige til å vurdere endringer i dagens takstsystem. PFF i samarbeid med NFKOM job ber også videre med å få godkjent vår spesialitet i Klinisk ortopedisk fysioterapi til bruk av A2k-taksten. Det kan være noen endringer / tillegg som er nødvendig fra vår side for å få det igjennom. Pasientreiser PFF prøver å få godkjent at man kan sende en faks til Pasientreiser med bestillinger for å spare tid og penger til telefonbruk. Nettsiden Ny nettside er under arbeid. Det skal bli mer oversiktlig og lettere å finne frem. Helautomatisk online backup fra OBC Når alle journaler forsvinner… Ja, hva skjer med klinikken din om pasientjournaler, og andre viktige dokumenter, blir borte? Har du noen gang tenkt over at dataene du lagrer er en livsnødvendig del av virksomheten? Med Online Backup fra OBC, kan du glemme hele denne problemstillingen! OBC Viktig! Inkluder at begge er NHN partner SMS tjeneste integrert i ProMed - Gjør at pasientene møter opp til timen! Ingen installasjon, oppstarts-, SMS eller månedsgebyrer. Du betaler bare pr SMS! kr 0,80 pr stk eks. mva. Fri hjelp til oppkobling før sommeren Tren ryggen - bli bedre Styrketrening i teori og praksis Tilpasset treningsopplegg Video med skilandslaget Kun kr 350,- (inkl. mva.) RYGG CD Kampanje frem til 15 juni, fri etablering! (Verdi kr 490,- eks. mva.) Telefon: 22 62 72 40 E-post : [email protected] Programvareforlaget - ProMed - The Online Backup Company - Partnere med Norsk Helsenett 28 F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 Kursoversikt PFF arrangerer følgende kurs i 2012. For påmelding og informasjon kontakt – pff@fysioterapi MånedDagTemaStedType Juni 2Undersøkelse og behandling av svimmelhetLillestrøm Juni 7-10McKenzie / MDTPorsgrunnA-kurs September 24-25Grunnkurs i bruk av kinesiology tapeLillestrøm September 24-28ErgonomikursLillestrøm 5dager SeptemberDato ikke satt McKenzie / MDTTrondheim A-kurs Oktober 20 Okt/novDato ikke satt Muskel-skjelettplager og kosthold med Stein FlaatrudLillestrøm ForskningskursLillestrøm OBS! Påmelding til McKenzie-kursene sendes Tomm Østlie: [email protected] Gjennomført forskningskurs er et krav i forhold til PFF’s spesialitet i Klinsk ortopedisk fysioterapi. Ergonomikurs/arbeidsplassvurdering er en fin nisje for de som jobber uten kommunal avtale. Meld din interesse selv om enkelte kurs ikke har fastsatt dato ennå! 5 dager OVERSIKT OVER OMI-KURS: se ominorden.com Kontaktperson for kurs i Oslo/ Østlandet: Tom Røsand – tlf.jobb: +47-22333060, mob: +47-93048330 Kontaktperson for kurs andre steder: Are Ingemann – tlf.jobb: +47-73572335, +47-90969336 Muskel-skjelettplager og kosthold Hvilke råd kan vi gi våre pasienter? Velkommen til kursdag med Stein Flaatrud. Han jobber primært med vitamin- og mineralterapi. Har bakgrunn innen homøopati, soneterapi, kinesiologi og biopati. Er en mye brukt foreleser og foredragsholder i mange sammenhenger inne disse temaene. Dato:Lørdag 20.10.2012, kl 09.30 – 16.00 Sted:Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a, 2000 Lillestrøm (50 m fra Lillestrøm stasjon – 10 min fra Oslo og Gardermoen) Kursavgift: PFF-medlemmer 1500,– Andre 2000,- Påmeldingsfrist: 15.06.2012 Dagens temaer: • H vorfor får vi stiv muskulatur? Har med blodsukkeret ditt å gjøre… • Oppbygning etter skader Betydningen av kosthold, vitaminer og mineraler Stein Flaatrud • Å rsaker til betennelser i ledd, forkalkninger og osteoporose Vitaminer, mineraler og urter som kan motvirke ovenstående tendenser Det er rom for spørsmål om det er et spesielt tema du er opptatt av. • Hva er aminosukker? Hvorfor mangler vi det? • Mulige underliggende årsaker til fibromyalgi Sannsynligvis annerledes enn du tror? Bli med på en engasjerende og lærerik dag! Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 2929 Kurs i funksjonell danseanatomi 3.