modificationDate=1384301327000;ASTMA HOS BARN Behandling

ASTMA HOS BARN
Behandling
Beraki Ghezai,
Spes i allmennmedisin
Løvenstadtunet legesenter/LiP
Conflicts of interest
§ Relating to this presentations-none.
§ Otheres, have received speakers fees
and honoraria for advisory group
work from GSK , Novartis, Pfizer and
BI
Agenda
n
Vedlikeholds behandling av astma hos
barn
n
Behandling av akutt astma anfall
Mål med astma behandlingen
n
n
n
n
Komme gjennom det akutte anfallet.
Forebygge forverring.
Sikre at pasienten, og familien får mulighet
til å tilegne seg nødvendig kunnskap for å
kunne håndtere sykdommen best mulig.
Sikre gjennom oppfølging, at fravær fra
skole grunnet astma skal bli av kortest mulig
varighet.
Definisjon av astma.
n
n
n
En kronisk inflamatorisk sykdom i
luftveiene.
Den kroniske inflammasjonen er assosiert
med bronkial hyperreaktivitet som fører til
gjentatte episoder med piping/hvesing,
tungpust, trykk i brystet og hoste.
Luftstrømsobstruksjonen er utbredt, variabel
og reversibel enten spontant eller med
behandling.
Global Strategy for Asthma Mangement and Prevention.
GINA; 2007. www.ginasthma.org/
Patofysiologi ved astma
Ødem
pertrofi og kontraksjon
glatt muskulatur
Slimpluggdannesle
Avstøtning av
epitel
Hyperplasi av
slimproduserende
kjertler
Fortykket
basalmembran
Vasodilatasjon
Inflammasjon
Eosinofil og
neutrofil infiltrasjon
Normal
respirasjonsfrekvens
n hos våkne barn:
Veiledende
pulsfrekvenser hos
barn:
n
n
n
n
n
<2 mndr.
< 60/min
2-12 mndr. < 50/min
1-5 år
< 40/min
6-8 år
< 30/min
n
n
n
n
Spedbarn < 160/min
Førskole
< 120/min
Skolealder < 110/min
Ny klassifisering av astma etter kontroll
Kjennetegn
Kontrollert
Delvis
kontrollert
Symptomer
dagtid
Nei
> 2 ganger i uken
Begrenset
aktivitet
Nei
Enhver form
Nattlige sympt/
oppvåkninger
Behov for
anfallsmedisin
Lungefunksjon
(PEF eller FEV1)
Nei
Enhvert/noen
Nei (mindre enn
to ganger i uken)
> 2 ganger i uken
Normal
< 80% av
forventet (eller
personlig beste)
Gina Guidelines Workshop Report:
eller2006)
Global Strategy for Asthma Management and PreventionEn
(Updated
Forverrelser
Nei
flere/år
Ukontrollert
3 eller flere
kjennetegn fra
delvis
kontrollert
astma til stede
Behandlingsplan basert på astmakontroll
Kontrollnivå
Behandlingstiltak
Kontrollert
Vedlikehold, finn laveste nivå for kontroll
Delvis kontroll
Overvei å trappe opp for å oppnå kontroll
Ukontrollert
Trapp opp til kontrollert
Exacerbasjon
Behandle som exacerbasjon
Øk
Behandlingstrinn
Trinn 1
Trinn 2
Trinn 3
Trinn 4
Trinn 5
Astmaopplæring / Miljøkontroll
Ved behov hurtig-
Ved behov hurtigvirkende β2-agonist
β2agonist
virkende
A
Velg en
Legg til en eller flere
Legg til en eller begge
Lav-dose inhalert ICS
Lav-dose inhalert ICS +
LABA
Medium eller høy dose
Perorale steroider
ICS (>400-500 ug) +
LABA
(lavest mulig dose)
Medium (200-500 ug)
eller høydose ICS
Leucotriene
Anti-IgE
antagonist
(spesialist)
(100-200ug)
behandling
B
C
Leucotriene antagonist
Lav dose ICS +
ude R
Forebyggende
Velg en
Teofyllin SR
Litt om de ulike medikamentene
Inhalasjonssteroider (ICS)
n
ICS er hjørnestensbehandling av astma
n
ICS når raskt platå på dose-respons kurve.
