Nr. 2 2013 - Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund

Transcription

Nr. 2 2013 - Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund
Nr 2/2013 – Årgang 22
i Privat Praksis
www.facebook.com/fysioterapi
www.twitter.com/fysioterapi
KINESIO TAPING
Oslo 5.-6. april 2013
Royal Christiania Hotel
Med blant annet:
Dr. Kenzo Kase Oppfinner og utvikler av
Kinesio Taping® Metoden
Stefano Frassine en av europas fremste innen
Kinesio® Taping og idrettsmedisin
Blant det som blir presentert er: Idrettsmedisin,
pediatri og lymfødembehandling + mye mer!
For mer informasjon og påmelding:
www.alfacare.no / [email protected] / 35 02 95 95
NB! Maks 100 deltakere
Kurskalender våren 2013
12. mars
Tapekurs for fotterapeuter
Trondheim
13. mars
Såletilpasning med Formthotics sålesystem
Trondheim
15.-16. mars
Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 1
Bergen
5.-6. april
Kinesio Taping Symposium
Oslo
12.-13. april
Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 2
Oslo
19.-20. april
Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 2
Trondheim
23. april
Tapekurs for fotterapeuter
Oslo
24. april
Såletilpasning med Formthotics sålesystem
Oslo
3.-4. mai
Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 3
Oslo
3.-4. mai
Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 1
Tønsberg
29. mai
Tapekurs for fotterapeuter
Oslo
30. mai
Såletilpasning med Formthotics sålesystem
Oslo
31. mai - 1. juni
Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 1
Oslo
14.-15. juni
Todagers kurs i Kinesio Taping Trinn 1
Kristiansand
For mer informasjon og påmelding: www.alfacare.no/kurs /[email protected] / 35 02 95 95
AlfaCare AS, Heddalsveien 11, bygg 140, 3674 Notodden
Tlf: 35 02 95 95, Faks: 35 02 95 99, [email protected], www.alfacare.no
Innhold
Ny forsikringsordning...............................4
Kvalitetskunnskap rett fra
nettet til behandlingsbenken.................4
PENSJON for selvstendig
næringsdrivende.........................................6
Behandling av trochanter bursitt
– en systematisk gjennomgang............8
Hofteprotese – bør pasientene
våre rådes til mini-invasiv eller
tradisjonell operasjonsmetode? ........ 10
Discus-protese hos pasienter
med uttalte degenerative
endringer – eksperimentell
kirurgi? ........................................................ 14
Norske og amerikanske
retningslinjer for behandling
av akutte, subakutte og
langvarige korsryggssmerter
– forskjeller, likheter og klinisk
betydning (del 2)...................................... 17
Klinikerens hjørne:
«Den ukjente diagnosen»...................... 21
Hva gjør primærlegen med
ryggpasienten?......................................... 22
Leder: Feil i faktureringsrutinene...... 23
rESWT stimulerer formasjon
av nytt bein – resultater fra
et dyreforsøk.............................................. 24
Elastografi – en fremtid innen
muskel- og skjelettdiagnostikk?............ 25
Utdanningsplan 2013............................... 26
Kursoversikt................................................ 28
Leder
Av og til spør jeg meg selv: Hvorfor er jeg
medlem i PFF? Hva tror vi at vi kan oppnå
med forbundet vårt? Er forbundet nødvendig? Vil noen i det hele tatt merke det om vi
gir oss og blir borte?
PFF kan kanskje ses på som et kjedelig
forbund, vi har ikke den kule idrettsfysioterapitilnærmingen, heller ikke den mystiske
manuellterapien eller den store NFFappellen (hva er det med den egentlig?).
Redaktør Hilde Stette
Personlig følte jeg aldri at NFF hjalp meg
noe særlig i min hverdag, mer trengte jeg
kursene de hadde monopol på. Jeg skal ikke nedsnakke NFF, men de er ikke
veldig flinke på framsnakking av PFF de heller, så litt kritikk kan vel ikke
skade. Vi har alltid vært en lillebror i forbundssammenheng. En litt irriterende en. Og vi er selvfølgelig litt sure for at vi ikke blir hørt i større grad
ved å bli tildelt for eksempel forhandlingsrett. Det hadde selvfølgelig også
hjulpet litt om storesøster NFF kunne løftet oss litt opp for å se og bli sett,
men nei…
Det sier imidlertid mye, (om ikke alt), om dette forbundet at så stor motstand ikke stanser leder, styret og generalsekretær i å kjempe for PFFs
hjertesaker! Og forbundets hjertesaker angår alle fysioterapeuter, for ikke
å snakke om en altfor stor del av pasientene. Jeg er sikker på at de som står
i lange ventelister for å få behandling er helt enig. PFF sine folk har tross
denne motstanden i lang tid møtt opp på stortingstrappa for å få en faceto-face-samtale med de som til syvende og sist bestemmer, og det har hjulpet. Før visste ikke politikerne hvem vi var, nå får jeg som redaktør i bladet
oppdateringer fra Stortinget og pressemeldinger rett som det er. Vi teller, og
det er takket være at folkene våre i PFF har vært stae, overbevisende og ikke
gitt opp. De har vist oss frem, år etter år, vist politikerne hvem vi er og hva
vi står for. En stor klapp på skuldra til styret vårt for det.
Jeg tror ikke jeg kjenner noen, jeg, som synes driftstilskuddsordningen fungerer optimalt for pasienter og behandlere slik den fungerer i dag. Noen må
ta jobben med å videreformidle problemene til politikere og partier, og det
gjør PFF. Vi har gjort vår sak synlig i den politiske debatten, og vi blir hørt
i langt større grad enn før. Heldigvis. Derfor er jeg medlem i PFF. Derfor er
forbundet vårt nødvendig. Derfor ville fysioterapeuter og pasienter merket
om vi ble borte!
Lillebror jobber altså i kulissene hele tiden. Ene og alene motivert av ønsket
om endring til det bedre. Ikke bare for seg selv, men for alle. Lillebror gjør
altfor mye arbeid, og får altfor lite betalt. Men gjør jobben likevel, og takk
for det!
Hilde Stette
Redaktør
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 33
Kvalitetskunnskap
rett fra nettet til behandlingsbenken
Vi liker nytenkning, og gleder oss derfor over å introdusere den nystartede nettbedriften L5. De tilbyr praktiske og fysioterapifaglige videokurs av høy kvalitet på
nettet, noe som kan spare deg for både tid og penger i fremtiden. Og kanskje blir
du en bedre fysioterapeut også?
Tekst Hilde Stette
Noen har altså tenkt nytt i streben etter å
øke fagkunnskapen blant fysioterapeuter
i Norge. Slikt bør få oppmerksomhet!
Det unike med denne nettbedriften er
at du kan kjøpe videokurs via nettsiden
L5.no. Kursene strekker seg fra taping
av skulder til triggerpunktbehandling og
kliniske tester. Bedriften legger vekt på
at det er de mest ettertraktede foredragsholderne som formidler den viktige
kunnskapen, som nå er tilgjengelig for
alle uansett hvor du oppholder deg eller
når på døgnet det er. Når du har kjøpt
et kurs av L5, kan du se videoene og
teknikkene ubegrenset et helt år.
4
– Vi tror at vi har et unikt produkt for
å øke kompetansen blant terapeuter uten
at det går veldig mye ut over verken
tidsklemma eller lommeboken, sier Jørn
Stian Lauritzsen i L5.
– Vi tar kontakt med de beste foredragsholderne innen terapi, trening,
kosthold og helse generelt, og vårt fokus
er å formidle kunnskap på en lettere
og mindre tidkrevende måte for den
generelle fysioterapeut og behandler. Vi
har en del kurs som ligger klare på nettet, og vi har flere som straks er på plass
på våre nettsider. Blant annet ligger det
i disse dager et fot-kurs for fysioterapeuter med både introduksjon i undersøkelse, behandling, taping, såler og
behandling av pasienter. L5s målsetning
er at nettsidene etter hvert skal være et
hverdagshjelpemiddel for både manuellterapeuter, fysioterapeuter, naprapater
og kiropraktorer.
– Det finnes mange små snutter av
behandlere på nettet, men ingen som
filmer hele kurs og foredrag av de beste
foredragsholderne, dette gjør vi, sier
Lauritzen i L5. Ideen er god og i høyeste grad brukervennlig, synes vi, og så
lenge kvaliteten på foredragsholderne
holder mål, ja da heier vi på L5 som et
kompetansehevende verktøy i vår fysioterapihverdag.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
Din TOTALLEVERANDØR
på ELEKTROTERAPI!
www.cefarcompex.com
Helt tilbake til 70-tallet har vi utviklet elektrostimulatorer i samarbeid med leger og fysioterapeuter.
I dag tilbyr vi alt du som profesjonell bruker behøver av markedets bredeste sortiment av brukervennlige
TENS- og NMES-stimulatorer.
CEFAR
PRIMO PRO
CEFAR
REHAB X2
Her finnes
muligheter for deg
som vil til-passe
behand-lingen til
rett indikasjon og
pasient.
En liten, praktisk
stimulator som kan
brukes til behandling
på klinikk eller i hjemmet. De grunnleggende
behandlingsmetodene
for TENS og NMES er
samlet i en stimulator.
CEFAR
BASIC
CEFARCOMPEX
REHAB 400
En enklere stimulator som er utviklet
for bruk av både
medisinsk
personell og
pasienten
hjemme.
En 4-kanalers
stimulator som er
utviklet for profesjonelle terapeuter
innenfor ortopedi,
neurologi og idrettsmedisin.
CEFAR
FEMINA
CEFARCOMPEX
THETA 500
Spesielt
programmert
for den gravide
kvinne.
En 4-kanals stimulator for den profesjonelle terapeuten
som har store krav til
TENS/EMS innen
ortopedi, nevrologi og
idrettsmedisin. Klargjort for Mi-teknologi.
CEFAR
PERISTIM
CEFARCOMPEX
MI-THETA 600
Stimulator for
behandling av
inkontinens.
En 4-kanals stimulator
for den profesjonelle
terapeuten som har
store krav til TENS/
EMS innen ortopedi,
nevrologi og idrettsmedisin. Utstyrt
med Mi-teknologi.
For mer informasjon
Kontakt Anne-Berit Auran, tel 41 52 56 11
[email protected]
by
DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel +46 40 39 40 00 | E-mail [email protected] | www.DJOglobal.no
PENSJON
for selvstendig næringsdrivende
Som selvstendig næringsdrivende eller lønnsmottaker har du pensjonsrettigheter
hos NAV i forhold til hva du har hatt i samlet pensjonsgivende inntekt. Mye av det
«oppstyret» som har vært i media om pensjon, har gått på pensjonsordninger som
ansatte har enten hos kommuner, fylker eller i staten.
Av Henning Jensen
Også ansatte i private arbeidsforhold
har pensjonsrettigheter, eksempelvis
gjennom OTP som private arbeidsgivere
plikter å betale inn til på vegne av de
ansatte. Denne pensjonsordningen er
også tilgjengelig som en frivillig ordning for selvstendig næringsdrivende.
Grunnpensjonen som du får av NAV er
imidlertid lik for alle, og beregnet på
grunnlag av din pensjonsgivende inntekt
opp gjennom årene. Som selvstendig
næringsdrivende er det denne pensjonen
som er aktuell, eventuelt supplert med
det du eventuelt har spart opp i private
pensjonsordninger der det som regel
har vært fradragsrett for premien. Det
har opp gjennom tiden vært endringer
i betingelsene for disse pensjonene, og
mange sitter i dag igjen med fripoliser
på diverse pensjonsutbetalinger som
følge av at slike ordninger har blitt
kansellert et par ganger der det har vært
en rødlig preget partikonstellasjon i
regjering.
Sist i dette dokumentet finner du en
oversikt over tilgjengelige spareordninger for pensjon. Dette er svært aktuelt
om du ikke er helt på grensen til pensjonsalderen.
Du kan enkelt gå inn på nettstedet til
NAV for å finne ut hva din pensjon fra
NAV blir. Her vil det også som regel
fremgå hva du har av pensjonsrettigheter som du har oppspart i diverse
pensjonsordninger som har vært
tilgjengelige opp gjennom tiden med
fradragsrett. Dersom du ikke får opp
dine oppsparte pensjonsrettigheter her,
må du se på de pensjonsoppgavene du
6
får fra den institusjonen du har spart
pensjonen i.
Etter de nye pensjonsreglene kan du
valgfritt begynne å ta ut alderspensjon fra fylte 62 år til du er 70 år. Når
du fyller 70 år, får du uansett utbetalt
alderspensjon «enten du vil eller ikke».
Prinsippet her er at jo lenger du venter
med å ta ut pensjon, desto høyere beløp
får du pr. år. Det vil således være en
vurderingssak hva som lønner seg, der
forventet levealder er et sentralt element
og en betydelig usikkerhetskilde.
Din fremtidige pensjon avhenger til dels
også av hvor gammel du er. Dersom du
er født før 1943, i perioden 1943 til 1953,
i perioden 1954 til 1962 eller fra 1963
eller senere. Dette kan du lese mer detaljert om hos NAV ved å følge linken:
https://www.nav.no/Pensjon/
Beregningsregler/Beregningsregler/
Beregning+av+alderspensjon.263699.cms
Dersom du ser dette dokumentet på din
PC, kan du følge linken ved å peke på
den mens du holder tasten <Ctrl> nede
og samtidig venstreklikker med musen
på linken.
Dersom du ikke leser dette dokumentet elektronisk, kan du skrive inn
adressen i nettleseren din. Dette gjelder
også følgende steder i dette dokumentet
der det er vist til informasjon på hjemmesider.
Det er svært vanskelig selv å beregne
sin pensjon fra NAV på grunnlag av
opptjente rettigheter og det regelverket
som til enhver tid har vært gjeldende.
Det anbefales derfor å henvende seg
til NAV personlig for å få foretatt en
pensjonsberegning, eller å gå inn på
NAV sin hjemmeside der du kan finne ut
av dette selv.
Her kan du finne ut hva du får i
pensjon fra staten: Innlogging til
Din pensjon hos NAV
eller skriv inn følgende adresse i nettleser:
https://applikasjoner.nav.no/dinpensjon/
pselv/tilleggsfunksjonalitet/innlogging.
jsf?execution=e1s1&token=f5bad3d526c6-4b63-a9bd-f9ea0e430f4d
Du kan logge inn med forskjellige
metoder, blant annet BankID
Som du kanskje har fått en fornemmelse
av, vil ikke alderspensjonen komme til
å utgjøre det samme som den inntekten
du har som selvstendig næringsdrivende
fysioterapeut. Det er forskjellige muligheter for å sikre seg en høyere pensjon
ved forskjellige frivillige ordninger.
Forskjellige måter å sikre seg
økonomisk på
OTP = Obligatorisk tjenestepensjon
Obligatorisk tjenestepensjon er i første
rekke en ordning for ansatte i private
foretak.