–4. november Vi bruker boken «funksjonell danseanatomi». – hva er årsaken til danserens skade? – hvordan tester vi? – hvordan behandles skaden? Målgruppe: Fysioterapeuter med interesse for og/eller yrkeserfaring med behandling av dansere. Kursleder:Fysioterapeut og lektor Tina Hessel spesia lisert i fysikalsk dansemedisin Sted: Links Oslo Fysio og Danseklinikk, Pilestredet 15 b, 0164 Oslo Kursavgift: 3000,- inklusive kursmateriell Tid: Skriftlig bindende påmelding til [email protected] Se: www.links-ofd.no for mer informasjon Undersøkelse og behandling av svimmelhet ved Dino Trbonja Dino Trbonja, utdannet fysioterapeut ved Høgskolen i Oslo. Tatt videreutdanning i svimmelhet og forstyrrelser i balanseorganet ved Helseuniversitetet i Linköping under tittel Yrsel och balansrubningar. Har jobbet i privat praksis siden august 2010. Jobber per dags dato ved Klinikk for Alle Majorstuen og Ski med primært fagfelt svimmelhet og sykdommer i balanseorganet. 09.00 – 12.30: Anatomi og fysiologi av det vestibulære organet. Patologi; sykdommer, perifere og sentrale. Sykdommer og forstyrrelser vi ofte møter i praksis. 12.30-12.15: Lunsj 12.15 – 15.30: Klinisk undersøkelse av pasienter med svimmelhet. Behandling og oppfølging. Dato: Lørdag 02.06.2012 Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a, 2000 Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon) Kursavgift: Kr. 1300.- 30 03 – 04.11 Påmeldingsfrist: 15. oktober 2012 Velkommen til grunnkurs i kinesiology – taping ved Camilla Berg Hansen (www.kktape.no) Fredag 24. og lørdag 25. september Kl 09.00 – 16.00 begge dager Mål for kurset: – Tilegne seg kunnskaper om tapen og dens egenskaper/ bruksområder – Lære grunnleggende bruk av Kinesiology Tape basert på teori og teknikk Muskelteknikker og teknikker for reduksjon av lymfe/ hevelse inngår i kurset. Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a, 2000 Lillestrøm (50 m fra Lillestrøm stasjon) Pris: 2800,- (kompendium inkludert) Max 14 deltagere, så førstemann til mølla….. Påmelding til [email protected] F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 4 – 2012 Kontor og besøksadresse: Schwartzgt 2. 3043 Drammen Tlf: 32 89 37 19 Kontortid: Mand – torsd kl. 10.30–13.30. Fredag stengt. Neste utgivelse PFF på nettet: www.fysioterapi.org • E-mail: [email protected] SPESIALISTRÅD Atle Vervik Linda Linge KURSKOMITE Linda Linge FAGPOLITISK RÅD Trond Dalaker Karine Moss Daniel Ask Marius Solstrand MARKEDSFØRING Tor Aage Berg Kristian Moum Karine Moss Web-redaktør: Hilde Stette ETISK RÅD Ivaretas av styret. REVISORER Mona Vedø FORSIKRINGSSAMARBEID TRYG AS: Tlf: 800 35 755 foreningskode 613 Sentralstyret består av: RETTHJELPFOND David Stenberg Kristin Jacobsen Trude Andersen Neste utgivelse: juli 2012 Tlf. privat Tlf. arbeidE-post LEDERKjetil Nord-Varhaug 91800916 22199070 NESTLEDERLinda Linge KASSERERDaniel Ask 92012993 70121170 STYREM. Trude Andersen STYREM.Kristian Moum 98684402 STYREM.Thomas Selseth STYREM.Tor Aage Berg VARAMEDLEM Lene Stensrud VARAMEDLEM Øyvind Brandanger VALGKOMITEDavid Stenberg 91701999 61161500 VALGKOMITEVidar Heggen VALGKOMITERoar Eck FONDSSTYREDavid Stenberg FONDSSTYREKristin Jacobsen FONDSSTYRETrude Andersen REVISORER:Mona Vedøe REVISORER:Kristi Bævre Arve Granum (konsulent, regnskapsfører) Sekretariatet LEDER: Christin Foss SEKRETÆR: Toril Strøm Bruvold GEN.SEKRETÆR: Henning Jensen STUDENTKONTAKT: Marius Solstrand REDAKSJONSKOMITE Redaktør:Hilde Stette Medlem: Henning Jensen Annonser:Christin Foss Journalist: Ingvild Amble Eriksen Journalist:Hilde Stette Journalist: Kjetil Nord-Varhaug Journalist: Audun Lorentsen [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] 32893719 [email protected] 32893719 [email protected] [email protected] 75120144 [email protected] Fysioterapi i Privat Praksis Fysioterapi i Privat Praksis» er et organ for Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund. Ansvarlig utgiver: Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund. Redaktør: Hilde Stette, [email protected], tlf: 470 29 850 Redaksjon: Christin Foss, Ingvild Amble Eriksen, Hilde Stette, Henning Jensen, Kjetil Nord-Varhaug og Audun Lorentsen. Utgivelse: Distribueres totalt åtte ganger pr. år. Fire ganger årlig i 6000 eks., i tillegg til 4 ganger i 2200 eks. Abonnement: kr 650.