De fleste kontrolleres med lav til moderat dose
n
Forbruket av bronkodilatorer og perorale
steroider er lavere blant pasienter som bruker
ICS i vedlikeholdsbehandlingen
Inhalasjonssteroider (ICS)
§ Barn har dårligere effekt av doseøkning av
ICS enn voksne
§ Kombinasjonen ICS/LABA lite dokumentert
hos barn under 5 år
§ Tillegg av montelukast har mulig en gunstig
effekt
Ekvipotente doser av ICS
(mcg) for barn
Lav
daglig dose
100 - 200
Moderat
daglig dose
200 - 400
Høye
daglig dose
> 400
Budesonide (Pulmicort®,
Giona Easyhaler)
100 - 200
200 - 400
> 400
Fluticasone (Flutide)
100 - 200
200 - 400
> 500
Medikament
Bechlomethasone
(Beclomet Easyhale)
Administrasjonsmåter
Bivirkninger
n
Lokale: sopp / dysfoni – inhalasjonsform
/preparat
n
Systemiske: avhengig av absorpsjon/metabolisme
n Barn – vekst / maksimal benmasse?
Beskjeden veksthemning det første året av
behandling.
n
Uproblematisk ved ekvipotent dose budesonid
400 mcg
Leukotrien Reseptor Antagonist (LRA)
n
n
n
n
n
n
n
Liten og varierende bronkodilaterende effekt
Reduserer symptomer – inkludert hoste
Reduserer inflammasjon og astma-forverrelser
Barn < 5 år – reduserer virusinduserte
forverrelser
Effekten svakere enn lav dose ICS
Kun som tilleggsbehandling – kan redusere ICSdose
Bivirkninger – Ingen
Langtidsvirkende beta2-agonist (LABA)
n
Ikke tilstrekkelig studert hos barn 2-5 år, anbefales ikke som
første tillegg til ICS
n
Tillegg til ICS : bedrer alle parametre med lavere dose ICS enn
ICS gitt alene
n
Fast kombinasjon ICS og LABA– forenkler behandling og øker
adherence
n
SABA – ved symptomer
n
Theofyllin
n Mindre effekt enn ICS
n Mer bivirkninger
Kontrollopplegg
n Dosereduksjon:
n ICS moderat til høy dose: 50 % etter 3 mnd med god
kontroll
n ICS lav dose: 1 dose daglig ved god kontroll
n ICS + LABA: 50% reduksjon av ICS inntil lav dose,
deretter sep LABA
n ICS lav dose: god kontroll 1 år – forsøk seponering,
obs avtal ny time
n
Sanering av
astmatriggere
Astmatriggere
inkluderer
n
n
n
allergener (eks. støv, midd, pollen),
irritanter (eks. røyk, parfymer), fysiske omgivelser (eks.
trening, kald luft),
fysiologiske triggere (eks. virusinfeksjon) og
medikamenter
n Effekt:
n Sanering er av betydning både for behandling og
forebygging av plager, men dokumentasjonen er ikke
overbevisende
n Bruk av luftfilter til å redusere allergenmengden mangler
også god dokumentasjon
Hyposensibilisering
n Aktuelt når det er en markert allergisk
komponent i sykdommen, og behandling og
miljøsanering ikke har gitt ønsket effekt oftest
aktuelt ved uttalt pollenallergi, ved allergi mot
husstøvmidd, eller ved dyreallergi - hyppigst katt
Informasjon og opplæring
n
Opplæring av foreldre til barn med astma
slik at de:
n
n
n
n
Blir oppmerksomme på og unngår utløsende
faktorer
Forstår bruken av foreskrevne medisiner
Bruker inhalasjonsutstyr riktig
Forstår viktigheten av å følge
behandlingsinstruksene og overvåke tilstanden
til barnet
Skriftlig individuell behandlingsplan
Del informasjonen inn i 3 nivå slik at medisineringen
tilpasses symptomenes intensitet
A: Vanlig behandling
B: behandling ved forverrelser
C: Behandling ved akutte anfall
Adresser og telefonnummer
nSamarbeidspartnere
nOppfølgingsplan
nAnsvarlig behandler
n
Ved justering av behandlingstrinn må behandlingsplanen fornyes!