OTP-loven trådte i kraft 1. januar
2006 og pålegger de fleste foretak en
plikt til å opprette tjenestepensjonsordning for sine arbeidstakere. Foretak
som omfattes av OTP-loven har en frist
på seks måneder til å opprette tjenestepensjonsordning i samsvar med loven.
Fristen regnes fra det tidspunkt foretaket
kommer inn under lovens virkeområde,
for eksempel fordi personer ansettes.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
Foretak som ikke har plikt til å opprette
tjenestepensjonsordning etter lov om
obligatorisk tjenestepensjon (OTPloven), kan likevel selv beslutte å opprette pensjonsordning etter innskuddspensjonsloven. Foretak som ikke har
plikt til å opprette pensjonsordning etter
OTP-loven, vil typisk være en selvstendig næringsdrivende uten ansatte eller
et aksjeselskap der eneste ansatte er
eier av selskapet. Årlig innskudd til en
slik frivillig innskuddspensjonsordning
for de nevnte næringsdrivende kan ikke
overstige 4 prosent av vedkommende
persons samlede beregnede personinntekt mellom 1 og 12 G eller lønn mellom 1 og 12 G. Se innskuddspensjonsloven § 2-3 annet ledd.
En slik ordning kan opprettes hos et
forsikringsforetak som tilbyr den slags
pensjonsforsikring.
PFF inngikk i 2006 avtale med Nordea
om OTP for medlemmer. Av Nordeas
hjemmeside fremgår følgende:
Pensjonssparing for selvstendig
næringsdrivende
Kan du leve av pensjonen din?
Folketrygden alene vil gi deg vesentlig
mindre å leve av som pensjonist, og som
selvstendig næringsdrivende må du selv
ta ansvar for pensjon utover folketrygdens ytelser. Gjennom innskuddspensjon har du en glimrende mulighet til
å spare til pensjon, samtidig som du
reduserer skatten betydelig.
Dersom du oppretter en pensjonsavtale innen 31. mars, kan du betale inn
pensjon for hele fjoråret, og samtidig få
inntektsfradraget.
Dine fordeler med å spare til pensjon:
• Du får fradrag i næringsinntekten for
de pengene du innbetaler til pensjon.
• Du kan oppnå en skattebesparelse
på inntil halvparten av innbetalingene. Hvor mye du reduserer skatten
avhenger av din marginalskatt.
• Du kan sette av inntil 4 % av årlig
næringsinntekt mellom 1 G og 12 G.
Folketrygdens grunnbeløp ser du i
tabellen til høyre.
• Du får en betydelig bedre pensjon
når du blir pensjonist.
Se eksempel på sparebeløp og skatte­
reduksjon ved forskjellige bruttoinntekter i tabellen under.
I tillegg får du fradrag for alle kostnader
og premie for innskuddsfritak.
For mer informasjon kan du følge linken:
http://www.nordea.no/Bedrift/Pensjon/
Tjenestepensjon/404154.html
Andre metoder å sikre seg
økonomisk på
Det finnes naturligvis også andre måter
å spare opp midler som kan brukes når
en blir pensjonist eller tidligere. Ved
benyttelsen av disse metodene vil det
ikke være noen skattebesparelse i den
perioden midlene spares opp, utover det
som er vanlige gjeldende regler. Ved
oppsparing i eiendomsinvestering kan
det muligvis være en skattebesparelse
i formuesskatt i og med at likningsverdien kan være lavere enn den prisen som
betales inn ved investeringen. Det kan
imidlertid også være mulighet for tap
ved slike investeringer.
Hvilken metode som er best, vil ikke
PFF gi noen råd om, men vi nevner
følgende:
1.Sparing i bank på høyrentekonto.
2.Kjøp av eiendom for utleie eller
egen benyttelse og senere salg.
3.Aksjesparing enten individuelt eller
i aksjefond.
Eksempel på skattefordelen
Bruttoinntekt
Årlig sparing
Marginalskatt
Skattereduksjon
Kr 400.000
kr 12.715
39%
kr 4.959
Kr 500.000
kr 16.715
48%
kr 8.023
Kr 750.000
kr 26.715
48%
kr 12.823
Kr 985.464
kr 36.134
51%
kr 18.428
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 77
Behandling av Trochanter bursitt
– en systematisk gjennomgang
Trochanter bursitt (TB) er et vanlig problem som en
idrettsmedisinsk behandler ser i sin praksis, og
rammer så mange som 5.6 pasienter av 1000 hos
voksne. Ofte beskrevet som «Trochanter major
smertesyndrom». TB kjennes igjen ved kroniske
smerter lateralt på hoften som forverres av aktiv
abduksjon, passiv adduksjon og direkte palpasjon.
Det iliotibiale båndet (ITB) og fascia
latae virker som lateralt spenningsbånd
som motvirker stress på den konkave
delen av femur og er ofte sett på som
årsaken bak TB.
Gluteus medius rupturer, ofte beskrevet som «rotator cuff rupturer i hofte»,
er funnet hos så mange som 22 % av
eldre pasienter og kan være en underliggende årsak bak laterale hoftesmerter.
Selv om hyppigheten av TB er høyest
blant middelaldrende og eldre, viser etiologien seg å være multifaktorell, og TB
kan påvirke pasienter i alle aldre.
Lidelsen ble først beskrevet på 30-tallet og responderer i fleste fall på konservative metoder som endring i aktivitet,
fysioterapi, vektnedgang, kortisoninjeksjoner og NSAIDs behandling. Man kan
8
forvente en suksessrate på omtrent
90 % ved bruk av disse metodene
enten alene eller i kombinasjon.
Men tilbakefall er uansett vanlig,
og pasienter må ofte gjennomgå
mange behandlingsforløp med
ikke-operative tiltak hvor resultatet er midlertidig smertelette eller
kun delvis bedring.
For mer alvorlige problemstillinger
finnes det forskning som har sett på
kirurgi som behandlingsmetode ved TB.
Litt overraskende viser det seg at svært
få høy-kvalitetsstudier har sammenliknet effekten mellom ikke-operative og
operative tiltak.
Hensikten med denne studien var da
å gjennomføre en systematisk gjennomgang av litteraturen på området
når det kommer til pasienttilfredshet og
funksjonelle mål etter forskjellige behandlingsmetoder for TB.
Forfatternes diskusjon:
Laterale hoftesmerter er en vanlig plage
som pasienter oppsøker en ortoped,
idrettsmedisiner eller andre helsefagarbeidere for. Selv om plagen kan stamme
fra flere forskjellige underliggende
akutte eller kroniske skader, er lidelsen
ofte diagnostisert som Trochanter Bursitt (TB). Lidelsen behandles stort sett
alltid med konservative metoder.
TB kan uansett være et frustrerende
syndrom både for pasient og behandler,
og mange er ikke klar over hvilke avanserte behandlingsmetoder som finnes
for denne lidelsen.
Det er krevende å stille en presis
diagnose siden årsaken bak plagene er
omdiskuterte. Studiene i denne litteraturgjennomgangen fulgte ikke samme
metoder for diagnostikk av pasientene
grunnet at det ikke finnes universelle
metoder for å påvise TB som årsak
til laterale hoftesmerter. Dette er en
betydelig begrensning når man skulle
sammenlikne resultatene i de forskjellige studiene.
Denne systematiske gjennomgangen
oppsummerer og klargjør flere viktige
punkter når det kommer til behandling
av TB. Flesteparten av pasienter med
TB blir behandlet med konservative
metoder. For de fleste pasientene vil en
injeksjon med kortison gi god smertelindring og symptomdemping, men
studiene som dokumenterte, var av
moderat til lav kvalitet. Tidligere studier
fra 80-tallet hadde en tendens til å rapportere om bedre effekt enn de nyere
studiene som så på samme metode.
I noen tilfeller må man benytte flere
injeksjoner og andre modualiteter som
f. eks. fysioterapi, ultralyd og NSAIDs.
Selv om to av studiene i denne gjennomgangen fant effekt av ESWT, har
andre studier vist effekt av hjemmetreningsprogram, dog i noe varierende
grad.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
I fremtiden må nye studier rettes mot
å finne data som støtter opp under konservative metoder. ESWT har vist seg å
være bedre enn kortisoninjeksjoner og
hjemmetrening og kan være neste steg
for de som ikke lykkes med annen konservativ behandling. Imidlertid har dette
ikke blitt undersøkt hos pasientgruppen
med tilbakevendende problemer. På den
andre side har kirurgi vist seg å være
effektivt for denne gruppen.
Det er flere muligheter å vurdere
kirurgisk. Den minst invasive metoden
er endoskopisk bursektomi, og de mest
invasive er åpen osteotomi. Å reparere
rupturer i gluteus medius og gluteus
minimus har også vist seg å være relativt
nyttig for behandling av kalsifisert
tendinose ved laterale hoftesmerter,
og muligheten for at slike rupturer er
en underliggende etiologi ved laterale
hoftesmerter, krever nøye vurdering. I
disse studiene ble imidlertid en bursektomi gjennomført eller det ble laget et
ITB vindu. Dette gjør det vanskelig å
vurdere effekten av reparasjon av gluteus
medius i forhold til den totale bedringen
pasientene opplevde.
Den vanligste operative prosedyren
fokuserte på å lette stresset på ITB med
enten en longitudinal release eller en
Z-plasty.
Etter forfatternes kjennskap er dette
den første systematiske gjennomgangen
for behandling av Trochanter bursitt.
Redaksjonens kommentar:
Som forskerne i denne studien helt riktig trekker frem, er laterale hoftesmerter
svært vanskelig å diagnostisere på en
presis måte. Mange årsaker til smertene
kan trekkes frem, og dette gjør standardisering av metode ved slik forskning
svært vanskelig.
Fysioterapi i Privat Praksis har tidligere
omtalt Trochanter bursitt og blant
annet trukket frem at det finnes opptil
18 forskjellige bursaer i området rundt
hoften. Mange av disse kan være årsak
til laterale hoftesmerter. Studier som
ser på en enkelt injeksjon i trochanter
major bursaen, vil da vanskelig kunne
dokumentere noen effekt. Vi har også
presentert intraartikulære lesjoner som
CAM / Pincher og artrose som årsak
til sekundære laterale hoftesmerter
muligens knyttet til endret biomekanikk.
Behandling av den sekundære lidelsen vil
da i beste fall gi forbigående bedring.
Den systematiske gjennomgangen til
David Lustenberger konkluderer med
at de fleste med Trochanter bursitt blir
bra av konservative metoder. De trekker
også frem ESWT og injeksjonsterapi
som andre metoder som kan være effektive. Men en multimodal fremgangsmetode er muligens også best for denne
pasientgruppe som vi også ser ved
skuldersmerter.
I denne studien inkluderte de først
og fremst forskning på pasienter med
funksjonsvansker knyttet til sine hoftes-
merter. Mange med laterale hoftesmerter
har primært plager på natten og ved
sitting, men ingen eller mindre smerter
ved gange. De kan ikke sove på siden, og
dette skaper for mange søvnvansker.
Operative tiltak bør først forsøkes der
alle former for konservative metoder har
feilet.
Oppsummert og kommentert av
Kjetil Nord-Varhaug
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 99
Hofteprotese
– bør pasientene våre rådes til mini-invasiv
eller tradisjonell operasjonsmetode?
De siste årene har stadig flere valgt å benytte «Drammens-metoden», en såkalt
mini-invasiv metode for innsetting av totalprotese hofte. Metoden gir kortere snitt,
kortere rehabiliteringstid og færre liggedøgn på sykehus. Denne artikkelen tar for
seg grunnleggende elementer ved operasjonsteknikken og ser på resultatene på
kort og lang sikt sammenlignet med tradisjonell operasjonsmetode.
Av: Manuellterapeut MSc
Audun Smeby Lorentsen
Bakgrunn
«Drammens-metoden» ble introdusert
på begynnelsen av 2000-tallet av ortopedene på ortopedisk-kirurgisk avdeling.
Operasjonsteknikken forkortes MIS
(«minimal invasive surgery»). Selve
teknikken sier ikke noe om hvor tilgan10
gen (snittet) skal gjøres. I Drammen har
de valgt en fremre tilgang for å kunne
unngå å måtte gjøre totale snitt gjennom
muskulaturen som tradisjonelt gjøres i
M. Gluteus Medius. På en tradisjonell
operasjon kan man i Norge gjøre fremre,
bakre og laterale tilgang etter hva ortopeden anser som beste løsning for den
enkelte pasienten. Anatomisk sett gir
fremre tilgang den fordelen at ingen av
musklene behøver å kuttes eller løsnes
fra fasciene eller ved festene. Ser man
hen til innervasjon gir det også noen fordeler å gå inn forfra og ikke lateralt. Vi
har vel alle sett pasienter med problemer
etter en hofteoperasjon der laterale nerver ikke har latt seg rehabilitere i noen
større grad. Videre vil det å ha pasienten
i ryggleie kunne gi god lengdekontroll,
og stabilitetstestingen etter innsetting av
protese må bli relativt lettvint.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
t e m a : ortop e di
Operasjonstekniske detaljer ved
minimal invasive surgery
Selve snittet ved en MIS kalles for
modifisert Smith-Petersen tilgang, og
operasjonssåret blir sjeldent lengre enn
10 cm. Operasjonsteknisk skal vi ikke
gå for mye i dybden, men ved en MIS er
det utstrakt bruk av haker. Haker holder
M. Tensor Fascia Latae lateralt og M.
Sartorius og M. Rectus Femoris medialt.
Når disse musklene er borte fra tilgangsstedet, kan man frilegge leddkapsel og
med haker holde fatt ved øvre og nedre
del av collum femoris. Når man så har
fått tak ved acetabularkanten, kan man
gå inn i leddkapsel, sage over collum
femoris og deretter fjerne leddkapsel
vekk fra tilgangsstedet. Ved bruk av
haker holder man så fast og setter i
sement i acetabularponenten som ved
vanlig operasjon. For å få tilgang til
femur må hele underekstremiteten
ekstenderes, utadroteres og adduseres. For å komme til femur brukes da
tradisjonelt såkalte reamere med dobbelt
offset og fortrinnsvis benyttes usementert femurkomponent i hofteprotesen.
Deretter testes underekstremiteten på
vanlig vis og hoften reponeres og lukkes
lagvis.
Operasjonstekniske detaljer ved
konvensjonell hofteproteseinnsetting
Som nevnt er det opp til ortoped å velge
hva slags tilgang som anses best for den
enkelte pasient. I tillegg har det tradisjonelt sett vært ortopedens oppgave å
finne hvilke komponenter som egner seg
best med tanke på pasientens aktivitetsnivå, vekt og grad av kortikalt feste og
gjenværende beinmasse. I Norge har
det frem til siste tiåret vært mer fokus
på hva slags komponenter som brukes
enn på operasjonsmåte og valg av snitt.
Etter at MIS ble introdusert har det blitt
økende fokus også på de to sistnevnte.