-/pr. år. Signert stoff står for forfatterens egen regning og er ikke nødvendigvis i overensstemmelse med PFFs syn. Stoff til bladet må være maskinskrevet. Redaksjonen forbeholder seg retten til å forkorte og redigere innlegg. Usignerte artikler og reportasjer er skrevet av redaksjonen. Grafisk utforming/design: Pluss Design, Lene Hannevig, tlf. 99 64 88 82 og oppbevaringsrør Henvendelser til bladet rettes til PFFs sekretariat, tlf: 32 89 37 19. eller pr. e-post. Annonsesalg: Christin Foss, tlf: 922 42 756, e-post: [email protected] Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund (PFF) organiserer fysioterapeuter i privat praksis og er en frittstående interesseorganisasjon uten partipolitisk tilknytning. Trykk: Zoom Grafisk AS, tlf. 32 26 64 50 Postboks 128, 1309 Rud Telefon 67 17 74 40 • Fax 67 17 74 74 [email protected] www.digruppen.no Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 4 – 2012 3131 B-BLAD Returadresse: PFF, Schwartzgt. 2, 3043 DRAMMEN RIKTIG UTSTYR ER EN VIKTIG SUKSESSFAKTOR. Derfor velger Skiforbundet trykkbølgebehandlingsutstyr med dokumentert effekt. Trykkbølgebehandling (ESWT) er en effektiv metode for behandling av kroniske senelidelser. Musearm, akillessmerter, kalkskulder, jumpers knee og plantar fasciitis behandles uten operasjon, kortison eller medisinbruk (1–8). Nyere erfaringer og studier viser også gode resultater av trykkbølgebehandling på stimulering av vekst og tilhelning av benvev (9). Det eneste trykkbølgeutstyret i Norge med teknologien. Med en kombinasjon av klassisk Nyhet! dokumentasjon på klinisk effekt (i vifteform mot et bredt penetrasjonsfelt) og SWISS DOLOR CLAST fra den sveitsiske dyptvirkende (fokusert mot et mindre område) kvalitetsprodusenten EMS er det eneste utstyret trykkbølgebehandling, gjøres behandlings- komplett 2-modulers og metoden på det norske markedet som kan metoden optimal effektiv. trykkbølgeutstyr Swiss DuoClast® dokumentere resultater fra en rekke vitenskapelige, randomiserte, uavhengige og Enimed er importør og distributør kontrollerte kliniske undersøkelser. Det vises til Enimed sørger for opplæring i bruk og metode, «evidence class 1»-dokumentasjon fra studier i kalibrering av utstyr, service og reservedeler ved flere land. Utstyret er blant annet godkjent behov. En rekke klinikker over hele Norge innen av det meget strenge amerikanske fysikalsk medisin og rehabilitering, tilbyr nå godkjenningsorganet FDA – Federal Food and trykkbølgebehandling med vårt utstyr. Drug Administration. Referanser og utfyllende dokumentasjon, finnes på nettsiden For mer informasjon og dokumentasjon, trykkbølgebehandling.no se trykkbølgebehandling.no Det komplette behandlingsutstyret Swiss DuoClast® består av modulene Swiss DolorClast® og Swiss PiezoClast®, utstyr og metoder som sammen utgjør en fullkommen “trykkbølgeduo” basert på den nyeste Benyttes av Norges Skiforbund Litteratur: 1. Am J Sports Med 2008;36:2100-2109 - Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J. m.fl. 2. Am J Sports Med 2009;37:463-470 - Rompe JD, Furia J, Maffulli N. 3. J Bone Joint Surg Am 2008;90:52-61 - Rompe JD, Furia J, Maffulli N. 4. Am J Sports Med 2007;35:374-383 - Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N 5. Am J Sports Med 2009 Sep 23 [Epub ahead of print] - Rompe JD, Caccio A, Furia JP, , m.fl. 6. Am J Sports Med 2009;37 1981-1990 - Rompe JD, Segal NA, Cacchio A, m.fl. 7. Am J Sports Med 2009;37:1806-1813 - Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. 8. Brit Med J 2009;339:b3360. doi: 10.1136/bmj.b3360. - Engebretsen K, Grotle M, Bautz-Holter m.fl. 9. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Mar;131(3):303-9. Epub 2010 Aug 22. Hausdorf J, Sievers B, m.fl. Importør / distributør: Postadresse: Boks 62, 1488 Hakadal. Besøksadresse: Rauerskauveien 518, Nittedal.Telefon: (+47) 67 07 91 80, Fax: (+47) 67 07 91 81.