Akutt astma
n
n
Akutt astma-anfall med umiddelbart behov for
behandling
Akutte anfall vil ofte være utløst av ytre faktorer:
n
n
n
n
Infeksjonssykdommer
Allergeneksponering: pollen, dyrehår, støv og lignende
Fysiske faktorer: kulde, varme
Akutte anfall er ofte en følge av en gradvis
forverring av kronisk, eventuelt underbehandlet
astma, og utløsende faktorer er ikke alltid synlige
Disponerende faktorer for
akutt astma
n
Øvre eller nedre luftveisinfeksjoner
n
Allergeneksponering
n
Acetylsalicylsyre og NSAID`s kan utløse
alvorlige anfall
Alvorlighets grad av akutt astma
Mild
MEDERAT
ALVORLIG
DYSPNOE
VED GANG
KORTE SKRIK,
BLØTERE,
I HVILE, SLUTER Å
SPISE
POSISJON
KAN LIGGE
FORTREKKE Å SITTE
Fremoverlent
SNAKKER I
SETNINGER
KORTE FRASER
ENKELTE ORD
VÅKENHET
KAN VÆRE UROLIG
ER VANLIGVIS
UROLIG
ER VANLIGVIS
UROLIG
RESPIRASJONS
FREQUENS
ØKT
ØKT
> 30/min
AKSESSORISKE
MUSKLER
VANLIGVIS IKKE
VANLIGVIS
VANLIGVIS
PIPING
MODERAT ( i slutten
av ekspiriet)
HØY
VANLIGVIS HØY
SpO2 (UTEN
TILSKUD)
> 95%
91-95%
< 90%
PULS
> 100
100 – 120
< 120
Øyeblikkelig hjelp innleggelse
Parameter
Behandling akutt astma
n
n
Sørg for at pasienten får ro, helst i et
svalt rom.
Start behandling ved akutte anfall via
n
n
forstøverapparat (ev. drevet med O2) eller
aerosol med spacer og maske (likeverdige
alternativer ned til 6 mnd)*
*Mandelberg A, Tsehori S, Houri S, et al. Is nebulized aerosol treatment necessary in the pediatric
emergency department? Comparison with a metal spacer device for metered-dose-inhaler. Chest 2000;
117:1309-13.
Medikamentell behandling barn 0-2 år
n Inhalasjon på forstøverapparat
Adrenalin 1 mg/ml til inhalasjon.
Dosering 1,5mg pr 10 kg fortynnet med 2 ml NaCl.
n
Racemisk adrenalin 22,5 mg/ml.
Dosering 3mg pr 10 kg fortynnet med 3 ml NaCl.
n
Ventoline inhal. væske 1mg/ml -2,5 ml.
Dosering 1 mg pr 10 kg blandes med 2 ml NaCl.
n
Medikamentell behandling barn
n
Inhalasjon på spacer
n
Ventoline inhal.aero. 0,1mg/dose. (For å
oppnå 1mg i total dose, må man med andre
ord gi 10 doser etter hverandre)
n
Peroral Kortikosteroider til alle med moderat
til alvorlig besvær.
Eks. betametason (Betapred 0,5 mg-regfritak)
4-6 mg peroralt/evt. Prednisolon 1 mg/kg/døgn
n
Ved utilstrekkelig effekt etter 30-60min.
1. Ny inhalasjon av adrenalin/racemisk adrenalin.
2. Ny inhalasjon med beta-2-agonist, ev. med
tillegg av ipratropium
n Atrovent® endosebeholdere 0,25 mg 0,25-0,5 mg i
samme blanding
Uforandret etter nye 30-60 min..
n
Barnet skal innlegges sykehus
n
Medikamentell behandling
barnß2-agonist
over 2somårinhalasjon via
Korttidsvirkende
nebulisator
n
n
n
Salbutamol 0,1-0,15 mg/kg, max 5 mg, ev.
terbutalin max. 10 mg
Kan gjentas etter 30-60 min., og etter ytterligere en
time
Barn med alvorlig besvær skal innlegges etter
den initiale behandlingen
Manglende effekt etter 30-60 min.
n
n
Gjentatt korttidsvirkende ß2-agonist som
inhalasjon med tillegg av
Ipratropium (Atrovent®) 0,25-0,5 mg i samme
blanding
n
n
Ipratropium bør gis i sammen med ß2-agonist ved
gjentatte inhalasjoner
Kortikosteroider til alle med moderat til alvorlig
besvær
n
Eks. betametason 4 mg peroralt. Fortsettes i 5-7
dager i samme dose. Kan ev. erstattes med inhalert
kortison til de med moderat besvær
Dosering: adrenalin og ß2agonist på forstøverapparat*
1. Adrenalin (1 mg/ml), injeksjonsvæske til inhalasjon, ev. fortynnet i
fysiologisk NaCl (9 mg/ml)
§ 0-1 år: 1 ml (1 mg) fortynnet med 1 ml saltvann til 2 ml
§ 1-2 år: 2 ml (2 mg) ufortynnet
§ > 2 år: inntil 5 ml (5 mg) ufortynnet
§ Dosering kan gjentas 1 gang etter 30 min. Deretter hver 2.-3. time
dersom fortsatt behov
§ Maksimal effekt etter 30 min og varighet av effekt < 2 timer
§ Kontroller puls, skal ikke overstige 150 slag/minutt
2. ß2-agonist inhalasjon 10 minutter etter adrenalin for barn over 1 år
n Dosering ß2-agonist
n Eks. Ventoline® inhal.væske 1 mg/ml, endose 2,5 ml (2,5 mg):
n 1 ampulle, alt. 0,1 mg/kg blandet med ca. 2 ml NaCl
*Lødrup Carlsen KC, Pettersen M, Forsdahl B, Skadberg B, Carlsen K-H.