Rundt 66 % av alle hofteproteser med
tradisjonell operasjonsmåte ender med
direkte lateral tilgang. Fordelen er
selvsagt kort og ukomplisert vei inn til
hofteleddet. Ulempene er mange, og
spesielt er det mange pasienter som
opplever halting etter operasjon på
grunn av ruptur av M. Gluteus Medius,
ødelagt nerveforsyning i området eller
manglende tilheling av M. Gluteus
medius og eventuelt også M. tensor
fascia latae. En bakre tilgang har den
fordelen at man kommer lett til med den
acetabulære komponenten i protesen, og
metoden har blitt valgt på en del større
pasienter. Ulempen er at luksasjonsfaren
er noe større på grunn av snittet i kapsel
baktil og overskjæring av sentrale
stabiliserende ligamenter og rotatormuskler. Omtrent 33 % har blitt operert med
bakre tilgang.
Fremre tilgang har den ulempen at
den tradisjonelt sett skaper stort snitt,
og blødningstendensen er noe større.
Behovet for transfusjon er empirisk
sett noe større i snitt enn ved lateral og
bakre tilgang. Fordelen er at faren for
nerveskade av betydning reduseres.
Operasjonsteknisk er fremre tilgang ved
innsetting av hofteprotese på tradisjonelt
vis ifølge ortopeder ved Ullevål vesentlig vanskeligere enn de to førstnevnte
metoder. Derfor er det nesten ikke
benyttet, og kun unntaksvis er dette
gjort før MIS nå ble introdusert. Men
med MIS er det klart at fremre tilgang er
å foretrekke. En bonus er at operasjonssåret lander et sted mellom 7-10 cm i
lengde, og dette er under halvparten av
et «vanlig» operasjonssår i forbindelse
med innsetting av hofteprotese.
Operasjonstekniske detaljer ved
tradisjonell hofteproteseoperasjon
Det finnes et utall komponenter og
muligheter for materialvalg og kombinasjoner. Ofte står valget mellom
sementert eller usementert protese. Ved
lateral tilgang går man gjennom M.
Gluteus Medius og dissekerer fri fascier
og brenner av de små arteriene som man
ofte må tvers gjennom for å komme til
leddkapsel. Leddkapsel frigjøres så, og
ofte må man frisette en del av setemusklene ved å kutte disse mot festene. Man
reamer og setter inn komponenter på
vanlig vis. Det er relativt vanlig å måtte
rekonstruere en del av muskelfestene
etter å ha satt inn hofteprotesen.
Ved bakre tilgang går man gjennom
fasciene til setemusklene og må oftest
frisette setemusklene, spesielt rotatorene. Man reamer som vanlig, ofte med
dobbelt offset. Dersom det foreligger
vanskelige acetabulære forhold hos
pasienten, kan bakre tilgang være et
naturlig valg, særlig om pasienten er
stor. Ved begge tilganger sys leddkapsel, muskler og hud lagvis etter at hoften er reponert og testet for stabilitet og
bevegelse.
Tidsbruk under operasjonen
Bed vanlig lateral eller bakre tilgang
er det normalt med en operasjonstid på
2-3 timer eller mer, og en anestesitid
på 4 timer eller noe mer. Ved minimal
invasive surgery er det gjennomsnittlig
operasjonstid på 1 time og 15 minutter
og total anestesitid på 2 timer. Bare det
at man har kortere tid i anestesi og kortere operasjonstid, reduserer risikoen for
peroperative og postoperative komplikasjoner. Risikoen for sykehusinfeksjoner
øker parallelt med hvor lang tid man er
eksponert, også med tanke på hvor lenge
man er åpnet opp kirurgisk. Ved MIS ser
man at jo dyktigere ortopedene blir på
metoden, desto kortere blir operasjonstiden.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 1111
t e m a : ortop e di
Risiko ved hofteoperasjoner
Alle kirurgiske inngrep innebærer en viss
risiko uansett hva slags forholdsregler
som blir tatt. For konvensjonelle hofteoperasjoner er alle bivirkninger og komplikasjoner registrert i Nasjonalt Register
for Leddproteser. Også for proteser satt
inn med MIS er det gjort registreringer.
Eksempelvis er det ikke uvanlig at femur
sprekker / frakturerer ved innsetting av
femurkomponenten. Dersom det ikke er
frest tilstrekkelig i femur eller komponenten som er valgt har for stor diameter,
kan femur sprekke. Ved Drammen sykehus ser man at tallet på denne komplikasjonen var totalt 19 % i 2006 og kun 6 %
i 2009. En vesentlig forbedring ved MIS.
Også antall transfusjoner peroperativt har
blitt redusert fra 30 % i 2006 til 0,5 % i
2009 (!).
Ved tradisjonell hoftekirurgi med
innsetting av totalprotese er det normalt sett ikke stor risiko for alvorlige
peroperative komplikasjoner sammenlignet med annen kirurgi, men likevel
noe høyere tall for transfusjoner og
«peroperative» komplikasjoner som er
et fellesbegrep for det meste som kan
gå galt under en operasjon. Ser man på
Nasjonalt senter for Leddproteser finner
man likevel at andelen komplikasjoner
12
ikke skiller seg vesentlig fra annen
kirurgi, men en sammenligning mellom
MIS og konvensjonell protesekirurgi er
ikke foretatt.
Reduksjon i antall sykehusdøgn ved
MIS
Ifølge Drammen sykehus sine egne tall
er det vesentlig kortere rehabilitering og
færre liggedøgn ved den nye operative
metoden. Frem til 2009 viser statistikken at 70 % av pasientene reiser hjem
første postoperative dag, 95 % har reist
hjem etter fire postoperative dager, og
av disse blir 85 % sendt rett hjem. Dette
er vesentlig kortere liggetid og færre
til rehabilitering enn ved konvensjonell
protesekirurgi.
Utfordringer ved MIS
I en kommentarartikkel i Tidsskriftet for
Den Norske Legeforening i 2011 skriver
K. Bjørgul med flere at med Norges frie
sykehusvalg blir det stort press på de
ortopediske avdelingene som praktiserer MIS. Dette fører til at i den ytterste
konsekvens må pasienter henvises til
konvensjonell protesekirurgi på grunn
av lang ventetid, selv om MIS kunne
vært det foretrukne valget. De nevner
også sin empiriske erfaring med MIS:
«Ved Sykehuset Østfold Moss har vi
siden desember 2009 benyttet en fremre
tilgang til hofteleddet. Nokså umiddelbart etter oppstart merket vi to store
forandringer. For det første opplevde vi
at pasientens rehabilitering ble enklere.
Vårt inntrykk er at de fleste kommer seg
svært raskt på beina og ut av sykehuset
– uten at vi har lagt større vekt på dette i
avdelingen eller gjort øvrige strukturelle
endringer. Den andre forskjellen var at
vi merket en økt interesse fra pasienter
og leger over hele landet. Våre ventelister for hofteprotesekirurgi har økt fra
noen få uker høsten 2009 til over seks
måneder høsten 2010, og vi tar ikke lenger imot henvisninger av pasienter som
ikke bor i Østfold». Så lenge ikke alle
ortopediske avdelinger kan tilby dette,
er det heller ikke så lett å være klare i
våre råd til pasienter som er kandidater
for hofteoperasjon med innsetting av
totalprotese. Dersom vi råder en pasient
til å gå for MIS, og det ikke er kapasitet
til å foreta dette – hva da?
Det skal nevnes i denne sammenhengen at det ikke hersker enighet i det
ortopediske miljøet i forhold til hvor
veien går videre. Og som K. Bjørgul
med flere nevner, hersker det «ingen
enighet verken nasjonalt eller interna-
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
t e m a : ortop e di
sjonalt om hvilken plass de miniinvasive
metodene skal ha» i forhold til protesekirurgi.
Konklusjon
Nasjonalt Register for Leddproteser
har sine data tilbake fra 1987. Ikke alle
operasjoner med innsetting av proteser registreres, men det regnes med at
mellom 95 og 97 % av alle proteser er
registrert i arkivene. MIS er det gjort
erfaringer med fra de siste ti årene, og
man har altså ikke langtidsoppfølging
eller langtidsstudier på dette foreløpig.
Sammenligner man de tallene som
forelå i 1997, ti år etter oppstart med
konvensjonelle hofteproteser, ser tallene
lovende ut i favør MIS. Det er færre
rapporterte komplikasjoner, færre liggedøgn på sykehus, færre som krever
rehabiliteringsopphold, og empiriske
erfaringer fra de sykehusene som driver
med MIS, hevder at pasientene gjennomgående er mer fornøyde og har
mindre postoperative smerter.
Ser man biomekanisk på forskjellene
mellom konvensjonell hofteprotesekirurgi og MIS, er det klart at kortere
operasjonstid, kortere anestesitid, færre
liggedøgn på sykehus og det å unngå
overskjæring av sentrale muskler er en
kjempefordel. Smertefysiologisk er det
også et must å komme i gang med normal aktivitet og bevegelse så fort som
mulig og unngå alt for tunge analgetika
over tid.
Setter man på seg forskerbrillene,
er det klart at en del av de tradisjonelle
komponentene og invasive metodene er
mer utprøvd og har lengre tids oppfølging som basis for konklusjonen. På
den annen side går man ikke tilbake til
full åpning av et kne for meniskreseksjon når man nå kan klare seg med
artroskopisk operasjon, bare fordi det er
gjort flere langtidsoppfølginger på full
åpning. Tilsvarende har man begynt å
fjerne uterus via kikkehullsoperasjon
istedenfor anteriort snitt i buken over
symphysis pubis med lovende resultater; og man forsker da på slik metode i
stedet for å tviholde på en gammeldags
og mer inngripende og omfattende
operasjon.
Tendensen er uansett at mikrokirurgi
og tanken om at «så lite som mulig og
så mye som nødvendig» er det beste for
all type kirurgi. Jeg håper at det kommer
gode prospektive randomiserte kontrollerte studier som sammenligner konvensjonell hofteprotesekirurgi og MIS i den
nærmeste fremtiden.
Anbefalinger for pasienter som er
kandidater for innsetting av totalprotese
Enkelte sykehus krever at pasienten er
under en viss BMI, i god form og at
vedkommende er ikke-røyker og har lav
grad av komorbiditet for å få MIS i stedet for konvensjonell protesekirurgi. Det
anbefales at vi som manuellterapeuter
og fysioterapeuter sjekker opp dette mot
det sykehuset vi henviser til.
Dersom vi ser at pasienten er innenfor de kriteriene som sykehuset setter,
bør vi henvise til ortoped med spørsmål
om MIS, og deretter la ortoped avgjøre
om pasienten får dette. Samtidig bør vi
formidle at vi vet hva vi snakker om og
informere pasientene godt på forhånd.
Uansett bør alle pasienter som skal ha
totalprotese hofte få et godt treningsopplegg før operasjon og komme raskt
i gang med rehabiliteringen. Da sikres i
de fleste tilfeller, MIS eller ikke, et godt
resultat.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 1313
t e m a : ortop e di
Discus-protese hos pasienter med uttalte
degenerative endringer – eksperimentell kirurgi?
De siste årene har total discusprotese blitt aktualisert i ortopedenes søken etter
kirurgiske virkemidler ved uttalte degenerative endringer i discus intervertebralis.
I september 2012 kom den foreløpig siste systematiske oversikten på Cochrane som
har sett på evidensen bak denne type kirurgi.
AV: Manuellterapeut MSc
Audun Smeby Lorentsen
Denne oversikten er oppdatert og senere
publisert 01.01.2013. Altså representerer
denne systematiske oversikten den siste
tilgjengelige kunnskapen på området.
Spørsmålet er om de pasientene som
har fått discusproteser har blitt utsatt for
eksperimentell kirurgi?
Bakgrunn
Tidligere er fusjon (sammenføyning
av virvler via kirurgi og transplantasjon av beinmasse, ofte hentet fra
cristakanten(e)) sett på som god behandling for de pasientene som er kandidater
for ryggkirurgi på grunn av massive
degenerative endringer i ett eller flere
nivåer i columna. Spesielt har man da
sett på fasettledd og discale strukturer.
(Man kan spørre om det egentlig er noen
i det hele tatt som burde bli tilbudt slik
behandling med bakgrunn i langtidsoppfølgingene som foreligger, men det er en
annen historie – journ.anm.). Et problem
med fusjon er at redusert mobilitet i det
opererte segmentet fasiliterer økt mobilitet i tilgrensende segmenter, og raskt
innsettende degenerasjon i disse nivåene
kort tid etter operasjon. Altså er man
status quo etter noen år, men da med
tilsvarende slitasjeforandringer andre
steder i columna. Denne systematiske
oversikten omhandler Degenerative Disc
Disease, DDD, og ikke spondylolistese
eller annen spesifikk patologi.
Hypotesen er at discusprotese skal
kunne redusere smerter lokalt og sørge
for at bevegeligheten opprettholdes i
operert nivå, slik at ovennevnte problem
med raskt innsettende degenerative
endringer i tilstøtende segmenter ikke
oppstår like fort.
14
Målsetning med den systematiske
oversikten
Hensikten var å vurdere behandlingseffekt av innsetting av discusprotese og
sammenligne med effekten av andre
behandlingsalternativer hos pasienter
med langvarige korsryggssmerter og
med samtidig lumbal degenerasjon.
Måleparametrene ble satt til pasientens
subjektive oppfatning av bedring, bevegelighet og degenerasjon av tilgrensende
segmenter (Jacobs et al., 2013).
Søkemetodikk og seleksjon
Den systematiske oversikten er basert
på grundige søk i Cochranes databaser,
MEDLINE, EMBASE, BIOSIS og
FDA-registeret. Randomiserte kontrollerte studier som har sammenlignet total
discusprotese med andre intervensjoner
(hva som helst annet) for pasienter med
langvarige korsryggssmerter og degenerative endringer i lumbalcolumna, er
inkludert i den systematiske oversikten.
Ifølge forfatterne er alle studier med høy
grad av BIAS ekskludert, og konfiden-
sintervallene er sammenlignet med på
forhånd fastsatte verdier for klinisk
signifikant bedring.
Hovedresultater fra den systematiske oversikten
40 publikasjoner ble inkludert i oversikten, herunder 7 unike RCTer. Gjennomsnittlig oppfølgingstid i studiene var 24
måneder, med kun en studie som strakk
seg til 5 års oppfølging. Fem av disse
studiene igjen hadde relativt lav risiko
for BIAS, men forfatterne kommenterer
at på grunn av utstrakt bruk av sponsing,
er det risiko for BIAS i samtlige studier.
I tillegg er det ingen av studiene som er
blindet (!).
En studie sammenlignet discusprotese med rehabilitering (uten at rehabiliteringen er nøyaktig spesifisert), og
der fant man en statistisk signifikant
forskjell i favør av kirurgi. Men: den
statistiske forskjellen var så liten av det
ikke ble ansett som klinisk signifikant,
altså ville ikke pasientene i praksis
merket på resultatene om de hadde fått
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
t e m a : ortop e di
discusprotese eller rehabilitering. Pr.
september 2012 foreligger ikke gode
nok studier som har sammenlignet
tradisjonell intervensjon mot langvarige
ryggplager og discusprotese, og ergo
kan man ikke anbefale discusprotese på
dette grunnlaget.
6 studier har så sammenlignet fusjon
med discusprotese. Disse studiene har
vist at middelverdien for bedring av
ryggsmerten er 5,2 mm. på en VASskala. To av studiene viste en enda
større bedring, men disse studiene var
av enda dårligere kvalitet. Konfidensintervallet varierte i disse studiene mellom
0,18 og 10,26. I forhold til smerter i
underekstremitetene viste studiene ingen
bedring for noen av intervensjonene
og heller ingen signifikante forskjeller
mellom fusjon og discusprotese. Det var
ingen forskjell om man sammenlignet
discusprotese med sirkumferentiell eller
anteriør fusjon.
OSWESTRY-score var 4,27 poeng
bedre i favør av discusprotesene. Denne
forskjellen anses statistisk signifikant.
Klinisk må en endring på OSWESTRY
være minimum 10 poeng. Altså er det
svært lenge igjen før disse resultatene er
noe pasientene ville merket klinisk.
Forfatternes konklusjoner
Selv om det er statistisk signifikante
forskjeller mellom fusjonskirurgi og
total discusprotese lumbalt, er det ingen
klinisk signifikante forskjeller verken
på kort sikt, 24 måneders oppfølging
eller ved 5-års oppfølging. Forskjellene
mellom fusjon og discusprotese er ikke
klinisk signifikante. Da er måleparametrene smertelette, funksjonsnivå og
livskvalitet.
Forfatterne bemerker at resultatene
er ekstra dårlige fordi de foreligger på
en allerede nøye utvalgt populasjon, og
da burde man i alle fall kunne forventet
effekt. Dette burde være avskrekkende i
seg selv.
Forfatterne bemerker videre at
primærmålet med å bruke discusprotese
er jo nettopp for å unngå tilsvarende
degenerative endringer etter kort tid i
tilgrensende segmenter. Dette er ikke
engang et forskningsspørsmål i noen av
studiene. Også på tross av at distributører og produsenter markedsfører discusprotesene med dette målet for øyet.
Enkelte observasjonsstudier viste
utmerkede resultater med discusprotese.
Disse ble ekskludert på grunn av høy
risiko for BIAS. Forfatterne påpeker
videre at ingen av studiene er blindet, og
at kvaliteten på studiene som foreligger
er lav, og de fleste er sponset av distributører og produsenter av discusprotesene.
Det skrives videre at komplikasjoner
på lang sikt og peroperative konsekvenser er så store at spinalkirurger og ortopeder anmodes om forsiktighet i forhold
til å ta i bruk discusproteser. Forfatterne
anerkjenner at enkelte pasienter kan ha
god effekt på kort sikt, i alle fall like
bra som ved fusjonskirurgi, men at
dette gjelder en meget liten og selektert
gruppe pasienter.
Kommentarer til operasjonsteknikk
ved discusprotese
Blant annet på Ullevål Universitetssykehus – Nå Oslo universitetssykehus HF
avdeling Ullevål – er det benyttet fremre
tilgang på discusprotesekirurgi. Dette
innebærer tilgang fra buken, at man
dissekerer fri bukaorta fra sine fascier
og trekker denne godt til siden mens
man setter inn discusprotesen. Hva
som kan inntreffe av komplikasjoner
i ettertid av et slikt inngrep foreligger
det ikke data på pr. i dag. Videre er det
fra amerikansk og canadisk forskning
(ref. Adrian Louwe) vist at det å fjerne
discusproteser i ettertid ikke lønner seg,
iallfall på kort sikt, om man ser hen til
smerter og funksjon. På yngre pasienter
vil man da kunne få problemer dersom
en protese begynner å vandre eller at det
tilstøter andre komplikasjoner. (Jacobs
et al., 2013)
Norske studier på området
Gruppa som internasjonalt kalles
«Norwegian Spine Study group» består
av blant andre legene Storheim og
Brox som burde være kjente navn for
de fleste. Med seg har de hatt blant
andre ortoped og doktorgradsstipendiat
Christian Hellum. I sin studie i British
Medical Journal fra 2011 tok de opp
spørsmålet om hva som ville komme
best ut av discusprotese eller rehabilitering poliklinisk i 12-15 dager hos pasienter med langvarige korsryggssmerter
og degenerative endringer i ett eller flere
nivåer i lumbalcolumna (Hellum et al.,
2011).
Først skal vi se på bakgrunnen for
det å designe flere studier på spinal
discusprotesekirurgi. I 2003 publiserte
de Kleuwer et al en systematisk oversikt for Cochrane basert på den gang
tilgjengelig (i dette tilfellet manglende)
evidens for innsetting av discusprotese
(de et al., 2003). De kom med følgende
formaning i European Spine Journal:
«Total disc replacement seems to be
associated with a high rate of re-operations, and the potential problems that
may occur with longer follow-up have
not been addressed. Therefore, total
disc replacements should be considered
experimental procedures and should
only be used in strict clinical trials”.
Etter dette begynte da den norske gruppen å iverksette sin studie med pasienter
som ble behandlet fra 2004-2007.
Målsetning med studien
Målsetningen var å se om pasienter med
langvarige korsryggssmerter (over ett
år) med OSWESTRY – score på 30 eller
mer og degenerative endringer i ett eller
to lumbale segmenter ville profittere på
discusprotese i stedet for rehabilitering i
12-15 dager.
Intervensjoner
Pasientene ble randomisert inn i to
grupper; enten operasjon med innsetting av discusprotese eller rehabilitering
poliklinisk i 12-15 dager.
Utfallsmål
Utfallsmålene er mange i Hellums studie. Primært har de sett på OSWESTRY
disability index etter to år. Som nevnt
er det 10 poengs differanse som er
minstekravet for klinisk signifikant
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 1515
t e m a : ortop e di
endring i tilstand. Sekundært så man
på korsryggs­smerter målt med VAS,
livskvalitet målt med SF-36 og EuroQol
EQ-5D, HSCL-25, FABQ og en del
andre måleparametre. I tillegg utførte en
blindet uavhengig person vurderingen
av Back Performance Scale og Proloskala ved toårs-oppfølging.
Resultater
Etter to år så man at det var en
8,4-poengs differanse i favør av discusprotese, med konfidensintervall på 95 %
som spente fra -13,2 til -3,6. I forhold
til de sekundære utfallsmålene var det
statistisk signifikant forskjell i favør av
discusprotesene på utfallsmålene lokal
korsryggssmerte, tilfredshet, selvevaluering av smerte og Prolo-skalaen.
Dog ikke klinisk signifikante resultater
på sistnevnte. Det var ingen statistisk
eller klinisk signifikant forskjell på
sekundære utfallsmål som det å komme
tilbake i arbeid, SF-36 mental status,
EQ-5D, FABQ, Hopkins symptom
check list, medikamentbruk eller Back
Performance Scale. Frafallsraten var på
hele 20 % og med en såkalt crossoverrate på 6 %.
Konklusjon
Som det klart fremgår av resultatene,
er det ingen klinisk signifikant forskjell
på rehabiliteringsgruppen og på de som
fikk discuskirurgi. Med unntak av tilfredshet. Det er vist i en rekke studier at
uansett sham-kirurgi eller «ekte» kirurgi
er tilfredsheten høy, nettopp fordi det er
et stort, alvorlig og kirurgisk inngrep. Så
akkurat tilfredshet hos pasienten viser
ingenting i denne sammenhengen.
Det som kan forundre enhver som
leser studien er at discuskirurgi likevel
fremheves som et alternativ ved å si at
det ble signifikant større forbedring på
OSWESTRY disability index – på tross
av at bedringen ikke kom til mer enn
8,4 poeng – der 10 poeng er minstemålet for klinisk signifikant bedring.
Målsetningen med studien var å finne
ut om discusprotese kunne gi 10 poengs
forbedring eller mer på OSWESTRY
D.I., og ikke mindre. Altså kunne
konklusjonen kanskje vært klarere i
disfavør av discusprotesene. En stor del
av pasientene i rehabiliteringsgruppen
som kun fikk rehabilitering tverrfaglig
poliklinisk i 12-15 dager, ble like bra
(eller forholdt seg like dårlige) som de
som fikk discusprotese.
16
Kommentarer til studien
Man skal ikke slakte studien ut i fra det
ovennevnte. De fleste pasienter som
kommer til discusprotesekirurgi eller
annen spinal kirurgi, har jo forsøkt
mange tiltak på forhånd uten å bli
bedre. Man vet fra klinisk praksis at
langvarige korsryggssmerter kan være
svært behandlingsresistente og at en del
pasienter virker ikke å bli bedre uansett
hva man finner på av tiltak som kliniker.
Likevel ligger det et ansvar og en etisk
problemstilling bak det å utføre eksperimentell spinal kirurgi. Slik sett kan man
si at Hellums studie er et viktig bidrag
til alle som arbeider med problemstillinger knyttet til lumbalcolumna – så vet vi
at vi ikke uten videre skal anbefale noen
pasienter discusprotese. Enkelte pasienter kan muligens ha god nytte av dette
også på lang sikt, men det er foreløpig
ikke vist i noen forskning. Fremtidige
studier må konsentrere seg om å være
gode nok, ikke sponset av produsenter
eller distributører av discusproteser, og
inkludere et enda bedre rehabiliteringsopplegg som kontrollgruppen kan motta
som intervensjon.
Andre komplikasjoner ved innsetting
av discusprotese i columna
En studie av Jacobs med flere fra 2008
så på graden av ioniske og større partikler som frisettes fra alle ikke-organiske
proteser over tid. De påpeker i sin oversikt blant annet at løse partikler fra protesemateriale kan gi aggressive lokale
og systemiske autoimmune responser,
føre til synovitt og periostitt samt føre
til lokalt massivt beintap rundt protesematerialet (Jacobs et al., 2006). Med
tanke på en discusproteses umiddelbare
nærhet til dura mater og øvrige spinale
strukturer som er godt innsatt med nosiseptorer, bør dette tas med i vurderingen
ved innsetting av discusprotese.
For oss som klinikere er det viktig
å være klar over at en del pasienter
med protesemateriale i kroppen kan ha
reaksjoner knyttet til dette, avleiring
av metall og slitasje på protesekomponentene. Videre er det vårt ansvar å
sørge for at pasientene har prøvd ut alle
muligheter av rehabilitering, trening og
oppfølging før de eventuelt henvises
til ortoped. Dette er pasienten, vi som
terapeuter og samfunnet som helhet best
tjent med.
Reference List
de K M, Oner F C, Jacobs W C. Total
disc replacement for chronic low back
pain: background and a systematic
review of the literature. Eur Spine J
2003; 12(2): 108-116.
Hellum C, Johnsen L G, Storheim K,
Nygaard O P, Brox J I, Rossvoll I, Ro
M, Sandvik L, Grundnes O. Surgery
with disc prosthesis versus rehabilitation in patients with low back pain and
degenerative disc: two year follow-up
of randomised study. BMJ 2011; 342:
d2786.
Jacobs J J, Hallab N J, Urban R M,
Wimmer M A. Wear particles. J Bone
Joint Surg Am 2006; 88 Suppl 2:
99-102.
Jacobs W C, van der Gaag N A, Kruyt
M C, Tuschel A, de K M, Peul W C,
Verbout A J, Oner F C. Total disc replacement for chronic discogenic low back
pain: a cochrane review. Spine (Phila Pa
1976 ) 2013; 38(1): 24-36.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
Norske og amerikanske retningslinjer for behandling
av akutte, subakutte og langvarige korsryggssmerter
– forskjeller, likheter og klinisk betydning (del 2)
De norske og amerikanske retningslinjene for ryggbehandling har hver for seg høstet både kritikk og applaus i sine respektive hjemland. I to artikler ser vi nærmere
på hvilke områder som er felles for de to landene, og hvilke områder som skiller seg
fra hverandre.
Av: Manuellterapeut MSc
Audun Smeby Lorentsen
Den norske versjonen av retningslinjene
kan lastes ned på www.formi.no, mens
den amerikanske utgaven hentes ned
fra www.annals.org. Denne andre delen
av dybdeartikkelen tar seg av de norske
retningslinjene og sammenligner med
de amerikanske retningslinjene som ble
presentert i forrige nummer.
Kort presentasjon av de norske
retningslinjene
De norske retningslinjene av 2007 for
behandling av pasienter med korsryggssmerter er utarbeidet av en tverrfaglig
arbeidsgruppe bestående av medisinere
(også nevrolog), kiropraktor, manuellterapeut og fysioterapeut. I fagmiljøet blant
manuellterapeuter og fysioterapeuter er
nok Lars-Lennart Nielsen, manuellterapeut, godt kjent. Even Lærum, Jens Ivar
Brox og Kjersti Storheim er redaktører
for de nasjonale retningslinjene.
Prevalens, insidens og behandlingsformer i Norge
Ifølge retningslinjene er vond korsrygg
den enkeltlidelsen i det norske helsevesenet som «plager flest og koster mest».
I Norge gjøres om lag to millioner
konsultasjoner i helsevesenet hvert år
på grunnlag av smerter relatert til ryggen. Livstidsprevalens angis i studier til
mellom 49-84 %. I løpet av det siste året
angir norske voksne at ca. 50 % har hatt
korsryggsrelaterte plager. Ser man på
dagsprevalensen er den 15 % i den norske befolkningen. I Norge er det fortsatt
slik at selv ved radiculopati er det kun 5
% som gjennomgår kirurgiske inngrep
mot ryggsmertene. Noen flere menn
enn kvinner opereres. Forskergruppen
bemerker at litteraturen er svært begrenset for pasienter over 65 år, men tendensen til prevalens er lik i de studiene som
foreligger om man sammenligner med
yngre voksne. Prevalensen lar seg dog
ikke tallfeste nøyaktig.
I Norge er det isjiasplager med rotaffeksjon som er hyppigste «spesifikke»
rygglidelse. Men på grunn av at det ikke
er enighet om definisjonen av «isjias»
blant pasienter eller behandlere, så
blir prevalensen feil. Er man streng på
begrepet og begrenser isjias til nerverotsmerter lumbalt, oppgis en prevalens på
3-5 % hos menn og 1-4 % hos kvinner.
De norske retningslinjene er utarbeidet for voksne over 18 år. I tillegg
til å ha utarbeidet retningslinjene, har
arbeidsgruppen utformet strategier for
hvordan retningslinjene kan implementeres i den kliniske hverdagen.