Lunge og luftveissykdommer: Norsk barnelegeforening, 2007.
Akutt astma bronkiale. Akuttveileder /
Forløp
n Det akutte anfallet vil som regel kunne
behandles effektivt
n Et akutt anfall kan indikere en negativ
utvikling av selve sykdommen og bør derfor
føre til intensivert kontroll og fornyet
gjennomgang av behandlings opplegget.
Hvordan forebygge akutte anfall?
n
Nøyaktig behandling av kronisk astma
n
Informasjon om tidlige symptomer på
akutt astma
n
PEF-registreringer og dagbok hjemme,
kan gjøres fra 5-6 års alder
Oppfølging
n
Etter en akutt forverrelse bør oppfølging
hos fastlege tilbys innen 2-4 uker
n
Konsultasjon 1-3 måneder etter første
besøk, og deretter hver tredje måned
n
Bruk de samme spørsmålene på hvert
besøk
Forslag til standardiserte spørsmål
n Innfrir behandling og behandlingsplanen
forventede mål?
n
n
n
n
n
Har astmaen gitt oppvåkning om natten?
Har det vært behov for uvanlig mye
anfallsbehandling?
Har det vært behov for øyeblikkelig medisinsk
assistanse?
Har fysisk aktivitetsnivå vært normalt?
Barn > 5 år: Har PEF-verdien vært lavere enn
personlig rekord?
Forslag til standardiserte spørsmål
n Bruker pasienten inhalator, kolbe og PEF-måler korrekt?
n
Kan dere vise meg hvordan medisinen blir tatt?
n Tar pasienten medikamenter og unngår pasienten risikofaktorer i
samsvar med behandlingsplanen?
n
n
n
Kan dere fortelle hvor ofte dere husker på å ta medisinene, slik at vi kan
planlegge videre behandling?
Hvilke utfordringer har dere i forhold til å følge behandlingsplanen eller å
ta medisinene?
Har dere noen gang i løpet av siste måned sluttet å ta medisinene fordi
tilstanden var bedret?
n Har pasient/pårørende noen bekymringer?
n
Hvilke bekymringer har dere vedrørende astma, medisinering eller
behandlingsplan?
n Prognose
n
n
n
n
Prognose
Antall innleggelser for akutt astma er
redusert.
For barn under 3 år er det fortsatt like stor
risiko for re-innleggelser.
Barn med mild astma har god prognose.
De med moderat til alvorlig astma har stor
risiko for astma gjennom hele livet.
Kasuistikk
Jente, snart 5 år.
Vært lite hos lege, kun 2 ganger for konjunktivitt.
Luftveisinfeksjon noen dager, pustebesvær siste natt, hvesing.
Mor opplyser hadde 2 lignende episoder tidligere, ble bedre etter
7-10 dager.
Hun har ikke hatt eksem.
Far har allergi og astma
Us. Temp 38,5
Tørr og varm i huden, ikke utslett, ører, munnhulle, hals, abdomen
ua
Respirasjon: Puste besværet, frekvens ca 40/min, med inter-costal
inndragninger.
n
Auskultasjon: Spredte pipelyder, fine
knatrelyder bilateralt, forlenget ekspirium,
n
Puls: 104/min.
n
Oxygen metning 94%
n
CRP 43
Tentantiv diagnose
n
Forverring av Astma, moderat.
Behandling:
Fikk kortidsvirkende beta 2 agonist via
kammer (Ventoline 0,1mg/dose - 6 doser).
Betametason (Betapred) 6 mg løses i vann.
n
Vurdering 45 min. etter
n
Blitt mye bedre, puster uten besvær.
n
Videre behandling og oppfølgning?