Det overordnede håpet til gruppen er
at «retningslinjene skal bidra til bedre
utredning, behandling, informasjon,
forebygging – og like viktig – pasientenes egenmestring». De påpeker selv at
gruppen og retningslinjene er basert på
et tverrfaglig, bredt sammensatt samarbeid og fremhever samarbeidet med
helsedirektoratet og kravet til dokumentasjon av behandling som ligger i bunn
for retningslinjene.
Kostnader i Norge til behandling av
korsryggssmerter
Ser man samlet på sykefravær, produksjonstap og forbruk av helsetjenester,
estimeres de norske kostnadene til å
være ca. 15 milliarder årlig. 82 % av
kiropraktorenes konsultasjoner er relatert til lumbalcolumna, og tilsvarende
tall er 10 % for fastlegenes konsulta-
sjoner og 27 % av fysioterapeutenes
konsultasjoner. Manuellterapeutenes tall
er ikke oppgitt i materialet. Av de som
behandles i førstelinjetjenesten, henvises
omtrent 10 % videre til andrelinjetjenesten. Disse tallene gjelder for de som
oppsøker fastlege, mens tallene for de
øvrige yrkesgruppene ikke er kjent.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 1717
Sistnevnte kan være en brannfakkel i manuellterapi-­‐, fysioterapi-­‐ og kiropraktorkretser, men det viser at erfaringen til klinikeren har betydning. Problemet er intertesterreliabiliteten som viser store sprik. Men som supplement til de øvrige tester er segmentell mobilitetstesting, koblet med erfaring hos klinikeren, et sentralt element i en del undersøkelsesmetodikk. «Absence of proof is not proof of absence». Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som
Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som
Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de ulike tiltakene for akutte anbefales
av
de
ulike
tiltakene
for
akutte
ryggsmerter:
anbefales av de ulike tiltakene for subakutte ryggsmerter:
ryggsmerter: Modalitet Manipulasjon Anbefales / Anbefales ikke Anbefales Generell aktivitet Anbefales Sengeleie Anbefales IKKE Øvelser / trening Anbefales IKKE Dokumentasjon Merknader Modalitet God – reduserer smerter og bedrer funksjon God Sammenlignet med placebo Manipulasjon God dokumentasjon på at sengeleie forverrer Sprikende resultater / ingen effekt Dårlig kvalitet på studiene Dårlig metodisk kvalitet på studiene Traksjon Anbefales IKKE Massasje Anbefales IKKE Ryggskole med kognitiv tilnærming Anbefales IKKE Motstridende resultater Akupunktur Anbefales IKKE Støttebelte / korsett Anbefales IKKE TENS, LLLT, Ultralyd, termoterapi Anbefales IKKE TENS Usikkert For få studier av for lav kvalitet For få studier av for lav kvalitet For få studier, selv om en studie viser effekt av varme Kan forsøkes, men få studier Gjenoppta normal aktivitet asap Også sammenlignet med placebo Gjelder første ukene ved en ryggepisode Har ikke vist effekt som enkeltstående tiltak Ingen konsensus på hva en «ryggskole» er Dårlig kvalitet på studiene Anbefales / Anbefales ikke Kan anbefales i kombinasjon med annen behandling Dokumentasjon Merknader Moderat Generell aktivitet Anbefales Moderat Sengeleie Øvelser / trening Anbefales ikke ANBEFALES Konsensus Sterk grad Traksjon Anbefales ikke Massasje Anbefales fra 6-­‐
12 uker Dårlig dokumentert God dokumentasjon Studiene omfatter manipulasjon som del av et behandlings-­‐
opplegg Sammen med et kognitivt budskap forsterkes effekten Etter 4-­‐6 uker bør slikt iverksettes dersom pasienten ikke er tilbake i normal aktivitet Ryggskole med kognitiv tilnærming Akupunktur Anbefales ikke Støttebelte / korsett Anbefales ikke TENS, LLLT, Ultralyd, termoterapi Anbefales ikke Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de ulike tiltakene for subakutte TENS ryggsmerter: Anbefales ikke Anbefales ikke Sprikende dokumentasjon For få studier av for dårlig kvalitet For få studier av for dårlig kvalitet De store studiene er ofte industri-­‐ finansierte For få studier med for dårlig kvalitet Også systematisk oversikt For få gode studier Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de ulike tiltakene for kroniske / langvarige ryggsmerter: Evaluering og kategorisering av
studier
Arbeidsgruppen har gjort en systematisk oversikt over den evidensbaserte
forskningen som er tilgjengelig på ulike
behandlingsmodaliteter. De har vurdert
det til «å være utenfor vårt mandat» å
vurdere behandlinger som er klinisk
signifikante. Arbeidsgruppen har altså
kun tatt med forskning som er statistisk
signifikant. Som kjent er det ikke alltid
sammenfall mellom disse. Eksempelvis
vil ett poengs reduksjon i smerte på
NPRS (Numeric Pain Rating Scale)
kunne gi statistisk signifikans – altså at
pasienten går fra 6 i smerte til 5 i smerte
– mens klinisk signifikans er vurdert til
å være en endring på minst to målepunkter (fra 6 til 4) eller minst 30 %
reduksjon. Ved et stort tallmateriale kan
ett poengs reduksjon bli statistisk signifikant selv om behandlere og pasienter
ikke merker spor av bedring. Dette kan
være problematisk blant annet i forhold
til medikamentstudier. I motsatt tilfelle
kan en endring i funksjon være klinisk
signifikant selv om den ikke kan fanges
18
opp på noe måleinstrument.
Da har man
klinisk betydningsfulle resultater som
ikke er statistisk signifikante. Dermed
blir det på andre siden feil å hevde at
slike resultater er unyttige; de vil være
betydningsfulle for pasientene i en
klinisk praksis.
I sin kategorisering og systematisering er arbeidsgruppen mindre bastante
med hensyn til andre behandlingsformer
og behandlingsformer som kommer
dårlig ut. De påpeker at «absence of
proof» ikke er ekvivalent til «proof of
absence». Vurderingene er gjort med
hensyn til europeiske standarder for
utarbeidelse av retningslinjer. De norske
retningslinjene har evaluert og systematisert 2000 enkeltstudier ; enten direkte
eller indirekte via tidligere systematiske
oversikter. Merk at anbefalingene er
gjort med bakgrunn i studier frem til og
med ultimo september 2005.
rikanske. Folkeligheten i de norske
retningslinjene skinner gjennom på en
god måte på tross av at det er et vitenskapelig dokument med faglig tyngde.
Selv om forskergruppen kun tok mål av
seg til å håndtere statistisk signifikant
forskning, tar de med mobilitets- og
segmentelle vurderinger ut fra et konsensusprinsipp i gruppen og diskuterer
disse. Dette tydeliggjør hvor forskningen på ryggsmerter står i dag og legger
noen føringer for videre forskning.
På samme måte som de amerikanske
retningslinjene søker de norske å kartlegge pasienten grundig via anamnesen
for å kunne kategorisere vedkommende i
en av tre diagnosegrupper: 1. Uspesifikke
korsryggssmerter, 2. Nerverotsaffeksjon
og 3. Cauda Equina-syndrom eller annen
underliggende alvorlig patologi.
Anbefalinger fra de norske
retningslinjene
Alle fagprofesjoner har sine egne
metodiske krav til undersøkelsen av en
pasient med ryggsmerter. Den dokumentasjonen som finnes på de kliniske
Generelt er de norske retningslinjene
lagt opp noe annerledes enn de ame-
Kliniske undersøkelser og anbefalinger på hvilke som bør være med
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
Følgende tabell kan gi en oversikt over hva som anbefales av de
ulike tiltakene for kroniske / langvarige ryggsmerter:
Modalitet Dokumentasjon Merknader Manipulasjon Anbefales / Anbefales ikke Anbefales Moderat Generell aktivitet Anbefales Sterk Sengeleie Øvelser / trening Anbefales ikke ANBEFALES Konsensus Meget god Traksjon Massasje Anbefales ikke Anbefales i kombinasjon med øvelser Anbefales i kortvarig perspektiv For få studier Moderat Akupunktur Anbefales Moderat Støttebelte / korsett TENS, LLLT, Ultralyd, termoterapi TENS Anbefales ikke Anbefales ikke Få studier For få studier av for dårlig kvalitet Meget god Bedre enn placebo og like bra som øvelser, fysioterapi, allmennlege og ryggskole Oppmuntring til å gjenoppta vanlige aktiviteter har effekt Programmer som er individuelt tilpasset er best, men ingen treningsformer er bedre enn andre Dårlig kvalitet Ingen sikre konklusjoner kan fattes Kun vist effekt på kort sikt, marginalt bedre enn enkelte andre tiltak Virker på kort sikt og moderat Ryggskole med kognitiv tilnærming Anbefales ikke Moderat Meget god dokumentasjon på at TENS har samme effekt som placebo / sham Andre anbefalinger fra de norske retningslinjene undersøkelsene er tatt med, sammen
med konsensusvurderinger innad i
arbeidsgruppen bak retningslinjene. Det
vil si at selv om det ikke finnes litteratur
på at inspeksjon/biostatikk er essensielt
for utfallet av undersøkelsen, anbefales
det undersøkt basert på konsensusprinsippet.
Forskergruppen anbefaler altså
inspeksjon av gange, av- og påkledning, kroppsspråk, kroppsholdning og
smerteatferd samt anomalier som uttalt
scoliose. Det anbefales å undersøke aktiv
og passiv bevegelighet i fleksjon, lateralfleksjon og ekstensjon samt måle avstand
fra fingertupp til gulv. Det vises til at
langvarige ryggsmerter gir reduksjon i
lateralfleksjon og at bedring i tilstanden
gir økt lateralfleksjon. Ryggsmerter viser
også tilsvarende korrelasjon i forhold til
avstand fingertupp-gulv.
I forhold til palpatoriske tester konkluderer forskergruppen med følgende:
–Palpasjonstester har en verdi tilpasset
klinikerens ferdighetsnivå, men har
usikker nøyaktighet.
–Bløtvevstester er unøyaktige.
–Segmentelle tester har dårligere
nøyaktighet enn generelle bevegelighetstester og usikker diagnostisk
betydning.
Sistnevnte kan være en brannfakkel i
manuellterapi-, fysioterapi- og kiropraktorkretser, men det viser at erfaringen til
klinikeren har betydning. Problemet er
intertesterreliabiliteten som viser store
sprik. Men som supplement til de øvrige
tester er segmentell mobilitetstesting,
koblet med erfaring hos klinikeren, et
sentralt element i en del undersøkelsesmetodikk. «Absence of proof is not
proof of absence».
Ved utstrålende smerter anbefales det
utførelser av nervestrekktester: LaSegues test, krysset LaSegues prøve og
Femoralis strekktest (Nachlas). Det
anbefales i sterk grad å ta med nevrologisk undersøkelse ved mistanke om
nerverotsaffeksjon eller for å utelukke
sådan. Herunder testes muskelfunksjon,
senereflekser og sensibilitet. Supple-
rende undersøkelser som blodprøver
(RF, HLA-B27, SR, CR-P og / eller
ALP) sammen med urinprøve dersom
det er mistanke om nyre- eller urinveismediert smerte. Billeddiagnostisk utredning er grundig behandlet i de norske
retningslinjene og har egne anbefalinger.
Andre anbefalinger fra de norske
retningslinjene
I forhold til kirurgisk intervensjon har
kirurgien ingen plass i forhold til uspesifikke akutte eller subakutte ryggsmerter.
Det er konsensus om at operasjon er
indisert ved cauda equina-syndrom med
blæreparese. Operasjon med avstivning
av ett eller flere segmenter kan vurderes
dersom pasienten har uttalte smerter
og har hatt dette i mer enn 1-2 år og
degenerasjonen er isolert til ett eller
noen få segmenter lumbalt. På grunn av
komplikasjonsrisiko er det svak grad av
anbefalinger på dette.
Når det gjelder arbeidsplassen til
pasienten og tilrettelegging, kommer de
norske retningslinjene med noen anbefalinger i retning av at tilrettelegging kan
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 1919
Kanskje er det en kombinasjon. Uten å
ta videre stilling til dette kan man i alle
fall slå fast at nytteverdien og lesbarheten er stor hva gjelder begge retningslinjene – og ikke minst er det strålende
lesning at økt fokus på forskning bak
manipulasjon og mobilisering viser
at disse manuellterapeutiske tiltakene
fungerer på akutte ryggsmerter især, og
at spesifikk tilrettelagt fysioterapeutisk
trening og øvelsesbehandling viser gode
resultater på subakutte og langvarige
korsryggsplager.
Et sentralt poeng er at retningslinjer
nettopp er retningslinjer: de er veiledende og rådgivende, men ikke determinerende. Klinikerens sans og erfaring er
like viktig, og dette poengteres også i de
norske retningslinjene.
Avsluttende kommentarer
være positivt. I tillegg påpekes det en
del sentrale emner som kommunikasjon
med pasienten og det å ta pasienten på
alvor. Dette er en vesentlig styrke ved de
norske retningslinjene.
Kritikk av de norske retningslinjene
Det har ikke vært samme grad av kritikk
mot de norske retningslinjene som de
amerikanske. Kravet til evidensbasering
er like høyt som for de amerikanske retningslinjene, men man ser at den norske
arbeidsgruppen har vurdert ryggpasientene bredere enn hva som er tilfellet i de
amerikanske retningslinjene. Kanskje
er dette et utslag av tverrfagligheten i
gruppen. På de medikamentelle anbefalingene er de norske retningslinjene
mindre bastante. Enkelte har i ettertid
etterlyst at tiltakene som beskrives i
retningslinjene burde favnet bredere,
men arbeidsgruppen har konsentrert seg
om de tiltakene som har en form for
forskning å vise til.
Kortfattet sammenligning av retningslinjene
De amerikanske retningslinjene er i
20
større grad enn de norske fokusert på
medikamentell behandling og er strenge
i sine vurderinger av evidensbasert
forskning. Forskergruppen er mindre
tverrfaglig rettet og har fått en del kritikk nettopp som følge av dette.
Den norske forskergruppen er mer
sammensatt og har et tverrfaglig fokus.
Dette gjenspeiler seg i anbefalingene
om å ansvarliggjøre pasienten så fort
som mulig, opprettholde aktivitetsnivået, gjøre ergonomiske tiltak, kommunisere riktig med pasienten og ivareta
et mer holistisk menneskesyn. På en
del punkter, eksempelvis ved effekten
av manipulasjon, er retningslinjene
rimelig samstemte. Også i forhold til
subakutte og langvarige ryggsmerter er
det en rekke sammenfallende punkter.
Forskjellene er der likevel, og man kan
spørre seg om dette er et utslag av at
det er større krav til dokumentasjon fra
behandling til behandling i USA og krav
om tilbakemelding til forsikringsselskapene som i stor grad betaler behandlingene – eller om det er et utslag av den
skandinaviske holistisk-rettede terapeutiske metodikken som slår gjennom?
For å presisere, så er tiltakene og
evidensen bak tiltakene delt opp i akutt,
subakutt og langvarig / kronisk fase.
Deretter er forskningen bak tiltakene
som eksempelvis manipulasjon og
spesifikk øvelsesbehandling sett opp
mot akutt, subakutt og langvarig /
kronisk fase. Dette er grunnen til at
eksempelvis massasje IKKE anbefales
mot akutte ryggsmerter, men anbefales
mot langvarige ryggsmerter. Tilsvarende
anbefales manipulasjon på det sterkeste
mot akutte ryggsmerter, mens det kun
anbefales i sammenheng med andre
tiltak mot langvarige / kroniske plager.
Nå er det garantert klinikere som har
god effekt av massasje eller spesifikke
øvelser mot akutte plager og andre som
har god effekt av manipulasjon mot
langvarige plager selv om det ikke finnes forskningsmessig belegg for dette.
Men igjen: spørsmålet er om man alltid
skal se hen til det statistisk signifikante
og ikke bare godta at en del av vår hverdag baserer seg på klinisk signifikante
behandlingsformer. Og nettopp dette
tankekorset er grunnen til at de norske
retningslinjene fremhever at det viktigste er å individualisere behandlingsstrategien til pasienten og ikke omvendt!
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
Klinikerens hjørne
«Den ukjente diagnosen»
Den mest utbredte lidelse i muskel/skjelett-systemet
Av Torkel Olav Seip
Spesialist i Klinisk Ortopedisk Fysioterapi
Mitt navn er Torkel Olav Seip. Jeg har
bakgrunn som fysioterapeut, og er spesialist i Klinisk Ortopedisk Fysioterapi.
Som de fleste vet, gir dette inngående
kunnskap om presis diagnostisering av
muskel-skjelettlidelser, og behandling
av disse. Likevel er det ett stort hull
i diagnostikken som ikke ortopedisk
medisin, eller andre, gir et tilfredsstillende svar på.
Eksempelvis gjelder det alle de pasientene som ofte ikke har klare konkrete
funn, men har en sykehistorie som
forteller om betydelige plager.
Det kan være nedsatte funksjonelle
mønster og smerter ved testing, som
ikke passer inn i de vanlige diagnosene i
muskel/skjelett-apparatet.
Det kan være smerteutstråling over
mange dermatomer, som ikke har dural
årsak. «Myalgiske» tilstander. Spenningshodepine, svimmelhet i form av
sjøgange, nakkeutløst migrene, m.m.
For 12 år siden oppdaget jeg noe,
som siden har forandret min kliniske
hverdag, og gitt svar på alle de overnevnte kliniske bilder. Og viktigst av
alt: Hvordan dette kan behandles til
symptomfrihet.
Det var mitt møte med en 100%
sykemeldt frisør som hjalp meg i gang.
Hun hadde betydelige smerter over øvre
trapezius hø. side, sammen med spenningshodepine samme side, ved statisk
arbeid. Alle refererte årsaker som skiveprotrusjon med diskodural-kontakt og
AC-ledd var utelukket. Det var således
lite funn ved undersøkelsen.
Dette ble dermed oppfattet som en
«myalgisk» tilstand, og jeg behandlet
pasienten 15 ganger med massasje,
trening og tøyninger, uten resultat.
Jeg avsluttet pasienten, og beklaget at
jeg ikke hadde innsikt nok til å hjelpe
henne.
2 måneder senere kommer hun
tilbake og ber meg sjekke en ting for
henne. Hun sa: «På min ve. side er
huden min løs, og fin, mens på hø. side
får jeg ikke tak i huden min, og det
kjennes som en plate. Skal det være
sånn?»
Jeg kjente på sideforskjellen i øvre
trapezius, og den var akkurat som
pasienten beskrev. Vi bestemte oss for å
løsne adheransen mellom hud og fascie,
da provosering av adheransen utløste de
gjenkjennbare symptomene pasienten
hadde. Etter 6 smertefulle behandlinger,
hvor adheransen ble revet opp manuelt, gikk pas. tilbake til 100% stilling,
helt symptomfri. Dette ble starten på
en ensom faglig fordypning som blant
annet gir oss svar på hva såkalte «myalgiske» smerter og symptomer er.
Det jeg snakker om er symptomgivende bindevevs-adheranser mellom
hud og underliggende vev som fascie,
beinhinne, eller perifere, hudnære
nerver. Sammenvoksningene dannes
primært ved statisk muskelarbeid over
tid, men kan også dannes traumatisk.
Når adheransene blir kraftig nok, får
ikke fascie og hud jobbe fritt i forhold
til hverandre, og det oppstår irritasjon
i hud og underliggende vev, særlig
ved lett statisk arbeid, hvor fascien er
mest aktiv. Når man slutter med statisk
arbeid, vil symptomene normalt lette.
Det vanligste er at det er lite eller ingen
funn ved undersøkelse, annet enn litt
ubehag og stivhet.
Sykehistorien vil derimot ofte være
omfattende og fortelle en historie om
«hver gang når,» så kommer mine
symptomer. Diagnosen kan oppstå hvor
som helst i kroppen, men er vanligst
i nakke/skulderområdet. Den kan bli
svært invalidiserende, og medføre
mange ulike funksjonsnedsettelser og
symptomer, som bl.a. nevnt i innledningen.
Prognosen ved behandling er normalt
bedre enn ved de fleste andre lidelser vi
kjenner. Ved å rive løs adheransene mel-
lom hud og underliggende vev, fjernes
årsaken til irritasjonen, og pasienten blir
helt symptomfri ved alle aktiviteter.
Klinisk erfaring og statistikk over 12
år gir klare holdepunkter for at dette er
den mest utbredte diagnose i muskel/
skjelett-systemet. Underlig nok har jeg
ennå ikke funnet klinikere som forstår,
eller behandler tilstanden på en adekvat
måte. Vår mangel på kunnskap om
diagnosen dømmer utallige pasienter til
feilbehandling og gradvis økende/ invalidiserende smerter resten av sitt liv. For
diagnosen kan ikke trenes, manipuleres,
masseres, strømmes, medikamenteres,
sprøytes eller snakkes bort. Den må
rives opp og fjernes manuelt. Bare da
kan man gå inn med forebyggende tiltak
av ulike former.
Jeg har nå skrapt lett i overflaten på
den kunnskap jeg har om symptomer og
årsakssammenhenger til denne omfattende diagnosen. Jeg vil i framtiden
stille meg til disposisjon i forhold til
både undervisning/ hospitering og
fortsette med utarbeiding av skriftlig
dokumentasjon.
Kombinasjonen av Ortopedisk
Medisin og inngående forståelse av
symptomgivende bindevevs-adheranser
gir en glimrende ballast til forståelsen
av nærmest alle kliniske bilder man
møter i sin praksis. Mitt ønske for framtiden er at også andre klinikere skal få
oppleve det samme, til det beste for våre
pasienter.
Og for de som leser dette og tenker:
«Dette tror jeg ikke på!» Til dem vil jeg
si at det må være streben etter objektiv
kunnskap som må styre vår tilnærming
til muskel/skjelett lidelser. Vi må med
andre ord ha samme tilnærming som
ved vanlig medisinsk tenkning. Den
utstrakte bruken av «trosbegrepet»
innenfor vårt felt blir mer en påminnelse
om personlige meninger og livssyn enn
hva som nødvendigvis er klinisk riktig.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 2121
Hva gjør primærlegen med ryggpasienten?
Werner og Ihlebæk gjennom­førte i 2001 en kartleggingsstudie i Aust-Agder fylke og beskrev hvordan
ryggpasienten ble utredet og behandlet av allmenn­
legen. 10 år senere gjennomførte de en ny kart­legging,
og resulatet er at lite har endret seg.
Av Kjetil Nord-Varhaug
Forskernes tolkning av resultatene
Legene i dette utvalget behandlet sine
ryggpasienter på omtrent samme måte
som legene i undersøkelsen i 2001
gjorde, men de hadde i mindre grad
samarbeid med fysioterapeuter og
kiropraktorer. MR-undersøkelse var blitt
førstevalg ved rekvirering av bildediagnostikk.
Mindre samarbeid med fysioterapeuter og kiropraktorer
At resultatene til forskerne slår fast at
22
fastlegene samarbeider med oss mindre
nå enn for 10 år siden er bekymringsfullt, men ikke overraskende.
Vi har i denne perioden sett at innføringen av et felles journalsystem har
feilet, og at elektronisk samhandling via
Helsenett fortsatt er forbeholdt noen få.
I tillegg har kiropraktorer og manuellterapeuter fått primærkontaktrolle, og
behovet for samhandling med fastlegen har derfor blitt redusert for denne
gruppen. Men manglende samhandling
med fastlegene basert på egen primærkontaktrolle er også problematisk, da
fastlegene svarer med å utelate oss som
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
Feil i faktureringsrutinene
samarbeidspartnere ved behandling av
ryggpasienter. Hvis ikke vi ser behovet
for å samarbeide med legene, så ser
naturligvis de heller ikke behovet for å
samarbeide med oss.
Mange oppsøker forsatt fastlegen
ved ryggplager
Selv om manuellterapeuter, kiropraktorer og andre privatpraktiserende
fysioterapeuter uten DT ikke nødvendigvis trenger henvisning fra lege for
å ta imot denne pasientgruppen, oppsøker fortsatt mange pasienter legen sin
ved ryggplager.
Det er ikke alle som har kunnskap om primærkontaktrollen på
tross av markedsføringssteg fattet av
fagmiljøene. Derfor er det viktig at vi
fortsatt opprettholder tett kontakt med
fastlegene, slik at MR og medikamenter ikke nødvendigvis blir benyttet
som primær behandlingsmetodikk av
fastlegen 10 år fra nå.
Legens handlingsmønster – også
vårt ansvar
Legens handlingsmønster er knyttet til
erfaring og kunnskap. En allmennlege
har generell kunnskap om et stor felt,
og er ikke spesialister på muskel- og
skjelettplager slik som fysioterapeuter
er.
Hvilke tiltak en fastlege fatter er
derfor sterkt knyttet til de virkemidlene
de har tilgjengelig. Vi som privatpraktiserende fysioterapeuter må derfor
ta ansvar for å utdanne fastlegene i
vårt område på hvilke muligheter det
ligger i å sende pasientene til oss. Vi
må synliggjøre vår kompetanse på en
slik måte at legene velger å henvise
pasientene til oss for vurdering først,
før det evt. blir startet behandling med
medikamenter eller rekvirert bilder.
På den måten sikrer vi oss bedre
pasienttilgang og unngår at radiologiske avdelinger overbelastes med
unødvendige MR-bilder.
Kilde:
Hva gjør primærlegen med
ryggpasienten
Erik L. Werner, Camilla Ihlebæk
Tidsskriftet Norske Legeforening nr.
21, 2012; 132: 2388 – 90
Flere av dere har nå mottatt purring på manglende
innbetalt medlemsavgift til PFF. Dette kan enten skyldes feil fra deres egen side, men det er også flere tilfeller av medlemmer som har mottatt faktura på feil
epostadresse, mottatt mail med faktura fra ukjent
avsender eller ikke mottatt faktura i det hele tatt.
Av Kjetil Nord-Varhaug – Leder PFF
Alle som har oppgitt rett epost adresse
til PFF skal ha mottatt en påminnelse på
manglende betaling før disse purringene
ble sendt ut. Vi har imidlertid mottatt
flere henvendelser fra medlemmer i
januar hvor dere med rette ytrer frustrasjon over purringen dere har fått. Rutinesvikten her har skjedd på bakgrunn av
bytte av regnskapsleverandør i 2012.
Grunnet store utestående beløp på
medlemskontingenter i 2012 besluttet
styret at purringer/inkassovarsler måtte
sendes ut for å kreve inn de resterende beløpene. Samtidig ble det gjort
endringer i rutinene som regnskapskontoret følger slik at vi unngår slike feil i
fremtiden.
Det er også slik at dere har full rett til
å klage på purringen med de feilene som
er nevnt her. Det er også trist at noen
trofaste medlemmer gjennom mange år
hisser seg så mye opp over en purring
at man velger å true med umiddelbar
utmeldelse. Jeg håper og tror det er
knyttet til frustrasjon i forbindelse med
purring man mener er urettmessig, og
ikke et genuint ønske om å straffe PFF
med utmeldelse. Vi trenger dere alle
som medlemmer også i fremtiden for å
kunne drive fagpolitisk arbeid til nytte
for medlemsmassen samt utvikle kurs
og fagtilbudet ytterligere.
Nye styremedlemmer skal velges på
årsmøtet i mars
I forbindelse med årets kongress på
Gardermoen 9. mars 2013 vil årsmøtet
til PFF gjennomføres på vanlig måte.
Også i år har vi styremedlemmer på
valg, og noen av disse har valgt å trekke
seg ut av styret basert på ulike årsaker.
Vår kjære kasserer Daniel Ask takker
for seg etter å ha sittet ett år på overtid.
Han har vært en trofast, lojal og ryddig
kasserer for PFF i flere år, men siden
han nå går av med pensjon som fysioterapeut har han ikke lenger muligheten til
å følge opp vervet i PFF slik han ønsker.
Medlem av markedsføringskomitéen
og Rettshjelpsfondet i PFF, Kristian
Moum, har også valgt å trekke seg etter
sine 2 år i styret, og hans posisjon er
derfor også åpen. Kristian har fått ny
jobb som avdelingsleder i Aleris og kan
derfor ikke lenger fungere som tillitsvalgt slik han har gjort til nå. Også Kristian har gjort en svært bra jobb for PFF
i sin periode, og vi ønsker ham lykke til
med karrieren videre.
Jeg sendte i starten av januar ut
en epost til alle medlemmene hvor vi
ønsket tilbakemelding på hvem som
kunne tenke seg å stille til valg i forbindelse med årsmøtet. Jeg har mottatt
flere hyggelige tilbakemeldinger, og vi
har derfor klart å videreformidle disse
kandidatene til valgkomitéen. Vi håper
å se flest mulig medlemmer både på
kongressen men også på årsmøtet for å
stemme frem de nye kandidatene. Mer
informasjon om årsmøtet og kandidatene som stiller til valg vil bli sendt ut
av generalsekretær Henning Jensen i
forkant av årsmøtet i forbindelse med
den offisielle innkallingen.
rESWT stimulerer formasjon av nytt bein
– resultater fra et dyreforsøk
Oppsummert og kommentert av
Klinisk verdi
Kjetil Nord-Varhaug
Ingen studier har tidligere demonstrert
at lavenergi ESWT kan stimulere formasjon av nytt beinvev. Resultatene gir
grunnlag for bruk av rESWT i områder
hvor man har økt frakturrisiko som ved
f. eks. osteoporose.
Redaksjonens kommentar:
Målsetning med studien
Målsetningen med studien var å
undersøke om rESWT kan stimulere
nydannelsen av bein og for å undersøke
tidslinjen til ESWT indusert beinformasjon. Totalt ble 4000 impulser med
rESWT (0,16mJ/mm2) applisert på et
bakbein hos 13 new zealandske white
harer hvor kontralaterale side ble benyttet som kontroll.
Behandlingen og analysen
Bruk av rESWT og ESWT i behandling
av skader i bløtdeler har de siste årene
etablert seg som en effektiv og tilgjengelig metode i klinisk fysioterapipraksis. Som med alle nye metoder utvides
behandlingsområdene hurtig, men det
er ikke alle indikasjoner som viser seg å
være like godt dokumentert.
I denne studien har man sett på
hvilke reaksjoner man får i beinvev
ved stimulering med lav-energi ESWT.
Resultatene er spennende og gir oss
umiddelbart forhåpninger om at metoden kan behandle pasienter som vi tidligere ikke har hatt gode alternativer for.
Non-union frakturer er en typisk
indikasjon hvor ESWT behandling kanskje kan ha en rolle i fremtiden. Kanskje
kan ESWT behandling for denne
pasientgruppen redusere antall pasienter
som trenger kirurgisk behandling av sitt
brudd. At ESWT derimot skal brukes
forebyggende mot osteoporose virker
imidlertid noe mindre sannsynlig på
kort sikt. Før en slik applikasjon må
man uansett gjennomføre omfattende
beintetthetsmålinger for å identifisere
områder med svakt beinvev hvor det kan
være aktuelt å forsøke ESWT.
Vi vet at kosthold og styrketrening/
fysisk aktivitet fortsatt har en sentral
rolle i forebygging og behandling av
beinskjørhet. Det samme har sannsynligvis medikamentell behandling gitt av
pasientens lege. Vi vet også at fallforebyggende trening reduserer risikoen for
fall som gir bruddskader hos de med
beinskjørhet. Unngår vi at pasientene
faller, reduserer vi også riskoen for at de
pådrar seg brudd.
Det er uansett svært spennende å se
studier som kan dokumentere effekt i
lab. Det gir oss en trygghet på at metodene vi bruker faktisk har en biologisk
effekt på pasientens vev, og at evt.
bedring ikke kun er knyttet til opplevd
bedring eller placebo. Vi trenger enda
mer dokumentasjon av biologiske
responser på vår behandling i fremtiden
for å forbli en troverdig aktør i behandlingsapparatet.
Behandlingen ble gjentatt etter 7 dager.
Fluorochrome sekvens merking av formasjon av nytt beinvev ble gjennomført
ved hjelp av subcutan injeksjon av tetracycline, calcein green, alizarin red og
calcein blue. Dyrene ble avlivet 2, 4 og
6 uker etter første rESWT behandling
og beinprøver ble analysert i microskop.
Resultatet
rESWT økte signifikant formasjonen av
nytt beinvev ved alle målinger i løpet av
den 6 uker lange oppfølgingen. Intensiteten i ossifikasjonen nådde høyeste
nivå etter 4 uker og går gradvis ned mot
uke 6. Ingen bivirkninger ble rapportert
i studien.
24
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
Elastografi
– en fremtid innen muskel- og skjelettdiagnostikk?
Elastografi er en teknikk
som benyttes i kombinasjon med ultralyd for å
måle elastikken i et vev.
Konvensjonell ultralyd
og MR er ikke gode på å
vurdere vevet evne til å
komprimeres.
Av Kjetil Nord-Varhaug
Metodikken har først og fremt blitt utviklet for å oppdage svulster i vevet som
ellers ikke kan oppdages uten invasive
undersøkelser. En svulst har normalt
sett 5-28 ganger høyere stivhet sammenliknet med friskt vev, og ved bruk
av elastografi kan undersøkeren avdekke
disse lesjonene uten bruk av biopsi.
Men nå kan det se ut som om metoden
har en fremtid også innen muskel- og
skjelettdiagnostikken.
To former for bølger
Ultralyd skaper både trykkbølger og
skjærbølger. Trykkbølgene går ned i
vevet mens skjærbølgene går på tvers
og skapes sekundært av trykkbølgene.
Ultralyd som produserer et bilde basert
på ekko fra vevet, måler trykkbølgene
som reflekteres fra vevet, mens man ved
elastografi måler skjærbølger. Dette har
man ikke tidligere kunnet gjøre, og den
nye metoden åpner for en rekke bruksområder i fremtiden innen både onkologi og muskel- og skjelett­diagnostikk.
Farging av vevet
Ved hjelp av teknologien i en ultralyd­
skanner kan man fremstille et farget
bilde av området som undersøkes ved
hjelp av ultralyd. Blåfarger antyder
hardere områder i vevet, mens rød farge
antyder områder med større evne til å
komprimeres.
Ved en ultralydundersøklse er det
ikke alltid like enkelt å oppdage små
lesjoner i vevet. Skadet vev vil ha en
større evne til å komprimeres sam-
menliknet med f. eks. friskt senevev. På
skjermen vil da skadet område farges i
rødtoner, mens senevevet rundt får en
annen fargetone. Kalsifikasjoner som
ikke gir skygge, kan noen ganger være
vanskelig å oppdage på vanlig ultralyd, og disse vil da også lettere la seg
fremstille ved hjelp av elastografiteknologien.
Teknisk krevende undersøkelse
Bruk av ultralyd som diagnostisk hjelpemiddel krever som kjent mye trening
og erfaring for å utnyttes optimalt. Bruk
av elastografi setter i så måte enda høyere krav til operatøren, da man både må
fremstille gode ultralydbilder samtidig
som man komprimerer vevet under proben med rett trykk og rett tempo. Undersøkelsen må også gjentas mange ganger
etter hverandre i forskjellige vinkler for
å unngå feilkilder i bildet og kvalitetssikre det funnet man evt. har gjort.
Hva er elastografi?
Elastografi er også kjent som Elasticity
Imaging, Stiffness Imaging eller Strain
Imaging. Det er en dynamisk teknikk
som måler mekanisk stivhet i vevet ved
å måle reaksjonen på ekstern kompresjon. Akkurat som ved palpasjon kan
elastografi avdekke tilstedeværelsen av
en masse eller et hardt materiale, eller
i andre tilfeller et vev som er mindre
hardt sammenliknet med omgivelsene.
Elastografi gir oss en ekstra dimensjon på toppen av grå-skala ultralyd og
doppler-ultralyd. Elastografi ved hjelp
av ultralyd er en billig og tilgjengelig
måling av vevet, og gjør metoden til et
naturlig diagnostisk valg.
Mulige applikasjonsområder innen
muskel- og skjelettdiagnostikk
De umiddelbare bruksområdene innen
muskel- og skjelettdiagnostikk kan være
utredning av rupturer og kalsifikasjoner i bløtdelene. Når man undersøker
en sene med konvensjonell ultralyd
er ofte bedømmelsen av kvaliteten på
kollagenfibrene subjektiv og basert på
undersøkerens erfaring og bakgrunn.
Ved å bruke en mer objektiv metode
Ultralydbilde med elastografi fremstiller området med kalk med grønn farge,
mens resten av det frisk senevevet farges
med rød farge.
som måler vevet og fargelegger dette
etter gitte kriterier, oppnår vi en ekstra
dimensjon for å vurdere omfanget av en
skade.
Innen idrettsmedisin kan man tenke
seg at metodikken en gang kan brukes
til screening av utsatte sener i forbindelse med tunge treningsperioder. Målet
vil da være å lagre elastografiprofiler
på disse senene før treningen igangsettes, og rutinemessige undersøkelser
underveis i treningsperioden for evt.
å kunne justere belastningene ved
begynnende slitasjeskader. Kan disse
skadene oppdages før de gir symptomer
hos uttøveren, vil dette være et massivt
fremskritt innen det skadeforebyggende
arbeidet.
Hva ser vi i fremtiden?
Etter hvert som teknologien forbedrer seg, kan vi forvente å se fortsatt
utvikling av nye applikasjonsområder
for denne spennende teknologien. Siden
teknologien i hovedsak er softwarebasert, tilbys metoden som oppgradering av programvaren på toppmodellene
til flere av produsentene i dag. Man
forventer også at brukerne av elastografi
i høy grad kommer til å bidra med å
beskrive og definere protokoller for bruk
av elastografi i klinisk praksis. Om man
ser inn i fremtiden, vil denne teknologien utvilsomt bli et viktig verktøy
innen ultralyddiagnostikk.
Kilder: Sonoworld.com, Dagens
Medisin, GE Healthcare.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 2525
Utdanningsplan 2013
Utarbeidet av Kjetil Nord-Varhaug og
Marius Fredriksen 1. desember 2012
Mål med utdanningen:
Utdannne spesialister i muskel- og skjelett ultralyd i privat fysioterapipraksis.
Sikre at ultralydpraktiserende behandlere innehar de rette kvalifikasjoner til
å benytte ultralyd på en sikker og faglig
forsvarlig måte.
Historie
Videreutdanning i ultralyd startet i mars
2009 i Aalborg i Danmark. 4 klasser tok
sin utdanning i Danmark før utdanningen ble flyttet til Norge i samarbeid
med PFF. 3. kull er nå under utdanning
i Norge innen basic ultralydskanning.
Over 100 behandlere har fullført grunnutdanningen disse årene som gir rett til
videreutdanning på advanced nivå.
Basic kursrekken
• Modul 1: Kne, ankel og fot 18 timer undervisning
•Modul 2: Skulder, albue og hånd 18 timer undervisning
•Modul 3: Hofte/lysk, mage og rygg
18 timer undervisning
Må ha godkjent 90 skanninger av normal anatomi under supervisjon for å få
godkjent kursrekken.
Hvert kurs inneholder 7 timer teori og
11 timer praktisk undervisning i ultralydskanning.
Basic eksamen
Etter godkjent basic kursrekke kan kandidaten melde seg opp til basic eksamen
i muskel- og skjelett ultralyd. Kandidaten må kunne dokumentere minst 12
mnd. ultralydpraksis før eksamen kan
gjennomføres. Praksisen kan gjennomføres parallelt med basicmodulene.
Eksamen består av en pasientcase
hvor man får 1 time til undersøkelse
og rapportskriving. Kandidaten må så
presentere sin rapport og undersøkelse
til en intern og en ekstern sensor som
bedømmer gjennomføringen til bestått
eller ikke-bestått.
Samlet eksamenstid er da 2 timer.
Ved godkjent basic eksamen blir
kandidaten markedsført med sin kompetanse på www.ultralydscanning.no og
kan benytte tittelen «Sertifisert innen
muskel- og skjelett ultralyd»
Advanced kursrekken
•Modul 4: Ankel/fot
14 timer undervisning
•Modul 5: Kne 14 timer undervisning
•Modul 6: Skulder
14 timer undervisning
•Modul 7: Albue
14 timer undervisning
•Modul 8: Håndledd/hånd
14 timer undervisning
• Modul 9: Hofte
14 timer undervisning
Må ha godkjent 3 pasientcaser pr. valgte
modul for å få godkjent modulrekken.
Hvert kurs inneholder 4 timer teori
og 10 timer praktisk undervisning i
ultralydskanning
Advanced eksamen
Advanced eksamen gjennomføres
på samme måte som basic eksamen.
KursTidspunktStedPris
Advanced
Modul 4 – Ankel/ fot
Modul 8 – Hånd/håndledd
Søndag 17.03.2013
Mandag 18.03.2013
Tirsdag 19.03.2013
Onsdag 20.03.2013
Hemsedal – Norge
Basic – Modul 3 –
Hofte/lysk, rygg og mage
Fredag 03.05.2013 kl. 09.00 – 20.00
Lørdag 04.05.2013 kl. 09.00 – 17.00
Helsfyr – Norge
Medlemmer PFF: 5.900,Andre: 7.900,-
Advanced
Modul 7 – Albue (inkl arm)
Fredag 14.06.2013
Lørdag 15.06.2013
Helsfyr – Norge
Medlemmer PFF: 5.900,Andre: 7.900,-
Basic – Modul 1 – Fot/ankel og kne Fredag 06.09.2013 kl. 09.00 – 20.00
Lørdag 07.09.2013 kl. 09.00 – 17.00
Helsfyr – Norge
Medlemmer PFF: 5.900,Andre: 7.900,-
Basic – Modul 2 –
Skulder/albue/hånd
Fredag 15.11.2013 kl. 09.00 – 20.00
Lørdag 16.11.2013 kl. 09.00 – 17.00
Helsfyr – Norge
Medlemmer PFF: 5.900,Andre: 7.900,-
Advanced
Modul 5 – Kne
Torsdag 05.12.2013
Fredag 06.12.2013
Aalborg – Danmark
26
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
Forskjellen er at man eksamineres på to
forskjellige ledd, derav to pasientkasuistikker. Begge undersøkelsene må være
bestått for å bli godkjent som spesialist i
muskel- og skjelett ultralyd av intern og
ekstern sensor.
Man kan velge å gå opp til eksamen
i overekstremitet, underekstremitet eller
begge deler. Ved bestått eksamen blir
man markedsført på www.ultralydscanning.no med sin kompetanse.
Det vil fremgå på spesialistgodkjenningen hvilke kvalifikasjoner man er
eksaminert i.
Samlet eksamenstid er 4 timer.
Krav til grunnutdanning for godkjenning som spesialist:
3.Bestått eksamen – basic
4.Advanced kurs (deltatt på minimum
4 moduler av 6 tilgjengelige) i regi
av PFF
5.Godkjent 12 pasientcaser fra advanced modulene
6.Hospitert 3 x 8 timer ved godkjent
praksissted for ultralyd.
7.Observert skopisk kirurgi på skulder,
hofte, kne og ankel.
8.Gjennomført OMI kurs 1a til 3 b
eller liknende utdanning i klinisk
diagnostikk
9.Bestått eksamen – advanced
10.Gjennomføre kurs i forskningsmetode innen 5 år etter godkjenning
som spesialist
Kun medlemmer i Privatpraktiserende
Fysioterapeuters Forbund kan søke om
spesialistgodkjenning.
Vedlikehold av spesialisttittelen
Gjennomføre minst 8 timer dokumentert
faglig oppdatering hvert år i hele spesialistperioden.
Dokumentasjon må sendes årlig til
spesialistrådet for godkjenning.
Følgende muligheter finnes:
• Hospitere på godkjent praksisplass
• Delta på ultralydkongress
• Delta på temakurs ultralyd
• Delta på advanced kurs
Spesialistsøknad
1.Høgskoleutdanning i fysioterapi
(3 år)
2.Turnustjeneste (1 år)
3.Offentlig godkjenning som
fysioterapeut (autorisasjon)
Spesialistutdanningen
1.Basic kurs (modul 1-3) i regi av PFF.
2.Godkjent 10 skriftlige caseinnleveringer
Ved gjennomført punk 1 til 9 kan kandidaten sende inn relevant dokumentasjon til spesialistrådet for godkjenning.
Når all dokumentasjon foreligger, vil
kandidaten bli utevnt til Spesialist i
Muskel- og Skjelett Ultralyd. Tittelen er
en forbundsegen spesialisttittel i Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund.
Slitesterk
Komfortabel
Hygienisk
Beskytt benken mot slitasje!
Celsius Ansiktspute
Trykkavlastning av ansiktet. Inneholder
temperaturfølsomt skum, formes etter ansiktet.
Rengjøres enkelt med mild såpe
Hindrer bakteriedannelse
Trykkavlastende - meget behagelig
Smuldrer ikke. Lang levetid.
Behandlingsbenker. massasjestoler o.l.
Helse-Invest AS
Lysneveien 45
1400 Ski
Telefon: 90 83 94 20
[email protected]
Kr.716 eks.mva
Fri frakt ved kjøp av minimum 4 puter.
www.helse-invest.no
www.putemannen.no
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 2727
Kursoversikt
PFF arrangerer følgende kurs i 2013. For påmelding og informasjon kontakt – [email protected]
TEMADATOSTED
Senepatologi og behandlingsmetoder
12. aprilOslo
Forskningskurs
18.-21. april Oslo
Introduksjonskurs i Kinetic Control
24.-25. maiLillestrøm
McKenzie part A
18.aprilPorsgrunn
Kurs som kommer høsten 2013: Ergonomi/HMS kurs, differentialdiagnostikk nakke/skulderbue, behandling og us. av
svimmelhet, kveldsseminar us. og behandling kjeve.
Forskningskurs
Forskningskurs
Forskningskurs
Sted:
Sted:
Tid:
Tid:
Kursavgift:
Kursavgift:
Forskningskurs
Apex-klinikken, Fystikkalleen 3b (Helsfyr) Oslo
Apex-klinikken, Fystikkalleen 3b (Helsfyr) Oslo
18.-21 april
18.-21 april
Medlem
PFFAndre:
4500.Andre: 8000.Medlem
PFF 4500.8000.-
(Rett ved T-bane og buss)
(Rett ved T-bane og buss)
Påmelding til: [email protected] innen 15. mars
Påmelding
til: [email protected]
15.
mars
Anbefalt litteratur:
«Fra ide til prosjekt» Sveininnen
Friis ISBN
9788251838658
Avbestillingsfrist:
10.04.2013.
etter denne
dato,
må kursavgift
betales i sin helhet
Anbefalt
litteratur:
«FraVed
ideavbestilling
til prosjekt»
Svein
Friis
ISBN 9788251838658
Avbestillingsfrist:
10.04.2013.
Ved
avbestilling
etter
denne
dato, må kursavgift betales i sin helhet
Fordeling av tema som satt opp nedenfor. Nøyaktig tidsbruk på hvert tema og øvrige pauser er opp til
foreleserne.
Fordeling av tema som satt opp nedenfor. Nøyaktig tidsbruk på hvert tema og øvrige pauser er opp til
foreleserne
.
Torsdag 18.04
Fredag 19.04
Lørdag 20.04
Søndag 21.04
Svein Friis
Torsdag
18.04
09:30-10:00
Svein
Friis
Registrering
Alice Kvaale
Liv Inger Strand
Per Farup
Fredag 19.04
Sentrale begreper
Ulike design for
ValiditetAlice Kvaale forskning
Reliabilitet
Liv Inger Strand
Svein Friis
LørdagStruktur
20.04og
Per Farup
oppbygning av en
artikkel
hvordan?
Målemetoder
Utforming av en
Hvordan vurdere
Evalueringsmetoder
forskningsprotokoll
forskningsartikler?
Sentrale begreper
Ulike design
for
Tester mot
klinisk
Validitet
forskning
praksis
Planlegging av en
undersøkelse
Klinisk kontrollerte
forsøk
Fagutvikling og
09:30-10:00
forskning, hvorfor og
Registrering
Reliabilitet
Lovverk
Fagutvikling og
forskning, hvorfor og
Søk og valg av
hvordan?
litteratur
Valg av problemstilling
Planlegging
av en
Prosjektplanlegging
undersøkelse
Klinisk kontrollerte
forsøk
Hvordan vurdere
forskningsartikler?
Oppsummering og
Lovverk
evaluering
Etiske aspekter
Gruppeoppgave.
Vurdering av
vitenskapelig artikkel/
kritisk lesning
Feil/upålitelige
forskningsresultater
Hvordan komme i gang
med egen forskning?
Grunnleggende om
statistikk
Valg av problemstilling
Prosjektplanlegging
Struktur og
oppbygning av en
artikkel
Gruppeoppgave.
Vurdering av
MålemetoderEtiske aspekter Utforming
av en
vitenskapelig artikkel/
Evalueringsmetoder
forskningsprotokoll
kritisk lesning
Tester mot klinisk
Feil/upålitelige
Hvordan komme i gang
praksis
forskningsresultater
med egen forskning?
Søk og valg av
litteratur
Søndag 21.04
Svein Friis
Oppsummering og
evaluering
Grunnleggende om
statistikk
28
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
OBS! Påmelding til McKenzie-kursene sendes Tomm Østlie:
[email protected] eller tlf.: +47 93489150
Gjennomført forskningskurs er et krav i forhold til PFF’s spesialitet i Klinsk
ortopedisk fysioterapi.
Ergonomikurs/arbeidsplassvurdering er en fin nisje for de som jobber uten
kommunal avtale.
Meld din interesse selv om enkelte kurs ikke har fastsatt dato ennå!
OVERSIKT OVER OMI-KURS:
se ominorden.com
Kontaktperson for kurs
i Oslo/ Østlandet:
Tom Røsand
tlf.jobb: +47-22333060,
mob: +47-93048330
Kontaktperson for kurs
andre steder:
Are Ingemann
tlf.jobb: +47-73572335
+47-90969336
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 2929
INTRODUKSJONSKURS I KINETIC CONTROL
ved Grete Mellingen Holmstøl
Grete Mellingen Holmstøl har lang erfaring innen undervisning for fysioterapeuter og
vellykket bruk av disse teknikkene for pasienter og ikke minst innen fotball (Nå Odd
Grenland, tidligere Stabekk og Strømsgodset bl.a)
Sted:
Tid:
Pris:
Romerike Helsebygg ved Lillestrøm stasjon
Fredag 24. og lørdag 25. mai, kl. 09.00 – 16.00
PFF medlem: kr. 2500, andre: kr. 3500, faktura blir tilsendt som vedlegg til
epost
Påmelding: [email protected] innen 1.april.
Avbestilling etter 10. mai belastes med full kursavgift
Kinetic Control er en undersøkelsesmetode, trening / behandling som er svært nyttig å få
med seg i «verktøykassen».
Introduksjonskurset gir et innblikk i blant annet:
Bevegelseanalyse, vurdering av muskel dysfunksjon, «omprogrammering» av
uhensiktsmessige bevegelsesmønstre, forstå biomekanikken i en normal og abnormal
funksjon, re-etablere korrekte rekrutteringsmønster mellom ulik type muskulatur og styring
av enkelt-ledd og mer sammensatte bevegelser, differensiere mellom motor-kontroll og
styrke.
For nærmere informasjon om temaet, se www.kineticcontrol.com. Evt boken «Kinetic
Control – The Management of Uncontrolled Movement» av Mark Comerford og Sarah
Molthram
Meld dere på, så starter vi full kursrekke etter introduksjonskurset!
30
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 2 – 2013
Kontor og
besøksadresse:
Schwartzgt 2.
3043 Drammen
Tlf: 32 89 37 19
Kontortid:
Mand – torsd
kl. 10.30–13.30.
Fredag stengt.
Neste utgivelse
PFF på nettet: www.fysioterapi.org • E-mail: [email protected]
SPESIALISTRÅD
Atle Vervik
Linda Linge
KURSKOMITE
Linda Linge
FAGPOLITISK RÅD
Trond Dalaker
Karine Moss
Daniel Ask
Marius Solstrand
MARKEDSFØRING
Tor Aage Berg
Kristian Moum
Karine Moss
Web-redaktør: Hilde Stette
ETISK RÅD
Ivaretas av styret.
REVISORER
Mona Vedø
FORSIKRINGSSAMARBEID
TRYG AS:
Tlf: 800 35 755
foreningskode 613
Sentralstyret består av: RETTHJELPFOND
David Stenberg Kristin Jacobsen Trude Andersen
Neste utgivelse:
april 2013
Tlf. privat Tlf. arbeidE-post
LEDERKjetil Nord-Varhaug 91800916 22199070
NESTLEDERLinda Linge
KASSERERDaniel Ask
92012993 70121170
STYREM. Trude Andersen
STYREM.Kristian Moum
98684402
STYREM.Thomas Selseth
STYREM.Tor Aage Berg
VARAMEDLEM Lene Stensrud
VARAMEDLEM Øyvind Brandanger
VALGKOMITEDavid Stenberg
91701999 61161500
VALGKOMITEVidar Heggen
VALGKOMITERoar Eck
FONDSSTYREDavid Stenberg
FONDSSTYREKristin Jacobsen
FONDSSTYRETrude Andersen
REVISORER:
Mona Vedøe
REVISORER:Kristi Bævre
Arve Granum (konsulent, regnskapsfører)
Sekretariatet
LEDER:
Christin Foss
SEKRETÆR:
Toril Strøm Bruvold
GEN.SEKRETÆR: Henning Jensen STUDENTKONTAKT: Marius Solstrand REDAKSJONSKOMITE
Redaktør: Hilde Stette
Medlem: Henning Jensen
Annonser:Christin Foss
Journalist: Ingvild Amble
Eriksen
Journalist: Hilde Stette
Journalist: Kjetil Nord-Varhaug
Journalist: Audun Lorentsen
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
32893719
[email protected]
32893719
[email protected]
[email protected]
75120144 [email protected]
Fysioterapi i Privat Praksis
Fysioterapi i Privat Praksis» er et organ for Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund.
Ansvarlig utgiver: Privatpraktiserende
Fysioterapeuters Forbund.
Redaktør: Hilde Stette,
[email protected],
tlf: 470 29 850
Redaksjon: Christin Foss, Ingvild Amble
Eriksen, Hilde Stette, Henning Jensen,
Kjetil Nord-Varhaug og Audun Lorentsen.
Utgivelse: Distribueres totalt åtte ganger
pr. år.
Fire ganger årlig i 6000 eks.,
i tillegg til 4 ganger i 2200 eks.
Abonnement: kr 650.-/pr. år.
Signert stoff står for forfatterens egen regning
og er ikke nødvendigvis i overensstemmelse
med PFFs syn. Stoff til bladet må være maskinskrevet. Redaksjonen forbeholder seg retten
til å forkorte og redigere innlegg. Usignerte
artikler og reportasjer er skrevet av redaksjonen.
Grafisk utforming/design: Pluss Design,
Lene Hannevig, tlf. 99 64 88 82
og oppbevaringsrør
Henvendelser til bladet rettes til PFFs
sekretariat, tlf: 32 89 37 19. eller pr. e-post.
Annonsesalg: Christin Foss,
tlf: 922 42 756,
e-post: [email protected]sspartner.no
Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund
(PFF) organiserer fysioterapeuter i privat praksis og er en frittstående interesseorganisasjon
uten partipolitisk tilknytning.
Trykk: Zoom Grafisk AS, tlf. 32 26 64 50
Postboks 128, 1309 Rud
Telefon 67 17 74 40 • Fax 67 17 74 74
[email protected]
www.digruppen.no
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 2 – 2013 3131
B-BLAD
Returadresse:
PFF,
Schwartzgt. 2,
3043 DRAMMEN
– RIKTIG UTSTYR ER EN
VIKTIG SUKSESSFAKTOR.
Aksel Lund Svindal
Foto: NTB Scanpix
Skiforbundet benytter
trykkbølgebehandlingsutstyr
fra Enimed for å finslipe
formen i sesongen 2013.
Trykkbølgebehandling (ESWT) er en effektiv metode for behandling av
kroniske senelidelser. Musearm, akillessmerter, kalkskulder, jumpers knee
og plantar fasciitis behandles uten operasjon, kortison eller medisinbruk (1–8).
Nyere erfaringer og studier viser også gode resultater av trykkbølgebehandling
på stimulering av vekst og tilhelning av benvev (9).
Det eneste trykkbølgeutstyret i Norge med
dyptvirkende/fokusert penetrasjon inn i
dokumentasjon på klinisk effekt
behandlingsområdet, gjøres behandlingen
SWISS DOLOR CLAST fra den sveitsiske
optimal.
kvalitetsprodusenten EMS er det eneste utstyret
og metoden på det norske markedet som kan
Enimed er importør og distributør
dokumentere resultater fra en rekke
Enimed sørger for opplæring i bruk og metode,
vitenskapelige, randomiserte, uavhengige og
kalibrering av utstyr, service og reservedeler ved
kontrollerte kliniske undersøkelser. Det vises til
behov. En rekke klinikker over hele Norge innen
«evidence class 1»-dokumentasjon fra studier i
fysikalsk medisin og rehabilitering tilbyr nå
flere land. Utstyret er blant annet godkjent
trykkbølgebehandling med vårt utstyr.
av det meget strenge amerikanske
godkjenningsorganet FDA – Federal Food and
Drug Administration. Referanser og utfyllende
dokumentasjon, finnes på nettsiden enimed.no
For mer informasjon, dokumentasjon
og oversikt over alle klinikker som
tilbyr behandling med vårt utstyr, se
enimed.no eller trykkbølgebehandling.no
Det komplette behandlingsutstyret
Behandlingsutstyret består av ulike moduler og
modeller med spesialiserte egenskaper for å
oppnå best resultat og effekt. Med en
kombinasjon av klassisk/bred penetrasjon og
Swiss Smart®
Benyttes av
Norges Skiforbund
Komplett trykkbølgeutstyr
fra Swiss Dolor Clast®
Litteratur: 1. Am J Sports Med 2008;36:2100-2109 - Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J. m.fl. 2. Am J Sports Med 2009;37:463-470 - Rompe JD, Furia J, Maffulli N. 3. J Bone Joint Surg Am 2008;90:52-61 - Rompe JD,
Furia J, Maffulli N. 4. Am J Sports Med 2007;35:374-383 - Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N 5. Am J Sports Med 2009 Sep 23 [Epub ahead of print] - Rompe JD, Caccio A, Furia JP, , m.fl. 6. Am J Sports Med
2009;37 1981-1990 - Rompe JD, Segal NA, Cacchio A, m.fl. 7. Am J Sports Med 2009;37:1806-1813 - Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. 8. Brit Med J 2009;339:b3360. doi: 10.1136/bmj.b3360. - Engebretsen K, Grotle
M, Bautz-Holter m.fl. 9. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Mar;131(3):303-9. Epub 2010 Aug 22. Hausdorf J, Sievers B, m.fl.
Importør / distributør:
Postadresse: Boks 62, 1488 Hakadal. Besøksadresse: Rauerskauveien 518, Nittedal.Telefon: (+47) 67 07 91 80, Fax: (+47) 67 07 91 81.